<<
>>

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ (Р50.0)

Это состояние встречается преимущественно у девочек-подростков и принимает форму самовызы- ваемой потери массы тела, так что этот показа­тель поддерживается на уровне, который по мень­шей мере на 15% ниже стандартного, т.е.

индекс массы тела — вычисляемый как частное от деле­ния массы (в килограммах) на возведенный в квад­рат показатель роста (в метрах) — составляет 17,5 (или даже меньше). Чрезвычайно характерно для страдающих нервной анорексией сильное желание быть худыми. Они испытывают интенсивный страх ожирения; это выражается у больной в форме сверх- ценной идеи (см. с.34), будто бы она «жирная», хотя ей известно, что другие считают ее худой. Данная особенность отличает нервную анорексию от всех других возможных причин как потери массы тела, так и отсутствия аппетита. Среди больных широко распространено эндокринное расстройство, связан­ное с поражением гипоталамо-гипофизарно-гонад- ной системы, которое проявляется у женщин аме­нореей, а у мужчин — утратой полового влечения и потенции. Если заболевание начинается в препу- бертатном периоде, половое развитие задерживает­ся или приостанавливается.

Многие больные успешно скрывают патологи­ческие привычки, касающиеся питания, а иногда даже подвергаются тщательному медицинскому об­следованию по поводу жалоб соматического харак­тера (например, в связи с поносом, нарушениями обмена веществ или аменореей), прежде чем будет установлен правильный диагноз.

Эпидемиология

В Шотландии распространенность нервной ано­рексии составляет 10,8 случая на 100000 женщин в возрасте от 15 до 34 лет. Среди больных нервной анорексией женщины составляют более 90%. По данным обследований населения в Англии, этим расстройством поражается 1-2% девочек-подрост- ков; наиболее высокие показатели отмечаются в воз­растной группе от 13 до 20 лет; гораздо реже не­рвная анорексия начинается в препубертатном периоде либо в зрелом возрасте.

Клинические признаки

Истощение со снижением массы тела до 35- 40 кг — распространенное явление среди страдаю­щих нервной анорексией. При уменьшении этого по­казателя до 30-35 кг больные нередко обращаются к врачу по поводу головокружений или обмороков. Некоторые носят одежду из плотных тканей, опре­деленного свободного покроя (зрительно увеличи­вающего объем), чтобы замаскировать свою худо­бу. Такая значительная потеря массы тела вызвана ограничением калорийности питания и избиратель­ным исключением из диеты углеводов, но при хро­ническом состоянии иногда развивается белковая недостаточность, которая может проявляться при­пухлостью в области суставов. Злоупотребление мочегонными средствами ведет к дегидратации, зло­употребление слабительными — к поносу, а в тя­желых случаях — к гипокалиемии.

В противовес явному отсутствию у больной обеспокоенности по поводу своего состояния, ее родители зачастую просто вне себя от тревоги. Меж­ду тем больная может преспокойно готовить пищу для остальных членов семьи, тогда как сама голо­дает. Типичны, кроме того, такие признаки со сто­роны поведения, как озабоченность подсчетом калорий, стремление избегать употребления угле­водов, вызывание рвоты после приема пищи, чрез­мерно интенсивные занятия физическими упраж­нениями, а также прием слабительных. Нередко больная вводит окружающих в заблуждение, так что они думают, будто бы она нормально питается; ана­логичным образом она может вести себя и в тера­певтическом отделении больницы.

Анорексия может перемежаться эпизодами були­мии, во время которых больная поглощает огромное количество пищи, а затем вызывает у себя рвоту и испытывает чувство вины. В такие периоды стано­вится очевидным лежащее в основе анорексии па­ническое состояние, связанное с прибавкой массы тела. У больной могут наблюдаться проявления деп­рессии или обсессивные черты, особенно имеющие отношение к приготовлению и приему пищи.

При соматическом обследовании могут быть обнаружены определенные признаки, указывающие на хроническое голодание:

1.

Холодные, синюшные конечности.

2. Тонкие пушистые волосы («пушок») на спине и лице.

3. Замедленный пульс — 40-55 ударов в минуту.

4. Пониженное кровяное давление — 90/60 мм рт. ст.

5. Низкая температура тела.

6. Снижение концентрации лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, сопро­вождающееся аменореей.

Обычно аменорея вторична по отношению к потере массы тела, но иногда предшествует ей.

Дифференциальный диагноз

Соблюдение диеты отличается от нервной ано­рексии отсутствием у женщины аменореи и сверх- ценных идей в отношении своей «тучности».

Потеря массы тела может оказаться следствием психических расстройств или соматических забо­леваний, таких как гипертиреоз или сахарный диа­бет, которые нередко развиваются примерно в том же возрасте, что и нервная анорексия. Если у боль­ной понос — вероятно, нужно рассмотреть его возможные органические причины, например иди- опатическую стеаторею (жирный понос) или вос­палительное заболевание кишечника.

Аменорея может быть обусловлена заболевани­ем яичников или гипофиза, которое развилось вслед­ствие употребления противозачаточных пилюль или под влиянием психотравмирующих обстоятельств.

Депрессивные и обсессивные симптомы могут навести на мысль о соответствующих заболевани­ях; иногда отказываются от пищи больные в психо­тическом состоянии, однако такие характерные признаки, как страх «прибавки веса» и искаженное представление о собственном теле, обычно указы­вают на правильный диагноз.

Расстройства пищевого поведения имеют тен­денцию накапливаться в семьях, так что, как прави­ло, среди родственников пробанда, которые нахо­дятся в более зрелом или в пожилом возрасте, часто встречаются страдающие ожирением и алкоголиз­мом. Нередко оказывается, что у некоторых род­ственниц были эпизоды анорексии в подростковом возрасте, хотя они могли и не обращаться за меди­цинской помощью по этому поводу.

У многих девочек-подростков, больных анорек­сией, в препубертатном и более раннем возрасте было ожирение, в связи с чем они, вероятно, под­вергались насмешкам.

При раннем появлении мен­струаций и быстром физическом развитии девушка обычно еще больше полнеет в период полового со­зревания. Таким образом, последующее соблюде­ние диеты может поначалу представлять собой впол­не разумное и целесообразное поведение, но в дальнейшем оно иногда выходит из-под контроля в связи с каким-либо провоцирующим событием. Чаще всего предпосылками к развитию нервной анорексии служат нарушенные семейные отноше­ния вкупе с зависимой и незрелой личностью боль­ной. К характерным для подобных случаев пробле­мам относятся конкуренция с братьями и сестрами за внимание родителей или конфликты, связанные с необходимостью покинуть дом и со стремлением больной избегать социальных обязательств, есте­ственных для каждого зрелого человека (такое избе­гание часто включает в себя сексуальное поведение).

Иногда важную роль в пролонгировании рас­стройства (которое в другом случае, возможно, сво­дилось бы к кратковременному эпизоду соблюдения диеты) играют поддерживающие заболевание фак­торы. Это, например, может быть внутрисемейный кризис, связанный с расторжением брака родителей, психическое заболевание у кого-либо из них или сло­жившиеся определенным образом условия, при ко­торых дочь получает возможность контролировать ситуацию в семье посредством своей анорексии.

Исследования

Может понадобиться прибегнуть к биологичес­ким методам исследования, чтобы исключить дру­гие состояния, перечисленные выше (см. подраздел, посвященный дифференциальному диагнозу). Бо­лее важно оценить серьезность ущерба, причинен­ного организму неполноценным или недостаточным питанием, и степень нарушения электролитного баланса вследствие рвоты, которую постоянно вы­зывает у себя больная. Диагноз нервной анорексии подтверждается страхом прибавки массы тела, прямо выраженным пациенткой. Чтобы такое при­знание стало возможным, врач должен создать бла­гоприятные условия для формирования у больной доверия к нему (желательно, чтобы это произошло во время первой же беседы).

Пациентка может так­же дать понять проявляющему к ней сочувствие врачу, что у нее есть и другие страхи, связанные с процессом взросления (пусть даже она пока еще не готова описать их подробно).

Можно применить стандартизованную процеду­ру оценки образа собственного тела, проводимую психологом, но чаще всего в этом нет необходимо­сти, поскольку в процессе дальнейшей работы обыч­но очень скоро накапливаются данные, свидетель­ствующие о том, что больную пугает перспектива прибавки массы тела, и она не принимает мер для восстановления этого показателя — даже вопреки своим первоначальным обещаниям.

При исследованиях обычно выявляется сниженная концентрация лютеинизирующего гормона, что, по- видимому, отражает нарушенную реакцию на соответ­ствующий рилизинг-факгор. Даже после того как мас­са тела восстанавливается до приемлемого уровня, циклическая активность лютеинизирующего гормона может и не возобновиться; тем самым подтверждает­ся патология гипоталамо-гипофизарной системы. Не­редко у больных нервной анорексией обнаруживают­ся повышенная концентрация гормона роста, кортизола, а также нарушение секреции инсулина.

При исследовании социальных факторов (проводимом одним из членов лечебной бригады) ставится задача выявить любые нарушения во вза­имоотношениях между родителями (или другими членами семьи пациентки), которые могли вызвать или обострить анорексию у больной. Изучается воз­можность применения семейной терапии или орга­низации поддержки для родителей.

Лечение

На первом этапе лечение направлено на восста­новление нормальной массы тела; в дальнейшем ставится задача содействовать формированию лич­ностной зрелости и развитию самостоятельности, адекватной возрасту больной.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА

Как правило, при нервной анорексии лечение можно проводить амбулаторно. Иногда бывает це­лесообразно разлучить больную с ее родителями (нередко это оказывает благотворное действие, и пациентка более успешно восстанавливает массу тела); в этом случае переезд на другую квартиру, в общежитие или гостиницу дает возможность избе­жать госпитализации.

Если масса тела больной чрезвычайно низка, а вторичные соматические нарушения очень серьез­ны, с самого начала может быть показано стацио­нарное лечение. В очень редких случаях — когда больная крайне истощена, но при этом отказывает­ся дать согласие на лечение — возникает необходи­мость рассмотреть вопрос о госпитализации в со­ответствии с разделом 3 Закона о психическом здоровье (см. с.284). В больнице могут использо­ваться различные подходы к восстановлению мас­сы тела, но, по-видимому, проще всего исходить из следующих трех пунктов:

1. Постельный режим.

2. Наблюдение во время приема пищи и по мень­шей мере в течение получаса после него.

3. Контролируемая диета, избегание чрезмерной прибавки массы тела. Реальная задача—добить­ся прибавки в пределах 3-4 фунтов в неделю.

Иногда полезна лекарственная терапия. Хлор- промазин уменьшает тревогу и стимулирует аппе­тит, но в некоторых случаях вызывает эпилептифор- мные припадки. Антидепрессанты применяют при наличии признаков сопутствующего депрессивно­го состояния, которое чаще встречается у более взрослых или у пожилых больных. Могут понадо­биться неотложные меры для коррекции гипокали- емии (если больная очень часто вызывала у себя рвоту) или для устранения тяжелой дегидратации, развившейся вследствие злоупотребления мочегон­ными средствами. Необходимо уделять внимание и другим нарушениям, связанным с недостаточным или неправильным питанием.

В процессе лечения, направленного на восста­новление массы тела, в качестве вспомогательного метода можно использовать бихевиоральную те­рапию. Наметив показатель, которого требуется до­стичь, определяют разницу между ним и фактичес­кой массой тела на данный момент. Полученную величину делят на части в зависимости от предпо­лагаемого числа этапов на пути к главной цели. При этом ясно оговаривается вознаграждение за каждый успешно пройденный этап (оно должно быть четко увязано с прибавкой массы тела). Вначале от боль­ной требуют соблюдать строгий постельный режим и не допускают к ней посетителей, и только по мере увеличения массы тела она получает право на оп­ределенные «привилегии» — например, ей разре­шают одеваться, выходить на прогулки, проводить некоторое время у себя дома и т.п. Необходимо сле­дить затем, чтобы пациентка не слишком форсиро­вала темпы прироста массы тела, стремясь поско­рее выписаться и снова «сбросить вес».

Психотерапия

Очень важно во время первого же собеседова­ния установить с больной отношения, построенные на доверии. Часто при первой встрече пациентку волнует прежде всего вопрос о том, встанет ли врач на сторону ее родителей (желающих, чтобы дочь «поправилась») или же поддержит ее желание ос­таваться худой. Фактически врач с самого начала объясняет больной, что для полного выздоровления необходимо восстановить нормальный вес, но в то же время подчеркивает, что понимает ее страх пе­ред увеличением массы тела.

СОДЕЙСТВИЕ ФОРМИРОВАНИЮ ЗРЕЛОЙ ЛИЧНОСТИ И РАЗВИТИЮ НЕЗАВИСИМОСТИ

Более долгосрочное лечение сводится главным образом к проведению психотерапии с самой боль­ной и (или) членами ее семьи. Установив отношения доверия, необходимо побуждать больную к обсуж­дению тех сильных внутренних чувств и пережива­ний, которых она не могла выразить прежде и кото­рые привели к развитию нервной анорексии.

Течение и прогноз

Обычно это расстройство длится по меньшей мере два года. В большинстве случаев за короткое время удается добиться удовлетворительной прибав­ки массы тела. Достигнутый показатель устойчиво сохраняется приблизительно у 60% пациенток, у такого же количества восстанавливается нормаль­ный менструальный цикл. Только в 40-50% случа­ев можно считать, что пищевое поведение и соот­ветствующие привычки вернулись к норме; некоторые больные в дальнейшем обращаются за медицинской помощью по поводу ожирения. При­мерно у одной трети развивается психическое за­болевание — обычно депрессивное, обсессивное, тревожное или фобическое расстройство.

Примерно в 15% случаев нервная анорексия пе­реходит в хроническую форму, продолжаясь в тече­ние пяти и более лет, — и тогда шансов на выздо­ровление очень мала Показатель смертности при этом состоянии достигает 10%, смерть наступает в результате крайнего истощения или самоубийства. На благоприятный прогноз указывают такие фак­торы, как начало расстройства вскоре после наступ­ления периода полового созревания, кратковремен­ность заболевания при хорошей реакции на лечение, а также удовлетворительные взаимоотношения в семье. Если же пациентка систематически вызыва­ет у себя рвоту, злоупотребляет слабительными, у нее отмечаются эпизоды булимии при чрезмерной потере массы тела и наблюдается развитие хрони­ческой формы заболевания — прогноз будет неуте­шительным.

<< | >>
Источник: Голдберг Д., Бенджамин С., Крид Ф.. Психиатрия в медицинской практике. 1999

Еще по теме НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ (Р50.0):

  1. Основные симптомы и признаки
  2. Некоторые болезни нервной системы
  3. •V 14.1. Расстройства приема пищи
  4. Приложения
  5. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПСИХИАТРИИ. ПРИЧИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ, ОСОБЕННОСТИ УСТРОЙСТВА ПСИХИАТРИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
  6. КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ
  7. НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ (Р50.0)
  8. НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ (Р50.2)
  9. Симптомы расстройств воли и влечений
  10. Расстройства приема пищи