Модели нейропсихологической диагностики когнитивных и негативных расстройств при шизофрении

Существует большое число исследований, в которых основное внимание уделено выявлению специфики нейропсихологическо- го статуса у больных шизофренией в сравнении с пациентами других нозологических форм и здоровыми испытуемыми.

«Модель когнитивного стиля». Наиболее принятой является предложенная 8. МагсЗеге! а1. (1994) пятифакторная конструкция изучения шизофрении. В ней, наряду с позитивными, негативны­ми, аффективными расстройствами и симптомами возбуждения/ агрессии, отдельно выделена дезорганизация мышления, вклю­чающая концептуальную дезорганизацию, трудности абстрактно­го мышления, нарушения внимания, дезориентацию и др. Осно­ву дезорганизации мышления и составляют нарушения когни­тивного (познавательного) процесса.

В нейропсихологии когнитивные функции, включающие па­мять, внимание, обучение, исполнительские функции, оценива­ются при помощи набора стандартизованных тестов, позволяю­щих судить о степени их нарушения и предполагаемой локализа­ции мозговых изменений. Существует точка зрения, согласно которой определение локализации дисфункции ЦНС при помощи нейрокошитивных тестов является «старомодным» подходом, ко­торому, по мнению Т. ЗЬаШсе е1 а1. (1991), должна предшество­вать попытка понять природу повреждения самих информацион­ных процессов. Тем не менее появление новых (в том числе и компьютеризованных) методик оценки когнитивного функцио­нирования, подкрепленное визуализацией головного мозга при помощи ЯМР, КТ и др., способствовало существенному про­грессу в этой области знаний.

Не следует забывать, что историческое первенство в объектив­ном изучении когнитивной деятельности как основы протекания психических процессов принадлежит психологии общих способ­ностей, или психологии одаренности. Изучение этих проблем проводилось с помощью сравнительной оценки когнитивных функций здоровых лиц и лиц с умственной отсталостью, то есть путем сравнения общепсихологических и патопсихологических профилей (Лурия А.Р., 1963, 1970, 1973; Поляков Ю.Ф., 1972; Зейгарник Б.В., 1976; Зейгарник Б.В., Братусь Б.С., 1980; Ку- рек Н.С., 1996).

Когнитивные функции оцениваются набором стандартизован­ных тестов, позволяющих судить о степени нарушения и предпо­лагаемой локализации мозговых изменений. При обследовании больных шизофренией могут возникать трудности, связанные с вовлечением в морбидный процесс большого числа мозговых структур и корково-подкорковых соединений. Нейрокогнитив- ный дефицит при шизофрении называется генерализованным потому, что больные при выполнении практически всех тестов демонстрируют результаты ниже, чем у здоровых субъектов. Р. Мс Кеппа (1989), обобщая результаты исследований общего интеллек­туального уровня в случаях шизофрении, выявил снижение пока­зателей интеллекта у больных по сравнению со здоровыми, а на большой выборке, с использованием №иопа1 Ас1иИ КеасИп§ Те$1 ^АКТ), отмечен более низкий уровень интеллекта у людей с развившийся впоследствии шизофренией. Е.С. .(оНп&опе е1 а1. (1992) выявили падение интеллектуальных функций по сравне­нию с преморбидом.

Исследователи подчеркивают, что важно наличие снижения ин­теллекта как такового, а не только обязательное его падение ниже нормы (ОоИ Л.М., Нагуеу Р.Э., 1993). Основное интеллектуальное снижение происходит в первые два года развития заболевания, тогда как потом наступает некоторая стабилизация (Рп1Ь С., 1995).

Анализ нарушений когнитивных функций показал, что у боль­ных шизофренией результаты применения широкого диапазона нейрокогнитивных тестов значительно хуже, чем в контрольной группе здоровых (5аукт Л .А.

(1992) , 5. СоШ е1 а1. (1999) частично связывают с дефицитом рабочей памяти, которая определяется как способность хранить информацию короткий период, во время которого происходит ее обработка и координация с другими длительными психическими операциями, что в итоге приводит к развитию ответа.

Таким образом, обнаружено, что у больных шизофренией могут наблюдаться различные когнитивные расстройства: нарушения вни­мания, памяти, исполнительских функций, скорости переработки информации, вследствие нарушений гибкости мышления, а также концептуального и контекстуального его компонентов (ОоИ .ГМ., Натееу Р.О., 1993; СаННоГег В., 1995; СоМЬегв Т.Е., СоМ 1М„ 1995; Мопсе К., Ое1аИип1у А., 1996; $егуап-5с11ге1Ьег О. ес а!., 1996; $1гаиа Р. е( а1., 1998; УеПщап 0.1., Во\у-Т1юта5 С.С., 2002). Вместе с тем полученные разными исследователями данные свидетельствуют о том, что, в отличие от нарушений отдельных когнитивных функций (внимания, исполнительской деятельности и т.д.), общий уровень интеллектуальных возможностей у больных шизофренией остается сохранным ^аевегТ, Вет$ 5., 1999; \Уе1скеп ТЛУ., Оо1с1Ьег{» Т.Е., 2000 и др.).

.ГМ. Оо1с1 и Р.Э. Нагуеу (1993) предложили типичный «когни­тивный профиль» больных шизофренией, представляющий собой усредненные показатели различных нейрокогнитивных тестов. Этот профиль включает: нормальный или близкий к норме результат теста на чтение; нижний предел нормы тестов, оценивающих простые сенсорные, речевые и моторные функции; снижение примерно на 10 баллов от нормы интеллектуального коэффици­ента по методике Векслера (10); снижение на 1-3 стандартных отклонения показателей тестов по оценке памяти и более слож­ных моторных, пространственных и лингвистических заданий; крайне низкие результаты тестов на внимание (особенно тестов, оценивающих устойчивость внимания) и тестов, проверяющих проблемно-решающее поведение.

Тем самым посредством нейропсихологических тестов у боль­ных шизофренией был выявлен нейрокогнитивный дефицит, обус­ловленный вовлечением большого числа мозговых структур, как корковых, так и подкорковых, и носящий генерализованный ха­рактер.

За последние годы был проведен ряд работ по выделению различий нейропсихологического функционирования больных шизофренией в зависимости от половой принадлежости (Ье\У1пе К.К.1 е1 а1., 1996; СоМ&еш 1М. е1 а1., 1998; НоЯ'АТ. е1 а1., 1998). Полученные результаты противоречивы. Если АТ. НоП"е( а1. (1998) и К.К.Т Ье\уте еС а1. (1996) обнаружили у женщин с шизофренией меньшую выраженность нарушений вербальной об­работки информации и, соответственно, правополушарной дис­функции, то исследование ТМ. СоИзгет е1 а1. (1998) не выявило достоверных гендерных различий.

При интерпретации характера когнитивных нарушений при шизофрении авторы придерживаются различных точек зрения. Одни исследователи делают акцент на общем нейропсихологи- ческом дефиците при шизофрении. Так Р.Е. МсеЫ (1990) отме­чает повсеместные функциональные аберрации, представлен­ные от лобных до затылочных долей мозга. При этом Т.Е. Оо1с1Ьег§ ег а1. (1995) считают, что нейрокогнитивный дефицит при ши­зофрении напоминает тот, который свойствен больным с про­грессирующей деменцией. Основную общность этих процессов авторы видят в нарастании снижения когнитивных и соци­альных функций по мере течения эндогенного процесса. В этой связи уместно вспомнить концепцию А.В. Снежневского (1970) об эквифинальности психических заболеваний. Другие авторы подчеркивают диспропорциональное селективное повреждение когнитивных функций, ассоциированных с определенными ней- роанатомическими субстратами (чаше всего лобными и височ­ными долями мозга). При этом К.К. Неаюп, М. Е)гех1ег (1987) видят определенные черты сходства в когнитивном снижении при шизофрении и энцефалопатии, выделяя энцефалоподоб- ный характер нарушений при процессуальных расстройствах. Это сходство, согласно результатам проведенного ими широко­масштабного исследования случаев шизофрении, проявляется в быстром (вслед за появлением первых симптомов) ухудшении когнитивного функционирования, включая показатели 10 и результаты тестов для оценки памяти, внимания и др.

В отношении времени появления когнитивных нарушений традиционно считалось, что когнитивный дефицит становится очевидным только у пациентов, давно болеющих шизофренией. Предполагалось, что инициальные психотические эпизоды мо­гут быть нейротоксическими, что и ассоциируется в дальней­шем со снижением когнитивных функций. За последние 25 лет эта точка зрения кардинально изменилась. А.Л. 5аукт е1 а1. (1991) показали, что снижение когнитивного функционирования при­сутствует у впервые заболевших не леченых пациентов. Следова­тельно, оно не является результатом ни прогрессирования или хронизации заболевания, ни влияния медикаментов. Более того, появились многочисленные данные, свидетельствующие о том, что когнитивное снижение предшествует развитию эндогенного процесса и по существу представляет собой генуинное повреж­дение течения информационных процессов. Эти данные были получены в исследованиях при сопоставлении двух групп пока­зателей когнитивных функций у больных шизофренией: в добо- лезненный период жизни и при последующем развитии заболева­ния. Так у детей, которые и дальнейшем заболели шизофренией, уже при первом обследовании обнаружено значительное наруше­ние в выполнении вербальных и невербальных когнитивных тестов, а также в арифметическом счете; характер этих нарушений сохранялся после манифестации психоза (5аукт А.Л. е1 а!., 1994; Сгом/ Т..1. е1 а1., 1995; КПсу Е.М. е1 а1„ 1999). А.5. Оау1с1 е( а1. (1995) изучили 50 ООО мужчин призывников, из которых у 195 в дальнейшем развилась шизофрения. Отмеченными факторами риска развития заболевания являлись отчетливое снижение исполни­тельских функций и снижение 10.

Несмотря на то что патофизиология когнитивного дефицита в настоящее время остается недостаточно ясной, некоторые данные, а именно раннее (до начала заболевания) возникнове­ние когнитивного дефицита, позволяют предположить, что су­ществует некоторый патологоанатомический субстрат, уязви­мый к шизофреническому процессу. Как в сравнительно ранних работах (Ко1ако\У5ка Т. е( а!., 1985), так и в проведенных за последние годы (Агапдо С. е1 а1., 1999) исследованиях указыва­ется на взаимосвязь между выполнением когнитивных тестов и неврологическими знаками.

С. РтЬ (1995) отмечает снижение побуждений у больных шизофренией и связывает с этой особенностью формирование негативной симптоматики. Авторами, кроме того, была уста­новлена батарея тестов для изучения побуждений, и больные выполнили их с отрицательным результатом. Такими оказались тесты свободной вербализации, отсроченного воспроизведения и комплексный \УС5Т. Интересен тот факт, что сходные нару­шения были отмечены у людей с поражениями лобных долей (Мс Кеппа Р., 1987).

В последнее время выполнение пациентами тестовых заданий сочетается с одновременным их обследованием методами ней­ровизуализации, в частности ПЭТ, что помогло выявить замед­ление регионального церебрального кровотока в префронталь­ной коре в первую очередь при регистрации обеднения речи и притупления аффекта (Шс11е Р.Р. е1 а1., 1992). При выполнении ^С5Т у больных шизофренией регистрировалась недостаточная активность лобной коры (МешЬегеег 6.К. е( а1., 1986), коррели­ровавшая с низкими результатами теста. N. Апйгеахеп е1 а1. (1992) получили сходные результаты при исследовании исполнитель­ской функции, наблюдая при этом замедление регионального кровотока в передней цингулярной области. С.5. СаПег е1 а1. (1998) обнаружили замедление регионального кровотока в пра­вой дорзо-латеральной префронтальной области коры при вы­полнении пациентами заданий на проверку рабочей памяти. Вы­шеописанные данные послужили основой для признания «паттер­на гипофронтальности» возможной причиной развития негатив­ной симптоматики при шизофрении.

Как свидетельствуют данные ряда работ последнего време­ни, уровень нейрокогнитивного функционирования не опреде­ляет степень выраженности и качество психопатологической симптоматики (в первую очередь продуктивной) и/или степень прогрессирования заболевания (состояние обострения или ре­миссии) (Огееп М.Р., 1996). Одновременно этот уровень напря­мую сопряжен с выраженностью негативных расстройств (Со1с1 5. е[ а!., 1999). Подтверждением сказанному служат исследования А.Е. Мегпат е1 а\. (1990), А.Р. Вге1ег е1 а1. (1990), М.Е. 51гаи$5

(1993) , 1. Вегтап е1 а1. (1997), которыми показано, что негатив­ная симптоматика имела высокую степень корреляции с недо­статочностью зрительной памяти, снижением скорости мотор­ных реакций и выполнением правополушарных задач. В отличие от негативных расстройств, корреляции когнитивных наруше­ний с позитивной симптоматикой носили достоверно менее устойчивый характер, что, по-видимому, связано с высокой динамичностью последней.

Эти результаты являются логическим дополнением для дихото­мической концепции, разработанной ранее Т. Сго\у (1980, 1985). Как известно, одним из основных положений концепции являлась описанная автором корреляция негативных расстройств с более грубыми нейропсихологическими или когнитивными нарушения­ми, отражающими явления недостаточности лобных структур (ги­пофронтальности). Как и негативная симптоматика, эти наруше­ния отличались стойкостью, нередко выявлялись еще до появле­ния активной психотической симптоматики, плохо поддавались традиционной нейролептической терапии и коррелировали с ней- роморфологическими признаками корковой церебральной недо­статочности. В последующих работах высказанные Т. Сго\у предпо­ложения получили наибольшее развитие и привели к формули­ровке новой клинико-нейропсихологической парадигме шизофрении. Согласно этой парадигме, нейрокогнитивный дефицит определя­ется как недостаточность познавательных функций, развившаяся вследствие структурно-функциональных нарушений головного мозга. Более того, когнитивный дефицит является важным самостоятель­ным или даже ведущим расстройством, в значительной степени определяющим социальный и терапевтический прогноз заболева­ния и влияющим на формирование другой психопатологической симптоматики (5аукт А.Л. е! а!., 1991; ОоМ Л.М., Нап/еу Р.Э., 1993; Нагуеу Р.Р., КееГе К.5.Е., 1997; Вге1ег А.Р., 1999; БИагшаТ., Нагуеу Р.Р., 2000).

Нейропсихологическое тестирование неизменно обнаружи­вает более грубые когнитивные нарушения и явления гипоф­ронтальности у больных с преобладающей негативной симпто­матикой (МетЬег^ег О.К. е( а!., 1988; КоЬЫпз Т.XV., 1991; СоИеп Л.Э., Зегуап- 5сИге1Ьег Э., 1992; ЫйсНе Р.Р. е1 а!., 1992; Хомская Е.Д., Батова Н.Я., 1992; 5иШуап Е.У. е1 а!., 1993; Мопсе К., Ое1аЬип(у А., 1996; Нагуеу Р.6., КееГе К.5.Е., 1997; Вге1ег А.Р., 1999; ЗЬагта Т., Нагуеу Р.Э., 2000), что отчасти подтверждается нейроморфологическими находками, в том числе при применении различных методов прижизненного сканирования мозга: призна­ки церебральной атрофии, преимущественно в лобных корковых областях; расширение 3-го и боковых желудочков мозга, 5% уменьшение веса и продольного размера мозга, потеря нейронов и уменьшение их функциональной активности, снижение числа «шипиков» в префронтальной зоне, снижение уровня кровотока и утилизации глюкозы преимущественно в дорзо-латеральной коре (Сго\уТ., 1980, 1985; Уо1ко\у N.0. ег а1., 1988; Вегтап К.Р., УУетЬещег Э.К., 1990; Апс1геа5еп N. е( а!., 1982, 1996; Таттт§а С.А. е1 а1., 1992; Во§еПз В., 1993; ВисИапап К.\У. е1 а!., 1994; Сиг К.Е., Реагкоп С.Э.,

1993) .

Многие современные авторы, вслед за своими предшествен­никами, все многообразие психопатологической симптоматики при шизофрении пытаются вывести из какого-либо одного пер­вичного или базисного когнитивного нарушения. В качестве тако­вого выдвигаются, например, трудности в сосредоточении ресур­сов внимания при выполнении многокомпонентных задач (ВгаГС- ОХ., 1993); нарушение системы внутреннего контроля и планирования действий с недостаточностью волевых импульсов (РгМ С.О., 1987; РгкН С.Э., Эопе Ю., 1988); «латентное угнетение» ассоциативного обучения в ответ на условнорефлек­торные стимулы вследствие специфического расстройства функ­ции внимания (Шхш К.Е., 1989; Сгау Л.А. е1 а1., 1991; Нет$1еу 6.К..

1994) ; патологическая латерализация когнитивных процессов с преимущественной дисфункцией левой гемисферы (Сиг К.Е., 1978; СгигеМег Л., 1996); дефицит рабочей памяти, в частности нарушение способности удерживать и использовать внутренние представления о внешнем мире (СоМтап-Какю Р.5., 5е1етап Е.Э., 1997); нарушение процессов переработки (избирательной фильт­рации) информации (5й1\уо1с1 Р., 1977), вследствие чего происхо­дит «утрата иерархии навыков», то есть неспособность эффектив­но использовать прошлый опыт для понимания настоящего

(Нет51еу О К., 1996), или «нарушение избирательности актуализа­ции знаний на основе прошлого опыта» (Поляков Ю.Ф., 1972); «когнитивная дисметрия», то есть неспособность координировать такие функции, как восприятие, декодирование, извлечение и приоритизация опыта и информации, связанная с нарушением нейрональных связей между фронтальной, таламической и моз­жечковой областями мозга (Ап^геазеп N.0. ег а!., 1996); расстрой­ство контекстуального компонента мышления, то есть неспособ­ность внутреннего представления необходимой для поведенческо­го ответа информации в структурированном, контекстуальном виде, например в виде набора последовательных инструкций для выполнения адекватного действия (СоНеп Ю., 5егуап-5сНге1Ъег Р., 1992; 5егуап-5сЬге1Ьег Р. е1 а1., 1996; $1га11а Р. е1 а1., 1998; К0551 А. е1 а1., 2000); «персеверативное мышление», связанное с наруше­нием функции дорзо-латерально-префронгальной коры (5иШуап Е.У. е1 а1., 1993). Предлагаются и другие, более сложные когнитивные модели, основанные, в частности, на особенностях действия современной психофармакотерапии (Ригс1оп 5.Е., 1998, 2000; Сгееп М.Р., Ыиес1«ег1ет К.Н., 1999; Са11е11у С.А. е( а1., 2000; РЫШрз М.1., ОэуШ А.8., 2000).

В специальной литературе, широко представлено мнение о выраженной зависимости между уровнем когнитивного пораже­ния при шизофрении и социальным дефицитом. В частности, КЖ НетпсН и А.О. Ашас! (1994) считают, что кластерный анализ результатов когнитивных тестов может быть обещающим в смысле выявления специфических паттернов нейрокогнитив- ной дисфункции, объясняющей гетерогенность эндогенного процесса и его различные функциональные исходы.

Тот факт, что уровень нейрокогнитивного функционирова­ния непосредственно связан с уровнем социальной адаптации больных шизофренией, подтверждается данными многих исследо­ваний. Способность решать ежедневные жизненные проблемы, как показал в своем исследовании О.1. УеП^ап (1997), имела низкую корреляцию с симптоматикой заболевания. В то же время когнитивная оценка, которая включала память, вербальную бег­лость, когнитивную лабильность и 10, предопределяла различия в социальном и профессиональном функционировании пациентов. Дефицит социальной адаптации, считают РЛУ. Сот^ап и К. Тоотеу (1995), связан с трудностями в решении интерперсональных про­блем — ключевого аспекта социального функционирования. Их решение требует использования трех навыков: восприятия или расшифровки (идентификация и артикуляция комплекса элемен­тов проблемы), обработки или принятия решения (цельный адек-

5 Чак .1608

ватный ответ на проблему), посылки или кодирования (последо­вательное представление одного из этих ответов в социально адекватной форме). Эти же исследователи предполагают, что навы­ки восприятия, обработки и кодирования тесно связаны с уров­нем когнитивного функционирования, особенно с чувствительно­стью к интерперсональному сигналу, бдительностью, когнитив­ной лабильностью, качеством понятийного аппарата, краткосрочной памятью.

В противоположность тем авторам, которые рассматривают уровень социальной адаптации как производное сложных ког­нитивных функций (например, исполнительных навыков), дру­гие, в частности ЭХ. Репп е1 а1. (1996), выдвинули гипотезу, согласно которой психосоциальное функционирование боль­ных тесно связано с первичными базовыми информационны­ми процессами. Эти процессы (в частности, внимание) запус­каются в пределах первых нескольких секунд после стимуля­ции (в отличие от более сложных, например требующих руководящих навыков), и именно они играют основную роль в опосредованном нарушении социального функционирования у больных шизофренией.

Важность результатов нейропсихологического тестирования больных шизофренией для оценки уровня их реального соци­ального функционирования показана в обзоре М.Р. Сгееп (1996). Автор проанализировал исследования, посвященные проблеме когнитивного дефицита как предиктора функционального исхо­да заболевания. Кроме общих прямых корреляций, была выявле­на тесная связь между глобальным уровнем функционирования и данными нейрокогнитивных тестов у больных шизофренией

Серией работ Т.Е. СоШЬегв ес а1. (1990, 1995) были также выделены паралели между качеством внимания, решением соци­альных проблем и приобретением нового опыта. Эти исследования позволили заключить, что дефицит вербальной памяти и внимания нарушают адаптацию пациентов и препятствуют их реабилитации, а уровень нейрокогнитивного функционирования детерминирует их профессиональную и социальную адаптацию.

Специфические дефициты когнитивных функций лимитируют прежде всего область реального функционирования больных, а знание этих ограничений помогает создать дифференцированные и эффективные реабилитационные и фармакологические подходы. Например, пациенты, у которых наблюдаются трудности с внима­нием и бдительностью, не способны выработать адекватные соци­альные навыки, из-за чего часто оказываются в трудных соци­альных ситуациях. Проблемы с исполнительскими функциями связаны с плохими трудовыми навыками. Возможно, как считает А.5. ВеПаск (1992), осознание собственной болезни и способность регулярно выполнять назначения врача также связаны с аспектами когнитивного функционирования.

Ввиду сказанного вопрос о взаимосвязи нейрокогнитивного дефицита с уровнем социальной адаптацией больных шизофре­нией представляется чрезвычайно значимым, поскольку точкой приложения усилий широкого круга специалистов (врачей, пси­хологов, социальных работников) становится не только умень­шение выраженности симптоматики шизофрении (в первую оче­редь негативной), но и повышение показателей когнитивного функционирования больных.

«Модель дефицита». Принято считать, что мозг больного шизофренией перерабатывает информацию иначе, чем в норме. Согласно «модели дефицита», это происходит вследствие струк­турного дефекта, латерализованного в одном из полушарий. Наиболее распространена гипотеза о связи шизофрении с пора­жением левого полушария. Во многих работах было показано, что больные шизофренией лучше выполняют «правополушар­ные» (опирающиеся на восприятие гештальтов и синтез) ког­нитивные задания, чем «левополушарные» (требующие анализа и упорядочивания информации во времени) (Сиг Я.Е., 1978; ТНотаз С.8. е! а1., 1997 и др.). Вместе с тем в литературе имеются указания, что при шизофрении нарушены идентификация лиц и опознание эмоциональной экспрессии, выражающейся в речи, мимике, жестах, то есть типично «правополушарные» функции (РетЬег§ Т.Е. е( а!., 1986). Существенно, что эти расстройства выявляются уже у недавно заболевших лиц, хотя их выражен­ность имеет зависимость от длительности заболевания. В других работах представлены данные, указывающие на двусторонний характер нейропсихологических нарушений при шизофрении (ВеШш Ь. е1 а1., 1988).

«Модель взаимодействия полушарий». Согласно этой третьей модели, нейропсихологические нарушения при шизофрении обус­ловлены сбоями в процессе межполушарного переноса информа­ции. Данные по этому поводу противоречивы, а упоминаемые в литературе изыскания не свободны от методологических погреш­ностей. Одни авторы обнаружили у больных шизофренией прояв­ления синдрома «расщепления полушарий» (Нагпзоп Р.Л., 1999; Сиг К.Е., 2000), однако эти данные опровергаются результата­ми других исследований (Мегпат А. Е. е1 а1., 1990). М.А. Тау1ог и К. АЬгатх (1984), проведя комплексное нейропсихологическое обследование больных шизофренией, обнаружили нарушения

билатерального характера, больше выраженные в доминантных фронто-темпоральных областях. К.Е. Сиг, С.О. Реаг1$оп (1993) выявили своеобразную «обратную асимметрию» у больных ши­зофренией (большая правая височная зона, в противоположность результатам в контрольной группе), а опубликованные в этом же году данные .1Л. Ки1упусН е1 а1. (1995) свидетельствовали о нор­мальной асимметрии у больных. Более представительное исследо­вание М. Р1ашп е1а1. (1995) показало, что мозговые аномалии не имеют тенденции к предпочтительной локализации в том или ином полушарии. ОгихеПег (1996) полагает латерализованную дисфункцию необходимым, но недостаточным условием развития нейрокогнитивного дефицита при шизофрении.

Есть основания также сомневаться в специфичности этих расстройств исключительно для шизофрении. Так определенные нарушения межполушарного переноса информации в специаль­ном тактильном тесте выявлялись не только у больных шизоф­ренией, но и у больных с большими аффективными расстрой­ствами. Более того, сравниваемые группы по этим показателям не различались.

Таким образом, на сегодняшний день невозможно связать патофизиологические механизмы шизофрении с дисфункцией определенного полушария. Ни одной из моделей, рассматри­вающих характер взаимосвязи между психопатологией и функ­циями полушарий при шизофрении, нельзя отдать предпочте­ние. Обсуждая этот вопрос, следует отметить не только слож­ность самой проблемы, но и те методические недостатки, которые присущи многим из работ по данной теме. Прежде всего, пред­ставляется неправомерным сведение нейробиологических основ заболевания к дихотомии правого и левого полушарий при пол­ном игнорировании других структурно-функциональных систем, которые играют не менее важную роль в обеспечении интегра­тивной деятельности головного мозга. Имеющиеся в литературе данные заставляют сомневаться в наличии только локальных нарушений при шизофрении. Напротив, они свидетельствуют о том, что морфофункциональная неполноценность головного мозга при шизофрении может иметь достаточно сложный характер (5ассигго Г).Р., ВгаГГ О.Ь., 1986; СаеЬе! XV. ег а1., 1988 и др.).

Вызывают сомнения попытки нейропсихологического изуче­ния шизофрении в целом без учета возможного влияния на особенности психологического статуса больных таких важней­ших параметров, как тип течения и длительность заболевания, ведущий психопатологический синдром и др. В серии исследова­ний, проведенных еще в 70-е годы XX века Г.В. Столяровым с

соавторами, было показано, что нейропсихологическая симп­томатика при шизофрении коррелирует со структурой психопа­тологических расстройств. Противоречивость данных литерату­ры, касающихся этого направления исследований, отчасти мо­жет быть объяснена несопоставимостью обследованных выборок по целому ряду клинических факторов. Поэтому обобщенный подход к нейропсихологическому изучению шизофрении дол­жен быть заменен на более дифференцированный, а один из важнейших клинических аспектов, который необходимо учиты­вать в нейропсихологических исследованиях, заключается в де­лении психопатологии шизофрении на продуктивные и нега­тивные расстройства.

Вопрос о взаимосвязи собственно негативных и когнитивных расстройств при шизофрении остается дискуссионным. Вместе с тем, как видно из результатов ряда приведенных работ, их авторами отмечено, что негативная психопатологическая симп­томатика коррелирует с показателями «нейропсихологического (когнитивного) дефицита» в виде высоких оценок как по ряду отдельных стандартизированных шкал, так и по всей батарее проб. При этом существенно, что нейропсихологические нару­шения связаны с обнаруженными, с помощью методов нейро­визуализации, структурно-морфологическими изменениями моз­га больных, а не обусловлены побочным влиянием нейролепти­ческой терапии (Кау 5. е1а1., 1986). Рядом исследователей, использующих дихотомический критерий «вербальный-невербаль- ный», делались попытки связать негативные расстройства с нару­шениями когнитивного стиля (511уегЬег8-5На1еу К. е1 а!., 1981; АгкЛгеазеп N.0., Океп 5., 1982; КегпаП Э. е1 а!., 1985; Огееп М.Р., \Уа1кег Е., 1986). Данные по этому поводу разноречивы. В одних работах было показано, что больные с преимущественно негатив­ными расстройствами не отличаются по речевым тестам от боль­ных, у которых в клинической картине представлена главным образом продуктивная симптоматика, хотя они существенно хуже решают невербальные (зрительно-перцептивные) задачи (Огееп М.Р., \Уа1кег Е., 1986). Другие авторы обнаружили корреляцию негативных расстройств с более низкими вербальными оценками (5ИуегЬег8-5На1еу К. е1 а!., 1981; Ап