<<
>>

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ПСИХИАТРИИ

Течение любого психически больного включает комплекс непосред­ственно медицинских (обследование и постановка диагноза, оказание при необходимости экстренной помощи, проведение курсовой терапии с использованием различных медикаментозных средств, психотерапии, физиотерапии, других лечебных средств и методов) и социотерапевти- ческих мероприятий, направленных на его социально-психологическую коррекцию и реабилитацию.

Лечение больного вообще и страдающего психическим заболевани­ем в том числе может быть направлено на:

• причины, вызвавшие заболевание (этиологическая терапия);

• патогенетические механизмы, обусловливающие возникновение и течение заболевания (патогенетическая терапия);

• компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие формированию приспособления к продолжающемуся болезнен­ному процессу (компенсаторная терапия).

Собственно этиологическая терапия используется в психиатрии редко, главным образом из-за неясности факторов, имеющих причин­ное значение для основных психических заболеваний. К этиологичес­кой терапии относятся мероприятия, направленные на устранение раз­личных инфекционных, соматических, неврологических заболеваний, последствий травм мозга, сопровождающихся психическими расстрой­ствами. В истории психиатрии наиболее явно это наблюдалось при лечении прогрессивного паралича. Основополагающим в этом случае явилось выявление связи перенесенного сифилиса и психического рас­стройства, протекающего со специфической картиной неврологических и психических нарушений. Малярийная терапия прогрессивного пара­лича, предложенная в 1918 г. I. ^а§пег^аиг姧, современные средства лечения и профилактики сифилиса привели к исчезновению контин­гента больных с такими частыми в недавнем прошлом и роковыми ди­агнозами, как сифилитическая неврастения, галлюцинаторная, парано­идная формы сифилиса мозга, прогрессивный паралич.

Патогенетическая терапия (в первую очередь психофармакологи­ческие препараты) направлена на редукцию основных синдромов и симптомов заболевания и далее на нормализацию психического состоя­ния.

Компенсаторная терапия включает различные биологические и со- циотерапевтические воздействия, способствующие активизации ком­пенсаторных процессов.

Терапевтическая тактика должна быть клинически обоснованной, т.е. должен быть правильно поставлен диагноз, определена психопато­логическая симптоматика, острота состояния, индивидуальные осо­бенности личности больного и его физического состояния. Лечение должно быть динамичным — зависеть от изменения состояния больно­го, стадии развития болезни. Если в остром психозе больному прово­дят медикаментозное лечение, то при выходе из психоза все большее значение приобретают меры психотерапевтического воздействия и со­циальной реадаптации. Способ введения лекарств также определяется состоянием больного, его остротой и тяжестью. Обычно психотропные средства назначают внутрь (таблетки, драже, порошки, капли, сироп) или в виде внутримышечных инъекций. В ряде случаев используют внутривенный способ введения (для быстроты эффекта) или внутри­венное капельное вливание. Препараты назначают с учетом возмож­ных побочных явлений и осложнений. Тщательно анализируют все по­казания и противопоказания. Лечение может быть как амбулаторным, так и стационарным. Это определяется в зависимости от состояния больного, возможных последствий заболевания как для самого больно­го, так и для окружающих, а в ряде случаев — желанием пациента. При выраженных психических расстройствах лечение обычно начинают в стационаре, а затем, по прошествии остроты состояния, продолжают в амбулаторных условиях. Задачей амбулаторного лечения в подобных случаях является стабилизация состояния или дальнейшее его улуч­шение и углубление ремиссии, однако в амбулаторных условиях воз­можна не только поддерживающая терапия, но и купирующая или кор­ригирующая само болезненное состояние.

Подобное купирующее лече­ние назначаются пациентам со стертыми психическими эпизодами, ре­активными состояниями, не требующими госпитализации. Корригиру­ющую терапию (психокоррекцию) проводится при психических нару­шениях пограничного круга (неврозах, психопатиях, невротических реакциях).

Выделяют несколько направлений терапевтических подходов в пси­хиатрии.

Психотерапия — комплексное психологическое воздействие врача на психику больного. Основным инструментом врача является слово. Психотерапия в широком смысле охватывает всю область общения вра­ча и больного. Врач любого профиля, общаясь с больным, оказывает на него психологическое воздействие. Тем более умение беседовать с боль­ным, чтобы проникнуть к нему в душу и завоевать доверие, необходимо врачу-психиатру. Целью психотерапии является устранение болезнен­ных симптомов, изменение отношения к себе, своему состоянию и окру­жающей среде. Основу всех психотерапевтических воздействий состав­ляют внушение и разъяснение, предлагаемые в различных соотношени­ях и последовательности.

Рациональная (разъяснительная) психотерапия — метод воздей­ствия на больного путем логически аргументированного разъяснения. Проводят обычно в форме диалога между врачом и пациентом. Цель такого собеседования — разъяснение причин и характера заболевания, его возможных исходов, необходимости и целесообразности назначен­ного лечения, исправление неверных представлений пациента о своей болезни. Врач должен обладать ясностью и четкостью мышления, что­бы, используя научную, логически построенную аргументацию, дос­тупным для понимания языком создать больному надежду на выздо­ровление, воодушевить его, помочь преодолеть ложное понимание бо­лезни и ее последствий. Прежде чем убеждать больного в чем-то, врач должен его терпеливо и внимательно выслушать, ибо это имеет огром­ное значение для установления эмоционального контакта между вра­чом и пациентом.

Суггестивная терапия — внушение различных мыслей, включая неп­риязнь и отвращение (например, к алкоголю).

Внушение принимается больным без логической переработки и критического осмысления. В момент внушения пациент воспринимает информацию пассивно, без размышлений. Влияние оказывается в основном на эмоциональную сферу. Внушение осуществляется как в состоянии бодрствования, так и в состоянии гипнотического сна. Внушение в состоянии бодрствова­ния проводится либо в индивидуальном порядке, либо коллективно. Для проведения внушения необходимы соответствующие условия: изо­лированное от шума затемненное помещение, удобные кресла (чтобы больной расслабился). Большое значение имеют мимика, движения, речь врача, его внешний вид. Самовнушение — внушение самому себе представлений, мыслей, чувств, рекомендованных врачом и направлен­ных на устранение болезненных явлений и улучшение общего самочув­ствия. Реализуется самовнушение через аутогенную тренировку, кото­рой больной обучается с помощью врача-психотерапевта. Гипноз — ле­чебное внушение, проводимое в состоянии гипнотического сна. Перед началом лечения больному объясняют сущность метода, чтобы он не боялся, не напрягался во время сеанса. Каждый сеанс состоит из трех этапов: усыпление, собственно внушение, выведение из гипноза. Число сеансов на курс лечения — 10-15. Можно проводить сеансы гипноза с группой больных. Для этого подбирают пациентов с исходными патоло­гией и проблемами.

Коллективная и групповая психотерапия — взаимное лечебное воз­действие пациентов, осуществляемое под руководством врача. Другими словами, этот вид лечения предусматривает не только воздействие вра­ча на больных, но и членов группы друг на друга. Очень важно, чтобы в группе была атмосфера взаимопонимания и доверия, откровенности, заинтересованности в достижении единой цели.

Семейная психотерапия — лечебное воздействие, направленное на урегулирование межличностных отношений в семье больного. Исполь­зуют для профилактики и лечения неврозов, реабилитации психически больных после выписки из стационара с целью создания благоприятно­го микроклимата в семье.

Поведенческая (бихевиоральная) психотерапия—комплекс психоте­рапевтических приемов, направленных на разрыв патологических ус­ловно-рефлекторных связей и выработку желательных форм поведе­ния. Например, этот метод успешно используют при лечении различ­ных страхов (страх темноты, воды, метро). Пациент под руководством врача путем тренировки учит себя преодолевать страх, возникающий в психотравмирующей ситуации.

Социотерапия и терапия средой.

• собственно социотерапия (мероприятия, направленные на нор­мализацию микросоциального окружения больного и его жиз­ненных условий);

• трудовая терапия;

• эрготерапия;

• терапия искусством;

• обучение и просвещение.

Биологическая терапия. Термин «биологическая терапия» обозна­чает (в отличие от социо- и психотерапии) методы лечения, направлен­ные на патобиологические соматоцеребральные механизмы патогенеза психических заболеваний.

Основные методы биологической терапии:

• психофармакотерпия;

• электросудорожная терапия;

• инсулинокоматозная терапия.

Психофармакотерапия. Началом современной психофармакотера­пии считается введение в психиатрическую клинику хлорпомазина (аминазина) в 1952 г. Лечение психотропными препаратами в настоя­щее время является основным терапевтическим подходом в лечении психических расстройств.

Психотропные препараты подразделяются на группы: нейролепти­ки, транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы, нормотимики*.

Нейролептики (психолептики, большие транквилизаторы, антипси­хотические препараты) устраняют психомоторное возбуждение, страх, агрессию, психопродуктивные расстройства — бред, галлюцинации и др. Современная рабочая гипотеза механизма действия нейролептиков предполагает, что в основном они оказывают влияние на дофаминерги- ческую систему. Нейролептики являются антагонистами дофаминовых рецепторов, за счет чего и реализуется их антипсихотический эффект, однако следствием этого является возникновение ряда неврологичес­ких, гормональных, вегетативных и аффективных нарушений.

Впослед­ствии было доказано участие серотонинэргической системы в формиро­вании психопатологической симптоматики. Новые нейролептики (рис- перидон, оланзапин) обладают равным сродством к дофаминовым и се- ротониновым рецепторам.

1. (Фенотип {ним с алифатической боковой цепью.

Протактил (празин, промазин) драже по 25, 50, 100 мг, суспензия

5 мл/50 мг. Нейроцил (нозинан, левомепромазин) таблетки по 25 и 100 мг, ампулы — 1 мл/25 мг.

2. Фенотиазины с пиперидиновой боковой цепью.

Меллерил (тиоридазин) драже по 25 и 100 мг, ретард-таблетки по 30 и 200 мг

3. Фенотиазины с пиперазиниловой боковой цепью

Таксилан (перазин) — драже по 25 и 100 мг; таблетки по 100 мг; ам­пулы по 2 мл/50 мг.

Трифлуоперазин — драже по 2 мг, капсулы по 2 мг.

Трилафон (хлорперфеназин) — таблетки по 4 и 8 мг.

Дапотум (модитен, флуфеназин) — таблетки по 5 мг; ампулы — 1мл/10 мг.

Лиоген (флуфеназин) — таблетки по 1 и 4 мг; ампулы: 1 мл/5 мг.

Лиоген ретард — драже по 3 и 6 мг; таблетки по 25 мг.

Эзукос (диксиразин) — капли: 1 мл = 22 мг.

; 4. Тиоксантены

Труксал (хлорпротиксен) — драже по 15 и 50 мг; 1 мл сиропа = 20 мг; капли — 1 мл = 20 мг; ампулы — 1 мл/50 мг.

1 Перечень конкретных препаратов и методики их применения можн найти в совре­менных фармакотерапевтических справочниках. При рассмотрении вопросов диагности­ки и терапии больных в последующих главах приводятся характеристики наиболее эф­фективных психофармакологических препаратов.

Циатил (сординол, клопентиксол) — таблетки по 25 мг; ампулы —

1 мл/25.

Циатил Ъ (циклопен-тиксол) — таблетки по 2; 10 и 25 мг. Флуанксол (флупентиксол) — драже по 0,5 и 5 мг.

5. Другие трициклические нейролептики.

Доминал-Форте (протипендил) — драже по 40 и 80 мг; ампулы —

2 мл/40 мг.

Ниполепт (зотептин) — драже по 25, 50 и 100 мг.

Лепонекс (клозапин) — таблетки по 25, 50 и 100 мг; ампулы — 2 мл/50 мг.

6. Дериваты бутирофенонов.

Галдол (бутеридол, галоперидол) — таблетки по 1,2,5,10 и 20 мг; ам­пулы — 1 мл/5 мг.

Импромен (тесопрел, бромперидол) — таблетки по 5 мг; ампулы —

1 мл/5 мг.

Триперидол (трифлуперидол) — ампулы: 1 мл/2,5 мг.

Дипиперон (пипамперон, флоропипамид) — таблетки по 40 мг; си­роп — 5 мл = 20 мг.

Глианимон (бенперидол) — таблетки по 2,5 и 10 мг; ампулы — 2 мл/2 мг. Эунерпан (буронил, мелперон) — драже по 25 и 100 мг; ампулы:

2 мл/50 мг; сироп — 5 мл=25 мг.

Дегидробензперидол (дроперидол) — ампулы — 2 мл/5 мг.

7. Другие нейролептики.

Орап (пимозид) — таблетки по 1 и 4 мг (форте).

Догматил (сульпирид) таблетки по 50 и 200 мг; 1 мл сиропа = 5 мг; ампулы: 2 мл/100 мг.

Риспердал (рисперидон, рисполпт) — таблетки по 1, 2, 3 и 40 мг. Пролонгированные нейролептики.

Децентан-депо (перфеназинэнантат) — ампулы: 1 мл/100 мг. Лиоген-депо (дапотум, флуфеназиндеканоат) — ампулы: 2 мл/25 мг, 1 мл/25 мг.

Циатил- Ъ-депо (цисординол, клопиксол, цуклопентиксол-деканоат) — ампулы: 1мл/200мг.

Флуанксол-депо (флупентиксол-деканоат) — ампулы: 1 мл/ 20 мг и

1 мл/100 мг.

Галдол-Янссен-Деканоат (галоперидол-деканоат) — ампулы: 1 мл/50 мг. Имап (флушпирилен) — ампулы: 1 мл/ 2 мг.

Семап (пенфлуридол) — таблетки по 20 мг.

Выделяют нейролептики комбинированного действия, которые ока­зывают легкое нейролептическое действие в сочетании с антидепрес- сивным, транквилизирующим и пр.

Сулыгирид (эглонил, алиморал) — характеризуется слабым антипси­хотическим, психостимулирующим и антидепрессивным действием. Выпускают в капсулах по 50 и 200 мг и в ампулах по 2 мл 2% раствора. Начальные суточные дозы — 25-50 мг, средние суточные дозы — 50-100 мг. Редко вызывает побочные эффекты в виде повышения АД и нарушений менструального цикла

Сонопакс (меллерил, тиоридазин) оказывает преимущественно седа­тивное и умеренно выраженное психостимулирующее и антидепрессив- ное действие, нейролептический эффект выражен незначительно. Пре­парат хорошо переносится детьми и подростками, экстрапирамидные расстройства встречаются редко. Выпускается в драже по 10,25 и 100 мг, а также в ампулах — 0,2% суспензия (2 мг в 1 мл). Средние терапевти­ческие дозы — 20-50 мг в сутки.

Хлорпротиксеп (труксал) — нейролептический препарат, оказываю­щий преимущественно седативное и умеренно выраженное антипсихо­тическое действие. Обладает выраженной противорвотной актив­ностью и снотворным эффектом. Выпускается в таблетках по 15 и 50 мг, ампулах по 1 мл. 2,5% раствора (25 мг). Средние терапевтические дозы — 15-50 мг/сут. Назначается внутрь и внутримышечно. В качестве побоч­ных явлений может вызывать сонливость, тахикардию, гипотензию, су­хость слизистых оболочек.

Транквилизаторы (анксиолитики, малые транквилизаторы, психосе- датики) устраняют эмоциональную напряженность, тревогу. В отличие от нейролептиков препараты этой группы не оказывают антипсихоти­ческого действия и не вызывают экстрапирамидных побочных эффек­тов.

При назначении транквилизаторов необходимо помнить, что кур­совое лечение не должно превышать 2 нед. Более длительное назначе­ние может способствовать формированию зависимости. Транквили­заторы растительного происхождения могут применяться в виде дли­тельных курсов.

Антидепрессанты (тимолептики, тимоаналептики) устраняют бо­лезненно пониженное настроение и заторможенность психической дея­тельности.

Лекарственные препараты, специфически снимающие депрессию, появились в конце 1950-х годов. В 1957 г. были открыты ипрониазид, ставший родоначальником группы антидепрессантов — ингибиторов МАО, и имипрамин, на основе которого получены трициклические ан­тидепрессанты. По современным представлениям, при депрессивных состояниях наблюдается снижение серотонинергической и норадренер- гической синоптической передачи, поэтому важным звеном в механиз-

ме действия антидепрессантов считают вызываемое ими накопление в мозге серотонина и норадреналина. Ингибиторы МАО блокируют мо- ноаминоксидазу — фермент, вызывающий окислительное дезаминиро­вание и инактивацию моноаминов. В настоящее время известны две формы МАО — типа А и типа Б, различающиеся по субстратам, подвер­гающимся их действию. МАО типа А обусловливает в основном деза­минирование норадреналина, адреналина, дофамина, серотонина, тира- мина, а МАО типа Б — дезаминирование фенилэтиламина и некоторых других аминов. Выделяют ингибирование конкурентное и неконкуре­нтное, обратимое и необратимое. Может наблюдаться субстратная спе­цифичность: преимущественное влияние на дезаминирование разных моноаминов. Все это существенно сказывается на фармакологических и терапевтических свойствах разных ингибиторов МАО. Так, ипрониа- зид, ниаламид, фенелзин, транилципромин необратимо блокируют МАО типа А, а пирлиндол, тетриндол, метралиндол, эпробемид, мокло- бемид и др. (новое поколение антидепрессантов) оказывают на нее из­бирательное и обратимое влияние. Трициклические антидепрессанты получили название из-за наличия характерной трехциклической струк­туры. Механизм их действия связан с угнетением обратного захвата нейромедиаторных моноаминов пресинаптическими нервными оконча­ниями, в результате чего происходят накопление медиаторов в синапти­ческой щели и активация синаптической передачи. Трициклические ан­тидепрессанты, как правило, одновременно уменьшают захват разных нейромедиаторных аминов (норадреналина, серотонина, дофамина).

В последнее время созданы антидепрессанты, блокирующие преи­мущественно (избирательно) обратный захват серотонина (флуоксе- тин, сертралин, флувоксамин, ципралекс и др.). Существуют и так на­зываемые «атипичные» антидепрессанты, отличающиеся от «типич­ных» как по структуре, так и по механизму действия. Появились пре­параты би- и четырехциклической структуры, у которых не обнару­жено выраженного влияния ни на захват нейромедиаторов, ни на ак­тивность МАО (миансерин и др.). Общее свойство всех антидепрес­сантов — их тимолептическое действие, т. е. положительное влияние на аффективную сферу больного, сопровождающееся улучшением настроения и общего психического состояния. Разные антидепрес­санты различаются по сумме фармакологических свойств. Так, у имипрамина и некоторых других антидепрессантов тимолептический эффект сочетается со стимулирующим, а у амитриптилина, пипофе- зина, флуацизина, кломипрамина, тримипрамина, доксепина более выражен седативный компонент. У мапротилина антидепрессивное действие сочетается с анксиолитическим и седативным. Ингибиторы

МАО (ниаламид, эпробемид) обладают стимулирующими свойства­ми. Пирлиндол, снимая симптоматику депрессии, проявляет ноот- ропную активность, улучшает «когнитивные» («познавательные») функции ЦНС. Антидепрессанты нашли применение не только в пси­хиатрической практике, но и для лечения ряда нейровегетативных и соматических заболеваний, при хронических болевых синдромах и др. Терапевтическое действие антиденрессантов как при перораль- ном, так и при парентеральном применении развивается постепенно и проявляется обычно через 3-10 и более дней после начала лечения. Это объясняется тем, что развитие антидепрессивного эффекта свя­зано и с накоплением нейромедиаторов в области нервных оконча­ний, и с медленно появляющимися адаптационными изменениями в кругообороте нейромедиаторов и в чувствительности к ним рецепто­ров мозга.

Существует также несколько других антидепрессантов, которые не принадлежат ни к одной их трех категорий, поскольку отличаются от них как по химическому составу, так и по механизму действия. Это буп- ропион (веллбутрин), тразодон (дезирель) и более поздние препараты, такие как венлафаксин-гидрохлорид (эффексор), нефазодон-гидрохло- рид (сезерон) и митразипин (ремерон).

Бупропион (веллбутрин) обладает большим числом побочных эф­фектов. Его действие основано на механизме обратного захвата медиа­тора дофамина. У него нет седативного эффекта, как у ТЦА Бупропион хорошо переносят люди, страдающие от повторяющихся депрессий с гипоманией (мягкая маниакальная депрессия).

Тразодон (дезирель) действует по механизму обратного захвата серо­тонина. Обладает хорошим седативным действием. Его главным недос­татком является то, что он вызывает приапизм, или болезненную про­должительную эрекцию, что примерно в каждом третьем случае требу­ет хирургического вмешательства.

Венлафаксин-гидрохлорид (эффексор) блокирует обратный захват таких медиаторов, как серотонин, норадреналин и дофамин, но не вли­яет на действие других медиаторов. Из побочных эффектов для него ха­рактерны головные боли, сонливость, головокружение.

Нефазодон-гидрохлорид (сезерон) увеличивает концентрацию серо­тонина и норадреналина. Побочные эффекты: вялость, пониженное дав­ление, расстройство аккомодации.

Митразипин (ремерон) поступил в продажу в 1996 г. Он стимулиру­ет высвобождение серотонина и норадреналина и блокирует одновре­менно два рецептора для серотонина. Побочные эффекты: сонливость, повышение аппетита, прибавка массы тела и головокружение.

Азафен — антидепрессивный препарат, характеризующийся сочета­нием собственно тимоаналептического и успокаивающего действия. Это сочетание позволяет устранить депрессивное настроение и сопро­вождающую депрессию тревогу и беспокойство. Действие препарата мягкое. Он уступает по силе антидепрессивного воздействия другим ан­тидепрессантам, поэтому более эффективен при легких депрессивных и субдепрессивных состояниях, которые чаще встречаются в структуре психосоматических расстройств. Обычно препарат хорошо переносится и не дает побочных воздействий. В отдельных случаях при приеме аза- фена возможны головокружение, тошнота, рвота. При уменьшении до­зы эти явления, как правило, проходят. Препарат выпускается в таблет­ках по 25 мг и ампулах по 2 мл 1,25% раствора. Назначают внутрь и внутримышечно. Начальные дозы — 25-50 мг в сутки, средние суточ­ные дозы — 50-100 мг.

Амитриптилин (триптизол) — антидепрессант седативного действия трициклической структуры. Тимоаналептическое действие препарата сочетается с отчетливым тормозным компонентом. По обще­му антипсихотическому действию относится к наиболее мощным анти­депрессантам. Выпускается препарат в таблетках по 25 мг и в ампулах по 2 мл 1% раствора. Начальные суточные дозы у подростков — 12,5— 25 мг, средние суточные дозы — 25-50 мг. Побочные проявления у амитриптилина выражены незначительно, чаще это сонливость, сухость слизистой оболочки рта, головокружение, тремор. Возникают, как пра­вило, при приеме больших доз (100-150 мг/сут) и обычно проходят после адаптации к препарату или при снижении дозы. Допустимы ком­бинации амитриптилина с нейролептиками, транквилизаторами, други­ми трициклическими антидепрессантами.

Флювоксамин (феварин) — ингибитор обратного захвата серотонина, обладающий значительным тимоаналептическим действием в сочета­нии с активирующим компонентом. Выпускается препарат в таблетках по 50 и 100 мг. Начальные суточные дозы — 25-50 мг, средние суточные дозы — 75-100 мг. Препарат не обладает седативными, антигистамин- ными и антихолинэргическими свойствами, в связи с чем отсутствуют типичные для антидепрессантов побочные эффекты.

Флюоксетин (прозак) — селективный ингибитор обратного захвата серотонина, обладающий выраженным антидепрессивным и слабым ак­тивирующим действием. Выпускается в капсулах по 20 мг. Начальная суточная доза — 20 мг, средние суточные дозы — 40-60 мг. Препарат хо­рошо переносится, редко возникают побочные действия в виде усиле­ния тревоги, появления чувства внутренней дрожи.

Сертралин (золофт, стимулотон) — таблетки 50 мг по 10 и 20 шт. Ан­тидепрессант — селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Избирательно угнетает захват серотонина нервными окончаниями. Оказывает слабое влияние на метаболизм серотонина и допамина. В те­рапевтических дозах сертралин угнетает захват серотонина тромбоци­тами крови человека. Препарат не взаимодействует с м-холино-, серото- ниновыми, допаминовыми, гистаминовыми, адрено-, САВА- и бензоди- азепиновыми рецепторами. Для лечения депрессии и обсессивно-ком- пульсивныхрасстройств взрослым препарат назначают в дозе 50 мг/сут. Суточная доза принимается в любое время независимо от режима пита­ния. Больным с паническими расстройствами следует начинать лечение с дозы 25 мг. Через неделю дозу можно увеличить до 50 мг. Если тера­певтический эффект недостаточен, дозу препарата можно увеличивать на 50 мг каждую неделю до достижения суточной дозы 200 мг. Удовлет­ворительный терапевтический эффект достигается обычно через 7 дней от начала лечения, однако для достижения полного терапевтического эффекта требуется регулярный прием препарата в течение 2-4 нед. У больных с обсессивно-компульсивными расстройствами для достиже­ния хорошего результата может потребоваться 8-12 нед. Минимальная доза, обеспечивающая лечебное действие, сохраняется в дальнейшем как поддерживающая. У пожилых больных не возникает необходимос­ти в специальном подборе дозы. При нарушениях функции печени дозу препарата следует уменьшить или же увеличить интервалы между при­емами. У больных с нарушениями функции почек специально подби­рать дозу не требуется. В качестве побочного действия редко наблюда­ется сонливость, головокружение, беспокойство или симптомы психоза — эти проявления тяжело дифференцировать от симптомов основного за­болевания.

Эсциталопрам (ципралекс) — наиболее селективный ингибитор об­ратного захвата серотонина из числа препаратов группы СИОЗС. Он селективно ингибирует активность транспортера серотонина, эффек­тивно блокируя тем самым обратный захват 5-гидрокситриптамин (5-ГТ) из синаптической щели в пресинаптический нейрон, что и обус­ловливает антидепрессивное действие препарата. Эсциталопрам не имеет совсем или имеет очень слабую способность связываться с рядом рецепторов, включая дофаминованные, а- и (3-адренергические рецеп­торы, гистаминовые, мускариновые холинергические, бензодиазепино- вые и опиатные рецепторы, поэтому эсциталопрам имеет крайне низ­кую частоту побочных эффектов по отношению к циклическим анти­депрессантам (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, тианептин и др.) и имеет преимущества перед СИОЗС 1-го поколения (флюоксетин,

3 Психиатрия флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам). Препарат малоток­сичен. Подтвержденный прием избыточной дозы 190 мг не сопровож­дался развитием каких-либо симптомов и может быть назначен пациен­там с повышенным риском суицида (в отличие от трициклических ан­тидепрессантов). Эсциталопрам обладает высокой антидепрессивной активностью, в стандартной дозе 10 мг препарат начинает действовать на симптомы депрессии с первой недели лечения при приеме препарата один раз в день.

Психостимуляторы (психотоники) повышают активность, устраня­ют чувство усталости.

Ноотропы (психоэнергизаторы) повышают психический тонус, улучшают процессы мышления, память.

Нормотимики. К этой группе относятся препараты, стабилизирую­щие аффективные колебания (соли лития и некоторые противосудо- рожные препараты — карбамазепин и соли вальпроевой кислоты (нат­рия вальпроат)).

Электросудорожная терапия (ЭСТ). Метод введен в клиническую практику итальянскими психиатрами Черлетти и Бини в 1938 г. Ранее применялись методы медикаментозной судорожной терапии (коразол, камфора), которые не нашли широкого использования в связи с труд­ностью подбора индивидуальных доз и многочисленными осложнениями.

ЭСТ заключается в вызывании эпилептического припадка электри­ческим разрядом.

Показания. Применяется при тяжелых и резистентных к терапии депрессивных расстройствах (реже маниях), кататонических рас­стройствах (кататоническое возбуждение, реже ступор), злокачест­венной (фебрильной) кататонии, резистентных к терапии формах ши­зофрении. В целом при этих состояниях вначале проводят фармакоте­рапию, а при ее неудаче — электросудорожную терапию (витальным показанием к ЭСТ является фебрильная кататония). Если же при пре­дыдущих приступах больные проявляли фармакологическую резисте­нтность и хорошо реагировали на судорожную терапию, то при реци­дивах можно с нее и начинать. Лечение ЭСТ эффективно в 70-80 % случаев. Нередко судорожная терапия является мероприятием, спаса- ютттим жизнь.

Противопоказаниями являются повышенное внутричерепное дав­ление и тяжелые заболевания сердца (в первую очередь, нарушения проводимости). При общесоматических заболеваниях, особенно при бо­лезнях сердца, легких и сосудистой системы, показания определяются вместе с интернистами. При повышенном артериальном давлении пред­варительно необходимо добиться его нормализации. При водителе сер­дечного ритма, беременности, в позднем возрасте судорожная терапия также возможна.

Согласие больного. Важно обстоятельно информировать больного о характере и объеме лечения. Правильно информированный больной не испытывает страха перед лечением (или не больше, чем перед другими видами лечения) и, не сомневаясь, соглашается на повторные сеансы. Разъяснения для согласия больного отмечают в истории болезни. В от­ношении наркоза больного также необходимо информировать, и он должен дать согласие на исполнение анестезиологом своих обязаннос­тей. Если больной в силу психического состояния не способен правиль­но оценить необходимость лечения и согласиться на него, можно при­менить правовое попечительство. Только при угрожающих жизни сос­тояниях начинают немедленное лечение.

Предварительное обследование: рентген грудной клетки, рентген шейного и грудного отделов позвоночника; ЭКГ, уровень электролитов сыворотки крови, мочевины, трансаминазы. Сахар крови. Определение АД, частоты пульса. Наличие глаукомы. Определение лево- и правору­кости.

Премедикация и наркоз. В предшествующие лечению часы не да­ют никаких медикаментов, особенно транквилизаторов и снотворных (из-за влияния на порог судорожной готовности). При лечении лити­ем возможно проводение ЭСТ при концентрации в крови ниже 0,4 ммоль/л. Непосредственно перед сеансом дают 0,5 мг атропина внутривенно, анестезиолог делает краткий наркоз (бревимитал, около

0, 7 мг/кг массы тела) и мышечную релаксацию (сукцинил — 0,5­

0, 8 мг/кг массы тела). Отклонения от этих доз должны быть обсужде­ны психиатром и анестезиологом. Интубация не обязательна, но воз­можна. Тубус языка, чтобы освободить верхние дыхательные пути. Ре­зиновый валик между зубами, чтобы избежать прикуса языка и пов­реждения зубов.

Техника. Имеются разнообразные приборы с различными техничес­кими характеристиками. Современные аппараты работают на основе короткоимпульсной технологии (преобладают синусоволновые прибо­ры). Длительность протекания и силу тока при необходимости подби­рают так, чтобы достичь расчетной длительности судорожного периода. Стимуляция обычно унилатеральная, проводится при помощи двух электродов, расположенных на недоминантном полушарии (парасагит- тально и темпорально).

Завершение и наблюдение. Во время подачи тока сначала возника­ют инициальные подергивания конечностей, а затем (после паузы в нес­колько секунд) разворачивается собственно судорожный припадок.

Время до наступления судорожного припадка и длительность судорог протоколируется, в том числе под ЭЭГ контролем. Для терапевтическо­го эффекта решающим является появление очевидного, хотя и ослаб­ленного судорожного припадка; это достигается как премедикацией, так и использованием соответствующих электротехнических средств, что необходимо учитывать при последующем лечении.

После короткого наркоза пациент находится в бодрствующем состо­янии, хотя зачастую чувствует себя разбитым. Помимо всего прочего, он может быть дезориентирован. По этой причине, по меньшей мере в течение сеанса, кто-то обязательно должен при нем находиться. После этого он может проводить день как обычно.

Проведение курса лечения. Сеансы судорожной терапии проводят­ся с промежутками в два дня (возможны более короткие и более дли­тельные интервалы). В большинстве случаев необходимо 6-10 сеансов. На все это время лекарственное лечение прерывается. Однако комбина­ция ЭСТ с нейролептиками или антидепрессантами возможна. Бензо- диазепины, по возможности, следует отменить непосредственно перед ЭСТ, так как они обладают противосудорожным действием.

Побочные эффекты. ЭСТ — не такое тяжелое вмешательство, как долгое время считалось. Риск приравнивается к риску наркоза. У части больных возникают легкие обратимые расстройства когнитивных функ­ций. Иногда бывает выраженная преходящая слабость, которая может на­ходиться в связи с депрессией. Редко отмечается ретроградная и еще ре­же антероградная амнезия, распространяющаяся на период от несколь­ких дней до нескольких недель; она обратима. Проявлений расстройств памяти при использовании современных технических средств практичес­ки не бывает. Принятие этого метода больными и их родственниками достаточно высокое; страх перед лечением отмечается редко.

Инсулинотерапия. С тех пор, как был открыт инсулин, он использу­ется как психофармакологическое средство. В психиатрии лечение ин­сулиновыми комами (появившееся в 1935 г., введенное в клиническую практику австрийским психиатром Заккелем) почти 20 лет являлось главным средством терапии тяжелых психических расстройств. С появ­лением нейролептиков оно стало менее распространенным,

Показания к инсулинокоматозной терапии (в настоящее время при­меняемой крайне ограниченно): дебют параноидной шизофрении и дру­гие формы резистентной к терапии шизофрении.

Показания к инсулиногипогликемической терапии: психовегетатив­ные состояния истощения и упадка, тяжелые депрессивные (и другие) неврозы, упорные меланхолии и труднодоступные подострые шизофре­нические синдромы, а также терапевтическая резистентность.

Проведение: накануне вечером после ужина больной не должен боль­ше употреблять ничего, содержащего калории. Утром между 7 и 8 часа­ми больной получает маленькую дозу инсулина (вначале 8 МЕ, медлен­но повышая дозу до 40 МЕ или более). Во время слабовыраженной ги­погликемии могут проявляться усталость и легкие вегетативные явле­ния. Спустя примерно полтора часа гипогликемию прерывают питьем стакана воды с глюкозой (кроме больных с резекцией желудка) и прие­мом обильного завтрака (иногда инъекции 0,5-1,0 мл глюкагона). За­тем больной проводит свой день в клинике, как обычно. Лечение прово­дят ежедневно (без выходных) в течение 4-6 нед.

Для физически здоровых людей лечение совершенно безопасно (пе­ред лечением проводят тест с сахарной нагрузкой). Механизм действия состоит в вегетативной и психической перестройке. Во время лечения инсулином нарастает масса тела, что положительно воспринимается больным с недостаточной массой и отрицательно — лицами с избыточ­ной массой тела.

Малый курс инсулина практикуется лишь в немногих лечебных уч­реждениях. Хотя круг показаний сужается из-за введения психофарма­кологических средств, все же малый курс инсулина полезен как альтер­нативное лечение: при терапевтической резистентности психических расстройств примерно в 3Д случаев в лечении отмечается сдвиг в сторо­ну существенного улучшения.

<< | >>
Источник: Обухов С.Г.. Психиатрия. 2007

Еще по теме МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ПСИХИАТРИИ:

  1. Глава 21. Гарри Стэк Салливан и межличностная теория психиатрии.
  2. Глава VI ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
  3. Глава 6. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
  4. Глава I.Основные направления в развитии психиатрии
  5. Глава IIIМетоды психиатрического обследования больных
  6. Психотерапия в психиатрии.
  7. Лечение
  8. Психотропные препараты в комплексном лечении больных алкоголизмом
  9. Гипносуггестивная терапия и другие суггестивные методы лечения алкоголизма
  10. Организация принудительного лечения больных алкоголизмом
  11. БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ: ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ (ЭСТ)
  12. Определение психиатрии Ее место в медицине и мире
  13. Правовые и этические аспекты психиатрии в социологическом ракурсе
  14. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ПСИХИАТРИИ
  15. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ