Нейропсихологическая диагностика когнитивных нарушений и негативных симптомов при больших аффективных расстройствах

Большинство нейропсихологических исследований биологичес­ких основ аффективных психозов выполнено в рамках концепции функциональной асимметрии полушарий головного мозга. Значи­тельное внимание в подобных исследованиях уделяется сравни­тельному изучению особенностей высших психических функций у больных с аффективными нарушениями и шизофренией.

Есть основания думать, что использование дихотомического критерия «вербальный-невербальный» является зачастую не­достаточно адекватным. Данные о связи нарушений вербальных функций при шизофрении с длительностью заболевания (ЗИуегЬегв- 5Ыеу К. е1 а1., 1981) и величиной 3-го желудочка по результатам КТ ^утап Н.

В литературе имеются также сведения о том, что нейропси- хологические стандартизированные тесты позволяют с высокой (от 77% до 83%) точностью дифференцировать больных с аффектив­ными расстройствами от больных с верифицированными поражени­ями головного мозга (Неаюп К.К., Сго\у1еу 1.Л., 1981 и др.). Поэтому некоторые авторы склонны считать, что при эндогенных аффек­тивных расстройствах наблюдается не дефицит, а субоптимальное использование определенных функций полушарий. Таким обра­зом, «модель дефицита» должна быть заменена на «модель когни­тивного стиля». Больные с аффективными расстройствами рас­сматриваются при этом как лица, использующие утрированный когнитивный стиль и «предпочитающие перерабатывать инфор­мацию левым полушарием» (Оок151ет С., 1984). Однако механизм такого предпочтения остается неясным.

В литературе обсуждается вопрос о характере взаимосвязи ней- ропсихологической симптоматики и эндогенных аффективных рас­стройств. Подвергается сомнению топико-диагностическое значе­ние нейропсихологических находок у этих больных для понима­ния патофизиологических механизмов аффективных расстройств. Существует точка зрения, что если у такой категории больных выявляется нейропсихологический дефицит, то он обусловлен не наличием эндогенного психоза, а имеющимся независимо от него поражением головного мозга (ОоИзгет С., 1984).

В результате необходимо отметить следующее. Как справедливо считают ./.Ь. Вгас15Ьа\у и Ы.С. N611161011 (1981), XV. СаеЬе! (1988), основным недостатком исследований, посвященных проблеме био­логических основ эндогенных психозов, является то, что рассмотре­ние нейробиологических и нейропсихологических коррелятов пси­хических заболеваний неправомерно сводится в них к дихотомии правого и левого полушарий при игнорировании той роли, кото­рую играют в интегративной деятельности головного мозга другие функциональные системы, например корково-подкорковая и пере­дне-задняя. В частности, данные неврологии и нейрохирургии свиде­тельствуют о той важной роли, которую может играть в генезе аффективных расстройств патология височных долей, и, в особен­ности, лимбических ее отделов (Доброхотова Т.А., 1974 и др.). Кроме того, как уже говорилось, анализ имеющихся в литературе данных существенным образом затруднен вследствие использования в зарубежных нейропсихологических исследованиях исключительно количественного метода диагностики в виде стандартизированных батарей субтестов. Таким образом, эти работы не дают полного представления об особенностях состояния высших психических фун­кций и топико-диагностическом значении нейропсихологических находок у больных с аффективными расстройствами.

В связи с этим нами было проведено нейропсихологическое обследование больных с большими аффективными рас­стройствами, диагностика которых отвечала традиционным кри­териям маниакально-депрессивного психоза. Нейропсихологичес- кий анализ был направлен на изучение особенностей высших психических функций (ВПФ), выявление и описание возмож­ных вариантов нейропсихологических синдромов.

Всего было обследовано 40 больных с аффективными расстрой­ствами (17 мужчин, 23 женщины; средний возраст 33,3 ± 13,6 года). Длительность заболевания находилась в пределах от I года до 30 лет (в среднем 10,8 ± 10,7 года), в том числе до 5 лет (включительно) у 55% и свыше 5 лет у 45% пациентов. Диагно­стика проводилась в соответствии с критериями МКБ-10. У 12 человек была диагностирована циклотимия; у 28 — большие аффективные расстройства биполярного (13 человек) или унипо­лярного депрессивного (15 человек) типа. Из общего количества больных у 34 (85%) были установлены симптомы из числа приведенных в главе II для тонического типа негативных рас­стройств (18 человек, 45%) и для когнитивного типа (16 чело­век, 40%). Ввиду малочисленности каждого из этих вариантов, при последующем анализе данных они были объединены в одну совокупность случаев с негативными расстройствами. В дополне­ние к клиническому и нейропсихсшогическому обследованию 30 боль­ным была проведена КТ.

Согласно полученным данным, только у 4 больных не было выявлено никаких расстройств высших психических функций (ВПФ), кроме некоторой неустойчивости активного внимания, легко корригируемой пациентами. В остальных случаях (36 чело­век) была обнаружена нейропсихологическая симптоматика, ко­торая, как правило, была достаточно стертой и выявлялась в усложненных условиях тестирования при применении сенси­билизированных проб. По своей структуре и степени выражен­ности нарушения ВПФ у обследованных больных не соответ­ствовали традиционным для клиники локальных органических поражений головного мозга нейропсихологическим синдромам.

Наиболее часто (34 случая) встречалось ослабление модально­неспецифического фактора «активация». Оно проявлялось в замедле­нии и колебаниях темпа психической деятельности, некоторой исто- щаемости, модально-неспецифических расстройствах внимания (пре­имущественно непроизвольного его уровня), отдельных ошибках неспецифического плана в наиболее сложных комплексных пробах, легких симптомах адинамии в двигательной сфере и речемыслитель­ной деятельности, а также в модально-неспецифических расстрой­ствах кратковременной памяти. Нарушения памяти обнаруживались при сохранности установки больных на запоминание и возможности контроля за осуществлением мнестической деятельности, то есть были первичными по своему характеру. Эти расстройства были достаточно слабыми (субклинический уровень) и хорошо компенси­ровались смысловой организацией материала. Было характерно поло­жительное влияние эмоционального подкрепления на продуктивность запоминания (например, при заучивании слов). В структуре наруше­ний отмечалось ослабление как произвольного, так и непроизволь­ного уровня памяти. Дефект памяти обнаруживался в звене отсрочен­ного воспроизведения слухоречевых (серии слов) и зрительных сти­мулов в условиях интерференции, что свидетельствовало о повышенной тормозимости мнестических следов. Только в 6 случаях из 34-х фактор повышенной тормозимости следов выступал не изолированно, а в сочетании с фактором селективности, что прояв­лялось в единичных ошибках по типу нарушения избирательного воспроизведения мнестических стимулов.

Достаточно часто (22 человека) обнаруживались симптомы недостаточности подкорковых двигательных узлов в виде за­труднения реципрокной координации, дезавтоматизации движе­ний при выполнении серийных проб на динамический праксис и тенденции к пропульсивным движениям в заданиях на асим­метричное постукивание и слухомоторные координации.

Таким образом, у большинства обследованных больных (34 чело­века, или 85%) выявлялись признаки дисфункции неспецифиче­ской системы активации головного мозга, прежде всего ее подкор­кового (диэнцефального) уровня. Существенно, что, по резуль­татам обследования, недостаточность неспецифических структур могла выступать на нескольких анатомических уровнях одновре­менно. Так в 6-ти из 34 случаев, что составило 18%, выявлялась нейропсихологическая картина, которая позволяла думать о дисфункции как диэнцефальных структур, так и медиобазаль- ных образований лобных долей.

Только у 2-х из 34 больных, то есть у 6%, обнаруженные расстройства можно было связывать исключительно с фактором «инактивности», в остальных случаях наблюдались более сложные по своей структуре синдромы. У 32 больных нейропсихологическая картина включала, помимо описанных выше расстройств, симптомы дисфункции задних третичных отделов коры головного мозга.

О левосторонней дисфункции теменно-затылочных образова­ний (8 человек, или 20%) свидетельствовало ослабление «квази- пространственного» фактора, что проявлялось в виде элементов семантической афазии и акалькулии, в затруднении операцио­нального звена вербально-логического и конструктивного мыш­ления, нарушении право-левой ориентировки в пробах на переворачивание фигур на 180° и пространственного праксиса, в специфических (право-левых) ошибках в заданиях на «геогра­фическую карту» и «слепой циферблат». О правосторонней дис­функции (14 человек, или 36,8%) свидетельствовало ослабление «зрительно-пространственного» фактора, что проявлялось в спе­цифических нарушениях зрительно-конструктивной деятель­ности (ошибки топологического плана, несоблюдение симметрии и пропорций в рисунке) и зрительно-пространственного гнозиса (топологические ошибки при размещении городов на «географи­ческой карте»). Эти расстройства могли сочетаться с нарушениями счета по «правополушарному^ типу (ошибки в «легких» звеньях серийного счета). О двусторонней дисфункции (10 человек, или 25%) свидетельствовала недостаточность обоих этих факторов, причем в 6 случаях отмечалось преобладание левосторонней сим­птоматики. Следует отметить, что недостаточность функций те­менно-затылочных образований левой, правой и обеих гемисфер встречалась примерно с одинаковой частотой.

В 16 случаях из 32-х в структуру синдрома, помимо описан­ных выше, входили модально-специфические факторы, связан­ные с работой височных конвекситальных отделов головного мозга. О функциональной недостаточности левой височной доли (2 человека) при отсутствии собственно афатических расстройств свидетельствовали следующие симптомы: определенное суже­ние объема непосредственного воспроизведения слухоречевых стимулов с «эффектом края», отчетливые трудности заучивания серийного слухоречевого материала с тенденцией к истощаемо- сти, специфические ошибки по типу искажения звукового со­става слов в пробах на память. Правовисочная дисфункция (12 человек) регистрировалась на основании нарушения рит­мичности и специфических нарушений слухоречевой памяти (труд­ности усвоения порядка слухоречевых стимулов при сохранном объеме непосредственного воспроизведения,). О двусторонних на­рушениях (2 человека) свидетельствовали обе группы симптомов.

Следует отметить отчетливое преобладание правосторонней пато- (

логии конвекситальных образований височной доли над лево- и двусторонней.

У 2 больных, на фоне полной сохранности остальных ВПФ, исследование выявило модально-специфическое ослабление слу­хоречевой кратковременной памяти с повышенной тормозимо- стью следов в условиях интерференции, при полной сохранности функции контроля за деятельностью воспроизведения и при отсутствии каких-либо признаков речевой дисфункции. Это по­зволило предположить недостаточность медиобазальных обра­зований левой височной доли.

Таким образом, во всех 36 случаях нейропсихологическое обследование обнаружило признаки дисфункции глубоких обра­зований мозга. При этом у большинства из этих пациентов выявлялись достаточно сложные по своему характеру нейро- психологические картины, свидетельствовавшие о недостаточ­ности целого комплекса мозговых структур — как глубоких 1

отделов мозга (в первую очередь, диэнцефальных), так и конвекситальных образований. Проведенный анализ показал, что нейропсихологическая симптоматика была определенно латерали- зована в 24 случаях, в 12 — она имела двусторонний характер.

Можно отметить тенденцию к преобладанию правосторонних (13 человек) и двусторонних (12 человек) нарушений ВПФ над левосторонними (11 человек).

Завершая описание полученных данных, отметим следующее.

Как указывалось выше, нарушения ВПФ практически у всех больных были выражены минимально. Однако в 6 случаях нейро­психологическая симптоматика была достаточно отчетливой и со­ответствовала картине диффузной энцефалопатии с парциальным 1

ослаблением ряда высших корковых функций в сочетании с симптомами регуляторного характера. При двустороннем характере расстройств наблюдалась преимущественная выраженность левопо- 1

лушарной симптоматики. У 4 человек обнаружились такие особен- I

ности нейропсихологического статуса, которые свидетельствовали о патологическом созревании ВПФ в раннем детском возрасте.

Значительный интерес в результатах исследования представила установленная связь особенностей ВПФ больных с данными кли­ники, результатами КТ-обследований и длительностью заболева- ,

ния. В табл. 28 приведено соотношение клинических и КТ-показа- телей у больных, прошедших это инструментальное обследование (30 человек), с различной давностью заболевания: до 5 лет вклю­чительно (16 человек) и свыше 5 лет (14 человек).

Как видно из табл. 28, выделенные группы были сходны в отношении частоты диагноза циклотимии и большого аффектив­ного расстройства. Однако в группе с большей длительностью заболевания существенно чаще встречались проявления негатив­ного симптомокомплекса и находки отклонений на компьютер­ных томограммах (р < 0,01). Вместе с тем выделенные группы существенно не различались по показателю возраста пациентов.

При сравнении нейропсихологических данных (табл. 29) ста­тистически достоверных различий получено не было. Однако в качестве тенденции можно отметить следующее. В группе с давно­стью заболевания свыше 5 лет (18 человек) чаще встречались более выраженные расстройства ВПФ. У этих же больных также чаще обнаруживались признаки дисфункции подкорковых двигательных узлов и конвекситальных, а именно теменно-заты­лочных, отделов мозга. Вместе с тем соотношение право-, лево- и двусторонней симптоматики было примерно одинаковым в обеих группах. Однако несопоставимость выборок пациентов по возрасту не позволила однозначно связать эти особенности ВПФ исключи­тельно с фактором длительности заболевания.

Специально был проанализирован вопрос о взаимосвязи ней­ропсихологических показателей с клиническими характеристиками, отражающими проявления негативного симптомокомплекса. Ре­зультаты этого рассмотрения представлены в табл. 30.

Как видно из табл. 30, при изучении нейропсихологических показателей статистически достоверных различий при сравнении Двух групп получено не было. В то же время у больных с дефицитарными проявлениями чаще обнаруживались более выра-

женные расстройства ВПФ, а также чаще встречались признаки дисфункции подкорковых узлов и конвекситальных отделов моз­га — как теменно-затылочных, так и височных образований. При этом нарушения чаще носили двусторонний характер. Таким образом, можно говорить о корреляции нейропсихологических и клинических данных.

Недостаточность данных КТ-обследования не позволила статис­тически проанализировать взаимосвязь нейропсихологических и КТ-показателей. Вместе с тем можно отметить, что между ними не наблюдается полного соответствия. Так, например, даже при наличии отчетливых нейропсихологических нарушений (4 пациен­та) КТ-обследование не обнаруживало отклонений от нормы.

Значительный интерес представляло сопоставление резуль­татов исследования больных с аффективными расстройствами и

больных шизофренией. Данные о соотношении нейропсихологи­ческих показателей в этих группах представлены в табл. 31. Прежде всего необходимо отметить, что как у больных с аффек­тивными расстройствами, так и у больных шизофренией нейро­психологическое обследование выявило достаточно сложные, мно­гофакторные синдромы, свидетельствующие о неполноценности целого комплекса образований головного мозга. У тех и других обнаружились признаки дисфункции неспецифических структур. Однако у больных с аффективными расстройствами, в отличие от больных шизофренией, в целом отсутствовали проявления недостаточности передних отделов мозга. Отдельные симптомы в виде ошибок контроля встречались и у некоторых пациентов с аффективными расстройствами, но они не были ведущими в нейропсихологическом статусе и выступали на фоне картины диффузной энцефалопатии. Как это видно изданных, приведен­ных в таблице, в целом у больных шизофренией обнаруживались более грубые расстройства ВПФ. В этой группе чаще встречались признаки недостаточности подкорковых двигательных узлов. Вме­сте с тем частота встречаемости симптоматики со стороны кон­векситальных образований была примерно одинаковой в обеих группах. Сходным было также соотношение лево-, право- и двусторонних нейропсихологических нарушений.

В заключение необходимо отметить следующее. Результаты на­стоящего исследования позволяют говорить о том, что у больных с эндогенными аффективными расстройствами может наблюдаться определенная структурно-функциональная неполноценность голов­ного мозга, которая не носит строго локального характера. Полу­ченные данные свидетельствуют о преимущественной недостаточ­ности глубоких образований мозга, прежде всего диэнцефальных структур. Не исключен комбинированный характер дисфункции, выступающей одновременно на нескольких анатомических уров­нях неспецифической системы, например, на уровне диэнцефаль­ных структур и медиобазальных образований височных долей.

Эти данные соответствуют сведениям из литературы о пато­логических находках при КТ-обследовании таких больных в виде увеличения мозговых желудочков (К.1есЗег К.О. е1 а!., 1983; Реаг1$опО.О. е1 а1., 1985 и др.). Вместе с тем можно с большой долей уверенности говорить о достаточной сохранности медиоба­зальных образований лобных долей, а также передних отделов мозга у больных с аффективными эндогенными психозами.

Результаты исследования свидетельствуют также о возмож­ности функциональной неполноценности конвекситальных теменно­затылочных и височных структур у больных с аффективными нарушениями. Можно предположить, что в ряде случаев она явля­ется вторичной и обусловлена недостаточностью активационных влияний со стороны соответствующих подкорковых структур.

Следует отметить, что полученные данные не позволили свя­зать психопатологические нарушения при аффективных расстрой­ствах с дисфункцией того или иного полушария. Хотя у этих больных право- и двусторонняя симптоматика встречалась не­сколько чаще левосторонней, однако такое же соотношение было обнаружено у больных шизофренией.

Существенно, что нейропсихологическая симптоматика кор­релирует в целом с данными клиники. Так было показано, что у больных с негативными проявлениями наблюдаются более выра-

женные и более диффузные по своему характеру нарушения. Это указывает на значительную роль «органического» фактора в генезе дефицитарных расстройств при эндогенных аффективных психозах.

Резюмируя, отметим перспективность нейропсихологического под­хода к изучению проблемы нейробиологических основ эндогенных аффективных расстройств. Наиболее информативные материалы при этом могут быть получены в ходе клинических исследований, по­зволяющих соотносить нейропсихологические находки с клиничес­кими данными и результатами современных методов нейроинстру­ментальной диагностики. Таким образом, могут создаваться интег­ративные оценки различных психопатологических проявлений.