<<
>>

Парафилии и коморбидные расстройства

Термин парафилия (греч. рага — около, мимо, вблизи + рЫНа — любовь) впер­вые был использован И.Ф.Крауссом, а затем был заимствован В.Штекелем, чей ученик Б.Карпман ввел его в американскую психиатрию в 1934 году.

Основной смысл введе­ния нового термина заключался в замене понятий “извращение”, “перверсия”, ставших скорее юридическими обозначениями, ориентирующимися прежде всего на констата­цию противоречия девиантных форм сексуального поведения господствующим сте­реотипам культуры. Новый же термин должен был акцентировать внимание на биоло­гических, медицинских аспектах отклонений полового влечения.

История классификаций парафилий отражает длительный, далеко не завершив­шийся период естественно-научного познания данного феномена аномального пове­дения. Однако очевидным является тот факт, что все предлагавшиеся на протяжении последних ста лет классификации, отражая господствующие на тот или иной момент теоретические воззрения, заключали в себе одновременно попытку решения двух ос­новных проблем: разграничения нормального и патологического сексуального пове­дения и объяснения его патогенетических механизмов. Между тем проблема классифи­кации парафилий усложняется тем обстоятельством, что даже феноменологически од­нородные формы сексуальных девиаций могут представлять собой абсолютно различ­ные сущности. Как писал С.Лем (1991), строить некую общую классификацию сексу­альных отклонений, выводящую их все из одного общего источника, — занятие пус­тое. О каких бы извращениях ни шла речь — от гомосексуальности до самых мрачных проявлений фетишизма, — их источники принципиально гетерогенны по своему хара­ктеру. Он считает, что в сфере сексуальных отклонений нужно проводить различие между отклонениями влечения и культурными отклонениями. В одном случае человек видит в существующих нормах препятствие к удовлетворению своих влечений, но не может желать изменения этих норм в соответствии с его влечениями.

В другом, напро­тив, наиболее желательными представляются именно такие перемены, при которых его поведение из извращения превратилось бы в норму. Однако сам Лем соглашается, что на практике такое разграничение провести нелегко, поскольку установки сами мо­гут быть внутренне противоречивыми.

Классический пример этого — сам маркиз де Сад, являющийся одновременно и противником культуры, и ее приверженцем, поскольку девиантные контакты приоб­ретают ценность именно благодаря нарушениям табу. Некоторые “адвокаты” маркиза де Сада утверждают, что в области дескриптивной сексопатологии он на 100 лет опе­редил Р.Крафт-Эбинга и Хавлока Эллиса, а его произведения называют “непревзой­денным по своей полноте описанием всех когда-либо наблюдавшихся половых откло­нений”. Ему же отводится и роль первого систематизатора в области сексопатологии, хотя, как оказалось, предлагавшееся им разделение страстей (вкусов) на 4 вида — про­стые, бичевания, жестокие, убийства — опиралось на классификацию наказаний в уго­ловном кодексе его времени.

Менее спорным приоритетом обладает В.М.Тарновский (1885), немецкое изда­ние работы которого (Тагшжзку V. Т>\е кгапкЬаЙеп Ег$сЬешип§еп с1ез Се5сЫесЬ155шпе$, ВегНп, 1886) вышло в том же году, что и “Половая психопатия” Р.Крафт-Эбинга, и последним широко цитировалось. Предложенная им классифика­ция выглядела следующим образом:

А Извращение полового чувства на почве нас л едет венное ти

Врожденное половое извращение Периодическое половое извращение Эпилептическое половое извращение Эротомания Сатириазис

Б. Извращение полового чувства вне влияния наследственности

Приобретенное половое извращение

Половое извращение старческого слабоумия

Половое извращение паралитического слабоумия

Изменения полового отправления вследствие страдания спинного мозга

Приапизм

В. Сложные формы извращения полового чувства

В схеме половых неврозов, созданной Р Крафт-Эбингом (1909), бывшим, как и большинство психиатров того времени, одновременно и неврологом, особое значение придавалось поражению мозга и локализации сексуальных функций.

Интересующие нас состояния были отнесены к неврозам церебрального происхождения, среди кото­рых выделялись:

I. Парадоксия

И. Анестезия (врожденная и приобретенная)

III. Гиперестезия

IV. Парестезия полового чувства (извращение полового влечения), которая подразделялась в зависимости от объекта — своего или противоположного пола — на две группы. Первую составляли:

А. с а д и з м,

Б. мазохизм,

В фетишизм.

Вторая была определена как превратное половое влечение и включала несколь­ко его ступеней:

1 ступень: Простое извращение полового чувства;

2 ступень: Эвирация и дефеминация;

3 ступень: Стадия перехода к параноидному сексуальному

превращению;

4 ступень: Параноидное сексуальное превращение

В дополнение к этому делению предлагалось разграничение данных вариантов на врожденные и приобретенные состояния. Так, превратное половое чувство врож­денного характера по степени нарастания его тяжести подразделялось на:

а) Психический гермафродитизм;

б) Урнинги (гомосексуалисты);

в) Эффеминация (вирагинизм у женщин);

г) Андрогиния (гинандрия у женщин).

Примечательно, что в обеих приведенных классификациях в одном ряду оказы­ваются как гипер- и гиполибидонозные состояния, так и состояния кардинального уклонения от общепринятой цели сексуального поведения. Поэтому с определенной степенью условности можно считать, что сексологическая систематика предвосхитила последующую ясперсовскую дихотомию количественных/качественных болезненных нарушений и неразрывно связанное с ними понятие “нормы” (]а$рег$ К., 1913).

Идеи Крафт-Эбинга в более-менее явном или скрытом виде определяли до не­давнего времени основные подходы к пониманию генеза и типологии аномальных форм сексуального поведения. Так, представления о принципиальном различии врож­денных и приобретенных форм перверсий, в последующем в несколько преобразован­ном варианте истинных и псевдоперверсий, “первичных” и “вторичных” их вариантов, на долгие годы стали главенствующими в отечественной психиатрии.

Примером мо­жет служить классификация П.Б.Посвянского (1969), который предложил распреде­лить различные варианты перверсий по степени их патологичности в вице трех ступеней.

I. Перверзитеты: анормальное ложное сексуальное поведение, выступаю­щее в роли переходной формы.

II. Факультативные, психогенно-функциональные, нажитые перверзии, куда были отнесены и “ситуационные перверзии”, или “перверзии по нужде”.

III. Истинные перверзии, обусловленные конституционально, в основе которых лежат особенности церебральной и нейрогуморальной регуляции.

Данное деление дополнялось классификацией клинических форм перверзий, подразделенных на две основные группы и третью, включавшую перверзитеты:

А. Искажение влечения и способов его удовлетворения, являющееся доведенным до гротеска, иногда и до качественного искажения тех элементов либидо и осуществ­ления половой близости, которые в зачатке или в какой-то форме наличест­вуют в широкой норме:

1) Количественные изменения влечения:

а) усиление полового влечения (сатириазис у мужчин, нимфомания, ним-

фоманическая фригидность у женщин);

б) ослабление или угасание полового влечения.

2) Аутоэротизм: нарцизм, патологический онанизм.

3) Алголагнии: садизм, мазохизм, садомазохизм.

4) Заместительные способы удовлетворения сексуального влечения, при кото­рых сексуальное удовлетворение достигается вне полового акта.

а) вуайеризм (визионизм, миксоскопия),

б) фетишизм (включая пигмалионизм).

Б. Сексуальные перверзии, представляющие собой качественное искажение вле­чения, “совершенно чуждое" нормальной половой жизни человека:

а) эксгибиционизм; б) гомосексуализм (лесбианство, сафизм у женщин; актив­ный гомосексуализм (с “мужской идентификацией”), пассивный гомосексуализм (с “женской идентификацией”); стадии развития; в) трансвестизм; г) педофилия.

В. Перверзитеты (РеЫЬа1шп§еп):

а) инцест; б) дон-жуанизм; в) содомия; г) фроттеризм; д) парадоксальные фор­мы влечения- геронтофилия, пагизм, псевдолизм.

Вместе с тем давно уже существовала попытка создания классификации на иных началах. Попытка эта принадлежала 3 Фрейду (1914), который ввел два новых терми­на: лицо, внушающее половое влечение, было названо сексуальным объектом, а дейст­вие, на которое влечение “толкает” — сексуальной целью. Классификация Фрейда предстает в следующем виде:

I. Отклонение относительно объекта

А. Инверсия

Б.Животные и незрелые

II. Отклонения по отношению к сексуальной цели

а) выход за анатомические границы:

переоценка сексуального объекта;

сексуальное использование слизистой оболочки рта и

губ;

сексуальное использование заднего прохода; другие части тела;

несоответствующее замещение сексуального объек­та — фетишизм;

б) остановка (фиксация предварительных сексуальных целей):

возникновение новых намерений; ощупывание и разглядывание; садизм и мазохизм.

Решение Фрейдом проблемы врожденного-приобретенного было достаточно радикальным: он попросту заявил, что “предрасположение к перверзии составляет об­щее первоначальное предрасположение полового влечения человека, из которого в течение периода полового созревания развивается нормальное сексуальное поведение вследствие органических изменений и психических тормозов”. Основная же концеп­ция генеза парафилий Фрейда, как уже указывалось, сводилась к тому, что в любом за­фиксирован^ отклонении от нормальной сексуальной жизни следует видеть за­держку в развитии и инфантилизм. Таким образом, по самой сути своей классифика­ция Фрейда явилась первой, прямо вводившей дизонтогенетический принцип система­тизации девиантных форм сексуального поведения.

Дискутируя со сторонниками концепции о первоначальном бисексуальном предрасположении как объяснении сексуальной инверсии, Фрейд оспаривал право­мерность высказываний типа “женский мозг в мужском теле”, в частности, утвержде­ния Крафт-Эбинга о сосуществовании “мужских и женских мозговых центров”. При этом он ссылался на отсутствие данных о каких-либо церебральных различиях между мужчинами и женщинами, а также вообще о существовании “центров” для половых функций.

В связи с этим он расценивал подобные высказывания как замену психоло­гической проблемы анатомической, являвшуюся, по его мнению, “в равной мере бес­смысленной и неоправданной”

Однако исследования, особенно бурно развивающиеся с 60-х годов, казалось бы, дают сторонникам теории биологической (церебральной) бисексуальности серь­езную поддержку. Г.С.Васильченко с соавторами (1983) при разработке дизонтогене- тической теории нарушений психосексуальной ориентации во многом опирались именно на эти работы. Нарушениям половой дифференцировки мозга отводится нема­ловажное место в понимании некоторых видов аномального сексуального поведения, которые рассматриваются как следствие нарушения процесса психосексуального раз­вития, подразделяющегося на три этапа. Согласно данной концепции, конкретный вид девиации сексуального поведения зависит от периода, в который произошло наруше­ние. В случае патологии первых двух этапов возникают различные формы аномалий сексуальности, формирующиеся на основе нарушений полового самосознания и поло­ролевого поведения, например, транссексуализм и гомосексуализм Одновременно сюда же включаются такие разновидности парафилий, как мазохизм и садизм, рассма­тривающиеся как проявления патологического трансформированного и гиперролево- го поведения, тогда как иные виды сексуальных перверсий рассматриваются особо в качестве отдельных форм отклонения в процессе психосексуального развития. В то же время такое разграничение противоречит клинической реальности, свидетельствую­щей в пользу неразрывной связи всех указанных феноменов девиантного сексуально­го поведения и наличия у лиц с парафилиями различных вариантов искажения полово­го самосознания. Не исключено поэтому, что теория нарушений половой дифферен­цировки мозга может быть использована для построения патогенетической теории всего комплекса отклоняющегося сексуального поведения.

^Мопеу (1992) считает возможным использовать в качестве оснований для так­сономии в сексопатологии следующие “векторы”, взаимно исключающиеся, с одной стороны, и наиболее полно охватывающие проблематику сексуальных расстройств — с другой:

— вектор филии (гипофилия, гиперфилия, парафилия),

— вектор телесного образа (мужской, женский, андрогинный; а также — кон- кордантный или дискордантный натальному полу);

— вектор возраста начала расстройства (пренатальный, подростковый, юноше­ский, половой зрелости, старческий);

— вектор партнерства;

— транскультуральный вектор.

К парафильным синдромам, определяемым первым вектором, ^Мопеу относит те состояния, при которых сексоэротическое функционирование становится система тически ошибочным или склоняется в сторону, в частности, мышления и воображения процептивной или сексоэротической фазы возбуждения.

В понятие образа тела, определяющего второй вектор, входят три компонента- реконструкция или увеличение; облитерация или отказ; нарастание или дополнение. Во всех трех этих категориях образ тела может быть конкордантным натальному по­лу, в котором индивидуум зарегистрирован и к которому он принадлежит социально Биологический пол и пол социальный могут противоречить друг другу Данное несо­ответствие указывает на то, что телесный образ до некоторой степени ассимилировал транспозицию или перекрест мужских и женских стереотипов С—1/К (пол-идентич- ность/роль). В своей исчерпывающей форме транспозиция 0-1/К представляется как транссексуализм. При трансвестизме (трансвестофилии) транспозиция является хотя и практически полной, однако эпизодической При гомосексуализме и бисексуализме транспозиция может иметь настолько ограниченный характер, что она охватывает только сексоэротическую активность, не имея никакого отношения к другим аспектам или стереотипам полового диморфизма

Вектор партнерства, указывает ].Мопеу, заимствован из филогенетических принципов, в соответствии с которыми человечество как вид основано на зависимости от групповых или парных связей.

Одно из первых определений патологического сексуального поведения принад­лежит Р.Крафт-Эбингу, по мнению которого извращением — при существую­щей возможности естественного полового удовлетворения — не­обходимо считать всякое проявление полового инстинкта, не со­ответствующее целям природы, т.е. размножению. При этом оно бы­ло для него однозначно определено психопатологическими условиями в отличие от извращенности половых действий, от которых извращение следует отличать, и где эти условия не обязательны. Однако дефиниция нормального сексуального по­ведения Крафт-Эбингом так и не была дана.

От определения нормы отказался и К.Ясперс, написавший: “ Достаточно взгля­нуть на сущность человека с точки зрения постоянно свершающегося бытия и тут же становится ясной безнадежность и бесперспективность попыток определения понятия “здоровья”.

Тем не менее им было предложено следующее сложное определение болезни: 1. Как соматического процесса. 2. Как тяжелого, изменяющего становление всей ду­

шевной жизни соматического неблагополучия, нами не распознаваемого. 3. Как таких вариантов человеческого существования, которые при значительном уклонении от ус­редненной нормы представляют собой помеху для существования других, а, следова­тельно, требуют медицинского вмешательства Оазреге К., 1913).

Тем не менее в последующем предпринимались неоднократные попытки сфор­мулировать дефиниции сексуальной нормы. Так, Гамбургским сексологическим ин­ститутом были предложены шесть критериев партнерской нормы: 1) различие по­ла, 2) зрелость; 3) взаимное согласие; 4) стремление к достижению обоюдного согла­сия; 5) отсутствие ущерба здоровью, 6) отсутствие ущерба другим людям. Позднее бы­ло введено понятие об индивидуальной норме, в котором акцентировались биоло­гические аспекты. В соответствии с этими критериями нормальны такие виды сексу­ального поведения взрослого человека, которые: 1) по непреднамеренным причинам не исключают и не ограничивают возможность осуществления генитально-гениталь- ных сношений, которые могли бы привести к оплодотворению; 2) не характеризуют­ся стойкой тенденцией к избеганию половых сношений.

Примечательно, что одним из основных стимулов к обсуждению новых дефини­ций психического расстройства’явилась как раз дискуссия по вопросу об исключении из классификации психических заболеваний гомосексуализма. Так, вынужденно стали рассматриваться более тонкие разграничения не только “нормы” и “патологии”, но также и пограничных с ними состояний, по отношению к которым могли бы быть при­менены иные термины — “нарушения”, “аномалии” и т п. В 1973 г. Роберт Спитцер, член комитета Американской психиатрической ассоциации по номенклатуре, попы­тался пересмотреть определение психического расстройства исходя из двух критери­ев С одной стороны, расстройство предполагает, что человек действительно чувству­ет себя больным, т.е страдает. С другой, он должен быть явно неприспособленным к нормальному “социальному функционированию”. Понятно, что подобные оговорки не могут означать окончательного разрешения проблемы, поскольку являются достаточ­но спорными, особенно в отношении состояний анозогнозических. Любопытно, что на вопрос о возможности исключения из списка психических болезней, к примеру, фе­тишизма и вуайеризма, Спитцер ответил в том смысле, что это принципиально возмо­жно в случае, если эти люди будут столь же организованы, как и гомосексуалисты, и заставят рассматривать свои проблемы Так или иначе, указанные ограничения в пред­ставлении о психической патологии начали активно использоваться в современных психиатрических классификациях, предлагающих подобные же определения.

В МКБ-10 такой дефиницией стал термин “расстройство”, используемый с тем, чтобы избежать понятия “болезнь”. Не являясь столь строгим, как “болезнь”, термин “расстройство” подразумевает существование клинически распознаваемого набора симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев связаны с дистрессом или с нарушением функций и всегда проявляются на индивидуальном уровне и часто — на групповом или социальном (но не только на последних)

3 Зак. 604

Современные же подходы к парафилиям были во многом заложены в 1980 г. ЭЗМ-Ш, определявшей их как необычные или причудливые образы или действия, которые могут быть настойчиво и непроизвольно пов­торяемыми и обычно включают в качестве наиболее предпочти­тельного для сексуального удовлетворения нечеловеческий объект, повторяющуюся активность с людьми, подразумевающую реаль­ное или изображаемое страдание или унижение, или повторяющи­еся сексуальные действия с партнерами без их согласия.

Последующее развитие представлений об аномальном сексуальном поведении поставило задачу подразделения и разграничения “отклоняющихся” его форм от “па­тологических” вариантов. Именно эта попытка содержится в классификации, предло­женной К.Имелинским (1982):

I. Сексуальные отклонения

A. В отношении объекта. 1)педофилия; 2)геронтофилия;3)зоо­филия; 4) фетишизм; 5) трансвестизм; 6) прочие.

Б. По способу реализации: 1)садизм; 2)мазохизм;3)эксгибици­онизм; 4) вуайеризм; 5) прочие.

B. Н е т и п и ч н ы е: 1) гомосексуализм; 2) транссексуализм; 3) кровосме­шение.

П. Патологические сексуальные отклонения

А. Прогрессирующие формы (половые извращения).

Б. Импульсивные формы.

При этом под прогрессирующими формами Имелинский понимает те случаи, ко­гда не удается интеграция девиации с личностью, вследствие чего индивидуум не в со­стоянии сопротивляться этого рода сексуальности, которая становится все более чуж­дой личности и существует как бы сама по себе. Импульсивные же формы возникают в результате внутрипсихической “расправы” личности с сексуальной девиацией путем ее подавления. В результате отсутствуют предварительная борьба, конфликты и сом­нения, девиантные действия возникают в благоприятствующей ситуации, в которой неспецифические факторы снижают контроль.

Если попытаться уловить общие тенденции, имплицитно или явно определяю­щие все приведенные классификации, то можно выделить несколько основных осей:

— половозрастное статистическое соответствие проявлений сексуальности;

— характер взаимодействия субъекта сексуального влечения и его объекта;

— характер внутреннего переживания сексуальных побуждений их субъектом.

Таким образом, имеются определенные общие основания, способствующие вы­работке хотя бы рабочих дефиниций нормы, например, такого:

Нормальное сексуальное поведение — это поведение, соот­ветствующее возрастным и полоролевым онтогенетическим за­

кономерностям данной популяции, осуществляемое в результате свободного выбора и не ограничивахпцее в свободном выборе парт­нера

Подобное определение вполне согласуется и с более общими современными подходами к понятиям нормы. Так, Б.С.Братусем (1988) было разработано понятие “нормального развития”, под которым он понимал такое развитие, которое ведет че­ловека к обретению им родовой человеческой сущности. Условиями и критериями этого развития являются: отношение к другому человеку как к самоценности, как к су­ществу, воплощающему в себе бесконечные потенции рода “человек”; способность к децентрации, самоотдаче и любви как способу реализации этого отношения; творчес­кий, целетворящий характер жизнедеятельности; потребность в позитивной свободе; способность к свободному волепроявлению; возможность самопроектирования буду­щего и т.д. Соответственно, аномальным, отклоняющимся развитием является такого рода развитие, которое ведет человека к отъединению, отрыву от его всеобщей родо­вой сущности. Его условиями (критериями) следует считать: отношение к человеку как к средству, как к конечной, заранее определимой вещи; эгоцентризм и неспособ­ность к самоотдаче и любви; причинно обусловленный, подчиняющийся внешним об­стоятельствам характер жизнедеятельности; отсутствие или слабую выраженность по­требности в позитивной свободе; неспособность к свободному волепроявлению, само- проектированию своего будущего; неверие в свои возможности; отсутствие или край­не слабую внутреннюю ответственность перед собой и другими. Сама форма поведе­ния, так же как и личностный его смысл, задается социальными условиями существо­вания, в том числе характером тех запретов, которые существуют в данной культуре. Учет именно этого обстоятельства лежит в основе одной из попыток классификации парафилий с выделением общих их оснований (МопеуX, 1990). Одновременно данное разграничение основано на характерной для лиц с парафилиями психологической ам­бивалентности восприятия объекта влечения, который резко подразделяется на иде­альный образ (комплекс Мадонны), в отношении которого реализуется платони- ко-эротический компонент либидо, и реальный, приземленный и пренебрегаемый (мизогиния), на который может быть направлена сексуальная составляющая либидо. ^Мопеу выделил шесть основных категорий парафилий, каждая из которых представ­ляет свою стратегию поведения, посредством которой сладострастие и чувственность отделяются от любви и романтического аффекта. Каждая из этих шести стратегий, имеющая при парафилиях сексоэротическое насыщение, приложима к таким неэроти­ческим элементам западного общества, как религия, война, коммерция, магия, родст­во. Будучи приемлемыми в несексуальном контексте существования, они нежелатель­ны, когда включаются в сексуальное и эротическое поведение. Однако они становятся кардинальными элементами при парафилиях, предоставляя возможность для сексуаль­ного экспериментирования со сладострастием при отсутствии любви как таковой Классификация эта выглядит следующим образом.

1. Жертвенно/искупительная стратегия требует искупления греха сла­дострастия путем принятия кары и принесения жертвы. Крайним случаем жертвопри­ношения является сладострастное убийство, когда в жертву приносится партнер, и ау- тогомицидофилия, когда жертвой становится сам парафилик.

2. Мародерско/грабительская стратегия подразумевает похищение или принуждение сладострастного партнера из-за того, что “безгрешный” партнер не до­пускает греха сладострастия. Крайний вариант этой стратегии — синдром насильст­венного или агрессивного парафильного изнасилования (раптофилия или биастофи- лия). Спектр принуждения включает и те случаи, когда возраст партнеров ниже закре­пленного законодательно совершеннолетия.

3. Меркантильно/корыстная стратегия требует, чтобы греховное сладо­страстие было куплено и оплачено либо обменено, из-за чего “безгрешный” любов­ник не вовлекается по договоренности в этот свободный обмен. Само существование этой стратегии маскируется использованием ее в торговле оргазмом. Несмотря на рас­пространенный характер последнего, существуют некоторые проститутки, так же как и их клиенты, которые обнаруживают особый вид парафилии (хрематистофилия) — маркетинг и покупка секса.

4. Фетигиистско/талисманная стратегия щадит и избавляет “безгреш­ного” партнера от греха сладострастия подобием, фетишем или талисманом любовни­ка. Фетиши связаны с запахом (при ольфактофилии) или тактильным ощущением (при гифилии), т.е. с признаками, основанными на сходстве запаха или ощущении частей человеческого тела.

5. Избирательно/клейменная стратегия требует, чтобы партнер в сладо­страстии был, метафорически выражаясь, неверующим язычником — в корне отлич­ным по религии, расе, цвету, национальности, социальной (классовой) или возрастной принадлежности от “безгрешного” любовника своей социальной группы. Неравенство при морфофилии связано с несоответствием телесного облика, неравенство же при хронофилии определяется возрастной дистанцией. Исключительным случаем морфо­филии является акротофилия, при которой партнер должен иметь ампутированную культю Возрастные ограничения хронофилии связаны с инфантофилией/пеннофили- ей и геронтофилией.

6. Просительно/завлекающая стратегия предохраняет “безгрешного” партнера с помощью замещения акта копуляции в акцептивной фазе приглашающим жестом или инициативой в процептивной фазе. Она аналогична поведению приматов, у которых демонстрация гениталий и их осматривание является прототипическим приглашением к копуляции. При парафильном эксгибиционизме (педейктофилии) и при вуайеризме предварительная инициатива замещает основной акт своей собствен­ной сладострастной значимостью.

Тем не менее официальные классификации отказываются от подобных систем­ных попыток обоснования своих делений и, декларируя “атеоретичность” подходов, ограничиваются феноменологическим принципом перечисления основных известных форм аномальных состояний сексуального влечения.

Во всех предшествовавших 05М-1У классификациях, включая и МКБ-10, описы­ваемые состояния разводились по разным рубрикам. В ЭЗМ-Ш-К, например, расстрой­ства половой идентичности находились за рамками собственно сексуальной патоло­гии. В МКБ-10 существует несколько иное подразделение, подразумевающее соседст­во парафилий (Рб5 — расстройства сексуального предпочтения) и расстройств поло­вой идентичности (Р64) в 1 руппе “Расстройства зрелой личности и поведения”, тогда как сексуальные дисфункции описываются в рубрике “Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием” (Р52) группы “Пове­денческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами”.

Одной из немаловажных особенностей современных классификаций является наличие диагностических критериев для каждого психического расстройства, в том числе для психосексуального. Впервые они были введены в ЭЗМ-Ш и в последующем сохранялись во всех классификациях. В 05М-Ш-К общими для всех парафилий явля­лись критерии их тяжести, подразделявшейся на три степени:

легкая: личность испытывает выраженный дистресс от периодических па- рафильных побуждений, однако никогда не реализует их,

средняя: личность изредка реализует парафильные побуждения, тяжелая: личность реализует парафильные побуждения с периодичес­ким постоянством.

Таким образом, степень тяжести парафилий увязывалась с характером соотно­шения между идеаторной и поведенческой активностью и ставилась в зависимость от способности индивида противостоять беспокоящим его парафильным импульсам. В 05М-1У произошел отказ от подобной оценки степени тяжести, а общими для всех па­рафилий стали два критерия-

А. Существование на протяжении не менее 6 месяцев периодически повторяю­щихся, интенсивных, сексуально возбуждающих фантазий, сексуальных побуждений или поведения.

Б. Фантазии, сексуальные побуждения или поведение вызывает клинически зна­чимый дистресс либо нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

Как видим, здесь оба компонента клинической картины парафилий — идеатор- ный и собственно поведенческий — уравнены в своей клинической значимости.

Систематика же парафилий в МКБ-10 выглядит следующим образом

Рб5 Расстройства сексуального предпочтения (парафилии)

Общими диагностическими критериями парафилий являются следующие:

1. Индивидууму свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или поступки

02 Индивидуум или поступает в соответствии с этими влечениями, или испытывает значительный дистресс из-за них.

03. Это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.

Р65.0 Фетишизм

Использование в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения неодушевленного предмета Указывается, что многие фетиши являются дополнениями к человеческому те­лу, например, предметы одежды или обуви. Другие фетиши могут характеризоваться особым материалом — резина, пластик или кожа Также указывается, что значимость фетишей для индивида может варьировать — в некоторых случаях они служат просто для повышения сексуального возбуждения, достигаемого норматив­ным образом В этих случаях, например, на партнера надевается какая-нибудь особая одежда

Диагностические указания содержат принцип, в соответствии с которым диагностика фетишизма осуществляется только в том случае, если фетиш является наиболее значительным источником сексуальной стимуляции или является обязательным для удовлетворительного сексуального ответа Отмечается, что фе­тишистские фантазии встречаются часто, однако они не могут считаться расстройством до тех пор, пока не приводят к ритуальным действиям, которые являются столь непреодолимыми и неприемлемыми, что пре­пятствуют осуществлению полового акта и вызывают страдания у самого индивидуума Указывается также, что фетишизм встречается почти исключительно у мужчин.

Рб5 1 Фетишистский трансвестизм (трансвестистский фетишизм)

Надевание одежды противоположного пола главным образом с целью достижения сексуального воз­буждения и вызвать образ индивида противоположного пола.

Указывается, что это расстройство необходимо дифференцировать от простого фетишизма Осно­ванием для их разграничения является то, что при фетишистском трансвестизме переодевание или исполь­зование предметов нацелено на преобразование собственной внешности с приданием ей черт, свойствен­ных противоположному полу. Отмечается, что обычно надевается более одного предмета, часто — полный комплект одежды с дополнением ее париком и косметикой, при этом достигается ощущение принадлежно­сти к другому полу. Другим состоянием, от которого необходимо дифференцировать фетишистский транс- вепизм — это транссексуальный трансвестизм Здесь необходимо помнить, что фетишистский трансве­стизм имеет четкую связь с сексуальным возбуждением, а после достижения оргазма и последующего сексу­ального расслабления обычно возникает сильное желание снять одежду. Указывается также на сообщения о фетишистском трансвестизме как о ранней фазе транссексуализма и предполагается, что в этих случаях он представляет собой стадию в развитии транссексуализма.

Рб5 2 Эксгибиционизм

Периодическая или постоянная наклонность к неожиданной демонстрации собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) в общественных местах без предложе­ния или намерений более близкого контакта Обычно, хотя и не всегда, во время демонстрации возникает половое возбуждение, которое часто сопровождается мастурбацией Указывается также, что эта наклон­ность может проявляться только в периоды эмоционального стресса или кризиса, перемежаясь длительны­ми периодами без подобного поведения

В АМКБ-10 вводятся дополнительные таксоны

Рб5 21 Эксгибиционизм, садистический тип

Больной максимальное удовлетворение получает, видя страх (испуг) жертвы.

Рб5 22 Эксгибиционизм, мазохистический тип

Больной максимальное удовлетворение получает при агрессивной реакции жертвы Рб5.29 Эксгибиционизм неуточненный

Р65 3 Вуайеризм

Периодическая или попоянная наклонность подсматривать за людьми в момент совершения ими се­ксуальных или других интимных действий, например, раздевания Отмечается, что это обычно приводит к половому возбуждению и мастурбации и осуществляется тайно от наблюдаемой особы, без желания обнару­жить собственное присутствие и вступить в связь с лицом, за которым ведется наблюдение

Р65 4 Педофилия

Постоянное или преобладающее сексуальное предпочтение детей, как правило, ирепубертатного или раннего пубертатного возраста Указывается, что может существовать предпочтение определенного пола (девочки или мальчики), а могут быть привлекательны одновременно дети обоего пола

Отмечается, что педофилия редко выявляется у женщин. Указывается, что социально осуждаемые контакты между взрослыми и половозрелыми лицами юношеского возраста, особенно однополыми, тем не менее не обязательно являются проявлениями педофилии Точно также однократное действие, в особенно­сти, если его субъект сам юношеского возраста, не свидетельствует о постоянной и доминирующей наклон­ности, необходимой для постановки диагноза Обязательным для установления диагноза считается достиже­ние субъектом по меньшей мере 1б-летнего возраста и наличие 5-летней разницы с используемым объек­том Наряду с этим оговаривается, что данная диагностическая категория включает тех мужчин, которые, несмотря на предпочтение взрослых сексуальных партнеров, в силу постоянных фрустраций при установ­лении соответствующих контактов, привычно обращаются в качестве замены к педофильному объекту. Точ­но также диагноз педофилии может (Зыть установлен в отношении мужчин, сексуально посягающих на соб­ственных детей препубертатного возраста, в тех случаях, когда они обнаруживают домогательство к другим детям

Р655 Садомазохизм

Предпочтение сексуальной активности, включающей причинение боли, унижение или установление зависимости Если индивидуум предпочитает быть подверженным такого рода стимуляции (является реци­пиентом) — это мазохизм, если же он предпочитает быть ее источником — садизм Отмечено, что часто че­ловек получает сексуальное удовлетворение как от садистической, так и от мазохистской активности

Упомянуто, что слабые проявления садомазохистской стимуляции обычно применяются для усиле­ния в остальном нормальной сексуальной активности В связи с этим дается указание использовать эту ка­тегорию лишь в тех случаях, когда садомазохистская активность является основным источником сексуаль­ной стимуляции или необходима для сексуального удовлетворения С другой стороны, указывается на труд­ности отграничения сексуального садизма от проявлений в сексуальных ситуациях жестокости или гнева, не связанных с половым чувством. Поэтому диагноз может устанавливаться там, где насилие необходимо для эротического возбуждения.

Р65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения

Данная категория предназначена для диагностики тех случаев, когда у человека наблюдается более одного нарушения сексуального предпочтения без четкого преобладания какого-либо из них Предлагает­ся перечислять различные типы предпочтения и их относительное значение Среди наиболее частых указа­но на сочетание фетишизма, трансвестизма и садомазохизма

?65Я Другие расстройства сексуального предпочтения

Данная категория предназначена для диагностики множества других видов нарушения сексуального предпочтения и сексуальной активности, которые встречаются относительно редко. В качестве примеров перечисляются непристойные телефонные звонки (телефонная скатофилия), прикосновение к людям и тре­ние о них в многолюдных общественных местах для сексуальной стимуляции (фроттеризм), сексуальные действия с животными (зоофилия), сдавление кровеносных сосудов или удушение (аноксия) для усиления полового возбуждения (аутоасфиксияфилия), предпочтение партнеров с какими-либо особыми анатомиче­скими дефектами, например, с ампутированной конечностью (апотемнофилия), некрофилия

Включение этой категории оправдывается тем, что эротическая практика является слишком разно­образной, а многие ее виды встречаются слишком редко, чтобы использовать специальный термин для каж­дого из них Глотание мочи (уролагния), пачкание испражнениями или уколы кожи или сосков, например, могут быть частью поведенческого репертуара при садомазохизме Часто встречаются различного рода ма- стурбаторные ритуалы, причем крайние степени такой практики — вставление предметов в прямую кишку или мочеиспускательный канал, неполное самоудушение, происходящее в том числе при обычных сексуаль­ных контактах, также относятся к патологии '

Рб5 9 Расстройство сексуального предпочтения неуточненное

Включение в классификацию тех или иных форм парафилий & виде самостоя­тельного таксона или упоминания их лишь в сборной группе зависит от совершенно различных факторов — появляющихся эпидемиологических данных или изменяющих­ся представлений о их социальной значимости. БЛ.Винокуров (1993), например, скло­нен объяснять перенос зоофилии в основной перечень 05М-Ш, причем с упоминани­ем женской зоофилии, влиянием обществ по защите животных, которые в США поль­зуются определенным авторитетом. В 05М-Ш-К и 05М-1У зоофилия вновь была лише­на положения самостоятельного таксона и опять оказалась в сборной группе “атипич­ных парафилий”. Трансвестизм в ЭЗМ-Ш был целиком отнесен к парафилиям. Лишь в 05М-Ш-К был оставлен как вариант парафилии только трансвестистский фетишизм, тогда как трансвестизм двойной роли отнесен к расстройствам половой идентичности и занял место рядом с транссексуализмом, что воспроизведено и МКБ-10. В 05М-1У в описании трансвестистского фетишизма не упоминается о мастурбации, а говорится только, что переодевание в платье противоположного пола вызывает половое возбу­ждение. В отличие от МКБ-10 и 05М-Ш, и 05М-1У используют в отношении садизма и мазохизма уточнение “сексуальный”, поскольку осуществлялись попытки употребле­ния данных обозначений в отношении определенных личностных типов. Последняя группа “атипичных парафилий” состояла из простого перечисления (в порядке англий­ского алфавита) всех перверсий, которые ранее не были выделены особо (копрофи- лия, фроттеризм, клизмафилия, мизофилия, некрофилия, урофилия). В ЭЗМ-Ш-К к этому перечню были добавлены зоофилия и телефонная скатология, причем послед­нюю в Э5М-1У предполагалось даже выделить в особый таксон, что, однако, сделано не было. В ЭЗМ-Ш-К также были внесены уточнения в отношении диагностики педо­филии: педофилом могло считаться только лицо старше 16 лет, а объект его влечения должен быть моложе его не менее чем на 5 лет, и вообще не старше 13 лет. Было вы­делено и два типа педофилии — эксклюзивный (влечение только к детям) и неэксклю­зивный (и к детям, и к взрослым). Э5М-1У также предусматривает подразделение в за­висимости от направленности педофильного влечения на девочек, мальчиков, на тех и других и отдельно — ограниченное инцестом.

Классификация парафилий остается несовершенной, поскольку ориентирована все-таки прежде всего на противоречие поведения социальным нормам К тому же она остается условной, с одной стороны, в силу одновременного совмещения в реальном 72

поведении характеристик различных форм аномалий сексуальности, с другой — по­скольку не может охватить все их многообразие.

Так, претензии к существующим классификациям предъявляются со стороны ис­следователей сочетанных форм парафильного поведения. Одними из первых С С.АЬе1 е1 а1. (1985) подвергли сомнению содержавшиеся в 05М-Ш положения не только о ред­кости парафилий, но и об изолированном существовании каждого их вида. Согласно их данным, 411 парафиликов совершили к моменту обследования 238 711 попыток и 218 900 завершенных девиантных актов против 138 137 жертв. При этом 50% педофи­лов совершали и изнасилования, 29% были эксгибиционистами, 13% — вуайеристами, 5%—садистами, 3% — мазохистами и 8%—фроттеристами. 89 насильников также об­наруживали множественные парафилии: 50% были педофилами, 29%—эксгибициони­стами, 20% — вуайеристами, 11% — садистами, 3% — мазохистами, 5% были транссек­суалами и столько же — трансвеститами. В более позднем исследовании (АЬе1 С С е1 а!., 1988) ими был проведен более детальный анализ 561 мужчины, проходивших об­следование на предмет возможного парафильного влечения, по четырем направлени­ям: 1) пол объекта; 2) возраст объекта, 3) инцестуозно-неинцестуозное поведение,

4) насильственное-ненасильственное поведение. Обнаружилось, что 112 (то есть 20%) субъектов осуществляли девиантные действия как в отношении мужских, так и жен­ских объектов; 239 (42.3%) совершали деяния в отношении как минимум двух выделен­ных возрастных групп; 131 (23,3%) совершали как внутрисемейные, так и внесемейные сексуальные действия; 146 (26%) прибегали как к насильственным, так и ненасильст­венным парафильным реализациям. При этом только у 10,4% устанавливался только один диагноз из 21 категории парафилий; 19,9% имели двойной диагноз, 20,6% имели три; 11,5% — 4; а 37,6% — от 5 до 10 диагнозов парафилий. Их данные были подтвер­ждены канадскими исследователями Клиники сексуального поведения (ВгасНогс1 еС а1., 1992), которые на основании изучения 443 мужчин, поступивших на судеб­но-психиатрическое обследование, обнаружили, что из 274 включенных в окончатель­ную обработку парафиликов среди эксгибиционистов 20% были вовлечены в гетеро­сексуальную педофильную активность, 20% — в гетеросексуальную эфебофильную. 10% из них осуществляли гомосексуальное педофильное, а 8% — гомосексуальное эфебофильное поведение. Более того, 11% обнаруживали трансвестистские, 51% — ву­айеристские склонности, 30% совершали акты фроттеризма, 13% — осуществляли по­пытки изнасилования, а 6% его совершили. Попытки изнасилования также в 17% пере­секались с гетеросексуальной педофилией, в 24%—с эфебофилией, в 100% — с совер­шенными изнасилованиями. На основании этих результатов О.О.АЬе1 и С.ОзЬогп (1992) указывают, что лица с парафилиями имеют тенденцию осуществлять вариации пара­фильного поведения, пересекая внутренние границы индивидуальной парафилии. По­лученные данные опровергают ранние теории, согласно которым лица с парафилиями постоянно и компульсивно повторяют однородные виды парафилий без пересечения с другими категориями вследствие специфического раннего жизненного опыта либо специфических эмоциональных конфликтов. Наиболее же верным объяснением они считают наличие у парафиликов общего дефицита контроля, ведущего их к осуществ­лению разнообразных форм парафильного поведения с разными жертвами. Из этого же следуют предложения по пересмотру классификационных подходов к парафилиям.

Результатом этих работ также явилось утверждение, что классификация не поз­воляет проводить диагностику некоторых форм аномального сексуального поведения как парафильного, хотя к тому есть все клинические основания. В свете этого оправ­данным следует считать использование обозначений, даже не упоминающихся в клас­сификациях, например, “раптофилия”, а также применение в исследовательских рабо­тах более обобщающих типологий, например, “агрессивных” и “неагрессивных” вари­антов парафилий

Одним из проблематичных является вопрос о том, представляет ли собой изна­силование истинную парафилию (раптофилию), при которой сексуальное удовлетво­рение стереотипно достигается путем насильственного принуждения к сексуальному взаимодействию (изнасилования) партнера При этом, однако, отсутствуют такие ха­рактерные для садизма элементы, как намеренное причинение боли или унижения, яв­ляющиеся обязательным условием сексуального возбуждения. Аргументы для призна­ния изнасилования одним из видов парафилий исходят из нескольких источников. Клинические интервью лиц, совершивших изнасилования, представляют информацию

о том, что во многих случаях у данных субъектов присутствуют навязчивые, повторя­ющиеся, компульсивные побуждения и/или фантазии, сюжетом которых является из­насилование. Последние имеют циклическую природу, переживаемые индивидом же­лания увеличиваются по интенсивности и, в конце концов, становятся слишком силь­ными Субъект стремится взять их под контроль, однако, по мере того, как побужде­ния становятся слишком интенсивными, контроль нарушается и желания претворяют­ся в жизнь с последующей временной их редукцией. Данный паттерн весьма специфи­чен для истинных парафилий. Дополнительным подтверждением служит тот факт, что изнасилование как таковое является феноменом, сопутствующим другим видам пара­филий. В частности, у насильников имеется высокая вероятность существования в про­шлом или появления в будущем других парафилий в дополнение к изнасилованию.

К.Ргеипс! (1990), К Ргеипс! & К.В1апсЬагс1 (1986), К.Ргеипс! е1 а1 (1983,1984) посту­лировали, что у некоторых парафиликов, включая раптофилов, существует высокая коморбидость с другими видами аномальной сексуальной активности. О.С.АЬе1 е1 а1. (1977) провели исследование эротических предпочтений у насильников с использова­нием фаллоплетизмографии и выявили, что они в равной степени возбуждались как от описаний сексуальных проявлений с применением насилия, так и от секса без приме­нения насилия, в то время как ненасильники значительно меньше возбуждались от сти­мулов, содержащих элементы насилия. После проведения упомянутых выше исследо­ваний С.0.АЬе1 (1985), ссылаясь уже на наличие множественных парафилий у насиль­ников, высказался в пользу того, что изнасилование является субкатегорией парафилий.

Диагностические принципы МКБ-10 подразумевают не только возможность, но и необходимость в соответствующих случаях полидиагностики, т.е. использования нескольких диагностических рубрик для кодирования одного случая. Такая необходи­мость может возникнуть как минимум в двух ситуациях. Во-первых, возможно раз­дельное кодирование длинника болезни и настоящего состояния (Циркин С.Ю., 1993). Во-вторых, это позволяет учитывать коморбидность парафилий — сосуществова­ние их с иными психопатологическими состояниями.

М.КиКег (1997) выделяет несколько видов коморбидности: 1) представляющая два проявления одного расстройства; 2) отражающая две стадии одного основного со­стояния; 3) являющаяся результатом одного и того же или связанных друг с другом факторов риска; 4) представляющая нозологически отдельные состояния; 5) является следствием того, что одно состояние предрасполагает к другому.

В этом смысле ^Мопеу (1990) употребляет понятие “синдром частичного совпа­дения”, подразумевая сочетание сексуальных девиаций с височной эпилепсией, бипо­лярными, шизоидными, обсессивно-компульсивными расстройствами. Он также отме­чает, что парафилии у некоторых больных не просто сосуществуют с височной эпи­лепсией (в виде двойного диагноза), но между эпизодическими приступами сексуаль­ного поведения и эпилептическими припадками бессудорожного типа (известными как психомоторные или височные) имеется явное сходство. В плане подобного рода коморбидности интересно следующее наблюдение.

П-н 22 лет, обвинялся в убийстве женщины с особой жестокостью

Его дядя по отцовской линии состоял на учете у психиатра с диагнозом "Олигофрения в степени дебильности ” Отец по характеру вспыльчивый, раздра­жительный, но отходчивый, алкоголь употреблял умеренно. Мать по характеру до­брая, отзывчивая. В период беременности испытуемым врачи по размерам живота предполагали двойню, но оказалось многоводье В детском возрасте он перенес кра­снуху, ветряную оспу, простудные заболевания. Посещал дошкольные учреждения, где воспитатели отмечали, что он с трудом привыкал к коллективу. По характе­ру формировался ранимым, чувствительным, склонным переживать все в себе, внешне же производил впечатление спокойного, флегматичного мальчика У него всегда был свой круг из нескольких друзей, которым можно было доверять, однако полностью своих переживаний другим не раскрывал С дошкольного возраста нрави­лось оружие, особенно автоматы, в последующем собирал ножи разного вида, любил рассматривать, как они блестят, это *успокаивало” До 5 лет дружил только с мальчиками, часто вступал в конфликты, дрался после нанесенных обид В школе начал обучение своевременно, успевал на удовлетворительно” трудно давалась математика, нравилась география, занимался лишь тем, что интересовало С 7 до 10 лет у него наблюдались эпизоды снохождения и сноговорения: просыпался, ходил по комнате, затем ложился и спал дальше До 10 лет он упускал мочу при смехе. В школьные годы занимался бегом, плаванием, имел разряды П сообщил, что, якобы, всегда выглядел старше своего возраста по внешности. манерам и суждениям В 10-летнем возрасте, упав на ледяной горке, получил травму головы с кратковре­менной потерей сознания. В первое время после травмы беспокоили головные боли, тошнота, но постепенно эти явления прошли. В подростковом возрасте у него по­явились колебания настроения, в течение нескольких часов оно беспричинно могло поменяться несколько раз от веселого, приподнятого до злобно-тоскливого; эти колебания иногда отражались на отношениях с окружахщими, мучительно пере­живал их. Из школьной характеристики известно, что особого интереса к учебе он не проявлял. Имел комсомольские поручения, вел трудовой сектор. Принимал уча­стие во всех делах класса. Был скромным, честным, дружелюбным, пользовался ува­жением в коллективе. После окончания 10 классов испытуемый поступал в геолого­разведочный институт, но не прошел по конкурсу, непродолжительное время рабо­тал лаборантом-техником на кафедре этого же института. Служил в армии в хо­зяйственном взводе, где первый год службы выполнял обязанности бухгалтера, а второй — работал в подсобном хозяйстве этой же воинской части Согласно ха­рактеристике, за время прохождения службы зарекомендовал себя положительно, был дисциплинированным, трудолюбивым, все приказы и распоряжения выполнял в срок. К командирам относился с уважением, пользовался авторитетом у товари­щей, имел ряд поощрений, в том числе награждался денежной премией, взысканий не имел. По боевой подготовке имел хорошие и отличные оценки. Работая в подсоб­ном хозяйстве, он убил около 30 животных; сам испытуемый сообщил, что снача­ла испытывал страх, отвращение, брезгливость, затем стал относиться к этой работе безразлично, а в последующем от работы начал получать удовольствие Здесь он вновь перенес травму головы (получил удар топором). В течение 2-3 дней беспокоили тошнота и головокружение, но постепенно эти явления прошли С этого же времени несколько изменился по характеру, стал более раздражительным, тревожным, при волнении появлялся тремор коленей и рук, при резком вставании кружилась голова Примерно 1-2 раза в месяц по несколько секунд возникали состо­яния “опьянения ” при этом окружающие предметы искажались по форме, очерта­ниям, появлялось ощущение наблх)дения за собой “как бы со стороны", изменялся слух (голоса окружающих становились глуше) П. сообщил, что в такие минуты “находился в сознании", понимал, что с ним происходит, но “доминировало чувст­во чрезмерной радости". Кроме того, возникали состояния немотивированного раздражения с частичным запамятыванием событий, когда не помнил последова­тельности совершаемых действий, а иногда “вспоминал ” о случившемся со слов ок­ружающих. По поводу этих явлений к врачам не обращался Работал бухгалтером в институте пищевой промышленности, где зарекомендовал себя добросовестным, квалифицированным сотрудником Принимал участие в общественной жизни ин­ститута, пользовался авторитетом и уважением в коллективе Согласно показа­ниям матери, после армии у П. вновь стали наблх)даться эпизоды снохождения. по ночам вставал, ходил по комнатам. Однажды зашел в комнату, где спала младшая сестра, сел на кровать, зажег свет, отвечал на вопросы сестры, утром же на рас­спросы родственников сказал, что ничего не помнит Однажды, когда родители ку­пили ему в подарок магнитофон, П. через несколько дней вернул его им, сославшись на неисправность. При проверке же оказалось, что из магнитофона были вырваны детали, из чего родители поняли, что у испытуемого был "провал в памяти ” ког­да он повредил технику и запамятовал свои действия Алкогольные напитки он употреблял лишь эпизодически. В состоянии легкого алкогольного опьянения ино­гда мог оказаться в незнакомом для него месте, иногда возникали состояния “по­гружения”, когда приходил в себя после окрика или какого-либо резкого звука. Судо­рожных состояний никогда не было, за исключением того, что часто ночью просы- палея из-за резкой боли в икроножных мышцах вследствие судорог. Согласно пока­заниям матери, в последний год, особенно в последние месяцы, у испытуемого все чаще стали обнаруживаться явления “лунатизма - он по ночам вставал, ходил по комнате, на расспросы родителей утром отвечал, что ничего не помнит По сло­вам П., 29 03 94 г он, упав с эскалатора в метро, получил травму головы, однако со­знания не терял, ощущал головную боль, головокружение, слабость. После падения он сел в вагон метро по направлению родительского дома, однако пришел в себя в тамбуре электрички, подъезжавшей к станции, у которой располагалась их дача. На даче не мог найти ключ от двери, поэтому выбил окно В течение двух дней пло­хо себя чувствовал и не ходил на работу Звонил родителям и знакомым, которым сообщил о своем падении на эскалаторе и разбитом окне Просил знакомого К при­везти ему стекла. 30 03 94 г. его навестила знакомая, с которой он выпил бутыл­ку красного вина На следующий день к нему приезжали знакомые с работы, кото­рые привезли еду и деньги Как следует из материалов уголовного дела, П. обвиня­ется в том, что в ночь на 01 04 94 г у себя на даче совершил убийство гр-ки М Согласно медицинскому заключению, смерть М наступила от острой кровопоте- ри, развившейся вследствие колото-резаных ранений грудной клетки с повреждени­ем сердца и обоих легких На теле потерпевшей имелись множественные поврежде­ния: на передней поверхности шеи слева, на левой передней поверхности груди, в области яремной выемки грудины, на передней поверхности грудной клетки спра­ва, на спине и задней поверхности грудной клетки, в поясничной области, которые образовались от не менее чем 26 ударов На теле потерпевшей имелся обширный разрез, начинавшийся от уровня хрящевой части I ребра справа, проходивший по правому краю грудины с пересечением всех ребер, продолжавшийся на переднюю брюшную стенку с обходом пупка слева Разрез захватывал кожу, мягкие ткани и через него просматривались органы грудной клетки и брюшной полости Концент­рация этилового спирта в крови свидетельствует о том, что в момент наступле­ния смерти потерпевшая находилась в состоянии алкогольного опьянения средней степени. Сперматозоиды во влагалище, прямой кишке и ротовой полости обнару­жены не были Из показаний знакомых Си К известно, что они вместе с потерпев­шей приехали к испытуемому около 19 часов Сам испытуемый рассказал, что с 19 до 21 часа он медленно по глотку выпил бутылку пива; знакомые К и С, а также потерпевшая пили водку Он также пояснил, что в связи с тем, что у него болел зуб, водкой прополоскал рот и проглотил таким образом 50 г В связи с тем, что зубная боль не проходила, вновь прополоскал полость рта 50 г водки и проглотил. В последующем стал пить водку вместе со всеми По его показаниям, на его долю пришлось 300 г Особого или повышенного внимания к потерпевшей он не проявлял По показаниям знакомого С, после четвертой рюмки у испытуемого стали появ­ляться странности в поведении он не находил себе места, ходил по комнате, од­нако слова и выражения производили впечатление “осмысленности” К. и С сооб­щили, что примерно в 2 часа ночи потерпевшая ушла спать, а они с испытуемым некоторое время смотрели телевизор В это время испытуемый зашел к потерпев­шей в комнату и несколько минут разговаривал с ней Он вышел спокойный, “нор­мальный”. Пожелал К спокойной ночи Затем испытуемый и С. стали ложиться спать в проходной комнате. В этот момент он вновь повел себя странно не нахо­дил себе места— то ложился на диван, то садился, то много курил, выходил на кух­ню, то пошел в дальнюю комнату, где спали К и потерпевшая Вернувшись, продол­жал бродить, вроде бы немного успокоившись включил свет и лег на диван С, нахо­дившийся в состоянии алкогольного опьянения, уснул. Примерно в 3 часа ночи его разбудил испытуемый, сказавший, что идет за водкой Он включил магнитофон и ушел. С. выключил магнитофон и лег спать Вернувшись, испытуемый разбудил С., предложил выпить, но тот отказался Тогда испытуемый пошел в комнату, где спали потерпевшая и К. С. услышал, что испытуемый поднял К. с посташ и пы­тался привести его в проходную комнату, но это ему не удалось. Тогда он дезодо­рантом прыснул К. в лицо, от чего тот проснулся Испытуемый привел К. в про­ходную комнату, налги рюмку водки, затем отвел К. на место, сказал при этом: “Я тебя провожу”. После этого вышел из дальней комнаты, сел на кухне и включил маг­нитофон. С не видел, что делал испытуемый, и под музыку уснул. Проснулся он на рассвете, как ему показалось, от крика, и когда встал, то через приоткрытую дверь увидел в дальней комнате стоящего испытуемого, спросил у него: “Максим1 Все в порядке ?” На что тот ответил утвердительно. К. молчал, голоса не подавал. Испытуемый вышел из дальней комнаты, в руках у него ‘вроде бы” ничего не было. Вскоре С. увидел сидящего за столом на кухне, одетого в майку и джинсы испытуе­мого, допивавшего остатки спиртного Из дальней комнаты доносились странные хрипы, затем оттуда вышел К., лицо и плечо которого были в крови. По показани­ям К., он проснулся около 6 час утра, как ему показалось, от кашля потерпевшей. Испытуемый и С. сидели на кухне, К вышел к ним После того, как С. обратил вни­мание К. на то, что он в крови, и К. увидел кровь, он бросился в комнату, где была потерпевшая. Затем вернулся и спросил• “Кто это сделал?” На что испытуемый спокойным, ровным голосом сказал. “Ейуже ничем не поможешь”. Затем спокойным тоном предложил перенести потерпевшую в проходную комнату. Когда испытуе­мый произносил слова и фразы, К. воспринимал их как осмысленные. По предложе­нию испытуемого, “сам не зная, для чего ”, К. перенес вместе с ним тело потерпев­шей в проходную. На ее теле С. видел не менее четырех ран в верхней части. На во­прос К., за что он ее убил, испытуемый “с какой-то твердостью в голосе” ответил, что он “таких ненавидит” Он сказал, чтобы ему дали лезвие бритвы, милицию пока не вызывали и сходили за водкой Испытуемый был спокоен, “но немного не такойп как обычно глаза были какие-то “странные", их выражение “какое-то от­решенное” Тело потерпевшей накрыли покрывалом Затем испытуемый, взяв свою черную куртку, обращаясь к К., сказал, чпю это его последний подарок. На отказ К. взять ее, испытуемый сказал. “Ну, тогда меня в этой куртке похороните”. С. и К побежали за водкой, а когда через 15 мин вернулись в дом, то увидели, что в про­ходной комнате на полу, свернувшись калачиком, лежит абсолютно голый испыту­емый. Никакой реакции на их приходу него не было. С тела потерпевшей было сня­то покрывало, была видна рана в области сердца С. и К побежали звонить в мили­цию и через 10-15 мин. с ней вернулись. Испытуемый по-прежнему лежал в той же позе и никак ни на что не реагировал Работники милиции вызвали опергруппу, и в это время донеслись звуки запирающихся замков дверей, послышался грохот, со­трудники милиции решили, что испытуемый повесился. Один из сотрудников ми­лиции стал стучать и требовать, чтобы дверь открыли. После неоднократных настойчивых требований испытуемый открыл дверь. Войдя в дом, сотрудник ми­лиции увидел, что тот стоит полностью обнаженный и держит в руках нож. Со­трудник милиции несколько раз громко потребовал “Брось нож!” Испытуемый сто­ял, ничего не говорил и ничего не делал, был “заторможенный", только после неод­нократных требований разжал пальцы, и нож выпал. Он стоял обнаженный на од­ном месте, ничего не говорил. Согласно показаниям других сотрудников милиции, в дальнейшем испытуемый порезал себе руку, продолжал стоять еще некоторое время обнаженным. Без сопротивления выполнял все распоряжения сотрудников милиции• оделся, сел в машину, вышел из нее, вошел в ОВД Садясь в машину, крик­нул: “Прощайте, мужики ” 01 04 испытуемый отказался от дачи показаний до при­хода адвоката 08 04.94 г сообщил, что “сначала выпивал со всеми ”, а потом ста ло как-то *смутно в голове”, помнил, что знакомый К. с потерпевшей ушли в даль­нюю комнату, а в проходной лег спать он сам и С Помнил, что искал лекарства, т к болела голова, но не нашел Утверждал, что с этого момента ничего не пом­нит, затем помнит, как его забирает милиция 18 05.94 г. испытуемый был амбу­латорно освидетельствован в ГНЦССП им В П Сербского, где настроение у него бы­ло снижено, на вопросы отвечал кратко Высказывал идеи о бессмысленности суще­ствования всего человечества и своего тоже Говорил, что испытывает тоску, бе­зысходность, тяжесть в области сердца Рассказывая о правонарушении, утвер­ждал, что помнит, как разделся и лег спать в проходной комнате, а очнулся от удара ботинком в бок при задержании сотрудниками милиции. Отмечал, что ког­да открыл глаза, то не сразу понял, что произошло, и где он находится. Увидев по­терпевшую, не “испугался, т к. было ощущение, что все происходящее показывают на кинопленке" Говорил, что у него нет ощущения, что убийство совершил он В связи с неясностью клинической картины вопрос о психическом состоянии и вме­няемости не был решен При стационарном обследовании установлено следующее. Соматическое состояние Испытуемый нормального телосложения, удовлетвори­тельного питания В легких дыхание везикулярное, хрипов нет Тоны сердца рит­мичные, артериальное давление 100/60 мм рт ст Со стороны внутренних органов патологии не выявлено Анализы крови и мочи в пределах нормы Неврологическое состояние Менингеальных симптомов нет Носогубные складки асимметричные, ослаблена конвергенция. Сухожильные рефлексы оживлены, вызываются с расширен­ных рефлексогенных зон, брюшные — снижены Слабо положителен симптом Якоб­сона-Ласка с обеих сторон и симптом Маринеску-Радовичи слева В позе Ромберга устойчив. На глазном дне определяется небольшое расширение вен, очаговых изме­нений нет Поля зрения в норме Реакция Вассермана (на сифилис) в крови отрица­тельная. На рентгенограммах черепа структура костей не изменена. Позади спин­ки турецкого седла определяется участок обызвествления твердой мозговой оболо­чки. В теменном отделе усилен венозный диплоэтический рисунок. Швы без особен­ностей При электроэнцефалографическом исследовании биоэлектрическая актив­ность головного мозга умеренно дезорганизована с преобладанием в задних отделах деформированного альфа-ритма в сочетании с иглоподобными выбросами и нерегу­лярными медленными волнами Медленные колебания чаще наблхэдаются в задних и височных областях Заключение консулыпанта-нейрохирурга *Данных за объем­ный процесс в полости черепа в настоящее время нет ” Сексологическое обследова­ние. До 5 лет дружил только с мальчиками, "девочек боялся ”. В школе дружил и с мальчиками и с девочками Впервые влюбился в одноклассницу в 3-4 классе Писал ей анонимные открытки с поздравлениями, подсовывал их под дверь квартиры, больше никак своих чувств не проявлял С12-13 лет стал представлять ласки, по­ловые акты с ровесницами. В 13-летнем возрасте произошла первая эякуляция при ночной поллюции В 14 лет однажды увидел сон, в котором совершил половой акт с собственной бабушкой, при этом отмечалась поллюция. С этого же возраста на­чал мастурбировать, практически ежедневно, часто с эксцессами до 2-3 раз в су­тки. Первый половой акт совершил в 17 лет с ровесницей по обохудному согласию, оценивает его как успешный. До службы в армии у него были эпизодические конта­кты с девушками. После армии были длительные отношения с двумя девушками, с первой — в течение года, хотел на ней жениться, но когда узнал, что она беремен­на от другого, разорвал с ней отношения. Со второй поддерживал отношения в те­чение 10месяцев, но она уехала за деньгами”. После этого появилась “какая-то не­нависть” к женщинам, понял, что с ними нужно “быть осторожным ”. После армии при засыпании “как в кино” стали возникать фантазии, где испытуемый высту­пал в роли участника убийств, резал ножом мужчин и женщин, как правило в фан­тазии не включались конкретные лица Со временем потерял контроль над фанта­зиями, которые “приходили и уходили самостоятельно", после этого обычно успо­каивался и засыпал. В последний год отмечает преобладание в подобных предста­влениях молодые девушек среди персонажей “жертв ”. Заключение сексопатолога. “Садизм. Дисгармония пубертата, проявляющаяся в ретардации психосексуально­го и нормальном соматосексуальном развитии". Психическое состояние. Фон на­строения понижен. В первые минуты волнуется, отмечается бледность кожных покровов, тремор кистей рук, в ходе беседы постепенно успокаивается, расслабля­ется. Жестикуляция несколько скованная, движения угловатые На вопросы отве­чает после паузы, в плане заданного, последовательно, обдумывает ответы Сведе­ния о себе сообщает выборочно, иногда ссылается на запамятовапие. Себя харак­теризует замкнутым, ранимым, чувствительным к обидам, но поясняет, что все­гда в трудных для себя ситуациях старался сдерживать свои чувства, “не показы­вать их”. Говорит, что, несмотря на замкнутость, всегда имел друзей, умел стро­ить и поддерживать отношения с людьми Предъявляет жалобы на периодически возникающие головные боли обычно в лобной области, говорит, что “не переносит ” толпу лх>дей, поскольку при этом появляется внутреннее раздражение, злоба, ярость, с трудом может сдерживать себя Рассказывает, что при сильном волне­нии ощущает приливы жара к голове, в ‘жар бросаетнесколько раз наблюдались приступы сердцебиений с ощущением нехватки воздуха, поэтому не любит нахо­диться в толпе, метро, магазинах Говорит, что несколько раз в незнакомом мес­те у него возникало чувство, что уже был здесь Рассказывает, что дважды у него наблх)дались “отклх)чения”. когда проезжал 3-4 станции метро и не сразу понимал, где находится. Злоупотребление алкоголем категорически отрицает, говорит лишь об эпизодическом употреблении, утверждает, что обычно хорошо переносит спиртное, умеет контролировать ситуацию в состоянии алкогольного опьянения При расспросах о правонарушении настроение у него ухудшается, он заметно вол­нуется, краснеет О потерпевшей отзывается с жалостью, сочувствием Расска­зывает, что после травмы, полученной на эскалаторе, в течение двух последую­щих дней много лежал, т к. беспокоила слабость, сильная головная и зубная боль, “непонятная” тревога Отмечает, что в то время с трудом выговаривал слова, за­пинался, на все была замедленная реакция. Говорит, что тревога исчезала на не­сколько часов лишь после приема анальгетиков и возвращалась вновь Рассказыва­ет, что 31 03 проснулся в 7 час, чувствовал себя лучше, чем накануне, хотя и бо­лели руки и ноги, ушибленные во время падения Сообщает, что вечером приехали знакомые С. и К. вместе с потерпевшей, с ними с 19 до 21 часа он выпил бутылку пива, при этом поддерживал общий разговор в компании Подчеркивает, что начи­ная с 22 час. в связи с тем, что его беспокоила сильная зубная боль, он несколько раз водкой полоскал рот и проглатывал ее, а затем присоединился к компании. Считает, что за вечер выпил примерно 300 г водки. Помнит, что после того, как около 2 час. потерпевшая с К. ушли спать, некоторое время сидел с С. и рассуждал на общие темы. Отмечает, что уменьшилась зубная, но усилилась головная боль в лобной области, которая носила распирающий характер, появилась тревога, соче­тавшаяся с раздражением и неусидчивостью Говорит, что помнит, как пошел по­гулять “на воздух" и заодно купить водки. Рассказывает, что когда вернулся домой, зашел в комнату, где спали К с потерпевшей, хотел разбудить их, чтобы вместе выпить, но передумал, выпил с С., потом лег спать Говорит, что пришел в себя си­дящим на углу кровати в проходной комнате около потерпевшей, наносящим удар ножом. Поясняет, что видел девушку в крови, из груди у нее вытекала кровь Свое со­стояние в то время описывает как необычное для него Говорит, что испытывал чувство “непонятного остервенения”— желание бить, резать, рвать, ощущение, что “гонишься за удовольствием, но не можешь достичь ”, затем чувство душевно­го успокоения, разрядки. Отмечает, что в то же время все происходившее казалось неестественным, нереальным, было ощущение, что этого не может быть, все про­исходило "как в кино ”, "в голове был гул ”, непонятный шум, окружающее оценива­лось двойственно— как будто инаблх>дал со стороны”. Сообщает, что постепен­но, в течение секунд восстановилась оценка случившегося, понял, что он убил де­вушку. Говорит, что на кухне покурил, окончательно понял, что натворил, поэто­му с суицидальной целью вскрыл себе вены Предполагает, что, по-видимому, от кровопотери восприятие реальности "как бы провалилось" Заявляет, что пришел в себя от ударов милиционеров. Не может понять и разобраться, для чего он раз­делся, как девушка оказалась на его кровати, почему он лег около мертвой. Утвер­ждает, что до настоящего времени у него остается ощущение нереальности про­исшедшего Отмечает, что до конца не разобрался в случившемся, но факт содеян­ного его угнетает; высказывает мысли о нежелании жить, потому что с таким со­знанием своей вины в смерти неповинной девушки не сможет существовать даль­ше Оценивает случившееся как трагедию, как что-то из ряда вон выходящее, ис­пытывает ощущение непоправимости. Рассказывает, что в КПЗ в течение 3 дней находился в полусонном состоянии Мышление достаточно последовательное, об­стоятельное Преобладает депрессивный аффект, в связи с чем получал терапию антидепрессантами. Периодически на фоне пониженного настроения бывал вспыльчивым, раздражительным, придирчивым. При экспериментально-психоло­гическом исследовании обнаруживаются изменения мышления со снижением уров­ня обобщения, затруднением при оперировании абстрактными понятиями, ухуд­шение качества ответов при усложнении экспериментального материала, отме­чаются колебания темпа ассоциирования, неравномерность темпа умственной работоспособности Личность характеризуется эгоцентризмом, обидчивостью, ранимостью, незрелостью, склонностью перекладывать вину на окружающих, иг­норировать истинные причины конфликтов, отмечается склонность к накопле­нию и разрядке грубых эмоций при недостаточности интеллектуального и волево­го контроля, несформированности морально-этических норм Указанные тенден­ции сочетаются с зависимостью, переживанием чувства тревоги и скованности, склонности к регрессивным формам поведения Обнаруживается незрелость психо­сексуального самосознания, идентификация с матерью, зависимость от нее, не- дифференцированность сексуального влечения, склонность к проявлениям агрессии.

В приведенном случае измененное сознание (по типу сумеречного помрачения) является условием выявления парафильных побуждений, ранее ограничивающихся ис­ключительно идеаторными переживаниями. Искажения сознания среди рядоположен­ных с парафилиями состояний занимают вообще особое место. На возможность изме­нения сознания при парафильных реализациях указывал еще Р.Крафт-Эбинг. Так, при­водя историю больного Верцени, прибегавшего к садистически-гомицидным актам, сопровождавшимся антропофагией, он писал, что тот “при совершении своих престу­плений не сознавал, что вокруг него делается”. Р.Крафт-Эбинг предполагал, что это, очевидно, было связано с “прекращением апперцепции и инстинктивности действий, обусловленных чрезмерным половым возбуждением”. Особенности реализации деви­антного акта, действительно, в некоторых случаях свидетельствуют о состоянии изме­ненного сознания. Так, О.Воиг§е1 и ^МЖВгасЯогс! (1995) обследовали 20 пациентов, которые жаловались на амнезию своих противоправных сексуальных действий, что со­ставило 4% от всех наблюдавшихся ими лиц с девиантным сексуальным поведением Авторами не исключается в этих случаях роль диссоциативных процессов во время со­вершения девиантных действий. Для обозначения свойственных парафильному пове­дению искажений сознания, используется, например, термин “парафилические фуги”, характеризующиеся внешней целенаправленностью поведения при его автоматично­сти и непроизвольности в действительности (Мопеу|, 1992). Эти состояния рассмат­риваются, с одной стороны, как близкие к психомоторным припадкам, с другой — в одном ряду с диссоциативными расстройствами, также образующими синдром "части­чного совпадения” с парафилиями. Впрочем, существование подобных взаимосвязей между содержанием и формой психопатологического состояния известны достаточно давно. Так, Т Н.Гордовой (1938) был приведен ряд наблюдений кататимного перехода в содержание состояний нарушенного сознания у эпилептиков детских переживаний, аффективно в свое время насыщенных, потом забытых и позднее неоднократно сте­реотипно продуцируемых только в состояниях неясного сознания с регрессом боль­ных в тот период детства, который соответствовал времени переживания.

Отмечалась также связь между парафилиями и нарушениями контроля импуль­са, другими формами аддикции (Вогге^о Н.О., 1995) и обсессивно-компульсивными расстройствами (Реаг$оп Н., 1990). Е.Со1ешап (1990) говорил также о связи компульсив- ного сексуального поведения с генерализованными тревожными расстройствами и ди- стимиями.

<< | >>
Источник: А.А. Ткаченко. Сексуальные извращения-парафилии. 1999

Еще по теме Парафилии и коморбидные расстройства:

  1. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  2. ГЛАВА 1ГРАНИЦЫ СЕКСУАЛЬНОЙ НОРМЫ И СОВРЕМЕННЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ НАРУШЕНИЙ ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫХ ОРИЕНТАЦИЙ
  3. Глава 6 НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ АНОМАЛЬНОГО СЕКСУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
  4. Токсикомании и коморбидные поведенческие расстройства и девиации
  5. ГЛАВА 10» КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛИЧНОСТНОЙ ПАТОЛОГИИ
  6. Парафилии и коморбидные расстройства
  7. 2.4. Нарушения сексуального развития
  8. $.1. Половой диморфизм функциональная асимметрия мозга — половая идентичность
  9. Основные методы терапии парафилий
  10. СОДЕРЖАНИЕ