Парафилии и коморбидные расстройства
Термин парафилия (греч. рага — около, мимо, вблизи + рЫНа — любовь) впервые был использован И.Ф.Крауссом, а затем был заимствован В.Штекелем, чей ученик Б.Карпман ввел его в американскую психиатрию в 1934 году.
Основной смысл введения нового термина заключался в замене понятий “извращение”, “перверсия”, ставших скорее юридическими обозначениями, ориентирующимися прежде всего на констатацию противоречия девиантных форм сексуального поведения господствующим стереотипам культуры. Новый же термин должен был акцентировать внимание на биологических, медицинских аспектах отклонений полового влечения.История классификаций парафилий отражает длительный, далеко не завершившийся период естественно-научного познания данного феномена аномального поведения. Однако очевидным является тот факт, что все предлагавшиеся на протяжении последних ста лет классификации, отражая господствующие на тот или иной момент теоретические воззрения, заключали в себе одновременно попытку решения двух основных проблем: разграничения нормального и патологического сексуального поведения и объяснения его патогенетических механизмов. Между тем проблема классификации парафилий усложняется тем обстоятельством, что даже феноменологически однородные формы сексуальных девиаций могут представлять собой абсолютно различные сущности. Как писал С.Лем (1991), строить некую общую классификацию сексуальных отклонений, выводящую их все из одного общего источника, — занятие пустое. О каких бы извращениях ни шла речь — от гомосексуальности до самых мрачных проявлений фетишизма, — их источники принципиально гетерогенны по своему характеру. Он считает, что в сфере сексуальных отклонений нужно проводить различие между отклонениями влечения и культурными отклонениями. В одном случае человек видит в существующих нормах препятствие к удовлетворению своих влечений, но не может желать изменения этих норм в соответствии с его влечениями.
В другом, напротив, наиболее желательными представляются именно такие перемены, при которых его поведение из извращения превратилось бы в норму. Однако сам Лем соглашается, что на практике такое разграничение провести нелегко, поскольку установки сами могут быть внутренне противоречивыми.Классический пример этого — сам маркиз де Сад, являющийся одновременно и противником культуры, и ее приверженцем, поскольку девиантные контакты приобретают ценность именно благодаря нарушениям табу. Некоторые “адвокаты” маркиза де Сада утверждают, что в области дескриптивной сексопатологии он на 100 лет опередил Р.Крафт-Эбинга и Хавлока Эллиса, а его произведения называют “непревзойденным по своей полноте описанием всех когда-либо наблюдавшихся половых отклонений”. Ему же отводится и роль первого систематизатора в области сексопатологии, хотя, как оказалось, предлагавшееся им разделение страстей (вкусов) на 4 вида — простые, бичевания, жестокие, убийства — опиралось на классификацию наказаний в уголовном кодексе его времени.
Менее спорным приоритетом обладает В.М.Тарновский (1885), немецкое издание работы которого (Тагшжзку V. Т>\е кгапкЬаЙеп Ег$сЬешип§еп с1ез Се5сЫесЬ155шпе$, ВегНп, 1886) вышло в том же году, что и “Половая психопатия” Р.Крафт-Эбинга, и последним широко цитировалось. Предложенная им классификация выглядела следующим образом:
А Извращение полового чувства на почве нас л едет венное ти
Врожденное половое извращение Периодическое половое извращение Эпилептическое половое извращение Эротомания Сатириазис
Б. Извращение полового чувства вне влияния наследственности
Приобретенное половое извращение
Половое извращение старческого слабоумия
Половое извращение паралитического слабоумия
Изменения полового отправления вследствие страдания спинного мозга
Приапизм
В. Сложные формы извращения полового чувства
В схеме половых неврозов, созданной Р Крафт-Эбингом (1909), бывшим, как и большинство психиатров того времени, одновременно и неврологом, особое значение придавалось поражению мозга и локализации сексуальных функций.
Интересующие нас состояния были отнесены к неврозам церебрального происхождения, среди которых выделялись:I. Парадоксия
И. Анестезия (врожденная и приобретенная)
III. Гиперестезия
IV. Парестезия полового чувства (извращение полового влечения), которая подразделялась в зависимости от объекта — своего или противоположного пола — на две группы. Первую составляли:
А. с а д и з м,
Б. мазохизм,
В фетишизм.
Вторая была определена как превратное половое влечение и включала несколько его ступеней:
1 ступень: Простое извращение полового чувства;
2 ступень: Эвирация и дефеминация;
3 ступень: Стадия перехода к параноидному сексуальному
превращению;
4 ступень: Параноидное сексуальное превращение
В дополнение к этому делению предлагалось разграничение данных вариантов на врожденные и приобретенные состояния. Так, превратное половое чувство врожденного характера по степени нарастания его тяжести подразделялось на:
а) Психический гермафродитизм;
б) Урнинги (гомосексуалисты);
в) Эффеминация (вирагинизм у женщин);
г) Андрогиния (гинандрия у женщин).
Примечательно, что в обеих приведенных классификациях в одном ряду оказываются как гипер- и гиполибидонозные состояния, так и состояния кардинального уклонения от общепринятой цели сексуального поведения. Поэтому с определенной степенью условности можно считать, что сексологическая систематика предвосхитила последующую ясперсовскую дихотомию количественных/качественных болезненных нарушений и неразрывно связанное с ними понятие “нормы” (]а$рег$ К., 1913).
Идеи Крафт-Эбинга в более-менее явном или скрытом виде определяли до недавнего времени основные подходы к пониманию генеза и типологии аномальных форм сексуального поведения. Так, представления о принципиальном различии врожденных и приобретенных форм перверсий, в последующем в несколько преобразованном варианте истинных и псевдоперверсий, “первичных” и “вторичных” их вариантов, на долгие годы стали главенствующими в отечественной психиатрии.
Примером может служить классификация П.Б.Посвянского (1969), который предложил распределить различные варианты перверсий по степени их патологичности в вице трех ступеней.I. Перверзитеты: анормальное ложное сексуальное поведение, выступающее в роли переходной формы.
II. Факультативные, психогенно-функциональные, нажитые перверзии, куда были отнесены и “ситуационные перверзии”, или “перверзии по нужде”.
III. Истинные перверзии, обусловленные конституционально, в основе которых лежат особенности церебральной и нейрогуморальной регуляции.
Данное деление дополнялось классификацией клинических форм перверзий, подразделенных на две основные группы и третью, включавшую перверзитеты:
А. Искажение влечения и способов его удовлетворения, являющееся доведенным до гротеска, иногда и до качественного искажения тех элементов либидо и осуществления половой близости, которые в зачатке или в какой-то форме наличествуют в широкой норме:
1) Количественные изменения влечения:
а) усиление полового влечения (сатириазис у мужчин, нимфомания, ним-
фоманическая фригидность у женщин);
б) ослабление или угасание полового влечения.
2) Аутоэротизм: нарцизм, патологический онанизм.
3) Алголагнии: садизм, мазохизм, садомазохизм.
4) Заместительные способы удовлетворения сексуального влечения, при которых сексуальное удовлетворение достигается вне полового акта.
а) вуайеризм (визионизм, миксоскопия),
б) фетишизм (включая пигмалионизм).
Б. Сексуальные перверзии, представляющие собой качественное искажение влечения, “совершенно чуждое" нормальной половой жизни человека:
а) эксгибиционизм; б) гомосексуализм (лесбианство, сафизм у женщин; активный гомосексуализм (с “мужской идентификацией”), пассивный гомосексуализм (с “женской идентификацией”); стадии развития; в) трансвестизм; г) педофилия.
В. Перверзитеты (РеЫЬа1шп§еп):
а) инцест; б) дон-жуанизм; в) содомия; г) фроттеризм; д) парадоксальные формы влечения- геронтофилия, пагизм, псевдолизм.
Вместе с тем давно уже существовала попытка создания классификации на иных началах. Попытка эта принадлежала 3 Фрейду (1914), который ввел два новых термина: лицо, внушающее половое влечение, было названо сексуальным объектом, а действие, на которое влечение “толкает” — сексуальной целью. Классификация Фрейда предстает в следующем виде:
I. Отклонение относительно объекта
А. Инверсия
Б.Животные и незрелые
II. Отклонения по отношению к сексуальной цели
а) выход за анатомические границы:
переоценка сексуального объекта;
сексуальное использование слизистой оболочки рта и
губ;
сексуальное использование заднего прохода; другие части тела;
несоответствующее замещение сексуального объекта — фетишизм;
б) остановка (фиксация предварительных сексуальных целей):
возникновение новых намерений; ощупывание и разглядывание; садизм и мазохизм.
Решение Фрейдом проблемы врожденного-приобретенного было достаточно радикальным: он попросту заявил, что “предрасположение к перверзии составляет общее первоначальное предрасположение полового влечения человека, из которого в течение периода полового созревания развивается нормальное сексуальное поведение вследствие органических изменений и психических тормозов”. Основная же концепция генеза парафилий Фрейда, как уже указывалось, сводилась к тому, что в любом зафиксирован^ отклонении от нормальной сексуальной жизни следует видеть задержку в развитии и инфантилизм. Таким образом, по самой сути своей классификация Фрейда явилась первой, прямо вводившей дизонтогенетический принцип систематизации девиантных форм сексуального поведения.
Дискутируя со сторонниками концепции о первоначальном бисексуальном предрасположении как объяснении сексуальной инверсии, Фрейд оспаривал правомерность высказываний типа “женский мозг в мужском теле”, в частности, утверждения Крафт-Эбинга о сосуществовании “мужских и женских мозговых центров”. При этом он ссылался на отсутствие данных о каких-либо церебральных различиях между мужчинами и женщинами, а также вообще о существовании “центров” для половых функций.
В связи с этим он расценивал подобные высказывания как замену психологической проблемы анатомической, являвшуюся, по его мнению, “в равной мере бессмысленной и неоправданной”Однако исследования, особенно бурно развивающиеся с 60-х годов, казалось бы, дают сторонникам теории биологической (церебральной) бисексуальности серьезную поддержку. Г.С.Васильченко с соавторами (1983) при разработке дизонтогене- тической теории нарушений психосексуальной ориентации во многом опирались именно на эти работы. Нарушениям половой дифференцировки мозга отводится немаловажное место в понимании некоторых видов аномального сексуального поведения, которые рассматриваются как следствие нарушения процесса психосексуального развития, подразделяющегося на три этапа. Согласно данной концепции, конкретный вид девиации сексуального поведения зависит от периода, в который произошло нарушение. В случае патологии первых двух этапов возникают различные формы аномалий сексуальности, формирующиеся на основе нарушений полового самосознания и полоролевого поведения, например, транссексуализм и гомосексуализм Одновременно сюда же включаются такие разновидности парафилий, как мазохизм и садизм, рассматривающиеся как проявления патологического трансформированного и гиперролево- го поведения, тогда как иные виды сексуальных перверсий рассматриваются особо в качестве отдельных форм отклонения в процессе психосексуального развития. В то же время такое разграничение противоречит клинической реальности, свидетельствующей в пользу неразрывной связи всех указанных феноменов девиантного сексуального поведения и наличия у лиц с парафилиями различных вариантов искажения полового самосознания. Не исключено поэтому, что теория нарушений половой дифференцировки мозга может быть использована для построения патогенетической теории всего комплекса отклоняющегося сексуального поведения.
^Мопеу (1992) считает возможным использовать в качестве оснований для таксономии в сексопатологии следующие “векторы”, взаимно исключающиеся, с одной стороны, и наиболее полно охватывающие проблематику сексуальных расстройств — с другой:
— вектор филии (гипофилия, гиперфилия, парафилия),
— вектор телесного образа (мужской, женский, андрогинный; а также — кон- кордантный или дискордантный натальному полу);
— вектор возраста начала расстройства (пренатальный, подростковый, юношеский, половой зрелости, старческий);
— вектор партнерства;
— транскультуральный вектор.
К парафильным синдромам, определяемым первым вектором, ^Мопеу относит те состояния, при которых сексоэротическое функционирование становится система тически ошибочным или склоняется в сторону, в частности, мышления и воображения процептивной или сексоэротической фазы возбуждения.
В понятие образа тела, определяющего второй вектор, входят три компонента- реконструкция или увеличение; облитерация или отказ; нарастание или дополнение. Во всех трех этих категориях образ тела может быть конкордантным натальному полу, в котором индивидуум зарегистрирован и к которому он принадлежит социально Биологический пол и пол социальный могут противоречить друг другу Данное несоответствие указывает на то, что телесный образ до некоторой степени ассимилировал транспозицию или перекрест мужских и женских стереотипов С—1/К (пол-идентич- ность/роль). В своей исчерпывающей форме транспозиция 0-1/К представляется как транссексуализм. При трансвестизме (трансвестофилии) транспозиция является хотя и практически полной, однако эпизодической При гомосексуализме и бисексуализме транспозиция может иметь настолько ограниченный характер, что она охватывает только сексоэротическую активность, не имея никакого отношения к другим аспектам или стереотипам полового диморфизма
Вектор партнерства, указывает ].Мопеу, заимствован из филогенетических принципов, в соответствии с которыми человечество как вид основано на зависимости от групповых или парных связей.
Одно из первых определений патологического сексуального поведения принадлежит Р.Крафт-Эбингу, по мнению которого извращением — при существующей возможности естественного полового удовлетворения — необходимо считать всякое проявление полового инстинкта, не соответствующее целям природы, т.е. размножению. При этом оно было для него однозначно определено психопатологическими условиями в отличие от извращенности половых действий, от которых извращение следует отличать, и где эти условия не обязательны. Однако дефиниция нормального сексуального поведения Крафт-Эбингом так и не была дана.
От определения нормы отказался и К.Ясперс, написавший: “ Достаточно взглянуть на сущность человека с точки зрения постоянно свершающегося бытия и тут же становится ясной безнадежность и бесперспективность попыток определения понятия “здоровья”.
Тем не менее им было предложено следующее сложное определение болезни: 1. Как соматического процесса. 2. Как тяжелого, изменяющего становление всей ду
шевной жизни соматического неблагополучия, нами не распознаваемого. 3. Как таких вариантов человеческого существования, которые при значительном уклонении от усредненной нормы представляют собой помеху для существования других, а, следовательно, требуют медицинского вмешательства Оазреге К., 1913).
Тем не менее в последующем предпринимались неоднократные попытки сформулировать дефиниции сексуальной нормы. Так, Гамбургским сексологическим институтом были предложены шесть критериев партнерской нормы: 1) различие пола, 2) зрелость; 3) взаимное согласие; 4) стремление к достижению обоюдного согласия; 5) отсутствие ущерба здоровью, 6) отсутствие ущерба другим людям. Позднее было введено понятие об индивидуальной норме, в котором акцентировались биологические аспекты. В соответствии с этими критериями нормальны такие виды сексуального поведения взрослого человека, которые: 1) по непреднамеренным причинам не исключают и не ограничивают возможность осуществления генитально-гениталь- ных сношений, которые могли бы привести к оплодотворению; 2) не характеризуются стойкой тенденцией к избеганию половых сношений.
Примечательно, что одним из основных стимулов к обсуждению новых дефиниций психического расстройства’явилась как раз дискуссия по вопросу об исключении из классификации психических заболеваний гомосексуализма. Так, вынужденно стали рассматриваться более тонкие разграничения не только “нормы” и “патологии”, но также и пограничных с ними состояний, по отношению к которым могли бы быть применены иные термины — “нарушения”, “аномалии” и т п. В 1973 г. Роберт Спитцер, член комитета Американской психиатрической ассоциации по номенклатуре, попытался пересмотреть определение психического расстройства исходя из двух критериев С одной стороны, расстройство предполагает, что человек действительно чувствует себя больным, т.е страдает. С другой, он должен быть явно неприспособленным к нормальному “социальному функционированию”. Понятно, что подобные оговорки не могут означать окончательного разрешения проблемы, поскольку являются достаточно спорными, особенно в отношении состояний анозогнозических. Любопытно, что на вопрос о возможности исключения из списка психических болезней, к примеру, фетишизма и вуайеризма, Спитцер ответил в том смысле, что это принципиально возможно в случае, если эти люди будут столь же организованы, как и гомосексуалисты, и заставят рассматривать свои проблемы Так или иначе, указанные ограничения в представлении о психической патологии начали активно использоваться в современных психиатрических классификациях, предлагающих подобные же определения.
В МКБ-10 такой дефиницией стал термин “расстройство”, используемый с тем, чтобы избежать понятия “болезнь”. Не являясь столь строгим, как “болезнь”, термин “расстройство” подразумевает существование клинически распознаваемого набора симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев связаны с дистрессом или с нарушением функций и всегда проявляются на индивидуальном уровне и часто — на групповом или социальном (но не только на последних)
3 Зак. 604
Современные же подходы к парафилиям были во многом заложены в 1980 г. ЭЗМ-Ш, определявшей их как необычные или причудливые образы или действия, которые могут быть настойчиво и непроизвольно повторяемыми и обычно включают в качестве наиболее предпочтительного для сексуального удовлетворения нечеловеческий объект, повторяющуюся активность с людьми, подразумевающую реальное или изображаемое страдание или унижение, или повторяющиеся сексуальные действия с партнерами без их согласия.
Последующее развитие представлений об аномальном сексуальном поведении поставило задачу подразделения и разграничения “отклоняющихся” его форм от “патологических” вариантов. Именно эта попытка содержится в классификации, предложенной К.Имелинским (1982):
I. Сексуальные отклонения
A. В отношении объекта. 1)педофилия; 2)геронтофилия;3)зоофилия; 4) фетишизм; 5) трансвестизм; 6) прочие.
Б. По способу реализации: 1)садизм; 2)мазохизм;3)эксгибиционизм; 4) вуайеризм; 5) прочие.
B. Н е т и п и ч н ы е: 1) гомосексуализм; 2) транссексуализм; 3) кровосмешение.
П. Патологические сексуальные отклонения
А. Прогрессирующие формы (половые извращения).
Б. Импульсивные формы.
При этом под прогрессирующими формами Имелинский понимает те случаи, когда не удается интеграция девиации с личностью, вследствие чего индивидуум не в состоянии сопротивляться этого рода сексуальности, которая становится все более чуждой личности и существует как бы сама по себе. Импульсивные же формы возникают в результате внутрипсихической “расправы” личности с сексуальной девиацией путем ее подавления. В результате отсутствуют предварительная борьба, конфликты и сомнения, девиантные действия возникают в благоприятствующей ситуации, в которой неспецифические факторы снижают контроль.
Если попытаться уловить общие тенденции, имплицитно или явно определяющие все приведенные классификации, то можно выделить несколько основных осей:
— половозрастное статистическое соответствие проявлений сексуальности;
— характер взаимодействия субъекта сексуального влечения и его объекта;
— характер внутреннего переживания сексуальных побуждений их субъектом.
Таким образом, имеются определенные общие основания, способствующие выработке хотя бы рабочих дефиниций нормы, например, такого:
Нормальное сексуальное поведение — это поведение, соответствующее возрастным и полоролевым онтогенетическим за
кономерностям данной популяции, осуществляемое в результате свободного выбора и не ограничивахпцее в свободном выборе партнера
Подобное определение вполне согласуется и с более общими современными подходами к понятиям нормы. Так, Б.С.Братусем (1988) было разработано понятие “нормального развития”, под которым он понимал такое развитие, которое ведет человека к обретению им родовой человеческой сущности. Условиями и критериями этого развития являются: отношение к другому человеку как к самоценности, как к существу, воплощающему в себе бесконечные потенции рода “человек”; способность к децентрации, самоотдаче и любви как способу реализации этого отношения; творческий, целетворящий характер жизнедеятельности; потребность в позитивной свободе; способность к свободному волепроявлению; возможность самопроектирования будущего и т.д. Соответственно, аномальным, отклоняющимся развитием является такого рода развитие, которое ведет человека к отъединению, отрыву от его всеобщей родовой сущности. Его условиями (критериями) следует считать: отношение к человеку как к средству, как к конечной, заранее определимой вещи; эгоцентризм и неспособность к самоотдаче и любви; причинно обусловленный, подчиняющийся внешним обстоятельствам характер жизнедеятельности; отсутствие или слабую выраженность потребности в позитивной свободе; неспособность к свободному волепроявлению, само- проектированию своего будущего; неверие в свои возможности; отсутствие или крайне слабую внутреннюю ответственность перед собой и другими. Сама форма поведения, так же как и личностный его смысл, задается социальными условиями существования, в том числе характером тех запретов, которые существуют в данной культуре. Учет именно этого обстоятельства лежит в основе одной из попыток классификации парафилий с выделением общих их оснований (МопеуX, 1990). Одновременно данное разграничение основано на характерной для лиц с парафилиями психологической амбивалентности восприятия объекта влечения, который резко подразделяется на идеальный образ (комплекс Мадонны), в отношении которого реализуется платони- ко-эротический компонент либидо, и реальный, приземленный и пренебрегаемый (мизогиния), на который может быть направлена сексуальная составляющая либидо. ^Мопеу выделил шесть основных категорий парафилий, каждая из которых представляет свою стратегию поведения, посредством которой сладострастие и чувственность отделяются от любви и романтического аффекта. Каждая из этих шести стратегий, имеющая при парафилиях сексоэротическое насыщение, приложима к таким неэротическим элементам западного общества, как религия, война, коммерция, магия, родство. Будучи приемлемыми в несексуальном контексте существования, они нежелательны, когда включаются в сексуальное и эротическое поведение. Однако они становятся кардинальными элементами при парафилиях, предоставляя возможность для сексуального экспериментирования со сладострастием при отсутствии любви как таковой Классификация эта выглядит следующим образом.
1. Жертвенно/искупительная стратегия требует искупления греха сладострастия путем принятия кары и принесения жертвы. Крайним случаем жертвоприношения является сладострастное убийство, когда в жертву приносится партнер, и ау- тогомицидофилия, когда жертвой становится сам парафилик.
2. Мародерско/грабительская стратегия подразумевает похищение или принуждение сладострастного партнера из-за того, что “безгрешный” партнер не допускает греха сладострастия. Крайний вариант этой стратегии — синдром насильственного или агрессивного парафильного изнасилования (раптофилия или биастофи- лия). Спектр принуждения включает и те случаи, когда возраст партнеров ниже закрепленного законодательно совершеннолетия.
3. Меркантильно/корыстная стратегия требует, чтобы греховное сладострастие было куплено и оплачено либо обменено, из-за чего “безгрешный” любовник не вовлекается по договоренности в этот свободный обмен. Само существование этой стратегии маскируется использованием ее в торговле оргазмом. Несмотря на распространенный характер последнего, существуют некоторые проститутки, так же как и их клиенты, которые обнаруживают особый вид парафилии (хрематистофилия) — маркетинг и покупка секса.
4. Фетигиистско/талисманная стратегия щадит и избавляет “безгрешного” партнера от греха сладострастия подобием, фетишем или талисманом любовника. Фетиши связаны с запахом (при ольфактофилии) или тактильным ощущением (при гифилии), т.е. с признаками, основанными на сходстве запаха или ощущении частей человеческого тела.
5. Избирательно/клейменная стратегия требует, чтобы партнер в сладострастии был, метафорически выражаясь, неверующим язычником — в корне отличным по религии, расе, цвету, национальности, социальной (классовой) или возрастной принадлежности от “безгрешного” любовника своей социальной группы. Неравенство при морфофилии связано с несоответствием телесного облика, неравенство же при хронофилии определяется возрастной дистанцией. Исключительным случаем морфофилии является акротофилия, при которой партнер должен иметь ампутированную культю Возрастные ограничения хронофилии связаны с инфантофилией/пеннофили- ей и геронтофилией.
6. Просительно/завлекающая стратегия предохраняет “безгрешного” партнера с помощью замещения акта копуляции в акцептивной фазе приглашающим жестом или инициативой в процептивной фазе. Она аналогична поведению приматов, у которых демонстрация гениталий и их осматривание является прототипическим приглашением к копуляции. При парафильном эксгибиционизме (педейктофилии) и при вуайеризме предварительная инициатива замещает основной акт своей собственной сладострастной значимостью.
Тем не менее официальные классификации отказываются от подобных системных попыток обоснования своих делений и, декларируя “атеоретичность” подходов, ограничиваются феноменологическим принципом перечисления основных известных форм аномальных состояний сексуального влечения.
Во всех предшествовавших 05М-1У классификациях, включая и МКБ-10, описываемые состояния разводились по разным рубрикам. В ЭЗМ-Ш-К, например, расстройства половой идентичности находились за рамками собственно сексуальной патологии. В МКБ-10 существует несколько иное подразделение, подразумевающее соседство парафилий (Рб5 — расстройства сексуального предпочтения) и расстройств половой идентичности (Р64) в 1 руппе “Расстройства зрелой личности и поведения”, тогда как сексуальные дисфункции описываются в рубрике “Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием” (Р52) группы “Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами”.
Одной из немаловажных особенностей современных классификаций является наличие диагностических критериев для каждого психического расстройства, в том числе для психосексуального. Впервые они были введены в ЭЗМ-Ш и в последующем сохранялись во всех классификациях. В 05М-Ш-К общими для всех парафилий являлись критерии их тяжести, подразделявшейся на три степени:
легкая: личность испытывает выраженный дистресс от периодических па- рафильных побуждений, однако никогда не реализует их,
средняя: личность изредка реализует парафильные побуждения, тяжелая: личность реализует парафильные побуждения с периодическим постоянством.
Таким образом, степень тяжести парафилий увязывалась с характером соотношения между идеаторной и поведенческой активностью и ставилась в зависимость от способности индивида противостоять беспокоящим его парафильным импульсам. В 05М-1У произошел отказ от подобной оценки степени тяжести, а общими для всех парафилий стали два критерия-
А. Существование на протяжении не менее 6 месяцев периодически повторяющихся, интенсивных, сексуально возбуждающих фантазий, сексуальных побуждений или поведения.
Б. Фантазии, сексуальные побуждения или поведение вызывает клинически значимый дистресс либо нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.
Как видим, здесь оба компонента клинической картины парафилий — идеатор- ный и собственно поведенческий — уравнены в своей клинической значимости.
Систематика же парафилий в МКБ-10 выглядит следующим образом
Рб5 Расстройства сексуального предпочтения (парафилии)
Общими диагностическими критериями парафилий являются следующие:
1. Индивидууму свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или поступки
02 Индивидуум или поступает в соответствии с этими влечениями, или испытывает значительный дистресс из-за них.
03. Это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.
Р65.0 Фетишизм
Использование в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения неодушевленного предмета Указывается, что многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу, например, предметы одежды или обуви. Другие фетиши могут характеризоваться особым материалом — резина, пластик или кожа Также указывается, что значимость фетишей для индивида может варьировать — в некоторых случаях они служат просто для повышения сексуального возбуждения, достигаемого нормативным образом В этих случаях, например, на партнера надевается какая-нибудь особая одежда
Диагностические указания содержат принцип, в соответствии с которым диагностика фетишизма осуществляется только в том случае, если фетиш является наиболее значительным источником сексуальной стимуляции или является обязательным для удовлетворительного сексуального ответа Отмечается, что фетишистские фантазии встречаются часто, однако они не могут считаться расстройством до тех пор, пока не приводят к ритуальным действиям, которые являются столь непреодолимыми и неприемлемыми, что препятствуют осуществлению полового акта и вызывают страдания у самого индивидуума Указывается также, что фетишизм встречается почти исключительно у мужчин.
Рб5 1 Фетишистский трансвестизм (трансвестистский фетишизм)
Надевание одежды противоположного пола главным образом с целью достижения сексуального возбуждения и вызвать образ индивида противоположного пола.
Указывается, что это расстройство необходимо дифференцировать от простого фетишизма Основанием для их разграничения является то, что при фетишистском трансвестизме переодевание или использование предметов нацелено на преобразование собственной внешности с приданием ей черт, свойственных противоположному полу. Отмечается, что обычно надевается более одного предмета, часто — полный комплект одежды с дополнением ее париком и косметикой, при этом достигается ощущение принадлежности к другому полу. Другим состоянием, от которого необходимо дифференцировать фетишистский транс- вепизм — это транссексуальный трансвестизм Здесь необходимо помнить, что фетишистский трансвестизм имеет четкую связь с сексуальным возбуждением, а после достижения оргазма и последующего сексуального расслабления обычно возникает сильное желание снять одежду. Указывается также на сообщения о фетишистском трансвестизме как о ранней фазе транссексуализма и предполагается, что в этих случаях он представляет собой стадию в развитии транссексуализма.
Рб5 2 Эксгибиционизм
Периодическая или постоянная наклонность к неожиданной демонстрации собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) в общественных местах без предложения или намерений более близкого контакта Обычно, хотя и не всегда, во время демонстрации возникает половое возбуждение, которое часто сопровождается мастурбацией Указывается также, что эта наклонность может проявляться только в периоды эмоционального стресса или кризиса, перемежаясь длительными периодами без подобного поведения
В АМКБ-10 вводятся дополнительные таксоны
Рб5 21 Эксгибиционизм, садистический тип
Больной максимальное удовлетворение получает, видя страх (испуг) жертвы.
Рб5 22 Эксгибиционизм, мазохистический тип
Больной максимальное удовлетворение получает при агрессивной реакции жертвы Рб5.29 Эксгибиционизм неуточненный
Р65 3 Вуайеризм
Периодическая или попоянная наклонность подсматривать за людьми в момент совершения ими сексуальных или других интимных действий, например, раздевания Отмечается, что это обычно приводит к половому возбуждению и мастурбации и осуществляется тайно от наблюдаемой особы, без желания обнаружить собственное присутствие и вступить в связь с лицом, за которым ведется наблюдение
Р65 4 Педофилия
Постоянное или преобладающее сексуальное предпочтение детей, как правило, ирепубертатного или раннего пубертатного возраста Указывается, что может существовать предпочтение определенного пола (девочки или мальчики), а могут быть привлекательны одновременно дети обоего пола
Отмечается, что педофилия редко выявляется у женщин. Указывается, что социально осуждаемые контакты между взрослыми и половозрелыми лицами юношеского возраста, особенно однополыми, тем не менее не обязательно являются проявлениями педофилии Точно также однократное действие, в особенности, если его субъект сам юношеского возраста, не свидетельствует о постоянной и доминирующей наклонности, необходимой для постановки диагноза Обязательным для установления диагноза считается достижение субъектом по меньшей мере 1б-летнего возраста и наличие 5-летней разницы с используемым объектом Наряду с этим оговаривается, что данная диагностическая категория включает тех мужчин, которые, несмотря на предпочтение взрослых сексуальных партнеров, в силу постоянных фрустраций при установлении соответствующих контактов, привычно обращаются в качестве замены к педофильному объекту. Точно также диагноз педофилии может (Зыть установлен в отношении мужчин, сексуально посягающих на собственных детей препубертатного возраста, в тех случаях, когда они обнаруживают домогательство к другим детям
Р655 Садомазохизм
Предпочтение сексуальной активности, включающей причинение боли, унижение или установление зависимости Если индивидуум предпочитает быть подверженным такого рода стимуляции (является реципиентом) — это мазохизм, если же он предпочитает быть ее источником — садизм Отмечено, что часто человек получает сексуальное удовлетворение как от садистической, так и от мазохистской активности
Упомянуто, что слабые проявления садомазохистской стимуляции обычно применяются для усиления в остальном нормальной сексуальной активности В связи с этим дается указание использовать эту категорию лишь в тех случаях, когда садомазохистская активность является основным источником сексуальной стимуляции или необходима для сексуального удовлетворения С другой стороны, указывается на трудности отграничения сексуального садизма от проявлений в сексуальных ситуациях жестокости или гнева, не связанных с половым чувством. Поэтому диагноз может устанавливаться там, где насилие необходимо для эротического возбуждения.
Р65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения
Данная категория предназначена для диагностики тех случаев, когда у человека наблюдается более одного нарушения сексуального предпочтения без четкого преобладания какого-либо из них Предлагается перечислять различные типы предпочтения и их относительное значение Среди наиболее частых указано на сочетание фетишизма, трансвестизма и садомазохизма
?65Я Другие расстройства сексуального предпочтения
Данная категория предназначена для диагностики множества других видов нарушения сексуального предпочтения и сексуальной активности, которые встречаются относительно редко. В качестве примеров перечисляются непристойные телефонные звонки (телефонная скатофилия), прикосновение к людям и трение о них в многолюдных общественных местах для сексуальной стимуляции (фроттеризм), сексуальные действия с животными (зоофилия), сдавление кровеносных сосудов или удушение (аноксия) для усиления полового возбуждения (аутоасфиксияфилия), предпочтение партнеров с какими-либо особыми анатомическими дефектами, например, с ампутированной конечностью (апотемнофилия), некрофилия
Включение этой категории оправдывается тем, что эротическая практика является слишком разнообразной, а многие ее виды встречаются слишком редко, чтобы использовать специальный термин для каждого из них Глотание мочи (уролагния), пачкание испражнениями или уколы кожи или сосков, например, могут быть частью поведенческого репертуара при садомазохизме Часто встречаются различного рода ма- стурбаторные ритуалы, причем крайние степени такой практики — вставление предметов в прямую кишку или мочеиспускательный канал, неполное самоудушение, происходящее в том числе при обычных сексуальных контактах, также относятся к патологии '
Рб5 9 Расстройство сексуального предпочтения неуточненное
Включение в классификацию тех или иных форм парафилий & виде самостоятельного таксона или упоминания их лишь в сборной группе зависит от совершенно различных факторов — появляющихся эпидемиологических данных или изменяющихся представлений о их социальной значимости. БЛ.Винокуров (1993), например, склонен объяснять перенос зоофилии в основной перечень 05М-Ш, причем с упоминанием женской зоофилии, влиянием обществ по защите животных, которые в США пользуются определенным авторитетом. В 05М-Ш-К и 05М-1У зоофилия вновь была лишена положения самостоятельного таксона и опять оказалась в сборной группе “атипичных парафилий”. Трансвестизм в ЭЗМ-Ш был целиком отнесен к парафилиям. Лишь в 05М-Ш-К был оставлен как вариант парафилии только трансвестистский фетишизм, тогда как трансвестизм двойной роли отнесен к расстройствам половой идентичности и занял место рядом с транссексуализмом, что воспроизведено и МКБ-10. В 05М-1У в описании трансвестистского фетишизма не упоминается о мастурбации, а говорится только, что переодевание в платье противоположного пола вызывает половое возбуждение. В отличие от МКБ-10 и 05М-Ш, и 05М-1У используют в отношении садизма и мазохизма уточнение “сексуальный”, поскольку осуществлялись попытки употребления данных обозначений в отношении определенных личностных типов. Последняя группа “атипичных парафилий” состояла из простого перечисления (в порядке английского алфавита) всех перверсий, которые ранее не были выделены особо (копрофи- лия, фроттеризм, клизмафилия, мизофилия, некрофилия, урофилия). В ЭЗМ-Ш-К к этому перечню были добавлены зоофилия и телефонная скатология, причем последнюю в Э5М-1У предполагалось даже выделить в особый таксон, что, однако, сделано не было. В ЭЗМ-Ш-К также были внесены уточнения в отношении диагностики педофилии: педофилом могло считаться только лицо старше 16 лет, а объект его влечения должен быть моложе его не менее чем на 5 лет, и вообще не старше 13 лет. Было выделено и два типа педофилии — эксклюзивный (влечение только к детям) и неэксклюзивный (и к детям, и к взрослым). Э5М-1У также предусматривает подразделение в зависимости от направленности педофильного влечения на девочек, мальчиков, на тех и других и отдельно — ограниченное инцестом.
Классификация парафилий остается несовершенной, поскольку ориентирована все-таки прежде всего на противоречие поведения социальным нормам К тому же она остается условной, с одной стороны, в силу одновременного совмещения в реальном 72
поведении характеристик различных форм аномалий сексуальности, с другой — поскольку не может охватить все их многообразие.
Так, претензии к существующим классификациям предъявляются со стороны исследователей сочетанных форм парафильного поведения. Одними из первых С С.АЬе1 е1 а1. (1985) подвергли сомнению содержавшиеся в 05М-Ш положения не только о редкости парафилий, но и об изолированном существовании каждого их вида. Согласно их данным, 411 парафиликов совершили к моменту обследования 238 711 попыток и 218 900 завершенных девиантных актов против 138 137 жертв. При этом 50% педофилов совершали и изнасилования, 29% были эксгибиционистами, 13% — вуайеристами, 5%—садистами, 3% — мазохистами и 8%—фроттеристами. 89 насильников также обнаруживали множественные парафилии: 50% были педофилами, 29%—эксгибиционистами, 20% — вуайеристами, 11% — садистами, 3% — мазохистами, 5% были транссексуалами и столько же — трансвеститами. В более позднем исследовании (АЬе1 С С е1 а!., 1988) ими был проведен более детальный анализ 561 мужчины, проходивших обследование на предмет возможного парафильного влечения, по четырем направлениям: 1) пол объекта; 2) возраст объекта, 3) инцестуозно-неинцестуозное поведение,
4) насильственное-ненасильственное поведение. Обнаружилось, что 112 (то есть 20%) субъектов осуществляли девиантные действия как в отношении мужских, так и женских объектов; 239 (42.3%) совершали деяния в отношении как минимум двух выделенных возрастных групп; 131 (23,3%) совершали как внутрисемейные, так и внесемейные сексуальные действия; 146 (26%) прибегали как к насильственным, так и ненасильственным парафильным реализациям. При этом только у 10,4% устанавливался только один диагноз из 21 категории парафилий; 19,9% имели двойной диагноз, 20,6% имели три; 11,5% — 4; а 37,6% — от 5 до 10 диагнозов парафилий. Их данные были подтверждены канадскими исследователями Клиники сексуального поведения (ВгасНогс1 еС а1., 1992), которые на основании изучения 443 мужчин, поступивших на судебно-психиатрическое обследование, обнаружили, что из 274 включенных в окончательную обработку парафиликов среди эксгибиционистов 20% были вовлечены в гетеросексуальную педофильную активность, 20% — в гетеросексуальную эфебофильную. 10% из них осуществляли гомосексуальное педофильное, а 8% — гомосексуальное эфебофильное поведение. Более того, 11% обнаруживали трансвестистские, 51% — вуайеристские склонности, 30% совершали акты фроттеризма, 13% — осуществляли попытки изнасилования, а 6% его совершили. Попытки изнасилования также в 17% пересекались с гетеросексуальной педофилией, в 24%—с эфебофилией, в 100% — с совершенными изнасилованиями. На основании этих результатов О.О.АЬе1 и С.ОзЬогп (1992) указывают, что лица с парафилиями имеют тенденцию осуществлять вариации парафильного поведения, пересекая внутренние границы индивидуальной парафилии. Полученные данные опровергают ранние теории, согласно которым лица с парафилиями постоянно и компульсивно повторяют однородные виды парафилий без пересечения с другими категориями вследствие специфического раннего жизненного опыта либо специфических эмоциональных конфликтов. Наиболее же верным объяснением они считают наличие у парафиликов общего дефицита контроля, ведущего их к осуществлению разнообразных форм парафильного поведения с разными жертвами. Из этого же следуют предложения по пересмотру классификационных подходов к парафилиям.
Результатом этих работ также явилось утверждение, что классификация не позволяет проводить диагностику некоторых форм аномального сексуального поведения как парафильного, хотя к тому есть все клинические основания. В свете этого оправданным следует считать использование обозначений, даже не упоминающихся в классификациях, например, “раптофилия”, а также применение в исследовательских работах более обобщающих типологий, например, “агрессивных” и “неагрессивных” вариантов парафилий
Одним из проблематичных является вопрос о том, представляет ли собой изнасилование истинную парафилию (раптофилию), при которой сексуальное удовлетворение стереотипно достигается путем насильственного принуждения к сексуальному взаимодействию (изнасилования) партнера При этом, однако, отсутствуют такие характерные для садизма элементы, как намеренное причинение боли или унижения, являющиеся обязательным условием сексуального возбуждения. Аргументы для признания изнасилования одним из видов парафилий исходят из нескольких источников. Клинические интервью лиц, совершивших изнасилования, представляют информацию
о том, что во многих случаях у данных субъектов присутствуют навязчивые, повторяющиеся, компульсивные побуждения и/или фантазии, сюжетом которых является изнасилование. Последние имеют циклическую природу, переживаемые индивидом желания увеличиваются по интенсивности и, в конце концов, становятся слишком сильными Субъект стремится взять их под контроль, однако, по мере того, как побуждения становятся слишком интенсивными, контроль нарушается и желания претворяются в жизнь с последующей временной их редукцией. Данный паттерн весьма специфичен для истинных парафилий. Дополнительным подтверждением служит тот факт, что изнасилование как таковое является феноменом, сопутствующим другим видам парафилий. В частности, у насильников имеется высокая вероятность существования в прошлом или появления в будущем других парафилий в дополнение к изнасилованию.
К.Ргеипс! (1990), К Ргеипс! & К.В1апсЬагс1 (1986), К.Ргеипс! е1 а1 (1983,1984) постулировали, что у некоторых парафиликов, включая раптофилов, существует высокая коморбидость с другими видами аномальной сексуальной активности. О.С.АЬе1 е1 а1. (1977) провели исследование эротических предпочтений у насильников с использованием фаллоплетизмографии и выявили, что они в равной степени возбуждались как от описаний сексуальных проявлений с применением насилия, так и от секса без применения насилия, в то время как ненасильники значительно меньше возбуждались от стимулов, содержащих элементы насилия. После проведения упомянутых выше исследований С.0.АЬе1 (1985), ссылаясь уже на наличие множественных парафилий у насильников, высказался в пользу того, что изнасилование является субкатегорией парафилий.
Диагностические принципы МКБ-10 подразумевают не только возможность, но и необходимость в соответствующих случаях полидиагностики, т.е. использования нескольких диагностических рубрик для кодирования одного случая. Такая необходимость может возникнуть как минимум в двух ситуациях. Во-первых, возможно раздельное кодирование длинника болезни и настоящего состояния (Циркин С.Ю., 1993). Во-вторых, это позволяет учитывать коморбидность парафилий — сосуществование их с иными психопатологическими состояниями.
М.КиКег (1997) выделяет несколько видов коморбидности: 1) представляющая два проявления одного расстройства; 2) отражающая две стадии одного основного состояния; 3) являющаяся результатом одного и того же или связанных друг с другом факторов риска; 4) представляющая нозологически отдельные состояния; 5) является следствием того, что одно состояние предрасполагает к другому.
В этом смысле ^Мопеу (1990) употребляет понятие “синдром частичного совпадения”, подразумевая сочетание сексуальных девиаций с височной эпилепсией, биполярными, шизоидными, обсессивно-компульсивными расстройствами. Он также отмечает, что парафилии у некоторых больных не просто сосуществуют с височной эпилепсией (в виде двойного диагноза), но между эпизодическими приступами сексуального поведения и эпилептическими припадками бессудорожного типа (известными как психомоторные или височные) имеется явное сходство. В плане подобного рода коморбидности интересно следующее наблюдение.
П-н 22 лет, обвинялся в убийстве женщины с особой жестокостью
Его дядя по отцовской линии состоял на учете у психиатра с диагнозом "Олигофрения в степени дебильности ” Отец по характеру вспыльчивый, раздражительный, но отходчивый, алкоголь употреблял умеренно. Мать по характеру добрая, отзывчивая. В период беременности испытуемым врачи по размерам живота предполагали двойню, но оказалось многоводье В детском возрасте он перенес краснуху, ветряную оспу, простудные заболевания. Посещал дошкольные учреждения, где воспитатели отмечали, что он с трудом привыкал к коллективу. По характеру формировался ранимым, чувствительным, склонным переживать все в себе, внешне же производил впечатление спокойного, флегматичного мальчика У него всегда был свой круг из нескольких друзей, которым можно было доверять, однако полностью своих переживаний другим не раскрывал С дошкольного возраста нравилось оружие, особенно автоматы, в последующем собирал ножи разного вида, любил рассматривать, как они блестят, это *успокаивало” До 5 лет дружил только с мальчиками, часто вступал в конфликты, дрался после нанесенных обид В школе начал обучение своевременно, успевал на удовлетворительно” трудно давалась математика, нравилась география, занимался лишь тем, что интересовало С 7 до 10 лет у него наблюдались эпизоды снохождения и сноговорения: просыпался, ходил по комнате, затем ложился и спал дальше До 10 лет он упускал мочу при смехе. В школьные годы занимался бегом, плаванием, имел разряды П сообщил, что, якобы, всегда выглядел старше своего возраста по внешности. манерам и суждениям В 10-летнем возрасте, упав на ледяной горке, получил травму головы с кратковременной потерей сознания. В первое время после травмы беспокоили головные боли, тошнота, но постепенно эти явления прошли. В подростковом возрасте у него появились колебания настроения, в течение нескольких часов оно беспричинно могло поменяться несколько раз от веселого, приподнятого до злобно-тоскливого; эти колебания иногда отражались на отношениях с окружахщими, мучительно переживал их. Из школьной характеристики известно, что особого интереса к учебе он не проявлял. Имел комсомольские поручения, вел трудовой сектор. Принимал участие во всех делах класса. Был скромным, честным, дружелюбным, пользовался уважением в коллективе. После окончания 10 классов испытуемый поступал в геологоразведочный институт, но не прошел по конкурсу, непродолжительное время работал лаборантом-техником на кафедре этого же института. Служил в армии в хозяйственном взводе, где первый год службы выполнял обязанности бухгалтера, а второй — работал в подсобном хозяйстве этой же воинской части Согласно характеристике, за время прохождения службы зарекомендовал себя положительно, был дисциплинированным, трудолюбивым, все приказы и распоряжения выполнял в срок. К командирам относился с уважением, пользовался авторитетом у товарищей, имел ряд поощрений, в том числе награждался денежной премией, взысканий не имел. По боевой подготовке имел хорошие и отличные оценки. Работая в подсобном хозяйстве, он убил около 30 животных; сам испытуемый сообщил, что сначала испытывал страх, отвращение, брезгливость, затем стал относиться к этой работе безразлично, а в последующем от работы начал получать удовольствие Здесь он вновь перенес травму головы (получил удар топором). В течение 2-3 дней беспокоили тошнота и головокружение, но постепенно эти явления прошли С этого же времени несколько изменился по характеру, стал более раздражительным, тревожным, при волнении появлялся тремор коленей и рук, при резком вставании кружилась голова Примерно 1-2 раза в месяц по несколько секунд возникали состояния “опьянения ” при этом окружающие предметы искажались по форме, очертаниям, появлялось ощущение наблх)дения за собой “как бы со стороны", изменялся слух (голоса окружающих становились глуше) П. сообщил, что в такие минуты “находился в сознании", понимал, что с ним происходит, но “доминировало чувство чрезмерной радости". Кроме того, возникали состояния немотивированного раздражения с частичным запамятыванием событий, когда не помнил последовательности совершаемых действий, а иногда “вспоминал ” о случившемся со слов окружающих. По поводу этих явлений к врачам не обращался Работал бухгалтером в институте пищевой промышленности, где зарекомендовал себя добросовестным, квалифицированным сотрудником Принимал участие в общественной жизни института, пользовался авторитетом и уважением в коллективе Согласно показаниям матери, после армии у П. вновь стали наблх)даться эпизоды снохождения. по ночам вставал, ходил по комнатам. Однажды зашел в комнату, где спала младшая сестра, сел на кровать, зажег свет, отвечал на вопросы сестры, утром же на расспросы родственников сказал, что ничего не помнит Однажды, когда родители купили ему в подарок магнитофон, П. через несколько дней вернул его им, сославшись на неисправность. При проверке же оказалось, что из магнитофона были вырваны детали, из чего родители поняли, что у испытуемого был "провал в памяти ” когда он повредил технику и запамятовал свои действия Алкогольные напитки он употреблял лишь эпизодически. В состоянии легкого алкогольного опьянения иногда мог оказаться в незнакомом для него месте, иногда возникали состояния “погружения”, когда приходил в себя после окрика или какого-либо резкого звука. Судорожных состояний никогда не было, за исключением того, что часто ночью просы- палея из-за резкой боли в икроножных мышцах вследствие судорог. Согласно показаниям матери, в последний год, особенно в последние месяцы, у испытуемого все чаще стали обнаруживаться явления “лунатизма - он по ночам вставал, ходил по комнате, на расспросы родителей утром отвечал, что ничего не помнит По словам П., 29 03 94 г он, упав с эскалатора в метро, получил травму головы, однако сознания не терял, ощущал головную боль, головокружение, слабость. После падения он сел в вагон метро по направлению родительского дома, однако пришел в себя в тамбуре электрички, подъезжавшей к станции, у которой располагалась их дача. На даче не мог найти ключ от двери, поэтому выбил окно В течение двух дней плохо себя чувствовал и не ходил на работу Звонил родителям и знакомым, которым сообщил о своем падении на эскалаторе и разбитом окне Просил знакомого К привезти ему стекла. 30 03 94 г. его навестила знакомая, с которой он выпил бутылку красного вина На следующий день к нему приезжали знакомые с работы, которые привезли еду и деньги Как следует из материалов уголовного дела, П. обвиняется в том, что в ночь на 01 04 94 г у себя на даче совершил убийство гр-ки М Согласно медицинскому заключению, смерть М наступила от острой кровопоте- ри, развившейся вследствие колото-резаных ранений грудной клетки с повреждением сердца и обоих легких На теле потерпевшей имелись множественные повреждения: на передней поверхности шеи слева, на левой передней поверхности груди, в области яремной выемки грудины, на передней поверхности грудной клетки справа, на спине и задней поверхности грудной клетки, в поясничной области, которые образовались от не менее чем 26 ударов На теле потерпевшей имелся обширный разрез, начинавшийся от уровня хрящевой части I ребра справа, проходивший по правому краю грудины с пересечением всех ребер, продолжавшийся на переднюю брюшную стенку с обходом пупка слева Разрез захватывал кожу, мягкие ткани и через него просматривались органы грудной клетки и брюшной полости Концентрация этилового спирта в крови свидетельствует о том, что в момент наступления смерти потерпевшая находилась в состоянии алкогольного опьянения средней степени. Сперматозоиды во влагалище, прямой кишке и ротовой полости обнаружены не были Из показаний знакомых Си К известно, что они вместе с потерпевшей приехали к испытуемому около 19 часов Сам испытуемый рассказал, что с 19 до 21 часа он медленно по глотку выпил бутылку пива; знакомые К и С, а также потерпевшая пили водку Он также пояснил, что в связи с тем, что у него болел зуб, водкой прополоскал рот и проглотил таким образом 50 г В связи с тем, что зубная боль не проходила, вновь прополоскал полость рта 50 г водки и проглотил. В последующем стал пить водку вместе со всеми По его показаниям, на его долю пришлось 300 г Особого или повышенного внимания к потерпевшей он не проявлял По показаниям знакомого С, после четвертой рюмки у испытуемого стали появляться странности в поведении он не находил себе места, ходил по комнате, однако слова и выражения производили впечатление “осмысленности” К. и С сообщили, что примерно в 2 часа ночи потерпевшая ушла спать, а они с испытуемым некоторое время смотрели телевизор В это время испытуемый зашел к потерпевшей в комнату и несколько минут разговаривал с ней Он вышел спокойный, “нормальный”. Пожелал К спокойной ночи Затем испытуемый и С. стали ложиться спать в проходной комнате. В этот момент он вновь повел себя странно не находил себе места— то ложился на диван, то садился, то много курил, выходил на кухню, то пошел в дальнюю комнату, где спали К и потерпевшая Вернувшись, продолжал бродить, вроде бы немного успокоившись включил свет и лег на диван С, находившийся в состоянии алкогольного опьянения, уснул. Примерно в 3 часа ночи его разбудил испытуемый, сказавший, что идет за водкой Он включил магнитофон и ушел. С. выключил магнитофон и лег спать Вернувшись, испытуемый разбудил С., предложил выпить, но тот отказался Тогда испытуемый пошел в комнату, где спали потерпевшая и К. С. услышал, что испытуемый поднял К. с посташ и пытался привести его в проходную комнату, но это ему не удалось. Тогда он дезодорантом прыснул К. в лицо, от чего тот проснулся Испытуемый привел К. в проходную комнату, налги рюмку водки, затем отвел К. на место, сказал при этом: “Я тебя провожу”. После этого вышел из дальней комнаты, сел на кухне и включил магнитофон. С не видел, что делал испытуемый, и под музыку уснул. Проснулся он на рассвете, как ему показалось, от крика, и когда встал, то через приоткрытую дверь увидел в дальней комнате стоящего испытуемого, спросил у него: “Максим1 Все в порядке ?” На что тот ответил утвердительно. К. молчал, голоса не подавал. Испытуемый вышел из дальней комнаты, в руках у него ‘вроде бы” ничего не было. Вскоре С. увидел сидящего за столом на кухне, одетого в майку и джинсы испытуемого, допивавшего остатки спиртного Из дальней комнаты доносились странные хрипы, затем оттуда вышел К., лицо и плечо которого были в крови. По показаниям К., он проснулся около 6 час утра, как ему показалось, от кашля потерпевшей. Испытуемый и С. сидели на кухне, К вышел к ним После того, как С. обратил внимание К. на то, что он в крови, и К. увидел кровь, он бросился в комнату, где была потерпевшая. Затем вернулся и спросил• “Кто это сделал?” На что испытуемый спокойным, ровным голосом сказал. “Ейуже ничем не поможешь”. Затем спокойным тоном предложил перенести потерпевшую в проходную комнату. Когда испытуемый произносил слова и фразы, К. воспринимал их как осмысленные. По предложению испытуемого, “сам не зная, для чего ”, К. перенес вместе с ним тело потерпевшей в проходную. На ее теле С. видел не менее четырех ран в верхней части. На вопрос К., за что он ее убил, испытуемый “с какой-то твердостью в голосе” ответил, что он “таких ненавидит” Он сказал, чтобы ему дали лезвие бритвы, милицию пока не вызывали и сходили за водкой Испытуемый был спокоен, “но немного не такойп как обычно глаза были какие-то “странные", их выражение “какое-то отрешенное” Тело потерпевшей накрыли покрывалом Затем испытуемый, взяв свою черную куртку, обращаясь к К., сказал, чпю это его последний подарок. На отказ К. взять ее, испытуемый сказал. “Ну, тогда меня в этой куртке похороните”. С. и К побежали за водкой, а когда через 15 мин вернулись в дом, то увидели, что в проходной комнате на полу, свернувшись калачиком, лежит абсолютно голый испытуемый. Никакой реакции на их приходу него не было. С тела потерпевшей было снято покрывало, была видна рана в области сердца С. и К побежали звонить в милицию и через 10-15 мин. с ней вернулись. Испытуемый по-прежнему лежал в той же позе и никак ни на что не реагировал Работники милиции вызвали опергруппу, и в это время донеслись звуки запирающихся замков дверей, послышался грохот, сотрудники милиции решили, что испытуемый повесился. Один из сотрудников милиции стал стучать и требовать, чтобы дверь открыли. После неоднократных настойчивых требований испытуемый открыл дверь. Войдя в дом, сотрудник милиции увидел, что тот стоит полностью обнаженный и держит в руках нож. Сотрудник милиции несколько раз громко потребовал “Брось нож!” Испытуемый стоял, ничего не говорил и ничего не делал, был “заторможенный", только после неоднократных требований разжал пальцы, и нож выпал. Он стоял обнаженный на одном месте, ничего не говорил. Согласно показаниям других сотрудников милиции, в дальнейшем испытуемый порезал себе руку, продолжал стоять еще некоторое время обнаженным. Без сопротивления выполнял все распоряжения сотрудников милиции• оделся, сел в машину, вышел из нее, вошел в ОВД Садясь в машину, крикнул: “Прощайте, мужики ” 01 04 испытуемый отказался от дачи показаний до прихода адвоката 08 04.94 г сообщил, что “сначала выпивал со всеми ”, а потом ста ло как-то *смутно в голове”, помнил, что знакомый К. с потерпевшей ушли в дальнюю комнату, а в проходной лег спать он сам и С Помнил, что искал лекарства, т к болела голова, но не нашел Утверждал, что с этого момента ничего не помнит, затем помнит, как его забирает милиция 18 05.94 г. испытуемый был амбулаторно освидетельствован в ГНЦССП им В П Сербского, где настроение у него было снижено, на вопросы отвечал кратко Высказывал идеи о бессмысленности существования всего человечества и своего тоже Говорил, что испытывает тоску, безысходность, тяжесть в области сердца Рассказывая о правонарушении, утверждал, что помнит, как разделся и лег спать в проходной комнате, а очнулся от удара ботинком в бок при задержании сотрудниками милиции. Отмечал, что когда открыл глаза, то не сразу понял, что произошло, и где он находится. Увидев потерпевшую, не “испугался, т к. было ощущение, что все происходящее показывают на кинопленке" Говорил, что у него нет ощущения, что убийство совершил он В связи с неясностью клинической картины вопрос о психическом состоянии и вменяемости не был решен При стационарном обследовании установлено следующее. Соматическое состояние Испытуемый нормального телосложения, удовлетворительного питания В легких дыхание везикулярное, хрипов нет Тоны сердца ритмичные, артериальное давление 100/60 мм рт ст Со стороны внутренних органов патологии не выявлено Анализы крови и мочи в пределах нормы Неврологическое состояние Менингеальных симптомов нет Носогубные складки асимметричные, ослаблена конвергенция. Сухожильные рефлексы оживлены, вызываются с расширенных рефлексогенных зон, брюшные — снижены Слабо положителен симптом Якобсона-Ласка с обеих сторон и симптом Маринеску-Радовичи слева В позе Ромберга устойчив. На глазном дне определяется небольшое расширение вен, очаговых изменений нет Поля зрения в норме Реакция Вассермана (на сифилис) в крови отрицательная. На рентгенограммах черепа структура костей не изменена. Позади спинки турецкого седла определяется участок обызвествления твердой мозговой оболочки. В теменном отделе усилен венозный диплоэтический рисунок. Швы без особенностей При электроэнцефалографическом исследовании биоэлектрическая активность головного мозга умеренно дезорганизована с преобладанием в задних отделах деформированного альфа-ритма в сочетании с иглоподобными выбросами и нерегулярными медленными волнами Медленные колебания чаще наблхэдаются в задних и височных областях Заключение консулыпанта-нейрохирурга *Данных за объемный процесс в полости черепа в настоящее время нет ” Сексологическое обследование. До 5 лет дружил только с мальчиками, "девочек боялся ”. В школе дружил и с мальчиками и с девочками Впервые влюбился в одноклассницу в 3-4 классе Писал ей анонимные открытки с поздравлениями, подсовывал их под дверь квартиры, больше никак своих чувств не проявлял С12-13 лет стал представлять ласки, половые акты с ровесницами. В 13-летнем возрасте произошла первая эякуляция при ночной поллюции В 14 лет однажды увидел сон, в котором совершил половой акт с собственной бабушкой, при этом отмечалась поллюция. С этого же возраста начал мастурбировать, практически ежедневно, часто с эксцессами до 2-3 раз в сутки. Первый половой акт совершил в 17 лет с ровесницей по обохудному согласию, оценивает его как успешный. До службы в армии у него были эпизодические контакты с девушками. После армии были длительные отношения с двумя девушками, с первой — в течение года, хотел на ней жениться, но когда узнал, что она беременна от другого, разорвал с ней отношения. Со второй поддерживал отношения в течение 10месяцев, но она уехала за деньгами”. После этого появилась “какая-то ненависть” к женщинам, понял, что с ними нужно “быть осторожным ”. После армии при засыпании “как в кино” стали возникать фантазии, где испытуемый выступал в роли участника убийств, резал ножом мужчин и женщин, как правило в фантазии не включались конкретные лица Со временем потерял контроль над фантазиями, которые “приходили и уходили самостоятельно", после этого обычно успокаивался и засыпал. В последний год отмечает преобладание в подобных представлениях молодые девушек среди персонажей “жертв ”. Заключение сексопатолога. “Садизм. Дисгармония пубертата, проявляющаяся в ретардации психосексуального и нормальном соматосексуальном развитии". Психическое состояние. Фон настроения понижен. В первые минуты волнуется, отмечается бледность кожных покровов, тремор кистей рук, в ходе беседы постепенно успокаивается, расслабляется. Жестикуляция несколько скованная, движения угловатые На вопросы отвечает после паузы, в плане заданного, последовательно, обдумывает ответы Сведения о себе сообщает выборочно, иногда ссылается на запамятовапие. Себя характеризует замкнутым, ранимым, чувствительным к обидам, но поясняет, что всегда в трудных для себя ситуациях старался сдерживать свои чувства, “не показывать их”. Говорит, что, несмотря на замкнутость, всегда имел друзей, умел строить и поддерживать отношения с людьми Предъявляет жалобы на периодически возникающие головные боли обычно в лобной области, говорит, что “не переносит ” толпу лх>дей, поскольку при этом появляется внутреннее раздражение, злоба, ярость, с трудом может сдерживать себя Рассказывает, что при сильном волнении ощущает приливы жара к голове, в ‘жар бросаетнесколько раз наблюдались приступы сердцебиений с ощущением нехватки воздуха, поэтому не любит находиться в толпе, метро, магазинах Говорит, что несколько раз в незнакомом месте у него возникало чувство, что уже был здесь Рассказывает, что дважды у него наблх)дались “отклх)чения”. когда проезжал 3-4 станции метро и не сразу понимал, где находится. Злоупотребление алкоголем категорически отрицает, говорит лишь об эпизодическом употреблении, утверждает, что обычно хорошо переносит спиртное, умеет контролировать ситуацию в состоянии алкогольного опьянения При расспросах о правонарушении настроение у него ухудшается, он заметно волнуется, краснеет О потерпевшей отзывается с жалостью, сочувствием Рассказывает, что после травмы, полученной на эскалаторе, в течение двух последующих дней много лежал, т к. беспокоила слабость, сильная головная и зубная боль, “непонятная” тревога Отмечает, что в то время с трудом выговаривал слова, запинался, на все была замедленная реакция. Говорит, что тревога исчезала на несколько часов лишь после приема анальгетиков и возвращалась вновь Рассказывает, что 31 03 проснулся в 7 час, чувствовал себя лучше, чем накануне, хотя и болели руки и ноги, ушибленные во время падения Сообщает, что вечером приехали знакомые С. и К. вместе с потерпевшей, с ними с 19 до 21 часа он выпил бутылку пива, при этом поддерживал общий разговор в компании Подчеркивает, что начиная с 22 час. в связи с тем, что его беспокоила сильная зубная боль, он несколько раз водкой полоскал рот и проглатывал ее, а затем присоединился к компании. Считает, что за вечер выпил примерно 300 г водки. Помнит, что после того, как около 2 час. потерпевшая с К. ушли спать, некоторое время сидел с С. и рассуждал на общие темы. Отмечает, что уменьшилась зубная, но усилилась головная боль в лобной области, которая носила распирающий характер, появилась тревога, сочетавшаяся с раздражением и неусидчивостью Говорит, что помнит, как пошел погулять “на воздух" и заодно купить водки. Рассказывает, что когда вернулся домой, зашел в комнату, где спали К с потерпевшей, хотел разбудить их, чтобы вместе выпить, но передумал, выпил с С., потом лег спать Говорит, что пришел в себя сидящим на углу кровати в проходной комнате около потерпевшей, наносящим удар ножом. Поясняет, что видел девушку в крови, из груди у нее вытекала кровь Свое состояние в то время описывает как необычное для него Говорит, что испытывал чувство “непонятного остервенения”— желание бить, резать, рвать, ощущение, что “гонишься за удовольствием, но не можешь достичь ”, затем чувство душевного успокоения, разрядки. Отмечает, что в то же время все происходившее казалось неестественным, нереальным, было ощущение, что этого не может быть, все происходило "как в кино ”, "в голове был гул ”, непонятный шум, окружающее оценивалось двойственно— как будто инаблх>дал со стороны”. Сообщает, что постепенно, в течение секунд восстановилась оценка случившегося, понял, что он убил девушку. Говорит, что на кухне покурил, окончательно понял, что натворил, поэтому с суицидальной целью вскрыл себе вены Предполагает, что, по-видимому, от кровопотери восприятие реальности "как бы провалилось" Заявляет, что пришел в себя от ударов милиционеров. Не может понять и разобраться, для чего он разделся, как девушка оказалась на его кровати, почему он лег около мертвой. Утверждает, что до настоящего времени у него остается ощущение нереальности происшедшего Отмечает, что до конца не разобрался в случившемся, но факт содеянного его угнетает; высказывает мысли о нежелании жить, потому что с таким сознанием своей вины в смерти неповинной девушки не сможет существовать дальше Оценивает случившееся как трагедию, как что-то из ряда вон выходящее, испытывает ощущение непоправимости. Рассказывает, что в КПЗ в течение 3 дней находился в полусонном состоянии Мышление достаточно последовательное, обстоятельное Преобладает депрессивный аффект, в связи с чем получал терапию антидепрессантами. Периодически на фоне пониженного настроения бывал вспыльчивым, раздражительным, придирчивым. При экспериментально-психологическом исследовании обнаруживаются изменения мышления со снижением уровня обобщения, затруднением при оперировании абстрактными понятиями, ухудшение качества ответов при усложнении экспериментального материала, отмечаются колебания темпа ассоциирования, неравномерность темпа умственной работоспособности Личность характеризуется эгоцентризмом, обидчивостью, ранимостью, незрелостью, склонностью перекладывать вину на окружающих, игнорировать истинные причины конфликтов, отмечается склонность к накоплению и разрядке грубых эмоций при недостаточности интеллектуального и волевого контроля, несформированности морально-этических норм Указанные тенденции сочетаются с зависимостью, переживанием чувства тревоги и скованности, склонности к регрессивным формам поведения Обнаруживается незрелость психосексуального самосознания, идентификация с матерью, зависимость от нее, не- дифференцированность сексуального влечения, склонность к проявлениям агрессии.
В приведенном случае измененное сознание (по типу сумеречного помрачения) является условием выявления парафильных побуждений, ранее ограничивающихся исключительно идеаторными переживаниями. Искажения сознания среди рядоположенных с парафилиями состояний занимают вообще особое место. На возможность изменения сознания при парафильных реализациях указывал еще Р.Крафт-Эбинг. Так, приводя историю больного Верцени, прибегавшего к садистически-гомицидным актам, сопровождавшимся антропофагией, он писал, что тот “при совершении своих преступлений не сознавал, что вокруг него делается”. Р.Крафт-Эбинг предполагал, что это, очевидно, было связано с “прекращением апперцепции и инстинктивности действий, обусловленных чрезмерным половым возбуждением”. Особенности реализации девиантного акта, действительно, в некоторых случаях свидетельствуют о состоянии измененного сознания. Так, О.Воиг§е1 и ^МЖВгасЯогс! (1995) обследовали 20 пациентов, которые жаловались на амнезию своих противоправных сексуальных действий, что составило 4% от всех наблюдавшихся ими лиц с девиантным сексуальным поведением Авторами не исключается в этих случаях роль диссоциативных процессов во время совершения девиантных действий. Для обозначения свойственных парафильному поведению искажений сознания, используется, например, термин “парафилические фуги”, характеризующиеся внешней целенаправленностью поведения при его автоматичности и непроизвольности в действительности (Мопеу|, 1992). Эти состояния рассматриваются, с одной стороны, как близкие к психомоторным припадкам, с другой — в одном ряду с диссоциативными расстройствами, также образующими синдром "частичного совпадения” с парафилиями. Впрочем, существование подобных взаимосвязей между содержанием и формой психопатологического состояния известны достаточно давно. Так, Т Н.Гордовой (1938) был приведен ряд наблюдений кататимного перехода в содержание состояний нарушенного сознания у эпилептиков детских переживаний, аффективно в свое время насыщенных, потом забытых и позднее неоднократно стереотипно продуцируемых только в состояниях неясного сознания с регрессом больных в тот период детства, который соответствовал времени переживания.
Отмечалась также связь между парафилиями и нарушениями контроля импульса, другими формами аддикции (Вогге^о Н.О., 1995) и обсессивно-компульсивными расстройствами (Реаг$оп Н., 1990). Е.Со1ешап (1990) говорил также о связи компульсив- ного сексуального поведения с генерализованными тревожными расстройствами и ди- стимиями.
Еще по теме Парафилии и коморбидные расстройства:
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- ГЛАВА 1ГРАНИЦЫ СЕКСУАЛЬНОЙ НОРМЫ И СОВРЕМЕННЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ НАРУШЕНИЙ ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫХ ОРИЕНТАЦИЙ
- Глава 6 НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ АНОМАЛЬНОГО СЕКСУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
- Токсикомании и коморбидные поведенческие расстройства и девиации
- ГЛАВА 10» КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛИЧНОСТНОЙ ПАТОЛОГИИ
- Парафилии и коморбидные расстройства
- 2.4. Нарушения сексуального развития
- $.1. Половой диморфизм функциональная асимметрия мозга — половая идентичность
- Основные методы терапии парафилий
- СОДЕРЖАНИЕ