Особенности приспособительного повеления

Первоосновой представления о приспособительном поведении является концепция отношений В. Н. Мясищева, который подчер­кивал, что «выражением личности и ее отношений является прежде всего практическое действие» (Мясищев В.

В основе приспособительного поведения, как считал В. М. Воло­вик (1981), лежат сложные интрапсихические процессы, вытекающие из общебиологической способности к приспособительному реагиро­ванию на средовые изменения и согласованию своих потребностей с требованиями окружения.

Понятие приспособительного поведения в контексте деятель­ности человека (Рубинштейн С. Л., 1946; Леонтьев А. Н., 1975) под­вергается критике как атрибут функционалистской и особенно не- обихевиористской психологии, в которой не получает отражение преобразующая деятельность активного субъекта, избирательного в своих отношениях с действительностью (Schroder Н., Vorwerg М., 1978, по Вайзе К., Воловик В. М., 1980). В противовес необихеви- ористской точке зрения можно привести утверждение Н. А. Берн­штейна (1966), что поведение, осуществляемое в рамках приспособ­ления сколько-нибудь высокоорганизованного существа, не может

рассматриваться как серия простых актов уравновешивания со сре­дой, а всегда представляет собой активный поиск, направленный на освбёйи^, преодоление и подчинение среды обитающему в ней живо­му существу.

А. Г. Амбрумовой (1981) было выделено 7 вариантов адаптации пациентов с точки зрения качественной стороны их устойчивого сти­ля жизни и поведения:

1) интегрированный (не отдают значительного предпочтения ни одной из основных сфер деятельности);

2) компенсаторно-адаптированный (компенсированной оказы­вается не главная сфера деятельности);

3) дискордантно-адаптированный (неуспехи в одной из социаль­ных сфер не компенсируются успехами в другой);

4) ригидно-конформный (усвоение «буквы», а не «духа» соци­альных правил с требовательностью в отношении их выполнения);

5) ограниченно-конформный (ригидное усвоение социальных норм и правил, без стремления к самостоятельным решениям);

6) социально ведомый (с социально одобряемой и социально не- одобряемой деятельностью);

7) патологически дезадаптированный (лица с изначальными гру­быми дефектами социализации или ее невозможностью под влияни­ем болезни).

Г. В. Логвинович (1990) выделила 6 индивидуально-психологи­ческих приспособительных типов поведения: пластический, гиперто­нический, гипотонический, атонический, избирательно-эгоцентри­ческий и искаженно-тонический. В основу этой типологии положена направленность приспособительных процессов, определяемая тремя базисными характеристиками:

1) социальная ориентированность;

2) морбиднозависимость;

3) эгоцентричность.

А. В. Семке (1995) описал 4 типа компенсаторно-приспособи­тельной защиты, которые формируются на основе конституциональ- но-преморбидных и измененных болезнью адаптационных возмож­ностей личности и связаны с совокупностью социально-средовых влияний:

1) «гуттаперчевая защитная капсула»;

2) «экологическая ниша»;

3) «социальная оппозиция»;

4) «укрытие под опекой».

На наш взгляд, критерии личностно-социального восстановления И. Я. Гуровича, Е. Б. Любова и Я. А. Сторожаковой (2008) по сути также представляют собой типы приспособительного поведения. В приведен­

ие ных ниже операционально-описательных критериях личностно-соци­ального восстановления выделяются: выраженное, умеренное и слабое личностно-социальное восстановление. При определении самостоя­тельной диагностической категории восстановления, указанная диф­ференцированная оценка могла бы отражаться дополнительной осью.

Выраженное лигностно-социальное восстановление.

1. Ведет активную и наполненную социальную жизнь. Считает, что жизнь имеет смысл и ценность. Работает, в том числе и не по спе­циальности, получает удовольствие от работы, увлечен своей ролью, обязанностями, которые выполняет в общественной организации, видит, что его труды полезны другим. Понимает необходимость уп­равлять болезнью, активен в выполнении назначений, контактирует с друзьями. Понимает, как много зависит в жизни от него. Не тяго­тится, как прежде, положением пациента.

2. Считает, что теперь жизнь определяется не только болезнью, а наполнена другим содержанием: в настоящем в основном полага­ется на себя в контроле своей болезни, в планировании и построе­нии своей жизни.

Умеренное лигностно-социальное восстановление.

3. Верит в восстановление с обращением если не к прошлой жиз­ни, то к другим занятиям и интересам, почувствовал, что может изба­виться от чувства униженности в связи с психическим заболеванием. Ведет значительно более активный образ жизни. Нашел новых дру­зей. Получает удовольствие от проведенного с ними времени, от об­щих занятий, увлечен общественной работой, ищет возможность уст­роиться на службу. Следит за своим состоянием, понимает, как много от него зависит, вовремя обращается к врачу и принимает меры для предупреждения обострений болезни.

Слабое лигностно-социальное восстановление.

4. Считает, что теперь полностью не поглощен болезнью, как раньше. Пытается строить свои планы, доводить их до конца. Ста­рается найти пути улучшения своего положения, своей финансовой ситуации, взаимоотношений с членами семьи или другими людьми, проводить более интересно досуг, найти занятие по душе. Знает, что надо противостоять болезни, хотел бы вернуться к постоянной рабо­те, но понимает, что еще рано.

5. Высказывает надежды на будущее, несмотря на то, что чувс­твует себя плохо. Верит в возможность перемен. Посещает места, где может установить связи с другими людьми. Справляется с повседнев­ными проблемами. Использует возможности участия в групповых психосоциальных занятиях.

С нашей точки зрения, приспособительное поведение представ­ляет собой «биографически сложившийся и модифицированный бо­лезнью и ситуацией способ взаимодействия с действительностью» (Воловик В. М., Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., 1984) и отража­ет стиль функционирования пациента в социуме.

К представлению о приспособительном поведении близко по­нимание некоторыми авторами копинга. Нередко понятия копинг и приспособительное поведение вообще используются синомимично (Залуцкая Н. М., 2003), что нам кажется спорным.

Предлагаемая нами систематика типов приспособительного по­ведения базируется на разработках В. М. Воловика (1980) об основ­ных приспособительных тенденциях личности в формировании со­циального поведения.

Клинически верифицированными оказались три типа приспосо­бительного поведения психически больных, в двух из которых выде­лены отдельные варианты:

1) конструктивный (социальный и гиперсоциальный варианты);

2) регрессивный (защитно-ограждающий, искаженно-деятель­ный и зависимый варианты);

3) морбидный.

Рассмотрим их детально.

1. Конструктивный тип. Важной характеристикой конструк­тивного поведения является наличие у пациентов установки на со­знательную мобилизацию своих «жизненных ресурсов» при решении поставленных задач, готовность к принятию ответственности за раз­решение трудной ситуации, наличие достаточной самостоятельности и преимущественного расчета на собственные силы в преодолении повседневных трудностей. Характерной особенностью является ус­тановка на достижение социально одобряемых целей, получение полезных результатов. У больных с этим типом приспособительно­го поведения отмечаются развитые чувства долга и ответственности перед своим социальным окружением, желание быть ему полезным. Основные устремления этих больных соответствуют объективным требованиям жизни, что свидетельствует о достаточной сохраннос­ти у них способности к целеполаганию и саморегуляции. Диапазон приспособительного поведения, относимого к конструктивному: от присущего поведению здоровых людей до соответствующего таково­му лишь в своих стержневых чертах.

Этот тип приспособительного поведения разделяется на два вари­анта: социальный и гиперсоциальный.

Социальный вариант (с подвариантами избирательно активным и напряженно-астеническим).

Следует особо подчеркнуть, что пациенты данной группы обычно не производят на окружающих впечатление психически нездоровых, и только осведомленность окружающих о том, что они находились на лечении по поводу какого-то психического заболевания, делает от­ношение к ним несколько настороженным. В ситуациях, когда обще­ние или иное социальное взаимодействие происходит между людьми малознакомыми, каких-либо затруднений или недоразумений, как правило, не возникает. Надо сказать, что подобные больные обычно стремятся сменить место работы или учебы и круг общения, чтобы не пользоваться репутацией душевнобольного. Иногда эти их действия не встречают понимания со стороны ближайшего окружения, что мо­жет быть источником конфликтов.

В некоторых случаях приспособительный эффект достигается за счет сознательного ограничения больным многообразия точек приложения своих сил, «стремления к ограничению нагрузок, от­ветственности, проявляемых к себе ожиданий и требований» (Чай­ка Ю.

В других случаях даже ограниченное функционирование дости­гается за счет значительного напряжения сниженных возможностей пациента, однако и в этом случае их реализация определяется соци­альной направленностью. Это напряженно-астенический субвари­ант, близкий к «замещающей форме приспособляемости» (Кельмиш- кейтЭ. Г., 1974).

Гиперсоциальный вариант. Больные с гиперсоциальным вариан­том приспособительного поведения характеризуются односторонней гипербулией и ригидной одержимостью в достижении целей, склон­ностью к рационализации и педантизму. Стремление удержать завое­ванные позиции или развить их осуществляется у больных этого типа в форме резкой интенсификации деятельности (в том числе и за счет значительного напряжения сил). Такие действия, как правило, про­исходят в ущерб иным сторонам жизни больного и нередко вызыва­ют разнообразные конфликты как с ближайшим окружением (семья, знакомые), так и в производственных (или учебных) коллективах. Эти пациенты производят впечатление фанатично настроенных, по­ражают окружающих своей ригидностью, полной приверженностью какой-либо идее, отсутствием в душевной жизни нормального мно­гообразия жизненных красок, модулированной игры эмоций.

Если у больных с социальным типом приспособления стремление удержать свои социальные позиции или развить их выглядит вполне адекватным, достаточно естественным и гармоничным, то при гипер- социальном варианте больным, имеющим те же цели, свойственно прежде всего искаженное поведение, самой характерной чертой ко­торого является ригидность гиперсоциальной установки, однобоко повышенная социальная активность.

Однако в данной категории больных, близкой по психологичес­ким характеристикам к фанатикам и стоикам, встречаются не только индивидуумы, ориентированные преимущественно на профессио­нальные достижения и производственный успех (что в какой-то мере компенсирует им социально-психологические ограничения, создава­емые фактом психического заболевания), но и пациенты с иной ги­персоциальной структурой, которую можно было бы назвать «квази- гуманистической».

Речь идет о немногочисленной категории больных, для которых делом жизни становятся действия, направленные на благо окружа­ющих и помощь им, причем эта помощь включает самые разнооб­разные аспекты - от чисто материальной (денежной) до правовой (составление обращений к властям и общественности, хождение по различным юридическим инстанциям и т. п.). Гиперсоциальность этого типа выглядит особенно гротескной и искусственной, поступ­ки таких больных подчас приводят к результатам, грубо расходя­щимся с изначальными намерениями; они действуют объективно в ущерб родным и близким, их «филантропическая» деятельность адресуется явно недостойным людям, манипулирующим своими «благодетелями».

Особенно конфликтные ситуации возникают тогда, когда больные данной категории начинают опекать лиц, которые не требуют опеки и даже протестуют против нее: в этих случаях пациенты склонны иг­норировать позицию насильственно опекаемых, заявляя, что лучше знают, как действовать. При изучении этих больных обращает на себя внимание достаточно ярко выступающая эмоциональная изменен- ность: за декларацией о необходимости помощи окружающим часто стоит чисто рационалистическая идея, лишенная специфического эмо­ционального аккомпанемента; скорее наоборот, данная «филантропи­ческая» деятельность в ее особенно гротескных проявлениях может быть рассмотрена как компенсация ощущения своей эмоциональной (в данном случае эмпатической) несостоятельности, попытка вос­полнить ее деятельностью, имеющей, как уже сказано, чисто рацио­налистический характер. Нередко поведение этих лиц носит характер социально полезной деятельности по патологическим мотивам (Рох­лин JI. JL, 1973).

По сути, гиперсоциальный вариант приспособительного поведе­ния близок к «гиперстеническому» типу Э. Г. Кельмишкейта (1974), при котором подчеркивается организующее значение имеющейся у таких больных склонности к рационализации и педантизму. Этот ва­риант включает в себя приспособление «со стойким продуктивным увлечением сверхценного характера» (Ковалев В. В., 1975) и «гипер­тонический» тип (Логвинович Г. В., 1990).

2. Регрессивный тип в целом характеризуется пассивной жиз­ненной позицией, отступлением от достигнутых социальных успехов, отказом от борьбы за социально значимые цели, наличием феноме­нов «психической ригидности» (Залевский Г. В., 1994), фиксацией ограниченного числа поведенческих стереотипов и отказом «от рас­ширения их числа за счет новых либо за счет активации неиспользу- ющихся» (Беребин М. А., Вассерман JI. И., 1996), индифферентным отношением к окружающему. В системе ценностей у этих больных преобладают индивидуалистические и эгоцентрические интересы, ориентированные преимущественно на достижение физического и психологического комфорта. Такая направленность способствует формированию пассивной жизненной позиции с формальными, ма­лыми по глубине и бедными содержательно контактами с социаль­ным окружением и проявляется либо в отчетливо потребительском отношении к близким и попытках манипулировать ими, либо в де­ятельности, ценность которой определяется лишь аутистическими интересами самих пациентов. Обычно цели, которые ставят перед со­бой больные с регрессивным типом приспособительного поведения, нереалистичны. Этим пациентам свойственно бегство от трудностей: уход от разрешения психологических конфликтов, мистификация действительности, боязнь неудач.

В рамках этого типа приспособительного поведения выделены следующие варианты: защитно-ограждающий, искаженно-деятель­ный и зависимый.

Защитно-ограждающий вариант позволяет больным добиться самостоятельной реализации ограниченных целей при условии со­знательного уменьшения объема деятельности и общения. Для та­ких пациентов характерно «отступление к малой жизни», что ведет к становлению консервативного уклада жизни с исполнением облег­ченных обязанностей, непереносимостью малейших перемен и укло­нением даже от незначительных трудностей, если они непривычны. Наблюдается своеобразная перестройка всей жизненной позиции, стиля жизни, отношений с окружающими.

Нередко стержнем нового существования становится культ здоровья, понимаемого как физическое благополучие, обеспе­чивающее максимальную продолжительность жизни. Вся жизнь и деятельность подобных больных сосредоточена вокруг физи­ческого закаливания, физкультурных и спортивных занятий, ги­гиенических мероприятий, диеты. Все это имеет особый, утри­рованный характер: больные тщательно следят за качественной и количественной стороной своего питания (подсчет калорий, со­держания витаминов, аминокислот и т. п.), определяют необходи­мое время пребывания на воздухе (при этом выбираются районы, где нет вредных для здоровья промышленных выбросов). Особой популярностью у этих пациентов пользуются всевозможные «не­традиционные» рецепты и рекомендации: употребление в пищу сырых злаков (сыроедение), «раздельное питание», обязательное ежедневное хождение босиком («связь с землей»), заземление во время сна через отопительную систему (борьба со статическим электричеством) и т. п. Подобного рода идеи доморощенного ор­тобиоза часто полностью овладевают больными, не оставляя места для иных интересов (профессиональных, культурных и прочих). Попытки коррекции подобного образа жизни со стороны близких или представителей медицины обычно наталкиваются на упорное сопротивление. Как правило, подобный вариант поведения форми­руется у лиц, прежде деятельных, и является своего рода «замести­телем» их прошлой активности. Педантичное следование догматам культа здоровья подается пациентами как новое и самое важное положительное приобретение, направленное на сохранение и про­должение жизни здорового человека, при этом упор делается имен­но на физическом здоровье.

Этот вариант приспособления более всего соответствует «дефен- зивной (оборонительной) форме приспособляемости» Э. Г. Кель- мишкейта (1974), «защитно-ограждающему типу» Г. В. Логвинович (1990), компенсаторно-приспособительной защите типа «гуттапер­чевой защитной капсулы» А. В. Семке (1995), «ипохондрическому развитию» В. В. Ковалева (1971) или «нозофобному варианту» ипо­хондрического развития В. И. Кашкарова (1977). В. И. Максимов

(1987) описал защитно-ограждающий тип приспособления в рамках постпроцессуального психического инфантилизма.

Искаженно-деятельный вариант. У пациентов с этим вариантом приспособительного поведения отмечается особое смещение всех ре­сурсов личности на реализацию комплекса интересов, имеющих ярко выраженный аутистический характер: особое литературное или худо­жественное творчество, написание специальных философских тракта­тов, изучение иностранных языков (без планов их дальнейшего прак­тического использования), коллекционирование необычных предметов (ключей, гардеробных номерков и т. п.). Причем в области этих интере­сов больные проявляют высокую стеничность и активность. Профессио­нальная деятельность, если она сохранена, как правило, непродуктивна.

Зачастую этот вариант поведения сочетается с особым искажени­ем социальных связей: больные тяготеют к участию в асоциальных группах, в «тусовках», где предпочтительным времяпрепровождени­ем являются бессодержательные «философские» диспуты на крайне отвлеченные «теоретические» темы, и привычны алкоголизация, наркотизация, сексуальная «раскрепощенность». По существу, в этих случаях у больных наблюдается модус поведения, свойственный не­зрелой личности с неоформленными еще социальными установками и не определившейся социальной стратегией.

К этой же группе относятся так называемые «хронически боль­ные шизофренией „нового типа”» (Красик Е. Д., Смольянинова В. Ф., 1985), для которых сам факт психического заболевания, а не конк­ретные его проявления, резчайшим образом изменяет модус поведе­ния: не будучи глубоко дефектными, они не в состоянии существо­вать в условиях обычного общества, легко начинают злоупотреблять алкоголем, бродяжничать, криминализироваться. Антисоциальные формы поведения таких больных, по наблюдениям В. М. Шумакова

(1988) , обусловлены (особенно в случаях малой прогредиентности заболевания) не столько эндогенным процессом, сколько общей на­правленностью личности больного, системой его отношений и соци­альных навыков.

Данный вариант поведения напоминает «эмансипаторное разви­тие» В. И. Кашкарова (1977) и компенсаторно-приспособительную защиту типа «социальной оппозиции» А. В. Семке (1995).

Зависимый вариант (вклюгая рентно-потребительский подвари- ант) наблюдается у больных с особой жизненной позицией, которая отличается прежде всего тем, что такие пациенты постоянно склон­ны перекладывать все виды ответственности на окружающих. Их продуктивная деятельность чрезвычайно низка, отношение к соци­альной действительности отличается индифферентностью. Соответс­твует таким установкам и образ жизни, который в целом направлен на удовлетворение чисто утилитарных личных потребностей. Время­препровождение этих больных представляет всю гамму пассивного потребительского образа жизни: от полного равнодушия до интереса лишь к развлекательной стороне жизни. При этом игнорируются ин­тересы ближайшего окружения, хотя они подчас и приходят в резкое противоречие с поведением и установками пациентов. Характерным является и полный уход от сложных жизненных ситуаций (своеобраз­ный эскапизм, убегание, игнорирование): больной ждет, что все труд­ности и конфликты будут разрешены окружающими.

В части случаев при этом варианте приспособительного пове­дения имеет место внешне как будто неплохая трудовая адаптация, но на поверку она оказывается следствием замаскированных от ок­ружающих усилий близких (родных, знакомых) пациента. Так, для больного организуются особые условия на работе, где фактически он только числится, или трудовая деятельность его ограничивается приходом на место работы, а основные его обязанности выполняют другие лица, либо ему предоставляется работа облегченного типа. Окружающие (чаще всего — члены семьи) в таком случае являются своеобразным буфером, в значительной степени смягчающим недо­статки социального функционирования больных и в определенной степени маскирующим их несостоятельность (Шмуклер А. Б., 1998).

В качестве подварианта зависимого поведения можно рассматри­вать рентно-потребительское (отчасти совпадающее с нозофильным вариантом ипохондрического развития по В. И. Кашкарову, 1977, и ис­каженно-тоническим по Г. В. Логвинович, 1990). В системе ценностных ориентаций этих пациентов преобладают индивидуалистические и эго­центрические интересы, направленные преимущественно на достиже­ние для них материальных благ, физического комфорта и т. п. другими лицами, которых они используют достаточно настойчиво и умело. Та­кая личностная направленность способствует формированию пассив­ной жизненной позиции с социальными контактами сугубо формаль­ными и неглубокими, но зато удобными для манипуляции партнерами, и проявляется в форме четко выраженного потребительского отноше­ния к людям при низкой собственной жизненной активности.

В структуру этого варианта приспособления входит и неогос- питализм, включающий, как и госпитализм, снижение инициативы и возникновение зависимости (Кабанов М. М., 1977). Разумеется, формирующиеся при неогоспитализме рентные установки пациен­тов возникают не только в лечебных учреждениях, но и в домашних условиях, характеризующихся тепличной обстановкой и отгорожен­ностью от внешнего мира.

Зависимый вариант приспособления напоминает компенсатор­но-приспособительную защиту типа «укрытия под опекой» (Сем­ке А. В., 1995).

3. Морбидный тип приспособления характерен для больных, у которых актуальная психопатологическая симптоматика достигает такой выраженности (тяжелые обсессивно-фобические проявления, аффективные расстройства психотического уровня, расстройства восприятия и синдром психического автоматизма, бред, расстрой­ства сознания, кататоно-гебефренные проявления, формальные рас­стройства мышления, тяжелый дефект и т. д.), когда в основном она (а не особенности личности) определяет поведение, которое стано­вится уже «одной из форм биологической и социальной дезадапта­ции в широком смысле слова» (Морозов Г. В., Шумаков В.М., 1974).

Правильное определение клинически выделенных типов и ва­риантов приспособительного поведения позволяют врачу не только понять основное направление адаптационно-компенсаторной де­ятельности конкретного больного, но и в определенной степени про­гнозировать социальную адаптацию пациента.

5.2.2. Особенности качества жизни

Интерес к качеству жизни впервые возник в 60-е гг. XX в. в кон­тексте измерения благополучия человеческого бытия, и уже в 70-х гг. Римским клубом это понятие предложено использовать в научных исследованиях. В последние десятилетия во всем мире термин «ка­чество жизни» используется чрезвычайно широко, что является по­казателем стремления к развитию целостного взгляда на индивида в медицине и в социальных науках.

Функциональный диагноз как многомерное целостное диагнос­тическое описание психически больного объединяет результаты ис­следовательской деятельности врача, которые интегрируются им в программе лечения, основанной на его клиническом опыте. Однако в реальном терапевтическом процессе его усилия сталкиваются с внут­ренней самотерапевтической активностью больного, который интег­рирует свой «субъективный клинический опыт» переживания болез­ни в свою собственную установочную программу борьбы с нею. И эта его внутренняя установочная и в значительной мере неосознаваемая программа зачастую вступает в противоречие с врачебной и в опреде­ленной мере блокирует ее в форме нонкомплаенса. Подобного рода расхождения между активностью врача и больного сами становятся предметом исследования, а их результаты используются в лечебных программах. В последние десятилетия стандартным инструментом исследования внутреннего субъективного опыта больного выступают шкалы качества жизни.

«Качество жизни» — одна из самых общих категориальных характеристик человека, определяющих его место в мире. Это и не «уровень жизни», и не «благосостояние», и не «образ жизни» и даже не «уровень функционирования», хотя все эти характеристики тесно связаны с качеством жизни и в значительной мере его определяют. Соотношение позитивных и негативных переживаний, которые че­ловек испытал за определенный период, — вот то единственное, что важно при измерениях качества жизни. Если человек, описывая свою жизнь, использует только позитивные оценки типа «удовлетворен» и «хорошо», то его качество жизни высокое, так как соответствует его индивидуальным потребностям и ценностям, в то время как другому жизнь с таким же благосостоянием, образом жизни и уровнем функ­ционирования будет причинять одни страдания.

Качество жизни конкретного человека — это соотношение его по­зитивных и негативных эмоциональных реакций на все те аспекты жизни, которые определяют его предпочтения, т. е. его усилия по из­менению своей жизни к лучшему.

Качество жизни по определению ВОЗ — это «восприятие людь­ми своего положения в жизни в контексте культурных и ценност­ных ориентаций и в соответствии с их собственными целями, ожи­даниями, стандартами и заботами» (Kuyken W., Orley J., Hudelson P., Sartorius N., 1994; WHOQOL, 1993). С точки зрения А. Б. Шмуклера (1998), качество жизни является надежной субъективной характе­ристикой социального функционирования больных, которую необ­ходимо использовать в практическом здравоохранении. Об этом же, относя «качество жизни» к характеристике психической адаптации, говорят Н. Н. Петрова, А. Ю. Дмитриев и С. Ф. Случевская (1998). Отражая удовлетворенность пациента различными сторонами своего психологического и социального функционирования, характеристика качества жизни включает и его удовлетворенность имеющейся у него социальной поддержкой, которая в значительной степени связана с исходными ожиданиями пациента. Необходимо учитывать субъек­тивные представления больных об оптимальном образе жизни, иначе предлагаемый способ социальной адаптации может быть отвергнут ими как не соответствующий их ценностным ориентациям (Гуляев- ская Н. В., Одарченко Е. М., Дорофеева О. В., интернет-ресурс).

В медицине принят менее широкий подход при оценке качества жизни человека. Учитывают не все радости и огорчения пациента, а только те, которые у большинства людей ощутимо зависят от состо­яния здоровья, т. е. «патозависимые».

Можно выделить несколько причин интереса современных ис­следователей к патозависимому качеству жизни. Основная причина интереса состоит во всеобщем признании того, что чувства во многом определяют телесное и душевное здоровье людей. И следовательно, эффективность лечения в значительной мере определяется тем, на­сколько позитивной будет эмоциональная жизнь больного человека после выздоровления.

Но есть и другие серьезные причины. Дело в том, что в современ­ном мире отношения между врачами и пациентами стали гораздо сложнее, чем раньше. Во-первых, разнообразие выбрасываемых на рынок лекарств достигло той критической величины, когда врачи уже не могут принимать оптимальные решения и врачебные назначения содержат все большую долю случайности. Во-вторых, современная реклама настолько сильна, что ее влияние превосходит возможности здравоохранения противодействовать даже явному мошенничеству. В результате возникает невиданное ранее разнообразие терапевти­ческих запросов населения. И вот это многообразие потребитель­ских запросов в сочетании с разнообразием врачебных назначений разрушает нормальное взаимодействие между врачами и пациента­ми, все чаще порождая «саботаж» — нонкомплаенс, который вынуж­дает врача больше интересоваться внутренним миром пациента, его ожиданиями, ценностями, причинами недовольства лечением, его результатами и последующей жизнью — следовательно, его качест­вом жизни.

Таким образом, к настоящему времени стало общепризнанным, что при выборе любых мер лечебного воздействия, помимо узко клинических критериев, следует учитывать также изменение субъек­тивного ощущения благополучия пациента, т. е. его качество жизни. Субъективные шкалы качества жизни фокусируются на тех сферах жизненного благополучия, изменения в которых наблюдаются в ре­зультате как различных заболеваний, так и применяемых медицин­ских вмешательств. В содержании соответствующих опросников субъективная оценка респондентами их здоровья и жизненных ус­ловий учитывается в большей степени, чем их объективное функци­ональное состояние. Такие инструменты измеряют индивидуальное восприятие респондентами своей жизни в тех ее областях, которые связаны со здоровьем, но не предполагают измерять объективное со­стояние здоровья.

Итак, медицинское определение «качества жизни» — это субъ­ективное восприятие человеком различных факторов, связанных с его здоровьем. Существуют два основных способа измерения ка­чества жизни в медицине — «объективный», т. е. предполагающий оценку качества жизни индивида, даваемую другим человеком (чаще всего — врачом), и «субъективный», предполагающий самооценку. Одним из побудительных мотивов разработки субъективных шкал качества жизни явились результаты исследований, где сравнивалось восприятие качества жизни пациента как им самим, так и его врачом. Оказалось, что соответствие (коэффициент корреляции) было весь­ма слабым.

Понятно, что недостаточная точность врачебных оценок качест­ва жизни больного неизбежно влечет снижение эффективности вра­чебной деятельности. Но, в свою очередь, неэффективность исполь­зования врачом неформализованной субъективной информации, получаемой от самого пациента, обусловлена множеством общих причин, связанных не только с психопатологическими особеннос­тями пациента, но и с меняющимися обстоятельствами его жизни. Действительно, для правильной оценки какой-либо величины изме­рительный инструмент (в данном случае — сама личность больного) не должен зависеть от измеряемой величины (интенсивности своих же переживаний). Однако в психиатрии при измерении субъективно­го показателя качества жизни пациент ставится именно в такую пара­доксальную ситуацию, когда он должен оценить свое пошатнувшееся благополучие, главным образом психоэмоциональное, с помощью такого оценочного инструмента (своей же психики), который сам в определенной степени поражен заболеванием. И при этом симп­томатикой болезненного процесса часто является именно ощущение благополучия или удовлетворенности жизнью. Это очевидно для больных с аффективными расстройствами или для хронизирован- ных больных, ведущих аутистический образ жизни, или для больных алкоголизмом и наркоманиями. Среди психологических факторов, создающих проблемы при прямой самооценке больным своего ка­чества жизни, могут рассматриваться состояния апатии и безразли­чия, дефекты внимания, понимания, саморефлексии и мотивации, снижение уровня эмоционального реагирования. Трудности обычно возникают при обследовании лиц с садо-мазохистическими наклон­ностями, а также у лиц с социокультурально неадекватной системой ценностей и оценок, что характерно для асоциальных, девиантных и маргинальных личностей, субъективное благополучие которых мо­жет обусловливаться нанесением вреда другим людям.

К числу частных причин недостоверности субъективной инфор­мации, получаемой от больного, относятся следующие:

1) недостаточная точность отдельных самооценок больного, так как в лучшем случае они делаются на основе расплывчатого бытового языка с явной или неявной опорой на грубую школьную 5-балльную систему оценок, что не позволяет ни своевременно обнаруживать малые скрытые эффекты терапевтических воздействий, ни получить представление о структуре переживаний больного и, следовательно, о его зонах неблагополучия;

2) ненадежность субъективных оценок больного, обусловленная неустойчивостью его состояния и зависимостью от всегда динамич­ного личностного и социального контекста взаимодействия с врачом;

3) недостаточная валидность субъективных оценок больного, обусловленная:

а) возможной неискренностью ответов больного, например, из-за желания угодить врачу, из-за страха перед ним, из-за желания соот­ветствовать некоему образу выздоравливающего или, наоборот, не­долеченного больного и т. п.;

б) несоответствием сознательных оценок больного его же бессо­знательным отношениям к своей жизни. В этом случае противоре­чивость системы отношений больного порождает случайные ответы (из противоречия следует все, что угодно — это логический «закон материальной импликации»);

в) несоответствием оценок данного больного оценкам других больных, что обусловлено культуральными различиями данного ин­дивида и доминирующего контингента, закрепленными в языке.

Иными словами, на сегодняшний день понимание врачом адап­тивных или реабилитационных потребностей пациента является явно недостаточным и требует дополнения в виде специальных изме­рительных инструментов.

В отличие от объективных показателей функционирования че­ловека, которые отражают социально приемлемые нормы жизни, субъективные индикаторы пытаются установить относительную важность различных сфер жизни для каждого индивида в терминах его собственных норм и предпочтений.

Известно, что больной индивид может не страдать из-за ухудше­ния какой-либо функции вследствие заболевания и даже радоваться ему в случае получения вторичной выгоды. Поэтому в исследованиях следует раздельно измерять объективное функционирование, субъ­ективное функционирование и удовлетворенность им, т. е. качеством жизни. Давая «объективную», а точнее сказать — внешнюю оценку уровня функционирования (но не качества жизни) больного, врач мо­жет, например, ставить перед собой цель увеличить количество кон­тактов пациента, однако «субъективные» показатели могут указывать на полную удовлетворенность индивида тем низким с точки зрения ус­редненных социальных норм уровнем общения, который у него есть. В этом случае успешное выполнение поставленной цели — увеличение контактов — может ухудшить субъективное качество жизни пациента, повысить уровень стресса и способствовать ухудшению психического состояния, что противоречит целям лечения.

Таким образом, качество жизни психически больного понимается нами как та часть отношения индивида к своей жизни, которая до­статочно сильно зависит от состояния его здоровья и его психологи­ческих особенностей. При этом предполагается, что именно отноше­ние больного индивида к жизни мотивирует его участие в лечении, а также в восстановлении и совершенствовании его психологической адаптации.

Принципиальным отличием научно обоснованных инструмен­тальных показателей качества жизни, используемых в психиатрии, от обычных субъективных мнений пациентов является их объекти­вированность. Она означает, что на основе множества субъективных высказываний пациентов вычисляется ряд надежных и валидных числовых параметров, которые могут быть использованы совмест­но с объективными врачебными оценками различных клинических, психологических и социальных факторов. Указанная инструменталь­ная объективация возможна потому, что множество субъективных, изменчивых и случайных оценок индивидом своих внутренних эмо­циональных процессов в измерительных инструментах целенаправ­ленно организовано в устойчивые множества стандартизованных оценок так, что при случайном изменении каждой отдельной оценки больного сохраняются неизменными средние характеристики, кото­рые и становятся показателями качества жизни индивида. И эти объ­ективные инварианты (показатели качества жизни) могут быть эф­фективно использованы в работе врача с больным. Благодаря такой объективации субъективных оценок больным своих переживаний текущей жизни, лечебный коллектив получает возможность совер­шенствовать лечебный процесс.

На практике же необходимо сочетать объективные измере­ния с субъективными. Известно, например (Гурович И. Я., Шмук- лер А. Б., Шашкова Н. Г., 1994), что у части больных шизофренией удовлетворенность своей жизнью оказывается не соответствующей оценкам, даваемым их жизни другими людьми на основании объек­тивного положения дел. Изучение факторов, влияющих на субъек­тивную оценку качества жизни, показало, что она в большей степени зависит от особенностей личности больного, способности справить­ся со стрессовыми ситуациями, чем от выраженности психопатоло­гических расстройств (Ritsner М. [et al.], 2003; по Морозовой М. А., Бениашвили А. Г., 2008).

Помимо перечисленных эффектов общего характера, можно ука­зать на ряд более конкретных преимуществ использования инстру­ментов измерения качества жизни (КЖ).

Практигеская медицина. Использование инструментов КЖ поз­воляет определить наиболее щадящие и эффективные методы тера­пии, обеспечивающие активное участие пациентов в лечении (сни­жение нонкомплаенса) и создать алгоритмизированные методики оптимальных лечебных назначений.

Наугная медицина. Поскольку все без исключения физиологи­ческие, психологические и социально-психологические процессы основаны на эмоциональных переживаниях, они могут и должны изучаться в контексте качества жизни в этиологических исследо­ваниях. При этом использование инструментов КЖ как единого критерия эффективности терапии делает сопоставимыми резуль­таты разных программ, повышает обоснованность научных реко­мендаций и способствует интеграции исследований. Кроме того, измерения КЖ психически больных позволяют установить иссле­довательские приоритеты и направить усилия туда, где ожидается максимальный эффект.

Управление медициной. Показатель КЖ психически больных — естественный критерий эффективности работы медицинских уч­реждений. Также он может быть использован для направления ис­следовательских грантов на изучение в первую очередь тех проблем, решение которых обеспечит реальное улучшение жизни пациентов.

Говоря в целом о шкалах качества жизни, можно отметить, что они могут быть использованы также более широко:

1. В системе взаимодействия отдельного пациента и его лечащего врача. Взаимодействие и взаимопонимание между больным и вра­чом улучшается благодаря тому, что врач, использующий шкалы для измерения качества жизни и обсуждающий результаты с пациентом, лучше понимает, каким именно образом данное заболевание вли­яет на переживание пациентом своей жизни. Это придает больший смысл и удовлетворенность работе врача, а в итоге приводит к улуч­шению качества обслуживания пациента. Более того, сами пациенты могут лучше уяснить себе свое состояние здоровья и связанные с ним жизненные проблемы. Помимо этого, рутинное использование инс­трумента может усовершенствовать сбор и фиксацию данных о па­циентах в историях болезни, а также способствовать обмену ценной информацией между профессионалами.

2. При клинических испытаниях новых лечебных методов и пре­паратов. На основе полученных данных об улучшении качества жиз­ни пациентов при лечении их определенными препаратами:

а) могут приниматься решения о снабжении лечебных учрежде­ний более широким выбором именно этих медикаментов, а врачи могут изменить свои стереотипы лекарственных и иных лечебных назначений;

б) фармацевтические фирмы могут сосредоточить усилия на по­иске лекарств, которые улучшают качество жизни пациентов, а на­учно-исследовательские и учебные учреждения — скорректировать свои планы и программы таким образом, чтобы развивать и внедрять те виды терапии (проводимой в рамках реабилитационных программ и включающей психо- и социотерапевтические влияния), которые дают максимальный вклад в улучшение качества жизни;

в) административные органы здравоохранения получают инс­трумент для дополнительной оценки качества работы медицинских служб, а также для принятия решений, куда именно нужно направить средства и усилия при ограниченных ресурсах.

3. В психотерапевтической и психосоциальной работе с психиче­ски больными на основе функционального диагноза. Действительно, обнаружение неблагополучных сфер жизни больного с помощью инструментов КЖ само по себе не содержит указаний, чем можно улучшить психосоциальную адаптацию больного, на какие именно психотерапевтические управляемые (податливые) его качества сле­дует воздействовать для улучшения адаптации. Знание же только де- фицитарных психологических качеств личности больного (входящих в психологический блок функционального диагноза) не содержит ос­нований для выбора того из них, воздействие на который позволит устранить обнаруженное жизненное неблагополучие пациента. Соче­тание же качества жизни и психологического параметра образует оп­ределенный психологический конгломерат (в том случае, когда оба составляющих его параметра достаточно тесно взаимодействуют), чтобы при изменении психологических параметров происходили и изменения качества жизни.

К настоящему времени в Российской Федерации используются или могут использоваться несколько измерителей КЖ психически больных, а точнее, психотикозависимого качества жизни.

ВОЗКЖ-ЮО (русская версия шкалы Всемирной организации здравоохранения для оценки качества жизни; WHOQOL-lOO - World Health Organization Quality of Life Measuring Instrument). Это ядерный инструмент КЖ, который был разработан непосредственно в русской культуре в соответствии с методологией ВОЗ в Санкт-Петербургском исследовательском центре ВОЗ на базе института им В. М. Бехтерева. Этот инструмент измеряет показатели качества жизни больных об­щего профиля, включая психически больных, в следующих сферах: боль, активность, сон, положительные эмоции, мышление, само­оценка, образ тела, отрицательные эмоции, подвижность, повсед­невные дела, зависимость от веществ, работоспособность, личные отношения, социальная поддержка, сексуальная активность, свобода и защищенность, окружающая среда дома, финансы, медицинская помощь, получение новой информации, развлечения, окружающая среда, транспорт, духовность, глобальная оценка качества жизни (Бурковский Г. В., Кабанов М. М., Коцюбинский А. П., Левченко Е. В., Ломаченков А. С., 1998).

КЖСМ-44 (специфический модуль качества жизни, 44 вопроса). Это инструмент, который был разработан непосредственно в русской культуре в соответствии с методологией ВОЗ в Санкт-Петербургском исследовательском центре ВОЗ на базе института им В. М. Бехтере­ва как модуль ВОЗКЖ-100. Он измеряет показатели качества жизни психически больных в следующих сферах: психическое здоровье, эмоциональная неадекватность, самопонимание, общение, сексуаль­ное общение, лидерство, дисгармоничность мира, самоконтроль, са­мопомощь, право, стигматизация (Бурковский Г. В., Кабанов М. М., Коцюбинский А. П., Левченко Е. В., Ломаченков А. С., 1999).

ЛКОЛП (Ланкаширская шкала качества жизни; LQOLP — The Lancashire Quality of Life Profile; ). Это инструмент, который явля­ется стандартным измерителем КЖ психически больных, широко используется в Англии и Западной Европе. Он был переведен на русский язык в соответствии с методическими требованиями разра­ботчиков и их участием. ЛКОЛП представляет собой вопросник, ко­торый измеряет объективные и субъективные показатели качества жизни психически больных в следующих сферах: работа, проведение свободного времени, религия, финансы, безопасность и законность, семейные взаимоотношения, социальные взаимоотношения, здо­ровье и глобальная самооценка качества жизни. (Бурковский Г. В., Левченко Е. В., Тэйлор Р., 2008).

SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form, Health Status Survey — медицинская краткая шкала для оценки качества жизни, 36 вопро­сов) относится к неспецифическим опросникам для оценки КЖ, он широко распространен в США и странах Европы при проведении ис­следований качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена Институтом клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург). Составляющие опросник 36 пунк­тов сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование, роле­вая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психи­ческое здоровье (Ware J. Е., Snow К. К., Kosinski М. [et.al.], 1993).

КЖСД-46 (шкала качества жизни, основанная на семантическом дифференциале, 46 вопросов). Это неспецифический инструмент, разработанный в русской культуре в Санкт-Петербургском исследо­вательском центре ВОЗ на базе института им В. М. Бехтерева в из­мерительном формате биполярных определений семантического дифференциала. Он измеряет показатели качества жизни больных

общего профиля, включая психически больных, в следующих 12 сферах: осмысленность, полнота, остроумие, уважение, красота, пра­вильность, удачность, радость, ухоженность, энергичность, свобода, равноправие (Беркман А. М., Бурковский Г. В., Левченко Е. В., 2002).

Наиболее важные общие недостатки этих инструментов, послу­жившие стимулом для разработки инструмента нового поколения ПКЖ2Ф, состоят в следующем.

1. Слабое соответствие между выявляемой структурой пережива­ний и доминирующими психологическими теориями в психиатрии, что препятствует использованию данных о качестве жизни психичес­ки больных в этиологически ориентированных исследованиях. Этот недостаток имеет свои методологические основания в несовершенс­тве методологических подходов, использующих априорно осознавае­мые представления исследователей и привлекаемых экспертов, вклю­чая пациентов, о структуре переживаний больного человека. Однако совместное использование разных инструментов в сравнительных исследованиях обнаружило несколько важных свойств измерителей КЖ, не присущих каждому из них по отдельности, но соответствую­щих доминирующим психологическим теориям в психиатрии.

В сравнительном исследовании ВОЗКЖ-100 — ЛКОЛП (LQOLP) была выявлена древовидная структура показателей КЖ, свидетель­ствующая о том, что вся совокупность источников переживаний ин­дивида в конечном итоге сводится к двум категориям: эндогенным (внутренним) и экзогенным (внешним). Соответственно, качест­во жизни индивида имеет две основные компоненты — эндогенную и экзогенную. Из всех результатов данного исследования выявление древовидной структуры, основанной на противопоставленности эн­догенного и экзогенного, представляется наиболее важным фактом. С одной стороны, данное противопоставление эндогенного и экзо­генного является надежно установленным и общепринятым в меди­цинской психологии и психиатрии, а с другой — именно оно практи­чески отсутствует во всех шкалах качества жизни.

2. Слабая критериальная база каждого из перечисленных инстру­ментов. Во всех широко используемых инструментах первого поко­ления (ВОЗКЖ-ЮО, КЖСМ-44, ЛКОЛП, СФ-36) используется толь­ко один формат измерения — в виде ответных шкал на стандартные вопросы об «удовлетворенности». Однако в обыденной жизни боль­шинства людей не менее интенсивно и взаимозаменяемо использует­ся оценка «плохая—хорошая» жизнь (или любой ее фрагмент).

3. Несоблюдение требования фейс-валидности вопросов инстру­ментов. В качестве примера следует указать на нецелевое использо­вание самооценочных функциональных шкал для изучения качества жизни пациентов. Так, при использовании SF-36 реально измеряет- 134 ся не качество жизни, а субъективный функциональный статус ин­дивида, о чем свидетельствует и само название методики: Medical Outcomes Study Short Form, и названия отдельных субшкал (напри­мер, физическое функционирование), и содержание отдельных воп­росов. При этом надо подчеркнуть, что в составе SF-36 нет ни одного вопроса на удовлетворенность индивида определенными аспектами жизни или жизнью в целом. Вследствие только одного этого обстоя­тельства SF-36 не может быть признан валидным измерителем имен­но качества жизни.

Указанные недостатки существующих инструментов послужили стимулом для разработки нового инструмента — ПКЖ2Ф ^[2].