В Ответственность врача перед общиной

Я попытался так представить связь между условиями в мире общины и болезнью, а также последствия гражданской ак­тивности, помогающие человеку в социализации, чтобы ста­ло ясно: в качестве хорошего врача я должен участвовать в отношениях и в условиях общественной жизни людей и помогать выстраивать их таким образом, чтобы они оказы­вали благотворное влияние на здоровье каждого отдельного из моих пациентов.

Как можно сделать эти высокие слова понятными, про­стыми, чтобы с их помощью мотивировать медицину с точки зрения общины? То, что объем этих обязательств в отношении Общего дается врачу не слишком легко, чтобы воспринимать их как нечто само собой разумеющееся, свя­зано не только с его главной нормой первичной ответствен­ности по отношению к «особому», конкретному Другому, отдельно взятому человеку (даже в профилактике), но и в трудностях современного положения врача, которые, рас­смотренные с позиции общинной медицины, могут стать шансом.

1. Врачи, например, в больнице обладают односторонним менталитетом служащего, а имеющие частную практи­ку — односторонним менталитетом предпринимателя. В общинной медицине, особенно в условиях активного гражданского общества, например в союзах, необходи­мо нечто от того и другого качества, так как врачу предъявляются требования и как к служащему, и как к предпринимателю. Таким образом, именно в этих ус­ловиях врачи могут приобрести необходимый мента­литет, который остается для них неизвестным в их повседневной жизни.

2. Вследствие растущей доминанты экономики в меди­цине врачи не только в частной практике, но и в кли­нике приговорены к тому, что часто ставят свои про­изводственные и профессиональные эгоистические ин­тересы выше интересов пациентов. Общинная медицина, ориентированная на жизнь гражданского общества и пациента, напротив, учит врачей тому, что воздействие лечебных и оздоровительных мероприятий возможно и без сокращения чьих-либо интересов. К тому же общинная медицина, как правило, напрямую связана с процессом деинституализации, с сокращением числа стационарных заведений и развитием движений само­помощи и взаимопомощи граждан. На ее примере вра­чи имеют возможность наблюдать, как народнохозяй-

19. 3-52 ственная экономия средств и гражданские свободы раз­виваются одновременно и в одном направлении.

3. Врачи часто превращают декларированное формальное право пациента на самоопределение — как во время его пребывания в лечебном заведении, так и во время про­светительной беседы или в жизненно важных ситуаци­ях — в фактически чрезмерно завышенное требование, предъявляемое пациенту, в своего рода идеологическое «плацебо автономии»[280].

4. Врачи полагают, что попали в зависимость от нараста­ющего процесса законодательных предписаний (а, соб­ственно, почему?), поэтому они ограничены и не сво­бодны в своих действиях. Их принуждают олицетво­рять обороняющуюся «антимедицину», они из страха совершают множество ошибок и все меньше осмелива­ются исходить из доверия, составляющего основу от­ношений между врачом, пациентом и его родственни­ками. Напротив, в общинной медицине они сталкива­ются с тем, что гражданские общественные инициативы живут доверием и даже избытком доверия к другим областям общественной деятельности. Их творческое обаяние не в последнюю очередь объясняется тем, что они поступают так, словно не существует ограничива­ющих их правовых норм. Они отдают предпочтение «доправовой» непосредственности человеческих потреб­ностей. Они не столько соблюдают действующие зако­ны, сколько делают их ненужными или подготавлива­ют свои новые.

5. В связи с тем, что их работа не может уложиться в рамки установленного рабочего времени, врачи стара­ются использовать свое свободное, неучитываемое вре­мя для «самоизоляции от критической частной экзис­тенции»[281], просто для отдыха. А в гражданской обще­ственной инициативе они узнают, что избавиться от гнета жестко установленного распорядка рабочего дня мож­но только в том случае, если часть своего свободного времени посвятить социальной работе, когда, возмож­но, занимаешься теми же проблемами, что и на работе, но уже как свободный, независимый гражданин и, воз­можно, в составе какого-то объединения, и когда убеж­даешься, что достиг чего-то, что не удалось сделать в рабочее время. Таким образом постигается антрополо­гическая мудрость, что человек является существом «эксцентрическим» и что для ходьбы необходима не только опорная, но и толчковая нога.

6. Врачи, как правило, не имеющие политического опыта, склонны приспособиться к «корпоративным» законам стационара или же критиковать их. В общинной меди­цине, ориентированной на интересы гражданского об­щества, врачи сталкиваются с тем, что Гидденс назвал «утопическим реализмом»[282]: гражданские инициативы только тогда разумны и могут достигнуть утопического и невозможного, когда исходят из того, что зачатки бу­дущего уже заложены в настоящем; если они не игнори­руют мощь государственных институтов и рынка, а на­ходят заложенные в них элементы будущего и заставля­ют государство или рынок служить себе, то есть ничего не Ценяя, а постепенно развивая с учетом реальности. Пожалуй, тогда и число врагов может сократиться.

7. Врачи в силу недостаточного образования в области социальных наук испытывают трудности в понимании того, что их специальность находится не на обочине, а скорее в центре социальных наук. Но при этом приори­тет принадлежит не обществу в целом, а отдельному, конкретному человеку. Чтобы понять это, рекомендует­ся в качестве помощи — помимо Левинаса — обратить внимание на работы по культурологии, в частности, посвященные методу «уплотненного описания» Гертца (СееНг)[283], так как этот метод, среди прочего, основан на исследовании диагностического и терапевтического под­ходов врача: всегда начиная с нуля, в столкновении с чуждостью отдельных фактов в соответствующем им контексте.

8. Медицинское «производство» требует того, чтобы вра­чи отдавали предпочтение остро заболевшим пациен­там — мобильным, гибким, стабильным, обеспеченным, с благоприятными шансами на излечение, позволяю­щим рассчитывать на быстрое достижение успеха. При этом не может быть и речи о том, чтобы усомниться в корректности .такой установки и поставить ее в упрек отдельно взятому врачу.

О гражданской общественной инициативе можно, однако, говорить только при условии, что она будет заниматься потребностями Других, тех, которые не впи­сываются в утвержденную систему. В идеальном слу­чае (который удивительным образом часто имеет мес­то в действительности) она исходит из наиболее сла­бого отдельного случая, от Последнего, и неустанно трудится на этом пути. Вопреки всем сравнительно- рационально-экономическим вероятностям именно здесь существует реальная возможность помочь гражданской инициативе в удовлетворении ее специфических по­требностей. Врач, который участвует в этой работе, дей­ствует с точки зрения общины, вынужденно расширяет свой угол зрения.

Конечно, есть немало врачей, которые уже давно рабо­тают как медики общины. Но о врачах в целом этого ска­зать нельзя, ни в частных практиках, ни в учебных или научных учреждениях.[284] Почему же здесь так необходимы перемены? Дело не только в том, что после 20-летнего бума[285] в области биологической генетики маятник разви­тия медицины должен снова качнуться в сторону осмысле­ния социальных и общественных основ медицины.

Прежде чем я перейду к моим конкретным предложе­ниям, необходимо сделать еще несколько замечаний об об­щинно-медицинской постановке целей, центр тяжести кото­рых всегда находится в движении и уже завтра может быть иным, нежели сегодня. Существующую на сегодняшний день хорошо разработанную парадигму представляет нам меди­цина окружающей среды, так как она ориентирована, в том числе и с точки зрения методики, на экологию во всех смыслах этого слова. Во-первых, она не выделяет аналити­чески предмет своих интересов, как это принято вообще в медицине, из его окружения, а рассматривает его синтети­чески, в контексте. Во-вторых, она считает единицей не семью, а, возрождая старую традицию мышления, «домаш­нее хозяйство» (огкоз) с его связями и условиями, отноше­ниями с окружающим миром. И, наконец, она занимается различными видами воздействий — химическими, физи­ческими и органическими, пагубно влияющими на различ­ные области культуры и цивилизации, одновременно учи­тывая власть государства и рынка, чтобы повлиять на них.

Другая медицинская парадигма, существующая со вре­мен Альберта Швейцера, — это деятельность многочислен­ных врачебных организаций в странах третьего мира. Эта работа связана с идеями всемирного единства, «общечело­веческой семьи», человеческого рода и ориентируется на Чужого как на Последнего, самого ранимого, и обобщает взгляды среднестатистического Другого и конкретного Дру­гого. Если призыв Нового времени состоит в том, чтобы ожидать освобождения только от самого себя, то для этих врачей он дополняется, обосновывается, заменяется тем, что меня освобождает беззащитный облик больного, голо­дающего, умирающего ребенка из Сомали, Никарагуа, Кам­боджи. Дар Другого как в материальном, так и метафизи­ческом смысле представляет собой освобождение от «ма­нии эгоизма». Это освобождение от привычной позиции считать важным какое-либо намерение, инициативу, от­ношение или образ действий только в том случае, если я «присвою их себе», ограничу их своей эгоцентрической самостью; уже сами слова передают то, что на первое ме­сто я ставлю себя: «самопознание», «самоутверждение» и т. д. вплоть до «самоосвобождения». Забота о смерти Другого всегда предшествует заботе о собственной смер­ти, так как первая переживаемая смерть — это смерть Другого, и первичная ответственность основана на пер­вичном пассивно воспринимаемом ударе, нанесенном Дру­гим. Только таким образом эта забота может стать соб­ственной ответственностью, причем эпитет «собственный» уже становится излишним.

Эти парадигмы помогают понять суть общинной меди­цины (с гражданской позиции) вообще и ее значение для общества или коммуны, в частности, поскольку они содер­жат в себе категории солидарности чуждых друг другу лю­дей. В дальнейшем изложении я ориентируюсь также на более ранний пример, относящийся к Германии послевоен­ного времени, — так называемое «уравновешивание нагру­зок». Это понятие исходит из сомнительности отношений между двумя группами — группой, несущей чрезмерные нагрузки, и группой, испытывающей недостаток нагрузок. Конечно, «нагрузка» в современном обществе ощущений больше не подразумевает только материальные стороны жизни, а затрагивает такие понятия, как важность, смысл и значение жизни, требует ответа на вопрос «кому я нужен?».

Теперь — о лишенных привилегий, менее мобильных и менее гибких, о бедных, не имеющих возможности полу­чить специальность, хронически больных, неполноценных, безработных, бездомных, мигрантах. Все эти группы, для которых самопознание и самовыражение редко являются первоочередными проблемами, имеют более или менее вы­раженную тенденцию к организации инициатив самопомо­щи. При этом следует напомнить о следующем парадоксе: помощь — это деятельность, которая может распростра­няться только на других, то есть является социализирую­щим действием. И только идя по этому окольному пути можно получить что-то и для себя, а именно — опыт, ни­как не отраженный в профессиональной «помощи в орга­низации самопомощи». (С некоторой оговоркой следует напомнить о том, что именно наиболее слабые и беззащит­ные той или иной группы лишь с трудом могут участво­вать в инициативах самопомощи, по крайней мере, если им в этом не помогать и не заступаться за них. Также как существуют люди, не имеющие возможности получить спе­циальность и для которых все предложения о трудоустрой­стве являются издевкой, которых общество списывает, вме-

сто того чтобы начать с них, существуют и такие, кто не способен к самопомощи, по крайней мере, в определенный период своей жизни.)

Рынок проявляет интерес к лицам, не имеющим при­вилегий, только чтобы знать, кто не представляет для него ценности. Фирмы стараются освободиться от предоставле­ния работы неполноценным, откупаясь так называемым «компенсационным взносом». При этом мы давно знаем, что пусть даже ограниченное участие в производственном процессе и идентификация с «моим» предприятием всегда имеет для здоровья и трудоспособности больных людей из этих обделенных групп большее жизненное значение, чем для «нормальных» трудоспособных. Поэтому эта проблема является одной из ключевых и одновременно одной из са­мых трудных проблем гражданской активности в области общинной медицины.

После 200 лет постоянной разгрузки граждан от соци­альной ответственности в настоящее время наблюдается возвращение этих нагрузок. Поэтому из «благотворитель­ного государства» должно возникнуть «благотворительное общество», что возможно только в том случае, если со­временная тенденция к экономизации социальных процес­сов будет приостановлена. В связи с этим большинство европейских правительств заявляет: «Конечно, мы хотим иметь рыночную экономику, но не рыночное общество».

Когда государство и рынок все больше передают обез­доленных на попечение общества (общество — что это та­кое? это всегда Я, Ты и, возможно, еще и Третий!), а медицина до настоящего времени безропотно наблюдает высокую заболеваемость и смертность обездоленных, сле­довало бы рассмотреть перспективы общинной медицины в свете последствий «выравнивания нагрузок» и возможных шансов,1 причем, собственно, необходимо было бы следо­вать рекомендациям Оттавской хартии ВОЗ 1987 года. На­пример, организовывать консультации там, где есть обездо-

ленные, в сочетании с социальной работой и медицинской помощью. Такую работу необходимо проводить, например, на базе социальных консультативных пунктов, пунктов ока­зания экстренной социальной помощи, в детских садах и начальных школах. Нужно развивать новые формы сотруд­ничества социальных организаций с практикующими вра­чами, больницами и органами здравоохранения, принимать участие в работе групп самопомощи, которые не в состоя­нии сами наладить свою деятельность. Однако не стоит те­рять здравого восприятия реальности, чтобы на волне граж- данско-общественного энтузиазма не выдавать желаемое за действительное, не обманывать себя, имея в качестве алиби какой-нибудь показательный проект. Граждане настолько отвыкли от собственной социальной деятельности, что в новом либеральном климате существующей экономизации социального новая нищета и новая нужда должны букваль­но лежать на дороге и взывать к небесам, чтобы активизи­ровать, хотя и закономерно неохотно из соображений осоз­нанной необходимости, что для Гегеля означало свободу, в принципе существующее гражданское сознание.

Теперь о сверхпривилегированных, мобильных, гибких, способных приобрести специальность, имущих, имеющих рабочее место. Они обладают (в смысле самопонимания и самоосуществления) своим Я или ищут его, ограничивая себя тем самым. Как мы уже видели в изложенных выше взглядах Сеннетта и Шульце, последнее наблюдается тем чаще, чем меньше условия труда, носящие характер крат­ковременной или проектной работы, позволяют человеку ставить перед собой долгосрочные профессиональные цели, развиваться на каком-то определенном поприще, почувство­вать солидарность с коллегами, лояльность к начальнику (вместо менеджеров или консультантов) или идентифици­ровать себя со своим предприятием. Постоянная трениров­ка гибкости и независимости на рабочем месте делает меня заменимым, излишним, заставляет меня искать собствен­ную вину в случае увольнения. Это приводит меня к не- прекращающемуся поиску моей самости, которую я таким

способом никак не смогу найти: такая тренировка носит характер зависимости в постоянной психотерапии.

Результат для общинной медицины не только приме­чателен, но и проясняет ситуацию: на обоих концах этой воображаемой шкалы привилегий, то есть как у лишенных привилегий, так и у тех, кто обладает сверхпривилегиями, мы находим повышенную тенденцию к зацикленности на себе самом. Она обусловлена, с одной стороны, нищетой, нуждой, изоляцией или хронической болезнью, а с дру­гой — сегодняшними условиями наемного труда. В обоих случаях мы сталкиваемся с чувством собственной ненуж­ности, с отсутствием долгосрочных перспектив и недостат­ком доверия к окружающим. Взамен этого возникает мно­жество форм эгоцентризма, которые из-за отсутствия ори­ентированности на Других делают человека эгологическим и ведут к его изоляции, что хорошо заметно при хрони­ческом заболевании. Поэтому такой эгоцентризм является патогенным или, по меньшей мере, нездоровым. В обоих случаях все чаще возникает вопрос: кому я нужен? Этому в точности соответствует описание Гидденса, согласно ко­торому на обоих концах шкалы привилегий имеет место отчуждение, асоциализация, исключение.

Две формы исключения становятся все более заметными в современном обществе. Одно исключение касается тех, кто находится в самом низу, кто отрезан от тех возможностей, которые в состоянии предложить общество. На другом, вер­хнем, конце находится другая форма — это добровольное ис­ключение: «бунт элиты» заключается в том, что наиболее богатые группы перестают участвовать в общественной жиз­ни и отгораживаются от жизни остальной части общества. Привилегированные группы населения замыкаются в своем жизненном пространстве и отстраняются от общественных систем образования и здравоохранения.1

Исключение на верхнем конце шкалы выражается не столько в неуплате налогов, сколько, в более широком смыс-

ле, во всеобъемлющей «власти без ответственности»[286], и делает понятным требование наряду со свидетельством о бедности ввести свидетельство о богатстве.

Из этого Гидденс выводит свое требование о включе­нии и, тем самым, о равенстве для всех, то есть для обеих исключенных из общества групп: «Новая политика опреде­ляет равенство как включение и неравенство — как исклю­чение Включение подразумевает в своем обобщенном значении гражданские и политические права и обязаннос­ти, которые должны принадлежать каждому члену обще­ства не только формально, но и быть неотъемлемой частью его реальной жизни. Подобное включение распространяет­ся также на равенство возможностей и равноправие учас­тия в общественном диалоге»[287]. И коль скоро исключитель­ность и эгоцентризм подразумевают одно и то же, я прихо­жу к выводу о возможно наиболее предпочтительной терапевтической стратегии для врача, работающего в общи­не: эгоцентризм, то есть мое эгологическое отношение к своей самости, необходимо заменить альтерологически на свое отношение не к Другому, а наоборот — на собственное восприятие через Другого, которое будет исходить из Дру­гого. Должна произойти замена ограничивающей идентич­ности самосохранения на освобождающую моральную иден­тичность, когда свобода Другого уже не сможет найти свое начало в моей свободе, как писал Левинас[288] или как это выражено в заглавии книги Рикёра[289] «Самость как Другой».

Эта терапевтическая стратегия общинной медицины, если говорить о людях, находящихся на нижнем уровне шкалы привилегий, означает, что я должен держать себя так, чтобы они научились помогать себе сами, организовы­вать инициативные группы самопомощи, направленные на

Последнего и поддерживаемые гражданской инициативой. Для людей, находящихся на верхнем уровне шкалы при­вилегий, это означает, что я должен позаботиться о том, чтобы они наряду со своей основной работой участвовали хотя бы в одной из общественных гражданских инициа­тивных групп и таким способом были бы востребованы Другими, были бы способны к общению. Чтобы они «зас­тавили свою опорную ногу двигаться вместе с толчковой», позволили бы настолько освободить себя, чтобы стало воз­можным ответить на вопрос: кому я нужен?

В практике общинной медицины имеются, естественно, различные отношения, соответствующие критерию «соли­дарности среди Чужих». Это означает видеть «единствен­ное и обязывающее всех добро в осуществлении либераль­ных и демократических принципов», то есть способство­вать возрождению общинной жизни с помощью союзов и ассоциаций, не забывая при этом об общих для всех людей перспективах, так как «космополитическое общество явля­ется единственной перспективой, где возможно сохранение принципа коммунитаризма с пользой для всех. Такое об­щество означает состояние, при котором принцип добро­вольных объединений мог бы стать универсальным».1

Если я снова сведу эту глобально необходимую поли­тическую перспективу общинной медицины на конкретные общемедицинские взаимодействия между отдельно взятым врачом и отдельно взятым пациентом, то это будет зву­чать так: на верхнем уровне упомянутой шкалы привиле­гий, как и на нижнем, люди в одинаковой мере, хотя и в разных условиях, страдают соматически, психосоматичес­ки и социологически и стонут от утраты доверия и опус­тошенности вследствие собственного эгоцентризма. Они вос­принимают это состояние как невыносимый груз, как пе­регрузку, и поэтому ожидают от врача, что (эго)логично, разгрузки в любой форме (медикаменты, психотерапия, курортное лечение и т. д.). Вместо этого я как врач подхо-

жу с позиции общинной медицины и рекомендую не ме­роприятие по разгрузке, а наоборот, советую к имеющейся нагрузке прибавить дополнительную, а именно: для людей на нижнем уровне шкалы привилегий — присоединение к группе самопомощи, а для людей на верхнем уровне шка­лы — участие в общественных гражданских инициативах.

Мое обоснование — теоретическим сторонам которого обычно не доверяют, но, испытав на практике (возможно, под давлением с моей стороны), убеждаются в его пра­вильности — звучит так: «То, что ты испытываешь как перегрузку, является в действительности небольшой на­грузкой, обусловленной недостаточно глубокой ориенти­ровкой твоей самости на Другого, в связи с чем твоей жизни не достает долгосрочных перспектив в доверии, смысле, значении, весе (то есть балласте[290]) социальной на­грузки. Уже не говоря о том, что ты (твоя биологическая сторона) все больше зависишь от исторической стороны. Твое благополучие представляет собой, таким образом, не равновесие между запросами и их удовлетворением, а в значительно большей степени требует определенной пере­грузки. Только так ты сможешь ответить на вопрос «кому я нужен?»

К этому добавляю однажды уже упоминавшийся, не столь уж редко встречающийся пример из практики. В качестве домашнего врача я наблюдаю в своем квартале престарелого слабоумного пациента, который желает уме­реть «в своих четырех стенах», но чья социальная систе­ма имела трещину. Напротив живет другая 50-летняя па­циентка в семье с детьми, у которой отмечались призна­ки острой социальной недостаточности. Я свел их обоих ко взаимной пользе. Курьез: мне требуется всего три не­дели, чтобы сделать такое «безнравственное предложение» и каждый раз я был удивлен, что готовность принять его была большей, чем можно было предположить. Объясне­ние: наше представление о человеке, сформированное сред­ствами массовой информации, далеко от живого челове­ка! И в будущем решение громадной социальной пробле­мы ухода за стариками не может быть основано на развитии системы домов-интернатов. Для ее разрешения такая мо­дель является безумием! Несмотря на то что почти все нуждающиеся в уходе престарелые предпочитают жить и умереть в собственном доме (когда дочери или снохи одни не могут справиться с этой нагрузкой) 600 ООО из них оказываются в домах-интернатах. Треть из них мо­жет проживать в собственных квартирах при поддержке амбулаторного обслуживания. Система интернатов станет излишней, если остающиеся 400 000 будут разделены об­ществом на «амбулаторные группы нуждающихся в уходе на дому», или «сообщества жильцов». Сюда же можно отнести и группы из 8 человек — соседей городского квар­тала, объединения 1600 жителей, проживающих на дан­ной улице. Если кроме необходимых специализирован­ных кадров половина необходимого по уходу времени будет покрываться усилиями родственников/жителей квартала/соседями, то это будет значительно менее зат­ратным, чем современная система домов-интернатов. В литературе встречаются примеры, которые находятся вне ведения Федерального министерства здравоохранения.

Для того чтобы «укротить современный капитализм», как сказал Сеннетт, «необходимо установить гражданский порядок, в рамках которого люди заново познают, что за­висят друг от друга и нуждаются друг в друге. Это можно было бы рассматривать как расширенное понятие благотво­рительности, которая выходит за рамки социальных запро­сов нуждающихся в помощи. Нельзя сформировать ника­кое сообщество, если у людей отсутствует сознание того, что они могут положиться друг на друга Люди, кото­рые ощущают себя независимыми, испытывают чувство, что не очень нужны другим людям и что их жизнь в глазах других немногого стоит Если и другие люди будут также поступать, то в итоге это может привести к тому, что люди все меньше будут значить друг для друга»[291]. Поэтому терапевтическая стратегия общинной медицины в действи­тельности состоит в освобождении от эгоцентризма через нагрузку заботой о Других. Только таким образом я стану автором весомой жизненной истории, тяжелой судьбы, ко­торая стоит того, чтобы о ней рассказать. Ведь мы намерен­но искали конфликты и пути их решения в «солидарности среди Чужих». Итак, общинная медицина является меди­циной «уравновешивания нагрузок» путем по возможности равномерного распределения груза на плечи всех. Тогда груз окажется не только посильным, но и послужит улучшению состояния здоровья всех заинтересованных. Роль государ­ства в этом случае — помогать, а не препятствовать, как раньше, солидарным действиям граждан с использованием своих административных и правовых ресурсов.[292]

В заключение еще одно практическое предложение: в каждом округе, каждом городе или районе большого горо­да работают примерно 300 врачей. Они приглашаются ме­стным врачебным союзом для участия в дискуссии на тему «Общинная медицина» или со сходным названием. По­скольку в каждом регионе имеются врачи, которые уже работают в гражданских инициативах, они рассказывают здесь о своей работе. В дискуссиях с последующим анке­тированием возникает ряд вопросов и проблем, в обсуж­дении которых каждый врач может принять участие и внести свою лепту, рассказав о проблемах общинного ха­рактера из своей практики. В каждом таком случае могут быть предложены различные решения проблемы, для осу­ществления которых необходима инициативная небольшая группа заинтересованных граждан (но не слишком боль­шая!). Как правило, выбирается форма союза или объеди­нения. Можно присоединиться к уже существующему объе­динению или создать самостоятельное объединение (со­брав не менее семи человек), что нередко становится оптимальным решением в свете новых перспектив общин­ной медицины.

Итак, во время первого или второго организационного совещания к сотрудничеству будут приглашены врачи. Пись­менные приглашения рассылаются всем 300 врачам, кото­рым будет предложено принять участие и стать инициато­рами мероприятий по оказанию тех или иных видов по­мощи. Поначалу встречи будут проходить один раз в неделю в вечернее время, в дальнейшем, когда механизм будет уже отлажен, — один раз в месяц. Если дело развивается успешно, то встречи могут происходить еще реже. Пред­приятие может быть успешным даже тогда, когда в нем принимают участие не все врачи сразу, а только половина или четверть, или даже — а столько всегда найдется — двадцатая часть. Таким образом, успех гарантирован. Одно предостережение: на основании собственного опыта хочу сказать, что тот, кто хотя бы один раз в жизни организо­вал инициативную группу, уже не сможет обойтись без

20.3-52 этого занятия в будущем; так велик, независимо от успеха мероприятия, выигрыш для меня самого. Конечно, в этом случае профессиональный авторитет помогает и облегчает задачу поиска финансирования или других форм поддер­жки инициативной группы при обращении в коммуналь­ные или другие инстанции, банки, фирмы, действующие на свободном рынке. Но даже тогда, когда врачебный ав­торитет уменьшается, а он исчезает в той мере, в какой врачи «разгружаются» от своей неконтролиремой извне сущностной ответственности[293], и его уменьшение сегодня является тенденцией, подобная работа, напротив, может содействовать его восстановлению. Для гарантии успеха должно быть выполнено, собственно, одно условие: актив­ная работа с общественностью. О каждой стадии каждой отдельной инициативы должно сообщаться во всех мест­ных средствах массовой информации — газетах, радио, телевидении. Меня все еще удивляет, насколько хорошо функционирует основной демократический институт об­щественности, если, конечно, исключить все возможные оскорбления в адрес его представителей и вместо этого проявлять внимание к ним в поиске решения проблемы.

И в заключение еще несколько примеров для граждан­ских общественных инициатив, имеющих перспективы в общинной медицине. Они касаются прежде всего лиц с наименьшими привилегиями, особенно в сочетании с хро­ническими болезнями или неполноценностью. Примеры взяты из различных областей жизни и не претендуют на какую-либо систематизацию хотя бы потому, что проблем­ные ситуации в общинах различны и зависят от места и времени.

1. Для некоторых хронических заболеваний не существу­ет никакой местной организации самопомощи. Для на­чала может быть ценным участие хотя бы одного врача.

Искусство врача заключается в том, чтобы научить группу обходиться без него. Это необходимо, так как в противном случае у группы не будет шансов на суще­ствование.

2. Многочисленное движение самопомощи больным нар­команией и алкоголизмом нуждается в участии того или другого врача, специалиста, способного принимать ре­шения в трудных случаях, находящихся на грани меж­ду самопомощью и системой медицинской помощи. В первую очередь это касается больных с хронической зависимостью.

3. Сходным образом дело обстоит с различными группа­ми мигрантов, которые нуждаются не только в пере­водчике, но и в специфических профессиональных ус­лугах врача, который, будучи знакомым с особеннос­тями их культуры, смог бы соответственно применять свои медицинские знания.

4. Отдельные врачи могут начинать работу с группой род­ственников больных в своем кабинете или в отделении больницы. Некоторые, ориентируясь на определенное хроническое заболевание и, возможно, во внерабочее время, осмелятся применить форму «триалога», для того чтобы научиться лучше слышать друг друга

5. Каждый врач был бы — в составе объединения или сам по себе — в высшей степени полезным для семей, где есть страдающие болезнью Альцгеймера, больные в состоянии бодрствующей комы, дети и подростки с поведенческими нарушениями и асоциальными прояв­лениями. Врач, познакомившись с такой семьей, вов­лек бы ее членов в общую беседу и помог им научить­ся оказывать друг другу поддержку, чтобы преодолеть особенно опасную в этих случаях изоляцию.

6. То же самое относится к родителям-одиночкам, о ко­торые известно, что они (чаще матери), но также и дети, входят в группу риска. В этом контексте долго­срочное наблюдение врачом и его консультации могут быть жизненно важными.

7. В условиях растущей эффективности объединений по защите прав потребителей участие врача становится все более необходимым.

8. Все большее число общин реализует Программу 21 (А&епйа 21), претворяя в жизнь решения ООН, приня­тые в Рио-де-Жанейро. Участие врачей необходимо уже потому, что в этих программах внимание к вопросам окружающей среды неразрывно связано — что логич­но — с проблемами здоровья, бедности и безработицы.

9. В настоящее время стандартом уже стали амбулатор­ные, а также стационарные формы хосписа, в связи с чем теперь нетрудно найти добровольных помощни­ков. Роль врача при сопровождении умирающего не требует пояснений.

10. Сходным образом в настоящее время почти признана необходимость психосоциальной службы в общине для помощи в кризисных ситуациях. В большинстве случа­ев экстренную врачебную помощь при суицидальных, агрессивных или алкогольных кризах, также как при кризах, представляющих угрозу жизни при столкнове­ниях в семье или между соседями, оказывают лица, не имеющие специального опыта. В услугах подобной служ­бы будут также нуждаться люди с нарушениями раз­вития, живущие одни.

11. Особенно творческой и стимулирующей фантазию яв­ляется концепция мюнхенского объединения «Белые перья». Здесь к уходу за пожилыми людьми с возраст­ными расстройствами привлекаются молодые психичес­ки больные, так что родственники больных двух наиме­нее привилегированных групп приносят друг другу пользу, ощущают смысл и вес своей жизни. Подобная идея может быть перенесена и на сочетания других групп.

12. Некоторым врачам следовало бы объединиться и спе­циализироваться на защите общих прав и потребнос­тей лиц, проживающих в домах для престарелых и инвалидов. Несмотря на то что люди, проживающие в приютах и без того имеют статус самой слабой и от­чужденной категории граждан, они нередко попадают в приюты, расположенные далеко от их родных мест, а многие оказываются в них без всякой надобности только потому, что заключение об их состоянии было состав­лено недостаточно профессионально, без учета альтер­нативных возможностей. В приютах практически не существует возможности подать жалобу, а пациент не получает должного ухода — что противозаконно, — который был бы направлен на его скорейшую выписку.

13. Две основные потребности людей, включая не имею­щих привилегий и хронически больных, — это жилье и работа. Вначале пару слов о жилье. То, что все гражда­не должны быть обеспечены жильем, соответствующим их хроническому заболеванию или их неполноценнос­ти, с одной стороны, имеет решающее значение для их здоровья, а с другой — составляет столь сложную за­дачу, что ее решению не может своими силами спо­собствовать ни один частнопрактикующий врач или врач, работающий в клинике. Для обеспечения нужда­ющегося подходящим жильем необходимо объедине­ние, которое в силу своей профессиональной компе­тенции может удивительно успешно сотрудничать с до­мовладельцами. Конечно, врач не может выполнить в этом направлении основную работу, но данные им ха­рактеристики, заключения или даже просто телефон­ный разговор могут оказать самое благотворное влия­ние. А деятельность объединения может быть эффек­тивной только при условии, что оно не вызывает упреков в свой адрес: оно не должно при защите интересов больного быть пристрастным, равно как и при защите интересов домовладельца или соседей. В противопо­ложном случае объединение утратит доверие к себе.

Оно должно заслужить уважение у местных органов самоуправления, чтобы до бездомности дело даже не дошло.

14. Не имеющие привилегий, хронически больные, непол­ноценные — все эти длительно не работающие люди и даже пенсионеры, получающие солидное пособие, как правило, не только хотят, но и способны работать по найму, хотя и в ограниченном объеме. В связи с тем, что они не имеют ни малейших шансов получить та­кую работу на свободном рынке труда, «инициативы безработных», а также фирмы от организаций самопо­мощи психически больных показали, что при прояв­ленной настойчивости и профессионализме становится возможным получить на свободном рынке достаточное количество заказов. Тем самым настолько улучшается состояние здоровья и поднимается самоуважение заин­тересованных лиц, что такое улучшение позволяет уменьшить проявления болезни. Подобные фирмы са­мопомощи или интеграции организуются по принципу объединений или компаний с ограниченной ответствен­ностью. В их управлении принимают участие, как пра­вило, социальные работники, медицинские сестры, пе­дагоги и т.д. Наряду с лицами этих профессий было бы желательно участие частнопрактикующих врачей, так как именно им — вынужденным выступать и в роли предпринимателей — хорошо известно стимулирующее воздействие угрозы для существования. Тем более что их участие могло бы принести пользу их собственным пациентам. От чисто самостоятельных фирм самопомо­щи, работа в которых для больных сотрудников явля­ется единственным источником дохода, следует отли­чать так называемые фирмы дополнительного заработ­ка, которые являются еще более важными. Последние предоставляют наиболее слабым шанс получить за свою работу продолжительностью один-два часа в день воз­награждение, которое будет хорошим дополнением к получаемой ими пенсии или социальному пособию. Оно особенно ценно, так как связано с их собственным пред­приятием, которое постоянно подвергается угрозам сво­бодного рынка, и с которым они себя идентифицируют. Это дает основания для большего самоуважения и улуч­шения состояния здоровья, чем это достигается тради­ционным путем в «мастерских для инвалидов», имею­щих надежный внешний источник финансирования. Тот, кто хотя бы один раз принимал участие в создании подобной фирмы и наблюдал рост ее больных сотруд­ников, которые до этого момента считались Последни­ми, неуправляемыми, будет поражен тем, какие силы самопомощи еще имеются у граждан, находящихся на самых нижних ступенях, и как с помощью объединения сил рынка и государства можно каждому гражданину дать шанс оживить общественную жизнь.[294]

15. Больница общины может стать центром культурных встреч и интеграции многих групп благодаря совмеще­нию собственных задач с общими коммунальными за­дачами своих сотрудников.

16. Отдельные врачи могут объединиться и организовать общественно полезный фонд и своими взносами уча­ствовать в финансировании других общественных граж­данских инициатив. Не в последнюю очередь следует упомянуть и об участии в общественно значимых ме­роприятиях, таких как благотворительные концерты, сборы церковной общины или организация марафонс­ких забегов или велосипедных гонок с участием изве­стных спортсменов. Вскоре будет собран «первый мил­лион», и с этого момента можно говорить об успешно развивающемся предприятии. Например, можно при­суждать ежегодную премию «социального Оскара» тем предпринимателям, действующим на свободном рынке, которые приняли наибольшее участие в помощи хро­нически больным.

17. И наконец, врачи могут проявить инициативу в том, чтобы как можно раньше научить подростков быть граж­дански активными и принимать участие в акциях об­щинной медицины. Так, например, совместно со школа­ми можно позаботиться о том, чтобы каждый ученик за время своей школьной жизни хотя бы один раз принял участие в совместном практическом проекте, нацелен­ном на помощь хронически больным, неполноценным или престарелым. Можно также договориться с учите­лями, чтобы помимо того ученики всех школ один раз в год организовывали благотворительный забег. За каж­дый круг группа спонсоров из 5 человек (родственни­ков, соседей, знакомых) выплачивала бы определенную сумму. То есть для реализации социального проекта каж­дый сделал бы свой вклад: младшие — в форме физи­ческих усилий, старшие — в виде финансовых вложе­ний. Это и будет общественным социальным предприя­тием, в котором почти вся община выразила свое гражданское сознание.[295]

Чтобы снять опасения, касающиеся сверхтребований к

врачу, хочу сказать следующее: во всех предложенных выше

инициативах врачи ни в коем случае не могут и не долж­ны делать все сами. Они должны лучше знать основные проблемы общины, проявлять инициативу, а в остальном — только помогать. Чем больше врачей принимают участие, тем больше пользы для всех — как в личном плане, так и в профессиональном.

Заключение: после исчерпывающего восприятия и опи­сания удачно сложившихся взаимоотношений врач — паци­ент — родственники я выделю для вас содержащиеся в II- VI главах этой книги четыре вопроса, в которых вы, осмыс­лив мой опыт, при первой же встрече с пациентом сможете составить себе полное представление о его ресурсах, содер­жащихся в отдаленном кругу отношений в общине.

1. Что в течение недели Вас утомляет и общение с кем превышает Ваши возможности? Получив ответ на этот вопрос, вы будете иметь представление о способности вашего пациента использовать общедоступное общин­ное пространство.

2. Как бы Вы хотели провести остаток Вашей жизни? В ответе на этот вопрос вы получите представление не только о жизненном пространстве пациента, но и о времени жизни (с подчеркиванием понятия «остаток» для молодых людей), бренности жизни и ее конце, а также о способности пациента к видению перспективы и выходу за пределы своего опыта (трансценденции).

3. Кто из окружающих имеет для Вас значение? Полу­чив ответ на этот вопрос, вы сможете представить себе не только публичное, но и личное пространство потен­циала заботы для вашего пациента.

4. Для кого из окружающих имеете значение Вы? Ответ на этот вопрос регулируется как пренебрежительным отношением к общению, так и решимостью общаться. Жизнеспособность человека определяется не только его эгологическими, стремящимися к наслаждению потреб­ностями в самосохранении и самоопределении, но и его альтерологически-социальном значением для Дру­гого, стремлением выглядеть лучше в глазах Другого, которое отнюдь не чрезмерно, но необходимо.

Вместе с тем, вы располагаете достаточным материа­лом сопровождения ваших пациентов, в особенности хро­ников, выходящим за пределы ваших диагностически-те- рапевтических обязанностей. На этом основании вы, кро­ме того, требуете ответа на таинственный, дополняющий библейскую проблематику, общемедицинский бопрос: «Кем ты являешься для меня, отдаленный от меня Последний?». Ответ: это не только больной, не только хроник, не только один из членов семьи, но и отколовшийся член своей об­щины, своего квартала. Без членов этой общины и ее неис­черпаемого потенциала заботы вся ее деятельность стано­вится напрасной, тем более для постсекулярного будущего стареющего общества. В этой связи вы, если хотите быть хорошим врачем, нуждаетесь в большом дополнительно­компенсаторном внимании, жизненной и организационной энергии, такой как у вашего коллеги (см. стр. 303), кото­рый в свою профессиональную деятельность включил «свод­ничество», или у «врача жилого района» Ренаты Шернус, которая в сжатой литературной форме удачно описала крат­кую историю «сложного» криминализированного городс­кого района, историю, которая может служить учебным пособием.[296]