Льюис ВолбергЭВОЛЮЦИЯ ПСИХОТЕРАПИИ: ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ

Льюис Волберг занимался психиатрией и психотерапией более 50 лет. Степень доктора медицины он получил в 1930 году в медицинской школе колледжа Тафтс.

Он автор, соавтор и редактор 26 книг, а также 35 глав из книг и громадного количества статей.

Волберг напоминает нам о важном вкладе и месте психоанализа. Выступая против узости подходов в аналитических и неаналитических школах, он возвышает эклектизм: такая тактика облегчает достижение целей анализа, а не затемняет их. Волберг говорит о важности сопротивления — сопротивления не только пациента, но и психотерапевта, который остается доктринером, озабоченным чистотой догм.

Название конференции — "Эволюция психотерапии". Поэтому кажется уместным сказать кое-что о современных событиях, формирующих эволюционные силы, и высказать некоторые догадки относительно будущего. Последнее я делаю с некоторым трепетом, поскольку история показала, что пророки, от Исайи до Герберта Уэллса, говоря о будущем, были обескураживающе неточны.

Статистические данные могут ввести в заблуждение, но их также надо интерпретировать, и возможность ошибок в расчетах велика, потому что изменения многих базовых переменных быстротечны и не контролируются нами. Примером может служить практика американского бизнеса. Планы, проекты на более чем пять лет становятся ненадежными, потому что финансовые, политичес-кие, социальные и предпринимательские факторы служат помехой точности прогнозов(Newsweek, November 26, 1973, стр. 101). Однако не так давно группа ведущих компаний организовала "Институт Будущего" для проведения всесторонних исследований бу-дущего. Прогноз "Project Aware", помимо таких попутных предсказаний, как то, что пижамы и нижние панталоны выйдут из употребления, предрекает рост преступлений, связанных с жестокостью и насилием, и окончательное превращение медицины в часть общественного механизма, что вносит смятение в ряды Американской медицинской ассоциации.

В 1932 году, когда я был ассистентом в бостонской психиатрической больнице (теперь Центр психического здоровья штата Массачусетс), Карл Бауман, директор клиники, как-то сказал во время утреннего обхода: "Настанут печальные дни, если экономика когда-нибудь станет определять, как нам лечить наших пациентов". Что ж, кажется, для нас настали печальные времена теперь, когда вполне серьезно обсуждается возможность группировать диагнозы по признаку возможности оплаченной страховки, поощряется рыночная конкуренция между организациями, предоставляющими медицинские услуги, и все здравоохранение проникнуто кор-поративным духом. И хотя выдвигаемые сегодня планы не осуществятся в точности, способы оказания помощи неизбежно изменятся. Например, ограничение количества времени, отводимого пациенту, неизбежно повлечет за собой сужение терапевтических задач. Это вынудит планировать более всестороннее лечение для достижения избранных целей и потребует использования широкого спектра вмешательств, эффективность которых известна в случае специальных синдромов и определенных симптомов.

Поскольку оплата помощи в сфере психического здоровья выросла, при распределении денежных фондов стало важным, на что тратятся деньги. Возникли вопросы, связанные с эффективностью психотерапии, и были установлены строгие ограничения на вознаграждение.

Без всякого преувеличения можно сказать, что для психоанализа настали тяжелые времена. Междоусобные столкновения, проблемы валидности его метапсихологии, муссирование вопросов его "экономической эффективности", вторжение практичных краткосрочных методик, сокращение ассигнований на медицину и соревнование с "менее обученными" конкурентами потрясли то, что когда-то считалось образцом психотерапии. Хулители психоанализа непочтительно считают его мозаикой напыщенных заповедей и метапсихологических лозунгов и настойчиво твердят, что мы мало что можем спасти из обломков его крушения. Его верные приверженцы указывают, что истины, лежащие в основе психоанализа, более чем перевешивают его просчеты. Каковы бы ни были его недостатки, настаивают они, психоанализ уже проник в каждую рудоносную жилу области психического здоровья, и невозможно усомниться в его пригодности и живучести. Мы можем задать законный вопрос: какое будущее у этого аристократа среди психотерапевтических направлений?

Несколько лет назад я спросил у Франца Александера, где, по его мнению, главный центр психоанализа. Александер передал мне разговор, который был у него с Фрейдом в Лондоне за несколько лет до кончины основателя психоанализа. В ответ на вопрос Алек- сандера, что он думает о будущем анализа, гениальный старик сказал: "Франц, я не боюсь противников психоанализа, меня беспокоят его приверженцы и друзья".

Фрейд, вероятно, имел в виду желания его сторонников внести изменения в его идеи.

То, что Фрейд обронил как шутку, имело серьезное отношение к будущему не только психоанализа, но и всей психотерапии. Многие профессионалы являются заложниками своей ригидности, возникшей в начале обучения. В результате область психического здоровья была и остается поделенной непримиримыми группировками, марширующими под барабанный бой своих застывших профессиональных императивов. В избытке существуют конкурирующие модели, каждая претендует на свою суверенность и на объяснение в своих собственных философских и лингвистических терминах, как люди становятся невротиками и излечиваются.

Пятьдесят лет назад я был в гуще исторической полемики, которая дает тягостную иллюстрацию этого явления. Я проходил психоаналитическую подготовку в Нью-Йоркском Психоаналитическом институте, когда Карен Хорни подняла свои паруса и пус-тилась в плавание прочь от классической теории. Ее идеи были опубликованы в книге "Невротическая личность нашего времени" (1937), которая вызвала энтузиазм в студенческой среде и испуг на факультете. Эдипов комплекс больше не был центром психопатологической вселенной. Вместо этого центром базового конфликта человека стали считаться превратности структуры характера. Раз-разилась дискуссия и, наконец, Хорни "оставила Институт" или "была уволена", в зависимости от того, кто излагал легенду ее неудачи.

Были на факультете люди, которые не подписались бы в точности под формулировками, предложенными Хорни, но, тем не менее, поддерживали ее право выдвинуть эти предложения. Им тоже пришлось испытать на себе жгучее клеймо неодобрения; и в один роковой вечер, когда занятия еще продолжались, мы сопро- вождали Хорни от дверей Института по тротуарам Нью-Йорка к нашим любимым деликатесам на Бродвее под названием "Тип-Тоу- Инн" . В то время я всегда чувствовал, что в истории психоаналитического движения недостаточное значение придавалось местным деликатесам. В "Тип-Тоу-Инн" новаторские выступления были как минимум так же остры, как здешнее копченое мясо. Именно здесь родилась новая организация — убежденные сторонники терпимости к неортодоксальным взглядам в психоанализе. Кстати, она называлась "Общество за прогресс в психоанализе". Нас было около 20 человек тогда, и мы горели энтузиазмом. Дул свежий бриз эмпиризма; мы не могли больше терпеть обвинения или же оставаться хранителями закосневших психологических теорий.

В то время я был в штате Медицинского колледжа Нью-Йорка, Флауер-Хоспитал на Пятой Авеню, а моя жена работала там в качестве шефа социальной службы. У меня возникла идея, что медицинская школа была бы хорошим местом для нашего научного общества. Разделяя мой пыл, жена предложила мне, чтобы я поговорил с профессором Стефеном Джуеттом, главой отделения психиатрии: он был неравнодушен к психоанализу, проходил в свое время анализ у Шандора Ференци. Джуетт согласился на то, чтобы мы привели новую группу в Медицинский колледж. Однако скоро свежий бриз стих, и возник новый догматизм, он вызвал появление ряда осколочных групп, каждая из которых воинственно размахивала своей собственной ортодоксальностью. Старая поговорка о том, что история повторяется, подтвердилась опять.

Расцвет психоанализа в Соединенных Штатах пришелся на 40— 60-е годы, он был встречен многими, если не всеми, с надеждой на решение проблем психического здоровья.

Начиная с этих исследований, была предпринята попытка применить психоанализ за пределами его традиционной области применения — неврозов. Позднее разработки теории объектных отношений (Kernberg, 1976, 1980) и Я-психологии (Kohut, 1971, 1977) были применены для терапии пациентов с пограничным синдромом и нарциссических личностных расстройств. Многие теоретические расхождения привели к разногласиям в аналитическом движении, которые продолжались, несмотря на попытки к их улаживанию (Gedo, 1980). Как это случается и с другими подходами, психоаналитическая теория вобрала множество весьма причудливых гипотез, однако были предприняты попытки подвергнуть умозрительные идеи эмпирической проверке и систематическому исследованию. Есть надежда, что это развеет некоторые заблуждения, навеянные учениями отдельных, пусть ярких, авторов, которые руководствовались собственными приоритетами и ценностями.

Исследование, однако, не разрешит некоторые базисные проблемы в нашей области, призванные поддерживать отжившие традиционные формы. Традиция — это непреодолимая сила, которая может одержать верх над образованием и даже над здравым смыслом. В лучшем случае традиция пытается найти себе оправдание, натягивая поводья необузданных предположений. В худшем — она может сковать или разрушить творческие силы и новаторство. Поэтому следует постоянно проверять, не создает ли она препятствий для эксперимента и перемен. Примером этого является известная идея о том, что сосредоточение на устранении симптома несовместимо с изменением характера. В соответствии с этой живучей концепцией, симптомы всегда являются проявлением бессознательного конфликта. Они дым от подспудно тлеющего огня. Уберите дым — горение, являющееся его причиной, продолжается. Погасите огонь — и дым исчезнет. Было предпринято много попыток, чтобы скорректировать эту ошибочную идею, но, тем не менее, она существует даже среди молодого поколения специалистов, которым следовало бы иметь лучшие знания.

И молодые психотерапевты, и имеющие ученые степени часто тщательным образом поддерживают чистоту теории. Я помню, как на приеме по случаю выпуска психоаналитического отделения школы, где я преподавал, одна выпускница спросила меня, как быть с пациентом, имеющим особенно упорное сопротивление и страдающим тяжелой депрессией. "Почему бы вам не попробовать поддерживающий симптомоориентированный подход?" — спросил я. Вряд ли моя ученица была шокирована больше меня, когда произнесла: "Доктор Волберг, как получилось, что такой психоаналитик, как вы, все еще использует поддерживающую терапию?" Легенды имеют длинные ноги, и даже несмотря на то, что мы пытаемся быть при обучении более либеральными и эклектичными, многие молодые все еще привержены легендарному ортодоксальному учению. Мы надеемся на то, что в будущем эклектическая непредубежденность будет поощрять экспериментаторство, в отличие от нынешней практики консервативных преподавателей и супервизоров, преданных единому подходу. В области психоанализа все еще много крестоносцев. Они утверждают, что внимание должно быть сконцентрировано на сопротивлении, а не на симптомах.

Соглашаясь, что основная забота при проведении анализа — это проработка сопротивления, спросим себя, как может мужчина работать со своими эдиповыми фантазиями, если он в такой депрессии по утрам, что едва может обуться. Как может женщина углубляться в диссонанс между архаическими интроектами, когда ее регулярно бьет муж-алкоголик? Как может бунтующий подросток, чей мозг затуманен марихуаной, искать равновесие между сепарацией и индивидуацией? Как может пациент в маниакальной фазе биполярного расстройства спокойно лежать на кушетке и погружаться в свободные ассоциации о своем прошлом? Как может страдающий фобией попасть в приемную аналитика, находящуюся на двадцатом этаже, если он боится даже войти в лифт? Это примеры из практики, которые никогда не изучаются в аналити-ческой школе. Они не столь волнующи, как изучение объект- и я-репрезентаций, но, безусловно, будут беспокоить даже самого убежденного аналитика.

Я говорю о симптоматическом сопротивлении аналитическому процессу. Устранение симптомов, которые снижают эффективность психоанализа, может быть наиболее важно для достижения концентрации внимания пациента на лежащих за ними расстройствах личности и источниках их происхождения. Иначе говоря, тревога и боль могут мешать проведению подлинного анализа.

Чтобы привести пациента в состояние восприимчивости к анализу, могут понадобиться некоторые неаналитические техники. Именно здесь некоторые аналитики демонстрируют свои собственные сопротивления. Я вспоминаю симпозиум по психотерапии в Швеции, в котором принимал участие известный аналитик классической школы из Западной Германии. После того, как он пред-ставил случай, ему был задан вопрос из аудитории, использовал ли он когда-нибудь групповую психотерапию. Ошеломленный, он ответил: "Групповую психотерапию? Я этого не сделаю, даже если вы приставите револьвер к моей голове".

Лично на мою долю выпало пережить неодобрение и ощутить цензуру в связи с использованием гипноза в качестве дополнения к психоанализу. Вспоминаю свой визит несколько лет назад к выдающемуся авторитету в теории психоанализа. Он величественно сидел за столом под мрачным литографическим портретом Зигмунда Фрейда. Когда он начал упрекать меня за осквернение переноса гипнотическим обманом, Фрейд сердито смотрел на меня с явным неодобрением. Я, должно быть, хорошо защищал свою позицию, потому что в конце визита добрый доктор спросил меня, не может ли он направить ко мне резистентного пациента, в бессознательное которого, по его мнению, невозможно проникнуть. И, казалось, даже Фрейд смотрит на меня добрее.

Психоаналитики — отнюдь не единственные практики, цепляющиеся за догму. Есть много терапевтов биологической, бихевио- ральной, гуманистической и других ориентаций, которые с редкой свирепостью привержены своему кредо и не склонны воспринимать доктрины, отличающиеся от их собственной. Большинство предубеждений распространяется на психоанализ и интрапсихичес- кие подходы вообще. Такое непринятие не может помочь, а, наоборот, обедняет терапевтическую программу. По общему признанию, психоанализ периодически обременяется нелепыми метапси- хологическими утверждениями, которые имеют мало отношения к клинике. Однако в психоанализе существует динамическое из-мерение, которое является фундаментальным для понимания природы человека. Трудно понять, как можно быть хорошим психотерапевтом любого направления, не понимая игры сил, развертывающейся в бессознательном, защит и компромиссных образований, развиваемых для ослабления тревоги, символического представления конфликта, который выражается в симптомах, не признавая определяющего влияния раннего развития на структуру характера, а также без понимания снов и роли переноса и сопротивления в облегчении или затруднении терапевтического процесса.

Не нужно быть психоаналитиком, для того чтобы сознавать, насколько человечество обязано Фрейду за эти и другие фундаментальные идеи, преобразовавшие наши знания о функционировании здоровой и больной психики. Хотя иные его противники преуспели в сжигании Фрейда на костре, они не смогли уничтожить пепел, который до сих пор оказывает определяющее влияние на нашу профессиональную сферу. Я не понимаю, как возможно без разумного психоаналитического понимания устранить из психотерапии ее нынешнюю неопределенность; сделать ее в меньшей степени неким искусством, которое зависит от веры и пользы, приносимой плацебо, и в большей степени научной дисциплиной; получать результаты не только в виде облегчения симптоматики, решения проблем и улучшения на поведенческом уровне, но также серьезной коррекции нарушений, вызванных неправильным воспитанием; и достигать, по крайней мере, некоторого восстановления структуры личности.

К тому же, если мы должны планировать обучающие программы, нам следует также интересоваться не только интрапсихичес- кими процессами. Нынешние психотерапевтические модели слишком ограничены несколькими замкнутыми областями, связанными с патологией. Поведение человека представляет собой интеграцию многих сложных систем. Попытки объяснить какой-нибудь аспект поведения в терминах той или иной системы и найти общий знаменатель между разными системами обычно приводят в тупик. Однако именно это мы пытаемся делать, когда сравниваем такие терапевтические направления, как психофармакология и экзистенциальная терапия, или бихевиоральная терапия и психоанализ. Это напоминает загадку: "Что общего между "Титаником" и мартини?" Ответ, конечно: "Лед". Но лед ничего не говорит нам о "Титанике" и мало о мартини. Чтобы немного больше исследовать мартини, нам следует описать его ингредиенты — джин или водку, вермут, оливки или лук, емкость, в которую его наливают, — или же мы можем говорить о его вкусе и растрогаться этим, или обрисовать, как он влияет на наше поведение, или исследовать мотива-ции пьющего, вдохновляющие его напиваться этим напитком, или описать физические, социальные, психологические или моральные последствия его алкогольного воздействия.

Модели объяснения будут иметь мало общего между собой, но мы можем насильственно попытаться придать им "наукообразное" сходство. Результат будет так же абсурден, как ответ одного мальчика, которого просили дать определение коровы:

"Корова — это машина-автомат по производству молока. Она целиком покрыта недубленой кожей и поддерживается четырьмя вертикальными, передвигающимися опорами, по одной в каждом углу.

Передний конец содержит режущий и размалывающий механизм, а также головные прожекторы, отверстия для впуска воздуха и для выхлопных газов, бампер и звуковую сирену.

На обратном конце имеются сливное устройство и автоматическая мухобойка.

В центральном отсеке помещается агрегат гидрохимической переработки. Он состоит из четырех резервуаров ферментации и хранения, соединенных с помощью сложной сети гибких трубопроводов. Эта секция также включает нагревательный агрегат, снабженный автоматическим контролем температуры, насосную станцию и главную вентиляционную систему. Механизм по удалению отходов размещен в задней части этого центрального отсека.

Вкратце, внешние видимые детали: две гляделки, два серпа, четыре стойки, четыре висящих слива и свистящий рассекатель.

Имеется также подобная машина, известная как бык, которую не следует путать с коровой. Она не дает молока, но имеет другие интересные применения".

(Автор неизвестен,Delaware County Farm &Home News)

Поиски единой теории эмоционального расстройства неизбежно приводят к такому скачущему путаному языку. Поскольку, говоря о поведении, мы имеем дело со множеством составляющих, от биологических до духовных, мы должны пользоваться разнообразными объясняющими моделями: биохимической, физиологической, научения, психоаналитической, динамической, ролевой, социологическими, философскими и другими, каждая из которых содержит конгломерат теорий.

Конечно, вопрос состоит в том, можно ли смешивать такие расходящиеся теории и надеяться при этом получить жизнеспособное соединение? Подобные попытки предпринимались. Например, мы обнаруживаем это в сочинениях нескольких теоретиков, которые, будучи ориентированными на биологическую парадигму или парадигму взаимоотношений, оставались верными принципам классической метапсихологии. В результате они попадали в то же самое положение, что и мальчик, описавший корову.

Обилие головокружительных языковых трюков вызывает подозрение, что последователи этих идей слишком запутались для того, чтобы признать, что они не понимают их смысла.

Задача будущего — определить, как пограничные области разных моделей соотносятся друг с другом. У нас все еще нет способа, как это сделать. Мы можем пытаться найти его, не увязая в болоте противоречий. В результате практики нескольких последних десятилетий мы стали понимать, что ни одна модель (медицинская, бихевиоральная, социологическая, экологическая и прочие) не достаточна для объяснения и лечения всех эмоциональных проблем. Направление, которое предлагается сейчас, заключается в возрастающем использовании мультимодальной терапии (Lazarus, 1976) и дифференциальной терапии (Frances, Clarkin &Perry, 1984). Дифференциальная терапия — это, образно говоря, старое вино в новых мехах.

В течение многих лет клиницисты подчеркивали необходимость системного подхода, признающего, что во всяком эмоциональном или психическом расстройстве мы имеем дело со многими переменными, требующими широкой эклектической ориентации. Один из первых эту идею высказал Адольф Мейер из Медицинской школы Джона Гопкинса. Многие психотерапевты только сейчас пришли к пониманию мудрости этой идеи. Патология никогда не ограничивается одной областью. Посредством процесса обратной связи любая эмоциональная проблема включает все системы адаптации.

Симптоматическое следствие разрушения любой из этих систем, как было упомянуто ранее, состоит в том, что имеется тенденция концентрировать настолько много внимания пациента и энергии, идущей на облегчение страданий, что это несовместимо не только с психоанализом, но также ни с одним видом психотерапии. Например, обсессивно-компульсивная симптоматика упорно не поддается анализу, когнитивной и другим видам терапии, и па- циент может лечиться годами без улучшения. Однако воздействие на биологическую компоненту этого расстройства может помочь. Недавно мы случайно обнаружили медикамент (clomipramine), который дал нам новую точку зрения на это стойкое расстройство. В прошлом я лечил несколько случаев навязчивости в течение нескольких месяцев, до этого они не поддавались психотерапии в течение 30 лет или более. В течение нескольких недель под воздействием препарата симптомы были устранены так эффективно, что мои пациенты впервые смогли использовать динамические инсайты. Межличностные конфликты часто лучше поддаются индивидуальной терапии, когда для ослабления складывающихся напряжений одновременно проводятся семейная или супружеская терапия. Имеется много других примеров того, как сочетание разных видов терапии ускоряет лечение.

При системном подходе полагают, что ни одна единица психопатологии не существует изолированно, но является скорее частью совокупности взаимосвязанных единиц. Совокупность взаимодействующих биохимических, нейропсихологических, обусловленных особенностями развития, интрапсихических, межличностных и духовно-философских систем определяет, как человек думает, чувствует и ведет себя. Очевидно, некоторые из этих систем более интимно, чем другие, связаны с болезненными проявлениями, от которых индивид стремится избавиться. Самая экстренная помощь должна быть направлена на диагностику и начальное лечение наиболее серьезно затронутых систем. Конечно, может быть необходимо согласованное или поочередное воздействие на другие системы. Схема поведенческой цепочки, которая описана мной в другой моей работе (Wolberg, 1980), может служить удобным средством организации сложных фактических данных, которые влечет за собой такая практика.

Различные системы так объединены, что по цепочке вверх и вниз возникает обратная связь, когда функционирование одной из систем нарушается. На деле для индивида важнее всего конечный продукт такой обратной связи. В терапии нам следовало бы иметь дело и с источником, и со следствием этой обратной связи. Так мужчина, пытающийся найти облегчение депрессии и тревоги, может только косвенно упомянуть о своем супружеском разладе. Он, в свою очередь, возникает из неудовлетворенной потребности в зависимости, которая поддерживает враждебность к жене и усиливает переживание безнадежности и депрессию. Если мы про- сто сосредоточимся на симптомах, которые подрывают его здоровье, а именно на депрессии и тревоге, и будем лечить затронутую биологическую систему с помощью антидепрессантов-анксиоли- тиков, подобных алпразоламу (alprazolam), мы можем ожидать скорого ослабления симптомов. Однако на интрапсихическую и интерперсональную систему не будет оказано нужного воздействия, и они и далее будут беспокоить пациента. Следовало бы рассматривать супружескую и индивидуальную динамическую психотерапию в дополнение к психофармакологическому лечению, несмотря на то, что через обратную связь супружеская ситуация временно улучшается, когда пациент становится более спокойным под воздействием препаратов. Может быть, целесообразно сначала применять методы терапии для воздействия на те системы, к переменам в которых пациенты наиболее мотивированы и которые легче всего поддаются изменению. Это может быть нашей тактикой, когда мы работаем над обучением и мотивацией пациента к принятию более разнообразной помощи, чем он склонен получить вначале.

Мультимодальная и дифференциальная терапия основываются на принципе, что комбинация воздействует лучше, чем только один какой-то вид терапии. Эволюция психотерапии связана с эмпирическими исследованиями того, как такие комбинации могут работать наилучшим образом. Психофармакология уже нашла средства против депрессии, маниакальных состояний, психозов, тревоги, паники, фобий, невроза навязчивых состояний, гиперактивности и булимии. Воздействие на биохимическое звено в цепи адаптационных систем коренным образом преобразовало краткосрочные методы лечения этих болезненных состояний.

Разумеется, лекарства не привели к золотому веку, потому что проблемы, относящиеся не к сфере биологии, не могли быть ис-коренены с помощью медикаментозного лечения; и когда эти проблемы причиняли беспокойство, они требовали другого рода вмешательства в соответствии с их природой. Так, тревожность, обусловленная прошлым, возможно, нуждается в бихевиоральной терапии. Интрапсихические проблемы вызываются конфликтами в бессознательном, а неудовлетворительно функционирующие психологические защиты в качестве основных методов требуют психоанализа и динамической психотерапии. Межличностные проблемы наводят на мысль о групповой терапии, супружеской или семейной терапии как о предпочитаемых видах воздействия. Труд- ности, коренящиеся в окружении, социальных и культурных факторах— объекты консультирования и терапии социальной среды. Нарушения адаптации, поддерживаемые ложным самоутверждением, ценностями, эталонами и мнениями могут поддаваться коррекции при разъяснительных беседах, а в своих тяжелых формах — когнитивной терапии. Проводя дифференциальную терапию, мы можем находить тактику воздействия на системы, наиболее непосредственно связанные с заболеванием; и это может быть удачей, особенно в краткосрочной терапии. Обычно плохо функционирует одновременно несколько систем; и при этом, как я уже упоминал ранее, для получения существенных результатов, возможно, требуется комбинация нескольких видов терапии.

Выдвигалось обвинение, что дифференциальная терапия стремится работать с поверхностной симптоматикой и решением проблем и поэтому, возможно, упускает глубинные фундаментальные психодинамические составляющие. Практика не подтверждает этого. Не имеет значения, какие техники используются, индивид будет реагировать на них, используя свои обычные защитные уловки и увертки. Присущие пациенту зависимости, враждебность, реакции протеста, сопротивления и трансферентные реакции проявятся в виде индивидуальной реакции на терапевта и его техники либо непосредственно в переносе, либо символически в снах или отыгрывании вовне.

Если терапевт обучен распознавать динамические взаимодействия, он будет находиться в лучшем положении при обращении с ними, в частности, когда они возникают в виде сопротивления некоторой технике, используемой им в данный момент. Таким образом, любая форма терапии может служить входом во внутреннюю жизнь пациента; и если реакции пациента проясняются и интерпретируются специалистом, и отношения между терапевтом и пациентом складываются хорошо, пациент и разовьется как личность, и получит облегчение симптомов. Так, каждая терапевтическая инициатива, даже фармакотерапия, потенциально имеет возможность стать психоаналитическим начинанием, ведущим к некоторому изменению характера. Я верю, что будущее психотерапии связано именно с ориентацией такого рода.

Из-за узко специализированного образования многие из нас воспринимают свой собственный раздел терапии как первостепенный, а другие — как отклоняющиеся и неважные. Поэтому наши навыки слишком ограничены и связывают нас по рукам и ногам, когда мы сталкиваемся с патологией, которая требует методики вне нашей специализации. И если мы являемся чисто бихевиоральны- ми терапевтами, мы, вероятно, не сумеем эффективно работать с опасной депрессией, когда угроза суицида делает необходимым срочное фармакологическое или электросудорожное воздействие. Или же, если мы ортодоксальные психоаналитики, мы окажемся в безвыходном положении в случае деятельного подростка, которому нужна кризисная семейная терапия. Когда же терапевты, основывающиеся на едином подходе, понимают свои ограничения и желают передавать проблемы, выходящие за пределы их узкой об-ласти, коллегам-специалистам в других областях психотерапии, их пациенты имеют лучшие шансы получить помощь. Но из-за сверхконфиденциальности, материальной необходимости или обычного нарциссизма некоторые психотерапевты не внимают голосу разума и пытаются подогнать все проблемы к своему узко специальному подходу, не получая при этом выдающихся результатов. Как следствие, громадное большинство пациентов не получают опти-мальной терапии.

Предположим, что психотерапевт — достаточно проницательный диагност, чтобы понять, что безотлагательная проблема на-ходится вне его компетенции и необходимо обращение к специалисту, и предположим, что он хотел бы к нему обратиться. Что происходит, если в пределах достижимости нет такого специалиста? Эта ситуация не является необычной. За исключением нескольких крупных городов этой страны, возможности ограничены. Мне кажется, что, планируя в будущем образовательные программы, следовало бы учесть этот факт. Необходимо обучение широкому диапазону психотерапевтических подходов, в идеале такое обучение должно включать психоанализ, бихевиоральную терапию, когнитивную терапию, гипноз, стратегическую терапию, терапию среды, групповую, семейную, супружескую терапию и фармакотерапию. Следует обучать, когда и как применять эти методы и как эффективно их сочетать с целью более эффективной реконструк-ции личности к наибольшей пользе пациента.

Поскольку стресс, вызванный экономическими переменами и продолжающейся нестабильностью в мире, нарастает, национальные, общественные, семейные и личные проблемы будут поставлять психотерапевтам все больше пациентов. Это будет все сильнее вынуждать нас расширять свой кругозор, чтобы изменять образ действий. Это в особенности требуется от всех нас как пси- хотерапевтов: и от аналитиков классической школы, исследующих бессознательное в попытках вырвать секреты инфантильного невроза у пациентов и вводящих их в невроз переноса, и от неофрейдистов, прилагающих усилия, чтобы дать пациентам корригирующий эмоциональный опыт в рамках терапевтических межличностных отношений, и от бихевиоральных психотерапевтов, пытающихся скорректировать поведенческую дефицитарность или расширить конструктивный репертуар, воздействуя на независимые переменные, функцией которых является поведение, и даже от фармако- терапевтов, ведущих химическую войну с неврозами.

Мы должны освободиться от страхов, свойственных людям, столь преданным своим убеждениям, что они не в силах пересмотреть их, даже когда обстоятельства подтверждают, что эти воззрения неверны. Если мы уверены в праве других на еретические мнения и даже на применение на практике методов, которые мы считаем ниже своего достоинства (всегда при этом, конечно, оставаясь экспериментаторами, то есть извлекая из этой практики суть, которую можно было бы проверить), то мы не должны в дальнейшем оставаться узниками своих собственных концептуальных моделей. Терпимость к точкам зрения, отличающимся от нашей собственной, — основной принцип (не имеет значения, какой ярлык мы навешиваем на себя как психотерапевты) для понимания того, что коллеги могли проделать не тот же самый путь, что и мы. Отказываясь от ограниченности наших отношений друг к другу и нашим специальным техникам, мы поможем рассеять тот глубокий пессимизм, который периодически обволакивает психотерапию в процессе ее эволюции. Мы могли бы даже вывести ее с изолированной орбиты в открытый космос, чтобы совершилась ее настоящая эволюция и она по праву заняла место в солнечной системе других наук.