Лекции 1-2. ВВЕДЕНИЕ В ПРЕДМЕТ ПСИХИАТРИИ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЕЕ МЕСТА В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. РЕФОРМЫ В ПСИХИАТРИИ. СТИГМАТИЗАЦИЯ И ДЕСТИГМАТИЗАЦИЯ

Почему возникла необходимость создания этой книги? Я яв­ляюсь преподавателем уже больше 30 лет. Кафедра, которой я руковожу, всегда отличалась ответственным отношением боль­шинства преподавателей к своей работе.

Сам я читаю лекции с 1965 года. Начал их читать еще будучи юным аспирантом, но, тем не менее, до сегодняшнего дня перед каждой лекцией испытываю напряжение, внутреннее волнение. Иногда после лекции испытываю удовольствие и довольство со­бой, а подчас - откровенное разочарование. Это говорит о том, что никому из нас, преподавателей кафедры психиатрии, отнюдь не безразличен процесс преподавания.

Добавлю, что в течение многих лет мне довелось трудиться в большой соматической клинике, в Национальном центре кар­диологии и терапии, где моими коллегами были высокопрофес­сиональные специалисты, которые превосходно разбирались не только в кардиологии, но и вообще в терапии, имели серьезные суждения в вопросах дифференциальной диагностики соматиче­ских болезней. Они хорошо ориентировались и в других разде­лах медицины, но как только вопрос касался каких-либо проблем психического состояния их пациентов, я слышал фразы: «У него навязчивые мысли» или «У него там что-то ипохондрическое».

Мне приходилось консультировать в самых разных больни­цах. К примеру, долгие годы я был консультантом большой го­родской больницы, где встречал то же самое, и невольно задавал себе горький вопрос: «Почему студент, пусть не очень сильный, выйдя из стен медицинского института, все же имеет какие-то об­щие представления о тех же антибиотиках? Иногда эти представ­ления могут приводить к грубым ошибкам, но все-таки он знает эту группу препаратов. Он имеет понятие об “остром животе”. при этом выпускник может не знать всех тонкостей диагности­ки “острого живота”, однако способен диагностировать это со­стояние.

Вы можете сказать: это понятно, ведь на терапию дается го­раздо больше часов, чем на психиатрию, и естественно, что, как бы студент не относился к процессу образования, он автомати­чески получит знания по терапии. Но вспомним: на такие пред­меты, как отоларингология, глазные болезни и др., дается столь­ко же часов, как и на психиатрию, тем не менее, представления студента о психических расстройствах всегда значительно слабее и эфемернее, чем о патологии в области внутренней (интерналь- ной) медицины.

На протяжении последних 10-15 лет я все время задаю себе этот вопрос: «Что происходит? почему мы работаем вхолостую?» Можно предположить, что, скажем, на нашей кафедре собрались не те коллеги, не самые лучшие преподаватели. Но как бы не от­личались эти люди, они, тем не менее, пытаются, трудятся, ищут, переживают. А результат получается очень низкий. Уровень студенческих знаний выше у тех, кто, уже придя слушать пси­хиатрию, как бы прикинул, что она станет его специальностью. Что же происходит с остальными студентами? психиатрия пре­подается на 4-5 курсах, а к этому времени большинство моло­дых людей уже ориентировочно приняли решение, кем они бу­дут, примерный круг возможных профессий уже очерчен. Если в этот круг не входит психиатрия, то тогда студент приходит к идее, что наш предмет к нему не будет иметь никакого отноше­ния, что это - специальность для психиатрических стационаров, для «узких» психиатров. Звучит его идея так: «Раз я не собираюсь становиться психиатром, то ко мне это в будущем не будет иметь никакого отношения». Кроме того, на каждого из нас, согласитесь, очень большое влияние оказывает опыт нашего детства и нашей довузовской жизни. Когда-то, во время приема устных экзаменов, я начал сталкиваться с ответом на, казалось бы, очень простой вопрос: «Каковы действия врача при эпилептическом припадке, если это происходит не в условиях стационара, а, например, на улице?» Многие говорили, что нужно найти булавку и пристег­нуть язык больного к воротнику.

Вопрос: «Если это типичный приступ, то какова следующая фаза?» Ответ: «Следующая фаза - клонической судороги. Но во время данной фазы начнется движение челюсти и, как вы пони­маете, если язык будет пристегнут, то произойдет его ампутация!» Мой самый первый в жизни пациент был как раз с эпилепсией. И он поступил в хирургическую клинику с ампутированным язы­ком. Я тогда еще являлся студентом 5-го курса, участвовал в пси­хиатрическом кружке и там получил такого пациента. Нет, ему не пристегивали язык, но так случилось, что он разжевал его, в результате чего была произведена ампутация.

Таким образом, информация, полученная до поступления в вуз, имеет столь же большое значение, как и та, которую человек получает в институте.

А какую информацию он черпает до института, до изучения психиатрии? И тут возникает проблема, которая носит название «стигматизация». это относительно новый термин. Стигматиза­ция является одной из самых главных проблем современной со­циальной психиатрии и психиатрии в целом. Дословно она может быть переведена как выставление знака, клеймение (от «стиг­ма» - клеймо). Готовясь к этой лекции, я прочитал несколько за­рубежных статей по стигматизации, авторы которых пишут, что, просмотрев все учебные руководства Великобритании и планы университетов этой страны, они не обнаружили ни в одном из них раздела по стигматизации. Мне очень приятно, что мы, в Кыргыз­стане, говорим о стигматизации (хотя бы молодым психиатрам) уже несколько лет подряд, т.к. для нас это является весьма серьез­ной темой. В 2003 году в Гамбурге моя лекция, представленная от региона Восточной Европы, была посвящена стигматизации психических больных и называлась «Психиатрия в изоляции».

Стигма определяется как признак пренебрежения или недове­рия, которое отделяет одного человека от других. Стигматизируют не только больных. Это может происходить и по расовым призна­кам, и по признакам роста (например, карлики, люди маленько­го роста, получают стигму таким же образом, как и люди выше среднего роста, - по каким-то внешним признакам-дефектам). Стигма, по существу, это охрана большинства от меньшинств, ко­торым приписываются некие опасные свойства. по-моему, стиг­матизация часто относится к бессознательному страху оказаться в той, «заклейменной», группе. Иначе говоря, если какая-то груп­па подвергается определенному пренебрежению, определенным ограничениям, определенным оскорблениям, то другие люди, не входящие в данную группу, стигматизируя её участников, испы­тывают страх, что они тоже могут оказаться там. Действительно, каждый человек может получить тяжелую травму, которая изу­родует его лицо, и тогда он получит стигму урода. В некоторых случаях специально уродовали детей, чтобы создать монстров, с помощью которых можно зарабатывать деньги. Вспомним «Со­бор парижской Богоматери» и его главного героя Квазимодо, че­ловека отвергнутого, стигматизированного своим уродством.

Одной из причин стигматизации психических больных яв­ляется то, что люди испытывают бессознательный страх смерти. Все люди! Некоторые из них - осознанно, но бессознательный страх - все! Безумие, психическое расстройство - это, по суще­ству, психическая смерть, иногда более тяжелая, чем физическая. Часто я слышу от больных, имеющих страх получить инсульт, такую фразу: «Я боюсь не того, что со мной случится инсульт, а того, что доведется приносить страдания своим близким, т.к. им придется ухаживать за мной». «Но самое страшное, - говорит пациент, - что я не смогу даже понимать, в каком состоянии нахо­жусь, я потеряю свой рассудок, свою память.

Невольно вспоминаются связанные с этим примеры из соб­ственного врачебного опыта. Есть у меня одна коллега, любимым занятием которой всегда было выставление диагноза окружаю­щим людям. То же самое происходило, когда она шла в кино и смотрела его, особенно если это был не абсолютно безликий фильм, а сценарий, в котором действовали психологически не­ординарные люди и возникали неординарные отношения. Появ­лялась «отмычка»: это - психопат, а это - то-то или то-то. Тогда все просто. Не надо думать, если ты просто поставил несколько штампов. Еще пример: одна коллега, которая с восторгом расска­зывает о каком-то больном, причем это не больной, у которого очень трудно дифференцировать одно заболевание от другого, - нет, это, как правило, пациент с экзотической и странной сим­птоматикой: например, совокупляющийся с «небесными» силам или принимающий алкоголь интраректально, потому что у него язвенная болезнь желудка. Для данного врача клиника, пациен­ты - это зоопарк. И чем экзотичней животное, чем оно необыч­ней и странней, тем больше к нему интерес. Это и есть признак мощнейшей стигматизации, стремление стигматизировать людей, когда болезнь, расстройство превращается в некую экстравагант­ность из зоопарка, где водятся диковинные, непонятные для нас существа.

И когда я рассказываю эти истории, то всегда вспоминаю, что тоже часто решал свои проблемы, объясняя особенности какого- то человека, мои трудности общения с ним или трудность нашего взаимодействия особенностями, которые укладывались в какой- то психиатрический диагноз. Значит, сам психиатр становится в некоторых случаях стигматизатором.

К сожалению, на протяжении многих лет мы примерно так, «дестигматизационно», и учили студентов. Допустим, когда я шел на лекцию, кафедральные ассистенты предлагали мне по­добрать больных, они говорили, что у них в отделении «лежит очень хорошая, интересная депрессия с бредом самообвинения, с заторможенностью психической и физической, с очень яркой де­прессивной мимикой». Я с удовольствием брал такого пациента на лекцию, поскольку его состояние действительно соответство­вало классическому описанию депрессии. при этом забывалось, что больной с депрессией не придет в кабинет врача первичной помощи (а ведь именно таких специалистов в основном готовят медвузы), что эта депрессия - для психиатрического стационара, и, демонстрируя подобных пациентов, мы укрепляем в студен­тах представление о том, что психиатрия - это специальность, предназначенная для соответствующей клиники, а её пациенты - люди, которые резко отличаются от всех остальных людей по очень многим параметрам.

Если мы с вами говорим о том, что стигматизация - явление во многом бессознательное, то в этом и заключен некий рецепт того, как работать со стигматизацией, - прежде всего (на созна­тельном уровне) контролировать себя тогда, когда ты замечаешь у себя стремление стигматизировать своего пациента. Готовясь к встрече с вами, я вспоминал свои прежние лекции и спрашивал себя, почему я рассказывал студентам об одном своем пациен­те, больном шизофренией, который испытывал очень тягостное воздействие космоса, космических излучений и создал своео­бразную защиту против треклятого излучения: он сплел сеть из старых женских чулок, обмазал эти чулки, простите, калом; это бросалось в глаза, вызывало ужас соседей и брезгливое отноше­ние персонала. Я работаю психиатром 38 лет, но такой случай в моей практике был единственным. почему же я его так часто вспоминаю? потому что он мне казался убедительным для де­монстрации симптомов психического автоматизма, тягостности их переживаний и нелепости. Но не являются ли подобные рас­сказы студентам еще одним доказательством того, что психи­ческих больных надо бояться. Ведь первое, что стигматизирует психически больных, - это, повторюсь, страх, это образ людей, способных на все.

Люди ведь вообще предпочитают жить в достаточно про­гнозируемом мире - такой мир создает чувство безопасности, а люди, страдающие психическими расстройствами, напротив, рассматриваются, как лица, совершенно непрогнозируемые, спо­собные совершить любой дикий поступок. Это - правда, но толь­ко в определенном смысле, поскольку действительно существуют категории больных, которые могут повести себя неожиданно - агрессивно или импульсивно. Но таких больных, поверьте, очень немного (в частности, это больные с нарушенным сознанием или с симптомом импульсивности).

Когда мы занимаемся дестигматизацией, то не должны этот страх перед больными с психическими расстройствами снижать или убирать такими фразами, как: «Ну что вы, не надо бояться психически больных! Вот я уже 38 лет работаю, и никто ни разу на меня не замахнулся». Я же не всегда был профессором, на­чинал простым ординатором, работал в «остром» отделении, где у меня находились очень тяжелые больные. Что это было? Ве­зучесть или умение предвидеть, что может произойти, дабы не попасть в сложные, опасные ситуации? Но я же знал, что есть па­циенты, которые действительно очень опасны, и потому преодо­ление страха перед ними - это, прежде всего, информация о пси­хических расстройствах. Например, если врач первичной помощи знает симптомы депрессии, то он хорошо понимает, что угроза от подобного пациента одна - аутоагрессия. Такой пациент может совершить самоубийство, но никогда не будет нападать на дру­гих людей. Если пациент болен паническим расстройством, то он тоже не представляет ни для кого опасности. Даже если у этого человека имеются галлюцинации, то только в очень редких слу­чаях он может быть опасен. Поэтому работа с дестигматизацией начинается с того, что врачи первичной помощи (или семейные врачи) должны иметь правдивую и честную информацию о том, где существует опасность, а где ее нет, и затем столь же правдиво информировать население.

Большую роль в поддержании страха перед психическими больными играют СМИ (средства массовой информации). В по­гоне за сенсацией они расписывают ужасы, которые являются казуистическими. Но, когда мы видим только казуистику, у нас возникает понятие, что только так и бывает, что это и есть норма, а не казуистика. Два года назад разбился самолет швейцарской авиакомпании, и, как было представлено в СМИ, особенно с по­дачи конкурентов этой авиакомпании, катастрофа произошла по вине экипажа. Подобное в этой авиакомпании (а она очень надеж­на) произошло впервые за 40 лет! Однако журналисты активно муссировали информацию, будто экипаж на земле был предупре­жден о неполной исправности самолета, но командир лайнера принял решение лететь. Дальше я наблюдал следующее: я как раз летел из Москвы в Женеву и поразился тому, что самолет со­вершенно пуст; там сидело три человека, и все из СНГ. То есть, информация (СМИ - серьезная вещь!), что на швейцарских авиа­линиях пилоты безответственны, мгновенно привела к тому, что люди отказались от услуг этой авиакомпании. Не удержавшись, я спросил стюардессу: «Почему так мало пассажиров? Ведь это же невыгодно!» И та дипломатично ответила, что просто на не­сколько дней уменьшилось число пассажиров. Когда же я через восемь дней возвращался назад, самолет был достаточно полным. А теперь представьте себе, что СМИ продолжали бы обсуждать тему гибели самолета в течение года, несмотря на то что упал всего один самолет. В таком случае компания просто перестала бы существовать.

Но возвратимся к нашим проблемам. Если СМИ не расска­зывают о том, насколько разными бывают психические больные, если не повествуют о другой стороне психического расстройства (скажем, о том, как человек справился со своей болезнью, как он смог ее преодолеть, как достиг чего-то), а говорят и пишут только о случаях агрессии, то, естественно, в обществе возникает и под­тверждается образ опасной личности. Поведение больных тоже способствует такому отношению, потому что они иногда бывают неадекватными, порой мешают жизни других людей.

Если вспомнить, сколько у нас неприятностей от психически здоровых соседей (например, любящих громкую музыку, или ча­сто выпивающих, или ежевечерне громогласно выясняющих от­ношения с употреблением всего словаря русского мата), а потом подсчитать неудобства, связанные с проживанием психически больных людей, то сравнение, уверен, послужит убедительным доказательством того, что люди гораздо чаще терпят лишения от совершенно здоровых психически людей, нежели от наших больных. Тем не менее, если вы намерены приобрести кварти­ру, причем приличную квартиру, но вам скажут, что рядом живет женщина, которая каждые три-шесть месяцев лежит в психиатри­ческой больнице, а потом возвращается и что-то там вытворяет, то вероятность того, что вы не купите эту жилплощадь, будет очень высока, поскольку считается, что безумие неисправимо. Если же вас известят, что под вами живет довольно скандальная соседка, вы ответите: «Ничего, найдем на нее управу». Вот вам один из мифов, приводящий к стигматизации. первое - это опас­ность, агрессивность психических больных, второе - их неуправ­ляемость.

К мифологии о неизлечимости психических расстройств. Я задаю студентам вопрос: «Что такое хроническая болезнь, лю­бая хроническая болезнь?» - «Это - заболевание, которое продол­жается у человека на протяжении многих лет или в течение всей жизни с периодическими обострениями». - «Какие заболевания преобладают в практике любого врача, кроме, скажем, травмато­лога?» - «Естественно, хронические, в связи с чем люди вынуж­дены часто обращаться за медицинской помощью».

почему же никто не боится человека с гипертонической бо­лезнью? Вы едете с ним в лифте, он на ваших глазах бледнеет, падает, изо рта у него идут пузыри. У него мозговой инсульт. Вы спускаетесь вниз и кричите, что человеку плохо. после чего яв­ляется милиция, которая спрашивает: «Чем вы его ударили?» по­чему же вы не боитесь соседства гипертоника в лифте, почему, зайдя в лифт, не спрашиваете: «Как у тебя сегодня с давлением?» Гипертоническая болезнь - тоже хроническое заболевание. Если разработана система вторичной профилактики, если человек ре­гулярно ее использует, то в большинстве случаев при хорошо по­добранной терапии его давление стабилизировано и вероятность того трагического исхода, который я описал выше как случай в лифте, значительно снижается.

Та же самая тактика возможна и в отношении психических расстройств. Так же точно мы можем полностью или почти пол­ностью снять депрессию. А затем будем давать препараты, кото­рые предотвращают повтор такой депрессии: это может быть кар- бамазепин или карбонат лития. В течение первого года болезни в 75% случаев нам удавалось добиться хороших результатов (де­прессия не повторялась), если пациенты действительно регуляр­но принимали правильно подобранную дозу профилактической терапии. Значит, на психиатрию распространяются те же самые законы, что и на все случаи интернальной медицины. Однако мы по-прежнему стоим от нее где-то в стороне.

Существует также мнение, что психотропные препараты крайне опасны. Если вы назначаете амбулаторному пациенту та­кой препарат и обсуждаете с ним его действие (что этот препарат достаточно безопасен, что к антидепрессантам нет привыкания), то больной, выслушав все это, тем не менее, спросит: «А если долго принимать, я к нему привыкну?» Задают ли пациенты по­добный вопрос при назначении, скажем, гипотензивных средств? Скорее всего, нет. А следовало бы задавать, потому что если вы назначаете препараты раувольфии, то тем самым через некоторое время серьезно снижаете способность к саморегуляции артери­ального давления; это подавление коры надпочечника, из-за чего данное лекарство сейчас и применяется только в бедных странах. В богатых государствах от него давно отказались. Но предупре­ждали ли когда-нибудь врачи-терапевты пациентов о том, что, на­чав принимать резерпин, раунатин или адельфан, они тем самым становятся постоянными потребителями этих препаратов? Я ду­маю, в Советском Союзе этого не было. Однако репутация при­выкания за психотропными препаратами сохраняется.

Бытуют легенды о том, что психотропные препараты лишают человека воли. Здесь уже не столько СМИ, сколько детективы, боевики, вовсю описывая злодейства спецслужб, демонстрируют это свойство препарата.

Клинические ординаторы, например, знают, что иногда при­ходится давать громадные дозы препаратов, но больной как был охвачен какой-то бредовой идеей, так с ней и остается. Он ста­нет более послушным, менее агрессивным, более адекватным во взаимодействии со своими соседями по палате или с персоналом, но болезненная идея по-прежнему останется у него в голове. Это еще одно из проявлений стигматизации. Человек, принимающий психотропные препараты, носит название наркомана, ибо он «си­дит» на психотропных. Тогда как человек, который каждый день колет себе инсулин, не наркоман. Человек, серьезно относящий­ся к своему здоровью (скажем, если ему за 50) и принимающий каждый день кардиоаспирин, чтобы предотвратить повышенную свертываемость крови, тоже отнюдь не наркоман. Напротив, о нем поощрительно говорят, что он заботится о своем здоровье. Но если он начал регулировать свертываемость крови с помощью лекарственных средств, то ему предстоит это делать и дальше. появится другой препарат, более совершенный, затем следующий и т.д., но он должен будет их применять, потому что его организм в известной мере потерял способность к регуляции свертываемо­сти крови. Однако это не считается лекарственной манией.

Что еще приводит к стигматизации? Это сами наши пациен­ты. Я не говорю о неадекватности их поведения, неадекватности их поступков, но то, что больные с психическим расстройством (все!) испытывают чувство стыда за свой недуг, - это факт. И особенности поведения такого пациента вызывают обратную реакцию - усиление стигматизации. Например, одна больная шизофренией рассказывает мне, что очень редко выходит из дома. Я спрашиваю: «почему? Вы кого-то боитесь или вам ка­жется, что люди, которые идут навстречу, пренебрежительны к вам или смотрят на вас каким-то уничижительным взглядом?» Таким образом, я пытаюсь выявить у нее наличие бредовых идей. Она отвечает, что просто давно живет в этом доме, где все знают о ее ежегодном пребывании в психиатрической больнице, и поэтому ей стыдно выходить во двор. Выходит только когда темно, не ходит в магазины, которые неподалеку, поскольку там тоже все знают о ее лечении у психиатров. А теперь скажите, каким выглядит в глазах соседей человек, который не выходит из дома, который нигде не показывается? Странным, ненормаль­ным... Он как бы сам им внушает: вы правильно меня боитесь, я же ненормален.

Таким образом, мы должны понять, что в стигматизации есть несколько звеньев, в ней участвует сразу несколько компонентов: это окружающие, в том числе и родственники больного. Я недав­но встречался с родственниками больных, агитируя их вступить в соответствующую ассоциацию, и одна женщина мне сказала: «Спасибо, что вы с нами работаете, помогаете. Знаете, как нам трудно жить, я не говорю только о материальной стороне, т.к. у меня маленькая пенсия, самое главное другое - нам некуда пойти. Вот сюда мы пришли, поговорили - и стало легче». - «А почему вам некуда пойти?» - «потому, что стыдно, ведь у меня дочка больная». - «почему же вам стыдно? Разве она совершила пре­ступление? Разве ведет какой-то аморальный образ жизни?»

Вот видите, выходить на улицу, ходить в гости с дочкой, страдающей шизофренией, нельзя, стыдно. Значит, чувство сты­да испытывают не только сами пациенты, но и их родственники. Очень часто в этой стигматизации участвует чувство вины, ког­да родственники начинают выяснять, кто виноват. Кто виноват в том, что сын или дочь заболели? И вовлекают в эти выяснения отношений всех окружающих людей.

Здесь мы подходим к следующему очень характерному мифу - о неизлечимости психических заболеваний. Это миф о том, что все психические расстройства (любые) генетически обу­словлены.

В настоящее время этиология психических расстройств мо­жет с убедительностью свидетельствовать только о нескольких достоверных генетически обусловленных заболеваниях, к сча­стью достаточно редких. Это - хорея Гентингтона, а также одна из разновидностей умственной отсталости - фенилкетонурия. Достаточно большой материал накоплен о том, что биполярные аффективные расстройства тоже генетически обусловлены. В от­ношении остальных заболеваний генетика, внешние факторы, условия воспитания и формирования человека очень сложно переплетаются. А ведь к чему приводит идея генетического фак­тора? К тому, что брак с этим человеком невозможен, рождение детей от него крайне опасно.

Следующий компонент стигматизации - это то, что психи­ческие расстройства обязательно приводят к инвалидизации и невозможности работать. Поэтому работодатели не очень охотно берут на работу людей с психическими расстройствами, если по­следние где-то зафиксированы. Я не говорю о тех случаях приня­тия на работу, когда выполнение каких-то служебных обязанно­стей связано с определенными или повышенными требованиями к здоровью (например, летчики, водители). Вы же не можете взять водителя с очень плохим зрением; так же точно вы не впра­ве взять на военную службу человека с даже незначительными отклонениями в психике или в работе внутренних органов. Там эти ограничения вполне естественны. Например, в спецназ нель­зя брать человека с гемофилией, потому что вероятность полу­чения им ударов, ссадин, ранений значительно выше, чем если он будет трудиться счетоводом. Т.е. эти ограничения касаются не только психических болезней. Однако расширенное понимание требований к психическому здоровью часто не имеет законных ограничений.

почему я сделал проблему стигматизации как бы стержнем сегодняшнего нашего обсуждения? потому, что все реформы, ко­торые происходят в современной психиатрии, - это, по существу, стремление к дестигматизации психических расстройств. Каковы же эти реформы, осуществляемые сегодня в мировой современ­ной психиатрии?

Это - резкое уменьшение числа психиатрических стациона­ров и сокращение коек в них.

Это - стремление интенсифицировать терапию во время ста­ционарного лечения, сдвиг акцента на внебольничную помощь.

Это - небольшие центры психического здоровья, где больные наблюдаются амбулаторно.

Это - различные реабилитационные центры и расширение внебольничной помощи. Оказывается, это и экономически выгод­но, т.к. через несколько лет, после того как вы переориентируете помощь со стационара на внебольничную, сделаете вложения во внебольничные службы, помощь будет стоить дешевле. Через не­которое время она окупится и начнется экономия.

Расширение внебольничной помощи меняет и саму ее струк­туру. Если до недавнего времени помощь больным с психически­ми расстройствами оказывали в основном психиатры и в какой-то степени психотерапевты (в случаях нетяжелых психических рас­стройств), то сейчас перенос акцентов на внебольничную помощь приводит в психиатрические службы, которые становятся служ­бами психического здоровья, совсем новых специалистов - соци­альных работников, психологов. Очень большую роль начинает играть психиатрическая медицинская сестра.

Наконец, во внебольничную помощь вовлекаются врачи пер­вичного звена. Такова одна из главных тенденций современной психиатрии. С одной стороны, она служит целям дестигматиза­ции, а с другой - учитывает тот реальный факт, что, как бы мы ни пытались объяснить населению, будто психическое расстройство очень часто не является чем-то трагическим, неизлечимым и ло­мающим человека, нам не удастся сделать это. Лечения у пси­хиатра по-прежнему будут избегать очень многие люди. В СМИ стран СНГ часто используется некий штамп - дескать, у каждого американца есть свой психотерапевт. Откровенно говоря, и я при­ложил руку к созданию этого штампа, для того чтобы привлечь внимание правительства республики и журналистов к проблемам психического здоровья. У нас же теперь как? Раз у Них это есть, то и Нам такое надо.

На самом деле это неправда. Не стоит идеализировать запад­ную медицину так, как мы часто это делаем, и с пренебрежением относиться к своей. Такую систему медицинского обслуживания, которую мы имели в Советском Союзе (когда каждый человек получал медицинскую помощь через участкового врача), аме­риканцы не планируют даже на ближайшие 20-30 лет. Одна из социальных программ, которая использовалась в предвыборной программе Билла Клинтона, - это обещание, что количество аме­риканцев, получающих постоянную медицинскую помощь, будет увеличено. Так что далеко не каждый гражданин США имеет сво­его психотерапевта, далеко не каждый ходит к психиатру. И аме­риканские пациенты, как и наши, также часто испытывают страх перед общением с врачом-психиатром.

Признание этого факта как реальности приводит к тому, что во многих странах функции психиатра передаются врачу пер­вичной медицинской помощи (ВПМП). Первичные больные, которые переадресуются ВПМП, на самом деле, по реалиям Кыргызстана, никому не передаются, поскольку их не от кого передавать. Они могут передаваться от знахаря или непонятно от кого, но вовсе не от психиатра, потому что у такового они не наблюдаются.

Психиатры обнаружили один важный феномен: большинство соматических психических расстройств протекает на так назы­ваемом амбулаторном, неглубоком уровне, причем с преоблада­нием соматизированных форм. Соматизация таких расстройств, как депрессия или тревога, очень характерна для азиатского ре­гиона. Она характерна вообще для всего мира, но особенно ярко проявляется в Азии и Африке. Таким образом, подобный паци­ент многие годы рассматривается как человек с соматическим за­болеванием и, естественно, не наблюдается у психиатра. С моей точки зрения, это вполне нормально и объяснимо. Если у меня болит сердце или имеются какие-то другие болевые ощущения, то почему я должен идти к психиатру? Скорее, я пойду проверять работу своего сердца к кардиологу. Если у меня периодически возникают подъемы артериального давления и колотится сердце (это называется паническая атака), если «скорая помощь» реги­стрирует, что у меня давление 190/120 мм рт. ст., то с какой стати я стану обращаться к психиатру, а не к врачу-кардиологу? Это вполне логично, с точки зрения пациента. И когда такой пациент приходит к врачу, то он так и продолжает рассматриваться им как больной с соматическим расстройством.

Вспомним, с чего мы начали эту лекцию? С того, что когда студент к моменту изучения нашего предмета выбирает профес­сию, которая обычно лежит вне рамок психиатрии, то все болезни для него становятся уже только болезнями тела. И, став дипло­мированным врачом, в своем кабинете он проводит только одну дифференциальную диагностику - между различными соматиче­скими заболеваниями, потому что за время учебы его приучили к идее, что психический больной - это субъект из психиатрическо­го стационара.

Хотя на лекциях мы всё-таки говорим о тех душевных неду­гах, с которыми может столкнуться семейный врач, весь осталь­ной опыт образования, ориентированного на телесную медицину, убеждает студента совсем в другом: нужно искать и проводить дифференциальную диагностику среди круга соматических забо­леваний.

Иногда я встречаю пациентов, которые лечились у интерни­стов, и восхищенно думаю, насколько же эрудирован был врач, дифференцируя это расстройство с очень редкими соматическими заболеваниями! Я восхищаюсь потому, что названия некоторых та­ких заболеваний мне приходится искать в справочнике. Я думаю: какой молодец, как хорошо этот доктор знает интернальную ме­дицину! Но в его кабинете совершенно отсутствует идея простой статистической закономерности, что каждый третий-четвертый пациент (в самом худшем случае каждый пятый), обращающийся к нему с определенными симптомами, на самом-то деле больной с амбулаторным соматизированным психическим расстройством. И приведенная статистика просто обязывает включать данное расстройство в дифференциальный диагноз.

подобное требование вызывает, с одной стороны, недоуме­ние, а с другой - восхищение, когда дифференциальная диагно­стика проводится с заболеванием, встречающимся в одном случае на миллион, но не приводится с состоянием, которое встречается у 7% населения, - депрессией, в том числе соматизированной.

Таковы тенденции, которые характерны для трансформации в со­временной мировой психиатрии.

В ближайшие 15-20 лет вряд ли кардинально изменится вся парадигма помощи в области психического здоровья, поэтому вам предстоит реализовывать новые тенденции. Вы должны быть готовы к хорошей работе не только как интернисты. Вообще, в кабинете врача-интерниста должен бы висеть плакат «Вспомни о статистике!» И учти, что каждый третий (или каждый четвер­тый, каждый пятый), пришедший в твой кабинет, - это пациент с психическим расстройством. В кабинете же врача-психиатра я бы повесил плакат «Помни о соматическом расстройстве», т.е. не сваливай все на психическое заболевание.

Итак, мы возвращаемся к теме «Дестигматизация и гумани­зация». Расширение внебольничной помощи, привлечение новых специалистов привели также к введению новых понятий, которых не было до последнего времени. Так, вместо понятия «больной» (или, что еще хуже, «сумасшедший», «наш любимый сумасшед­ший из соседнего дома») появился новый термин, который но­сит дестигматизирующий характер: «пользователь услуг врачей» (или врача ПМП, или врача-психиатра).

Я думаю, что как форму дестигматизации можно рассматри­вать и принятие новых международных классификаций болезней, таких, как ДСМ-4, МКБ-10 (международная классификация бо­лезней 10-го пересмотра) и др., дескать, это версия для врачей первичной медицинской помощи. Почему новые классификации можно рассматривать как элемент дестигматизации, хотя смысл не только в ней. Прежде всего, из МКБ-10 убирают понятие «бо­лезнь», заменяя термином «расстройство». Это очень важная за­мена! С одной стороны, данный факт - проявление определенного рода скромности, потому что болезнь, в современном понимании этого термина, - это нозологическая единица, в которой изучены этиология, патогенез, клиническая картина, пути прогноза, про­филактики и терапии. Большинство же психических нарушений с трудом подходит под определение «психическая болезнь», т.к. мы делаем лишь первые шаги в изучении патогенеза. Понятие «рас­стройство» звучит несколько мягче, чем «болезнь».

Из новой классификации болезней исключено понятие «пси­хопатия», и это хорошо, т.к. в русском языке слово «психопат» является ругательным. Ведущий одной из популярных передач, видимо ненавидящий пользователей психиатрических услуг, ча­сто занят своим любимым занятием - шутками над «сумасшед­шими». Если бы мы жили на Западе, то эта передача была бы снята после того, как пользователи этих услуг подали бы в суд, потому что она является стигматизирующей, в качестве юмора ис­пользуется понятие «расстройство» (и это весьма показательный пример!). Такое было бы невозможно в обществе, где борьба со стигматизацией носит систематический характер. поэтому слово «психопат», исключенное из новой терминологии и замененное понятием «расстройство личности и поведения», несомненно, носит дестигматизирующий характер. Исключено также из клас­сификации понятие «алкоголизм» и введено «зависимость», по­скольку слово «алкоголик» - это стигма, ярлык.

Но, кроме изменений, которые могут быть отнесены к дестиг­матизации, новые классификации еще лишь косвенно участвуют в этом процессе. Например, тем, что сделана попытка четко опре­делить критерии расстройства. Снимается элемент интуитивно­сти в постановке такого тяжелого и социально ограничивающего диагноза, как шизофрения. Установление его возможно только тогда, когда это соответствует критериям, единым для всего мира и для всех психиатров, принимающих данную классификацию. Следовательно, исчезает определенного рода психиатрическое своеволие, когда личная позиция врача могла определять диагно­стические суждения и судьбу пациента. Следовательно, как про­должение этого процесса происходит передача диагностических функций в другие руки, например в первичную медицинскую помощь. Это, в свою очередь, приводит к трансформации как в до-, так и в последипломном образовании, которое становится, с одной стороны, (особенно додипломное) целиком ориентирован­ным только на первичную помощь, а с другой - (последиплом­ное) зависит от того, какую специальность вы выберете сегодня. Если вы хотите стать семейным врачом, то доля образования в психиатрии у вас должна быть более высокой, чем у обычного врача-интерниста, а если психиатром, то вам придется овладеть всем объемом специальных психиатрических знаний, необходи­мых для самостоятельной работы.

Что же послужило основой для проведения реформ в сфере психического здоровья? предпосылкой их стала наметившаяся гуманизация общества, борьба за права отдельной личности, а не только общества в целом, в том числе борьба за права тех, кто име­ет их в меньшей степени: сексуальные меньшинства, инвалиды, люди с психическими расстройствами. Об уровне гражданских прав в обществе принято судить по тому, как оно, само общество, относится к психическому здоровью. Это вовсе не означает, что страна должна быть богатой, но если в ней принято считать, что внимание к психическому здоровью граждан является одним из приоритетов, то её можно рассматривать как страну, реально со­блюдающую права человека.

Гуманизация привела к дестигматизации и в том смысле, что одним из главных новых направлений охраны психического здоровья стало прислушивание к мнению пользователей. Не так, как этого хотят психиатры или какие-то другие специалисты в области психического здоровья, а как желают сами пользователи услуг. И если они стремятся попасть к врачу ПМП, то должны быть услышаны, о чём еще несколько десятков лет назад нельзя было и мечтать.

Большую роль сыграли некоторые эпидемиологические и по­пуляционные исследования, показавшие, что основными психи­ческими недугами являются вовсе не тяжелые психические болез­ни (шизофрения), а расстройства амбулаторного уровня. Они-то и составляют большую часть всех психических нарушений. Среди этих неглубоких психических расстройств резко преобладают со- матизированные формы - тревога и депрессия, которые протека­ют в форме соматических заболеваний. Эти больные оказываются вне поля зрения специалистов и не получают достаточной помо­щи, т.к. врачи ПМП, к сожалению, не имеют должной подготовки, чтобы распознать указанные расстройства. Получается странный парадокс: таких больных большинство, но они хуже всего обслу­живаются, меньше всего получают адекватной помощи, и одно это, естественно, должно было бы поменять очень многие пози­ции в обслуживании этих пациентов. Не случайно возобладала идея, что врач первичной медицинской помощи больше всего обязан работать с ними.

Еще одно обстоятельство, которое привело к реформам в об­ласти психического здоровья, - это стоимость психических рас­стройств, наносимый ими большой экономический ущерб. Ме­дицина - часть человеческой культуры. Это часть социального функционирования людей, и экономический фактор в данной си­туации играет очень весомую роль. Например, 50% средств, ко­торые тратит Австралия на здравоохранение, уходит на помощь больным шизофренией, потому что лекарства очень дороги, а больные длительно пребывают в стационарах. Экономический ущерб, который был подсчитан по заданию Всемирного банка, показал, что некоторые из психических расстройств находятся в десятке самых дорогих болезней человечества: это, в частности, депрессия, которая стоит на втором месте после острого инфаркта миокарда и мозгового инсульта, затем - суициды, болезнь Аль­цгеймера, алкогольная или наркотическая зависимость. Из десяти самых дорогих страданий человечества, больше всего наносящих экономический ущерб, четыре приходятся на область психическо­го здоровья. Увеличение числа автокатастроф тоже в определен­ной степени может быть связано с психическим фактором. Идея абсолютной независимости мозгового инсульта и острого ин­фаркта миокарда от психического фактора тоже на сегодняшний день не доказана. Таким образом, очевидно, что психические рас­стройства - самые дорогие, и потому во многом реформы в нашей профессиональной области, изменение отношения к психиатрии в мире определяются также и этим фактором. пренебрежение им стоит очень дорого государству, всему обществу. Сюда входит всё: и снижение качества жизни, и нарушение межличностных отношений в семье у депрессивного пациента, и снижение его работоспособности, и ухудшение творческих возможностей.

помимо прямой стоимости лекарств или оплаты труда врача, возникает еще целый ряд косвенных последствий. Тревожные и депрессивные расстройства, как и эпидемические заболевания (например, грипп), захватывают других людей, а не только само­го пациента: его семью, коллег. Допустим, начат проект, веду­щую роль в нем играет человек с его творческими возможностя­ми, причем это дорогостоящий проект. Этот человек отнюдь не умирает, он жив, но у него депрессия - и его творческие возмож­ности резко снижены. В подобной ситуации подсчитать эконо­мический ущерб очень трудно, однако он, несомненно, присут­ствует. Или разве можно сбросить со счетов резкое нарушение отношений в семье, отрицательное влияние на детей, что может сказаться тогда, когда они станут взрослыми? Все эти факты и стали предпосылкой для проведения реформ в области психиче­ского здоровья.

Вот еще некоторые новшества, о которых можно говорить в связи с трансформацией психиатрии, получившей новую клас­сификацию. Традиционная схема диагностических категорий, к которой привыкли врачи, - это деление на две группы: органи­ческие и психические расстройства, где доказан некий матери­альный субстрат. Это могут быть или мозговые поражения (на­пример, черепно-мозговая травма, опухоли, атеросклероз), или инфекционные, или интоксикационные, где мы можем точно оха­рактеризовать поражающий агент или субстрат. Речь здесь идет о поражении, которое условно можно назвать поражением на мор­фологическом уровне. Последнее можно диагностировать с по­мощью различных компьютерных технологий. Это могут быть и гистологические изменения, и так называемые функциональные расстройства, т.е. случаи, где мозговая морфологическая основа на сегодняшний день еще не обнаружена, но гипотетически су­ществует. Проще говоря, это группа заболеваний, при которых современные методы пока ещё не позволяют обнаружить мате­риальный субстрат. Однако попытки такого рода многочисленны и перспективны. Так, во время исследований, проведенных на животных в лаборатории Института ВНД проф. М.Г. Айрапетян- цем и его сотрудниками, обнаружены определенные изменения мелких сосудов мозга - их спазм, который не мог быть зареги­стрирован современными клиническими методами. Это, с одной стороны, свидетельствует о наличии материального субстрата, с другой - остается пока лишь косвенным предположением, по­тому что экспериментальный невроз у животных не идентичен изменениям, наблюдаемым у человека. Поэтому данная группа функциональных расстройств определена как группа, которая на сегодняшний день просто еще не имеет адекватных методов ис­следования.

Подобное встречается и в других областях медицины. На­пример, доля эссенциальной гипертонии все время убывает, по­скольку методы исследования совершенствуются, следовательно, увеличивается доля так называемой симптоматической артери­альной гипертензии. Пропорция между эссенциальной и симпто­матической гипертониями приобретает «зеркальный» характер. Вероятно, в будущем это ждет и функциональные расстройства психики, но, естественно, мозг - самый сложный объект для био­логического изучения.

Следующее традиционное деление - психозы, неврозы и так называемые состояния, к которым можно отнести психопатии и умственную отсталость. Почему есть смысл говорить о старой классификации? Да потому, что выросло целое поколение врачей, которое вполне освоило понятия «невроз» и «психоз». Мы не мо­жем сделать хирургическую операцию, чтобы удалить из их голов усвоенные термины. Более того, просматривая только что вышед­шую в Москве профессиональную литературу, я вновь встретил старые традиционные классификации. А чем отличается от них новая классификация? Органические расстройства по-прежнему остались, но понятие «функциональных» вышло из употребле­ния, хотя предполагается, что это условно функциональное рас­стройство имеет место. Название же «органические» вы найдете в рубрике Р0 МКБ-10.

Исчезли термины «невроз» и «психоз». В названии рубрики Р4 сохранилось еще понятие «невротические расстройства», но слова «невроз» и «психоз» уже убраны, и связано это с тем, что чрезвы­чайно трудно найти критерии невроза и психоза. Как точно опре­делить, где заканчивается первый и начинается второй? Главным критерием, отличающим невроз от психоза, является то, что при психозе существует отрыв от реальности, грубое несоответствие ей. Классическим примером такого рода является шизофрения, при которой осознание болезни, как правило, отсутствует. Но осо­знание любой болезни, в том числе и психической, никогда не бы­вает полным, и при неврозе оно тоже зачастую далеко не совпадает с представлением врача. Взгляды на болезнь пациентов и врачей часто отличаются. Конечно, можно попытаться дать следующее определение: психоз - это расстройство, при котором наблюдают­ся такие нарушения, которых нет при неврозе, т.е. галлюцинации и бред. Но при неврозе, если пользоваться данным понятием, мо­гут возникать галлюцинации, яркие истерические галлюцинации. В это определение не войдет тогда расстройство памяти, ибо слабо­умие тоже столь глубоко, что не позволяет больному реально отра­жать действительность. Поэтому определение, которое дают Голд­берг и соавторы, что психоз - это то, при чем встречаются такие психотические симптомы, как бред и галлюцинации, тоже не очень нас удовлетворяет. Тем не менее, в практике мы будем употреблять понятия «невротический» и «психотический» уровень, например в судебно-психиатрической практике, поскольку понятие «психоти­ческий уровень» делает человека или невменяемым в отношении того правонарушения, которое он совершил, или недееспособным, если он совершил торговую сделку или написал завещание.

Мы говорим о том, что в настоящее время преобладают рас­стройства амбулаторного, мягкого уровня, т.е. подразумеваем их невротический характер. Допустим, больной с паническим расстройством. В момент паники может ли он адекватно управ­лять своим поведением? Нет, он 15-20 минут справляется с чув­ством паники, а паника - это дезорганизованное поведение. Эти 15-20 минут и есть психотический уровень, а остальное время к нему не относится.

Нарушение сознания при посттравматическом стрессовом расстройстве - это тоже психотический уровень. Когда возникает спутанность сознания стрессового характера - все вокруг гиб­нет, но человек идет, нигде не прячась, а рядом рвутся снаряды. при классическом посттравматическом стрессовом расстройстве солдат может вести себя дезадаптивно в связи с изменением со­знания - это психотический уровень. А когда его сознание прояс­нилось, то расстройство проявляется слабостью, усталостью - и это уже не психотический уровень, но оно все равно называется одним термином - посттравматическое расстройство. поэтому и сейчас психиатрия может пользоваться понятием «невротический уровень», что означает неглубокий уровень расстройства.

Кроме этих изменений, в МКБ-10 термин «олигофрения» за­менен на «умственную отсталость», «ментальную ретардацию». Согласитесь, что слово «олигофрен» приобрело стигматизирую­щий характер. Ментальная же ретардация пока еще не стигмати­зирована.

Следует принять, что вся классификация МКБ-10 еще не цельна. С одной стороны, вводятся расстройства, которые выде­лены по признаку мозгового субстрата (например, органические), а с другой - выделяются расстройства и по возрастному признаку: детского и подросткового возраста. Это уже совсем другая кате­гория. Т.е. в МКБ-10 жесткой стройности не существует. Но есть несколько понятий, которые очень важны для семейных врачей. Это, в частности, аномальное поведение, связанное с болезнью, в том числе соматической. Студенты изучают его в курсе психоло­гических основ врачебной деятельности (когда проходят разделы «адаптационный образ болезни», «типы взаимодействия с болез­нью), и это один из вариантов аномального поведения, связанно­го с болезнью. Сюда же может быть включена симуляция.

Следующая группа, которая отличается от группы рас­стройств личности и поведения, - это дезадаптивные формы по­ведения. В некоторых классификациях к ним относят и привы­кание к наркотикам, и зависимость от алкоголя и от наркотиков, и изменения пищевого и сексуального поведения.