<<
>>

Лекция 2 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОДЕЛЕЙ ИЗУЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА. ДОСТОИНСТВА И ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДА УНИЛАТЕРАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНЫХ ПРИПАДКОВ

Расцвет учения о функциональной асимметрии мозга в значитель­ной степени определился появлением новых моделей для ее изучения. Если до середины нашего века существовала только одна модель — очаговые поражения правого и левого полушарий, то уже к концу 1960-х годов исследователи располагали их обширным набором: экс­тирпации различных областей правого и левого полушарий, локальные электрические раздражения различных зон коры, комиссуротомия, проба Вада, неинвазивные методы исследования здоровых испытуе­мых.

В ряду новых моделей находится и предложенный нами в 1967 году метод унилатеральных электросудорожных припадков (УП) — метод, которым выполнено данное исследование.

В основе метода УП лежит известный с начала XIX века феномен так называемого Тоддовского паралича: нервная структура, в которой возникает судорожный разряд, угнетена после прекращения разряда сильнее и длительнее, чем структуры, на которые разряд распростра­нялся вторично (обзор соответствующих данных см. Деглин, 1963). В первой лекции было показано, что УП протекает как очаговый судорожный припадок, причем очагом первичного разряда являются кортикальные зоны, находящиеся под раздражающими электродами. Были проведены клинические, экспериментальные и ЭЭГ исследова­ния, свидетельствующие, что эти зоны после окончания судорог избирательно сильно угнетены и восстанавливают свою деятельность медленнее, чем остальные зоны. Об этом же свидетельствуют много­численные факты, которые приведены в последующих разделах ра­боты. Было показано, что варьируя позиции электродов, можно менять расположение зоны максимального угнетения в пределах одного по­лушария, вызывая преимущественное угнетение его височных или лобных отделов. Было показано также, что угнетению структур раз­дражавшегося полушария на определенных этапах послеприпадочного периода соответствует реципрокная активация структур интактного полушария.

Это проявляется в облегчении функций интактного по­лушария.

Таким образом, УП можно рассматривать как способ острого угнетения структур одного полушария и одновременной активации структур другого полушария. Длительность такого угнетения колеб­лется от 15-20 минут до 1 часа и более, составляя обычно 30-50 минут. Что же добавляет эта модель к уже существующим?

Традиционной моделью для исследования функциональной асим­метрии являются органические поражения одного из полушарий. Однако исследование больных с очаговыми поражениями сталкива­ется с рядом серьезных затруднений. Органическая патология отлича­ется огромной пестротой и вариабельностью, а возникающие при этом нарушения психических функций зависят не только от топики очага, но и от многих других факторов: этиологии заболевания, его остроты, давности процесса и возраста больного, соотношения локальных и общемозговых, острых и хронических нарушений, степени компенса­ции выпавших функций, степени вторичного вовлечения в процесс других мозговых образований, распространенности очага вглубь и вширь и многого другого. Самое главное — у каждого данного больного очаг является односторонним, и остается неизвестным, какие нару­шения возникли бы у него при локализации очага в другом полушарии.

Перечисленные затруднения исчезают при использовании метода УП. Всегда известен исходный уровень возможностей больного. Че­редование право- и левосторонних УП в курсе ЭСТ позволяет срав­нивать между собой эффекты угнетения правого и левого полушарий у одного и того же человека, а также сравнивать эффект угнетения одного полушария с обычным состоянием, когда оба полушария активны. Используется одинаковое воздействие на правое и левое полушария, что делает нарушения сопоставимыми. В течение одного сеанса ЭСТ на ограниченном отрезке времени можно наблюдать реституцию нарушенной функции — от полного выпадения до тонких, едва уловимых расстройств и увидеть широкую гамму изменений той или иной функции, связанной с данным полушарием.

Есть еще одна особенность органических поражений, которой не уделялось достаточно внимания. Известно, что очаг деструкции нерв­ной ткани оказывает мощное воздействие на интактную нервную ткань. Одним из проявлений такого воздействия является формиро­вание зеркальных очагов в интактном полушарии. Поэтому наруше­ния, возникающие при очаговом поражении, отражают не только (а иногда и не столько) выпадение функций зоны деструкции, но и дезорганизацию связанных с этой зоной других нервных структур. Это, в первую ^очередь, относится к очагам в левом полушарии в силу его особой организации (см. обсуждение особенностей организации доминантного полушария ниже). В связи с этим обращает на себя внимание противоречие, до сих пор не нашедшее достаточно убеди­тельного объяснения в литературе. Органические поражения опреде­ленных зон левого полушария приводят к тотальной дезорганизации речевой деятельности, причем страдают все уровни и все компоненты языка. В то же время исследования, проведенные на иных моделях (в том числе и методом УП), обнаружили значительный вклад правого полушария в организацию речи и языка. Мы полагаем, что афазия, развивающаяся при поражении левого полушария, является комби­нацией дезорганизации функций как левого, так и правого полушарий. Внимательный анализ симптоматики афазий может вскрыть правопо­лушарные компоненты в любом афатическом синдроме. Это относится не только к афазиям. Знакомоство с литературой, описывающей синдромологию органических поражений кортикальных структур, по­казывает, что все те нарушения, которые, как теперь известно, связаны с правым полушарием, могут быть обнаружены при очаговых пора­жениях левого полушария. Это наглядно демонстрируют классические руководства по нейропсихологии А.РЛурия (1962, 1973). Именно этой особенностью органической патологии объясняется, мы думаем, столетнее господство концепции доминантности левого полушария. Далеко не случайно, что крушение этой концепции совпало с появ­лением новых моделей изучения функциональной асимметрии мозга.

Таким образом, органические поражения не могут рассматриваться как эталонная модель изучения функциональной асимметрии. Это очень своеобразная модель: органические поражения нарушают ту или иную функцию целиком, включая как право- так и левополу­шарные ее компоненты. В отличие от этого УП, вызывающие острые угнетения одного и активацию другого полушария, позволяют вы­членить право- и левополушарные компоненты каждой психической функции. Однако органическая патология имеет одно несравнимое преимущество перед другими моделями — локальность поражений внутри одного полушария. Выявление роли различных, порой очень ограниченных, зон правого и левого полушарий может осуществлять­ся, в первую очередь, на больных с очаговыми поражениями. Есть

* С нашей точки зрения, повышение речевой активности при сен­сорной афазии (логоррея) отражает дисфункцию височных структур пра­вого полушария. Об этом же говорит выраженное снижение денотативной соотнесенности речи при сенсорной афазии. Мы полагаем, что симпто­матика семантической афазии в значительной степени определяется со­путствующим вовлечением в патологический процесс правого полушария. На это указывают грубые нарушения топографической ориентировки и пространственных представлений, лежащие по мнению АкЛурия, в ос­нове семантической афазии.

еще одна особенность органической патологии, выгодная для изуче­ния функциональной асимметрии. Как показали исследования Т.А.Доброхотовой и Н.Н.Брагиной (1977, 1986), огромную информа­цию несет анализ продуктивной психотической симптоматики при очаговых поражениях правого и левого полушарий. УП сопровожда­ется преимущественно дефицитарной симптоматикой и в этом отно­шении как метод не может соперничать с органической патологией.

Изучение функциональной асимметрии проводится также на боль­ных, перенесших экстирпацию отдельных кортикальных зон правого и левого полушарий. В этих случаях точно известны локализация и размеры поражения, что облегчает клинико-анатомические корреля­ции. В остальном все те ограничения, о которых шла речь при обсуж­дении органической патологии, в разной степени присущи экстирпа­циям.

Для изучения асимметрии могут быть привлечены данные, полученные при локальных электрических раздражениях открытого мозга во время операций, и данные раздражения различных структур мозга хронически вживленными электродами. Образцом таких иссле­дований являются работы В.Пенфилда с сотрудниками (Пенфилд, Ро­бертс, 1964) и Н.П.Бехтеревой (Бехтерева, 1980). Следует, однако, учесть, что локальные электрические раздражения обычно вызывают элемен­тарные сенсорные и моторные реакции; они не могут воспроизвести сложные формы поведения. Поэтому для изучения функциональной асимметрии эти методы могут носить вспомогательный характер.

Революционную роль в изучении функциональной асимметрии мозга сыграли работы Р.Сперри и его ближайших сотрудников М.Газ- заниги, Дж.Богена и др., выполненные на комиссуротомированных больных. Расщепленный мозг впервые позволил сравнить функции правого и левого полушарий у одного и того же человека. Но и эта модель имеет свои ограничения. Комиссуротомия производится толь­ко больным с давней и тяжело протекающей очаговой эпилепсией, т.е. больным с грубой органической патологией. Такая патология всегда сопровождается изменениями, о которых говорилось выше. К тому же, классические работы Р.Сперри и его сотрудников выполнены на очень небольшой группе больных (Зреггу, 1967). Естественно, вклад индивидуальных особенностей больного и его патологии в результаты исследований оказывается непомерно великим. Все это побудило М.Газзанигу, одного из первых исследователей расщепленного мозга, поставить под сомнение факты и выводы классических исследований комиссуротомии и даже отречься от своих ранних работ (Са22ат§а, Ье Боих, ААПкоп, 1977). (Следует также отметить, что комиссуротомия является редкой операцией, у нас в стране она не производится. В силу этого расщепленный мозг остается малодоступным объектом исследования.) И все же трудно согласиться с той оценкой модели расщепленного мозга, которую дал ей М.Газзанига. Сам факт совпа­дения данных, полученных на расщепленном мозге и на других моделях, показывает пригодность расщепленного мозга для изучения асимметрии.

Следует также отметить, что это единственная модель, где полностью исключен межполушарный обмен информацией (если отвлечься от экстракаллозального проведения). В этом отношении преимущества модели расщепленного мозга бесспорны.

УП также позволяет сравнивать функции правого и левого полуша­рий у одного и того же человека, что сближает эту модель с расщеп­ленным мозгом Больные, которым показана ЭСТ, не имеют грубых органических поражений. ЭСТ является обычным лечебным методом, и круг лиц, проходящих эту терапию, практически не ограничен.

Ближе всего метод УП к пробе Вада, при которой вызывается фармакологическое выключение одного полушария с помощью бар- бамила (\Уас1а, Казтшзеп, 1960). Однако надо учесть, что проба Вада проводится обычно перед нейрохирургическим вмешательством, т.е. больным с тяжелым органическим заболеванием мозга. Производится проба, как правило, однократно — обычно слева, и лишь в исключи­тельных случаях — и слева, и справа. Показания к ее проведению ограничены. Главный недостаток пробы как модели изучения асим­метрии — кратковременность действия барбамила: подавление дея­тельности полушария длится от 1 до 4-5 минут. Поскольку после УП длительность угнетения составляет десятки минут, можно про­водить гораздо более сложные и разнообразные исследования. Кроме того, при пробе Вада угнетение равномерно охватывает все структуры полушария, а при проведении УП можно смещать зону максимального угнетения и более дифференцировано изучать функции полушария.

В настоящее время все больший размах приобретают исследования неинвазивными методами — монолатеральное, дихотическое, дихоп- тическое и дигаптическое тестирование. Существенным ограничением указанных методов является то, что с их помощью исследуются только сенсорные функции, а не целостные формы поведения. Следует также учесть, что при использовании неинвазивных методов суждения стро­ятся на основании статистического накопления очень небольших различий реакций на стимулы, предъявляемые правым и левым рецеп­торным полям. При этом результаты исследований очень чувствитель­ны к малейшим вариациям методических приемов, что часто приводит к неоднозначным и даже противоречивым выводам. Метод УП лишен этих недостатков и позволяет решать гораздо более широкий круг задач. Однако неинвазивные методы имеют уникальное преимущество перед всеми другими методами — они пригодны для исследования здоровых испытуемых. Только этими методами можно изучать функ­циональную асимметрию мозга, не измененного патологией.

К неинвазивным методам относится также регистрация изменений биоэлектрической активности правого и левого полушарий при вы­полнении различных заданий или предъявлении различных стимулов. Существенным ограничением этого подхода является то обстоятель­ство, что изменения биоэлектрических показателей носят сложный характер и часто бывают двусторонними. Это затрудняет их интер­претацию. Кроме того, ЭЭГ изменения являются косвенными пока­зателями деятельности полушарий, и не всегда ясно, что они отражают. Однако есть одна область, где их использование незаменимо, — это исследование в тех случаях, когда отсутствует сотрудничество испы­туемого и экспериментатора. В частности, только ЭЭГ исследование позволяет изучать функциональную асимметрию на самых ранних стадиях онтогенеза.

При обсуждении метода УП как модели изучения функциональной асимметрии мы считаем важным обратить внимание на одну его специфическую особенность. Курс ЭСТ проводится больным с разно­образной психопатологией. Изменяя сторону наложения электродов и их локализацию в пределах полушария, можно наблюдать, какие патологические феномены редуцируются, а какие обостряются. Тем самым УП позволяет выяснить, как связаны те или иные психоти­ческие симптомы с нарушением функций разных зон каждого полу­шария Это открывает новые перспективы для изучения генеза пси­хических заболеваний и топики психопатологических расстройств. В данной лекции я не привожу соответствующих материалов, так как цель ее была иная. Относящиеся к этой проблеме наблюдения час­тично будут рассмотрены в следующей лекции. Они освещены и в нашей коллективной монографии (Балонов и др., 1979).

Сравнивая метод УП с другими моделями, мы стремимся подчерк­нуть его преимущества, но считаем нужным остановиться и на огра­ничениях метода. Выше подчеркивалось, что ЭСТ используется для лечения больных, у которых отсутствует грубая органическая пато­логия. Однако это не значит, что мозг душевнобольного идентичен мозгу здорового человека. В настоящее время накопилось немало сведений о перестройках межполушарных отношений, сопровождаю­щих психические заболевания (Брагина, Доброхотова, 1986; Деглин, 1973; Кауфман, 1979; Калинин, 1989; Николаенко, Егоров, 1991; Оау- 150п, 1991; Р1ог-Непгу, 1983; Оио и др., 1987 и др.) Этот фактор должен учитываться при работе методом УП. Обойти указанные затруднения помогает подбор больных с разной психопатологией для решения определенной задачи. Однозначность результатов в сборной группе свидетельствует о том, что выявленные закономерности не зависят от конкретной психопатологии. Кроме того, в курсе ЭСТ по мере улучшения состояния происходит нормализация межполушар- ных отношений.

Послеприпадочный период часто сопровождается снижением уров­ня бодрствования — оглушением. Поэтому к нарушениям психических функций, обусловленным угнетением полушария, могут присоединить­ся расстройства, связанные с оглушением. Кроме того, на ранних стадиях послеприпадочного периода имеет место и некоторое угнете­ние деятельности интактного полушария Поэтому суждения о связи тех или иных нарушений с угнетением данного полушария могут быть вынесены лишь при сравнении эффектов право- и левостороннего УП у каждого больного. Любые заключения на основании исследования только право- или левостороннего УП могут оказаться ошибочными.

Сниженный уровень бодрствования вносит еще одно ограничение. Выполнение слишком сложных заданий может оказаться непосиль­ным, особенно на ранних стадиях послеприпадочного периода, поэтому для решения вопроса надо выбирать наиболее простые варианты заданий, а иногда упрощать задачу во время исследования. Надо иметь в виду также, что послеприпадочные состояния динамичны — угне­тение неуклонно рассеивается. Поэтому выполнение любого задания должно укладываться в сжатые сроки Сразу после УП такие сроки составляют 5-10 минут, позже — 15-20 минут, но не более 30 минут. Наконец, использование УП как экспериментального приема требует опыта в проведении ЭСТ. Без соответствующих навыков и подготовки исследование может оказаться малоинформативным, а сам метод скомпрометированным.

Мы проанализировали особенности метода УП как модели изуче­ния функциональной асимметрии мозга и сравнили его с другими методами. В ряду существующих моделей он относится к наиболее информативным, объединяя достоинства многих и будучи свободным от их недостатков. Мы надеемся, что материалы, полученные этим методом и представленные в последующих лекциях, подтвердят такую характеристику. В то же время, как и любая другая модель, УП имеет свои недостатки и ограничения. В заключение хочется подчеркнуть, что ни одна из существующих сегодня моделей не может претендовать на универсальность и заменять другую. Только использование всех возможных подходов, методов и моделей может способствовать ус­пешному познанию функциональной асимметрии мозга.

<< | >>
Источник: В.Л .Деглин. Лекции о функциональной асимметрии мозга человека. 1996

Еще по теме Лекция 2 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОДЕЛЕЙ ИЗУЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА. ДОСТОИНСТВА И ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДА УНИЛАТЕРАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНЫХ ПРИПАДКОВ:

  1. Оглавление
  2. Лекция 2 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОДЕЛЕЙ ИЗУЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА. ДОСТОИНСТВА И ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДА УНИЛАТЕРАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНЫХ ПРИПАДКОВ