Предмет, задачи и методы этнокультуральной психиатрии

Со времен Э.Крепелина психиатры, изучающие этнические и культуральные аспекты психического здоровья, предприни­мают попытки дать адекватное определение этого направле­ния психиатрической науки и практики.

Начиная со второй половины XX в., в мировой психиатри­ческой терминологии появляются такие дефиниции, как культуральная психиатрия, транскультуральная психиатрия, кросс-культуральная психиатрия, интеркультуральная психи­атрия, этнопсихиатрия и другие, близкие им по значению и содержанию. Наиболее известными в настоящее время явля­ются определения, представленные в изданном в 1992 г. в США «Словаре современной психиатрической терминоло­гии». В нем выделяется два основных понятия: культуральная психиатрия и транс(кросс)-культуральная психиатрия.

Под культуральной психиатрией авторами словаря пони­мается «область социальной психиатрии, изучающая связь психических расстройств с культуральным окружением, при этом одни и те же симптомы в одной культуре рассматрива­ются как психопатологические, а в другой — как вполне при­емлемые для нормы». Что касается транс(кросс)-культураль- ной психиатрии, то она представляет собой сравнительное изучение психических расстройств в различных обществах, нациях и культурах.

Некоторые зарубежные исследователи [МигрКу Н.В.М., 1982; Ьа\У80п >У., 1986; Окраки 8., 1986; Л1ек \У.(}., 1995, и др.] предлагают дифференцировать понятия культуральной», «транскультуральной» и «кросс-культуральной» психиатрии. Под первым из них они подразумевают изучение психи­ческих расстройств в рамках одного этноса. К транс-культу- ральной психиатрии авторы относят исследования психиче­ских расстройств в многонациональном, мультикультураль- ном, обществе, а к компетенции кросс-культуральной психи­атрии — сравнительное изучение психической патологии в разных странах и культурах.

Отдавая должное такой детализации, нам представляется, что методологически было бы более правильным применение одного обобщающего понятия, учитывающего влияние этно­культуральных факторов на психическое здоровье как в рам­ках одной, так и многих культур. Эта позиция согласуется с мнением видного немецкого исследователя ЕЛМШГ (1995), полагающего, что «этнопсихиатрия исследует влияние гео­графических, культурных и общественных условий, в кото­рых живет народ, на нормальные и болезненные представле­ния; формирование симптоматологии, происхождение и час­тоту психиатрических симптомов и заболеваний, выбор ле­чебных методов, организационных форм психиатрического обеспечения, другие аспекты психической жизни народа».

Опираясь на современные научные представления о роли этнических и культуральных факторов в психиатрии и собст­венные исследования, проводившиеся в последние годы в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, мы пришли к следующему определению этнокультуральной психиатрии.

Этнокультуральной психиатрия представляет собой само­стоятельный раздел социальной психиатрии, изучающий особенности психического здоровья и психических рас­стройств у различных народов.

Будет уместным кратко прокомментировать ряд принци­пиальных позиций, отраженных в этом определении. Во-пер­вых, сам термин «этнокультуральная психиатрия» представ­ляется нам более полным и адекватным кругу изучаемых проблем. Если сравнивать его с другими употребляемыми терминами, то в дефиниции «культуральная психиатрия» не «звучит» этнический фактор. Определение «транс(кросс)- культуральная психиатрия» семантически ориентирует на межнациональные сопоставления психического здоровья и не отражает такой важный аспект, как его особенности у од­ного и того же народа в различные периоды его историческо­го развития.

Вторая принципиальная особенность нашего определе­ния — это квалификация этнокультуральной психиатрии как самостоятельного раздела (направления) социальной психи­атрии. Тем самым, с одной стороны, мы выражаем свое несо­гласие с рядом исследователей, относящих изучение этно­культуральных особенностей психического здоровья и его на­рушений к компетенции антропологии, этнологии, этно­графии, этнопсихологии, т.е. непсихиатрических и даже немедицинских дисциплин. С другой стороны, мы не расши­ряем понятие этнокультуральной психиатрии до уровня са­мостоятельного раздела психиатрии в целом, а считаем ее од­ним из направлений социальной психиатрии.

Третьим важным моментом является то, что в определе­нии этнокультуральной психиатрии мы акцентируем внима­ние не только на особенностях психических расстройств у различных народов, но и на особенностях их психического здоровья. Это подчеркивает профилактическую составляю­щую предмета научных исследований и практической дея­тельности.

Переходим к рассмотрению предмета этнокультуральной психиатрии.

По нашему мнению, к предмету этнокультуральной психи­атрии относятся психическое здоровье различных этниче­ских групп населения, а также особенности возникновения, условий формирования, клинических проявлений, течения и распространенности у них психических расстройств.

В рамках предмета этнокультуральной психиатрии пред­ставляется целесообразным выделить ее научную и практиче­скую цели.

Научной целью этнокультуральной психиатрии является установление взаимосвязей между состоянием психического здоровья отдельных этносов и присущих им социокультураль- ных особенностей. Под практической целью подразумевается разработка этнокультурально обоснованных и дифференциро­ванных подходов к диагностике, терапии, профилактике пси­хических расстройств и организации психиатрической помо­щи с учетом этнокультуральных особенностей населения.

Задачи этнокультуральной психиатрии многообразны и вытекают из ее предмета и целей.

1) изучение культуральных особенностей понятий норма­тивности и ненормативности поведения, идентификации психических расстройств, отношения к психически больным, психиатрической помощи в различных этнических группах населения;

2) изучение влияния этнокультуральных факторов на рас­пространенность и клиническую структуру психических рас­стройств;

3) изучение влияния этнокультуральных факторов на воз­никновение и механизмы формирования психических рас­стройств;

4) изучение влияния этнокультуральных факторов на син- дромообразование и клиническое оформление психических расстройств;

5) изучение влияния этнокультуральных факторов на тече­ние психических расстройств;

6) изучение этнокультуральных особенностей отдельных форм психических расстройств;

7) изучение культурально-специфических синдромов (осо­бых, не встречающихся в других этносах форм психической патологии);

8) изучение этнокультуральных особенностей различных форм деструктивного, в том числе агрессивного и суицидаль­ного, поведения;

9) изучение этнокультуральных особенностей обществен­но опасного поведения психически больных;

10) разработка этнокультурально дифференцированных подходов к диагностике, терапии и профилактике психиче­ских расстройств;

11) разработка этнокультурально обоснованных программ охраны психического здоровья и организации психиатриче­ской, наркологической и суицидологической помощи.

Переходя к вопросам методологии этнокультуральной психиатрии, следует особо отметить необходимость комплек­сных, системных подходов, отражающих внутреннюю логику и структуру предмета, его взаимосвязь с другими научными дисциплинами — антропологией, этнологией, этнографией, культурологией, этнопсихологией, социологией, историей, лингвистикой, философией. При проведении этнокульту­ральных исследований в психиатрии следует учитывать ба­зисный принцип этнометодологии, сформулированный аме­риканским социологом 1.СагГшке1 (1967) и подразумевающий микросоциологический анализ изучаемой проблемы в систе­ме повседневной реальности и социального взаимодействия.

В этнокультуральной психиатрии, по справедливому заме­чанию Ц.П.Короленко (1995), абсолютно недопустим этно­центрический подход, заключающийся в сравнении результа­тов обследования популяций национальных меньшинств и доиндустриальных регионов с аналогичными данными, полу­ченными в соответствии с канонами классической психиат­рии при обследовании популяций индустриально развитых регионов. Этноцентрический подход отражает тенденцию рассматривать те или иные явления исключительно с пози­ций собственной культуры (так называемый культуральный трансфер), когда, по образному выражению В.Б.Миневича (1993), наблюдатель уподобляется человеку, оценивающему «с горы» то, что происходит «в долине». Как полагает автор, чтобы избежать соскальзывания на позиции этноцентризма с оценками типа «лучше—хуже», «прогрессивнее», «выше—ни­же», а также идеологического индоктрирования с использо­ванием формул типа «соответствия и несоответствия какой- либо единственно правильной теории», наклеивания дискри­минирующих ярлыков на нетрадиционные взгляды и подхо­ды, психиатру требуется культуральная компетентность, пре­дусматривающая знание культуральных особенностей конк­ретного народа.

В качестве подтверждения этого тезиса можно привести сообщение Ю.Е.Пахомова (1989) об аномально высоком чис­ле олигофренов, выявленных ранее другими исследователями в одном из отдаленных поселков Севера России, при обсле­довании детей коренной для этих мест национальности. Ав­тор считает, что применение этноцентрических, ориентиро­ванных на психологию европейского ребенка и не учитываю­щих специфику мышления аборигенов, подходов привело к грубейшим ошибкам в оценке их умственных способностей.

С нашей точки зрения, основными методами этнокульту­ральной психиатрии являются эпидемиологический, клини­ко-психопатологический и этнографический.

Применение широко употребляемого в современной пси­хиатрии эпидемиологического метода [Жариков Н.М., 1977; Красик Е.Д., 1978; Положий Б.С., 1985; Чуркин А.А., 1993; ВеЬЫп81оп Р.

\Уи1й" Е., 1991; Мапл А., 1993] позволяет не только опреде­лить распространенность психических расстройств в различ­ных этносах, но и с максимально возможной степенью кор­ректности оценить вклад разнообразных этнокультуральных факторов в процессы возникновения, синдромообразования и течения психической патологии, обеспечить клиническим материалам надежную эпидемиологическую основу, являю­щуюся критерием репрезентативности и достоверности.

Значение клинико-психопатологического метода велико уже в силу того, что предметом изучения этнокультуральной психиатрии являются психические расстройства — феноме­ны, требующие применения клинических категорий их оцен­ки и анализа.

Этнографический метод включает в себя широкий спектр социодемографических, социометрических, социокультуро- логических и ряд других методик, направленных на выясне­ние причинно-следственных отношений между культураль­ными особенностями различных народов, с одной стороны, и состоянием их психического здоровья и его нарушениями — с другой.

Методология этнокультуральных исследований в психиат­рии отличается рядом объективных и субъективных сложно­стей. Первая из них — необходимость особой этической и де- онтологической выдержанности, учитывающей повышенную «чувствительность» людей к любого рода проблемам, связан­ным с их национальностью.

Вторая сложность определяется тем, что в значительном числе случаев представляется невозможным дать однознач­ную трактовку выявленным фактам и закономерностям. В этом отношении удачный пример приводит В.Б.Миневич (1995). Допустим, говорит автор, у некоего народа не зареги­стрирована простая форма шизофрении. Эта особенность мо­жет иметь как минимум три объяснения: а) реальное отсутст­вие в этносе простой формы шизофрении как свидетельство его биологического своеобразия; б) простая форма шизофре­нии в популяции существует, но она не регистрируется пси­хиатрами, поскольку поведение человека с такими клиниче­скими проявлениями не считается в данном народе ненор­мативным (культуральная особенность этноса); в) простая

форма шизофрении в популяции существует, поведение стра­дающих ей людей расценивается как ненормативное, однако они не попадают в поле зрения психиатров вследствие низко­го потенциала существующей психиатрической службы, име­ющей возможность заниматься лишь «сумасшедшими» (боль­ными в остром психотическом состоянии с агрессивным и общественно опасным поведением).

Третья проблема связана с ошибками в трактовке резуль­татов, возникающими при изучении этнических групп, в культуре которых больные психическими расстройствами не находят поддержки со стороны общества. При этом у паци­ентов происходит своеобразная соматизация психических за­болеваний, клинические проявления которых принимают со- матоподобный (а следовательно, «принимаемый» обществом) характер.

Наконец, четвертое. Установленные в результате этно­культуральных исследований особенности психического здо­ровья и психических расстройств при всей их значимости нельзя абсолютизировать. Трактуя полученные данные, не следует забывать о наличии внутри каждого этноса субкуль- туральных различий, а также о своеобразии и неповторимо­сти каждой конкретной личности.

Приведенные замечания еще раз указывают на сложность этнокультуральных исследований в психиатрии и необходи­мость постоянного совершенствования их методического ап­парата.