Непароксизмальные помрачения сознания

Оиейроидное (сновидное) помрачение созиа-

иия. Ведущие симптомы — алло- и аутопсихическая дез­ориентировка, зрительные и слуховые псевдогаллюцинации, галлюцинации и иллюзии, грандиозный сказочно-фантасти­ческий грезоподобный чувственный бред, интенсивные по­лярные аффективные состояния, кататоническая симптома­тика, частичная или полная конградная амнезия реальных событий и своего поведения при достаточном воспоминании содержания болезненных переживаний.

На инициальном этапе общесоматических (преимуществен­но вегетативных) расстройств и колебаний аффекта преоб­ладают аффективные, эмоционально-гиперэстетические и вегетовисцеральные расстройства. Они представлены пси­хической и эмоциональной гиперестезией, сенситивностыо, стертыми полярными аффективными колебаниями от уме­ренной гипертимии с повышенной активностью и самооцен­кой до гипотимии с вялостью и чувством неполноценности.

На этапе бредового аффекта, который возникает, как пра­вило, остро, нередко после полной ночной бессонницы, дез­ориентировки еще нет, но появляется недифференцирован­ное чувство, когда больные ощущают тягостные, непонят­ные изменения в собственном «Я». Окружающая обстанов­ка начинает казаться чуждой, непонятной («все пугает»). От­мечаются непродолжительные «прояснения» с появлением критического отношения к своему состоянию, что напоми­нает «люцидные» окна. Аффект становится острым, напря­женным, появляются страх, тревога, растерянность, возни­кают разнообразные, аффективно насыщенные, с нестой­кой фабулой чувственно яркие бредовые идеи конкретного содержания, чаще персекуторные или смешанные (идеи пре­следования, отравления, воздействия, шпиономанический бред, и т. п.). Психомоторные расстройства проявляются бредовым возбуждением. Клиническая картина на некото­рое время приобретает вид острого параноида. Данный этап часто краткий (до нескольких дней).

На этапе аффективно-бредовой дереализации и деперсона­лизации (интерметаморфоза и бреда значения) впервые воз­никает нарушение ориентировки, что проявляется ее двой­ственностью. Сутью этого является бредовая ориентировка в ситуации, обстановке, что связано с нарушением не непо­средственного восприятия объективной реальности, а смыс­лового содержания поступающей информации и ее значения для данной личности (бред особого значения). Все окружа­ющее кажется больному загадочным, подстроенным, непо­нятным, притворным. Такая бредовая дереализация (дез­ориентировка) сочетается с чувственной бредовой деперсо­нализацией: разнообразные внутренние ощущения (боли, сенестопатии), появляющиеся на первом этапе расстройства мышления (ментизм, шперрунги), также трактуются в осо­бом плане собственной измененности.

Дереализация и деперсонализация сочетаются с формаль­ной сохранностью алло- и аутопсихической ориентировки.

Аффективные расстройства становятся более выраженными, четкими, оставаясь лабильными. Субдепрессии и гипомании нередко сопровождаются страхом, тревогой, растеряннос­тью. Появляются аффективные вербальные иллюзии. Утя­желение состояния, проявляясь значительным усложнением психопатологической симптоматики, приводит к включению новых разнообразных форм бреда, имеющего еще довольно конкретное содержание (идеи отношения, заражения, кол­довства, самообвинения, перевоспитания и т. п.). Возника­ют и становятся постоянными разнообразные психические автоматизмы, ложные узнавания и бред интерметаморфоза, симптом Фреголи. Происходит генерализация бреда. При этом реальные события и детали окружающей обстановки то порождают новую фабулу, то подкрепляют уже имеющуюся

— готовность к бредовому восприятию. Психомоторное воз­буждение становится более выраженным, более оторванным от содержания бреда и непонятным.

На этапе фантастической аффективно-бредовой дереали­зации и деперсонализации сохраняется двойная ориентировка в ситуации, обстановке, окружающих лицах и в собственной личности, но отрешенность всей психической деятельности от реальности нарастает. Центральное место занимает дея­тельность воображения (своеобразные воспоминания, фан­тазии, мечты, грезы), вытесняющая, дезактуализирующая или ассимилирующая отражение реальных событий, деталей, об­становки и т. д. В связи с резким усилением воображения мышление приобретает грезоподобный характер. Предше­ствующий бред (особого значения, интерметаморфоза), лож­ные узнавания, психические автоматизмы и пр. отрываются от конкретного содержания, приобретая фантастический ха­рактер. Происходит парафренизация симптоматики. Содер­жание бреда тесно связано с ведущим аффектом. Последний приобретает четкий характер депрессий или маний с экста- тически-экзальтированным настроением. Характерны пере­живания с чувством повышенной социальной значимости (бред высокого происхождения, антагонистический, протек­тората, величия и т.

На этапе иллюзорно-фантастической дереализации и депер­сонализации ориентировка остается двойной. Нарастает от­решенность, начинает превалировать ложная (психотичес­кая) ориентировка в месте, ситуации, окружающих людях, собственной личности. Характерно появление дезориенти­ровки во времени (фантастическое определение даты) и его течении (скачкообразность, замедление, вплоть до полной остановки). Возникает переживание раздвоения собствен­ной личности, перевоплощения в других людей или сказоч­ных героев, инопланетян, животных и т. п. Резко нарастает лабильность выраженных полярных аффективных рас­стройств. Наиболее характерной особенностью этого этапа является визуализация продукции фантастического вообра­жения, которое из переживания внутреннего, психическо­го, идеаторного, локализованного в субъективном мире па­циента переносится в чувственно-перцептивную сферу. Воз­никают иллюзии, обычно зрительные, их содержание по те­матике соответствует фантастическому бреду. Бывают непро­должительные периоды псевдопарейдолий, эпизоды ярких мобильных псевдогаллюцинаторных сценоподобных картин. Больным кажется, что они находятся во дворце, на корабле, в тюрьме, а находящиеся вокруг больные, медперсонал, род­ственники одеты в фантастические сказочные одеяния, по­крыты чешуей, шерстью или волосами. Это сочетается со своеобразным расстройством внимания, которое порой ста­новится скользящим, суженным, недостаточно емким. От­дельные предметы, события реальной жизни не восприни­маются больным — вещи то вдруг исчезают, то вновь появ­ляются как по волшебству, то как бы покрыты дымкой и выглядят несколько тусклыми, то, наоборот, выделяются яркостью, рельефностью.

Для этого этапа характерна частичная конградная амне­зия реальных событий, фактов, своего поведения и собствен­ных высказываний при достаточной сохранности воспоми­наний о содержании болезненных переживаний.

Дня этапа истинного онейроидного помрачения сознания ха­рактерно появление алло- и аутопсихической дезориентиров­ки. Реальность, даже в фантастически искаженном виде, как это наблюдалось на предшествующем этапе, перестает вос­приниматься. Больные полностью отрешены от окружа­ющего мира. Грубо нарушено самосознание. Происходит ра­створение, дробление, сказочное перевоплощение своего «Я». В фантастических переживаниях больной выступает ак­тивным участником разворачивающихся событий. Крайне расстроено представление о пространственно-временных от­ношениях. Все это отражает грубую дезинтеграцию созна­ния и его составляющих. Фантастические переживания ви­зуализируются в зрительные псевдогаллюцинации, галлюци­нации, иллюзии.

На этапе аментивноподобного помрачения сознания с фраг­ментацией онейроидных переживаний отмечаются особо тяже­лые состояния. Симптоматика предыдущего этапа теряет свою целостность, фрагментируется. Дезориентировка ста­новится тотальной, аффективные расстройства приобретают характер растерянности, недоумения, грезоподобные фан­тастические переживания становятся спутанными, фрагмен­тарными (больными переживается не фантастический сце­нарий, а отдельные его кадры). Речь становится во все боль­шей степени бессвязной, невнятной, прерывается периода­ми мутизма. Психомоторные расстройства приобретают чер­ты аментивного возбуждения. Вегетовисцеральные симпто­мы выражены резко, возникает стойкая гипертермия, воз­можны грубые трофические расстройства, пролежни. Неред­ко появляются преходящие и мигрирующие неврологичес­кие знаки. После выхода из этого этапа наблюдается конг- радная амнезия реальных событий, своего поведения и, час­тично, болезненных переживаний.

В своем развитии онейроид не всегда достигает шестого или седьмого этапов. Возможно прерывание его динамики на одном из предшествующих. В тех случаях, когда это про­исходит ка тапе аффективно-бредовой дереализации и де­персонализации, состояние носит название редуцированно­го онейроида. Для него характерны выраженные изменчи­вость и лабильность всей симптоматики, растерянность, а также эпизоды более сложной симптоматики, имеющие структуру четвертого этапа. При редукции онейроид прохо­дит все этапы в обратном порядке, что также может иметь значение для успешного типирования синдрома.

В зависимости от преобладания тех или иных ведущих сим­птомов в клинической картине онейроида выделяют следую­щие его формы.

Аффективно-онейроидная форма. С самого начала и до пос­ледних этапов довольно четко очерчены полярные аффек­тивные состояния, приобретающие значительный удельный вес в структуре синдрома. Бредовые переживания тесно свя­заны с аффективной патологией, их содержание коррелиру­ет с полюсом аффекта. Кататоническая симптоматика нерез­ко выражена.

Онейроидно-бредовая форма. На всех этапах наибольший удельный вес принадлежит чувственному образному бреду и психическим автоматизмам. Возможны длительные задерж­ки развития синдрома на этапах аффективно-бредовой дере­ализации и деперсонализации и фантастической аффектив­но- бредовой дереаяизации и деперсонализации. Состояния

могут быть сходны с аффективно-бредовыми или парафрен- ными синдромами, имеющими острое или подострое тече­ние. В их структуре значительно выражены бред воздействия, структурные нарушения речи и слуховые псевдогаллюцина­ции. Эта форма синдрома имеет наибольшую продолжитель­ность с постепенным медленным усложнением и таким же медленным обратным развитием.

Кататоно-онейроидная форма. Наибольший удельный вес в структуре симптоматики занимает кататоническая, как пра­вило, появляющаяся довольно рано. Достаточно быстро ка­татонические симптомы приобретают синдромальную завер­шенность и значительную экспрессивность. Развитие этой формы синдрома отличается выраженностью вегетовисце- ральных расстройств и наибольшей остротой, в связи с чем бывает трудно типировать отдельные этапы ее становления.

Описанная выше динамика онейроидного синдрома наи­более характерна для рекуррентной и шубообразной шизофре­нии, фебрильной кататонии, шизоаффективных психозов. Онейроидное помрачение сознания может иметь место при эпидемических и ревматических энцефалитах, эпилептичес­ких и послеродовых психозах, однако указанная этапность при них может не соблюдаться.

Делириозное (галлюцинаторное) помрачение сознания. Ведущие симптомы — аллопсихическая дезори­ентировка при сохранении ориентировки в собственной лич­ности и истинные зрительные галлюцинации. Обязательные симптомы — эмоциональное напряжение (страх, боязнь, тре­вога, заинтересованность), острый чувственный бред, гал­люцинаторно-бредовый вариант психомоторного возбужде­ния. Содержание обязательных симптомов связано с содер­жанием зрительных галлюцинаций. При.делирии имеет мес­то частичная конградная амнезия реальных событий, тогда как болезненные переживания затем вспоминаются доволь­но неплохо. В симптомокомплекс делирия включены доволь­но обильные вегетовисцеральные симптомы. В качестве фа-

культативных симптомов могут выступать: парестезии, сене­стопатии, иные галлюцинации (слуха, тактильные, ротогло­точные и пр.). Делирий имеет три этапа.

На первом этапе — инициальном — начальные признаки дезориентировки возникают параллельно с нарастающими расстройствами сна и проявляются при частых пробуждени­ях в виде эпизодов, во время которых больные не сразу осоз­нают отличие кошмарных сновидений от реальности. Появ­ляются наплывы образных, четких воспоминаний, чувствен­но ярких, подробных, детальных представлений без их визу­ализации. Постоянным симптомом является психическая ги­перестезия, что сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью, раздражительностью, нарастающей общей возбудимостью, суетливостью, отвлекаемостью внимания. Больные становятся говорливыми, речь ускорена. Последнее иногда доходит до непоследовательности и бессвязности. Характерно возникновение и усиление симптоматики в ве­черне-ночное время.

На втором этапе — иллюзорных расстройств (пределириоз- ном) — в вечерне-ночное время отмечают удлиняющиеся пе­риоды аллопсихической дезориентировки, которые череду­ются с более длительными спонтанными прояснениями со­знания — «люцидными окнами». Последние особенно часто возникают в дневное время. Одновременно с дезориенти­ровкой появляются зрительные иллюзии, нередко парейдо- лические. Их выраженность коррелирует с глубиной дез­ориентировки. По мере утяжеления состояния появляются гипногагические зрительные галлюцинации. Все это сочета­ется с усилением симптоматики предыдущего этапа — эмо- ционально-гиперэстетических расстройств, речевого и пси­хомоторного возбуждения, отвлекаемости внимания, рас­стройств сна.

На третьем этапе истинных галлюцинаций (истинный дели­рий) выраженной степени достигает аллопсихическая дезори­ентировка при сохранении самосознания. Однако вначале еще могут периодически спонтанно возникать, особенно в днев­ное время, непродолжительно, до нескольких часов, «люцид- нь:е окна» с восстановлением ориентировки, критического отношения к болезни. Такое углубление расстроенного со­знания сопровождается утяжелением перцептивных расстройств

— появляются истинные зрительные галлюцинации, «видимые» больными вначале наряду с реальными предметами и среди них. Содержание галлюцинаций сценоподобно, имеет дина­мическую, развивающуюся фабулу. По мере углубления де­лирия исчезают люцидные промежутки, галлюцинирование становится непрерывным, возникает галлюцинаторная загру­женность. При этом психопатологические феномены стано­вятся основным или даже единственным содержанием созна­ния, тогда как реальность почти или полностью не проникает в него, что может привести к несчастью. Так, больной может выйти из комнаты через окно многоэтажного дома. При де­лирии пациенты являются заинтересованными зрителями раз­ворачивающихся перед ними картин. Содержание зри­тельных галлюцинаций отражается в содержании напряжен­ного чрезвычайно лабильного аффекта, образного чувствен­ного бреда и психомоторного возбуждения. Мимика экспрес­сивна, соответствует содержанию аффекта, галлюцинаций и бреда. Речь ускорена, непоследовательна, нередко приобре­тает черты бессвязности. На пике состояния довольно часто, помимо зрительных, появляются слуховые, гаптические, вес­тибулярные, обонятельные галлюцинации. Для этих факуль­тативных симптомов характерны недостаточная четкость, непол­ная завершенность, эпизодичность и связь их содержания с содержанием зрительных галлюцинаций.

Регресс делирия может быть или критическим, или лити- ческим. Критический вариант выхода из делирия обычно про­исходит через глубокий и длительный критический сон, пос­ле пробуждения от которого сознание проясняется и обна­руживается астеническая симптоматика. При литическом ва­рианте яелищц проходит все этапы в порядке, обратном его развитию. После выхода из делирия остается астенический син­дром, в некоторых случаях резидуальный бред. Синдромотак­сис при делирии может быть с выходом в Корсаковский син­дром, хронический галлюциноз, психоорганический синдром, хронический параноид, например, бред ревности.

Когда клиническая картина включает признаки только первого этапа, то такое состояние носит название предели- рий. Если развитие делирия доходит до второго этапа, со­стояние квалифицируется как абортивный делирий. Разновид­ностью последнего является гипногагический делирий, при котором преобладают гипногагические зрительные галлюци­нации. Абортивный делирий следует отличать от транзитор- ного, при котором симптоматика характеризуется синдро- мальной завершенностью структуры третьего этапа, но раз­вивается довольно бурно, быстро, длится кратковременно. Выход, как правило, через критический сон.

При особо тяжелом течении заболевания может наблю­даться мусситирующий делирий. Дезориентировка становится тотальной, «люцидные окна» исчезают, зрительные галлю­цинации фрагментируются, пропадает их сценообразность и динамизм, нарастает растерянность, сменяющаяся отрешен­ностью. Речь становится невнятной, тихой, монотонно-бор- мочущей, как правило, бессвязной. Возбуждение приобре­тает бессмысленный характер, становится однообразным, ог­раничиваясь пределами постели. Отмечается корфология — стереотипные обирающие движения. Резко нарастает выра­женность таких факультативных симптомов, как тактильные и ротоглоточные (ощущение во рту инородного тела, волос и пр.) галлюцинации. Появляются нейровегетативные рас­стройства — гипертермия, миоклонические и фибриллярные подергивания мышц, тремор, гипергидроз, тахикардия, та- хипноэ, колебания АД, тяжелые расстройства сна и пр. По мере утяжеления состояние может перейти в сопор или кому. После выхода из мусситирующего делирия отмечается пол­ная конградная амнезия и выраженная астения.

Существует еще одна форма делирия — профессиональный делирий. Его суть в том, что содержанием всех ведущих и обязательных симптомов является профессиональная обста­новка и деятельность пациента. Он убежден, что находится на своем производстве или в учебном заведении, а его по­ступки, действия, пантомимика и речь соответствуют слу­жебной деятельности.

Делирий — одна из наиболее часто встречаемых реакций экзогенного типа. Он может иметь место при интоксикациях лекарственных (антидепрессанты, стимуляторы, атропинопо­добные вещества и пр.), промышленных (например, тетра­этилсвинец), при алкоголизме, наркомании и токсикомании (циклодоловой, органическими растворителями и пр.), при инфекционных и некоторых соматических заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией (распадающиеся ткани злокачественной опухоли, обширные инфаркты, гематомы и т. п.), менингоэнцефалитах и сосудистых поражениях го­ловного мозга.

В зависимости от этиологического фактора содержание галлюцинаций может иметь некоторую специфичность. Так, при алкогольном и кокаиновом делирии возникают чаще зоо- псии и галлюцинации питейного содержания, при отравле­нии опиатами отмечаются микропсии, тетраэтилсвинцом — ротоглоточные галлюцинации, органическими растворителя­ми — галлюцинации фантастического содержания. При со­судистых поражениях наблюдаются галлюцинаторные обра­зы обыденного, бытового содержания (состояние напоми­нает профессиональный делирий).

Аменгивное помрачение сознания (амеиция) — спутанность сознания, наиболее глубокое непароксизмаль­ное помрачение сознания. Сутью аменции является глубо­кая тотальная дезинтеграция всей психической деятельнос­ти, что проявляется такими ведущими симптомами, как гру­бая тотальная (алло- и аутопсихическая) дезориентировка, выраженное нарушение активного внимания с его резкой от- влекаемостью, принимающей характер гиперметаморфоза, инкогеренция мышления, а также психомоторное бесцель­ное возбуждение, доходящее нередко до степени яктации (ха­отичное метание с дискоординированными движениями и ги- перкинетические подергивания мышц). Больной, как пра­вило, не покидает постели. Возбуждение порой прерывает­ся обездвиженностью. Обязательные симптомы — растерян­ность, недоумение, эмоциональная лабильность с резкой сменой периодов страха, тревоги, печали, экзальтации, эпи­зоды изменчивых по содержанию зрительных и слуховых гал­люцинаций, фрагментарный, с изменчивой фабулой образ­ный чувственный бред. Бред и галлюцинации в поведении отражения почти не находят. Аменция сопровождается пол­ной конградной амнезией. Большую выраженность имеют висцеровегетативные и соматофизические расстройства, вплоть до выраженного психофизического истощения. В развитии аменции выделяются три этапа.

Первый этап — этап предвестников — характеризуется на­бором неспецифических признаков, основной сущностью ко­торых является нарастающая по тяжести астения. Дезориен­тировка на этом этапе отсутствует. На фоне углубляющихся нарушений внимания (отвлекаемость, истощаемость) возни­кают периоды сбивчивой, непоследовательной, несколько ус­коренной речи, что сочетается с эмоционально-гиперэсте- тическими расстройствами (психическая гиперестезия, раз­дражительность, мрачность, эмоциональная лабильность) и предчувствием надвигающейся катастрофы («страх сойти с ума»). Больные становятся суетливыми, продуктивность их деятельности снижается. Вегетативные расстройства про­являются периодами головокружения, цефалгиями, парес­тезиями, сенестопатиями, чувством прилива жара к голо­ве, разнообразными нарушениями сна, кошмарными сно­видениями и пр. Описанные расстройства постепенно на­растают. Длительность этого этапа обычно не превышает нескольких дней.

Центральным признаком второго этапа — собственно амен- ции — является неспособность к психическому синтезу даже в самой элементарной форме. Отражение окружающего и самого себя теряет целостность, возникает грубая дезориен­тировка в месте, времени, ситуации, окружающих лицах и в собственной личности. Резко нарушается внимание, исчеза­ет его устойчивость, появляется выраженная отвлекаемость, достигающая степени гиперметаморфоза. Мышление стано­вится инкогерентным, проявляется бессвязным речевым воз­буждением, которое может приобретать вид «скачки идей», а затем «словесного салата». Аффект растерянности стано­вится резко выраженным, появляется недоуменность, эмо­циональная лабильность. Бред образно-чувственный, фраг­ментарный, изменчив по содержанию. Деятельность бесцель­на, хаотична, может дойти до яктации. Отмечаются почти полная бессонница и прогрессирующее психофизическое истощение с быстрым снижением веса.

Третий этап — выход из аменции — имеет литический ха­рактер. Постепенно восстанавливаются ориентировка и грам­матический строй речи. Наиболее длительны нарушения вни­мания (истощаемость активного внимания, отвлекаемость). Постепенно исчезают бред, галлюцинации, аментивное воз­буждение. Обнаруживается полная конградная амнезия вто­рого и, частично, первого этапов. Возникает выраженная соматопсихическая астения. Следует учитывать, что при осо­бо тяжелом течении аменция может смениться комой. В ряде случаев после выхода из аменции формируется психоорга­нический синдром.

Аменция встречается при обострениях затяжных или хрони­ческих астенизирующих соматических заболеваний, например, на фоне генерализации туберкулезного процесса, при присоеди­нении к хроническому соматическому астенизирующему забо­леванию интеркуррентной инфекционной патологии (гриппа, рожи, сепсиса), в остром периоде энцефалитов, в частности гриппозного, при злокачественном нейролептическом синдроме.

Непароксизмальвые выключения сознания

Оглушение — наиболее легкое расстройство этой груп­пы. В качестве ведущих проявлений выступают затруднение, упрощение и значительное уменьшение объема всей психи­ческой отражательной деятельности. Ориентировка больных затрудняется и принимает фрагментарный характер, что свя­зано с нарушением восприятия, которое становится избира­тельным. В значительной мере уменьшается приток инфор­мации, еще проникающей на этом этапе через дистантные анализаторы (слух, зрение) в сознание. В нем подвергают­ся переработке или наиболее сильные раздражители, или несущие витально значимую информацию. Но важным при­знаком является то, что, если уж информация проникла в расстроенное сознание, она воспринимается верно, адекват­но. Так, на обращение к пациенту тихим голосом он может не прореагировать вовсе, на голос обычной громкости воз­никает слабая реакция по типу ориентировочной — он от­кроет глаза и повернет голову в сторону голоса (сориенти­руется в направлении) и лишь при громком обращении, воз­можно, удастся получить адекватную, хотя и замедленную, с большим латентным промежутком, ответную речевую, ми­мическую и двигательную реакцию.

Осмысление происходящего значительно затрудняется, приобретает фрагментарный характер за счет выхватывания из окружающей ситуации отдельных, наиболее ярких или важ­ных для больного впечатлений, фактов, которые понимают­ся им верно. Выражена брадифрения (замедление всех пси­хических процессов). Мышление становится упрощенным, возникают затруднения в подборе и использовании слов, ос­кудевает словарный запас (олигофразия). Речевые ответы возможны лишь на наиболее элементарные вопросы. Они лаконичны, односложны, со значительными латентными пе­риодами, но всегда адекватны. Отмечаются аспонтанность, часто амимичность. Больные как бы дремлют. Внимание привлекается с трудом, наиболее яркими, сильными и ви­тально важными раздражителями. В эмоциональной сфере преобладают безразличие, безучастность, но возможно и благодушие. Для оглушения характерна конградная частич­ная амнезия многих событий и фактов, имевших место в пе­риод оглушения. Могут появиться иллюзорные расстройства (факультативные симптомы).

Наличие сновидений и сновидных расстройств, галлюци­наций, бреда, психических автоматизмов, аффективных рас­стройств (растерянность, тревога, страх, депрессия), ката­тонической симптоматики, свидетельствуя о психотическом состоянии (помрачении сознания), исключает его титрова­ние как выключения.

Легкой степенью оглушения является обнубиляция, при которой ведущие и обязательные симптомы выражены в бо­лее легкой степени. Это проявляется более полной ориенти­ровкой, остающейся тем не менее элементарной. Осмысле­ние затруднено и замедленно, в первую очередь по отноше­нию к наиболее сложной информации. Больные выглядят тугодумами. Они рассеянны, как бы растерянны, медлитель­ны. Состояние имеет характер мерцания — чередование крат­ковременных, спонтанных прояснений сознания («люцидные окна») и его нарушений. Происходит как бы периодическое «затуманивание» сознания, что и послужило основанием для его обозначения (обнубилюс по лат. — «закрытый облаками»).

Сомнолентностъ — наиболее глубокая степень оглушения, стадия, предшествующая переходу его в сопор. Интенсив­ность симптоматики значительно выражена. Появляются про­должительные периоды полного отсутствия активного отра­жения объективной действительности и собственного состо­яния с выраженной адинамией, напоминающей сонливость. Вывести из него больного можно, но очень трудно. Это удает­ся лишь с помощью очень сильных воздействий и на непро­должительное время. Все ответные реакции носят характер ориентировочных.

Сопор — более глубокая по сравнению с оглушением степень выключения сознания. Ориентировка невозможна во­обще, так как полностью исчезают высшие формы отраже­ния — рациональное и чувственное. Информация в созна­ние через дистантные анализаторы не поступает, они вык­лючены. Каналами ее введения являются контактные (так- чильный, болевой, температурный), проприоцептивные и ин- тероцептивные. Психическое отражение исчезает, деятель­ность второй и первой сигнальных систем прекращается. Уровень и объем отражения снижается по условнорефлек­торного. Следствием этого является сохранение защитных рефлексов — болевого, термического, кашлевого, корнеаль­ного, рвотного, глотательного и др. Адинамия достигает сте­пени прострации, полной обездвиженности, но возможно воз­никновение элементарных, стереотипных двигательных актов, крика, как это встречается при гипогликемических состояни­ях. По выходе из сопора — полная конградная амнезия.

Кома— наиболее глубокая степень выключения созна­ния, относимая к экстремальным состояниям. Информация в мозг проникает лишь по каналам интероцепции. Содержа­нием отражательной деятельности являются витальные фун­кции организма, регулируемые системой безусловных реф­лексов — сердечная и дыхательная деятельность, тонус со­судов, терморегуляции и т. п. Угасают условные рефлексы. Возможно появление патологических. После выхода из комы

— полная конградная амнезия. По мере углубления комы расстраивается и безусловно-рефлекторная регуляция виталь­ных функций организма, возникают патологические формы дыхания, нарушается сердечная деятельность, тонус сосудов, терморегуляция. При дальнейшем утяжелении состояния на­ступает смерть.

Эти состояния представляют собой этапы развития и уг­лубления непсихотического расстройства сознания — от ог­лушения до комы. Их сущностью является повышение поро­гов возбудимости головного мозга, что приводит к сниже­нию интенсивности реакций и их исчезновению вначале на дистантные внешние, затем на контактные средовые, а за­тем и на внутренние (интеро- и проприоцептивные) раздра­жители.

Непароксизмальные выключения сознания могут возникнуть при интоксикациях соматических (уремия, гипо- и гиперглике­мия, печеночная недостаточность и пр.), медикаментозных (нейролептики, транквилизаторы, барбитураты, алкоголь, опи­аты, органические растворители, метиловый спирт и пр.), про­мышленных (угарный газ, тетраэтилсвинец и пр.), при тяже­лых радиационных поражениях, асфиксии любого происхож­дения, в острых стадиях менингоэнцефалитов и травм голов­ного мозга, при цереброваскулярных катастрофах (геморрагия, тромбоз, эмболия и др.), внутричерепных новообразованиях.