Приложение

Критерии историографии психиатрии

Около 1900 года психиатрия без лишних слов и размышле­ний начинает определять себя как естественно-научное про­свещение, как борьбу с демонологическими и иными пред­рассудками в обществе за права психически больных, как борьбу, которая ведется то вопреки государственной влас­ти, то в союзе с ней, в том числе и против религиозных взглядов и учреждений.

Тот же Киргхоф в своей истории психиатрии от 1912 года делает следующий шаг в сторону идеологии, опреде­ляя психиатрию не как естественную науку, а как «науку о духе», хотя и комбинирует ее с «искусством» врача, кото­рое должно обращаться как к душевной, так и к сомати­ческой стороне и приводить их в состояние равновесия.

С 20-х годов на первый план выступают другие концеп­ции истории психиатрии, как и самой психиатрии. То, что прежде уже заявило о себе в туманном понятии «науки о духе», в 1928 году определяется Бирнбаумом более точ­но — как «идейно-историческое изложение», обусловленное внутренней связью, духовными узами между духовными те­чениями, идейными директивами и направлениями. Этот метод должен оправдать некоторые критерии отбора: под­черкивается то, что имеет значение для настоящего; прак­тическая психиатрия выносится за скобки, так как психи­атры представляют интерес только как представители ду­ховных течений; проводятся различия между научным периодом («непрерывным, замкнутым, систематическим ис­следовательским процессом») и донаучным, когда воззре­ния определялись временем и культурой [5]. Примерно в этих границах движется изложение у Груле в 1932 году. Примечательно, что 1840 и последующие годы, которые до этого прославлялись как время становления собственно (естественно)научной психиатрии, ему неинтересны из-за материалистической ориентации и чересчур односторонних занятий больничной практикой и этиологическими гипоте­зами заболеваний мозга. Напротив, с этого момента идеи романтической психиатрии снова считаются более важны­ми для современной эпохи [6]. Поэтому «Романтическая медицина» Лайббранда (1937) угадала настроение времени в том, что касается психиатрии [7].

Время после окончания Второй мировой войны отли­чается появлением множества исторических трудов, что в последний раз имело место в период с 1820 по 1850 годы и не повторялось после. Правда, до сих пор нет ни одной работы, которая бы продвинулась до времени национал- социализма, поскольку это поставило бы ее перед пробле­мой — вписать в последовательность исторических собы­тий акции «уничтожения жизни, не представляющей цен­ности» [8]. Вместо этого ощущается всеобщее стремление переработать идеи феноменологии и экзистенциальной философии, которые с 1922 года входят в психиатрию бла­годаря Бинсвангеру и др. В настоящее время преобладает тенденция рассматривать психиатрию как гуманитарную науку. Эти попытки объединяет наступление на материа­листический XIX век.

Так, Бодамер в 1948 году предпринимает попытку из­ложить «историю идей в психиатрии» с помощью метода феноменологического анализа объективного духа по Н. Гарт­ману [9]. Его заслуга в создании типологии понятий обес­ценивается идеологически односторонними оценками: так, согласно ему, создание любых систем представляет собой маскировку проблем вследствие переоценки рационально­го; универсальные творения, то есть создание метафизичес­кого или религиозного фундамента эпохи, — это монопо­лия германских народов; на счет романских стран записы­вается «процесс обездушивания» (к которому причастна и Англия), в то время как германские народы заботятся о постоянном движении в противоположном направлении; на­конец, формы объективного духа сохраняют свою не зави­сящую от времени непрерывность благодаря «изначальным проблемам», например проблеме тела и души. Работа Бода- мера о возникновении психиатрии, датированная 1953 го­дом, более конкретна, она впервые включает некоторые со­циологические и политические «предпосылки» возникно­вения науки, но сохраняет их «духовно-историческую связь» с «духом времени». С точки зрения метода, Бодамер при­мыкает к Дильтею и понимает историю развития психиа­трии как науки только как «трансфигурацию великих ис­торических изменений человеческого духа, вследствие пе­риодического возникновения которых исторический процесс, подгоняемый неизвестными силами, движется к скрытой от нас цели.

Споэрри в 1955 году задается вопросом о познаватель­ной ценности исторического подхода [11]. По его мнению, история показала, что нет никакого прогресса в изучении эндогенных психозов (особенно шизофрении). Он считает это доказательством того, что психиатрия является гумани­тарной, а не естественной наукой. Впрочем, в то время как все эмпирические науки содержат элементы иррациональ­ного, центральным для психиатрии является вопрос о соот­ношении тела и души, чье совпадение хотя и можно ощу­тить, но не объяснить научно, и поэтому оно метафизиче­ское (по Н. Гартману). В этом смысле шизофрения также представляет собой неразрешимую метафизическую про­блему. По аналогии с феноменом любви, суть шизофрении состоит непосредственно в совокупности ее симптомов. Со­гласно Споэрри, модель возникновения шизофрении мо­жет быть создана только гуманитарной наукой, точно так же как можно выявить только условия, но отнюдь не при­чины возникновения произведения искусства.

В 1956 году Вирш основывает свою историю эндоген­ных психозов, которую он считает во многом идентичной истории психиатрии, на противопоставлении своего време­ни XIX столетию. Хотя в прошлом веке психиатрия и при­шла к диагностике и терминологии болезней, но в силу того что она как наука была «подчинена принудительному соблюдению дистанции, объективации», она закрыла себе доступ к бытию заболевшего человека. Этому противопос­тавляется проводимый Бинсвангером экзистенциальный ана­лиз, а также разговорная речь, искусство и литература: здесь явления могут стать прозрачными для своего бытия, так как вместо дистанцирования предполагается сочлененность, даже если теперь можно меньше узнать о причинах и усло­виях возникновения психозов [12]. Вирш развивает эти мысли в следующей работе от 1960 года: в понимании фе­номенов психиатрия становится открытой наукой, в то вре­мя как, будучи естественной наукой, она лишь овладевала своим предметом.

От психиатрической метафизики Споэрри и призвания Вирша к психиатрии «истолковывать своего рода непозна­ваемое» [14] недалеко до работы Шёне от 1951 года о по-

28 А-1014 этической форме бреда, которая, по его мнению, уже в те­чение 150 лет является мотивом контртечения, направлен­ного против эпохи разума. При этом поэзии приписывается «метафизическое понимание», трансцендирующая факты пе­реоценка, отвечающая сущности, толкование в том числе и безумия путем проникновения поэта в этот «перевернутый мир» с помощью «действительной однократности интуи­тивного знания». Поэт выводит безумного больного из глу­бин сознания, по крайней мере, в метафизически упорядо­ченное пространство; «так он поддерживает целостность мира». Однако глубочайшее духовное помрачение, абсолют­ную бессмысленность, «предельный мрак поэт выделяет из целого» [15].

Для Телленбаха (1958) вопрос о роли гуманитарных наук в психиатрии является вопросом о той антропологии, которая лежит в основе данных концепций. При этом он использует шкалу ценностей, критерием которой служит большая или меньшая близость к современности. Так, в основе естественно-научной психиатрии лежит картезианс­кая антропология, чей идеал конкретизации, квантифика­ции и установления причинных связей каждого психоза требует органического субстрата. Эта законность, установ­ленная природой, в понимающей психиатрии заменяется и расширяется законностью восприятия дильтеевского исто­рического и переживающего жизнь субъекта. Психоанализ тоже хочет понять недоступные пониманию и уже не столь очевидные дильтеевские взаимосвязи мотиваций и с этой целью интерпретирует кото паШга Гете как физикалистс- кий аппарат.

Лайббранду и Уэттли мы обязаны первой обстоятель­ной «Историей западной психопатологии» (1961), основан­ной на богатейшем фактическом материале. Правда, ход их рассуждений соответствует упомянутым выше концепци­ям: «не лишенная оснований подоплека» состоит в том, чтобы принять понятие «безумия» в программном смысле как «заданную тотальность», поскольку она понимается как «общая экзистенциальная возможность отданного божествам и пронизанного ими бытия». Это определяет метод, кото­рый должен быть не «постройкой из кубиков», допускаю­щей лишь психологическое толкование; напротив, «внут­ренняя идейная взаимосвязь» в истории видится не в изме­нении мышления, а в «повторяющихся общих идеях». «Ценностные взаимосвязи» распутывают как мнимые те противоречия, которые создаются, по большей части, склон­ными к упрощениям приверженцами определенных воззре­ний. Вопреки преобладающему, особенно в Германии, есте­ственнонаучному мышлению, антиисторизму (в понимании

Н. Гартмана), понятия болезни могут быть проявлениями духа, духа времени. Этот гуманитарный «идейно-истори­ческий метод» ищет «реальную, существующую в жизни взаимосвязь», которая — по Дильтею — «индивидуальна, следовательно, субъективна»; он стремится к тому, чтобы «приподнять деятельность человека в обществе над време­нем и местом». Выполнение авторами этой задачи показы­вает, что установление ценностных взаимосвязей, как пра­вило, означает выступление в поддержку экзистенциально­го анализа современности, против расцениваемого как прошлое психоанализа. Практическая психиатрия остается за скобками и в этой работе тоже [18].

За рамки этой единодушной послевоенной тенденции, которая означает абсолютно новый, собственный «немец­кий путь» в психиатрии и в истории психиатрии, выходят лишь немногие работы. Акеркнехт (1957), с методологических позиций, выступает против «истории великих людей» и стремится представить историю в ее целостности, то есть не следовать моде, требующей выбирать из истории как раз самое современное. Резкая антипсихоаналитическая настро­енность объединяет его с вышеназванными авторами; его отличает от них пренебрежительное отношение к философ­ствующим психиатрам, ибо практическая психиатрия обя­зана им немногим. В изменении круга распространения психических расстройств в различных обществах и в раз­ные исторические эпохи он видит их социальную обуслов­ленность, но не развивает эту тему до конца. Более того, в этой все же достаточно трезвой работе история предстает как постоянная борьба между психически и соматически ориентированными позициями [19].

«История психиатрической больницы» [20] (1964) Пан- зе — как почти единственное историческое описание прак­тической психиатрии новейшего времени — показывает про­пасть между теорией и практикой. Исходной точкой зре­ния автора здесь вновь становится просветительский идеал человеческого достоинства, а вместе с тем и потребностей психически больных. Без критической рефлексии практи­ческая психиатрия декларируется как социальная наука: обществу необходимо, чтобы «психически больные, так как они являются его детьми, подверженными наибольшей опас­ности, были главными свидетелями того, насколько оно в состоянии на деле реализовать эти идеалы». Осуществле­ние гуманистического прогресса в истории приписывается соматически ориентированным психиатрам. В то же время в социально-политическом плане выдвигается патерналис­тская претензия, что современные идеалы прогресса (по­требление, продукция, техника) наносят вред социальной психиатрии, «новой организации народного здравоохране­ния» [21].

Однако наиболее значительные работы во Франции, Англии и США говорят о том, что на историю можно взгля­нуть — выходя за пределы относительно однородной кар­тины в Германии — и с других точек зрения. В 1941 году Зильбург выпустил первую репрезентативную историю пси­хиатрии, основываясь на психоаналитических и психоди­намических представлениях [22]. Пересмотр смысла исто­рических событий с этой позиции оказался столь односто­ронним, что научная ценность этой работы незначительна. К тому же Зильбург идентифицирует историю психиатрии с историей растущей гуманности: люди учатся, прежде все­го, преодолевать страх и предубеждения, и тогда они стано­вятся способны психологически понять своих близких. Здесь идея просвещения подается с показательной наивностью. Как раз после 1945 года в это больше невозможно пове­рить. Книга Зильбурга представляет собой идеальный объект для структуралистской критики Фуко.

Для Анри Эя — как и для Акеркнехта — история пси­хиатрии представляет собой диалектическое развитие вслед­ствие постоянного взаимного противостояния динамичес­кой и механистической точек зрения [23]. Первая — фун­кционалистская и иерархическая, ориентированная на цель, гуморальная, целостная, синтетическая, рассматривает па­тологию как эндогенную, конституциональную, а болезнь — как нарушение равновесия, дегенерацию или реакцию; вто­рая — служащая коррелятом первой — морфологически- аддитивная, каузальная, атомистическая, аналитическая, считает патологию экзогенной, а болезнь — вызываемым извне случайно паразитически, травматизмом. С помощью универсального синтеза Эй пытается позволить этой диа­лектической истории как целому влиться в его теорию: 1а сопсерЫоп ощапо-АупатгзЪе («органо-динамическая концеп­ция»). Правда, этот синтез означает победу одной стороны над другой, а здесь еще и победу XX века над XIX: интег­рация органически-механистической точки зрения с помо­щью динамической. За этим стоит признание иерархичес­кой паЫга паШгапз[49], которая не делает скачков и, разви­ваясь в высшей форме рзускгзте, достигает санзаШё гпЬете («внутренней причинности»), зе1оп ип ё1ап ргорге, се1иг (1е 1а НЪегЬё[50], будучи готова к самоприспособлению. Поэтому Эй видит в психическом заболевании, в отличие от сома­тического, опасность для жизни, а вместе с тем считает психиатрию, подобно Канту, 1а ра^Шо&е йе 1а ИЪегЬё — «патологией свободы».

В «Истории британской психиатрии» (1961) Д. Лей пытается усилить достоверность описания отдельных эпох, поэтому красной нитью через его работу проходит подроб­ное изложение биографий «великих людей» на основе ана­лиза соответствующих общественных отношений [24]. Дру­гая новейшая британская история написана Хантером и Ма- кальпином в 1963 году с неоправданно скептических позиций [25]: у психиатрии — по сравнению с медициной — еще и сегодня нет надежного научного фонда, каждый случай трак­туется субъективно, в зависимости от школы, этиология умозрительна, патогенез неясен, классификация построена на симптомах, то есть произвольна, соматическая терапия совершенно эмпирична и зависима от моды, а психотерапия все еще ходит в коротких штанишках и полагается на докт­рины. И, прежде всего, никто не может сказать, в какой мере психиатрия относится к 8сгепсеу а в какой к кита- пШе$[51]. Причиной этой ситуации является то обстоятель­ство, что психиатрия вынуждена развиваться не в соответ­ствии с данными научными возможностями, а под давлени­ем социальных, гуманитарных, экономических, теологических и правовых потребностей. Поэтому история психиатрии пока еще не может быть написана. Вместо этого авторы ссылают­ся на документальные источники: они предлагают более 1100 страниц текстов, написанных психиатрами и не психиатра­ми трех последних веков, сопровождая их сжатыми ком­ментариями. Таким образом они, возможно, создают одну из самых полезных книг в этой области.

В 1961 году вышла в свет НЫогге с1е 1а РоИ* * французс­кого структуралиста Фуко [26]. Он подчиняет историю пси­хиатрии одной единственной структуре: это разговор меж­ду «миром» безумия и нормальным «миром». Этот разго­вор, который Фуко прослеживает в сфере искусства, науки, гражданской морали, социальных и экономических факто­ров, в эпоху Ренессанса был еще открытым, в эпоху Про­свещения превратился в монолог разума о безумии и за­кончился полным безмолвием, молчанием психиатрической больницы как раз в тот момент, который до сих пор было принято отмечать как «освобождение безумных» Пинелем и Тьюком (около 1790 года) и час рождения психиатрии как медицинской науки. Здесь диалектика Просвещения стала непосредственно тематической, однако в то же время она снимается в пользу деструктивной односторонности. Разумеется, это оказалось возможным только при условии ограниченного структурирования действительности. Тем не менее здесь представлена первая существенная попытка научной социологии психиатрии.

Первый почти полный и критический обзор опытов по истории психиатрии появляется в США и принадлежит

Мора (1966) [27]. Все эти попытки признаются им недо­статочными. Пять причин такого неудовлетворительного по­ложения могут лишь отчасти претендовать на всеобщую значимость, так как сам Мора, рассуждая неисторически, считает само собой разумеющейся психодинамическую точку зрения:

1) историографией чаще всего занимаются известные психиатры, не имеющие никакого понятия об исторических методах;

2) большинство работ придерживается соматической ориентации и занимается гуманистическим философство­ванием только в порядке компенсации подсознательного чувства вины в связи с собственной безличной механисти­ческой позицией;

3) исследования, большей частью, преследуют индук­тивные цели — принести пользу современности и показать значение выдающихся личностей, потому что повседневная клиническая деятельность, историко-генетический анализ личности накладывает отпечаток на научную работу;

4) психоаналитики еще не осознали, что они представ­ляют зрелую науку и до сих пор пренебрегают историей и

5) сам Фрейд почти полностью игнорировал историю своей дисциплины.

Вместо индуктивного метода Мора несколько наивно рекомендует теорию непрерывного прогресса, согласно кото­рой современность постоянно осознает свою вину перед про­шлым, а из непрерывного, хотя и циклического прогресса вытекает — всегда относительная — истина. Историография должна лишь расставлять вехи этой эволюции, делать ак­цент не на героях, а на событиях и принимать во внимание социокультурные моменты исключительно как задний план.

Мое изображение экзистенциально-аналитических и антропологических подходов в историографии, увиденных мною с позиции 1982 года, то есть времени выхода второ­го издания, слишком обесценилось, так как у меня не было еще необходимой дистанции. Сегодня я осмеливаюсь на предварительное суждение о том, что экзистенциально-ана­литический бум первых послевоенных лет, отталкивавший­ся от того, что безумие является просто данной человеку возможностью, был как будто первой попыткой психиа­тров компенсировать собственное участие в национал-со­циалистских акциях уничтожения, правда, они не могли непосредственно вмешаться в эту проблему, поэтому на практике не осознавали (или не считали нужным осоз­нать) больше, чем надстройку, что сравнимо с переходным этапом филосемитизма во время послевоенных попыток ликвидации национал-социалисткого антисемитизма. В этом отношении экзистенциально-аналитический подход в психиатрии в 60-е годы не дал почти никаких результа­тов и уступил место — независимым друг от друга — фар­макологическим, психотерапевтическим и социально-пси­хиатрическим подходам. В той мере, в какой нам удастся интегрировать психиатрию национал-социализма в общую историю психиатрии, мы, надеюсь, с большими практи­ческими результатами будем упирать на необходимость унаследования антропологического подхода экзистенциаль­но-аналитической психиатрии, стимулы к чему уже суще­ствуют.

Начиная с 1969 года наряду с одиночными работами появились и более крупные исследования по истории пси­хиатрии, которые, к счастью, написаны не только с точки зрения идейно-исторических концепций, а напротив, изу­чают историю психиатрии с помощью социальных и исто­рических методов и поэтому добиваются более точного вос­приятия, что было одной из целей и моей книги «Гражда­нин и безумие».

Прежде всего, следует упомянуть двухтомный труд Гюзе и Шмаке, вышедший в 1976 году, «Психиатрия между бур­жуазной революцией и фашизмом». Это в известной степе­ни хронологическое продолжение «Гражданина и безумия», критический анализ идеологии различных этапов в исто­рии немецкой психиатрии, причем центральное место в нем занимает конфронтация между Гризингером, который оце­нивается как прогрессивный деятель, и Крепелином, кото­рого оценивают как консерватора. Однако принимается во внимание психиатрия в Третьем рейхе.

В 1977 году Кёлер написал книгу «Бедный и безум­ный. Социальное попечение в либеральной политике бур­жуазии». Здесь впервые «нормальный» историк взялся за историю психиатрии, ввел ее в русло материалистической интерпретации буржуазной политики в отношении бедных и при этом компенсировал ряд упущений «Гражданина и безумия».

В 1980 году Блазиус, опять же «нормальный» историк, опубликовал «Управляемое безумие». С помощью всех ме­тодов современной социальной истории и грандиозного на­бора источников на примере рейнской психиатрии он по­казал, прежде всего, слабость позиции психически боль­ных по отношению к позиции силы тех органов, которые управляли институтом психиатрии. Это первая попытка написать историю психиатрии с точки зрения заинтересо­ванных лиц, то есть тех, кто является пациентами психиа­тров. Этот подход дает совершенно новое осмысление ис­тории психиатрии, и он должен и может быть усовершен­ствован. В этих рамках анализируются разные волны психиатрических реформ в предшествующий историчес­кий период и выявляется их сомнительная диалектика, по­скольку до сих пор от этих реформ всегда выигрывали пациенты с более легкими заболеваниями, в то время как более тяжело больные пациенты не получали ничего. Эта тема раскрывается на примере образцового и элитарного учреждения Зигбурга.

В том же самом 1980 году вышла «Война против пси­хически больных», написанная мной и другими авторами. Мы хотели переосмыслить акции уничтожения психически больных во время Третьего рейха не только с помощью документов, но и под углом зрения собственной професси­ональной истории, чтобы извлечь отсюда необходимые уроки для современности и для будущего. Разумеется, это всего лишь попытка чрезвычайно важной для практики дискус­сии, которая еще долго будет требовать нашего внимания.

В то время как в последние годы сообщество историков медицины не опубликовало никаких значительных трудов по истории психиатрии, особенно радует то, что Институт истории медицины и естественных наук им. Карла Зюдхо- фа в Лейпциге выступил с рядом работ, например А. Тома и У. Тренкмана, посвященных истории психиатрии как от­даленного прошлого, так и Третьего рейха.

А значит, в течение последнего десятилетия можно за­метить благоприятные изменения, дающие нам право наде­яться на то, что история психиатрии всем занятым в этой области предоставит больше шансов, необходимых для реф­лексии и ориентации в повседневной практике.