<<
>>

Механизмы бредообразования

В проблеме бреда наиболее сложным, недостаточно изучен­ным, но достаточно запутанным следует признать вопрос о ме­ханизме его возникновения, формирования, развития. Можно без преувеличения сказать, что все психиатры, интересующиеся проблемой бреда, более или менее подробно рассматривают во­просы бредообразования.

Многие психиатры занимались спе­циально изучением механизма бредообразования.

В высказываниях некоторых авторов по поводу механизма бредообра­зования значительно больше сходства, нежели различий. Во избежание повторений приведем лишь некоторые из них. бред возникает как непосред­ственное выражение мозговою процесса тогда, когда он появляется в нача­ле болезни и является единственным признаком психоза, при первичном бреде нарушается преимущественно рациональное, логическое познание — отражение внутренних связен действительности, а чувственное познание от­носительно сохранно [Трпзингер В., 1866, 1867].

С. С. Корсаков (1901) причинами возникновения бредовых идей назы­вает ошибочный вывод из действительной посылки, в частности неправиль­ное толкование своего состояния (боль в животе — значит, рак; чувство тоски—значит, он ужасный человек, преступник); обманы чувств и их трактовку — «сенсориальный» чувственный бред; изменение физической чув­ствительности— парестезии, гиперестезии и др., «аллегоризация болевых ощущений;» первичные бредовые идеи, возникающие исключительно вследст­вие первичного расстройства в сочетании представлений, благоприятствую­щего ненормальным сопоставлениям идей и ложным выводам (они «являют­ся в сознании как какие-то открытия, вдохновения, догадки»), такие идеи характеризуются интерпретацией происходящего вокруг и символикой, идеи, в основе которых лежат «умственная слабость или бессвязность сочетаний представлений, выпадание целых звеньев в ассоциационной цепи, вследствие чего возможны самые абсурдные выводы, как это бывает во время снови­дений»; ускоренное течение представлений, в результате чего мысль стано­вится поверхностной и критическая оценка снижается; «обманы памяти»— ложные воспоминания принимаются за действительность; «усиленное фан­тазирование»— неспособность критически оценить различия между фантази­ей и действительностью; нелепые идеи, иногда по содержанию соответствую­щие прочитанному или услышанному до болезни; «индуцированные бредо­вые идеи»— результат влияния или внушения.

По мнению В. П. Осипова (1916, 1923), в возникновении и развитии бредовых идей нередко участвуют расстройство способности отдавать себе отчет в происходящем вокруг; «нарушение деятельности сознания»; «болез­ненные эмоции», «аффективные реакции, принимаемое как откровение, не­ожиданное проникновение идей в сознание «из неосознаваемой сферы»; «ус­корение течения идей», не позволяющее разобраться в них и прийти к пра­вильному суждению; «нарушение течения ассоциативных процессов» с ми­нимальным наплывом представлений, «шизофренической и астенической бессвязностью»; «слабоумие шизофренического или органического генеза»; «обманы памяти, ложные воспоминания, сонные грезы и сновидения, болез­ненное фантазирование, патологическая лживость»; галлюцинации и иллю­зии— сенсорные или чувственные обманы различного рода, изменения кожной и мышечной чувствительности, а также ощущений, идущих из внутренних органов; навязчивые идеи и представления; влияние примера или внушения, подействовавшего на благоприятную почву.

Разные автЬры дополнительно отмечают или подчеркивают, что в меха­низме бредообразования участвуют аффекты, характеризующие скорбь, ра­зочарование или обиду, которые «тяжело переживаются сознанием» и могут служить «поводом» для развития сверхценных, близких к бреду, идей [Вер­нике К., 1900]; первичное нарушение эмоциональной деятельности [Шпехт Г., 1923]; расстройство интеллекта в результате его ослабления [Вестфаль К, 1871]; нарушения «общего чувствования», патогенетически связанные с ха­рактером органического страдания или конкретного соматического заболева­ния [Повицкая Р. С., 1949]; видоизмененное индивидуальное суждение о происходящем вокруг, не выходящее за рамки нормы при утрировании ре­акции, связанном с «психической слабостью в широком смысле» [Груле Г., 1951]; патологическая реакция «на волнующие переживания» у лиц с особен­но чувствительной, сензитивной эмоциональной сферой [Кречмер Э., 1918]; бредовое воображение дегенератов и психопатов, лабильное, не фиксирую­щееся прочно, поверхностное, зависящее от внешних факторов, «реализую­щееся с затаенными желаниями и страхами»; патологические внезапные мысли [Бирнбаум К., 1908, 1915]; тяжелые социальные эксцессы, приводя­щие к развитию паранойяльной симптоматики, характерной для «параноиков- борцов» [Визер С., 1969]; «измененный образ переживаний» и «психический образ ощущений» [Фелдман Г., 1989] и т.

д.

Под механизмом бредообразования подразумевается дина­мическое соотношение всех факторов, предрасполагающих к об­разованию бреда, ведущих к его возникновению, обусловливаю­щих непосредственную причину, «повод», «толчок» к такому возникновению («пусковой механизм»), способствующих или препятствующих образованию и дальнейшему развитию бреда.

Само по себе понятие «механизм бредообразования» может показаться несколько искусственным, надуманным, поскольку любой бредовой синдром не существует самостоятельно, а вхо­дит в структуру какого-либо соматического или психического заболевания: неизвестной природы (эссенциального), экзоген­ного, протекающего с помрачением или без помрачения созна­ния. Однако бредовой синдром может входить или не входить в структуру одной и той же болезни (например, сыпного или брюшного тифа, малярии, черепно-мозговой травмы, менингита и энцефалита, церебрального атеросклероза, психогении, про­грессивного паралича, шизофрении и т. д.) у разных больных. Поэтому вполне обоснованно ставить вопрос о целенаправлен­ном изучении всего комплекса факторов, сопровождающих бре- дообразование. Изучение всего, что связано с причинами воз­никновения соматических и психических заболеваний, при кото­рых возникает бред, в большей или меньшей степени возможно. Возможно также изучение механизма (патогенеза) дальней­шего развития уже возникшего бреда, его формирования, кри­сталлизации, систематизации, распада.

Неизвестны и практически не поддаются исследованию с по­мощью современных методов «пусковой механизм», самый на­чальный момент перехода нормального мыслительного процес­са в патологический—бредовое мышление, а также факторы, способствующие или препятствующие активизации такого пус­кового механизма. Познание пускового механизма, начального момента бредообразования, или даже малейшее приближение к такому познанию могло бы стать предпосылкой к познанию сущности бреда. Однако, поскольку сущность бреда пока за­крыта непроницаемой завесой, приходится довольствоваться поиском путей соответствующих исследований, накоплением и анализом клинических наблюдений.

При возникновении, становлении, формировании, развитии бредовых идей принимают или могут принимать участие, затра­гиваются или могут затрагиваться, «заинтересованы» или «мо­гут быть заинтересованы» следующие компоненты: нарушение, помрачение сознания (различной степени выраженности, глу­бины, длительности — мгновенное или мимолетное; эпизодиче­ское или длительное; ундулирующее или континуальное; затра­гивающее все или только некоторые психические функции и др.); нарушения интеллектуальной деятельности (при различных уровнях интеллектуальных способностей, или возможностей; врожденном или приобретенном слабоумии; возникшие на базе типичного или специфического органического процесса—трав­мы или нейроинфекции, сосудистых, и постинсультных наруше­ний, прогрессивного паралича, сифилиса мозга, алкогольной или наркотической интоксикации, отравления химическими или био­логическими ядами и др.); эмоциональные или аффективные нарушения (острые стрессовые и хронические психогенные воздействия; аффекты страха, ужаса, злобы, ненависти и др.); физиологические нарушения чувственной, сенсорной сферы (ос­лабление или усиление ощущения, восприятия, представлений; изменение интероцептивных ощущений; периферические и центральные нарушения рецепторов и др.) ; психопатологическое нарушение чувственной, сенсорной сферы (иллюзии, галлюци­нации, псевдогаллюцинации; патологические интероцептивные ощущения; сенестопатии, парестезии и др.); нарушение лично­стных самоощущений, самооценки, установок (образование ком­плекса несостоятельности, неполноценности, сексуальной недо­статочности, социальной бесперспективности и др.); нарушение мыслительного процесса (непоследовательность; несинтон- ность, неадекватность ассоциативных процессов, ослабление или нарушение способности к синтезу или анализу, появление доминирующих, навязчивых или сверхценных мыслей и др.).

Те или иные механизмы бредообразования, так же как фор­мы бреда, обусловлены преобладанием или взаимозависимо­стью перечисленных основных факторов, сопутствующих воз­никновению бреда (определенный равнодействующий «набор факторов», включающий не все из них).

По-видимому, несколько проще подход к изучению различий, механизмов возникновения (этиология) бреда и закономерно­стей его дальнейшего развития (патогенез) у больных с помра­ченным и непомраченным сознанием. В подобных случаях тео­ретически допустимы предположения об отсутствии зависимости этиологии и патогенеза бреда от состояния сознания или на­личии такой зависимости в отношении только этиологии или только патогенеза.

Значительно сложнее изучение этиологии и патогенеза бре­да в тех случаях, когда его возникновение и развитие не сопро­вождаются помрачением сознания, но различны типы бреда и нозологические формы заболеваний, включающих бредовые явления. Здесь возможны следующие варианты взаимозависи­

мости между непосредственной причиной заболевания, «пуско­вым механизмом», закономерностями развития, типами и нозо­логическими формами бреда:

а) непосредственная причина возникновения бредового пси­хоза, «пусковой механизм» и закономерности развития бреда различны при разных типах бредового феномена и разных но­зологических формах;

б) при одинаковых непосредственных причинах бредового психоза механизм возникновения бреда и закономерности его развития различны;

в) при одинаковых закономерностях развития бреда, типах бредового феномена и нозологических формах различны «пуско­вые механизмы» возникновения бреда;

г) «пусковой механизм» образования бреда — во всех слу­чаях одинаков и не зависит от причины бредового психоза, его формы, типа бреда и закономерностей его развития.

Главным, определяющим предмет дискуссии по проблеме бреда справедливо признается вопрос о правомерности его раз­деления на так называемый первичный и вторичный. Пытаясь ответить на данный вопрос, некоторые авторы смешивают кате­гории этиологии бредового психоза, непосредственной причины* момента возникновения бреда и его патогенеза, дальнейшего развития. В частности, М. И. Вайсфельд (1936) считает, что первичные бредовые идеи не имеют никакого психологического- основания и не связаны ни с мышлением, ни с галлюцинациями, ни с характером больного.

У первичных бредовых идей нет пси­хогенеза. С этим в известной степени перекликаются сообра­жения Е. И. Терентьева (1981), считающего неправильным мне­ние о том, что бред возникает на патологической основе, по­скольку он сам суть патологическое явление, представляющее собой не психическое заболевание, а патологический сдвиг суж­дения, обусловленный, по Ю. Ф. Полякову (1971), поражением «мозгового субстрата». Вместе с тем представление об этиоло­гии бреда неотделимо от представления об этиологии психиче­ского заболевания, при котором он наблюдается. Бред всегда следует рассматривать только как этап проявления расстройст­ва психики человека. Бредовой синдром в одних случаях воз­никает на какой-либо из стадий психического заболевания, а в других служит синдромом, возникающим в начале психического заболевания. Следовательно, этиологическим оказывается фак­тор, вызвавший болезнь, бред же — это одно из проявлений этой болезни. Такому утверждению не противоречит тот факт, что в клиническую картину некоторых психических заболеваний бред входит обязательно, являясь основным симптомом болезни. При других заболеваниях брод может входить в клиническую картину или отсутствовать. Точно так же представление о раз­витии бреда неотделимо от представления о патогенезе психи­ческого заболевания, в структуру которого он входит. Бред раз­вивается не самостоятельно, а постольку, поскольку развивает­ся болезнь.

В соответствии с этим достаточно обоснован тезис Р. Я. Вовина (1959) о трех направлениях изучения бредообразования в структуре шизофрении: противопоставление «первичного», «шизофренического» бреда бреду «психо­логически понятному, синтетически аффективному;» рассмотрение бреда как следствия различных ситуаций, возникавших в преморбиде; рассмотрение -бреда в свете физиологических механизмов без отрицания иных факторов.

В. А. Дереча (1978) отстаивает концепцию «психоцеребральных уровней генеза бреда». «Пусковой механизм» бредообразования он видит в «патоло­гическом опережающем отражении», т. е. в патологической реакции, возник­шей при «отражении» внешних факторов. Несколько раньше Ф. И. Мелгес,

А. М. Фримен (1975) предлагают «кибернетическую модель» образования бреда преследования. Согласно этой модели, на формирование идей пресле­дования влияет взаимодействие между подозрительностью, «паранойяльной готовностью» и угрозой утраты способности контролировать собственное поведение и поведение окружающих, что ведет к образованию идей пресле­дования. В какой-то степени соображения этих авторов совпадают с выска­зываниями П. Гиро (1968), который понимает бредообразование в психо­аналитическом плане как следствие трансформации аномалий инстинктивных переживаний в бред.

Трудно перечислить все элементы мозговой деятельности, «предпосылки», предрасполагающие моменты, внешние и внут­ренние факторы, разнообразные воздействия, с которыми те или иные авторы связывают механизм бредообразования. В од­них случаях это преморбидные особенности личности, в дру­гих— особенности строения и функционирования мозговых центров и систем, в третьих — факторы, которые действительно можно рассматривать в качестве «предпосылок» к бредообра- зованию: структура личности, конституция, психологические особенности; преморбидные особенности и предпосылки к бре­ду; соматические и психоорганические моменты, располагаю­щие к бредообразованию; дополнительные условия и факторы, способствующие возникновению бреда; сознание, подсознание, самосознание и бредообразование; ощущения, восприятия, пред­ставления, воображение и бредообразование; интеллект, мыш­ление, понятие, суждение, умозаключение и бредообразование; внешние, экзогенные, психогенные, средовые, ситуационные факторы, непосредственно предшествующие бреду; эмоциональ­ные, аффективные факторы, непосредственно предшествующие бреду: соматогенные факторы, непосредственно предшествую­щие бреду; различные состояния, предположительно трансфор­мирующиеся в бред; нозологические формы психических забо­леваний и бред; характеристика, форма, свойства, тема, содер­жание возникшего бреда и фактора, участвовавшего в бредооб- разовании; пути, этапы, периоды, способы развития бреда.

Все перечисленные моменты, с которыми так или иначе свя­зан процесс бредообразования, можно объединить в четыре условно самостоятельных подраздела: преморбидные факторы и обстоятельства, предшествующие возникновению бреда; эле­менты идеаторной базы образования бреда; факторы, побуж­

дающие к возникновению бреда; форма, свойства, тема, содер­жание возникшего бреда и его зависимость от факторов бре­дообразования.

Преморбидные факторы и обстоятельства, предшествующие возникновению бреда. Поня­тием «преморбидное состояние» объединяются эндогенные — ге­нетические, личностные, конституциональные, и экзогенные — соматические, психоорганические, психогенные, социальные, а также психологические факторы, предшествовавшие началу за­болевания. Однако бредовая симптоматика может сопутство­вать началу, дебюту, заболевания, но может возникать также на разных его этапах. Во втором случае между началом забо­левания и возникновением бреда проходит более или менее про­должительный период, не включающийся в понятие «премор- бид». В течение этого периода, так же как в преморбиде, могут действовать различные (известные или неизвестные) факторы, препятствующие или способствующие возникновению бреда. Вместе с тем многочисленные исследователи, изучающие «бре­дообразующие факторы», не всегда подразделяют их на дейст­вующие в преморбиде, т. е. до начала болезни, и непосредствен­но перед возникновением бреда, а также не всегда строго раз­граничивают в анамнезе те или иные факторы, например, кон­ституциональных, приобретенных личностных — с психологиче­скими, психоорганических — с экзогенными и т. д. С ведущей ролью «структуры личности» в бредообразовании соглашаются не все психиатры.

В. М. Морозов (1934), ссылаясь на Е. Странски (1913), отрицает зна­чение особенностей личности в возникновении бреда, поскольку он «прима- рен», появляется «по случайным причинам, малосущественным для лично­сти», невыводим психологически О. В. Кербнков (1946) склонен согласиться с Г. В. Груле, который признает самостоятельное, независимое от всей' структуры личности существование бреда и предлагает термин «бредовые функции». Б. А. Лебедев (1966) подвергает критике психиатров, связываю­щих механизм бредообразования только с личностными особенностями пси­хической деятельности, рассматривающих бредовые симптомы как переход личности в субъективную реальность бреда. По его мнению, эти психиатры, как и 3. Фрейд (1911), связывают бредообразование лишь с глубинными структурами личности и игнорируют роль органических изменений мозго­вой коры.

Дополнительные, помимо конституциональных и личностных, преморбидные, соматические, психоорганические, социальные факторы, по мнению многих авторов, необходимо рассматри­вать в качестве важных элементов механизма бредообразо­вания.

Еще Ф. Пинель (1809, 1829) среди причин душевных болезней (безумия, т. е. бредового состояния) называет первоначальное или наследственное предрасположение; превратное воспитание; неправильный образ жизни, ве­дущий к нарушению психики; сильные и внезапно действующие, озлобляю­щие, угнетающие или возбуждающие страсти; меланхолическое или сильное напряжение понятия; физические причины. С. Г. Жислин (1940) отмечает, что фактором, облегчающим возникновение острых параноических реакций, яв­ляется измененная почва, ослабленная соматическими заболеваниями, исто­щением, бессонницей, черепно-мозговыми травмами, т. е. повторяет сказанное до него Ф. Пинелем более 150 лет назад. П. Б. Ганнушкин (1904), Т. А. Гейер (1923, 1925), А. Н. Молохов (1934) к факторам, способствую­щим возникновению бреда, добавляют неблагоприятное влияние внешней среды. Г. Губер и Г. Гросс (1977) перечисляют способствующие возникнове­нию и «фиксации» бреда дополнительные преморбидные факторы, относя к ним иитравертированность, робость, стремление к одиночеству, боязли­вость, впечатлительность, недостаток гибкости и приспособляемости к внеш­ней среде. Б. Д. Златан (1989) в качестве предрасполагающих к развитию бреда называет иные свойства преморбидной личности: повышенное чувство собственного достоинства, гордость, самолюбие, стремление быть в центре событий, чрезмерная активность и т.д.

Весьма важной для возникновения бредового психоза при­знавалась и признается «база», на которой возникает этот пси­хоз. Такую «базу» прежде всего составляют врожденные кон­ституциональные и приобретенные особенности личности. Если конституциональные типы достаточно четко обозначены еще Э. Кречмером (1918, 1919), его учениками и последователями то понятия «личность», «структура личности», «особенности личности» для психиатрической трактовки недостаточно опреде­ленны и расплывчаты. Нередко суждения о большем или мень­шем влиянии структуры личности на механизм бредообразова­ния по существу совпадают с мнениями о значении в возникно­вении бреда конституциональных особенностей, поскольку, как отмечалось выше, понятия «структура личности» и «конститу­ция» можно разделить лишь формально: под структурой лич­ности обычно понимают врожденные и приобретенные поли­морфные особенности психики, конституцией называют генети­чески обусловленные, врожденные, составляющие конкретную •систему психические и физические качества.

Э. Крепелнн (1912, 1913) считает важными для возникновения и раз­вития паранойи наследственные, конституциональные, преморбидные факторы Э. Кречмер (1919) подчеркивает значение в бредообразовании характероло­гических, конституциональных особенностей личности. Разделяя все харак­теры на экспансивный и сензитивный, он различает примитивную, стениче- скую, сензитивную, астеническую реакции п выделяет параноиков «угрызе­ния совести», «борьбы и желаний» и «сензитивного бреда отношения»

А. И. Молохов (1934) соглашается с И. Ланге (1925, 1927), отрицающим параноическую конституцию, но признающим способность любого человека параноически реагировать. А С. Кронфельд (1939) цитирует современников Мореля — Гарнье, Дегран, признающих при всяком бредообразовании зна­чение эндогенных и конституциональных моментов.

С. Г. Жислин (1940) указывает, что в возникновении острых реактивных паранондов, когда основное значение имеет внешний фактор, определенную роль играет конституциональная предрасположенность, которая «окрашивает» психотическую реакцию (шизоидные, эпилептоидные и др.). 10. С. Николаев (1949) связывает возникновение и развитие конкретного параноидного синдрома (бред физического недостатка) в первую очередь с конституцио­нальной предрасположенностью в виде психастении, а затем, с астенизирую- щими психику моментами и ситуационными переживаниями, что вызывает справедливые возражения многих авторов, А. Б. Смулевич (1976) повто­ряет факторы, участвующие в патогенезе бреда, но только паранойяльного и только психогенно обусловленного: конституциональные, характерологиче­ские особенности больного: длительность психотравмирующей ситуации; ост­рая психогения.

Большинство авторов более многозначно оценивают почву, на которой легче возникают бредовые реакции и бред. Такую почву составляют особенности всей структуры личности, вклю­чая врожденные конституциональные моменты. В соответствии с этим А. А. Меграбян (1969) подчеркивает, что при анализе бредообразования важно исходить из фактических наблюдений становления бреда в непсихотической стадии заболевания. Он выделяет следующие уровни личности: сенсорно-перцептивный; мыслительно-логический; сознательной, объективной и субъек­тивной деятельности, которые в свою очередь включают: овла­дение собственными телесными функциями, сознательное уп­равление своими влечениями, аффективностью, страстями и ра­зумно-нравственное самоуправление поведением.

А. Д. Зурабашвили (1969) отмечает, что в результате из­вращенной информации, извращенной ориентации и адаптации, равно как и ослабления личностного контроля и личностной критики, психотическое состояние выступает как «болезнь су­ществования». Подготавливающими «почву» для возникнове­ния бреда он считает такие антагонистические личностные эмоциональные переживания, как печаль и радость, горе и ве­селье, траур и праздник, восхищение мудростью и терпимость к. глупости, правда и ложь, любовь и ненависть, сила и сла­бость, красота и неказистость, богатство и бедность, анархия и порядок, лень и труд.

Вопрос об участии «личностных особенностей» в бредообра- зовании детализируют многие авторы.

К.Бирнбаум (1915, 1928) предложил теорию, согласно которой каждый психоз возникает вследствие воздействия многих неспецифических факторов: экзогенных и эндогенных, соматических и психических, функциональных и органических. Опираясь на эту теорию, некоторые авторы отмечают, что па­ранойя — не болезнь, а своеобразное развитие личности, не предопределенное фатально, а состоящее из отдельных «характеристик», не имеющих четких границ [Каннабих Ю. В., 19381. С. Г. Жислин (1940, 1950) указывает на важное значение патологического развития личности как одного из факторов, создающих «почву» для образования параноидных реакций. Е. Блейлер (1920, 1927) рассматривает явно шизофренический бред при паранойе как результат патологического развития личности, обусловленного чувством не­состоятельности, поскольку «бред всегда вторичен и по механизму тождест­вен заблуждению».

С. И. Полинковский и С. М. Лившиц (1959) к моментам, предраспола­гающим к возникновению бреда, в частности бреда ревности у алкоголиков, относят изменение личности больных — подозрительность, недоверчивость, тщеславие, «ошибочные заключения в оценке окружающих явлений», эгоизм, склонность все относить «на свой счет». Р. Я. Вовин (1959, 1964) мотиви­рует мнение о связи бредообразования с личностными особенностями тем, что при обратном развитии бреда, вызванным терапией, больные объясняют бред своими преморбидными переживаниями. А. А. Меграбян (1969) объяс­няет появление бреда, так же как навязчивостей и галлюцинаций, механиз­мом отчуждения от личности ее собственных психических процессов. Э. Креч- мер (1914, 1927) отмечает, что механизм бредообразования — это определен­ная, частично закономерная болезненная реакция или развитие скрытой до того предрасположенности, которая приводится в «душевное движение» лишь адекватными, для данного характера значимыми переживаниями.

В. В. Дозорцев (1975) утверждает, что самый сложный первичный шизофренический бред лишен полной самостоятельности и в разной степени зависит от структуры личности, деструктивных изменений психики, интокси­кационных компонентов, неясных, эндогенных предрасполагающих моментов. Г. Губер и Г. Гросс (1977) при первичных шизофренических хронических параноидных состояниях находят «сдвиг личностного строения», структурной формы, зависящей от исходной, отправной структуры личности (авторы, в частности, наблюдали бред преследования и причинения вреда у больных с психопатическим характером). Кроме того, они отмечают, что готовность к возникновению бреда чаще наблюдается у мнительных, малокоммуника­бельных и закомплексованных личностей.

Большинство авторов подтверждают мнение о том, что для острых соматогенных психозов наряду с соматическими нару­шениями в преморбиде характерно также наличие ситуацион­ных моментов. При соматогенном бредообразовании особо под­черкивается роль интероцептивных ощущений- [Гиляров­ский В. А., 1946; Сухарева Г. Е., 1955; Лебедев Б. А., 1966, и др.].

Разные авторы неоднозначно оценивают участие в механиз­ме бредообразования психоорганической патологии.

М. И. Вайсфельд (1936) считает, что в основе первичного бреда лежит некий органический процесс, например, такой, как в основе патологии ощу­щений. Под органическим процессом он, по-видимому, понимает материальную основу, материальный субстрат. М. О. Гуревич и М. Я. Серейский (1937) со­глашаются с Э. Крепелиным (1912, 1913), который считает, что в основе бре- дообразовання усматриваются общие корни психического заболевания всей личности и некоторое изменение сознания, позволяющее извращенно толко­вать события, или «психическая слабость» при органическом заболевании. Б. А. Лебедев (1966) утверждает, что бред является результатом наруше­ния отражательной деятельности мозга и не может возникать без органи­ческой патологии в мозговой коре. При этом он возражает Л. Бинсвангеру (1945), который отрицает участие органического нарушения головного мозга в развитии бреда и рассматривает бредообразование как психологическое явление, т. е. говорит о «параноидной реконструкции существования». А. Б. Смулевич и М Г. Щирина (1972) пишут о корреляции между психо­патологическим проявлением бреда и общими для всех болезней закономер­ностями в развитии патофизиологических процессов в головном мозге. Л. Л. Рохлин (1976) упоминает теорию органической церебральной обус­ловленности бреда, которую поддерживали Г. Клерамбо (1927) и П Гиро- (1937).

Наряду с соматическим и психоорганическим факторами немаловажным в механизме бредообразования признают непо­средственное и опосредованное влияние психологических мо­ментов.

Е. Мендель (1904) к причинам возникновения бредовых переживаний относит стремление больного психологически объяснить свое настроение и высказывания проявлением враждебности внешнего мира. Т. А. Гейер (1925) пишет, что для возникновения бреда необходима известная патопсихологи­ческая подготовка — особый патопсихологический механизм, который состоит

из ущемления аффекта и затемнения или понижения критики, что приводит к образованию симптомокомплекса в виде «параноического состояния». С Г. Жислин (1940) отмечает, что параноидные реакции могут возникать на фоне речевой изолированности (подобно идеям преследования у тугоухих). Речевая изолированность должна подкрепляться травмирующей ситуацией. И. В. Стрельчук (1947) объясняет возникновение алкогольного бреда рев­ности тем, что больной истолковывает как измену вызванные его пьянством неприязненные реакции жены. Р. Я. Вовин (1959) цитирует И. Ланге (1927), который в происхождении различных форм бреда видит влияние психологи­ческих комплексов, особенно чувства бессилия, при неясности патологиче­ского механизма, приводящего к бреду. В. Ф. Басин (1969) отмечает, что психологический фактор в патогенезе психического заболевания в виде «от­ношения» больного к болезненным проявлениям оказывает влияние на ос­новные элементы патогенеза — реактивный, повреждающий и вызванный этим повреждением защитный фактор.

• Одно из направлений в изучении механизма бредообразова­ния определяется психоаналитической концепцией и методикой. Согласно этой концепции, возникновение бреда находится в прямой патогенетической зависимости от сексуальных устано­вок, сексуальной сущности, сексуального развития и сексуаль­ной патологии. К ним относятся сексуальные комплексы раз­личного характера (эдиповы, гомосексуальные, гетеровидовые, мастурбационные), неосознанные сексуальные желания, сек­суальная неудовлетворенность, сексуальные компенсаторные образования и т. д. Все перечисленные выше факторы, так или иначе влияющие на процесс бредообразования и его механизм, нельзя рассматривать в качестве непосредственной причины, «трансформирующей» нормальное мышление в бредовое.

Элементы идеаторной базы образования бре­да. На основании результатов анализа нарушения мыслитель­ного процесса больного, у которого возникновение бредовых идей в большей или меньшей степени связано с глубиной по­мрачения сознания (речь идет о различных формах чувствен­ного бреда), можно предположить несколько причинно-следст­венных вариантов такой связи. Так, например, вызванное по­мрачением сознания или взаимосвязанное с ним расхождение между быстротой течения ассоциаций и их осмыслением (пе­реход каждой бессознательной ассоциации в осознанную) при­водит к тому, что осознание (сознательное) значительно отстает от бессознательного течения ассоциаций. Вследствие этого пе­ревод фрагментов бессознательного в символы-слова оказыва­ется либо бессвязным (при глубоком помрачении сознания), либо разорванным, либо бредовым. Следует, однако, иметь в виду, что влияние «расхождения» во времени между ассоциа­циями и их словесным выражением в первом случае может быть количественным, приводящим к бессвязности, во втором — структурным с разобщением ассоциаций, ведущим к разорван­ности, и в третьем — качественно новым, лишенным логического построения, бредовым. В последнем случае бред — это новое качество, всегда содержащее элементы патологического твор­чества. Приведенные выше соображения касаются лишь пуско­вого механизма, побуждающего к бредообразованию, и не объ­ясняют механизма формирования бреда, его тематического и фабульного оформления, дальнейшего развития. В тех случа­ях, когда бред этиопатогенетически несомненно связан с помра­чением сознания, такую связь можно представить в трех вари­антах:

а) бред возникает одновременно с помрачением сознания или после и вследствие него. При этом не только его возникно­вение, но также дальнейшее развитие, степень нелепости, ко­лебания интенсивности, обострения и затухания адекватны (пропорциональны) характеру и интенсивности помрачения сознания. Прояснение сознания сопровождается постепенным исчезновением бредовых высказываний и нарастанием критики, которая, однако, восстанавливается несколько медленнее, чем исчезает бред;

б) бред также возникает одновременно с помрачением со­знания или после и вследствие него, но развивается параллель­но (в полном соответствии) с динамикой помрачения сознания только на первом этапе, а затем наблюдается его самостоятель­ная независимая от помрачения сознания поступательная ди­намика. В подобных случаях прояснение сознания не приводит к затуханию или исчезновению бреда, наоборот, бредовая «про­дукция» может расширяться, бредовое творчество — усиливать­ся и становиться самостоятельным структурным (иногда стерж­невым) элементом психоза;

в) бред возникает раньше, чем помрачение сознания. Он оказывается основным, ведущим синдромом психоза, сочетает­ся или не сочетается с другими психопатологическими образо­ваниями, например галлюцинациями. В этих случаях помраче­ние сознания наступает на последующих этапах психоза, свя­зано с иными, в отличие от бреда, механизмами и лишь влияет на остроту и содержание бреда. Иногда при подобном развитии психоза временно присоединяющееся к бреду помрачение со­знания создает условия для появления новой бредовой фабулы, сочетающейся с бредом, предшествовавшим помрачению созна­ния, или заменяющей его. Эта новая фабула исчезает вместе с помрачением сознания, а основной, «стержневой» бред про­должает развиваться. Так бывает при онейроидном синдроме.

Таким образом, одни бредовые синдромы патогенетически связаны непосредственно с нарушением сознания, а при дру­гих степень нарушения или, вернее, изменения сознания нара­стает по мере развития синдрома. В первом случае можно утверждать, что если бы не было помрачения сознания, то не было бы и бреда (например, при делирии), во втором бред возникает независимо от грубого нарушения (помрачения) со­знания, но изменение сознания, суть которого — в наличии бре­да, с развитием психоза нарастает. Если в первом случае про­яснение сознания, безусловно, приводит к исчезновению бреда, то во втором — бред остается, тогда как выраженность нару­шения сознания становится меньше. Иначе говоря, в первом случае бред — прямое следствие помрачения сознания, а во втором — нарушение или помрачение сознания и бред разви­ваются параллельно, являясь следствием одного и того же патологического процесса.

На ведущую роль расстройства сознания в бредообразова- нии (надо думать, при некоторых его формах) указывают по­давляющее большинство авторов. Роль нарушения самосозна­ния— сознания собственного «Я»—в бредообразовании чаще трактуют больше в философском, нежели в клиническом, плане. Это утверждение вполне согласуется с цитируемым А. Г. Спир- киным (1972) высказыванием Сократа о том, что он «прислу­шивается к своему внутреннему голосу» (своему «Я»), как к своего рода велению совести, «непререкаемому авторитету».

Еще Г. Шюле (1880, 1894) указывал на то, что ложное представление (бред) возникает тогда, когда утрачивается и ослабевает прочность «Я»: в этих случаях бред становится частью личности, а затем сливается с ней. Э Крепелии (1910) отмечает, что возникновение бредовых идеи особенно облегчается при болезненных нарушениях самосознания (собственного «Я»). Он подчеркивает, что об этом свидетельствуют случаи, когда больной про­являет критическое отношение к чужим бредовым идеям, оставаясь некри­тичным к своим К Ясперс (1923) пишет, что все проявление душевной жизни начинается с расщепления на субъект и объект («Я» и предмет). Все, что мы чувствуем, переживаем, к чему стремимся, становится нам яс­ным в представлении. «Озарение» выражается в «объективировании» В про цессе указанного расщепления происходит дальнейшее рефлектирование («Я» обращаюсь к самому себе, осуществляя рефлексию; «Я» рефлексирую,

• обдумываю, отражаю все содержание, в том числе картины и символы, в плане которых как объектов без осмысления их до сих пор находился, и я спрашиваю, что они представляют собой»—частично цитируется по К. Кон­раду (1958). А. Эй и соавт. (1967) формулу «бредового вымысла» связыва­ют со «смещением сознания личности».

Прямую философскую и в значительно меньшей степени кли­ническую направленность имеют также суждения об участии в механизме бредообразования подсознательных или бессозна­тельных психических процессов. Причем учение о роли подсо­знательного или бессознательного в человеческой психике, за­родившееся в древности, даже в современном или почти со­временном виде насчитывает по меньшей мере более 200 лет. Отечественные психиатры связывают вопрос о механизме бре­дообразования с учением о бессознательном примерно 100 лет [Попов Н. М., 1897]. Интерес российских и зарубежных ученых к этой проблеме периодически возобновляется.

Соответствующие публикации содержат с разной расстановкой акцентов следующие сведения, которые приводятся конспективно, фрагментарно, иног­да в авторской формулировке.

И. Кант (1724—1804) бессознательным называет то, что представляется лежащим вне сферы человеческого сознания. Несознательное, по его мнению не есть несознаваемое; оно составляет большую часть человеческого опыта, поскольку в фокус самосознання попадает лишь ничтожная доля из того, что сознается в каждое мгновение ..несознательное есть лишь сознавае­мое с меньшей интенсивностью, а не такое представление, интенсивность по­знавания которого равна нулю [Лапшин И., 1906].

Бессознательное, в широком смысле,— это совокупность психических про­цессов. операций и состояний, не представленных в сознании субъекта; в ряде психологических теорий бессознательное составляет особую сферу «психического» или систему процессов, качественно отличающихся от явле­ний сознания. Термин «бессознательное» широко употребляется в философии и психологии, а также в психиатрии, психофизиологии, юридических науках, искусствоведении. Общая идея о бессознательном, восходящая к учению Платона о познании — «вспоминании» (анамнезе), остается господствую­щей вплоть до нового времени. Иной характер она приобрела после поста­новки Р. Декартом (1596—1650 гг.) проблемы сознания, причем идеи Р. Де­карта, утверждавшего тождество сознательного и психического, послужили источником представлений о том, что за пределами сознания возможна толь­ко чисто физиологическая, но не психическая деятельность мозга. Концеп­ция бессознательного впервые четко сформулирована Г. Лейбницем (1714), трактовавшим бессознательное как низшую форму душевной деятельности, лежащую за порогом осознанных представлений, возвышающихся, подобно островкам, над океаном перцепций (восприятий). Первым понятие «бессо­знательное восприятие» связал с деятельностью нервной системы Д. Гартли (Англия); иной характер приобрело понятие «бессознательное» у поэтов- романтиков и теоретиков романтизма, которые применяли его в противовес рационализму, «бессознательное» рассматривалось также как глубинный ис­точник творчества. В XIX в. началась линия собственно психологического изучения бессознательного; динамическую характеристику бессознательного вводит Герберт (1824), который считает, что несовместимые идеи могут вступать между собой в конфликт, причем более слабые вытесняются из сознания, но продолжают на него воздействовать, не теряя своих динамиче­ских свойств Новый стимул в изучении бессознательного дали работы в области психопатологии, в которых при лечении стали применять специфи­ческие методы воздействия на бессознательное — гипноз. Исследования, осо­бенно проведенные представителями французской психиатрической школы [Шарко Ж., 1883, и др.], позволили вскрыть в отличие от сознательных не­осознаваемые психические процессы, приводящие к болезненным состояниям. Продолжением соответствующих исследований стали работы австрийского врача, психолога, мыслителя 3. Фрейда. Он установил прямую связь между невротическими симптомами и воспоминаниями пснхотравмирующего харак­тера, которые не осознаются в связи с действием особого защитного меха­низма — вытеснения. Отказавшись от физиологических объяснений, 3. Фрейд представил бессознательное в виде могущественной иррациональной силы — антагониста деятельности сознания Бессознательное влечение, по 3. Фрейду, можно выявлять и ставить под контроль сознания с помощью техники пси­хоанализа [Машков Д. Н, 1970].

Г. Лейбниц полагает, что все явления сознания возникают в бессозна­тельной жизни и что в бодрствующем состоянии наряду с наиболее ярко выступающими представлениями существуют как бы спящие, или угасшие, представления — «малые перцепции». В учении Платона познание принима­ется как воспоминание, что тесно связано с идеей о наличии в душе скры­тых, неосознанных знаний, о которых сам субъект может даже не подозре­вать; Б. Спиноза вводит понятие о бессознательных мотивациях; И. Кант связывает понятие бессознательного с чувственным познанием и интуицией; А. Шопенгауэр, Э. Гартман, Ф. Ницше трактуют бессознательное как ирра­циональное, считают, что разуму, т. е. осознанному сознательному, отводится второстепенная роль, а управляет всем бессознательная «всеобщая идея, ми­ровой разум». Современное психологическое изучение бессознательного нача­лось с И. Ф. Герберта, Г. Т. Фехнера, В. Вундта. По В. Вундту, в сознании есть «ярко видящая центральная часть», «и менее способная к видению — периферия» [Спиркин А. Г, 1960; Машков Д. Н., 1970].

Психофизиологические аспекты бессознательного широко исследуются в современной науке в связи с анализом сна и гипнотических состояний, функций корковых и подкорковых образований, явлений автоматизма. В по­следнее время обсуждаются возможности применения кибернетических уста­новок и методов распознавания бессознательного, однако теорию, объясняю­щую механизм и структуру бессознательного, до настоящего времени постро­ить не удалось. По 3. Фрейду, душевная деятельность подобна айсбергу, большая часть которого скрыта под водой и который управляется подвод­ными течениями; в ней имеются не только осознанные, но и темные, даже дикие элементы, которые загнаны разумом и социальными формами в под­полье и ждут лишь момента слабости и страха, чтобы проявить «свои де­монические силы». Психоанализ 3. Фрейда ставит своей целью раскрытие бессознательного, проявляющегося в символах, сновидениях, свободных ас­социациях, фантазиях, оговорках, описках, зарисовках, действиях, невроти­ческих симптомах и т.п.— этих своего рода «смотровых окнах в мир бес­сознательного». 3. Фрейд выделяет в человеческой психике три основных, не равных по мощности пласта* самый нижний и самый мощный находится за пределами сознания (благодаря ему накапливается опыт, возникают неосо­знанные влечения, страсти, эмоции, стремления); далее расположен неболь­шой «этаж» сознательного, содержащий актуальный материал и актуальные действия, которыми человек осознанно оперирует — это его «Я»; третий «этаж» находится «над Я», «сверх Я», в нем содержится выработанная ис­торией человеческая культура и находящаяся в системе науки, морали, ис­кусства нравственная сфера личности, сдерживающая и ограничивающая «Я» [Спиркми Л. Г, 1960, 1972].

Р. Декарт и Г Лейбниц говорили о «врожденных идеях», при этом Р. Декарт считал, что врожденные идеи существуют в мозге уже в готовом виде, а Г. Лейбниц полагал, что они там находятся в зародышевом состоя­нии и затем из потенциального бессознательного формируются в сознатель­ное. Учение Г Лейбница о бессознательном и перцепции развивает В Вундт (1912), считающий, что сфера бессознательного начинается вне поля созна­ния, в центре которого — апперцепция; В. Вундт подчеркивает, что «низшая граница», нулевая точка степеней сознания есть состояние бессознательности. От этого состояния, противостоящего сознанию и включающего безусловное отсутствие психических связей, следует строго отличать тот факт, что от­дельные психические функции нередко теряют свойство сознательности. Зна- ння об элементах, ставших бессознательными, ограничиваются возможно­стью их возобновления, интеллектуальные акты не всегда совершаются в поле ясного сознания, Б Рассел считает, что некоторые его идеи, которые он не мог сформулировать, созревали подсознательно, и он терпеливо ждал этого «созревания»; Ж. Адамар советует откладывать на некоторое время идеи, которые перестают развиваться, для их «созревания», период «созре­вания идей» он называет «инкубацией» [Меграбян А. А, 1967].

Волевые творческие усилия можно признать пусковым механизмом для бессознательного разрешения творческой задачи [Пуанкаре А , 1983]

В «советской» философии, психологии, психиатрии, физиоло­гии учение о бессознательном, так же как учение о наследст­венности, фрейдизме, кибернетике, признавалось «буржуазной лженаукой», находилось фактически в запрете и не разрабаты­валось. Вместе с тем изучение основных положений проблемы бессознательного очень важно, для того чтобы приблизиться к пониманию механизма бредообразования, поэтому целесообраз­но осветить некоторые вопросы указанной проблемы, которой отечественные психиатры интересовались еще 100 лет назад. При этом следует подчеркнуть известную близость психиатри­ческих, психологических и философских взглядов на практиче­ское (для психиатрии — клиническое) применение указанных взглядов.

Н. М. Попов (1897) писал, что при бессознательном образо­вании бредовых идей их происхождение может быть централь­ным и периферическим. В первом случае идеи бреда рождаются непосредственно в «психическом органе», не ниже сферы со­знания, в которое они проникают уже в готовом виде, нередко поражая самого больного своей нелепостью, чуждостью, чудо­вищностью, полным контрастом с его взглядами и убеждениями. Больной сам их пугается, ужасается, гонит от себя, но они являются снова и снова и в конце концов всецело подчиняют себе человека. Во втором случае нелепые идеи возникают вследствие рефлекторного раздражения, влияния на бессозна­тельную сферу различных заболеваний внутренних органов.

Возобновившийся через 70—90 лет после высказываний

Н. М. Попова позитивный интерес к проблеме бессознательного отмечался главным образом у психофизиологов, психологов, философов и в значительно меньшей степени отразился на клинических, психиатрических исследованиях, в частности на изучении процесса бредообразования. Вместе с тем понимание «бреда» как патологического творческого акта позволяет уста­новить прямую теоретическую связь между представлениями о механизме бредообразования и механизме интеллектуального творчества. Не останавливаясь на тонких различиях в трактов­ке некоторыми психологами и философами понятий «бессозна­тельное», «подсознательное», «надсознательное», «неосознавае­мое», отметим, что участие (иногда определяющее) мыслитель­ного процесса, находящегося за порогом сознания, в интеллек­туальном творчестве в настоящее время можно считать обще­признанным. Об этом пишут многие авторы.

А. Г. Спиркин (1972), объединяя понятием «бессознательное», совокуп­ность психических явлений, состояний и действий, не представленных в со­знании человека, лежащих вне сферы его разума, безотчетных и не поддаю­щихся контролю, по крайней мере в данный момент, отмечает, что, в част­ности, гипноз воздействует на сферу сознательного и выявляет «патогенные свойства» сферы бессознательного. Он подчеркивает, что творческий акт не­редко продолжается или совершается в сфере бессознательного, который состоит в «постоянной взаимной функциональной координации» со сферой сознательного. По его мнению, бессознательное имеет негативные (неосозна­ваемое, способное или неспособное перейти в сознание) и позитивные (спо­собное к различию, выбору, угадыванию, творчеству) стороны, причем не­ожиданные творческие ассоциации часто возникают первоначально в подсо­знании, а затем рождается продуктивная идея. А. Н. Лук (1976) добавляет к этому, что в подсознании могут быть решены очень сложные мыслитель­ные задачи, причем сам процесс обработки информации не осознается, а «в сознание входит» лишь его результат (если он получен). Следовательно, нередко научные открытия своим появлением обязаны его подсознательному этапу, включающему инкубацию, интуицию, озарение.

А. А. Налчаджян (1980) фиксирует внимание на том, что для подсо­знательного решения творческой задачи необходимы наличие проблемной ситуации, установка личности и ее структурные особенности. А. Пуанкаре (1983) не соглашается с тем, чтобы подсознательное «Я» считать чисто ав- томатпческсм актом. Он утверждает, что подсознательное «Я» нисколько не «ниже», чем сознательное «Я». Оно способно к творчеству, распознаванию, обладает тактом, чувством изящного, умеет выбирать и отгадывать, воз­можно, лучше, чем сознательное «Я», поскольку ему удается то, перед чем другое «Я» оказывается бессильным. Б. Ф. Ломов (1984) признает, что возможность подхода к изучению объективных законов психики определя­ется позицией в отношении бессознательного. С его точки зрения, и неосозна­ваемое, и осознаваемое являются разными уровнями субъективного, психи­ческого отражения и как таковые подчиняются объективным законам. Л. А. Карпенко (1985) утверждает, что идеи, не поддающиеся сознатель­ному волевому контролю, составляют высокий уровень психической актив­ности личности, необходимый при решении творческих задач. В. Иванов (1985) признает «подсознательное» полноценной формой творческой психи­ческой деятельности. П. В. Симонов (1985) отождествляет понятия «сверх­сознание» и «творческая интуиция», относя их к первоначальным этапам творчества, не контролируемым сознанием и волей. За «сознанием» он остав­ляет функцию отбора и логического анализа гипотез, возникших в «сверх­сознании» По его миению, взаимодействие «сверхсознания» с сознанием есть проявление на уровне творческой деятельности человека универсального принципа возникновения нового в процессе биологической эволюции и раз­вития культуры. Л. И. Столович (1985) не оспаривает определения «сверх­сознания» как неосознаваемого этапа творческой деятельности мозга.

Ко всему изложенному выше нужно добавить, что подсозна­тельные умозаключения, так же как сознательные, могут быть истинными и ошибочными. В норме они подвергаются созна­тельной критической оценке и проверке. В случаях «бредового открытия», критическая проверка и оценка их пациентом ис­ключаются. Убежденность в правильности бредового умозаклю­чения, так же как при любых идеях, возникших по механизму «инсайта», оказывается непреодолимой, составляя суть бреда. Из сферы бессознательного по аналогии с патологическим творчеством могут возникать импульсивные действия психиче­ски больных. Путь к таким действиям, так же как подсозна­тельное развитие патологического творчества, во многом зави­сит от «установки», нередко являющейся структурным элемен­том подсознательного.

Приведенные соображения, конечно, не означают, что бред, бредовое творчество, равно как и нормальное интеллектуальное творчество, зарождается только в «подсознательном», «бессо­знательном». Наоборот, нормальный творческий акт и некото­рые формы бреда обычно зарождаются и развиваются в «сфере сознательного», никогда, однако, не порывающего своей скры­той связи с бессознательным.

Возможное участие в механизме бредообразования неосозна­ваемых мыслительных процессов и рассмотрение бреда в ка­честве патологического творческого акта частично подтвержда­ются сведениями о творчестве во сне и сновидениях, которому был посвящен специальный раздел главы 1. При анализе виде­ния во сне легче всего проследить переход от бессознательного к сознательному, так как, воспринимая сновидение, человек иногда осознает, что происходящее с ним не действительное, а кажущееся. Изучению бессознательного может способствовать также анализ некоторых элементов гипнотического сна или гип­нотического внушения, в частности так называемых «отставлен­ных суггестий». При такой суггестии, например, пациенту вну­шают, что на следующий день вечером он уронит на пол ста­кан с только что налитым чаем. Внушенные действия точно вы­полняются, хотя пациент не осознает, что имело место «вну­шенное задание», и не способен критически его оценивать. При этом энергетический заряд выполнения заданного действия очень велик и почти не поддается коррекции с чьей-либо сто­роны. На возможную связь бредообразования с патологическим творчеством во сне и сновидениях указывают Я. А. Анфимов (1913), С. Г. Жислин (1956) и др. Механизм бредообразования, несомненно, тесно связан с элементами познания — ощущения­ми, восприятиями, представлениями, а также понятиями. Одна­ко эту связь можно представить в трех вариантах:

а) ощущения, восприятия, представления не искажены и могли бы соответствовать реалистическому познанию действи­тельности, но приобретают бредовое осмысление, бредовую трактовку, бредовое понятие. В этом случае процесс познания имеет бредовой характер на этапе суждения или умозаклю­чения;

б) все элементы процесса познания искажены и имеют бре­довой характер, т. е. действительность познается на основании бредовых ощущений, бредовых восприятий, бредовых пред­ставлений. В этом случае суждения, умозаключения, понятия оказываются прямым, последовательным и адекватным продол­жением предшествующих извращенных элементов процесса по­знания, т. е. бредовое умозаключение, понятие, сливается с не­реалистичным, искаженным, бредовым восприятием действи­тельности;

в) в психическом функционировании от ощущений до поня­тия и умозаключения сосуществуют две линии [Меграбян А. А., 1967], одновременно отражающие объективное, реальное и ис­каженное, бредосое познание действительности.

Перечисленные варианты обусловлены временной и причин- но-следственной взаимозависимостью в процессе бредообразо­вания между понятием и остальными элементами познаватель- лой деятельности. Анализируя временную и причинно-следст­венную зависимость, необходимо учитывать формулу «после этого не значит вследствие этого». Исходя из этой формулы, следует признать, что нарушение ощущений и восприятий, рав­но как и нарушение интероцептивных ощущений, могут обус­ловливать содержание и развитие бредовых идей, но не их возникновение, т. е. механизм бредообразования, как отмеча­лось ранее, разделяется на «пусковой момент», который связан только с нарушением мозговой деятельности, и этап дальней­шего развития, который может быть связан с различными внеш­ними и внутренними условиями, включая расстройства ощуще-

ний и восприятий. При оценке понятий «бредовое ощущение», «бредовое восприятие» следует разграничивать изменение вос­приятия объективного мира под влиянием бреда, т. е. качест­венное изменение самого восприятия, и трактовку воспринимае­мого без качественного изменения самого восприятия.

Действительные объекты или явления могут воспринимать­ся больными в измененном виде и таким образом сближаются с иллюзиями. Те же объекты или явления в болезненном со­стоянии воспринимаются неизмененными, но понимаются оши­бочно и сближаются с бредом значения. В первом случае речь идет о нарушении познавательной деятельности, во втором — о нарушении идеаторного, понятийного мыслительного процесса. Так, человек в черном костюме может быть воспринят как приготовившийся к нападению, выражающий всем своим видом и жестами возмущение, неодобрение, угрозу или же вполне объективно, адекватно, но с мыслью, что черным цветом своего костюма он намекает на черное прошлое больного.

Одни авторы отождествляют первый вариант бредового вос­приятия с дереализацией [Ануфриев А. К., 1969], другие на­зывают его «бредом восприятия» [Тиганов А. С., 1972], третьи считают «бредовое восприятие» частным случаем чувственного бреда [Дементьева Н. Ф., 1974], наконец, четвертые рассматри­вают его как расстройство сознания [Пападопулос Т. Ф., 1966]. К этому можно добавить, что если бы бредообразование этио- патогенетически зависело только от патологии ощущений и вос­приятий, то не было бы специфических форм бреда, таких, как бред богатства при прогрессивном параличе, бред ревности при алкоголизме, бред обнищания при инволюционных психозах и т. д. Если механизм бредообразования рассматривать в за­висимости от патологии ощущений и восприятий, оцениваемых «бредовым образом», то нужно прежде всего учитывать нару­шение мыслительной деятельности, обусловливающее тенден­цию понимать происходящее вокруг и в себе с «бредовых по-' зиций». Приведенные соображения, с той или иной расстанов­кой акцентов, высказывали многие психиатры.

Ф. Пинель (1809, 1829) пишет: «...если помешанный судит, что правле­ние мира в его руках, что времена года повинуются его голосу, то это от того, что понятия, существующие в его мысли, принуждают делать такие заключения. Заблуждения рассудка суть материалы, на коих сия способность зиждется». В. Гризингер (1868, 1872) в качестве причины бреда рассмат­ривает расстройство функционирования корковых клеток больших полуша­рий, приводящее к нарушению течения представлений. В. X. Кандинский (1885) решающее значение в возникновении бреда придает в одних случаях расстройству чувственного познания, а в других—нарушению идеаторных функций мозга (интеллектуальный бред). Н. М. Попов (1897) считает, что решающее дифференциально-диагностическое значение приобретает способ образования бредовых идей, которые возникают путем ложного увозаклю- чения из ложной первой посылки или же вследствие ложного восприятия (первый путь — идейный, второй — галлюцинаторный). И. Г. Оршанский (1910), ссылаясь на Т. Мейнерта (1885), признает существование вида бре­дообразования, при котором в мозговых центрах наряду с правильными

представлениями возникают добавочные стойкие навязчивые неправильные представления.

Бредовые идеи могут возникать из суеверий и предрассудков, с кото­рыми связано одностороннее развитие ассоциативных представлений до сте­пени, не поддающейся коррекции. Я. А. Анфимов (1913) предпосылки к «бредовому построению» н «бредовому мышлению» усматривает в изменив­шемся чувстве реального восприятия, вызывающего сииестезиопатню, с ут­ратой логической обоснованности мысли. К. Ясперс (1913, 1923) подчерки­вает, что бредовые восприятия от «придания неясных значений» доходят до выраженного бреда отношения. При этом отмечается не «толкование на ос­нове ошибочных суждений», а непосредственно возникает «придание неясно­го значения» при наличии совершенно нормального, неизменного чувственно­го восприятия. Он добавляет, что имеет место также ретроспективное, бо­лезненное переосмысливание реальных воспоминаний — «бредовое представ­ление», при котором убежденность в происходящих важных событиях не подкрепляется «чувственной наглядностью», т. е. речь идет о «бредовом сознании». Вместе с тем, по его мнению, бред непонятен и не может быть выведен из чего-нибудь другого психологическим путем.

К. Шнейдер (1931) объединяет «бредовые представления» и «бредовое сошапис» в понятие «бредовое озарение». М И Вайсфельд (1936, 1940) отмечает, что бредовые идеи, ассоциированные с восприятием, могут пред­ставляться неопределенными, поскольку больной не способен до конца рас­крыть собственные переживания. В действительности восприятие служит предпосылкой для возникновения бредовой идеи, но по порождает ее, связь бредовой идеи со случайными восприятиями чаще выявляется в тех случа­ях, когда эти восприятия неожиданны, внезапны. О. В. Кербиков (1949) включает в механизм бредообразования нарушение элементов процесса по­знания, выражающееся в искажении восприятия (иллюзии, галлюцинации). В результате этого извращение единого познавательного процесса приводит на более высоком >ровне к бредовым идеям При этом, по его мнению, на­рушение восприятия в виде иллюзий, галлюцинаций, по-видимому, возмож­но на любом уровне филогенетического развития животных и человека, а появление бредовых идеи возможно только на высшем уровне психического развития, только у человека. Г. Е. Сухарева (1955) к «чувственной сфере познания», нарушение которой может привести к бреду, относит искажение экстра- и интероцептивных ощущений.

К Конрад (1959) выделяет три ступени бредового восприятия: сначала познаваемая реальность представляется больному значимой для него без уточнения характера значимости, затем появляется ч>вство сделанности, содержащее понимание больным прямого отношения к нему, установленных для него воспринимаемых реальных предметов, и, наконец, окружающая реальность приобретает совершенно определенное, бредовое значение. Е. Е. Сканави (1962) предшествующими развитию бреда симптомами считает патологические ощущения соматического порядка, изменения самочувствия и настроения, иллюзорные и галлюцинаторные восприятия, нарушение синтеза восприятий В процессе бредообразования, как она пола1ает, возникает бредовое умозаключение, сначала чувственно-конкретное, а затем постепенно приобретающее абстрактный характер. Б. А Лебедев (1966) повторяет, что ощущения отражают действительность, но ложные ощущения могут при­вести к неправильным, ложным рассуждениям, поэтому «чувственные нару^ шения» могут вызвать бред, несмотря на то, что наряду с искаженными существуют нормальные чувственные восприятия.

А. А. Меграбян (1967) утверждает, что бредовые переживания возни­кают в результате неправильной переработки искаженной информации ло­гическим аппаратом мышления. По его мнению, этот вывод частично согла­суется с высказываниями Г. В Груле (1938), полагавшего, что шизофрени­ческий бред — всегда первичный и непонятный органический симптом в виде бредовых знаний, вторично вызывающих нарушение восприятия, аффекта, настроения. О. П. Вертоградова (1974, 1976) соглашается с немецкими пси­хиатрами, разграничивающими «бредовое восприятие» и «бредовой вымы­сел», и подчеркивает, что при формировании чувственного бреда нарушает­ся восприятие

Н Ф. Дементьева (1974, 1976) утверждает, что чувственный бред не вытекает из галлюцинаций, а основывается на восприятии. При этом она приводит следующие сведения, имеющиеся в литературе: Г. Шмидт, вопре­ки мнению Г. В. Груле, полагает, что бред не происходит из восприятий, наоборот, их качество изменяется под влиянием бредового настроения; Р. Крафт-Эбинг (1881), В. Ф. Чиж (1911), Ф. Е. Рыбаков (1917),

A. И. Ющенко (1923), П. А. Останков (1927) рассматривают чувственный бред в качестве производного галлюцинаций; Т. Циген (1897), Е. Мен­дель (1904) наряду с галлюцинациями признают участие в бредообразова- нии сновидений и аффекта, к чему С. С. Корсаков (1954) добавляет «уси­ленное фантазирование»; К. Кальбаум (1866) и Ж. Леви-Валенси (1939) сомневаются в том, что галлюцинации участвуют в бредообразовании, по­скольку галлюцинации по сути своей близки к бреду; О. Бинсвангер (1908),

B. А. Гиляровский (1933) отрицают бредообразующую роль галлюцинаций; Е. А. Шевалев (1936), Е. А. Перельмутер (1937) и др. поддерживают идею, согласно которой галлюцинации и компоненты бреда оказываются следствием единого галлюцинаторно-бредообразующего фактора. Все они соглашаются с тем, что бредообразование и структура бредового синдрома отражают не только интеграцию психических функций, но и нарушение деятельности физиологических механизмов-анализаторов.

А. Н Лук (1976) с философских позиций напоминает, что смотреть и видеть — не одно и то же, так как человек видит и воспринимает проис­ходящее субъективно в зависимости от установки—доминирующей идеи. Оценивая роль воображения, автор называет три его типа: воображение логическое, критическое, творческое. К этому уместно добавить мысль А. А. Налчаджяна (1980) о том, что одной из основных функций воображе­ния следует считать расширение опыта личности не путем новых восприятий, а посредством эндопсихической переработки и, возможно, свободного пере- комбинирования содержания памяти. Л. Л. Рохлин (1976) не признает пра­вомерным определение примата «бредовых восприятий и представлений», или -«бредового осознания», «бредового суждения», поскольку «бред и восприятие находятся в паритетном соотношении». Г. Губер и Г. Гросс (1977) не впол­не согласны с упомянутой выше типологией шизофренических бредовых ощу­щений, разработанной К. Конрадом (1958), так как, по их мнению, бредо­вые ощущения при шизофрении неспецифичны и происходят в психопато­логическом смысле случайно. В Иванов (1985) признает переход «бредо­вого восприятия» в «бредовое прозрение», поскольку первоначально мало- значимые факторы в виде нарушения восприятия превращаются по меха­низму индукции во внезапно возникшую бредовую идею.

Перечисленные и многие другие соображения видных пси­хиатров, психологов, философов о взаимоотношении восприятий и бредовых умозаключений в процессе бредообразования еще раз подтверждают обоснованность мнения о том, что основы бредообразования составляет сочетание возникшей бредовой установки и искаженных бредовых восприятий, представлений. При этом бредовая установка ведет к бредовой интерпретации восприятий, представлений, а последние вызывают, укрепляют, совершенствуют бредовое умозаключение. Клинические наблю­дения позволяют в одних случаях отмечать опережающее по времени возникновение бредовых установок, а в других — пер­воначальное появление бредовых восприятий и представлений. Кроме того, механизм бредообразования может в какой-то сте­пени зависеть от «патологии воображения». Все это дает осно­вание для поиска различий в первоначальной природе, пред­посылках к возникновению бреда.

Вопрос о месте в механизме бредообразования интеллекту­альных функций, главным образом процессов ассоциативного и абстрактного мышления, по мнению большинства психологов, психиатров, философов, является центральным в проблеме бре­да. Основные установки, направления современной психологии по этому вопросу достаточно определенно формулирует Б. А. Ле­бедев (1966). Основываясь на результатах собственных иссле­дований, он сообщает, что развитие бреда невозможно без раз­личного рода нарушений синтетической деятельности мозга. Выраженность этих нарушений может быть «основой бредовых расстройств», причем при разных формах бреда происходят разные, преимущественно органические или преимущественна функциональные (психопатологические), нарушения. Парано­идная форма бреда, например, является следствием психопато­логического нарушения, сущность которого в неправильном сенсорном отражении действительности, т. е. неправильной ин­формации о происходящем с последующей правильной логиче­ской обработкой этой информации. При астенических формах бреда, наоборот, посылки могут быть правильными или почти правильными, но используются они неправильно для данных условий, для данной ситуации, так как при астеническом мыш­лении нарушение анализа и синтеза лежит в основе развития бредопрдобных идей. Автор подчеркивает, что даже при нару­шениях в чувственной сфере (иллюзии, галлюцинации и т. д.) образование бредовых идей возможно только при наличии на­рушений аналитико-синтетической деятельности мозга. На этом основании он делает вывод о том, что центральным моментом бредообразования является «нарушение основных мыслитель­ных процессов»: анализа и синтеза, абстракции и обобщения.

Уровень развития, свойства и особенности интеллекта, влияющие на механизм бредообразования, составляли и состав­ляют предмет обсуждения, продолжающегося много десяти­летий.

Т. Мейнерт (1885) отмечает, что бред есть не более как результат ос­лабления «физиологического мышления». Только при легких формах мани­акального настроения истощение сосудистого центра дает ложную картину повышения психической деятельности. Те, по-видимому, новые цепи идейг которые входят в состав бреда, развивающегося параллельно с ненормаль­ными настроениями, имеют основания в физиологических ложных суждени­ях об окружающем непонятном мире,— суждениях, укореняющихся с самого детства. И. А. Сикорский (1910) пишет, что бред возникает на основании нарушений ассоциаций, которым предшествуют психологические ошибки и эмоциональный сдвиг, «никакой психологический акт не может быть без: примеси чувств».

И. Г. Оршанский (1910) считает, что в происхождении бреда самое важное—нарушение течения представлений, «судорожная фиксация» какого- либо представления, получающего особую прочность в сознании. По его- мнению, почти во всех случаях бредовые идеи не соответствуют положеник> больного, мыслям, поступкам, целям. При бреде имеется «диссоциация нор­

мального строя мышления», внутренняя и внешняя дисгармония с «наруше­нием психической координации»—«психическая атаксия» (своеобразное рас­стройство течения ассоциаций и логической сферы, способствующее форми­рованию бредовой системы и особого «атаксического бреда»); кроме того, бред связан с патологическими ощущениями, логически приспособлен к не­нормальным ощущениям, получаемым как от телесных органов, так и от внешнего мира. В результате этого «содержание мыслей уклоняется от своего нормального пути, чем достигается некоторое соответствие и устанавливает­ся равновесие между логикой больного и его ощущениями». Е. Блейлер (1920) замечает, что возникновение бредовых идей чаще, но не всегда свя­зано «с нарушением интеллекта», и подчеркивает, что в ряде случаев на­блюдается бред при интеллектуальной сохранности. К. Ясперс (1923), обра­щает внимание на то, что «бредовая работа» в ряде случаев требует мак­симального напряжения всех интеллектуальных сил. М. О. Гуревич (1927) выводит развитие бредовых идей непосредственно из расстройства мышле­ния. В. А. Лавровский (1938) указывает на то, что «...в общем генезе бредо­вых идей играют роль интеллектуальный и эмоциональный моменты»—рас­страивается интеллектуальное функционирование, а выявляется это «под давлением чувства». Е. Н. Каменева (1938) на основании своих наблюдений делает вывод о том, что при бредообразовании лишь эмоциональные пере­живания достоверны для больного, а интеллектуальные — лишены безуслов­ной убедительности, сопровождаются критическими сомнениями. Эти пере­живания амбитендентньг выявляется борьба между здоровым критическим направлением интеллекта больного и бредовым предположением и нет «не­раздельной спаянности бреда с личностью больного — бред воспринимается как нечто инородное».

В более поздней работе (1957) этот автор уточняет и детализирует свои взгляды о нарушении истинных логических связей в процессе бредо­образования, указывая, что иногда разрыв между воспринимаемым и оцен­кой воспринимаемого невозможно понять логически из-за их паралогично­сти. Сюда, по ее мнению, примыкают бредовые или самообвинения, пресле­дования, особого значения, «обнаженного мозга», «обнаженности мыслей», «внедрения чужих мыслей». Она цитирует К. И. Завадского (1900), отме­тившего при психологическом исследовании ряд особенностей ассоциаций у бредовых больных — эгоцентрические, бредовые, многословные рассужде­ния и др. А. А. Меграбяи (1975) считает, что в сущности бред конструи­руется искаженным проецированием патологической продукции мыслей и аффектов в окружающую природную и социальную среду.

А. А. Меграбян (1934, 1938) соглашается с П. Жане (1905, 1913), ко­торый считает, что при бредообразовании основные расстройства происходят в области «интеллектуальных чувств», а возникновение бреда видит в про­цессе объективации, отчуждения и интеллектуальных переживаний в резуль­тате понижения психического напряжения. В. А. Дереча (1975) отмечает, что даже при органических психозах снижение интеллекта «высвобождает кататимные механизмы бредообразования» до процессов, характерных сна­чала для всех уровней, а затем для конкретного заболевания. В. Иванов (1981) указывает, что характерные особенности шизофренического бреда сочетаются с расстройством мыслительного процесса и волевых функций. В прошлом этот вид бреда называли «интеллектуальной мономанией».

А. М. Рыбальский (1983) выводит ипохондрическое бредообразование из особого ипохондрического мышления (не врожденного, а приобретенного) с ипохондрическим сдвигом в структуре личности в доманифестном периоде. Он считает, что соматическая патология не влияет на возникновение ипо­хондрического бреда.

Некоторые авторы указывают на безусловную связь бредо­образования с различного рода расстройствами памяти, псевдо­реминисценциями, конфабуляциями, но механизм этой связи не устанавливают [Зиновьев П. М., 1927]. Возможно различной степенью нарушения образного и абстрактного мышления объ­ясняется тот факт, что при вербальных галлюцинациях легче возникает сложная бредовая концепция, чем при зрительных, поскольку словесное мышление характеризуется большим диа­пазоном творчества, чем образное. Трудность решения пробле­мы состоит в том, что словесное мышление можно себе пред­ставить в чистом виде, а образное мышление у человека, по- видимому, дополняется словесным.

К приведенным соображениям уместно добавить, что обос­нованность строгого разграничения участия образного и словес­ного элементов мышления в процессе бредообразования вызы­вает большие сомнения. Возникновение бреда, бредовой кон­цепции всегда творческий акт. Он может быть более или менее продуктивным, может основываться на большей или меньшей паралогичности «посылки», но это всегда творчество, хотя и па­тологическое. Следовательно, во всех случаях участие преиму­щественно словесного или преимущественно образного мышле­ния обязательно. При этом необходимо сделать оговорку о том, что степень участия словесного или образного мышления в ме­ханизме бредообразования зависит также от особенностей при них «качественного» изменения (не помрачения, а изменения) сознания.

Факторы, способствующие возникновению бреда. Поскольку непосредственная причина возникновения бреда неизвестна, все внешние факторы, так или иначе, участ­вующие в механизме бредообразования, следует признать в од­них случаях лишь сопутствующими, в других — стимулирую­щими бред и в третьих—имеющими этиогенное значение для образования бреда. Основное значение внешних факторов в возникновении бреда признают К. Бирнбаум (1915), А. С. Мо- лоденков (1925), Т. А. Гейер (1925), К. Конрад (1958), Л. Л. Рохлин (1976) и др. При этом внешние воздействия, с которыми связано возникновение бреда, могут быть неспеци­фичными и специфичными, т. е. иметь прямую причинно-след­ственную связь с определенными формами бреда. В частности, развитию острого параноида обычно предшествует непривычная ситуационная обстановка [Жислин С. Г., 1958], инволюцион­ный бред также чаще наблюдается после неблагоприятной для больного ситуации [Лебедев Б. А., 1966], синтимный бред [Майер Г. В., 1915] и идентичный ему голотимный бред

[Блейлер Е., 1906] возникают после воздействия недоброжела­тельного, неприязненного или даже враждебного окружения [Кречмер Е., 1918; Блейхер В. М., 1984].

Важную роль в бредообразовании различных аффективных реакций и, главное, причин, вызвавших эти реакции, признают большинство психиатров. Однако не все авторы однозначна понимают механизм возникновения бреда под влиянием аффек­та и по-разному оценивают соответствие формы бреда «эмоцио­нальным причинам», с которыми связано его появление.

Еще П. П. Малиновский (1855) на первое место в возникновении по­мешательства (бреда) выдвигал нарушение аффекта в виде «мрачного рас­положения духа» или «веселого расположения духа». Т. Мей^ерт (1885) связывает бред преследования с аффектом страха, бред уничижения — с меланхолическим настроением, бред величия — с веселым аффектом и агрес­сивным настроением, «физиологический бред величия» ребенка — с эго­центрическим представлением о том, что все окружающие существуют ради него. Он предполагает, что в душе каждого здорового человека имеются зародыши, «семена» бредовых идей и даже бредовых систем, кб^орые могут всплывать на поверхность при разных отрицательных и полржительных эмоциях. Н. М. Попов (1897) бредовую интерпретацию окружающего в виде различных символов, знаков, таинственных значений объясняет «тревожным настроением», «тревожным напряжением», «тревожным любопытством». Э. Крепелин (1910) считает, что чувствования, колебания и болезненное воз­буждение в «эмоциональной сфере» дают только толчок к образованию бре­довых идей, а основу бредообразования составляет психическое расстройство,, сопровождающееся нарушением критики.

И. А. Сикорский (1910) пишет, что при аффекте «...мысль лишена сво­боды и попадает в рабство чувству, которым направляется ее течение. Бред является последствием и выражением господствующего чувства». И. Г. Ор­шанский (1910) соглашается с Э. Крепелиным (1898) в том, что при про­грессивном параличе, старческом и других психозах бредовые идеи основы­ваются на измененном аффекте. Е. Блейлер (1920, 1927) отмечает, что возникновение бредовых идей иногда обусловлено несоответствием аффекта и мышления или противоречием между ними. При этом эмоциональная настройка играет роль побуждающей силы для мышления, и в то же время чрезмерный эмоциональный накал обусловливает односторонность, предвзя­тость мышления, что приводит к бреду. В. М. Морозов (1934) полагает, что бред иногда возникает из неясных переживаний, «диффузных загадочных» отношений к собственной личности. М. И. Вайсфельд (1936, 1940) подчер­кивает, что бредовые идеи сочетаются с отрицательными эмоциями (страх), которые могут предшествовать, сопутствовать бредовым идеям или быть их следствием. Е. Н. Каменева (1938) признает, что состояние тревоги и на­стороженности создает у больного «бредовое настроение», являющееся пер­вой стадией бредообразования.

Г. Е Сухарева (1955) считает, что у детей, больных шизофренией, «ру­диментами бреда», из которых он развивается, можно считать приступы страха за свою жизнь и здоровье, под влиянием которых формируется «бре­довая настроенность». Почти то же самое повторяет Е. Е. Сканави (1962), отмечающая, что у детей в основе бредообразования нередко лежит изме­нение самочувствия с ощущением угрозы жизни и здоровью, выражающееся в немотивированных разлитых страхах, иногда приобретающих ипохондри­ческий или навязчивый характер и нередко сопровождающихся яркими зрительными представлениями. Ф. Виани и соавт. (1969) находят, что в дет­ском возрасте «бредовая система» в одних случаях базируется на психопа­тологической структуре, в других — на невротической, при которой сохраня­ется аффективная связь с действительностью. При этом в основе возникно­вения бреда у детей, по их мнению, лежат страх и нарушение восприятия собственного «Я», а сам бред может выражаться в форме бредового вос­приятия, бредовой интуиции, бредоподобной реакции, бредового мышления. Многие психиатры, в частности И. Попов и И Бозик (1978), исключают воз­можность развития паранойи и парафрении в допубертатном возрасте. Они отмечают, что бред у детей отличается неустойчивостью, пестротой, драма­тизмом, вычурностью, «бесцветностью», несистематизированностью.

А. А. Меграбян (1967) особо выделяет точку зрения, согласно которой источниками кататимных бредовых идей являются выраженный аффект, желания и опасения, окрашивающие определенные ряды представлений с концентрацией на них всей психической деятельности личности. Он также согласен с тем, что аутистическое мышление управляется стремлениями, не всегда соответствующими логике и действительности, причем аффекты, ле­жащие в основе стремлений, по известным законам прокладывают путь для соответствующих ассоциаций, иногда противоречивых, что облегчает обра­зование бредовых идей. А. А. Меграбян (1967) цитирует также В. Майер- Гросса, относящего к бредообразующим факторам сознание особого зна чения, сознание собственной недостаточности, «бредовую интерпретацию происходящего на свой счет», аномалии переживаний и бредовое настроение.

В. А. Гиляровский (1938, 1954) полагает, что появлению бреда способствуют изменения соматических ощущений, чувственные восприятия и аффективные переживания, создающие условия для катестезического, кататимно-сензитив- ного н голотимного бредообразования, характеризующегося своеобразными вакономерностями, зависящими от конкретного психического заболевания.

По мнению О. П. Вертоградовой и соавт. (1974), разным бредовым со­стояниям предшествуют изменения аффекта, неясная тревога, неоформлен­ные опасения — бредовое настроение, с преобладанием в одних случаях аф­фекта недоумения, в других — аффекта страха и тревоги. В. А. Дереча (1975) общим признаком всех бредовых психозов независимо от нозологи­ческой принадлежности считает страх, проявляющийся в разных вариантах и с разной интенсивностью,— подозрение, недоверчивость, опасение, тревога, боязливое ожидание, аффект недоумения, аффект страха без конкретизации, тревожные предчувствия, ощущения угрозы и беспокойство. А. М Рыбаль­ский (1983) не соглашается с тенденцией связывать все без исключения бредовые синдромы с аффективной патологией. Т. Я. Хвиливицкий (1970) высказывает мысль о том, что бурный аффект может быть первоначальной причиной бредообразования, которое затем развивается по собственным законам.

Осмысление результатов множества исследований, посвя­щенных изучению механизма бредообразования, а также ана­лиз собственных клинических наблюдений позволяют выделить три формы бредообразования.

1. Бред возникает в результате существенного нарушения мозговой деятельности, выражающегося в помрачении сознания или его изменении, вызванном острой экзогенией. В подобных случаях бред возникает изолированно или одновременно с на­рушением мозговой деятельности, более или менее соответствуя этому нарушению по интенсивности и фабуле. Подобные бредо­вые переживания развиваются и видоизменяются параллельно с развитием и колебаниями вызвавшего их фактора. Бред исче­зает одновременно с прояснением сознания и прекращением экзогенной реакции или после этого. Бред такой формы не возникает генуинно, эссенциально и не развивается самостоя­тельно, самопроизвольно.

2. Бред возникает в непосредственной связи с экзогенией, помрачением сознания и на первом этапе развивается в зави­симости от колебаний их интенсивности, а в дальнейшем прин­ципиально видоизменяется, трансформируется и приобретает самостоятельное развитие. При такой форме бредообразования на каком-то этапе болезни бред становится независимым от вызвавших его экзогении, помрачения сознания и сохраняется после их исчезновения. В дальнейшем бред становится основ­ным, стержневым психопатологическим синдромом.

3. Бред возникает одновременно с дебютом или в процессе развития психического заболевания, начавшегося без видимых

причин, и включает в свою структуру бредовую симптоматику, зависящую только от закономерностей развития болезни. При­рода бреда при подобном механизме возникновения неясна и причина трансформации нормальной мыслительной деятельно­сти в бредовое мышление неизвестна. '

Приведенная классификация вариантов бредообразования не исключает влияния на его механизм всех анализировавших­ся выше эндогенных и экзогенных факторов: конституциональ­ных, личностных, преморбидных, соматогенных, психоорганиче­ских, психологических и др. Подчеркнем «влияние», а не па­тогенетическое воздействие. Иными словами, все эти факторы: непосредственно не участвуют в механизме бредообразования, а лишь способствуют развитию бреда или тормозят его.

Форма, свойства, тема, содержание бреда. Большинство авторов посвящают свои исследования изучению психопатологической структуры и механизма образования раз­личных форм шизофренического бреда. Вместе с тем трудно назвать психическое заболевание, при котором никогда не бы­вает бредовых переживаний, причем возникновение, проявле­ние, психопатологическая характеристика и исход бреда свое­образны при разных болезнях. Указанное своеобразие легко заметить при сравнении острого параноида и хронического эпи­лептического бреда, алкогольного делирия и хронического алко­гольного бреда ревности, паралитического и острого фебриль­ного бреда, онирического и онейроидного бреда, пресенильного бреда ущерба, бреда Котара и т. д.

Особо следует рассмотреть зависимость особенностей бреда от вариантов бредообразования. Вопрос о механизме бредооб­разования следует сопоставить с современными взглядами психологов на формирование умозаключения в норме, так как формирование патологического умозаключения приводит к воз­никновению бреда. Исходные позиции для интеллектуального творчества обычно включают информацию о решенных, разре­шаемых и подлежащих разрешению проблемах. К патологиче­скому творчеству нередко приводит ошибочно воспринимаемая и извращенно осмысливаемая информация. При бредовом твор­честве бредовая идея (бредовое открытие) может возникнуть либо внезапно, интуитивно, т. е. вне сферы сознания, осмысле­ния, либо в связи с «бредовой работой», «бредовым развити­ем»: от абстрактного построения — предположения возможного, теории — до аксиоматической бескомпромиссности — бреда, с практическими (для больного) выводами. В одних случаях по­зитивная бредовая теория в начале своего развития не имеет никаких оснований, и лишь в дальнейшем находятся условно логичные или паралогичные доказательства, возникшие в рас­суждениях больного (в диалоге больного с самим собой), в других случаях она оказывается результатом аутодиалогиче­ских рассуждений больного, сопровождавшихся бредовым на­строением, бредовой готовностью. Появляющаяся при творче­ском озарении убежденность в правильности возникшей идеи обычно влечет за собой потребность в подтверждении новой идеи проверкой. В то же время при бредовом озарении убеж­денность в правильности бредовой идеи обычно не требует под­тверждения.

И. Г. Оршанский (1910) подчеркивает, что возникновение бредовой идеи нельзя считать результатом сознательного продуктивного творчества, по­скольку это не целесообразная умственная работа, а «конвульсия, неудер­жимый импульс заболевшего мозга». При этом в отличие от человека здо­рового больной с патологическим творчеством — бредом — не способен вы­полнять творческую работу «по заказу», т. е. с привлечением воли. Б. А. Ле­бедев (1966) пишет, что бред возникает при наличии проблемной ситуации и направлен на ее разрешение. Добавим от себя, что это касается любого интеллектуального творчества: творческий акт начинается тогда, когда воз­никает проблемная ситуация или ставится задача. Г. Губер и Г. Гросс (1977) отмечают, что темы образующегося бреда могут интерпретироваться через личность, например преследование больного и причинение ему вреда может расцениваться как обнаруженный «первобытный страх людей перед хитро­стью и властью личных врагов и надчеловеческой властью» или «бред при­звания и величия — как исполнение глубоколежащей мечты о магических потенциях ко всему» И Я. Завилянский и В. М. Блейхер (1979) указывают, что при параноидном бредообразовании бредовые идеи возникают сразу и сопровождаются чувством облегчения, освобождения от гнетущей неизвест­ности; происходит кристаллизация бреда [Балинский И. М., 1858], т. е. неясные тревоги, предчувствие выливаются в конкретные бредовые пережи­вания, что облегчает объективную реакцию больного, освобождает его от неизвестности.

Несколько иначе представляют сущность бредообразования основоположники психоаналитической теории.

Представители школы 3. Фрейда рассматривают бред как стремление преодолеть переживания «витальной угрозы», или как подсознательное стремление компенсировать собственную недостаточность (включая сексу­альную) или как реакцию на возникновение непреодолимых препятствий, ведущих к крушению надежд. Новые попытки разъяснить и «психологиче­ски понять» бред и бредовые заболевания с помощью психоаналитической теории оказываются не более успешными, чем предпринимавшиеся ранее по­пытки сторонников теории конструктивного значения бреда, его целостности. Достоверно лишь то, что биографические и общие психореактивные момен­ты, а вместе с этим психогения проявлений «бытия сейчас» и динамика про­текания бреда более или менее следуют дальше указанного влияния «в не­гативном или позитивном смысле» [Губер Г., Гросс Г., 1977].

Пути, этапы, периоды, способы развития бреда. Механизм возникновения бреда, его фабула, характе­ристика и степень систематизации, как уже отмечалось, в зна­чительной мере зависят от следующих индивидуальных особен­ностей «носителя бреда»:

а) врожденной интеллектуальности, т. е. интеллектуальности

5111 ёепепз;

б) появления «психического сдвига»—дебюта психического заболевания;

в) творческих способностей интеллекта пациента.

В случаях шизофрении причина «психического сдвига» не­известна. При экзогенных психозах причина известна, но не­ясно, почему при прочих равных видимых условиях один и тот же экзогенный фактор, не вызвавший у других больных психи­ческого заболевания, в данном случае приводит к его разви­тию. Таким образом, существуют различия между факторами, лобуждающими к возникновению или дальнейшему развитию бреда, и реализацией этих факторов в виде проявлений бре­дового психоза либо развития его бредовых этайов. Различия состоят в том, что первые факторы включается в механизм бредообразования, а вторые лишь отражают Симптоматику, вы­званную этими механизмами. В связи с этий, когда говорят об этапах бредообразования, имеют в виду нй его механизмы, не причины бредового осмысления, а следствий действия этих при­чин. При любой структуре бредообразования, основывающего­ся, например, на нарушении восприятий и впечатлений (сюда относится галлюцинаторный бред), ошибочных суждениях или умозаключениях, теоретически наиболее важно решить вопрос о том, что служит причиной, а что следствием: ошибочное впе­чатление, суждение, умозаключение явились следствием начав­шегося психического заболевания или, наоборот, эти нарушения обусловили дебют психического заболевания? Иными словами, бред преследования, например, вызван ошибочным впечатлени­ем, суждением, умозаключением или уже начавшийся психоз привел к ошибочному впечатлению, суждению, умозаключению?

Наряду с категорическим возможен двоякий ответ на этот вопрос: может быть и так, и так. В последнем случае следует попытаться определить, насколько типичен или специфичен тот или иной характер бредообразования для разных бредовых психозов. Предварительное, основывающееся на клиническом опыте предположение состоит в том, что во всех случаях шизо­френических психозов ошибочные суждения, умозаключения, впечатления возникают в связи с началом заболевания, следо­вательно, специфическим признаком шизофренических психозов является то, что всем нарушениям предшествует дебют психи­ческого заболевания. Характерный, но неспецифический при­знак экзогенных психозов — предшествование психозу ошибоч­ных впечатлений, суждений, умозаключений, т. е. не исключено, что сначала развивается заболевание, а затем возникают оши­бочные впечатления, суждения, умозаключения.

Иногда имеется достаточно оснований для предположения о том, что в результате развития психического заболевания в сознании больного «все подготовлено для возникновения бреда» и уже имеется вся его «атрибутика»—страх, подозрительность, паралогичная оценка происходящего вокруг и т.п., нет только сформировавшегося бреда. В подобных случаях бред возникает внезапно, как бы в результате непредвиденного появления фа­булы (например, при случайно услышанном разговоре, на ос­новании прочитанного в газете или на плакате). По-видимому, можно различать два основных вида развития бреда:

а) от неправильного, ошибочного, паралогичного толкования фактов, событий до формирования их бредового объяснения;

б) от абстрактной бредовой теории до ее конкретизации и кристаллизации в виде бредовой теории, постепенно превра­щающейся в бредовую аксиому. Возникновение бреда всегда связано с паралогичным сдвигом мышления в виде: ошибочной оценки действительных событий; ошибочных суммарных выво­дов о происходящем вокруг; неправильного формирования по­сылки для дальнейшей мыслительной работы и возникновения дальнейших ассоциаций, связанных с неправильной «посыл­кой»; формирования ошибочного суждения и необъективной проверки его правильности; ретроспективного переосмыслива- ния давно минувших событий в плоскости бредового умозаклю­чения, с позиции бредового умозаключения.

Основные способы, периоды, варианты развития бредового синдрома изучаются в течение последних 100 лет. Однако с сожалением можно отметить, что предположения по данным вопросам, высказанные 100 лет назад, не претерпели сущест­венного качественного изменения. За эти годы лишь повторя­лись и в различных вариантах интерпретировались соображения и предположения, высказанные ранее.

И. М. Балинский (1858) приводит следующую схему «кристаллизации» бреда: смена бредового ожидания, бредового подозрения, бредового на­строения бредовым осознанием с переоценкой бредовым образом происхо­дящих и происходивших событий, явлений, а также связи между ними [Блейхер В. М., 1984]. Н. М. Попов (1898) считает, что бредообразование состоит из периода тревожных ожиданий различных перемен обстоятельств, связанных с больным, и периода аллегоризации (в современной терминоло­гии — интерпретации) всего происходящего вокруг, т. е. бреда, изменяющего сущность «Я» и взаимоотношений «Я» с «не Я». Э. Крепелин (1910) началом развития бредовой идеи считает «бред отношения», когда «...поведение окру­жающих кажется подозрительным, внушающим опасения и имеющим осо­бенный смысл: больной думает, что он является центром всеобщего вни­мания, видит таинственный смысл в обыденных вещах». Автор отмечает, что, развиваясь, «неопределенные предчувствия с быстротой молнии могут пре­вратиться в бредовые идеи».

В. П Сербский (1912) называет следующие «способы развития бредовых идей»: из меланхолического или маниакального настроения; из галлюцина­ций; «из неправильного толкования ненормальных ощущений»; из «обманов воспоминания, образов фантазии или смешения сонных грез с действитель­ностью» (часто у истеричных людей); путем «заимствования от других лиц»— индуцированное помешательство; «самостоятельное, первичное» воз­никновение бредовой идеи.

Ю. В. Каннабих (1928) сообщает, что еще Ж. Фальре (1794—1870) различал три периода в развитии бреда: период инкубации; период система­тизации — самый важный и интересный с его поразительной интеллектуаль­ной активностью, часто с прекрасной логикой, крайне разнообразной и слож­ной мозговой работой; период стереотипии (содержащий бред, нашедший свою формулу, остановившийся в своем развитии; это клише, не подлежа­щее никаким изменениям).

Е. Н. Каменева (1938) приводит варианты начального бредообразования: препараноидное состояние, при котором еще нет бредовой структуры, идей преследования, виновности, но есть неопределенность, тревога, опасение; незаконченное бредообразование в собственном смысле, при котором имеют­ся выраженные бредовые переживания, но бредовое суждение не заверше­но, «логически» не сформировано; параноидный страх при достаточно определенных бредовых переживаниях и суждениях, но при некоторой спо­собности к коррекции и выраженности аффективной реакции.

Н Ф. Дементьева (1974) повторяет ранее многократно высказывавшую­ся точку зрения, согласно которой бред (имеется в виду чувственный бред) развивается в таком порядке: аффективные расстройства — бредовое на­

строение, бредовое восприятие с усилением недоумения — симптом инсцени­ровки — бредовое восприятие или бредовая интерпретация. О. П. Вертогра­дова и соавт. (1974) определяют следующую закономерность развития острого бредового приступа с точки зрения уровня поражения психической деятельности: растерянность, бредовое восприятие, ложное узнавание, явле­ние инсценировки, чувственный бред в широком смысле как высший уро­вень поражения мозговой деятельности, дальнейший более широкий уровень «захвата», обширный уровень «вовлечения». Болезненный процесс переходит на другой, более глубокий уровень, с меньшей зоной, меньшей широтой, но характеризующийся присоединением йдеаторных бредовых интерпретаций и кристаллизацией бреда. В. А. Дереча (1975) указывает на значимость двух основных моментов инициального периода бредообразования: генез основных психопатологических изменений начального этапа той или иной болезни представляется как следствие развития болезни—от неспецифических об­щепатологических регистров до механизмов, характерных сначала для всех уровней заболеваний, затем для конкретного заболевания.

А. В. Снежневский (1983) пишет, что развитию бреда предшествуют: напряженное предчувствие надвигающейся катастрофы; необъяснимое мучи­тельное беспокойство; ощущение таящейся повсюду опасности; ощущение нависшей угрозы; приобретение окружающим иного смысла.

Многие авторы особо изучали некоторые варианты и спосо­бы бредообразования и развития бреда, такие, как «озарение», дебют, этапы, систематизация.

А. Д. З^рабашвили (1975) пишет, что шизофреническое озарение есть следствие антиномного, иепереработанного, логически непроверенного и этим действительно неожиданного заключения дезинтегрированной психики. При шизофрении личностный уровень проявляет антагонистическую ригидность (вместо антиномной недвижности) и лишен высшего анализа — синтеза, воз­можностей сопоставления и противопоставления «за» и «против».

К. Конрад (1958) различает следующие этапы развития бредовой шизо­френии: безумные, нелепые действия; инициальная депрессия; иногда чувст­во страха, иногда мысли о виновности, обычно с утратой — отчуждением от «Мы» и сосредоточением на «Я»; отсутствие истинных реактивных факторов при возможном их участии в виде «пускового механизма»; чувство «недове­рия», нередко перерастающее в бред; бредовая настороженность—наличие чего-то такого, что есть в атмосфере, с возникновением субъективного мира бредовых переживаний в психозе, с невозможностью для больного осознать, что это бред, и в этом сущность бреда; манифест бреда, возникающего после указанных выше переживаний, обозначаемых термином «трема»— предчув­ствие, предвестники. Итак, трема — это напряженность с оттенком виновно­сти, депрессивной подавленности, приводящая к тому, что окружающий мир воспринимается с недоверием, с постепенным приобретением черт враж­дебности к больному. После первой фазы—тремы — автор выделяет бре­довую фазу, когда наряду 2 «патологическим содержанием сознания» и «ха­рактером отношения без прецедента» (Г. Груле) наступает состояние, на­зываемое апофенией,— переживания с бредовым восприятием, бредовыми представлениями, базирующимися на «первичном бреде откровения».

Р. Я. Вовин (1959) признает обоснованным то, что некоторые авторы понятию «процесс» при бредообразовании противопоставляют понятие «развитие», поскольку «бредовые построениям возникают в результате взаи­моотношений больного с окружающей средой и, развиваясь, становятся по­нятными, но создают бредовую «настроенность», при которой преувеличен­ное значение придается событиям, действительно имеющим место. Затем* идет стадия перехода бредовой настроенности в бред и, наконец, происходит закрепление бредовых идей.

По мнению Е. Е. Сканави (1962), у подростков развитие бреда, так же как и у взрослых, идет от бредовой настроенности до бредовой убежден­ности. Л. И. Видманова (1977) сообщает о наблюдавшейся ею своеобразной психопатологической двойственности; сочетание мгновенной интерпретации мельчайших подробностей окружающей обстановки, характерной для бреда восприятия, с систематизацией бредовых идей при наличии тенденции форми­рования единого бредового стержня, что характерно для хронических пара­нойяльных психозов.

Взгляды на сущность систематизации бреда также выска­зывали многие авторы.

Н. М. Попов (1897) пишет, что первая возникшая нелепая, бредовая идея служит проводником для следующих бредовых идей, которые обра­зуются уже значительно легче, в результате чего развивается «бредовая система». К. Ясперс (1923) считает, что бред может быть несистематизи­рованным при острых психозах и систематизированным при хронических. Систематизированный бред требует большой бредовой работы. Он понятен' во всех своих связях и совершенно не понятен в отношении первичного переживания. М. И. Вайсфельд (1939) выделяет группу бредовых идей пре­следования, возникающих после «бредовых рассуждений», в результате кото­рых появляется бред, называемый систематизированным, причем в «системе» бреда иногда могут возникать «бредовые предположения». Параноидная си­стема создается на основе непосредственных переживаний особым органи­ческим фактором; она не является нормальной, понятной реакцией на гал­люцинации и непосредственные идеи, а уже сама по себе есть патологиче­ское обнаружение, составляя продукт органического фактора, т. е. «болезни».

Следует признать, что вполне обоснованно рассматривать механизм бредообразования в его взаимосвязи с феноменом психического автоматизма.

Г. Клерамбо (1927) считает, что «церебральная органическая обуслов­ленность бреда «опосредована» через психический автоматизм, в отношении которого бредовые идеи воздействия являются надстройкой — «вторичной конструкцией способного к суждению интеллекта», его интерпретациями. А. А. Меграбян (1967) пишет, что французские психиатры развивают кон­цепцию В Вернике «о сеюнкции», т. е. тенденции к расщеплению психики, обусловленной соматогенным органическим поражением церебрального ап­парата. При этом в основе бреда усматриваются явления психического ав­томатизма, а сознанию личности в процессе бредообразования придается минимальное значение. Л. К. Хохлов (1975) усматривает в структуре фе­номена Кандинского—Клерамбо все основные формы бредообразования: ка- татимную, голотимную, катестезическую, галлюцинаторную, деперсонализа- циониую.

Соотношение понятий «механизм бредообразования» и «пси­хический автоматизм» можно представить в двух вариантах:

1) феномен психического автоматизма всегда включает бре­довой компонент, или, иначе, бред во всех случаях можно счи­тать одним из обязательных проявлений «психического авто­матизма»;

2) проявление «психического автоматизма» не всегда вклю­чает бредовой компонент, или, иначе, некоторые признаки фено­мена «психического автоматизма» могут быть констатированы в отсутствие их ксенопатической проекции, т. е. без бреда.

Первый вариант обусловливает признание существования единого механизма, ведущего к образованию феномена «пси­хического автоматизма», включающего бред. При втором ва­рианте можно предположить, что нарушение нормальной пси­хической деятельности, сущность которого неизвестна, ведет к возникновению феномена «психического автоматизма», часто (но не обязательно) составляющего в дальнейшем основу ме­ханизма бредообразования.

Попытка решения вопроса о правомерности того или иного предположения прежде всего зависит от принципиального под­хода к существу феномена «психического автоматизма».

В 1885 г. В. X. Кандинский впервые описал психопатологические явле­ния, которые много позднее, в 1919—1927 гг., Г. Клерамбо систематизировал и назвал феноменом психического автоматизма. Результаты анализа всех работ Г. Клерамбо, включая его заключительный доклад Парижской меди­цинской академии, свидетельствуют о том, что в рамки синдрома психиче­ского автоматизма им включены все псевдогаллюцинаторные явления, изучен­ные В. X Кандинским. Именно поэтому А. Л. Эпштейн (1929) и А. А. Пе­рельман (1931) предложили назвать феномен психического автоматизма синдромом Кандинского—Клерамбо.

Это предложение столь же правомерно, сколь необоснованна установка М. Г Гулямова (1965, 1968) и его сотрудников [Бухман Ю М, 1977, и др.], использующих понятие «феномен психического автоматизма Кандин­ского» (а не Кандинского—Клерамбо). Вклад Г. Клерамбо в учение о феио мене психического автоматизма так велик, что исключить его имя из назва­ния этого понятия было бы несправедливо.

В своей монографии, ставшей классической, В. X. Кандинский основное внимание уделяет феномену, названному им псевдогаллюцинацией. Г. Кле­рамбо, хотя и не во всех работах, также ограничивает рамки феномена психического автоматизма явлениями, близкими к псевдогаллюцинациям. Формулируя определение понятия «психический автоматизм», Г. Клерамбо (1927), в характеризующую этот феномен триаду включает:

а) чувственный автоматизм — алгии, парестезии и др.;

б) высший психический автоматизм — перцептивные явления в виде слов, «звучания мысли», надписей и т. п, а также идеаторные автоматиз­мы— «внушенные подставные мысли», «вынужденное мышление», наплывы мыслей, «повторение мыслей», «слышание мыслей», «эхо мыслей», «чтение мыслей», «вытягивание мыслей» и т д. и феномены мнестического характе­ра— «исчезновение мыслен», задержки в мышлении, забывания, ложные вос­поминания, гипермнезии;

в) явления аффективного и двигательно-волевого автоматизмов, к ко­торым относятся различные дисфории, страхи, тревожное настроение, вспышки гнева, непонятные чувства симпатии и антипатии, чувство стран­ной перемены в людях и вещах, окружающих больного, а также невозмож­ность принимать решения, вынужденные решения, вынужденные гримасы и жесты, двигательные автоматизмы, различные дискииезии, задержки жестов и мимики, словесный и письменный автоматизмы.

А. А Перельман (1931) отмечает, что в синдром психического автома­тизма входит патокинетический компонент (ощущение нарушения личности, частично осознаваемое больным в качестве чего-то нового, чуждого собст­венному «Я») и патопластический компонент (бредовое толкование перечис­ленных выше переживаний). По его мнению, наличие синдрома психическо­го автоматизма свидетельствует о расстройстве синтеза сознания и активно­сти личности, что сближает этот синдром с деперсонализацией. Вместе с тем он справедливо полагает, что в основе явлений психического автома­тизма лежит нарушение координированных церебральных сочетаний «аф- фективно-интенциальных импульсов», с одной стороны, и «импрессионно- мнестической и реактивно-двигательной деятельности»—с другой. При этом А. А. Перельман (1931, 1959) подчеркивает, что для всего синдрома Кле­рамбо характерно чувство чуждости, в связи с чем А. Клод (1925, 1930) предлагает обозначать его «синдромом внешнего воздействия», отождествляя, таким образом, с бредом.

В изложении А. В. Снежневского (1970) чувственному автоматизму Клерамбо соответствует сенестопатнческий автоматизм, высшему психическо­му автоматизму — ассоциативный и двигательно-волевому—кинестетический автоматизм.

Понимание феномена психического автоматизма А. А. Меграбян (1961) основывает на том, что автоматизированные навыки физического и умст­венного труда обычно находятся под контролем сознания, поэтому в любой момент человек может изменять их направленность, интенсивность и содер­жание, проявляющиеся в восприятиях, мышлении и действиях. В этой спе­цифической особенности сознания, по его мнению, заключается один из важнейших признаков психического здоровья человеческой личности. Под автоматизацией он понимает не механическое осуществление машинообраз­ного функционирования, а системность нервных процессов, при которой от­дельные частные функции, сочетаясь и объединяясь, образуют более слож­ные структуры. «Патологический психический автоматизм» он считает выра­жением деавтоматизации в сфере мышления, речи и действия, особо под­черкивая, что больные субъективно расценивают данное патологическое состояние как лишение самостоятельной активности, свободы и превращение в «автомат», находящийся в зависимости от внешних враждебных дей­ствий».

Большинство авторов, изучавших явления психического ав­томатизма, основным его компонентом считают чувства внеш­него воздействия, посторонней силы, действующей извне. По­добные чувства, по их мнению, сочетаются в сознании больного с чувством отчуждения элементов его собственной психической деятельности. Основываясь на этом, некоторые психиатры, с одной стороны, относят к проявлениям психического автома­тизма все психотические переживания, сопровождающиеся чув­ством сделанности, постороннего влияния (включая галлюци­нации и бред, возникающие при помрачении сознания, а также бредовые идеи физического воздействия, отношения, преследо­вания и др.)> с другой — не считают проявлением психического автоматизма иллюзии, истинные галлюцинации, органические и другие галлюцинозы, при которых нет чувства сделанности.

М. Г. Гулямов (1965) напоминает, что синонимами понятия «синдром психического автоматизма» является бред гипнотического очарования [Бех­терев В. М., 1905], бред гипнотического влияния [Владычко С. Д., 1912], синдром внушенных переживаний и воздействия [Вайсфельд М., 1935], ксе- нопатический синдром [Гиро П., 1937]^ синдром психического воздействия [Каменева Е. Н., 1957], псевдогаллюцинаторный синдром [Хохлов Л. К.*

1958].

Кроме того, нередко ставят знак равенства между синдромом психи­ческого автоматизма Кандинского—Клерамбо и псевдогаллюцинациями Кан­динского. Все это позволяет некоторым авторам относить к псевдогаллюци­нациям психотические симптомы, наблюдаемые при различных психозах:

алкогольных [Хохлов Л. К., 1958], гипертонических, гриппозных, токсико- инфекционных, сифилитических [Гулямов М. Г., 1968], травматических

[

Гайдай Е. С., 1969], ревматических [Полонская 3. В., 1969], бруцеллезных Тощева Т. Е., 1969], церебросклеротических и инволюционных [Бух­ман Ю М., 1975] и др. Вместе с тем в приводимых этими авторами на­блюдениях отмечается параллелизм между галлюцинациями с ннтрапроек- цией, а также другими феноменами психического автоматизма и помраче­нием сознания или его изменением в вечернее и ночное время. Кроме того, устанавливается зависимость появления синдрома от острых головных бо­лей и «соматического утяжеления» Подчеркиваются также острое начало и критическое окончание синдрома психического автоматизма, отсутствие существенного нарушения мышления до и после него. Иными словами, псев­догаллюцинациями названы феномены, при которых отсутствуют основные указанные В. X. Кандинским (1890) признаки* возникновение при непомра- ченном сознании и связь с предшествующим и последующим нарушением мышления.

Современные знания о психической деятельности человека в норме и патологии, роли бессознательного в этой деятель­ности и психических автоматизмах нельзя признать достаточ­ными, поэтому мы воздерживаемся от категорического заклю­чения по указанным вопросам. Вместе с тем предпосылками к их обсуждению, по нашему мнению, являются известные кли­нические факты:

а) природа деавтоматизации нормальной психической дея­тельности с возникновения феномена психического автоматиз­ма и Механизма бредообразования неоднозначна при помра­ченном и непомраченном сознании больного;

б) симптомы феномена психического автоматизма не во всех случаях сопровождаются ксенопатической проекцией, т. е. бредом (например, если при психических галлюцинациях бред внешнего воздействия имеется всегда, то псевдогаллюцинации не всегда сопровождаются бредом);

в) некоторые симптомы, рассматриваемые в рамках фено­мена психического автоматизма, почти никогда не сопровож­даются бредом (органический галлюциноз), или крайне редко сопровождаются бредом (идеаторный галлюциноз), или со­провождаются бредом не всегда (истинные галлюцинации). Иными словами, многообразные симптомы, объединенные поня­тием «феномен психического автоматизма», нередко принципи­ально различаются характеризующими их параметрами.

На основании изложенного выше допустимо утверждать, что механизм бредообразования и механизм возникновения синдро­ма психического автоматизма, будучи интимно связаны, подле­жат условно раздельному исследованию.

Особо следует подходить к изучению условно разделенных этапов процесса бредообразования с позиций принципов, зако­нов, категорий формальной логики. Правомерен вопрос: какое теоретическое и практическое значение для психиатрической клиники имеет философско-психологическая разработка пробле­мы бреда. Попробуем ответить на него. В теоретическом отно­шении понимание механизма бредообразования в какой-то сте­пени может приблизить нас к пониманию сущности — познаник> процесса мышления. В практическом отношении оценка меха­низма бредообразования в каждом случае позволяет квалифи­цировать форму бреда, его структуру, а следовательно, помо­гает установить диагноз психического заболевания. Здесь уме­стно вслед за В. С. Библер (1967) повторить известное поло­жение о том, что философствовать означает осуществлять теоретическую деятельность, направленную на логическое обос­нование исходных, принципиально недоказуемых (не могущих быть обоснованными в данной теоретической и, шире, логиче­ской системе) «аксиом теоретизирования». Если принять эле­ментарную формулу, согласно которой процесс мышления сла­гается из впечатления, суждения и умозаключения на основа­нии ряда суждений, то можно предположить, что интересующие нас психопатологические феномены (сверхценные, навязчивые бредовые идеи) могут возникать на любом этапе мыслительно­го процесса:

а) неправильное, искаженное, извращенное впечатление или изменение количественной характеристики впечатления может оказаться основанием для возникновения навязчивостей;

б) неправильное впечатление может привести к неправиль­ному суждению, а группа неправильных суждений может слу­жить источником ошибочного умозаключения. Последнее при достаточной заинтересованности интеллекта, эмоциональной или аффективной окраске, подавляющей критику, может слу­жить основой сверхценных образований; вне психического за­болевания ошибочное умозаключение при наличии той же эмо­циональной или аффективной реакции также может служить стержнем сверхценного образования;

в) ошибочное умозаключение, возникшее в дебюте или про­цессе развития психического заболевания, в сознании больного нередко тесно связано с его интересами и переживаниями (не­посредственной или опосредованной угрозой, чувством ущерб­ности, переоценкой собственной значимости), поэтому участву­ет в формировании любых бредовых идей преследования, ущер­ба, величия.

Ошибочное умозаключение, следовательно, может быть вы­сказано и забыто (при отсутствии психического заболевания), может служить поводом для образования сверхценных идей (при пограничных состояниях) и, наконец, может привести к построению бреда (при наличии психического заболевания).

Соотношений между теми или иными элементами механиз­ма бредообразования и категориями формальной логики каса­лись многие авторы.

К. Ясперс (1923) отмечает, что на почве бредовых переживаний, обма­нов восприятий и всех первичных переживаний, дающих повод к фальсифи­кации суждения, вырастают разнообразнейшие бредообразования, несисте­матизированные, неясные при острых психозах и длительных дефектах и си­стематизированные у сознательных хроников. В последнем случае выполня­ется своего рода бредовая работа, иногда требующая всех интеллектуаль­ных сил личности. Так возникает бредовая система, совершенно понятная в своих связях и становящаяся непонятной лишь в отношении первичнога переживания. Е. Н. Каменева (1938) признаком «неразвернутого бредооб­разования» считает заметное отставание «бредового суждения» от бредовых переживаний, т. е. бредовые переживания могут быть выражены достаточно ярко, а суждение о них (вторичная интерпретация) не отличается убежден­ностью, категоричностью. При этом бредовые суждения, т. е. не поддаю­щаяся коррекции оценка бредовых переживаний, выражены по-разиому на- различных стадиях бредообразования или отсутствуют.

К. Конрад (1958) пишет, что если апофения представляет собой изме­нение внешнего мира и его предметов по отношению к субъекту, то анаст­рофе— это самовосприятие «Я» как центра окружающего мира. Они не­разрывно связаны между собой и вместе — с механизмом бредообразования. Апофения от воздействия внешнего пространства может распространяться на внутреннее пространство больного, его внутренний мир, «внутреннюю сфе­ру личности». Б. А. Лебедев (1966) подчеркивает, что в процессе бредо- образования из ложных посылок могут быть сделаны формально правиль­ные выводы, не соответствующие, однако, истине. Он считает, что игнори­рование практики как критерия истины является неотъемлемой частью бре­да, но не основанием для бредообразования. Е. И. Терентьев (1981) ука­зывает на то, что бред независимо от его прочей характеристики развива­ется на основе «патологического сдвига суждений с возникновением пер­вичной фабулы, которая обусловливает нарушение мыслительного процесса и формирование своеобразного порочного круга суждений». А. В. Снежнев- ский (1983) настаивает на том, что при первичном бреде нарушается пре­имущественно рациональное логическое познание — отражение внутренних связей действительности, а чувственное познание остается относительно со­хранным^— непосредственное отражение явлений и предметов реального ми­ра и их внешних связей в ряде случаев не нарушается. При этом иногда можно отметить логические построения в цепи доказательств заведомо бре­довой идеи. По-бредовому интерпретируется не только настоящее, но и прошлое. Противостоящее бредовой идее отбрасывается как незначительное.

Один из вариантов философской трактовки факторов, пред­располагающих к бредообразованию, состоит в том, что бред, возникает под влиянием и в процессе так называемой фрустра­ции. Представление о связи формирования бреда с фрустра­цией по существу сливается с психиатрическим пониманием кататимной формы возникновения бреда.

Фрустрационный механизм бредообразова­ния. Философскому изучению «фактора фрустрации» уделяет особое внимание А. А. Налчаджян (1980). Он пишет: «...термин «фрустрация» принадлежит Н. Д. Левитову (1967), который определяет этот термин как психическое состояние с характер­ными особенностями переживаний и поведения, вызываемыми объективно непреодолимыми (субъективно так понимаемыми) трудностями, возникающими на пути к достижению цели ила к решению задачи». Приведенную дефиницию уточняет

В. С. Мерлин (1971), который считает, что фрустрация—это «состояние дезорганизации сознания и деятельности, возникаю­щее тогда, когда вследствие каких-либо препятствий и проти-

ъодействий мотив остается неудовлетворенным или его удов­летворение тормозится».

А. А. Налчаджян предлагает следующую детализацию определения тер­мина «фрустрация»: фрустрация — это объективно трудные проблемные си­туации или представляемые таковыми субъективно данной личностью. Яд­ром явления фрустрации необходимо считать то психическое состояние, которое возникает у личности под влиянием фрустраторов. Это может быть •состояние глубокого разочарования, подавленности, замешательства, нена­висти и т. п. или активной внутренней переориентации личности на новые цели и планы взамен тех, от которых пришлось отказаться. Важнейшими компонентами фрустрации являются реакции или «защитные психологические механизмы», которыми личность отвечает на воздействие фрустрирующей си­туации, стараясь избавиться от нее. При этом наиболее фрустрирующими •признаются проблемные ситуации, затрагивающие самосознание личности. Автор разделяет все возможные варианты фрустрации на группы, в кото­рых фрустрирующая ситуация обусловлена разными причинами: влиянием процесса социализации; нарушением взаимоотношения личности (ее дезадап­тацией) с социальной группой; борьбой личности за высокий социальный -статус, за лидерство; воздействием сексуальных трудностей, межполовых конфликтов. К механизмам, защищающим от возникновения фрустраций, он относит рационализацию, компенсирующую кататимное мышление, со сни­жением цели, оказавшейся недосягаемой, обвинением других в своих неуда­чах и неправильных поступках, а также произвольное или непроизвольное вытеснение из сферы сознания, иногда подавление невыполнимых для лич­ности намерений, нерезультативных мнений и суждений; психический про­цесс, посредством которого собственные мысли, чувства, установки и про­чие фрустрирующие человека психические качества приписываются другим людям, обвиняемым, например, в том, что это они, а не он питают враж­дебные чувства; различные формы агрессии, а также ряд патологических реакций. Агрессии, по А А. Налчаджяну, могут быть открытыми, прямыми, однократными и перманентными, замещенными, замаскированными (направ­ленными на собственную личность, на окружение или без конкретного объ­екта— «свободно витающий» гнев), удовлетворяемые в воображении и •фантазии. Защитные механизмы (в большинстве случаев подсознательные) при многократных повторениях фиксируются, становясь устойчивыми чер­тами характера.

А. А. Налчаджян считает, что продолжением «фрустрации» является «сублимация», которая должна рассматриваться как «особая форма защит­ной реакции, в основе своей имеющая любое инстинктивное и социогенное влечение или потребность, удовлетворение которой задержано или полно­стью блокировано (например, запрещено моральными и иными нормами) в данной проблемной ситуации». В отлнчие от сублимации другие высшие •формы деятельности, по мнению автора, не являются защитными реакциями личности». Сублимационные формы умственной активности должны нести на себе печать «невротических комплексов»: чувство неполноценности; убеж­денность в том, что необходимость заниматься данной деятельностью за­ставляет личность принести в жертву собственные интересы; непомерно вы­сокие притязания к окружающим и обществу, связанные с комплексом не­полноценности и чувством принесения себя в жертву. Сублимирующий субъект всегда переживает чувство тревоги, переутомления, он работает «рывками» волнообразно. Однако сублимация, по мнению А. А Налчаджя- на, может быть полезна для творческого труда, периодическим возникнове­нием мощного эмоционального заряда. Сублимация также может иметь объект влечения и может терять его для замены более возвышенным.

Мы сравнительно подробно освящаем проводимый А. А. Нал- чаджяном анализ понятия «фрустрационная ситуация» в связи -с тем, что такая ситуация может быть основой развития ре-

активного (психогенного) бреда или кататимной бредовой ре* акции. В этом случае между направлением, содержанием бреда и фрустраторами имеется прямая сюжетная связь. Адекват­ность бреда фрустрационной ситуации не всегда пропорцио­нальна, что зависит от преморбидных особенностей личности, ее психастеничной или стеничной направленности, наличия ку­муляции фрустраторов и зафиксировавшихся реакций. Можно предполагать, что в случаях развития фрустрационного и ка- татимного бреда (сюда же относится бред, возникший на почве сверхценных идей), участие подсознания относительно меньшее и нет периода (этапа) инстинктивного (подсознательного) раз­вития, а потому, как правило, нет озарения, инсайта.

Частично подводя итоги приведенных рассуждений и в пла­не оценки логических построений, по-видимому, можно предпо­ложить следующее: происходящие вокруг больного события и факты в момент их восприятия оцениваются без искажения, а затем проходят интерпретативную обработку, основывающуюся на паралогичном мышлении больного, образуют «посылку», ко­торая паралогично перерабатывается сначала в абстрактную бредовую теорию, а затем в конкретную аксиоматичную бре­довую идею. В результате формирующаяся на основании пара- логичных интерпретаций «посылка» сразу же оказывается бредовой. Причем в этом случае бредовая посылка может быть- идентична как бредовой теории, так и бредовой аксиоме или соответствовать какому-либо из этапов развития бредовой теории в бредовую аксиому. Абстрактная бредовая теория или бредовая аксиома, отличающаяся большой конкретностью, воз­никает у больного сразу, интуитивно, без предшествующего на­копления объективных или интерпретативно переработанных факторов и их оценки. При этом накопление и оценка объек­тивных или интерпретативно переработанных фактов может вести к развитию бредовой теории и бредовой аксиоме в одних случаях последовательно, путем непрерывных паралогичных рассуждений, а в других — «скачкообразно», с периодом интуи­тивной «бессознательной», «подсознательной» переработки.

Предварительные соображения о принципах подхода к поискам причин возникновения бре- д а. Изучение «причинности» бредообразования различных форм бреда («первичного», «вторичного», чувственного, интел­лектуального и др.) приводит к мысли о принципиальном един­стве процесса формирования «бредового сдвига» мышления. Иначе говоря, во всех случаях бредообразования, изначально1 не связанных с помрачением сознания, можно предполагать единый механизм трансформации, преобразования нормальной мыслительной деятельности в бредовую. Таким образом, скры­тый от глаз клинициста-исследователя механизм «логического сдвига» (превращения нормальной аналитико-синтетической деятельности мозга в бредовую) скорее всего имеет единую*

•систему возникновения и единый динамический принцип разви­тия. Различны лишь сопутствующие факторы, обусловливаю­щие форму, темп и особенности развития, содержание бреда.

Кроме того, «почва», на которой легче всего возникают бредовые переживания, конституциональные особенности лич­ности, факторы преморбида, по-видимому, включает основные общие и отдельные частные элементы при самых различных формах и вариантах бреда. «Общими» здесь, возможно, явля­ются генетически обусловленные, передаваемые по наследству 'Ш*и-в-4^рад^ссе-филогенеза структура, а так­же особенности функционирования мозговых образований и си­стем. «Частными»—факторы, обусловливающие формирование непосредственной причины «бредового 'развития». Поэтому с известной долей условности можно предполагать, что причин­ный фактор возникновения бреда обладает лишь относительной специфичностью или даже относительной типичностью, в то же время все факторы, способствующие или препятствующие бре- дообразованию, не специфичны и не типичны.

Правомерно также предположение о сосуществовании двух, относительно самостоятельных психопатологических факторов: зарождения, возникновения бреда и «самопроизвольного», пос­тупательного развития бреда.

При втором речь идет о том, что каждый последующий этап бреда порождается предыдущим и создает предпосылки для последующего, меньше связанного с причинами, вызвавшими бред, и больше с общими закономерностями развития конкрет­ного психоза, в структуру которого он входит. Приведенные соображения подтверждают ранее высказанную мысль о разно­образии причин, вызывающих заболевание, включающего бред, разнообразии таких заболеваний, единстве механизма началь­ного возникновения бреда и разнообразии последующего его развития, частично имеющего характер поступательной цепной реакции.

Некоторые авторы рассматривают обособленность бредооб­разования при шизофрении и бредообразовании при других формах психических заболеваний. Например, Е. Н. Каменева (1950) фиксирует свое внимание на типах бредообразования, присущих только шизофреническому процессу, относя к ним возникновение ипохондрического бреда в связи с преимущест­венным нарушением интерорецепции в его основе; образование бреда преследования и отношения, обусловленного нарушением лротопатических аффектов; возникновение других форм бреда, вызванное доминирующим расстройством мышления, его пато­логической гиперпродукцией, связанной с нарушением функ­ционирования коры.

В общей проблеме механизма бредообразования среди под­лежащих разрешению вопросов, по нашему мнению, на первый план выступает определение в процессе мышления (представ­ление, понятие, суждение, умозаключение) пункта, с которого начинается образование бреда.

В механизме бредообразования можно условно предполо­жить наличие двух этапов: к первому относится развитие со­стояния «готовности к возникновению бреда», а ко второму — «клиническое проявление бреда». «Готовность» к возникнове­нию бреда предопределена всем патологическим процессом, обусловленным продромой или дебютом болезни. Что лежит в основе появления такой «готовности» к возникновению бреда, науке неизвестно. Однако вполне обоснованно предположение о том, что эта «готовность» появляется в результате многих причин, составивших неизвестную формулу их сочетания, т. е. психофизиологическую комбинацию, при которой нарушается нормальное течение ассоциативных процессов и аналитико-син- тетических функций мозга. Переход ко второму этапу может быть вызван аффективными нарушениями, психогенными фак­торами, любыми другими причинами. Следовательно, «пуско­вым механизмом» для реализации готовности к возникновению бреда, превращению этой готовности в бред, может оказаться не только относительно специфическая, но также какая-либо неспецифическая причина.

<< | >>
Источник: Рыбальский М. И.. БРЕД. Систематика, семиотика, нозологическая принадлежность бредовых, навязчивых, сверхценных идей. 1993

Еще по теме Механизмы бредообразования:

  1. 7.4. Болезненные идеи.
  2. Функциональные и рефлекторные галлюцинации
  3. Глава 1 ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕВНОСТИ
  4. Клинические варианты депрессий с религиозной фабулой бреда
  5. Психопатологический аспект
  6. 3.1.0 механизмах Эго-мифизирования и Эго-анахореза
  7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
  8. ПРЕДИСЛОВИЕ
  9. Введение. Учение о бреде, навязчивых состояниях, сверхценных идеях
  10. Нормальное и патологическое творчество
  11. Механизмы бредообразования
  12. Бредовые идеиг бред, классификация форм и стадий
  13. Синдромы преимущественно чувственного бреда
  14. Синдромы преимущественно интеллектуального бреда
  15. Клиника бредовых феноменов при разных психозах
  16. Список основной использованной литературы
  17. ОГЛАВЛЕНИЕ
  18. Бредообразование при эпилепсии