ОСОБЕННОСТИ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

1. Одна из важнейших особенностей в проведении групповой психотерапии состоит в выборе оптимального варианта руководства группой. В зависимости от метода и тактических задач психотерапевт может занимать внутри группы самые различные ролевые позиции.

Директивный стиль. Психотерапевт активно и непосредственно руководит деятельностью группы: побуждает членов группы к определенным действиям, поддерживает и критикует, разъясняет и спорит, направляет взаимодействия членов группы и руководит дискуссиями и т. п. Психотерапевт — самый активный и авторитетный участник группы, находится в центре групповых интеракций. Директивный стиль руководства группой характерен для представителей бихевиористской школы, школы транзакционного анализа, гештальттерапии, дидактической психотерапии. Наиболее естественен и целесообразен директивный стиль при проведении групповых сеансов гипносуггестивной, разъяснительной терапии, в меньшей степени — при групповом обучении приемам психической саморегуляции.

Главные недостатки директивного стиля заключаются в том, что психотерапевт подавляет своим авторитетов и своей активностью спонтанность и подлинность поведения участников группы, их самостоятельность и ответственность. Излишняя директивность и авторитарность психотерапевта приводят к тому, что вся группа, по образному выражению В.Е. Рожнова, оказывается как бы накрытой белым халатом.

Отстраненная позиция является другим крайним вариантом, противоположностью директивного способа ведения группы. В такой ситуации психотерапевт как бы стоит в стороне и только наблюдает за развитием взаимоотношений в группе.

Принцип партнерства, как следует из названия, строится на паритетных началах взаимодействия между психотерапевтом и членами группы. Он достаточно личностью открыт для них, своим поведением дает пример «идеального» участника, воспринимается группой как самый компетентный и авторитетный ее член.

Динамический стиль предполагает запрограммированную трансформацию ролевой позиции психотерапевта в зависимости от определенного этапа психотерапевтической работы, фазы групповой динамики.

2. Концепция эмоционально-стрессовой психотерапии позволяет по-новому рассмотреть показания и противопоказания к групповым методам психического лечения. Изменение позиции в подборе больных при составлении группы обусловлено прежде всего усложнением и видоизменением задач, стоящих перед каждым членом группы. Введение в программу лечения эмоционально-стрессовых факторов, установка на преодоление психотравмирующих ситуаций с максимальным вовлечением всех психофизиологических систем организма ставят необходимость пересмотреть традиционные формы подхода к отбору «наиболее благополучных» пациентов. Концепция эмоционально-стрессовой психотерапии дает возможность изменить и, в частности, значительно расширить показания для проведения групповой психотерапии. Иной взгляд на лечебные задачи и иные формы проведения терапии позволяют более смело вводить в группу те контингенты пограничных больных, которые раньше по многим причинам оказывались вне группового лечения.

Такие нарушения, как гиперкинезы и тики различной этиологии, писчий спазм, припадки и пароксизмальные состояния различного генеза, имеющие, по мнению С.

Практически можно соотнести показания и противопоказания к групповой психотерапии с показаниями и противопоказаниями психотерапии вообще. В связи со значительным расширением возможностей использования групповых способов лечения в определении целесообразности их применения большее значение, чем особенности клиники как таковые, имеют формы композиции группы.

Например, надо с особой осторожностью вводить психически больных в группу невротиков, так как групповая психотерапия психозов (естественно, речь идет о больных в стадиях ремиссии с легкими формами заболевания) имеет свою четкую специфику и подразумевает значительно меньший акцент на создании стрессовых, фрустрирующих ситуаций, конфронтаций членов, чем в работе с невротиками.

При комплектовании группы рекомендуется также соблюдать определенную пропорциональность включения в нее эксплозивных психопатов, истероидных психопатов, пациентов с выраженными, паранойяльными чертами.

Состав членов группы в значительной степени определяет форму и содержание психотерапевтической работы, существенно сказывается на ее эффективности. По составу участников психотерапевтические группы могут быть гомогенными и гетерогенными, то есть сформированными на основе близости или различия нозологически- синдромологических, личностных, характерологических, возрастных, половых, социальных и иных характеристик пациентов, входящих в них.

В гомогенных группах (в клиническом смысле) наиболее целесообразно проводить работу с больными алкоголизмом, пациентами, страдающими заиканием, сексуальными расстройствами, некоторыми соматически больными. Многие психотерапевты отдают вообще предпочтение работе только с однородными группами, например, больных неврозами, больных шизофренией и т. д.

Другими наиболее важными факторами при формировании психотерапевтической группы являются возраст и пол. Если для детей, подростков и больных преклонного возраста рекомендуются группы, относительно однородные по возрасту (исключение составляет семейная психотерапия), то для пациентов старше 16 и моложе 60 лет наиболее эффективны, по нашему мнению, группы с относительно равномерной представленностью всех возрастов. Целесообразно также соблюдать приблизительное равновесие в соотношении количества мужчин и женщин в группе.

Численность психотерапевтической группы в зависимости от школы, ориентации, стиля и т. п. ведущего ее психотерапевта колеблется в целом от 3 до 30 участников. Некоторые авторы ограничивают минимальное число членов группы до двух человек. Очевидно, что в строгом смысле два человека также представляют из себя группу, но, как правильно подчеркивает А. Кемпинский (1975), характер эмоциональных связей между членами группы изменяется коренным образом только с момента введения третьего участника. В литературе принято выделять: малые психотерапевтические группы (от 3 до 9 человек), средние (от 10 до 20 человек) и большие (более 20 человек), однако, как справедливо отмечает в своем руководстве по групповой психотерапии С.

При определении оптимальной численности группы необходимо принимать во внимание тот факт, что эффективное терапевтическое использование групповой динамики предполагает достаточно большое количество интенсивных интерперсональных взаимодействий, число которых резко уменьшается в группах, состоящих из менее чем 6 человек, и превышает пределы необходимого в группах с численностью более 12 чел. В слишком больших группах интеракции между их членами приобретают хаотический характер, становятся трудноуправляемыми: усиливаются тенденции к расколу группы на ряд мелких «группировок», враждующих между собой или индифферентных друг к другу, снижается интерес к происходящему у тех членов группы, которые непосредственно не «задействованы» в данной ситуации, а также у тех, чью активность подавляют более агрессивные участники, или у тех, кто сами предпочитают пассивную роль.

Среди способов объективизации групповой психотерапии особое место занимает исследование групповой динамики. Наиболее известным методом изучения структуры межличностных отношений в группах является так называемая социометрия, метод, впервые предложенный Джекобом Морено.

Социометрические методики — удобный инструмент выявления неформальной структуры группы, симпатий и антипатий между членами группы, наиболее популярных («звезд») и наименее популярных ее членов, наличия обособленных группировок, определенных показателей групповой сплоченности. Социометрическая техника основывается на анализе данных, получаемых в результате опроса членов группы относительно их выборов тех лиц, которые отвечают определенным социометрическим критериям (то есть вопросов типа: с кем из членов группы в первую очередь он предпочел бы проводить свободное время, вместе работать, с кем — во вторую, с кем — в третью и т.

К числу наиболее популярных методик изучения структуры межличностных взаимоотношений в психотерапевтических группах следует также отнести вопросник FIRO (фундаментальной ориентации интерперсональных отношений), разработанный американским психологом W. Schutz (1958). Данная методика получила широкое распространение и в социалистических странах (см., например, Kratochvil, 1978; Hock, 1979).

Проведение социометрического опроса после каждого группового занятия позволяет наглядно проследить динамику развития интерперсональных отношений каждого из членов группы и группы в целом, дает возможность соотнести эту динамику с контекстом самих сеансов.

В оптимально развивающейся психотерапевтической группе начинают действовать саногенные, психокорригирующие факторы, многие из которых наиболее специфичны (или даже уникальны) именно для данной формы лечения. Укажем некоторые из них.

Чувство общности с группой. Активное участие пациента в групповых взаимодействиях способствует преодолению чувства его социальной отчужденности, возникшего в результате фиксации на своей болезни, представлении о том, что он «не такой, как другие», что его страдание уникально. Доверительное общение с другими членами группы, понимание их проблем приводят пациента к относительному восприятию болезненной симптоматики.

Таким образом у пациента формируется чувство единения с группой, чувство «мы», что является важным шагом к его ресоциализации, то есть последующему эффективному включению в естественные группы (семью, трудовой коллектив и т. п.).

Снижение эгоцентризма. Важную роль в групповой психотерапии играет тот факт, что пациент не только получает помощь и поддержку, но и сам активно сочувствует переживаниям других пациентов, оказывает им помощь и поддержку. В итоге у него появляется больше уверенности в себе и своих силах, чувство нужности другим, преодолевается его болезненная сосредоточенность на себе и собственных ощущениях.

Эмпатия. Необходимым условием для самораскрытия пациента в группе является создание атмосферы безопасности, эмпатического понимания между членами группы. Если это удается достичь, то пациент обнаруживает, что он может делиться в группе своими подлинными чувствами н мыслями, которые раньше он тщательно скрывал от других и себя, быть самим собой, оставаясь при этом принятым и понятым другими. Принятие, естественно, не означает одобрения любого поведения пациента, а предполагает признание его права на любые переживания без риска потерять уважение других, на собственную точку зрения, установку на понимание и помощь в изменении каких-то отрицательных качеств, а не на осуждение. Таким образом, у пациента усиливается чувство принадлежности к группе людей, которые приняли и поняли его, еще значимее становится стремление быть полезным другим.

С а м о р а с к р ы т и е . Под самораскрытием мы понимаем такое поведение пациента, когда в доверительной атмосфере группы он принимает риск быть самим собой, отказываясь от неадекватных защитных стереотипов, например, склонность производить «благоприятное» впечатление на других за счет преувеличения каких-то вымышленных или реальных собственных достоинств (ума, доброты и т. п.) или, наоборот, посредством самоунижения и т. п., стремления подстроиться под чужие ожидания. Следует отметить, что подлинность предполагает искреннее выражение пациентом своих возникающих в «данный момент» чувств и мыслей, однако это не означает, что он обязательно должен раскрыть какие-то свои интимные тайны. Все это создает необходимые предпосылки к более адекватной оценке пациентом собственных положительных и негативных качеств, более глубокому самоанализу.

О б р а т н а я с в я з ь , то есть информация, которую пациент получает от других членов группы относительно того, как воспринимают его поведение, является одним из наиболее действенных факторов групповой психотерапии, способствующих коррекции дезадаптивного поведения и неадекватных установок больного. Благодаря обратной связи, пациент получает возможность осознать нереалистичность определенных аспектов своего поведения, некоторых своих установок, начинает принимать как свои ранее неосознаваемые им черты своего характера, способы неадекватной защиты. Соответственно получение положительной обратной связи вселяет уверенность в себе, подкрепляет позитивные стороны характера и поведения.

К важным саногенным факторам групповой психотерапии относятся также катартическое переживание сильных эмоций (положительных и отрицательных), интерперсональное обучение (расширение репертуара социальных ролей), получение новой информации (о мире, межличностных отношениях и общении между людьми, о своей болезни и т. п.).