Попытка интеграции

Психоанализ претендует не только на применение его в терапевтических целях, но и на теоретическое объясне­ние психического развития вообще («нормального» и «па­тологического»). Он предлагает не только терапевтичес­кую технику, но и определенную систему суждений, в рамках которой психические процессы рассматриваются в их внутрипсихической динамике.

Одна 25-летняя гебефренная пациентка, которая в те­чение длительного времени пребывания за границей дер­жалась относительно хорошо, во время кратковременно­го посещения своего дома в Германии уже через несколько часов впала в своеобразное состояние. Она комично тре­бовала разобраться в том, почему она больше не способ­на к общению, утратила способность понимать себя, дру­гих и то, чего, собственно, от нее хотят. Она впала в со­стояние страха, убежала из дома и вынуждена была провести пару дней в психиатрической клинике.

Такая клиническая картина (с учетом течения заболе­вания) склонила психоаналитически ориентированного психиатра к трактовке психического состояния пациент­ки как начинающегося обострения (или реакции), свя­занного с возникшей опасностью нарушения границ «я» и самоидентификации.

Достоин внимания дальнейший ход событий, который пациентка пережила и описала. Она рассказала, что во время последнего визита домой она ночью зашла на кух­ню, которая была заново обустроена, и взяла стакан мо­лока. Внезапно она осознала, что молоко в стакане отрав­лено. На этот раз психодинамически мыслящий психиатр, вновь все обдумав, решил, что пациентке «удалось» с по­мощью такой, несомненно, бредовой картины конкрети­зировать неопределенную угрозу своему существованию и, что особенно важно, экстериоризировать ее, вынести на­ружу с помощью субъективного переживания. Тем самым пациентка добилась частичного освобождения от острого страха и возвращения своего «я» в прежние границы. Вслед­ствие этого, несомненно, улучшилась ее способность от­граничивать «я» от «не я» и восстановилась уверенность в себе, что вообще является основой критической оценки реальности.

Мы рассматриваем внутреннюю картину психотичес­кого состояния в форме психотической симптоматики как составную часть компенсаторной функции защиты «я», которая отнюдь не носит характера выпадения, но явля­ется основой элементарного нарушения восприятия.

Такой подход в прежней, традиционной психиатрии не является само собой разумеющимся. Многие психиат­ры до сих пор считают, что психотические состояния, в отличие от невротических, не поддаются психологичес­кой трактовке. Психиатры, не ориентированные на пси­ходинамическое мышление, в большинстве своем счита­ют, что невротические страхи, фобии, навязчивости и вообще невротические симптомы принципиально «понят­ны» и в этом отличны от симптомов психотических, ко­торые, по их мнению, необъяснимы. По их убеждению, абсурдность и бессмысленность многих психотических сим­птомов в принципе не может быть понята. Особенно уди­вительным и странным нам кажется абсолютное противо­поставление невротических и психотических симптомов.

При всем этом психозы не следует рассматривать в одном континууме с неврозами. Психозы качественно от­личаются от неврозов не только сомато- и психогенезом, но и совершенно иной психодинамикой. Это качествен­ное различие мы будем рассматривать позже. Для правиль- ного психодинамического понимания психотического про­цесса, разумеется, требуется соответствующая теория и техника.

Исследование микродинамики психотического состо­яния и последующее длительное психотерапевтическое лечение в комплексе с интенсивной терапией требуют на­сколько возможно глубокого знакомства с пациентом. Воз­никновение (или даже исчезновение) психотического син­дрома во взаимосвязи с переживанием определенной внут­ренней и внешней измененности в их регулярном повто­рении (что подтверждается как статистикой, так и еди­ничными случаями) является тем источником информации о больном, который требует обстоятельного терапевтичес­кого подхода с последующими выводами. Часто не только разрыв и утрата, но также интенсивное сближение и лю­бовь (и даже первое публичное выступление) могут со­провождаться психотической симптоматикой. Психодина­мическая гипотеза связывает это не только с очевидной ранимостью и связанной с нею чрезмерной нагрузкой, которую представляют для пациента эмоциональные вза­имоотношения, но также, весьма вероятно, со слабо вы­раженной самостью и объект-представлением при чрез­мерной требовательности к этим психологическим обра­зованиям.

Даже при психотических расстройствах, связанных с поражением головного мозга, при которых имеется четкая причинная связь с органическими, патолого-анатомичес- кими повреждениями мозга, мы предполагаем, что зна­чительная часть психотических симптомов — это не про­сто отражение мозгового изъяна, они относятся к биогра­фическим, индивидуально обусловленным реакциям и попытке компенсации этого изъяна.

Итак, даже тогда, когда первостепенное значение в возникновении психоза имеют органические повреждения мозга, мы не можем обойти стороной психодинамичес­кие воззрения, которые придают значение как существу­ющим на данный момент внутрипсихическим тенденци­ям, так и биографии пациента. Это в значительно боль­шей степени применимо к так называемым эндогенным психозам, при которых нельзя отрицать наличие биологи­чески обусловленной ранимости, причем имеет место врожденная ранимость, вообще лежащая в основе психо­генеза. Я предпочитаю вместо часто встречающейся одно­сторонности, когда отдается предпочтение либо сомато- биологической модели, либо психогенезу, исходящему из врожденной ранимости, пользоваться более подходящей интегративной моделью. При такой модели биологичес­кий, описательный и социально-психиатрический подхо­ды оказываются задействованными наряду с генетически­ми и психодинамическими знаниями и терапевтическим опытом психоаналитически ориентированной психотера­пии. В таком подходе, как бы тяжел он ни был, нет ничего невозможного.

Важной предпосылкой мультидисциплинарного под­хода является то, что по преимуществу симптомы или синдромы, образующие клиническую картину болезни, никоим образом не являются признаками выпадения или изъяна, а, будучи расстройством или дисфункцией, обо­рачиваются попытками приспособления и компенсации. Когда психотическая пациентка в своем бреде полагает, что все легковые автомобили в городе одного и того же типа, имеют одни и те же определенные номера, встреча­ются друг с другом или специально обходят друг друга в определенном месте и в определенное время — что имеет прямое отношение к пациентке и является сигналом, об­ращенным к ней, — мы не можем определять это как рас­стройство восприятия или способности к оценке реально­сти (хотя при формальном подходе это так).

Если идти таким путем, становится возможным пред­ставить конфликт экстериоризированным вследствие его внутрипсихической непереносимости. Симптомы, прежде всего продуктивные, являются, таким образом, реакцией защиты и компенсации внутреннего напряжения, страхов, стыда и чувства вины, пониженной самооценки и размы­той идентификации. Такая замена переживаний представ­ляется в новом качестве. Мы рассматриваем психотичес­кий процесс как отказ, принесение в жертву, исключение из коммуникативного процесса части своего «я» — это первый шаг, и второй шаг — это попытка реконструкции той части внутреннего мира, в которой вследствие перво­го шага образовался вакуум (и большое желание вновь об­рести способность к живым переживаниям и общению).

Теоретические и практические выводы такого типа рассуждений очень существенны. Они не только оказыва­ют влияние на создание теоретической картины болезни в целом, но и имеют значение для детализации практичес­ких мер — дозировки психофармакологических препара­тов или выбора метода психотерапевтического вмешатель­ства. Можно предположить, что удивительное воздействие на продуктивную психотическую симптоматику психофар­макологических препаратов с высоким потенциалом дей­ствия связано не с их специфическим влиянием. Ведь было бы абсурдным представлять, что химическая субстанция специфично и селективно блокирует такие сложные про­цессы, как бредообразование и галлюцинаторная проек­ция. Предпочтительнее будет мнение, что эта субстанция воздействует в виде замедления и уменьшения интенсив­ности внутренних переживаний и внутреннего напряже­ния.

Эта рабочая гипотеза подкрепляется наблюдениями, которые показывают, что психотерапевтическое вмеша­тельство, со всей очевидностью, не может быть столь же эффективным, как «антипсихотический эффект» психо­фармакотерапии, до тех пор пока химическая блокада внут­реннего эмоционального напряжения и измененного вос­приятия, связанных с субъективным чувством опасности, страха и напряженности, не даст возможности для психо­логического воздействия без применения высоких доз пси­хофармакологических препаратов в случае, если исполь­зование примитивных защитных механизмов становится ненужным.

При психодинамических подходах и даже при биоло­гических исследованиях следует принимать во внимание, что психиатрия рассматривает «тяжесть» клинической кар­тины во взаимосвязи с «тяжестью» предполагаемого био­логического фактора. Это проявляется в том, что тяжесть состояния находит отражение в клинической картине вы­падения (изъяна) и наоборот. В основе такого экспли­цитного или имплицитного подхода лежат поиски био­логического фактора, то есть исследования, в результате которых можно было бы установить признаки, однознач­но связанные с «тяжестью» клинической картины, кото­рые отсутствовали бы в сравнимой контрольной группе. При этом нужно исходить из представления, что такая сформированная в ходе соответствующих исследований группа больных, страдающих «тяжелыми» случаями пси­хоза, должна быть гомогенной относительно определен­ного, имеющегося у каждого пациента, биологического фактора X.

Должны ли мы расценивать такой подход как безус­ловный или как вероятностный? Или, напротив, «тяжесть» клинической картины не связана с заданным, предопре­деленным отражением биологического фактора, а зави­сит от особенностей психического организма, на этот фактор реагирующего? Например, не исключено и даже представляется вероятным, что легкие периодические деп­рессивные расстройства настроения, связанные с сезон­ным фактором, которые в повседневной клинической практике не расцениваются как психозы (за исключени­ем, пожалуй, так называемых витальных нарушений на­строения), имеют такие же выраженные и даже сильно выраженные предпосылки в виде биологического факто­ра, как тяжелые виды меланхолии (которые по праву счи­таются психотическими), и, возможно, тяжесть реакции здесь связана с соответствующей структурой личности (на­пример, «меланхолический тип» по Телленбаху). Отсюда можно сделать вывод, что взятая для исследования группа с «легкими витальными расстройствами настроения» с био­логической точки зрения более гомогенна и более одно­значно связана с соматогенным фактором, чем группа с тяжелой психотической меланхолией. Такое соображение не является чисто теоретическим. Оно опирается на опре­деленные клинические наблюдения. Так, сходным тяже­лым галлюцинаторно-параноидным картинам болезни вов­се не свойственна биологическая гомогенность.

Я хочу еще раз пояснить: способ проявления клини­ческой картины (включая степень регрессии, представлен­ность примитивных защитных механизмов, таких, как бре­довая проекция и т.д.) является не только результирую­щей масштаба выраженности биологических факторов, но также, независимо от врожденной структуральной недо­статочности и нестабильности, вынужденным бегством к примитивным регрессивным механизмам защиты. В слу­чае, если мои гипотезы верны, можно предположить, что множество проведенных к настоящему времени статисти­ческих сопоставлений (внутри биологических психиатри­ческих исследований) приведут к выравниванию между изучаемой биологически гомогенной группой больных и «здоровой» контрольной группой. Вероятно, гомогенность изучаемой группы (в ее связи с биологическими фактора­ми) должна быть обусловлена не относительной «тяжес­тью» клинической картины, а непсихопатологическими параметрами, такими, как периодичность, полная неза­висимость от внутренних и внешних пусковых механизмов и т.д.

Такие рассуждения влекут за собой следующие выво­ды. На самом деле различие между неврозами и психозами должно основываться не на этиологических предположе­ниях, не на принципе «психозы соматогенны, неврозы психогенны» (а именно на этом основана описательная классификация, включая DSM-III), а на психодинами­ческой точке зрения. Я упоминал уже о том, что отрица­тельно отношусь к тому, чтобы рассматривать психозы и неврозы в рамках одного континуума. Я считаю, что меж­ду ними имеется четкое различие. Это различие, однако, заключается не в альтернативе соматогенное-психогенное, тем более что имеются доказательства (Хейгл-Эверс, Ше- панк) значительной роли конституциональных, врожден­ных факторов в происхождении неврозов. Различие между неврозами и психозами основано на способе вовлечения оборонительных, защитных и компенсаторных механиз­мов в их взаимосвязи со свойствами «я» и структурой «я». При неврозах на первом плане стоит конфликт (возника­ющий на относительно высоком уровне психического со­зревания) при относительной сохранности личности. Пси­хоз же свидетельствует о «болезни „я"» — о пониженной определенности и направленности психических процес­сов, о нарушении границ самости, о неспособности к раз­личению границ между собой и окружающим миром, что, по преимуществу, влечет за собой задействование соот­ветствующих защитных и компенсаторных механизмов. Такое суждение должно быть правильно понято. При пси­хозе «конфликт» не играет никакой роли или, по крайней мере, не имеет значения в настоящем времени. При акту­альном динамическом процессе имеет значение лишь то, что при психозах решающую роль играют различные за­щитные механизмы.

Такие взгляды приводят нас к кажущемуся противо­речию, которое наши наблюдения вполне разрешают. Мы должны с помощью примеров понять, почему многие даже легко протекающие циклотимии (аффективные психозы) ни при каких обстоятельствах не поддаются психотерапии и, наоборот, некоторые тяжелые маниакально-депрессив­ные больные при некоторых обстоятельствах вполне под­даются психотерапевтическому воздействию. Нам нужно понять, почему многие шизофренические пациенты мо­гут получать существенную пользу от длительной психо­терапии, тогда как для других такого рода терапевтичес­кие усилия напрасны. Все это, несомненно, означает, что психотерапевтические мероприятия должны применяться и впредь. При этом психоаналитики должны быть готовы к тому, что психотерапия, направленная на раскрытие, мо­жет не вызывать улучшения, а психиатры должны быть готовы к применению психоаналитически ориентирован­ной психотерапии при тяжелых психозах.

Описанию психотерапевтических возможностей в от­ношении психотических пациентов мы посвятим отдель­ную главу этой книги. Однако для интересующихся этой важной психодинамической концепцией я хочу высказать следующие соображения.

Стандартизованная психоаналитическая техника при­менима для лечения относительно «зрелых» невротичес­ких расстройств, в которых на первом плане стоит хорошо структурированный конфликт. Этот способ лечения пред­полагает относительно цельную и зрелую личность и скон­центрирован на переработке подсознательных конфлик­тов и защитных механизмов. Он благоприятствует тому, чтобы нерезко выраженная регрессия и страхи пациента путем повторного эмоционального переживания переноса помогли ему сделать выбор между фантазией и реальнос­тью таким образом, что в результате этого процесса будет полностью функционировать «я» и при этом не нарушит­ся способность реальной оценки ситуации. Такая техника требует целенаправленного переноса, развитости сильных эмоциональных связей и правильного чувства позитивно­го и негативного. При проведении такой терапии мы исхо­дим из того, что пациент полностью осмысливает харак­тер проводимой процедуры и не теряет ориентировки в окружающем.

Совсем иное происходит у психотических пациентов, которые по всем упомянутым выше позициям отличаются от пациентов невротических. Вследствие этого и может возникнуть мнение, что психотерапевтические методы при лечении психозов неприменимы. Со всей очевидностью можно сделать вывод, что к психотическим больным не следует применять методы, которые не способствуют их защите. При психозах процесс вытеснения выражен, ско­рее всего, незначительно. Здесь нельзя предъявлять ника­ких требований к регрессу, так как заболевание само по себе представляет регресс. Психотический больной нахо­дится в таком состоянии, когда он не вербализирует свои желания, но, большей частью, проецирует их вовне, не проводя при этом четкого различия между этой проекцией и реальностью, смешивая себя самого с психотерапевтом.

В последующих главах мы увидим, что такого рода воз­ражения имеют лишь ограниченное значение. По крайней мере, психоаналитически ориентированная психотерапия при психозах не только возможна, но и необходима. Само собой разумеется, что это требует определенных измене­ний в методике проведения психотерапии. Нельзя забы­вать, что даже при непсихотических расстройствах, когда психоаналитически ориентированная психотерапия стоит на первом плане, стандартные методы в собственном смыс­ле слова применяются относительно редко. Такая терапия вполне допустима не только при психозах, но и при дру­гих психических расстройствах и состояниях. В одной из своих прежних работ (Mentzos, 1988) я попытался опи­сать применение трех таких психотерапевтических мето­дик при амбулаторной психотерапии психотических па­циентов. Все три методики являются психоаналитически­ми, несмотря на их значительные различия между собой. Нив коем случае (даже если мы лично в этом заинтересо­ваны) не следует прибегать к часто повторяющемуся ин­тенсивному лечению.

В этой главе был поставлен вопрос о значении психо­аналитически ориентированных моделей для психиатрии и установлена возможность использования интегративных моделей.

Точно так же, как для понимания динамики болезни необходима классификация, для разработки стратегии научных исследований и, в конечном счете, для терапии необходима интеграция биолого-психиатрических и пси­ходинамических точек зрения.