Глава 17 ПОКАЗАНИЯ К ЭС

К сегодняшнему дню сложились следую­щие фундаментальные представления о по­казаниях к ЭСТ.

• ЭСТ имеет терапевтический тропизм к определенным психопатологичес­ким синдромам (в первую очередь, де­прессивным и кататоническим), и оп­ределенным нозологическим формам (в первую очередь к тем, в основе ко­торых лежат «эндогенные» механиз­мы, цикличность возникновения и па­роксизмальная активность мозга).

• ЭСТ имеет показания не только в пси­хиатрии, но и в неврологии и нарколо­гии.

• Из психиатрических показаний эталон­ным считается эндогенная депрессия, наименее удачным — пограничные со­стояния.

• Из неврологических показаний эталон­ными являются болезнь Паркинсона и паркинсоноподобные состояния разно­го генеза.

• В психиатрии наиболее драматическое (ургентное, жизнеспасающее) улучше­ние дает ЭСТ при кататонических син­дромах, включая фебрильную катато­нию, и без ЭСТ эти состояния теперь лечить не принято.

• Существуют экстренные и плановые показания для ЭСТ. В психиатрии име­ется всего четыре общепризнанных экстренных показания к ЭСТ: фебриль­ная кататония; ЗНС; депрессия с не­укротимым стремлением к самоубийст­ву и/или самоповреждению; различные

психотические состояния с упорными отказами от пищи и воды, из-за чего нарастают обезвоживание и сомато-ве- гетативные расстройства. Все осталь­ные показания — плановые.

• Ни при одном психическом заболева­нии нельзя быть полностью уверенным в том, что ЭСТ не принесет пользы — шанс на успех есть всегда.

• Для решения о показаниях к ЭСТ нуж­но ответить всего на один вопрос: «уве­личивает ли ЭСТ шансы на выздоров­ление у данного больного?»

Хотя для ряда состояний доказаны пре­имущества ЭСТ перед психофармакотера­пией*, чаще лечение начинают с послед­ней. Как справедливо пишет Макс Финк [М. Ршк, 2001а]:

«Если доказано, что ЭСТ более эффектив­на при большой психотической депрессии, чем иные методы, то почему же ее не применяют в качестве первого выбора ?Напрашивается ответ, что выбор лечения не определяется эф­фективностью».

Очевидно, что выбор определяется предвзя­тостью медицинского и общественного мне­ния, а также возможностью фармацевтичес­ких компаний финансово влиять на мнение врачей. Это признается и в одном из послед­них международных обзоров по биологичес­кой терапии биполярных расстройств [Н. Огапге ей а1, 2002], где в алгоритме лечения де­прессий ЭСТ была выразительно поставлена на последнее место:

«ЭСТ остается наиболее успешным нефар­макологическим методом лечения депрессии.

Но готовность использовать этот метод в а1, 1994; Р. В. Козсщшз! е! а1, 1994; I. Шсюе разных странах сильно отличается, и в основ- е! а1, 1996; С 8оЬт е! а1, 1996; А. Б. Кгу:з1:а1 ном отражает общественное мнение, а не эф- е! а1, 1998; К. Ж. Тат е! а1, 1999; К. Маауап

фективность. В одних странах ЭСТ может применяться на ранних стадиях лечения, а в других используется в редких, обычно резис­тентных, случаях».

Даже там, где от выбора лечения зависит жизнь пациента, далеко не всегда выбира­ется лучшее. Поражает, например, резуль­тат исследования самоубийц среди боль­ных с большой депрессией в Хельсинки [К. Н. 8иоттеп е! а1, 1998]: ни один из них ни до, ни после суицидальной попытки не получал ЭСТ (самого эффективного в этом случае вида лечения).

Как же все-таки клиницисту определить, на что лучше откликнется его пациент — на лекарственную терапию или на ЭСТ? По­пыткам предсказания эффективности ЭСТ посвящено много работ. В качестве предик­торов эффекта изучались такие факторы, как наследственность, анамнез, реакция на прошлые курсы ЭСТ, преморбид, возраст, конституция, диагноз, клиника (нозо- и синдромология, личностные черты, оценки симптоматики по разным шкалам), дав­ность болезни, длительность текущего при­ступа болезни, биохимический и эндокри­нологический статус, особенности ЭЭГ, реакция на те или иные препараты, общая реактивность организма, число безуспеш­ных попыток предшествующей психофар­макотерапии, особенности клинического и электроэнцефалографического реагирова­ния на первые сеансы ЭСТ в данном курсе, степень обызвествления шишковидной же­лезы, динамика чувствительности к препа­ратам для наркоза в течение курса, особен­ности состояния вегетативной нервной системы и много другое [Г.

е! а1, 2000; Т Т Ба1у е! а1, 2001; Ж. Б. Тау1ог е! а1, 2001; А. Г. Комиссаров, 2003, и др.]. Обилие этих факторов, рекомендуемых для прогнозирования эффективности ЭСТ, на­водит на мысль о ненадежности каждого из них в отдельности. Действительно, данные разных авторов весьма противоречивы. Даже применение сложного математического ап­парата мало повышает в данном случае на­дежность прогноза [Н. Е. Косов, С. Н. Мо­солов, 1991]. Если мы и согласимся, что некоторые признаки более благоприятны в смысле прогноза ЭСТ, а некоторые — ме­нее, то все равно, как отмечает Р. Абраме [К. АЬгатз, 1997, 2002а], у реальных паци­ентов они, за редкими исключениями, не существуют в чистом виде, часто сочетают­ся и перекрывают друг друга, так что итого­вый результат предсказать бывает трудно. Поэтому решение практического врача применять ЭСТ у конкретного больного ча­сто основывается на интуиции и опыте, а также на знакомстве с трудами коллег. Не­редко все решает пробный курс ЭСТ из не­скольких сеансов.

Если задать вопрос практическим вра­чам, на основании каких признаков они принимают решение о назначении ЭСТ, то чаще всего ответом будет «клиника». Пара­клинические симптомы пока все же при­знаются большинством специалистов недо­статочно надежными, чтобы служить предиктором эффективности. Имеется оп­ределенное различие в методах оценки кли­нического состояния в отечественной и за­рубежной психиатрии. В западных работах преобладает количественная балльная оценка тех или иных синдромов по шкалам, тогда как в отечественных традиционно ис­пользуется качественный метод — тонкий психопатологический анализ.

Психиатрия

Нозологические формы, при которых воз­можен положительный эффект ЭСТ.

Шизофрения является заболеванием, при котором эффективность ЭСТ на протяжении многих лет признается большинством авто­ров [Сег1еШ О., Вт1 Г., 1938; Н. П. Индра- шюс, 1949; А. И. Плотичер, 1950а; Г. А. Рот­штейн, 1951; М. Л. Смирнова с соавт., 1976; Р. Тау1ог, I. I. Р1етт§ег, 1980; А. Б. Смуле- вич, 1985; 8. Вгапёоп, 1986; Б. А. Геш§,

Н. А. Ка§га11аЬ, 1986; С Р. 2огит§к1 ей а1, 1986; Ю. М. Саарма, М. М. Саарма, 1987;

B. А. Кгатег, 1987; Н. 8аиег, Н. Гаийег, 1987а; Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988; Руковод­ство по психиатрии под ред. А. В. Снежнев- ского, 1988; 2. N. Лап§, 1989; I. ВоКеих ей а1, 1997; ТЬе ргасйюе о! е1есйгосопуиЫуе йЬегару, 2001]. Самым первым пациентом, которому Черлетти и Бини, авторы метода, в 1938 г. с успехом провели первый курс ЭСТ, был больной с острым приступом шизофрении. В одном из последних обзоров СосЬгапе ПЬгагу, известной своей требовательностью к строгим научным доказательствам, ЭСТ при шизофрении признана эффективной (хотя и со многими оговорками), а это уже много значит [Р. ТЬагуап, 2001]. Ниже при­водятся клинические варианты шизофре­нии, при которых ЭСТ характеризовалась как эффективный метод:

а) шубообразная [Инструкция по приме­нению электросудорожной терапии, 1979;

C. Ю. Мощевитин, 1988, 1988а; Руководст­во по психиатрии под ред.

б) приступообразная [Г. Я. Авруцкий с со- авт., 1975; Инструкция по применению эле­ктросудорожной терапии, 1979; С. Ю. Мо- щевитин, 1988; Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988]. При шу­бообразных и рекуррентных приступах забо­левания отмечено своеобразие обрывающе­го действия ЭСТ: больные испытывают чувство избавления, облегчения, тогда как при ПФТ чаще всего отмечается субдепрес­сия и нейролепсия; это, наряду с другими преимуществами ЭСТ, дает основания счи­тать метод ЭСТ предпочтительным при дан­ных типах течения шизофрении [С. Ю. Мо- щевитин, 1988а];

в) вялотекущая [Е. Венцовский, 1988;

С. Ю. Мощевитин, 1988; А. Б. Смулевич с соавт., 1988];

г) грубопрогредиентная злокачественная (ядерная, кататоническая, гебефренная) [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975; Ю. М. Саар- ма, М. М. Саарма, 1987; Руководство по пси­хиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988];

д) «фебрильная» [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975; М. Л. Смирнова с соавт., 1976; Инст­рукция по применению электросудорожной терапии, 1979; А. С. Тиганов, 1982; Н. 8аиег,

H. Гаийег, 1987; Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988; С. Н. Мо­солов, С. Ю. Мощевитин, 1990; С. Ю. Мо- щевитин, 1989а, С. Ю. Мощевитин с соавт., 1990; Б. Д. Цыганков, 1999, 2000, 2000а, 2000Ь; К. АЬгат§, 2002а];

е) «парафрения» [Е. Венцовский, 1988].

МДП («биполярное расстройство») [А. И. Пло­тичер, 1950а; Клиническая психиатрия, под ред. Г. Груле и др., 1967; И. И. Лукомский, 1968; Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975; В. Л. Ефи­менко, 1975; М. Л. Смирнова с соавт., 1976; Инструкция по применению электросудо­рожной терапии, 1979; А. Б. Смулевич, 1985;

I. Рассей, ^. 8сЬе!йпег, 1986; Б. А. Геш§, Н. А. №§га11аЬ, 1986; Г. Я. Авруцкий, А. А. Не- дува, 1988; Е. Венцовский, 1988; Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988; N. Н. КаИп, 1996].

Шизоаффективные психозы [Б. Ж В1аск ей а1, 1987; Н. 8аиег, Н. Гаийег, 1987а; Е. Вен­цовский, 1988; Применение электросудо­рожной терапии...

Инволюционные психозы [А. И. Плотичер, 1950а; 3. И. Зыкова, 1952; И. И. Лукомский, 1968; Е. С. Авербух, 1969; Клиника, лечение и профилактика психомоторного..., 1972; Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975; В. Л. Ефименко, 1975; Инструкция по применению электросу­дорожной терапии, 1979; А. Б. Смулевич, 1985;

I Рассей, Ж. 8сЬейпег, 1986; В. А. Кгатег, 1987; Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988; С. М. Плот­ников, 1988; Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988].

Сенилъные психозы [Е. С. Авербух, 1969;

В. Л. Ефименко, 1975; N. УашадисЫ е! а1,

1994] . Вполне возможен положительный эф­фект от ЭСТ (при правильно подобранных синдромальных показаниях) даже при нали­чии инструментально выявленных призна­ков атрофии мозга [Е. С. Авербух, 1970].

Сосудистые психозы [В. Л. Ефименко,

1975] . Среди них особое место занимают постинсультные депрессии, которые рано или поздно развиваются у 30 % перенесших острое расстройство мозгового кровообра­щения; ЭСТ эффективна и безопасна в этих непростых для лечения случаях [С. В. Миггау е! а1, 1986; М. В. Ситег е! а1, 1992; М. Майт е! а1, 1992; У. СийаГзоп е! а1, 1995].

Симптоматические психозы [В. Л. Ефи­менко, 1975; ТЬе ргас!юе оГ е1ес!госопуиЫуе !Ьегару, 2001]. Пример — послеродовые пси­хозы [М. Рей!, 1980] (о них пойдет речь в гла­ве «ЭСТ во время беременности и в после­родовом периоде»). Другой показательный пример — случай, описанный японскими авторами [У. Кигока^а е! а1, 1989]: у 30-лет­ней женщины, заболевшей системной крас­ной волчанкой, развился длительный (13 ме­сяцев) психоз с расстройством сознания, мутизмом, неспособностью к самообслужи­ванию, но сохраняющейся способностью к ходьбе; драматическое выздоровление от этого казавшегося уже неизлечимым состо­яния случилось после курса ЭСТ.

Алкогольные психозы. Имеются клиничес­кие свидетельства эффективности ЭСТ как при острых алкогольных психозах делириоз- ного типа [Ж. Н. С. Биё1еу 1г, I. С. ЖПИатз, 1972; Р. Кгатр, Т. С. ВоЫщ, 1981], так и при хронических (затяжные алкогольные де­прессии, упорные алкогольные галлюцино­зы) [В. Л. Деглин с соавт., 1987].

Органические психозы [Клиническая психиатрия, под ред. Г. Груле и др., 1967;

В. А. Кгатег, 1987]. Встречались сообщения

об эффекте ЭСТ при психозе вследствие ос­таточных явлений гриппозного энцефалита [Г. В. Горелик, 1964].

Психотические состояния при эпилепсии (дисфории, депрессии, синдромы помрачен­ного сознания, кататоноподобные синдромы и пр.) [2. С. Жапд, 1981; Б. ЗеГейоуа е! а1,

1990; М. V. ЬатЬей, М. М. КоЬейзоп, 1999;

К. С. Казтиззеп е! а1, 2002а]. Даже один се­анс ЭСТ может прервать эпилептический психоз [Т. Ьэск, К. МсС1е11апё, 2000а].

Посттравматические психозы [А. Е Оагк, К. Балтзоп, 1987].

Атрофические заболевания головного мозга [Е. С. Авербух, 1969].

Прогрессивный паралич [Г. В. Горелик,

1964; Е. С. Авербух, 1969].

Реактивная депрессия у пожилых [В. Л. Ефименко, 1975] и в более молодом возрасте [И. И. Куколева с соавт., 1967]; при затяжном течении на отдаленных этапах, когда период первоначальных аффективно­шоковых реакций («патологические реак­ции горя») и период характерологической дистимии уже позади, и клиника становит­ся «эндогеноморфной», не поддающейся психофармакотерапии [Л. П. Гельман, 1981;

Э. Б. Дубницкая, 2000].

Реактивные (психогенные) психозы без де­прессии,реактивные состояния — парано- ид, ступор, ипохондрическое развитие [И. Ф. Паулус, 1962; И. И. Куколева с со­авт., 1967] — особенно в случаях затяжного неблагоприятного течения [Л. П. Гельман, 1981]. Вполне естественно, что наилучшие результаты при реактивных психозах мож­но ожидать при сочетании ЭСТ с психоте­рапией: Л. О. Галстян и другие получили, наверное, максимальный (85 %) процент выздоровлений и улучшений при этих со­стояниях, проводя после каждого сеанса ЭСТ (когда сознание больного уже полно­стью восстановлено) сеанс психотерапии [Л. О. Галстян с соавт., 1953]. Очень важной для нашего времени, изобилующего «ло­кальными вооруженными конфликтами» и террористическими актами, представляет­ся работа раннего периода [Ю. С. Никола­ев, 1949]. Автор описал «затяжные соматоп-

сихогенные реакции» на почве перенесен­ных тяжелых обстоятельств военного време­ни (контузии, плен, инфекции, голод и т. п.), проявлявшиеся кататоноподобным или де­прессивным ступором с выраженным сома­тическим истощением. У этих тяжелых больных после ЭСТ появлялся выражен­ный терапевтический эффект — более от­четливый, чем при синдромально сходных состояниях у больных шизофренией. Дума­ется, что с учетом этого опыта есть все ос­нования рассчитывать на успешное приме­нение ЭСТ при современных аналогичных состояниях в рамках посттравматических стрессовых расстройств, особенно в острой их фазе, а также при острых психических нарушениях, которыми занимается психи­атрическая служба медицины катастроф.

Психопатия (депрессия) [Е. С. Авербух,

1969] . Вообще пограничные личностные расстройства имеют репутацию наименее подходящего для ЭСТ заболевания, но если они сочетаются с эндогенной депрессией, то результаты могут быть весьма хорошими [С. БеВаййкйа, К. Мие11ег, 2001], хотя и не­сколько худшими, чем при депрессии без личностных расстройств [I. 8агееп ей а1, 2000]. Например, при неврозе навязчивых состоя­ний ЭСТ малоэффективна, но при течении этого заболевания на фоне депрессии этот метод может оказаться полезным (особенно, если депрессия имеет «эндогенные» призна­ки и конгруэнтные аффекту бредовые или сверхценные идеи) [Т. Госк, К. МсС1е11апё,

2000] . Описана эффективность ЭСТ при де­прессии, сопровождающей редкостное у нас. но почему-то очень частое в США забо­левание — истерическое «раздвоение лично­сти» (оно же «множественное расстройство личности» — тиМр1е регеопа1 ёкогёег — или «диссоциативное расстройство идентифика­ции») [С. БеВаййМа ей а1, 1998]. Что касается противоречивого диагноза «дистимия», ко­торый многими понимается как некая смяг­ченная форма депрессии, то серьезных ис­следований эффективности ЭСТ при этом состоянии, видимо, не проводилось. Одна­ко если при дистимии эффективны антиде­прессанты, то почему бы не быть эффектив­ной и ЭСТ [С. Апёгаёе, 1999].

Истерический психоз [I. НекЬе, Е. Коеёег,

1976] , в частности — кататоноподобный син­дром истерического генеза [К Б. БаЬЬо1каг, 1988]. Особого внимания заслуживает исте­рическая псевдодеменция, как состояние, при котором возможен положительный эф­фект ЭСТ [К. М. А11еп, 1982].

Нервная анорексия [М. Рей1й, 1980]. Осо­бенно большие основания ожидать эффек­та от ЭСТ при анорексии имеются там, где расстройства пищевого поведения сочета­ются с депрессивными симптомами [К. НШ ей а1, 2001].

Психозы у олигофренов [А. Еагагш ей а1, 1990; Г А. уап 'ЭДаагёе ей а1, 2001; К. I. РпеШапёег,

К. 8о1отош, 2002]. Указывается, что раз­личные отсрочки при назначении ЭСТ олигофренам, когда это лечение с очевид­ностью показано, не имеют под собой ни­каких оснований — риск когнитивных рас­стройств не больше, чем в обычной популяции, а для получения информиро­ванного согласия может использоваться модифицированная методика с привлече­нием добавочных компетентных лиц [I. Б. Пйй1е ей а1, 2002].

Психопатологические сищромы, при кото­рых возможен положительный эффект ЭСТ.

Депрессия [А. Б. Смулевич, 1974; М. Ртк, 1983; Применение электросудорожной тера­пии..., 1989; Г С. 8та11, 1990; Г Войеих ей а1, 1997; С. Рагкег ей а1, 1999; ТЬе ргасйсе о! е1ес- йгосопуиЫуе йЬегару, 2001; ТЬе ИК ЕСТ Келае^ Сгоир, 2003], как отмечалось выше, является эталоном действенности для ЭСТ. При правильно определенных показаниях после ЭСТ выздоравливает не менее 65 % (при унилатеральном наложении электро­дов) или 80 % (при билатеральном наложе­нии) депрессивных больных [К. АЬгатк, 2001]; распространена также оценка эффек­тивности ЭСТ при депрессиях в диапазоне 80-90 % [Б. С. Слободская, 1983; Е. Рекаё,

1990] . Но надо учесть, что для достижения такой высокой эффективности нужно вдум­чивое отношение к отбору больных; небреж­ное отношение к этому вопросу может толь­ко дискредитировать метод [С. М. 8№агй2,

2001] . Продемонстрировано [Р. Не1ктап ей а1, 2002], что при правосторонней УЭСТ в

группе подобранных по показаниям депрес­сивных больных получена стандартная эф­фективность 63 %, а в группе «все подряд» — всего лишь 8 %.

Считается, что чем более «биологический» характер имеет депрессия, тем больше шан­сов на успех от ЭСТ [М. НатШоп, 1986]. На­помним признаки, которые отличают биоло­гическую депрессию от других: раннее пробуждение по утрам, более сильная выра­женность депрессивных расстройств по ут­рам, отсутствие реактивности аффекта (боль­ного нельзя отвлечь от его грустных мыслей), «беспричинность» депрессии (отсутствие психогенных факторов, которые можно бы­ло бы поставить в связь с началом болезни), внезапность начала, ежедневное без переры­вов наличие депрессивной симптоматики, отсутствие страхов, наличие конгруэнтных аффекту бредовых идей (например, самооб­винения). Более характерными для эндоген­ной депрессии и предрасполагающими к хо­рошему эффекту ЭСТ считаются также наличие заторможенности и длительность приступа до 3 месяцев [Б. СШ, I. ЬатЬоигп, 1979; С. 8. ЕШерЬпз, 1996]. Видимо, не все из этого списка имеет равнозначный прогно­стический эффект: показано, что затормо­женная или ажитированная депрессия, с на­личием продуктивных психотических симптомов или без них — равно хорошо от­кликается на ЭСТ [С. 8оЫп е! а1, 1996].

Ниже перечислены клинические вариан­ты депрессии, при которых разные авторы отмечали положительный эффект от ЭСТ:

а) ажитированная, с выраженным двига­тельным беспокойством, страхом и быстро нарастающими признаками физического истощения [Клиника, лечение и профи­лактика психомоторного..., 1972; Инструк­ция по применению электросудорожной терапии, 1979; Ь. С. КИоЬ, 1985; А. Б. Сму- левич, 1985; Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988]. Приме­няются иногда другие обозначения этого тяжелого состояния — «тревожно-возбуж­денная депрессия», «смешанная депрес­сия», но сути дела это не меняет: ЭСТ ос­тается весьма эффективной [А. Кикори1оз (Коикорои1оз) е! а1, 1995];

б) тяжелая, с преобладанием идей самооб­винения, греховности, с упорными суици­дальными мыслями, представляющая опас­ность для жизни больного даже в условиях стационара [Клиника, лечение и профилак­тика психомоторного..., 1972; Инструкция по применению электросудорожной тера­пии, 1979; А. Б. Смулевич, 1985; Н. 8аиег, Н. Ьаи!ег, 1987а; Е. Венцовский, 1988; Руко­водство по психиатрии под ред. А. В. Снеж- невского, 1988; I Рги&с, Н. А. 8аске1т, 1999; 8. М. Бигзипе!а1, 2001];

в) с тенденцией к самоповреждению [Ин­струкция по применению электросудорож­ной терапии, 1979];

г) меланхолический раптус [Клиника, ле­чение и профилактика психомоторного... , 1972; Е. Венцовский, 1988];

д) с нигилистическим бредом (синдром Ко- тара) [В. К. Каубиш, 1962; Инструкция по при­менению электросудорожной терапии, 1979; А Б. Смулевич, 1985; А. Кеатз, 1987; Руковод­ство по психиатрии под ред. А. В. Снежнев- ского, 1988; I М. Натоп, Б. Стез!е!, 1994;

С. Ре!гасса е! а1, 1995; 8. Надеп, 8. Н. ^хзз, 2002; А. Г. Комиссаров, 2003а];

е) ступорозная, с чувством тоски, упорным отказом от еды [Клиника, лечение и профи­лактика психомоторного..., 1972; Г. Я. Авруц­кий с соавт., 1975; Инструкция по примене­нию электросудорожной терапии, 1979; Н. 8аиег, Н. Еаи!ег, 1987а; Е. Венцовский, 1988];

ж) со скудной монотонной симптомати­кой [Р. Я. Бовин, И. О. Аксенова, 1982];

з) протрагированная монотонная, с дви­гательной заторможенностью, идеями само­обвинения [Инструкция по применению электросудорожной терапии, 1979];

и) затяжная, с ипохондрическим бредом [Инструкция по применению электросудо­рожной терапии, 1979; Руководство по пси­хиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988];

к) стойкая, с ипохондрией, деперсонали­зацией и навязчивостями [Г. Я. Авруцкий,

А. А. Недува, 1988];

л) апато-депрессивные состояния [А Н. Кор­нетов с соавт., 1985; С. Ю. Мощевитин, 1988];

м) депрессии с соматизированными симптомами; в частности, даже такой «при­вычно истерический» симптом, как «ком в горле» может на деле оказаться соматизиро- ванным симптомом депрессии и хорошо поддаться ЭСТ [Е. М. СуЪи1зка, 1997].

Кататония как таковая, вне ее нозоло­гической специфичности, чувствительна к ЭСТ [Т. Ф. Родзевская, 1951; А. Б. Смуле­вич, 1974; А. Н. Корнетов с соавт., 1985; Ю. М. Саарма, М. М. Саарма, 1985; В. В. Ка­линин, 1987; Н. 8аиег, Н. Таи!ег, 1987а; Т С. СоЫаг, 1988; К. А. 0'Соппе11; 1988; Т Б. СЬапё1ег, 1991; V. Вепеда1 е! а1, 1993;

В. М. КоЬ1апё е! а1, 1993; Т Войеих е! а1, 1997; М. Ршк, М. А. Тау1ог, 2001; ТЬе ргас- !ке оГ е1ес!госоши1з1уе !Ьегару, 2001]. Одна­ко, как указывалось еще в 40-е годы XX ве­ка [М. Я. Серейский, Г. А. Ротштейн, 1941], и продолжает отмечаться в наши дни [С. М. 8^аг1г е! а1, 2003], существуют вари­анты: если этот синдром вызван тяжелыми органическими поражениями мозга («ис­тинная кататония», как, например, при эн­цефалите), то шансы на излечение с помо­щью ЭСТ весьма ограничены; если вызван шизофренией («кататоноподобные состоя­ния») — шансов у ЭСТ гораздо больше. В нашей практике мы используем ЭСТ при кататонии (особенно при фебрильных ее формах) не только как лечебный, но еще и как дифференциально-диагностический инструмент: если 6—10 ежедневных или бо­лее частых сеансов ЭСТ не дают никакого эффекта, либо эффект гораздо меньше ожидаемого, то это очень весомый аргу­мент в пользу энцефалитической этиоло­гии кататонического синдрома и против шизофрении и ЗНС как этиологических факторов.

По сравнению с другими методами лече­ния кататонии ЭСТ наиболее эффективна: лечение одними антипсихотиками приво­дит к выздоровлению в 7,5 % случаев, бен- зодиазепинами — в 70 %, а ЭСТ — в 85 % [I. М. На^ктз е! а1, 1995]. Весьма конкрет­ной и впечатляющей выглядит работа [В. М. КоЬ1апё е! а1, 1993], где у больных с кататонией, отобранных по критериям ди­агностики Кальбаума (четыре и более симп­томов, включая обездвиженность, мутизм, отказы от пищи, неподвижный взгляд, ри­гидность, застывание в однообразных по­зах, гримасничанье, негативизм, восковая гибкость, эхо-феномены, стереотипии и вербигерация), ЭСТ в среднем за 12 сеан­сов привела к устранению кататонии в 93 % случаев (26 из 28 больных). В последние го­ды кататония рассматривается наряду с де­прессией как эталонное показание к ЭСТ, поскольку разрешение этого синдрома обычно ожидается за 3-4 сеанса ЭСТ в те­чение недели [М. Ршк, 2002]. В нашей практике эта точка зрения полностью под­тверждается: направление пациента на ЭСТ при появлении у него симптомов кататонии стало для всех психиатров больницы (МОПБ № 23) стандартной тактикой, и не было случаев, чтобы она не оправдала себя. Ниже представлены частные клинические варианты кататонии, при которых в лите­ратуре был описан эффект от ЭСТ:

а) онейроидная кататония в рамках затя­нувшегося шизофренического приступа [Инструкция по применению электросудо­рожной терапии, 1979];

б) фебрильная кататония [Б. Тазкотка, Е. Кисгупзка, 1967; Т Ьеяак, 1971; Ж. К. Вгеакеу, А. К. Ка1а, 1977; Инструкция по применению электросудорожной тера­пии, 1979; А. Б. Смулевич, 1985; В. Л. Дег­лин с соавт., 1987; Н. 8аиег, Н. Таи!ег, 1987а; Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988; Е. Вен- цовский, 1988; Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988; Приме­нение электросудорожной терапии..., 1989; К. 8сЬо!! е! а1, 1992; Т ТигсгупзЫ, 1993;

В. 8т§егтап, К. КаЬе]а, 1994; А. НеИз, К. Р. ТезсЬ, 1997; Б. Д. Цыганков, 1997, 2000, 2000а, 2000Ъ; К. ВгШег, А. Но^аШ, 1999; М. ёе Еп!гатЪазадиаз е! а1, 2000]. Не­которые авторы считали, что ЭСТ эффек­тивна при этом синдроме только в первые дни болезни [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1985]. Однако более точной является рекоменда­ция ориентироваться не на день болезни, а на клиническое состояние больного с феб­рильным приступом. Больные с аментивно- онейроидным статусом плохо переносят ЭСТ [А. И. Плотичер, 1950а]; высказыва­лось мнение, что ЭСТ противопоказана, ес­ли психопатологический синдром — амен-

ция, и выраженность сомато-вегетативных расстройств уже слишком велика* [С. Ю. Мощевитин с соавт., 1990]. Но на самом деле это означает, что, как только с помощью мероприятий интенсивной по- синдромной терапии параматеры гомео­стаза будут стабилизированы, следует сразу вернуться к вопросу о срочном про­ведении ЭСТ. Описан поучительный пример эффективности ЭСТ на позднем сроке приступа фебрильной кататонии [Ы. СЬагшёёт ей а1, 2002]: 17-летней паци­ентке лишь на 40-й день болезни была на­чата ЭСТ, и, тем не менее, это сыграло ре­шающую роль в ее выздоровлении (оно наступило после 7-го сеанса);

в) кататоно-депрессивные состояния [М. Ршк, 1982];

г) кататонические состояния со ступором и спутанностью [Е. С. Авербух, 1969];

д) кататонический ступор [I. А. КакЬтап ей а1, 1981; А. Б. Смулевич, 1985; Е. Венцов- ский, 1988; К. МазЫто ей а1, 1996];

е) кататоническое возбуждение [А. Б. Сму- левич, 1985; Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988];

ж) кататоно-параноидный синдром [А. Н. Корнетов с соавт., 1985; В. В. Кали­нин, 1987];

з) кататоно-гебефренный синдром [А. Н. Кор­нетов с соавт., 1985];

и) затяжные (свыше месяца) кататони­ческие синдромы — будь то шизофрения, или органический психоз, например, свя­занный с волчаночным энцефалитом [Е. В1гоп, 1972; 8. Б. Мас, М. Р. Рагйо, 1983;

С. Ма1иг ей а1, 2001]. При назначении ЭСТ в этих затяжных кататонических состояни­ях врача не должны смущать такие атрибу­ты синдрома, как пролежни и потеря веса вплоть до кахексии [М. А. Т Езршога,

1991] , а также контрактуры от длительного ступора [К. МазЫто ей а1, 1995].

Аффективно-параноидные синдромы:

а) аффективно-бредовые синдромы в рамках шизофренического приступа [Инст­рукция по применению электросудорожной терапии, 1979; Применение электросудо­рожной терапии..., 1989] или шизоаффек- тивного расстройства. Примерами могут служить «эротомания» — эротический бред, который, будучи ассоциирован с аффектив­ными расстройствами, хорошо поддавался ЭСТ в серии случаев [С. Т Нетшдйоп, Т Т МТпез, 1994; М. Аггор ей а1, 2003]; син­дром Капгра (метаморфозы, двойников и т. п.) в сочетании с выраженными аффективны­ми расстройствами хорошо поддался лече­нию ЭСТ при послеродовом психозе [С. К. СоЬп ей а1, 1977];

б) маниакально-бредовые синдромы [С. Ю. Мощевитин, 1988; Фармакотерапев- тические основы реабилитации ..., 1989];

в) депрессивно-параноидные состояния с затяжным течением [Инструкция по приме­нению электросудорожной терапии, 1979; М. Ршк, 1982; А. Н. Корнетов с соавт., 1985; Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988; Н. 8аиег, Н. Таийег, 1987а]; наличие депрессии в струк­туре сложного психотического синдрома по­вышает шансы на терапевтический эффект ЭСТ и делает его практически равным эф­фекту ЭСТ при чистой депрессии [ЭД Т 8о1ап, 1988; И. П. Островский, 1992; V. ^айапаЬе, Т. МайзиЬага, 2001]. Отмечено [Ю. М. Саар- ма, М. М. Саарма, 1988], что из пролечен­ных бредовых синдромов депр*ессивно-пара- ноидный лучше других (в 70 %) поддался ЭСТ;

г) депрессия с бредом и иными продук­тивными симптомами. В привычном на­звании — это депрессивно-параноидные (в основном), депрессивно-галлюцинатор­ные и т. п. синдромы. В англоязычных странах — это «психотическая депрессия», часто «бредовая депрессия», которая на За­паде многими признается за самостоятель­ную нозологическую единицу. Так вот, эта «психотическая депрессия», наравне с «обычной» эндогенной депрессией, явля­ется эталонным показанием к ЭСТ, т. к. при ней эффективность ЭСТ (число ре-

зультативных курсов) превышает таковую при «чистой» депрессии [Т. К. В1гкепЬа§ег е! а1, 2003] и достигает максимума — 95 % [К. АЪгатз, 2002а]. В современных реко­мендациях по лечению «психотической де­прессии» ЭСТ рекомендуется как средство первого выбора (или не далее, чем второ­го) [Б. С. В1агег, 1994; М. 8шигарапоп! е! а1, 1995; Ж. Согуе11, 1996; Н. Р. СЫи, 1997; А. 1^апат1 е! а1, 1999; ЖЬее1ег V. Т А. е! а1, 2000; М. Ршк, 2003].

Галлюцинаторные и бредовые синдромы:

а) галлюцинаторно-параноидный синд­ром [В. В. Калинин, 1987; А. Н. Корнетов с соавт., 1985];

б) синдром Кандинского-Клерамбо [А. Н. Корнетов с соавт., 1985; В. Л. Деглин с соавт., 1987]. Синдром психического ав­томатизма, согласно иследованиям ранне­го периода [Г. А. Ротштейн, 1951], являет­ся прогностически неблагоприятным при ЭСТ. И в более поздних работах [Ю. М. Са- арма, М. М. Саарма, 1988] этот синдром от­личается не лучшей курабельностью (50 %) методом ЭСТ. Но одним из основных эф­фектов ЭСТ при этом синдроме является «изоляция бредовой продукции от структу­ры личности» [В. С. Мишин, 1975Ъ]: боль­ные начинают жить «не в бредовом мире, а рядом с ним», превращаются из бездея­тельных, замкнутых и «зашторенных» ней­ролептиками субъектов в общительных, оптимистичных людей, которые легко и охотно включаются в трудотерапевтичес­кие процессы;

в) галлюцинаторный синдром [А. Н. Кор­нетов с соавт., 1985; В. Л. Деглин с соавт., 1987]. Описан случай хронического фарма- корезистентного тактильного галлюциноза в рамках шизофрении, успешно пролечен­ного с помощью ЭСТ в комбинации с малы­ми дозами нейролептиков [А. А. 8а1ата, К. Б. Епд1апё, 1990]. У троих пожилых жен­щин с разными психическими заболевани­ями отмечался «музыкальный галлюци­ноз»; всем им помогла ЭСТ, и уже первые два сеанса смогли устранить этот симптом [8. Р. Жепде1 е! а1, 1989];

г) параноидный синдром [Т. Ф. Родзев- ская, 1951; Ю. М. Саарма, М. М. Саарма, 1987, 1988]; примером может служить ипо­хондрический бред [Т. 8. №^тагк, 8. А1- 8атапш, 2004]; бредовые отказы от пищи при шизофрении [А. С. Коткзагоу, 2004];

д) парафренный и паранойяльный синдро­мы [С. Ю. Мощевитин, 1988]. Эффектив­ность ЭСТ при паранойяльном бреде пред­ставляется не доказанной, и даже наоборот — описаны неудачные попытки применения ЭСТ при этой патологии, например, при па­ранойяльном кверулянтском бреде [С. Аз!гир, 1984]. Некоторые источники [Ю. М. Саарма, М. М. Саарма, 1988] тоже указывают, что из всех леченных ими бредовых больных наи­меньший эффект (17 %) отмечен при пара- френном синдроме. А. И. Плотичер в свое время даже писал, что «совершенно беспо­лезно применение ЭШТ при шизофрениях парафренного типа» [А. И. Плотичер, 1950а];

е) острый параноидный синдром с аффек­тивной напряженностью и психомоторным возбуждением [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975; Ру­ководство по психиатрии под ред. А. В. Снеж- невского, 1988];

Исходя из практики можно предполо­жить, что ЭСТ имеет универсальные анти- бредовые свойства, независимо от того, в рамках какого заболевания и в сочетании с какими другими симптомами бред присут­ствует [М. Ршк, 1995]. Однако, полной уве­ренности в этом нет, и ЭСТ имеет отноше­ние не ко всем бредовым синдромам (см. выше парафренный синдром).

Синдромы, в структуру которых входят беспокойство, страх, тревога [Е. С. Авербух, 1969; С. Ю. Мощевитин, 1988; Ю. Л. Нул- лер, И. Н. Михаленко, 1988]. Если о трево­ге говорить отдельно, как об особом специ­фическом симптоме, то его наличие делает показания к ЭСТ весьма сомнительными [М. Ршк, 1982а]. Описано своеобразное психотическое состояние в исходе протра- гированных алкогольных психозов — мно­гомесячный моносиндром витального немо­тивированного страха, который удавалось устранить 5—6 сеансами ЭСТ [И. И. Куколе­ва с соавт., 1967].

Маниакальные состояния [Клиническая психиатрия, под ред. Г. Груле и др., 1967; Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975; М. 8. МсСаЪе, 1976; Б. Ж В1аск ей а1, 1987; А. Р. С1агк, К. Бау^оп, 1987; В. Л. Деглин с соавт., 1987; Н. 8аиег, Н. Таийег, 1987, 1987а; С. Ю. Мо- щевитин, 1988; Ю. Л. Нуллер, И. Н. Миха­ленко, 1988; К. А. О'СоппеИ, 1988; Приме­нение электросудорожной терапии..., 1989;

Т С. 8та11, 1990; Т С. 8та11 ей а1, 1991;

Т Ж ТеЕТегкоп, Б. 8еп, 1994; 8. МикЬефе ей а1, 1994; К. АЬгатз, 1997; Т Войеихей а1, 1997;

V. Кизитакаг ей а1, 1997; Н. Сгипге ей а1, 1999; ТЬе ргасйсе о! е1есйгосопуиЫуе йЬегару, 2001; М. В. ёе М. 8оагез ей а1, 2002]. Из разных ле­чебных комбинаций при мании наилучши­ми признано сочетание ЭСТ с нейролепти­ками [I. С. 8та11 ей а1, 1996]. Некоторые авторы [М. Ршк, 1999] выделяют особое со­стояние — «делириозную манию». Симпто­мы этого остро начинающегося заболевания складываются из маниакальных (возбужде­ние, идеи грандиозного масштаба, эмоцио­нальная лабильность, бред, бессоница), де- лириозных (дезориентировка, измененное сознание) и кататонических симптомов. В РФ такое состояние было бы квалифициро­вано как одна из сверхострых форм шизо­френии (например, кататоно-онейроидный синдром). ЭСТ драматически обрывает при­ступ такого типа за 3—6 сеансов.

Смешанные и быстроциклические аффек­тивные состояния. Отмечено, что при состо­яниях, обозначаемых как «смешанная ма­ния» или «дисфорическая мания» [М. Воигдеоьз ей а1, 1995] в рамках биполяр­ного расстройства, эффективность ЭСТ проявляется даже более отчетливо и быстро, чем при «чисто депрессивных» (т. е. эталон­ных для ЭСТ) состояниях [Ы. Р. СгиЬег ей а1, 2000; А. ОаррагеШ ей а1, 2001]. То же можно сказать и о «смешанных аффективных со­стояниях» [I. Войеих ей а1, 1997; V. Кизитакаг ей а1, 1997] (не вполне ясно, чем они отлича­ются от «смешанной мании») — правда, ис­следованные состояния с таким диагности­ческим ярлыком требовали несколько более длинных курсов ЭСТ, чем «чистые» аффек­тивные расстройства [Б. Р. Беуапапё ей а1, 2000]. Иногда фазы биполярного рас­стройства сменяются настолько быстро, что начинают граничить со «смешанными состояниями», получая обозначение «бы­строцикличных состояний»*; в этих слу­чаях ЭСТ также весьма эффективна [V Кизитакаг ей а1, 1997].

Обсессии — упорные, тяжелые, доводящие больных до суицидальных мыслей (при вя­лотекущей шизофрении) [Г. Я. Авруцкий,

А. А. Недува, 1988; Е. Венцовский, 1988]. Ре­зистентные обсессивно-фобические расст­ройства в рамках шизофрении эффективно поддаются лечению ЭСТ в 42 % случаев [Е. В. Колюцкая, 2002]. И в рамках нынеш­ней «анозологической» диагностики резис­тентное «обсессивно-компульсивное расст­ройство» также вполне может поддаться ЭСТ [В. Ма1ейгку ей а1, 1994; Ж V. МсСа11, 2001]. Наводит на интересные размышления слу­чай [Б. А. Сазеу, М. Н. Батаз, 1994]: уженщи- ны, много лет страдавшей обсессивно-ком- пульсивным расстройством, в 80 лет впервые в жизни развилась депрессия, да еще и рези­стентная. Пройдя курс лечения ЭСТ, больная избавилась сразу и от депрессии, и от обсес- сивно-компульсивного расстройства! Напра­шивается предположение, что депрессия, «сцепившись» с каким-либо иным синдро­мом, делает и его податливым для ЭСТ.

Расстройства мышления [Клиническая психиатрия, под ред. Г. Груле и др., 1967;

Ю. М. Саарма, М. М. Саарма, 1987].

Эмоциональная неадекватность [Ю. М. Са- арма, М. М. Саарма, 1987].

«Негативная симптоматика» шизофрени­ческого дефекта, в частности, психопатопо­добные процессуальные расстройства [А Г. Комиссаров, 2001,2001а]. Тот факт, что наличие шизофренического дефекта не ис­ключает возможности применения судорож­ной терапии, было известно еще шестьдесят лет назад: авторы [Г. А. Ротштейн, М. П. До- лет, 1941], применяя химиосудорожную те-

рапию, подчеркивали, что за фасадом про­цессуального дефекта вполне может скры­ваться симптоматика, хорошо поддающаяся этому виду лечения.

Синдромы «экзогенного типа»:

а) делирий [Клиническая психиатрия, под ред. Г. Груле и др., 1967]. Хотя термин «дели­рий» сильно отличается в трактовке англо­язычных и российских психиатров (англо­язычное понимание намного шире), в части случаев эти «делирии» совпадают, и при них ЭСТ бывает эффективна [Ь. 8. 8!готдгеп, 1997; ТЬе ргасйсе оГ е1ес!госопуиЫуе !Ьегару,

2001] . Среди всех делириев для России наи­более актуален алкогольный, и попытки ле­чить это заболевание с помощью ЭСТ тоже были успешными [Ж. Н. С. Биё1еу 1г, Г О. ЖШатз, 1972; Р. Кгатр, Т. О. ВоЫт&

1981] . Описано удачное лечение делирия (хватило четырех сеансов ЭСТ), связанного с резкой отменой длительно применявшихся высоких доз бензодиазепинов [8. Ь. ШЪоузку,

1986] ; описан драматический обрыв 18-су- точного резистентного интоксикационного делирия (побочное действие анальгетика зи- конотида) с помощью интенсивной ЭСТ (5 сеансов за 2 дня) [Т. Ьелтп е! а1, 2002];

б) сумерки [Клиническая психиатрия, под ред. Г. Груле и др., 1967];

в) делириозно-аментивные состояния [Е. Венцовский, 1988];

г) состояния, которые можно назвать острым экзогенным психозом с расстрой­ством сознания в раннем постреанимаци- онном периоде. Как хорошо известно реа­ниматологам, в таких ситуациях наличие грубых психических расстройств нередко препятствует восстановлению соматичес­кого состояния, и, в частности, «отуче- нию» от интубационной трубки и аппара­та ИВЛ. Характерен случай, описанный в литературе [8. Г. БиЪоузку, 1986]: алкого­лик, поступивший в коме с припадками вследствие передозировки доксепина, из комы вышел, но долго (48 дней) в связи с гипоксией и аспирационной пневмонией оставался на вспомогательной ИВЛ через интубационную трубку. В посткоматозном периоде психическое состояние характе­ризовалось сложным синдромом, в кото­ром сочетались симптомы фармакорезис- тентной депрессии, эпизоды делирия, гру­бые поведенческие расстройства. После

2 сеансов ЭСТ больной начал проявлять сотрудничество с персоналом, после 4 — экстубирован. Всего курс составил 9 сеан­сов, после чего психический статус стал вполне удовлетворительным, пневмония разрешилась, и больной был выписан.

Клинические и терапевтические ситуации, в которых показано применение ЭСТ.

Взгляд на ЭСТ как на «последнее средст­во, когда другие методы лечения не дали ус­пеха» [Инструкция по применению элект­росудорожной терапии, 1979], «терапию отчаяния» — в публикациях последних лет встречается лишь у единичных авторов. Как правило, такие статьи принадлежат перу медиков, которые сами не занимаются ЭСТ, а свои познания черпают из давно устарев­ших источников. В подавляющем же числе современных клинических работ ЭСТ рас­сматривается под углом зрения дифферен­цированных показаний к этому лечению наравне с другими методами биологичес­кой терапии.

При шизофрении для назначения ЭСТ вовсе необязательно дожидаться окончания множества неэффективных лекарственных курсов и появления признаков резистентно­сти. ЭСТ показана уже при первом присту­пе, особенно, если он сопровождается воз­буждением, бредом и спутанностью. Тогда ЭСТ предупреждает ослабоумливающее действие процесса и его хронизацию [М. Ршк, Н. А. 8аске1т, 1996].

При депрессии (да и не только при ней) ЭСТ считают показанной в тех случаях, когда необходимо действовать быстро [И. И. Лукомский, 1968], поскольку темп ре­дукции психопатологической симптомати­ки при ЭСТ существенно выше, чем при ПФТ (С. КИсрега е! а1, 1979; С. Ю. Мощеви- тин, 1989, 1989а], и начало терапевтическо­го действия проявляется намного быстрей, чем при лекарственной терапии [Г. С. КДоЬ, 1985; К. Н. 8едтап е! а1, 1995]. Это извест­но уже полвека. А. И. Плотичер писал: «Быстрота и скачкообразность являются характернейшими чертами регрессивной динамики психоза при ЭШТ. И это настоль­ко закономерно, что из всех существующих методов лечения психозов ЭШ следует при­знать методом наиболее выраженного ско­ростного действия» [А. И. Плотичер, 1950а].

При депрессиях с упорным стремлени­ем к самоубийству или самоповрежде- нию (в том числе и у пожилых больных [Е. С. Авербух, 1969]), а также при тяже­лой депрессии с тревожным компонен­том — ЭСТ следует начинать сразу, не до­жидаясь отрицательных результатов медикаментозной терапии [Ю. Л. Нул- лер, И. Н: Михаленко, 1988]. То же отно­сится к случаям, когда депрессия сохраня­ется после совершенной суицидальной попытки (с той оговоркой, что при назна­чении ЭСТ после самоповешения требует­ся особая осмотрительность, чтобы прово­димые на фоне острой гипоксической энцефалопатии сеансы ЭСТ не сопровож­дались добавочной гипоксией)[В. Е. Цу- прун, 1994]. Некоторые авторы считают раннее применение ЭСТ показанным независимо от тяжести депрессии [I. Магкош!2 е! а1, 1987]. С другой сторо­ны, имеются наблюдения [Р. Я. Бовин, И. О. Аксенова, 1982], что ЭСТ наиболее эффективна на том этапе депрессии, ког­да начинается ее естественный спад (хо­тя, когда депрессия на спаде, будут эф­фективны, видимо, любые методы ее лечения).

Если в процессе лекарственной терапии депрессия приобретает затяжной характер, то не следует медлить с назначением ЭСТ [Р. Я. Бовин, И. О. Аксенова, 1982]. Вот одно из важных, на наш взгляд, соображе­ний, подтверждающих эту рекомендацию [С. И. Табачников с соавт., 1992]: длитель­ная ПФТ создает неблагоприятный «орга­нический» фон, который увеличит число побочных действий и снизит эффектив­ность ЭСТ. Поэтому трудно согласиться с рекомендованным в одном из последних источников «Алгоритмом адекватной тера­пии и преодоления резистентности при де­прессиях» [А. Б. Смулевич, 2002], где ЭСТ поставлена на заключительное (седьмое) место: такая рекомендация предполагает, что пациент должен будет пребывать в де­прессии, ожидая самого эффективного в данном случае лечения, целых полгода (че­тырехнедельный «проверочный срок» для каждого предшествующего этапа умножить на 6). Отсутствие положительных сдвигов после двух [В. А. Кгатег, 1987] — четырех [8. Ьеуте, 1986] недель безуспешной тера­пии три- или тетрациклическими антиде­прессантами — достаточное основание для назначения ЭСТ (хотя резистентность именно к этой группе антидепрессантов предвещает несколько сниженный тера­певтический ответ и на ЭСТ [I. РгиШс е! а1,

1996] ). При резистентных депрессиях эф­фективность ЭСТ в смысле «значительное улучшение» отмечается не меньше, чем в половине случаев [Р. I. Со^еп, 1988; К. Ргеу е! а1, 2001а], а эффективность в смысле «полная ремиссия» — в 27 % случаев [Е. М. Р1ш|шз е! а1, 2002] — против 80-90% эффективности, ожидаемой в «нерезис­тентных» случаях. У остальной половины (тех, кто после неэффективных попыток ПФТ не отреагировал улучшением и на ЭСТ) эффект может быть достигнут путем продления курса ЭСТ с билатеральным на­ложением электродов и применением вы­соко надпороговых доз электростимуля­ции; у части больных эффект может быть достигнут при возврате к прежде неэффек­тивным лекарствам [А. Б. Смулевич с со- авт., 1988; Б. Р. Беуапапё е! а1, 1991а].

Установлена несомненная целесообраз­ность раннего назначения ЭСТ и при других аффективных и шизоаффективных состоя­ниях [С. Ю. Мощевитин, 1988]. Некоторые авторы считают, что при наличии синдро- мальных показаний вообще нет нужды на­значать перед ЭСТ другие методы лечения [В. Л. Деглин с соавт., 1987; В. А. Кгатег,

1987] . Хотя некоторым авторам сравнение изолированного применения ЭСТ или анти­депрессантов не дало оснований считать тот или другой метод более эффективным [А КйКп, 1988], в литературе последних де­сятилетий общепринятым все же считается взгляд, что более эффективна при депресси­ях именно ЭСТ [М. НатШоп, 1982; 8. Нотап е! а1, 1982; Н. Ж. Ро1кег[8 е! а1, 1997;

ТЬе ИК ЕСТ Келге^ Сгоир, 2003; С. Апёгаёе ейа1, 2003].

ЭСТ показана при неблагоприятном тече­нии МДП и шизоаффективных психозов ти­па «континуа» с непрерывным чередованием биполярных фаз [Е. Вегтапп, Е. А. 'МЫреЛ, 1987; Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988;

С. Ю. Мощевитин, 1989а; Применение элек­тросудорожной терапии..., 1989; Клиническое руководство: модели диагностики..., 2000]. При этом эффект тем лучше, чем меньше вы­ражена «органическая почва», чем больше вы­ражены депрессивные фазы в сравнении с ма­ниакальными и чем раньше от момента появления «континуальности» начата ЭСТ [С. Н. Мосолов, С. Ю. Мощевитин, 1990].

Деменция нередко скрывает за собою де­прессию, и наоборот, депрессия нередко может обусловливать «депрессивную псев­додеменцию». Поэтому при составлении ле­чебного плана для всякого дементного со­стояния должна рассматриваться и ЭСТ [Р. Е. Напзеп, 1991; Е. Б. Любов, 2001]. Свое­образное показание к ЭСТ при демениии — так называемая «деменция с воплями» («зсгеаттд ёетепйа»), когда основной дея­тельностью слабоумного пациента является непрерывное издавание пронзительных криков; в этой ситуации ЭСТ быстро устра­няет эти неполезные для больного и изну­рительные для его окружения поведенчес­кие нарушения [^. Саг1у1е ей а1, 1991; ^. Н. Косса!ог1е ей а1, 2000]. Имеет смысл за­метить, что непрерывные патологические громкие крики являются показанием к ЭСТ независимо от синдромальной и нозологи­ческой принадлежности кричащего пациен­та [I. 8по^ёоп ей а1, 1994]. Возбуждение и аг­рессия также являются симптом-мишенями для ЭСТ у дементных больных [I. Е. Сгапй, 8. N. МоЬап, 2001].

Из других клинических ситуаций, когда по­казана ЭСТ, авторы указывли на случаи, когда невозможна точная дифференциальная диа­гностика между ЗНС и «летальной кататони­ей» [Г. Негт1е, С. Оереп, 1986; Ю. М. Саарма, М. М. Саарма, 1987], хотя теперь считается, что при обоих состояниях ЭСТ показана.

Если больной после перенесенного ЗНС остается в состоянии психоза (т. е. нужно продолжать антипсихотическую терапию, но при возобновлении приема нейролепти­ков велик риск рецидива ЗНС), то как ме­тод выбора показана ЭСТ [С. Ю. Мощеви­тин, 1989а; Д. И. Малин, Н. В. Костицын, 1996; Д. И. Малин с соавт., 1998; 8. N. Саго! ей а1, 2000].

ЭСТ показана при депрессиях у беремен­ных [И. И. Лукомский, 1968; М. С. ^йзе,

8. С. 'ЭД'агё, 1984] (подробнее см. в главе «ЭСТ при беременности и в послеродовом периоде»).

Есть ряд типовых терапевтических ситу­аций, когда неадекватное реагирование па­циента на лекарства диктует необходимость перехода к ЭСТ. Это — непереносимость психофармакотерапии [V. Саггей а1, 1983;

С. Ю. Мощевитин, 1988], противопоказа­ния к применению антидепрессантов [Е. С. Авербух, 1969, 8. В. 8опа^а11а, М. Рауа,

2001] . Даже одно лишь появление побочно­го эффекта ПФТ (а тем более серьезного) рассматривается как достаточное основа­ние для перехода к ЭСТ [Д. Г. Еникеев, 1983; В. А. Кгатег, 1987].

Несомненна оправданность применения ЭСТ при резистентности к нейролептикам и другим психотропным средствам [Г. А. Рот- штейн, 1964; И. И. Лукомский, 1968; Е. С. Авербух, 1969; Т. А. Невзорова, А. И. Ро­мановский, 1970; Инструкция по примене­нию электросудорожной терапии, 1979; Ю. Л. Нуллер, 1981; Р. Я. Бовин, И. О. Аксе­нова, 1982; М. Ршк, 1982; А. Б. Смулевич, 1985; В. Л. Деглин с соавт., 1987; Н. 8аиег, Н. Гаийег, 1987а; Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988; Е. Венцовский, 1988; Применение эле­ктросудорожной терапии..., 1989; О. Ю. Ли- хобабенко, 1993; ТЬе ргасйсе о! е1есйгосоши1- яуе йЬегару, 2001]. Если предпринятая противорезистентная методика (например, од­номоментная отмена психотропных средств) оказалась безуспешной, а тем более, — если вызвала ухудшение состояния больного, то вполне правомерна постановка вопроса о применении ЭСТ [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975]. Положительный эффект при исполь­зовании ЭСТ у психофармакорезистентных больных отмечен в 46,5 % случаев [Д. И. Ма­лин, 1993]. Это не предел: в группе фарма- корезистентных больных шизофренией ре­зультативность при применении ЭСТ до­стигла 69 %, причем после курса ЭСТ всем пациентам удалось снизить дозы нейролеп­тиков на 50-70 % [Р. Кош§, И. С1а!!ег-Со!г, 1990]. Если у фармакорезистентного паци­ента достигнуто улучшение с помощью ЭСТ, то это является основанием для рассмотре­ния вопроса о переводе его на поддержива­ющую ЭСТ |Ж К. Тапд, С. 8. Шдуап, 2002].

Однако хотелось бы еще раз обратить вни­мание на то, что ЭСТ не есть только проти- ворезистентная методика. На ранних этапах развития ЭСТ, когда еще не было психофар­макотерапии, и резистентности, по сущест­ву, еще не к чему было формироваться, ЭСТ справедливо рассматривалась как метод ле­чения преимущественно острых состояний [Н. П. Индрашюс, 1949; Г. А. Ротштейн, 1951]. Такая терапевтическая суть метода с годами не изменилась. Во многих случаях нужно начинать лечение именно с ЭСТ, а не доводить дело до резистентности. В совре­менной отечественной официальной инст­рукции по лечению психических болезней [Клиническое руководство: модели диагно­стики..., 2000] очевиден крен в сторону про- тиворезистентного использования ЭСТ: ме­тод рекомендуют применять «при затяжном течении», «отсутствии эффекта от ПФТ» при заболеваниях с шифрами Р20, Р20.2, Р25.1, Р31, Р32. Однако, в главе «Введение» этого документа можно найти такие слова: «Ука­занные модели в большей степени имеют статус рекомендации, а не обязательного предписания», что открывает путь для адек­ватного использования ЭСТ во множестве других ситуаций, изложенных на страницах данной книги.

Неврология

Пока обычный путь ЭСТ к неврологиче­скому больному — случайный. Вначале не­сколько исследователей замечают, что на­значение ЭСТ по поводу психического расстройства неожиданно приводит и к ре­дукции сопутствующего неврологического заболевания. Затем следуют осторожные попытки лечить методом ЭСТ больных с подобным неврологическим заболеванием при наличии психиатрического как сопут­ствующего. И уже на последнем этапе ЭСТ занимает законное место среди методов ле­чения этого неврологического заболева­ния, и никто больше не требует наличия за­болевания психического. Хочется верить, что такой длинный и сложный путь мето­дики к больному будет существовать не всегда, и уважаемые неврологи начнут ак­тивно развивать ЭСТ в своих стенах, без оглядки на психиатрию. Тем более, что прецедент такого рода в нашей стране уже есть — кафедра неврологии Московского Государственного медицинского стомато­логического Университета.

Прежде всего, неврологический больной — это в большинстве случаев еще и депрессив­ный больной. Частота депрессий среди па­циентов неврологической клиники впечат­ляет: депрессией страдает 86 процентов неврологических больных [А. М. Вейн,

2002] . Очевидно, что известная из психиат­рии пропорция (около 1/3) этих депрессив­ных больных должна рано или поздно ока­заться резистентной к антидепрессантной психофармакотерапии. Резистентная де­прессия (даже если она не сопровождается суицидальной активностью и не ведет паци­ента в психиатрический стационар) в соче­тании с неврологическим заболеванием — крайне дезадаптирующее и инвалидизирую- щее состояние. Оно не дает неврологу выле­чить и «свое» заболевание. Поскольку ЭСТ является наиболее эффективным из извест­ных методов лечения депрессий, то вполне естественно, что для значительной части та­ких пациентов ЭСТ окажется наилучшим те­рапевтическим выбором. Важно, чтобы это было вовремя осознано лечащим врачом-не- врологом — задолго до формирования фар­макорезистентности.

Депрессии — это, так сказать, неспецифи­ческий аспект ЭСТ в неврологии. Однако ЭСТ оказывает и специфический лечебный эффект при ряде неврологических заболева­ний. Существует ряд хороших обзорных ра­бот, дающих общее представление о приме­нении ЭСТ в неврологии [С. М. 8^ай2, 1993а; А. 8. 2то1, К. I Ре1сЬа!, 1994;

Н. Ро1кег!з, 1995; А. Э. Кгуз!а1, С. Е. СоГГеу,

1997] . Отдельные примеры того, как работа­ет ЭСТ в неврологии представлены ниже.

Болезнь Ларкинсона и паркинсоноподобные расстройства хорошо поддаются ЭСТ, но эффект не всегда устойчив, и бывает полез­на поддерживающая ЭСТ [8. С. УиёоЁку, 1981, 1982; I. А. К^епйш ей а1, 1984;

К. Апёегзеп ей а1, 1987; N. Айе-УаЫуа,

V. 1атра1а, 1988; К. РаЪег, М. К.ТптЫе, 1991;

К. Казтиззеп, К. АЪгатз, 1991; А. 1еаппеаи, 1993; С М. 8^аЛ2, 1993а; С. НоШсЬ ей а1, 1994; 8. МикЬефе, V. ВеЪз1Ыаг, 1994;

В. Нашп ей а1, 1995; 8. Рпётоге ей а1, 1996; Б.Ааг81апёе1а1, 1993,1997; А. АуПаейа1, 1997;

К. КаЪЬеги, Е. А. Регзаё, 1997; I. Ж Ьапсе ей а1, 1998; С Мое11епй1пе ей а1, 1998; 8. Р. ^епде1 ей а1, 1998; Р. А. Ра11, А. К. Сгапегиз, 1999;

Б. М. Коапе ей а1, 2000; ТЬе ргасйюе о! е1ес- йгосопуиЫуе йЬегару, 2001]. Акинетический криз при болезни Паркинсона вообше рассматривается как ургентное «первично неврологическое» показание для ЭСТ [Н. Ро1кегйз, 1995]. Нейролептический пар­кинсонизм тоже поддается ЭСТ [И. Сократ! ей а1, 1989]. Особенно актуальным в контек­сте ЭСТ является тот факт, что у 40 % паци­ентов с болезнью Паркинсона развивается депрессия (у одной половины — в рамках большого депрессивного расстройства, у другой — в рамках дистимии), так что ЭСТ часто оказывается «дважды показанной» та­ким больным [I. Ь. Ситтшдз, 1992].

Поздняя дискинезия и дистопия поддаются ЭСТ; отмечено даже профилактическое «ан- тидискинетическое» действие ЭСТ при при­еме нейролептиков [I. А. Кжпйш ей а1, 1984;

К. С. СЬаско, Ь. Коой, 1983; Р. Б. Аёйуащее ей а1, 1990; В. Нашп ей а1, 1995; Т. Т. Рок[о1асЬе ей а1, 1995, Д. И. Малин с соавт., 1998]. При лечении резистентных больных шизофрени­ей, у которых основная «застывшая» симп­томатика сочетается с поздней дискинезией, возможно опережающее устранение под дей­ствием ЭСТ неврологических симптомов по сравнению с психиатрическими [В. А. Буй­ков с соавт., 1988]. Но есть и другие наблю­дения, когда двигательные нарушения рас­сматриваемого типа под действием ЭСТ утяжеляются [К. АЪгатз, 1997]. Из дисто­ний, имеющих не связанную с нейролепти­ками этиологию, можно упомянуть синдром Меще — у пациентки с этим заболеванием было отмечено временное ослабление дви­гательных расстройств под действием ЭСТ [К. А. ВозЬез ей а1, 1999].

Акатизия поддается ЭСТ [№ Сазр1, Г Ьеугпе. 1993].

Эпилепсия. Применение ЭСТ при этом за­болевании повышает судорожный порог, урежает припадки [М. Я. Серейский, 1950а], помогает купировать эпилептический статус (в том числе и бессудорожный — [8. Н. Цзап- Ъуейа1, 2001а]), рассматривается как лечеб­ный выбор при терапевтической резистент­ности к антиконвульсантам и рекомендуется как дополнительная консервативная попыт­ка перед противоэпилептическим хирурги­ческим вмешательством [Н. А. 8аске1т ей а1, 1983; С. М. 8^агЪ2, 1993а; Э. А. Спезетег ей а1, 1997; Ж Т. КедепоМ ей а1, 1998;

Н. А. 8аске1т, 1999; ТЬе ргасйюе о! е1есйго- сошикше йЬегару, 2001]. Привычное медика­ментозное противосудорожное лечение при этом рекомендуется продолжать (профилак­тика эпистатуса), а если это будет мешать вызыванию припадков — то осторожно час­тично снизить дозы [К. С. Казтиззеп ей а1, 2002а].

Болезнь (хорея) Гентингтона. Отмечены положительные изменения от применения ЭСТ не только в психическом, но и в невро­логическом статусе [^ С. Капеп ей а1, 1994; М. Б. Веа1е ей а1, 1997].

Болевые синдромы. С 40-х годов XX века в литературе описано множество случаев ус­пешного применения ЭСТ при хронической боли, хотя контролируемых исследований на эту тему не проводилось [I. Н. Кпд, 8. N^38, 1993]. Почему ЭСТ влияет на боль? Высказы­ваются разные гипотезы: ЭСТ положительно влияет на депрессивный компонент синдро­ма у пациентов с хронической болью, и улуч­шившееся психическое состояние может по­вышать болевой порог; ЭСТ может блокировать патологическую кортикоталами­ческую реверберацию, поддерживающую боль; ЭСТ может ингибировать проводящие боль пути за счет воздействия натрансмиттер- ные системы мозга; ЭСТ может подавлять долгосрочное потенцирование боли, осно-

ванное на «болевой памяти» и «хроническом испуге» нейронов; ЭСТ способна восстанав­ливать патологически сниженную при боле­вых синдромах таламическую активность [8. Сапауего, 1994; 8. Рикш е! а1, 2002; К. С. Казтиззеп, Т. А. Киттапз, 2002]. Очень похоже, что выявленное при опийной нарко­мании повышение болевого порога после се­ансов ЭСТ [С. Б. Останков, 2002] тоже отра­жает общие антиалгические свойства ЭСТ. Вот несколько клинических примеров.

а) Невралгия тройничного нерва. Хоро­шие результаты ЭСТ при ее лечении извест­ны уже давно [Е. К. Тапддап, 1949]. ЭСТ ока­залась эффективной у 11 из 12 больных с терапевтически резистентной невралгией [В. Е. Гречко с соавт., 1990]. Хороший тера­певтический результат достигался в 2,5 раза быстрей, чем при лекарственной терапии [А. В. Степанченко с соавт., 2003].

б) Первичная хроническая боль. ЭСТ ока­залась эффективной у 20 из 21 пациента [I. К. В1оотз!ет е! а1, 1996] и у всех 5 боль­ных в серии [Т. НозЫпо е! а1, 1999].

в) Рефлекторная симпатическая дистро­фия. Описаны случаи этого расстройства в области руки (после операций на этой руке) с тяжелым резистентным болевым синдро­мом и местными сосудистыми нарушения­ми; боль могла исчезнуть уже после 1-го се­анса ЭСТ [I. Н. Кт§, 8. Шзз, 1993] или после курса ЭСТ [Ж Ж. МсБаше1, 2003].

г) Хроническая «нейропатическая» боль после операции на печени. Пациентка безре­зультатно прошла все возможные виды про­тивоболевого лечения, и уже оказалась зави­симой от опиатных наркотиков, когда ей был проведен курс из 8 сеансов ЭСТ, надежно из­бавивший ее от болей [8. Рикш е! а1, 2002].

д) Фантомные боли в конечностях после ампутации. Одно из первых наблюдений эф­фективности ЭСТ имеет более чем полуве­ковую давность [I. Ргзе!зку, 1946]. В одной из работ последнего времени описано 2 случая у больных без признаков психических рас­стройств, безуспешно леченных разными методами; у обоих наблюдался хороший эффект ЭСТ при фантомных болях, у одно­го из больных — ремиссия свыше 3 лет [К. С. Казтиззеп, Т. А. Киттапз, 2000].

Рассеянный склероз. Результат примене­ния ЭСТ при этом заболевании непостоя­нен: наряду с улучшением возможны и ухудшения неврологического состояния; идут поиски предикторов риска и эффек­тивности ЭСТ при этом заболевании [С. МаШп§1у е! а1, 1992].

Прогрессивный надъядерный паралич (ргодгез яуе зиргапис1еаг ра1зу). Пример того, как на ос­новании представлений о механизмах влияния ЭСТ на нейротрансмиссию этот метод приме­нен у «чисто неврологических» больных: из пя­ти пациентов у одного — драматическое улучшение (переход от кресла-каталки к са­мостоятельному передвижению), у двоих — су­щественное улучшение, у двоих других — без изменений [С. Ь. Вагс1ау е! а1, 1996].

Спорадический летаргический энцефалит. Имеется описание полного выздоровления после курса ЭСТ [К. В. Бек1еуа, М. М. Низат, 1995].

Шум в ушах (!шш!из). Описан случай ус­пешного применения ЭСТ после 20-летних страданий пациента, которого резистент­ный, не имеющий органической основы шум в ушах не раз приводил на больничную койку [К. 8. 8а1аЬ е! а1, 1995].

ЗНС. Описан и в этом «неврологическом» разделе, т. к. в большинстве стран — в отличие от России — это состояние рассматривается как компетенция невропатологов. Главный ар­гумент в пользу вынесения ЗНС за рамки пси­хиатрии состоит в том, что это тяжелое заболе­вание (мышечная ригидность, ступор, гипертермия, разнообразные вегетативньте на­рушения, обезвоживание, повышение уровня креатинин-фосфокиназы, опасность смер­тельного исхода) может развиться при первом случайном контакте с нейролептиками у лю­бого сверхчувствительного к ним человека, да­же не имеющего никакого отношения к пси­хиатрии. Но кто бы ни занимался этой тяжелой ургентной патологией, единодушное мнение ученых и практиков всего мира сходится на том, что ЭСТ в этом случае является обязатель­ным компонентом терапии [8. 8. 1е&зее,

С. Р. Апёегзоп, 1983; С. АМопшо, V. Ь. 8штап, 1987; Н. НегтезЬ е! а1, 1987; Н. Н. НогзсЬ, 1987;

К. М. Сиеггего, К. А. 8Ыйаг, 1988; С. Ю. Мо- щевитин, 1989а; Применение электросудорож-

ной терапии..., 1989; С. С. Наг1апё е! а!, 1990;

С. Ю. Мощевитин с соавт., 1990; М. Е. Кеуиейа е! а!, 1994; Ртк, 1996; А НеИз, К. Р. ЕезсЬ, 1997;

Д. И. Малин с соавт., 1997; Б. Д. Цыганков, 1997,2000,2000а, 2000Ъ; Р. МсКтпеу, С. Ке11пег, 1997; К. Марта, Т. ЬЫдиго, 1999; I N. Тго11ог,

Р. 8. 8асМеу, 1999; А. Тге1оаг, 2000; 8. С Мапп е! а!, 2001; ТЬе ргасйсе оГ е1ес!госопуи1з1уе Лег­ару, 2001; К. С. Казтиззеп е! а!, 2002а]. Показа­на ЭСТ и при наиболее тяжелых вариантах ЗНС, протекающих с буллезным дерматитом, приближающим его к синдрому Лайелла (токсическому эпидермальному некролизу) [МЖеИегеЫ, 1992].

Серотониновый синдром является частич­ным аналогом ЗНС, возникающим как ос­ложнение терапии СИОЗС; при нем также описана эффективность ЭСТ [М. Ртк, 1996;

К. Мядта е! а!, 2002].

Наркология

Одной из теоретических предпосылок применения ЭСТ в наркологии является па­тофизиологическое сходство патологичес­кого влечения к алкоголю (или наркотику) с депрессией, выявляемое, в частности, при нейрокартировании мозга [В. Б. Альтшулер с соавт., 1997]. То есть, имеются основания полагать, что метод, эффективный против депрессии, будет эффективен и против па­тологического влечения к веществам, вызы­вающим зависимость. Небезуспешные по­пытки применения ЭСТ при абстиненциях, связанных с разными видами химической зависимости, предпринимались уже давно [Н. Б. К1еЪег, С. Е. Шогйап, 1982].

Алкоголизм. Отмечена польза ЭСТ при связанной с алкоголизмом депрессии [Е. С. Авербух, 1969; С. Р. ХогитзЫ е! а!, 1986]. В отечественных работах последнего времени показана эффективность «острого курса» ЭСТ для купирования алкогольной абстиненции и патологического влечения к алкоголю, а также поддерживающей ЭСТ — для упрочения ремиссии [И. Н. Марыныч с соавт., 2004, 2004а].

Наркомания, недифференцированная по ти­пу вызывающего зависимость вещества. От­мечена польза ЭСТ при связанной с нарко­манией депрессии [С. Р. /огитзК е! а!, 1986].

Опийная наркомания. Пионерская работа курских наркологов [А В. Погосов, С. Б. Ос­танков, 2000] заслуживает более подробного внимания. Обследовано 92 больных наркома­нией, обусловленной приемом героина и кус­тарно обработанной маковой соломки. Эф­фективность ЭСТ изучалась на основании динамической оценки клинических проявле­ний абстинентного синдрома (АС) — 50 боль­ных, и синдрома патологического влечения (СПВ) — 42 больных. Применялся унилате- ральный вариант ЭСТ. Режим подбирался ин­дивидуально. Количество процедур определя­лось терапевтическим эффектом и составляло от одной до четырех. При проведении ЭСТ наблюдались как развернутые, так и абортив­ные судорожные припадки. Результаты при­менения ЭСТ сравнивались с таковыми в контрольной группе (106 больных), лечение в которой проводилось в соответствии со «Стандартами (моделями протоколов) диа­гностики и лечения наркологических боль­ных». Обнаружено преимущество ЭСТ по ре­зультатам воздействия на вегетативные, алгические и, особенно, аффективные прояв­ления АС. ЭСТ купирует АС в более короткие сроки. Отмечено снижение расхода медика­ментозных средств. ЭСТ эффективно подав­ляет идеаторный, аффективный, сомато-ве- гетативный, сенсорный и поведенческий компоненты СПВ у больных опийной нарко­манией, значительно снижает риск рецидива заболевания. При психологическом обследо­вании выявлены динамические изменения, свидетельствующие о повышении уровня осо­знания болезни. Это облегчает психотерапев­тическую коррекцию, позволяет формировать стойкую установку на лечение и полный от­каз от наркотиков. К применению ЭСТ при опийной наркомании не следует относиться как к «средству отчаяния». Наиболее эффек­тивное «обрывающее» действие на АС и СПВ наблюдается в случаях максимально раннего назначения данного метода при поступлении на стационарное лечение. В другой работе курской группы [С. Б. Останков, 2000] пока­зано, что ЭСТ позволяет купировать СПВ примерно втрое быстрее, чем стандартные ме­тоды лечения. В диссертационной работе, ос­нованной на этих исследованиях [С. Б. Остан­

ков, 2002] на еще большем материале (группа ЭСТ — 96 больных, контроль — 82 больных, леченных стандартными методами) убеди­тельно доказано, что ЭСТ при опийной нар­комании по всем параметрам (выраженность и скорость наступления терапевтического эф­фекта, безопасность, снижение частоты нару­шений пациентами режима, удлинение ре­миссий, экономические показатели) превосходит стандартные методы лечения этого заболевания — как в абстинентном пе­риоде, так и при постабстинентных и ремис- сионных расстройствах.

Наши немногочисленные наблюдения подтверждают удивительное для пациентов и лечащих врачей предотвращение или устра­нение абстинентных расстройств при опий­ной наркомании после 1—2 сеансов ЭСТ.

Немаловажно, что в РФ ЭСТ официально включена в перечень мероприятий диффе­ренцированной системы реабилитации боль­ных наркоманией [Т. Н. Дудко с соавт., 2001).

Токсикомания. Отмечена польза ЭСТ при синдроме отмены [М. Рей1й, 1980].

Кроме перечисленных в этом разделе кли­нических ситуаций, наркологи могут счи­тать «своими» и те психотические состояния (алкогольный делирий, аффективные, гал­люцинаторные и бредовые синдромы при разных видах зависимости), которые рас­смотрены в разделе «психиатрия».

Соматическая медицина

Как и в неврологии, в клинике внутрен­них болезней весьма велика коморбидность с психическими заболеваниями. Среди больных терапевтического профиля те или иные психические расстройства встречают­ся в 64,9 % случаев (в стационаре — у 57—77 % больных, в поликлинике — у 80 %), причем более чем у половины из этих 64,9 % (т. е. у 38—43 %) диагностируется два и более пси­хиатрических заболевания или синдрома. Особое место среди психической патологии у соматических больных занимает депрес­сия. Она при сочетании с соматической па­тологией инвалидизирует пациентов в

1, 7—4,2 раза чаще, чем само соматическое заболевание без депрессии. Наиболее ти­пичные клинические маски депрессии в об­щесоматической сети — дисциркуляторная энцефалопатия, вертебробазилярная недо­статочность, остеохондроз позвоночника, мигрень, нейроциркуляторная дистония, хронический холецистит, хронический ко­лит, хронический панкреатит [М. Ю. Дроби- жев, 2002; О. Г. Сыропятов, Н. А. Дзеружин- ская, 2003]. Аффективные расстройства среди посетителей терапевтической поли­клиники нарастают с возрастом — 53,8 % среди лиц младше 55 лет, и 87,4 % среди лю­дей старше 55 лет. Если вычленить из всех случаев аффективной патологии именно де­прессию, то окажется, что она встречается у 30 % амбулаторных терапевтических боль^Л ных [В. Н. Краснов, 2002]. Особенно акту­альна депрессия при ИБС, эти два заболева­ния взаимно потенцируют тяжесть друг друга. Депрессия выявлена у 44 % пожилых больных с ИБС [Н. А. Дзеружинская, 2003]. Смертность среди перенесших инфаркт ми­окарда, страдающих депрессией (даже не очень тяжелой), в 3—6 раз выше, чем среди таких же больных, но без депрессии. Если пожилой человек заболевает депрессией, то у него вдвое повышается риск сердечно-со­судистой катастрофы [Г. В. Погосова, 2002].

Логично было бы обратить особое вни­мание на лечение сопутствующих психи­ческих расстройств у соматических боль­ных. Это и происходит: в последние годы терапевты все чаще назначают своим па­циентам психотропные средства, в первую очередь антидепрессанты. Однако антиде­прессанты обладают целым спектром по­бочных действий, ограничивающих их применение при соматических заболева­ниях [Д. И. Малин, В. М. Медведев, 2002].

У части депрессивных терапевтических па­циентов, которым назначают антидепрес­санты, тем не менее, состояние не улучша­ется — из-за фармакорезистентности депрессии или из-за развития соматичес­ких осложнений. ЭСТ лишена этих недо­статков и является наиболее эффективной среди методов лечения депрессий. Поэто­му вполне резонными представляются ар­гументы в пользу того, чтобы ЭСТ заняла свое место в терапевтическом арсенале со­матической медицины.

Как и при неврологических заболевани­ях, роль ЭСТ в лечении депрессий при те­рапевтической патологии является неспе­цифической (ЭСТ пригодна при разных терапевтических заболеваниях, если при­сутствует депрессия). Однако ЭСТ оказы­вает и специфический лечебный эффект при определенных внутренних заболевани­ях. Вот некоторые примеры.

ЭСТ может быть эффективным методом лечения при стойкой гипоталамо-питуи- тарной недостаточности, даже в отсутствие психических расстройств [Р. N. Рййз 1г, СЖРаййегзоп, 1979].

Есть указания на положительный опыт ус­пешного применения ЭСТ в кардиохирур­гии для профилактики нарушений ритма сердца в послеоперационном периоде [Е. С. Авербух, 1970]. Описаны случаи устой­чивой трансформации фибрилляции пред­сердий в нормальный синусовый ритм в ре­зультате ЭСТ, даже в случаях, когда пациен­ту до того не помогала кардиоверсия [А. Ойатеау, 2002]. Методика лечения резис­тентных сердечных аритмий с помощью ЭСТ еще не отработана, и путь для исследований в этой области открыт. Зная закономерности воздействия ЭСТ на регуляцию сердечного ритма, можно с большим основанием пред­положить, что определенной части больных с нарушением ритма ЭСТ может помочь.

В заключение автор хотел бы подчерк­нуть, что он отнюдь не агитирует за безо­глядное применение ЭСТ во всех областях медицины. Главная задача — помочь читате­лю увидеть терапевтический потенциал это­го метода. Если врач, обдумывая лечение, будет наряду с лекарственной терапией рассматривать и ЭСТ, то у его пациентов по­явится больше шансов на выздоровление.