ГЛАВА 4 ПРИНЦИПЫ И ЗАКОНЫ ПСИХИАТРИИ

(от ортодоксальной до феноменологической психиатрии)

Психиатрия как социально значимая наука и практика посто­янно на протяжении своей истории подвергалась критическому анализу, общественному и философскому переосмыслению.

Развитие психиатрической науки в обществе и отношение к ней со стороны общества трудно представить в виде традицион­ной эволюционной спирали, когда старая, известная научно-зна­чимая информация с течением времени переосмысливается на новом витке в соответствии с развитием смежных дисциплин и получением новых, революционных данных. Скорее развитие пси­хиатрии можно представить в виде маятникообразного движения, в одном из крайних положений которого располагается ортодок­сальная психиатрия, на противоположном — антипсихиатрия (рисунок 16). И каждый раз маятник стремительно раскачивается из сторбніл в сторону, проходя «золотую середину» на максималь­ной скорости, не позволяя проанализировать, чем же определяется сущность научной психиатрии. ‘

АНТИПСИХИАТРИЯ

«ОРТОДОКСАЛЬНАЯ

ПСИХИАТРИЯ*

Под ортодоксальной психиатрией мы понимаем научную ме­дицинскую дисциплину, изучающую этиологию, патогенез, диаг­ностику, клинику, профилактику к терапию психических заболеваний сугубо на основе описательного и интерпретирующе- го психологического метода. В рамках ортодоксальной психиат­рии' делается попытка объективизировать диагностический процесс на основании выделения «абсолютных, патогномонич- ных» симптомов заболевания — представления о существовании симптомов или синдромов психической болезни в изолирован­ном виде.

* Т

и реакций на те или иные микросоциальные и макросоциальные события (в частности, используемый для анализа поведенческих расстройств). При этом подразумевалось, что существует регла­ментированное, унифицированное и непоколебимое адекватное («лепое») поведение. Критерием для оценки этого параметра вы­ступали общественные, социальные нормы и табу. В рамках орто­доксальной психиатрии неадекватным, а значит, проявлением психической болезни могло считаться любое поведение, наруша­ющее общественные нормы, а признаком душевного здоровья признавался конформизм — наивысшая степень социальной адапта­ции. При этом общественные интересы ставятся выше частных, и до­пускается диктат государства над личностью, в частности в обла­сти норм поведения. Человек признается больным в силу того, что нарушение общественных поведенческих предписаний расценива­ется как проявление болезни разума («товарищ не понимает»). Та­ким образом, доказательства наличия психического расстройства подменяются соответствующими морально-нравственными крите­риями («так здрровый-нормальный человек не поступает»). В след-

ствие этого у ортодоксального психиатра существует готовый на­бор адекватных и неадекватных форм поведения, которые тракту­ются однозначно и определяются в категориях психопато­логических симптомов и синдромов. К примеру: «У больного от­мечается нелепое поведение — дома ходит обнаженным при жене и дочери». Т.е. поведение оцениваемого однозначно на основании морально-нравственных качеств диагноста или традиций отно­сится к болезненным проявлениям, без уточнения отношения к этому со стороны жены и ребенка этого человека, их представле­ний о допустимости, к примеру, нудистского поведения и пр.

Для ортодоксальной психиатрии не существует полутонов, ана­лиз производится в жестких рамках дилеммы болен-здоров. Врач использует принцип толкования, объяснения поведения и реак­ций обследуемого на основании собственных представлений о гра­ницах нормального поведения.

Резюмируя, можно отметить, что ортодоксальная психиатрия склонна в силу выработанных принципов к гипердиагностике. Она оперирует исключительно психиатрическими терминами, не же­лает заниматься «психологизаторством» (слово, имеющее в орто­доксальной психиатрии оскорбительный оттенок) при оценке психического состояния обследуемого, не боится при анализе и вынесении заключения преувеличивать тяжесть наблюдаемых

V

отклонений. Все вышеперечисленные параметры выводят орто­доксальную психиатрию за рамки науки, поскольку в ее основе ле­жат не объективные принципы в законы, а субъективные представления, общественные догмы и пристрастные суждения.

В противоположном ортодоксальной психиатрии положении описанного маятника расположена антипсихиатрия. Антипсихи­атрия — это направление общественной мысли, отстаивающее точку зрения о субъективности психиатрии и методов диагности­ки психических заболеваний. Центральным дискуссионным пунк­том между антипсихиатрами и ортодоксальными психиатрами является принцип понятности-непонятности, адекватности-неле­пости поведения и высказываний обследуемого. Как было описано

выше, этот принцип остается одним из основных в диагностиче­ском поиске ортодоксального психиатра, именно неясностью по­ведения часто он «доказывает» наличие психического заболевания у человека. Антипсихиатры, считая подобный подход к диагности­ческому процессу необъективным, особенно усердно критикуют именно его.

Основные лозунги антипсихиатров гласят: «Не Существует ду­шевнобольных и душевных болезней. Ерть больное общество, по­рождающее соответствующих людей. Лечить психическую болезнь так же глупо, как лечить убеждение и веру. Любое нелепое поведение с точки зрения психиатров нелепо лишь с их опреде­ленной "колокольни", стоит изменить точку видения, и нелепым окажется иное*.

to

ный анализ провел философ А.М.Руткевич, на чьи исследования мы будем ссылаться в дальнейшем изложении.

Одним из наиболее ярких представителей антипсихиатр иче- ского направления был в 60-х годах нашего столетия американ­ский психиатр Рональд Лэйнг. Он считал, что безумие является характеристикой межличностных отношений, возникающих в за­висимости от понятности или непонятности для нас суждений или действий другого человека. «Здоровье определяется общим со­гласием, но' мы начинаем называть человека "психотиком" или "сумасшедшим" при радикальном расхождении с ним в оценке тех или иных мотивов, действий, и только в силу этой межличност­ной дизъюнкции мы начинаем исследовать его мочу и высматри­вать аномалии в графиках электрической активности его мозга», — писал он.

В известной книге «Здоровье, безумие и семья» Лэйнг совмест­но с А.Эстертоном пришел к одному из главных антипсихиатриче- ских выводов — «нет никакого смысла противопоставлять "нормальное" и "ненормальное". Пациенты психиатрических кли­ник не менее "нормальны", чем члены их семейств, а "шизофрено- генные семьи" ничуть не отличаются от обычной семьи современного общества». Лэйнг описывал существование в «се­мейном гетто», условиях «взаимного терроризма» и «навязанного долга», обмана, мистификации и насилия. От рассмотрения се­мейной среды он постепенно перешел к критике общества в целом. Именно оно, по его мнению, виновно в том, что люди оказывают- ся в психиатрических клиниках, а психиатры вольно или невольно оказываются палачами.

Лэйнг обращается к «внутреннему пространству» психотика. Шизофрения трактуется им не как заболевание, даже не как нару­шение отдельных психических функций, а как этап процесса есте­ственного исцеления, выхода в царство «сверхздоровья». Этому процессу препятствуют действия психиатров с их лоботомиями, фармакологией, электрошоками, госпитальным режимом, даже самой диагностикой, являющейся началом «церемониала деграда­ции».

«больным» пройти тот же путь. В этих целях в 1965 году была со­здана терапевтическая коммуна Кингсли Холл — объект подража­ния для всех последующих антипсихиатрических коммун.

*

Язык работ Лэйн га, как считают исследователи, был мистиче­ским и одйоВрекенно социально ангажированным. Цивилизация «одномерных людей», пишет Лэйнг в предисловии ко второму изда­нию «Разделенного Я», подавляет «любую форму трансценденции». «Человек, обладающий опытом "других измерений", которые он не может отвергнуть или забыть, рискует или быть униженным други­ми, или предать то, что он знает. В контексте нашего сегодняшнего всеохватывающего безумия то, что мы называем нормальностью, здоровьем, свободой, все наши точки отсчета являются двусмыслен­ными. Человек, пред почитающий быть скорее мертвым, чем "крас­

ным

И

нормален. Человек, говорящий, что он потерял душу,

сошел с ума. Человек, говорящий, что люди — это машины, может быть великим ученым. Говорящий, что он есть машина, является на психиатрическом жаргоне "деперсонализированным". Человек, гово­рящий, что негры — низшая раса, может быть широко уважаемым. Человек, который говорит, что белизна его кожи есть форма рака, ос­видетельствован». И далее."

«Государственные деятели большого ранга, которые хвалятся и

угрожают тем, что у них есть оружие страшного суда, являются ку­да более отсуженными от реальности, чем те, на кого наклеен яр- лыкпсихотик"». «Нормальное» состояние сегодняшнего человека объясняется Лэйнгом чем-то в высшей степени ненормальным: это предательство «наших подлинных возможностей». Успешное

приспособление к такой реальности означает потерю себя самого.

1 *

К тем же выводам независимо от Лэйнга пришли и другие представители экзистенциального психоанализа, сделавшиеся. пророками «контркультуры».

в психиатрические лечебницы является навязыванием деструк-

*

тивного видения мира всем тем, кто пытается от него освободить­ся. Больные шизофренией входят в мир «символических связей», покидая управляемую принципом реальности действительность и обретая «более истинный, более символический язык».

В сжатом виде точка зрения «отца антипсихиатрии» Лэйнга та­кова: «Нормальные» настолько больны, что даже не знают о своей болезни, а «больные» — это те, кто начал выздоравливать. Большая часть людей вовсе не ощущает себя психически больными. Это, по Лэйнгу, свидетельствует об их безумии. Они не воспринимают то­го, что их «опыт» разрушается, поскольку разрушение осуществля­ется сегодня так, что его воспринимают как благодеяние. Приручение к миру мистификации, пишет он, начинается с дет­ства: «Дети еще не дураки, но мы их сделаем такими же имбецила­ми, как мы сами... Насилие, именуемое любовью, к пятнадцати годам разрушает большую способность подрастающего поколе­ния, и появляется "еще одно полубезумное существо, более или менее приспособленное к сумасшедшему миру"».

а

Таким образом, антинаучной ортодоксальной психиатрии в во­ображаемом психиатрическом маятнике противостоит антинауч­ная антипсихиатрия. Критикуя друг друга, ортодоксы цз обоих лагерей перехлестывают в аргументах и не достигают желаемого результата — доказать научность собственной позиции. Маятник проделывает путь от гипердиагностики ортодоксальных психиат­ров до гиподиагностики антипсихиатров. Какое же положение ма­ятника можно считать оптимальным? Что может противостоять двум наиболее широко представленным психиатрическим докт­ринам? В чем можно найти научные основы психиатрии?

Для этого существует принцип, который смог бы подвести под спор научную базу — принцип Курта Шнайдера. Он гласит: «В связи с возможностью полного феноменологического сходства психической болезнью признается лишь то, что может быть тако­вой доказано». Обратим внимание на казалось бы экзотическое для психиатрии слово «доказано». О каких доказательствах может идти речь?

Для психиатра существует лишь один способ доказательства (не менее объективный, чем у других медиков). Это доказательст­ва с помощью законов логики — науки о законах правильного

г^- ч ^ Ж.

мышления, или науки о законах, которым подчиняется правиль­ное мышление. «Подобно тому, как этика указывает законы, кото­рым должна подчиняться наша жизнь, чтобы быть добродетельной, и грамматика указывает правила, которым долж­на подчиняться р?чь, чтобы быть правильной, так логика указыва­ет нам правила, законы или нормы, которым должно подчиняться наше мышление для того, чтобы быть истинным», — писал изве­стный русский логик Г.И.Челпанов. По мнению английского фи­лософа Д.Милля, польза логики главным образом отрицательная — ее задача заключается в том, чтобы предостеречь от возможных

ошибок.

Таким образом, если психиатр-диагност пытается доказать на­личие у человека бреда (т.е. ложных умозаключений), он должен иметь не ложные, но верные и обладать способом их доказа­тельств. Рассмотрим это положение на следующем примере. Муж­чина убежден в том, что жена ему изменяет, и свое убеждение «доказывает» следующим умозаключением: «Моя жена мне изме­няет, потому что я застал ее в постели с другим мужчиной». Мо­жем ли мы признать подобное доказательство истинным, а такого человека психически здоровым? В подавляющем большинстве случаев на такой позиіщи окажется всякий обыватель й почти каждый психиатр. Представим, что тот же мужчина приводил бы иные «доказательства», к примеру такие: «Моя жена мне изменяет, потому что она в последнее время стала использовать излишне яр­кую косметику» или «... потому что она уже месяц отказывается от

интимной близости» или «... потомучто она вставила новые зубы»

%

И тд. Какое из доказательств можно признать Истинным? На ос­новании здравого смысла подавляющее большинство людей ука­жет, что все, кроме последнего, явно недоказательны. Но найдутся и те, которые с определенной долей вероятности могут согласить-

f I f ъ * ^

ся, к примеру, со вторым «доказательством», признают менее ве­роятным (но все же вероятным) первое «доказательство».

Для того, чтобы разрешить эту типичную для психиатрии зада­чу необходимо, наряду с критерием доказанности (достоверно­сти), ввести еще один критерий из области логики — критерий вероятности. По определению вероятность, выражаемая единицей (1), есть достоверность. Для того, чтобы показать, каким образом определяется степень вероятности наступления какого-либо собы­тия, возьмем широко известный пример. Предположим, перед на­ми находится ящик с белыми и черными шарами, и мы опускаем руку, чтобы вынуть оттуда какой-нибудь шар. Спрашивается, ка­кова степень вероятности того, что мы вынем белый шар. Для то­го, чтобы определить это, мы сосчитаем число шаров белых и. черных. Предположим, что число белых равняется 3, а число черных — 1; тогда вероятность, что мы вынем белый шар, будет

равняться 3/4, т.е. из 4 случаев мы имеем право рассчитывать на

три благоприятных и один неблагоприятный. Вероятность, с ка­кой вынется черный шар, будет выражаться 1/4, т.е. из четырех случаев можно рассчитывать только на один благоприятный. Если в ящике находится четыре белых шара, то вероятность, что будет вынут белый шар, будет выражаться числом 4/4=1.

Для анализа случая с идеями ревности, приведенного выше, необходимо знание и такого логического феномена как аналогия.

Аналогией называется умозаключение, в котором от сходства двух

вещей в известном числе свойств мы приходим к заключению о сходстве и других свойств (Г.И.Челпанов). Например, следую­щее умозаключение может быть названо умозаключением по ана­логии: «Марс похож на Землю в части своих свойств — Марс обладает атмосферой с облаками и туманами, сходными с земны­ми, Марс имеет моря, отличающиеся от суши зеленоватым цве­том и полярные страны, покрытые снегом - отсюда можно сделать заключение, что Марс похож на Землю и в других свойст­вах, например, что он подобно Земле обитаем».

Основываясь, на законах логики, понятиях вероятности, досто­верности и феноменеумозаключения по аналогии, можно проана­лизировать диагностический случай с мужчиной, утверждающим, что жена ему неверна. Таким образом, для научного анализа суще­ственным будет не нелепость «доказательства» (к примеру, «изме­няет, потому что вставила новые зубы»), а распределение этим человеком спектра вероятности правильности его умозаключения о неверности жены на основании того или иного факта. Естествен-

но, что объективно подсчитать вероятность того, что новые зубы указывают на то, что жена изменяет невозможно, однако в силу микросоцйальных традиций, культуральных особенностей и дру­гих параметров, можно говорить о том, что это маловероятно. Ес­ли же обследуемый наделяет подобный факт качествами достоверности, то можно предполагать, что его мышление дейст­вует уже не по законам логики и на этом основании предположить''

наличие психического заболевания. То же самое можно предполо­жить, если в качестве доказательства собственной правоты он при­водил бы чей-либо'конкретный пример. Поскольку известно, что

заключение по аналогии не может дать ничего, кроме вероятности. При этом степень вероятности умозаключения по аналогии зави­сит от трех обстоятельств:

1) количества усматриваемых сходств;

2) количества известных несходств между ними;

3) объема знания о сравниваемых вещах.

Доказательство налитая психического заболевания согласно

принципу Курта Шнайдера базируется на «двух логиках»: оценке логики поведения и объяснения этого поведения испытуемым и логике врачебного доказательства. В доказательстве обычно раз­личают тезис, аргумент и форму доказательства. В области психи­атрии это выглядит так: тезис — обследуемый психически болен, аргумент (аргументы) — к примеру, «его мышление алогично, имеется бред», форма доказательства — доказывается, почему его мышление диагност считает алогичным, на основании каких кри­териев высказывания мы можем расценивать как бредовые и тд.

Еще одним принцицом, которому следует научная психиатри­ческая доктрина, является принцип «презумпции психической нормальности». Суть его заключается в том, что никто не может быть признанным психически больным до того, как поставлен ди­агноз заболевания или никто не обязан доказывать отсутствие у себя психического заболевания. В соответствии с этим принци­пом человек изначально для всех является психически здоровым, пока не доказано противное, и никто не вправе требовать от него подтверждения этого очевидного факта. К сожалению, этот прин-

цип зачастую игнорируют государственные органы, требующее

доказательства психического здоровья того или иного человека. Единственное, что может ответить психиатр на подобный запрос — это сообщить (если это соответствует законодательству), состоит

ли человек на учете в психоневрологическом диспансере. Однако тот факт, что человек не состоит на учете у психиатров ровным

счетом ни о чем не говорит: если не состоит, то это вовсе не озна­чает, что у него нет психического заболевания.

’ Основными принципами психиатрии, претендующей на науч­ность своих взглядов, на сегодняшний день можно считать принци­пы феноменологической психиатрии. Именно феноменологи- чёская псйхиатрйя располагается в области «золотой середины», оп­тимального положения психиатрического маятника (рисунок 17).

Рисунок 17.

ОРТОДОКСАЛЬНАЯ

ПСИХИАТРИЯ

ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКАЯ

ПСИХИАТРИЯ

В психиатрии феноменологический переворот совершил в 1913 году известный немецкий психиатр и психолог Карл Яс­перс. Базируясь на философской концепции феноменологической

психологии Гуссерля, он предложил принципиально новый под­ход к анализу психиатрических симптомов и синдромов.

В основе феноменологической подхода в психиатрии лежит по­нятие «феномена». Феноменом можно обозначать любое индиви­дуальное целостное психическое переживание. Субъект-объектное противостояние, по мнению АА.Ткаченко, Ясперс считал первич­ным и «никогда не устранимым» феноменом, в связи с чем он противопоставлял сознание окружающего, предметное сознание сознанию своего Я, самосознанию. В соответствии с таким под­

разделением становилось возможным описывать сначала саму по себе анормальную реальность, а затем переходить к формам изме­

нения самосознания. Неразделенность этих составляющих в пере­живании была обозначена Ясперсом как совокупность отношений,

расчленение которой оправдано только необходимостью соответ­ствующих описаний. Эта совокупность отношений основывается

на характере переживания пространства и времени, своего телес­ного осознания, сознания реальности.

Для Ясперса феноменология являлася» эмпирическим актом, образующимся благодаря сообщениям больных. Именно поэтому он так высоко ценил подробные истории болезни — их расшире­ние, особенно в сравнении с временами ПйНёля, когда история бо-‘ лезни могла занимать объем не более страницы, что позволяло бы глубже проникнуть во внутренний мир больного (АА.Ткаченко). Это стало закономерным следствием предпочтения индивидуаль­ному методу с его выделением общего за счет индивидуального

й специфического метода феноменологического, сохраняющего в своих понятиях структуру реального многообразия признаков (Ю.С.Савенко). В основных чертах этот метод явился следованием дескриптивному методу Гуссерля. Было очевидно, что подобный психологический метод явно отличается от естественнонаучных описаний, поскольку предмет в данном случае не предстоит сам по себе перед нашим взором чувственно, опыт явлйется лишь пред­ставлением. В предлагаемом Ясперсом методе описание требова­ло, кроме систематических категорий, удачных формулировок

t *

и контрастирующих сравнений, выявление родства феноменов, их порядка следования или их появления на непроходимых расстоя­ниях, и имело своей задачей наглядно представлять психические состояния, переживаемые больными, рассматривать их родствен­ные соотношения, как можно более строго ограничивать их, раз­личать и определять их во времени (цит. по АА-Ткаченко). Поскольку мы никогда не в состоянии непосредственно восприни­мать чужое психическое таким же образом, как и физическое, речь могла идти, по мнению Ясперса, лишь о представлении, вчувство- вании, понимании, достижимых посредством перечисления ряда внешних признаков психического состояния и условий, при кото­рых оно возникает, чувственного наглядного сравнения и симво­лизации, посредством разновидности суггестивного изображения. Именно поэтому Ясперс отводил такую роль самоописаниям больных, а также развернутым история болезни, где необходимо давать отчет о каждом психическом феномене, о каждом пережи­вании, не ограничиваясь общим впечатлением и отдельными, специально выбранными деталями.

Феноменологическая психиатрия, в отличие от ортодоксальной психиатрии и некоторых иных (к примеру, психоаналитической психиатрии) использует принципы понимающей, а не объясняю­щей психологии. Переживание человека рассматривается много­мерно, а .не толкуется (как это принято в ортодоксальной психиатрии) однозначно. За одним и тем же переживанием может скрываться как психологически понятный феномен-признак, так и психопатологический симптом. Для феноменологически ориен­тированного психиатра не существует однозначно патологических

I Н V н ■>

психических переживаний. Каждое из них может относиться как. к нормальным, так и аномальным. Если в рамках ортодоксальной психиатрии вопрос нормы-цатологии трактуется произвольно на базе соотнесения собственного понимания истоков поведения че­ловека с нормами общества, в котором тот проживает, то в фено­менологической психиатрии ' существенное значение для диагностики имеют субъективные переживания и их трактовки самим человеком (то, что представители первого направления обозначили бы «психологизаторством»). Психиатр же следит лишь за логичностью этих объяснений, а не трактует их самостоя­тельно в зависимости от собственных пристрастий, симпатий или антипатий и даже идеологических приоритетов.

Психиатрия, использующая феноменологический метод, по Ю. С. Савенко, должна включать восемь, применяемых после­довательно и описайных ниже, принципов:

1. Рассмотрение самого себя как тонкого инструмента, органа постижения истины и длительное пестование для этой цели. Убеждение в необходимости для этого чистой души.

2. Особая установка сознания и всего существа: благоговейное отношение к Истине и Природе, трепетное — к предмету по­стижения: понять его в его самоданности, каков он есть.

3. Боязнь не то что навязать, даже привнести что-то инородное от себя, замутнить предмет изображения, исказить его. От­сюда задача: не доказать свое, не вытянуть, не навязать, не выстроить, а — забыв себя, отрешившись от всех пристра­стий — войти в предмет изображения, раствориться в нем и уподобиться ему, и, таким образом, не построить, а обнару­жить, т. е. адекватно понять, постичь. Этому служит процеду­ра феноменологической редукции или «эпохе» (воздержание от суждения — грен.'), представляющая последовательное, слой за слоем, «заключение в скобки», т. е. «очищение от всех теорий и гипотез, от всех пристрастий и предубежде­ний, от всех данных науки, «сколь бы очевидными они ни

были».

Временная «приостановка веры в существование» всех этих содержаний, отключение от них высвобождает фе­номены из контекста нашей онаученной картины мира, а затем и повседневного образа жизни, «сохраняя при этом их содержание в возможно большей полноте и чи­стоте». Эта процедура включается по мере необходимо­сти на любой ступени феноменологического исследова­ния. На начальном этапе она возвращает нас в «жизнен- - ный мир», т. е. к универсальному горизонту, охватываю­щему мир повседневного опыта, освобожденному от всевозможных научных и квазинаучных представлений, заслонивших первозданную природу вещей.

Р

4. «Феноменология начинается в молчании», внутренней тишине, забвении всего не относящегося к данному акту постижения, отключении от круговерти'собственных за­бот. Любая собственная активность — помеха. Вплоть до ведения самой беседы, в лучшем случае, первой встре­чи с психически больным. Нередко продуктивнее «смот­реть и слушать со стороны» беседу коллеги с больным.

5. Полное сосредоточение внимания на предмете, точнее на его «горизонте», т. е. не только моменте непосредственно­го восприятия, но всех «до» и «после», всех скрытых, по­тенциальных, ожидаемых сторонах, предмета, т.е. на предмете, взятом во всем его смысловом поле.

6. Далее следует процедура «свободной вариации в вообра­жении», в которой совершается совершенно произволь­ная модификация предмета рассмотрения в различных аспектах посредством мысленного помещения его в раз­нообразные положения, ситуации, лишения или добавле­ния различных характеристик, установления необыч­ных связей, взаимодействия с другими предметами и т. д. Задача — уловить в этой игре возможностей инвариант­ность варьируемых признаков. Этим достигается усмот­рение сущности в виде конститутирования феномена в сознании в ходе постепенной «кристаллизации» его фор­мы. Это и есть «категориальное созерцание» (в отличие от чувственного) или «эйдетическая интуиция».

7. И, наконец, описание. По словам Гуссерля, «лишь тот, кто испытал подлинное изумление и беспомощность пе­ред лицом феноменов, пытаясь найти слова для их опи­сания, знает, что действительно значит феномено­логическое видение. Поспешное описание до надежного усмотрения описываемого предмета можно назвать од­ной из главных опасностей феноменологии». В связи с частой уникальностью описываемого используется опи­сание через отрицание,, описание через сравнение (мета­форы, аналогии), описание через цитирование и передачу целостных картин поведения. Необходимо взыскательное отношение к лексическому выбору и терминологии, вни­мание к оттенкам не только смыслового поля, но и эти­мологических истоков, к звуковому и зрительному гештальту слов.

8. Истолкование скрытых смыслов, герменевтика — позд­нейшее дополнение феноменологического метода — фак­тически представляет самостоятельный метод следую­щей ступени, выходящий за пределы феноменологии

в собственном смысле слова.

*

Для приближения теории .феноменологической психиатрии к повседневной практике выделим и прокомментируем четыре ос­новных ее принципа. ¹

Принцип понимания, как уже упоминалось выше, использует­ся как противопоставление принципу объяснения, широко пред­ставленному в ортодоксальной психиатрии и основанному на критерии понятности или непонятности для нас (сторонних на­блюдателей) поведения человека, его способности поступать пра­вильно и исключать нелепые высказывания и действия. В рамках феноменологической психиатрии критерий понятности переходит, в русло понимания и согласия диагноста с логичной трактовкой собственных переживаний и реакций на них. Продолжим начатый выше анализ случая с идеями ревности. Если для ортодоксального психцатра базой для диагностики бреда ревности будет выступать «нелепый характер высказываний и умозаключений больного» («жена изменяет, потому что вставила новые зубы»), то для фено­менологического психиатра существенным, наряду с другими па­раметрами, будет анализ понимания человеком сути измены («что вкладывать в понятие измены»). Ведь под этим термином может скрываться целый спектр толкований: измена — это интимная близость, это — флирт, это — нахождение с другим человеком на­едине, это — поцелуй, это — любовное чувство и тд. Следователь­но, без оценки субъективного смысла «измены» невозможно говорить о генезе ложной убежденности, характерной для бреда. Без понимания субъективности переживания человека нельзя сде­лать вывод об их обоснованности и логичности.

V

Обратимся к убедительным размышлениям по конкретному случаю одного из основоположников феноменологического подхо­да в психиатрии Людвига Бинсвангера. Он писал: «Если вы спро­сите больного, слышит ли он голоса, а он вам заявит на это, что голосов он не слышит, но «по ночам открыты залы обращений»,

которые он «охотно бы позволил», то вы можете обратить внима-

^/W + ^

ние на точный текст этого предложения и высказать свое суждение об этом, т. е. что речь идет о причудливой или странной манере го­ворить, и вы можете даже положить это суждение в основу вывода о том, что больной страдает шизофренией». Это, по мнению Л. Бинсвангера, не отражает феноменологического подхода Ведь «всякое феноменологическое рассмотрение психопатологического явления вместо того, чтобы заниматься разделением психопато­логических функций по видам и родам, прежде всего должно быть направлено на существо личности больного, которое представля­ется нам в его мировоззрении. Конечно, мы можем представить себе весьма наглядно также и отдельные феномены, как, напри­мер, переживание "зала обращений" — сначала чувственно-конк­ретно, затем также более или менее категориально-абстрактным образом, но личность, которая имеет это переживание, всегда со-' придана как конкретному феномену, так и абстрактному содержа­нию существа его, и "между" феноменом и личностью можно наблюдать точно фиксируемые всеобщие сущностные взаимосвязи».

Таким образом, принцип понимания позволяет нам Отделить психологические феномены от психопатологических симптомов, а в некоторых случаях и постараться их противопоставить чисто лингвистически. Один и тот же феномен после акта понимания, вчувствования может быть нами назван либо аутизмом, либо инт- раверсией, резонерством или демагогией, амбивалентностью или нерешительностью и т. д.

Следующим феноменологическим принципом является прин­цип «эпохе» или принцип воздержания от суждения. В психиат­рии его можно было бы модифицировать в принцип воздержания

от преждевременного суждения. Его суть заключается в том, что в период феноменологического исследования необходимо от­влечься, абстрагироваться от симптоматического мышления, не пытаться укладывать наблюдаемые феномены в рамки нозологии, а пытаться лишь вчувствоваться. Следует указать, что вчувствова- ние не означает полного принятия переживаний человека и ис­ключение анализа его состояния. В своем'крайнем выражении вчувствование Может обернуться субъективностью и так же, как в ортодоксальной психиатрии привести к неправильным выводам. Примером подобной крайности может служить высказывание

Рюмке о «чувстве шизофрении», на основании которого рекомен­дуется постановка этого диагноза.

Два следующих принципа феноменологической психиатрии мо­гут быть обозначены как принцип беспристрастности и точности описания, а также принцип контекстуальности. Принцип бесприст­растности и точности описания клинического феномена заключает­ся в требовании исключить любые личностные (присущие

I

врачу-диагносту) субъективные отношения, направленные на выска­зывания обследуемого, избежать субъективной их переработки на основании собственного жизненного опыта, морально-нравственных установок и прочих оценочных категорий. Точность описания требу­ет тщательности в подборе слов и терминов для описания состояния наблюдаемого человека. Особенно важным становится контекстуаль- носгь наблюдаемого феномена, т. е. его описание в контексте време­ни и пространства — создание своеобразных «фигуры и фона». Принцип контекстуальности подразумевает, что феномен не сущест­вует изолированно, а является частью общего восприятия и понима­ния человеком окружающего мира и самого себя. В этом отношении контекстуальность позволяет определить место и меру осознания проводимого человеком феномена.

Психиатрические истории болезни изобилуют выражениями типа: «у больного печальное, скорбное выражение лица», «пациент ведет себя неадекватно, груб с медицинским персоналом, гнев­лив», «больной переоценивает свои способности». Они приводятся

врачом зачастую в качестве «доказательства» наличия психопато­логической симптоматики, дезадаптивных, болезненных проявле­ний. Однако эти обоснования теряют вес в связи с тем, что приводятся изолированно, вне контекста ситуации, вызвавшей психические феномены. Печальное, скорбное выражение лица

в палате психиатрической лечебницы имеет особый оттенок и мо-

Т

жет быть расценено как нормальная реакция человека на госпита­лизацию, а печальное, скорбное выражение лица при встрече после разлуки с любимым человеком несет иную смысловую на­грузку. Грубость человека при любезном с ним обращении по крайней мере неадекватна, а грубость пациента, насильственно по­мещаемого санитарами в психиатрический стационар может быть вполне адекватной. Анализ переоценки испытуемым собственных

способностей нуждается в документальном подтверждении, в про­тивном случае возникает законный вопрос: «А судьи кто?» Неред­ки в традиционных историях болезни и преувеличения, которые могут приводить к недоразумениям при их интерпретации. К при­меру, высказывание: «Больной Ч. постоянно, где бы ни находился, теребил свой пшювые органы» вызывает сомнение в исгйнностй й

точности наблюдения. Налицо неудачный художественный прием, который может привести к неправильному диагностическому ана­лизу психического состояния пациента.

В этом отношении показательным является пример, приводив­шийся психиатром Рюмке, с таким психологическим феноменом, как плач. Охарактеризовать и описать его как-будто бы не сложно, но без реального контекста описание теряет смысл. Можно опи­сать плач как раздражение слезных желез, как признак слабости («ты слишком большой, чтобы плакать»), как реакцию на несча­стье или на счастливое событие («слезы радости»). И каждый раз эффект-понимание может оказаться разным. В феноменологии

должен существовать не плач сам по себе, а «плач, потому что...»

Показателен пример с традиционным для психиатрии доказа­тельством отсутствия астенического синдрома. Как правило, пси­хиатр противопоставляет «ипохондрическим» жалобам пациента на быструю утомляемость такое обоснование, как «астении нет, поскольку тот два часа беседовал, врач уже утомился, а он свеж и бодр и мог бы проговорить еще столько же времени». С точки зрения феноменологической психиатрии упускается из виду мас­са параметров, которые могли бы быть существенными для иного

понимания этого феномена. Например, больной мог быть заинте-

^w

ресован в разговоре, слушателе, т. е. астеническая утомляем ость блокировалась подкрепленной положительными эмоциями моти­вацией.

Существенна также историческо-культуральная контекстуаль- ность. Диагностическая оценка убежденности в факте энергетиче­ского вампиризма, экстрасёнсориального воздействия невоз­можна без культурологического контекста. Вне его она теряет смысл.

Диагностические принципы-альтернативы

Психиатрия отличается от других медицинских дисциплин, в первую очередь, многомерностью оценки понятий нормы и па­тологии, здоровья и болезни. Если в соматической медицине гра­ница между этими принципиально противоположными' состоя­ниями достаточно резка, разительны и очевидны признаки, отли­чающие болезнь от здоровья, то в психиатрии вернее говорить

о спектре, в рамках которого соединяется норма и патология, про-

% * »

ходя определенные смешанные, пограничные этапы.

1

Однако присутствие психолого-психиатрического спектра не

может служить основанием для антипсихиатрических воззрений, поскольку каждая часть спектра имеет определенные и весьма ха­рактерные отличительные признаки. Вопррс сострит не в том,'что­бы найти границу, отделяющую психическую патологию, болезнь от психической нормы и здоровья. Проблема заключается в том, с какой стороны от «пограничной зоны» расположить эту границу.

Вследствие естественных трудностей, стоящих на пути психи­атрического диагностического действа, в рамках психиатрической теории разработан набор принципов-альтернатив. В его основании заложены принципы феноменологической психиатрии — каждое целостное индивидуальное психическое переживание человека (фе­номен) должно рассматриваться как многозначное, позволяющее понимать и объяснять его как в категориях психопатологических, так и психологических. Практически не существует психических переживаний человека, которые могут быть однозначно и априор­но причислены к рангу симптомов.

Можно выделить несколько подобных принципов-альтернатив:, болезнь-личность, нозос-патос, реакция-состояние-развитие, пси- хотическое-непсихотическое, экзогенное-эндогенное-психогенное, дефекг-выздоровление-хронификация, адаптация-дезадаптация, не- гативное-позитивное, компенсация-декомпенсация, фаза-приступ- эпизод, ремиссия-рецидив-интермиссия, тотальность-парциаль- ность, типичность-атипичность, патогенное-патопластическое, симуляция-диссимуляция-агравация.

Перечисленные принципы-альтернативы способствуют обос­новании) многомерного подхода к оценке психического состояния

человека взамен примитивной одномерной оценке в координатах больной-здоровый. К примеру, пациент, перенесший приступ ши­зофрении, в одномерной системе координат должен быть признан либо больным, либо здоровым. Но на практике для психиатра сам вопрос не может быть поставлен столь категорично. В многомер­ной системе координат оценка состояния пациента, перенесшего шизофренический приступ, будет складываться из иных катего­рий. Состояние «отсутствия активных симптомов шизофрении» может быть обозначено как одна из альтернативных характери­стик «дефекг-выздоровление-хронификация», «ремиссия-реци- див-интермиссия», «адаптациягдезадаптация», «компенсация-де­компенсация» и «позитивное-негативное». Можно ли назвать де-

f • ^h * Т * J *

фекг здоровьем, или его вернее отнести к болезненным проявле­ниям? Для психиатра так вопрос не формулируется, поскольку он не может иметь однозначного ответа Дефект и есть дефект. Так же, как и иные вышеперечисленные параметры, например, нега­тивная симптоматика.

Далее будут приведены наиболее известные психиатрические принципы-альтернативы и проанализированы клинические пара­метры, позволяющие производить выбор одного из альтернатив­ных критериев оценки психической деятельности.

Болезнь-личность

*

Принцип «болезнь-личность» является основополагающим в диагностическом феноменологически ориентированном психи­атрическом процессе. Он предопределяет подход к любому психо­логическому феномену с двух альтернативных сторон: либо наблюдаемый феномен является психопатологическим симпто­мом (признаком психической болезни), либо он является призна­ком личностных особенностей, например, мировоззрения человека, традиционного для его этноса, культурной или религи­озной группы стереотипа поведения.

■

Особенно ярко альтернатива «болезнь-личность» может быть продемонстрирована на примере такого феномена, как убежден­ность в чем-либо, которую можно представить в виде альтернати-

вы бред-мировоззрение, бред-суеверие. Как известно, бред — это ложное умозаключение, не поддающееся коррекции и возникаю­щее на болезненной основе. Однако столь распространенное опре­деление бреда наталкивается. на серьезные сложности при проведении дифференциации между бредом и иными идеями, суждениями, умозаключениями, не поддающимися коррекции.

щ

Например, религиозная идея в представлении атеиста может быть, признана ложной и не поддающейся коррекции, т.е. атеисту не разубедить верующего. Следует ли из этого факта, что вера — это бред? Критерий болезненной основы в данном случае ничего не дает для дифференциации, поскольку непонятно как опреде­лить болезненную основу, если еще не произведен диагностиче­ский поиск, не выяснено имеются ли симптомы болезни.

С другой стороны, близким по значению к вышеприведеному определению следует признать дефиницию мировоззрения. Ми­ровоззрение — система принципов, взглядов, ценностей, идеалов

#

и убеждений, определяющих направление деятельности и отноше­ние к деятельности отдельного человека, социальной группы или

V

общества в целом. Где же граница между религиозным убеждени­ем как мировоззренческой системой и бредовыми идеями?

Современная психиатрия, пытаясь обойти подобный риф на пути диагностики, ввела новое определение бреда. Бред — эта ложная, непоколебимая уверенность в чем-либо, несмотря на не­сомненные и очевидные доказательства и свидетельства против­ного, если эта уверенность не присуща другим членам данной культуры или субкультуры. Наиболее существенным в данном оп­ределении является не традиционная оценка бреда как ложного умозаключения, а указание на значимость этно-культурального анализа. Следовательно, болезненной подобная уверенность будет оцениваться только в случае неопровержимых доказательств об­ратного (что практически сделать невозможно — какие факты, к примеру, необход имы для убеждения человека с идеями ревно­сти? Свидетельства очевидцев? Чистосердечное признание? Но ведь само понятие «измена» многозначно), либо тогда, когда 'для микросоциальной среды, выходцем из которой является об­следуемый, подобное убеждение чуждо.

Особенно сложным является дифференциация в рамках аль­тернативы «бред-суеверие». Основным опорным пунктом в дан­ном случае также должен стать этно-культуральный подход. Если

конкретное суеверие типично для данного микросоциума, то убеж­денность не может явиться основой для диагностического процесса.

А

Необходимо будет искать иные психические феномены и до­казывать их психопатологический характер. Т. е. для того, чтобы с высокой вероятностью отнести убежденность в чем-либо к бредовым идеям необходимо оценить ее (убежденность) как уни­кальное и субъективное явление, не находящее аналогов в субкуль-

■ н ■ ■■■ ■ ■■ ■ ■ і «В ив «шеей ■ ^ * «I »» Ж наш ^ ⁴ I ■ в і ■■ ■ ЖЛ « ■ ■№ ■ м

туре анализируемого человека. К примеру, убежденность человека в том, что его плохое самочувствие связано с «наведением порчи» чаще трактуется в нашей культуральной среде на настоящем исто­рическом этапе как суеверие, а не как симптом, поскольку убежде­ние в возможности «наводить порчу, сглаз» является достаточно

типичной мировоззренческой установкой. В то же время убежден-

♦

ность человека в том, что сходное плохое самочувствие и даже бо­лезнь обусловлены тем, что на улице мимо него проехали три машины красного цвета, невозможно обосновать традиционными верованиями и вследствие этого высоковероятной является оцен­ка их с психопатологических позиций.

Несколько десятилетий назад убежденность человека в том, что он находится под возд ействием «энергетических вампиров» была бы ис­толкована психиатрами как бредовая, сегодня — она чаще всего трак­туется как мировоззренческая установка. К явлениям того же ряда Можно отнести идеи контактов с иноземными цивилизациями, зом- бирование и пр. Сложным остается и дифференциация символизма как способа творческого мышления зі символизма как симптома.

4. ~ £

В качестве яркого примера принципа-альтернативы «болезнь- личность» может быть представлено следующее наблюдение, в ко­тором рассматривается феномен восприятия зрительного изобра­жения:

Больная Г, 70 лет, пенсионерка, находится в психиатрическом отделении Ка­занской городской психоневрологической больницы с 9 сентября 1991 г. В пси- хиатрический стационар поступает впервые в жизни с жалобами на мучающие ее видения «необычных зверей», человеческих голов, страх. В стационар поступает по собственному желанию с целью избавления от надоевших «видений». Психи­чески больной себя не считает.

А

Из анамнеза. Родилась в Киевской области, родители работали в совхозе — отец бухгалтером, мать — рабочей. В семье было пятеро детей, младший брат умер вскоре посде рождения, Г. — младшая из четырех сестер. Сестры в настоя­щее время проживают на Украине. В детстве переболела коклюшем, пневмонией. Окончила 7 классов, училась хорошо, но была вынуждена бросить учебу из-за тя­желой болезни матери (травма позвоночника). Была учеником счетовода, потом работала счетоводом в совхозе. Родители умерли до войны, сначала мать, затем от рака поджелудочной железы отец. Во время войны была призвана в армию. В 1944 году после ухода войск на Запад служила в Киевской области связисткой. По­сле войны уехала в г .Черновцы к сестре, работала в сберкассе. В Казань приехала в 1946 г. В 1947 г., в возрасте 26 лет, вышла замуж. Муж был старше ее на 9 лет. О своих отношениях с мужем говорит: «всякое было», «когда замуж выходила люби­ла, наверное, потом муж стал пить, я часто болела, бывало и спорили». Родилась дочь, которая умерла в 6-месячном возрасте от диспепсии. «Я переживала, конеч­но плакала, но что же делать, мертвого не поднимешь, куда деваться, надо жить». Хотела еще иметь детей, но после родов было приращение плаценты, эндомет­рит, затем бесплодие. Рассказывает, что муж очень любил детей, часто приводил соседских ребятишек домой, играл, катал на машине. Она к этому относилась спокойно, в играх не участвовала. Никогда не думала о том, чтобы усыновить ре­бенка, не позволило здоровье и отношения в семье. Хозяйство всегда вела сама, когдд начала болеть (бронхиальная астма), не могла ухаживать за мужем, трудно было делать все самой, муж пил. Предлагала ему жениться или привести к себе в комнату женщину, чтобы было кому за ним ухаживать, на что муж одно­значно ответил, что много лет они прожили вместе, и сейчас он так непорядочно поступить не может. Семейной жизнью была удовлетворена невполне. После смерти мужа в 1974 г. осталась совсем одна, много болёла. Никогда не думала о том, чтобы создать новую семью («не позволяло здоровье»). В Казани 20 лет ра­ботала на швейной фабрике. Говорит, что часто с подругами ходила в кино, театр, ездила в лес. Под окном дома был участок 5 соток, работала на ием, выращивала помидоры, огурцы. Сейчас участок отдала, т.к. не справляется, оставила немного земли, сажает там цветы. Говорит, что раньше была веселой, много смеялась. Бы­ли подруги — дружила с женщинами во дворе, отношения были хорошие, но от­кровенничать не любила^ — «в жизни всякое бывает», а «жаловаться не люблю; еще осудят», «надеялась только на себя», «хорошего в жизни не было, а о пло­хом, что говорить». На работе отношения с сотрудниками были нормальными, близких подруг там не заводила, особенно когда работала в сберкассе — работа связана с деньгами, поэтому никому не доверяла. Хорошо делала свое дело, заме­чаний никогда не было. Говорит, что колебания настроения появились давно. В последние годы настроение часто было плохим, особенно после смерти мужа. Когда осталась совсем одна, много болела. «Больная куда пойдешь? Только ме­шать людям». «Все с мужьями, дети есть, а я кругом одна». Есть несколько подруг, иногда ходит к ним в гости. Общается с соседями во дворе. Хозяйство ведет сама, помогают соседи (принести .воды, в магазин сходить, сделать укол, вызвать ско­рую помощь). ГЇриходит медсестра по социальной помощи. В бога верила всю жизнь, «не знаю, передалось.ли это от родителей, это всегда со мной. Людям не показывала — «в душе помолишься». В церковь не ходила — «раньше церкви были разрушены, сейчас тяжело физически». Дома икон не было, «недавно купи­ла одну новую, старых нет». Говорит, что верила в «воздействие Кашпировского, Чумака». За сеансами следили всем двором. Вначале верили, но когда никому из близких не помогло, вера пропіл а. Статью об экстрасенсе Дубицком читали все вме­сте, но соседи отнеслись к ней с недоверием, или «боялись вызвать призрак» — «Он колдун, дьявол*. Говорили: «Ты что, с ума сошла», «но угораздило меня попробо- вать». Жалеет, что не смогла получить образование, говорит, что очень хотела учиться, работать «повыше», кем, где значения но имело. С 1965 г. имеет инва­лидность (II гр. по поводу бронхиальной астмы). В 1979 г. — травма позвоночни­ка, в 1985 г. в связи с этим была установлена инвалидность 1 гр. С 1982 г. — час­тые приступы гипертонической болезни (АД до 240/170 мм рт.ст.), сопровождающиеся сильной тошнотой, рвотой, головной болью. С 1961 г. — уве­личение щитовидной железы II степени, страдает также холецистопанкреатитом, сахарным диабетом, компенсированной формой. Наследственность психически­ми заболеваниями не отягощена.

Психические расстройства возникли в мае-июне 199І года, за 4 месяца до об­ращения к психиатрам и госпитализации в психиатрическую больницу. После прочтения заметки в газете «Труд» — «Призрак спешит на зов» — резко измени­лось психическое состояние Г, В публикации рассказывалось об экстрасенсе Ев­гении Дубицком, чей «энергетический двойник» по воле реципиента «можно вызывать на дом для лечения». Экстрасенсом описывалась методика подобного вызова: «А вызвать энергетический фантом можно так — мысленно произнести слова: "Евгений, придите, пожалуйста, ко мне". Представить, что я пришел, и по­здороваться. Потом попросить помочь. Все это мысленно. Больной, к которому меня Вызывают, должен лечь Или поудобнее устроиться в кресле и расслабиться. В комнате никого постороннего быть не должно. Через полчаса так же мысленно надо попрощаться, сказать: "Большое спасибо, до свидания"* В публикации экс­трасенс обещал излечить любую болезнь. Пациентка Г. выполнила инструкцию, решив избавиться от соматических недугов. Об-этом эпизоде рассказала так: «В первый раз ко мне явился "врач в белом халате", при этом комната расшири­лась, двери переместились. Лица он не показал, стоял только спиной или боком, разговаривая с кем-то 9 том, что "помочь этой больной он не сможет¹¹». Слов она не слышала, но поняла, что разговор идет о ней. После этого по стенам, по потол­ку стал «бегать глаз», считает, что это был глаз Дубицкого, она мысленно с ним разговаривала, ощущала на себе его воздействие: «Как будто рентгеновский луч, или очень яркий солнечный зайчик». При этом появилась боль и тяжесть в глазах. Все события происходили в вечернее к ночное время. В это время Г. лежала на кровати с закрытыми глазами, однако образы «видела в комнате». Через 2 недели после этого случая больная стала видеть, как на стенах и потолке комнаїьі «появ­ляются и двигаются портреты людей, которые к вечеру превращаются в страш­ных, фантастических зверей, при этом вытягиваются носы, вырастает шерсть». «Звери кружатся по комнате, залезают к ней под одеяло, ложатся в постель, по­стоянно изменяются, принимают разные обличия». Каждый вечер больная мучи­тельно не могла заснуть под влиянием этих видений. Говорит, что они очень реальны, окружают ее везде: «Был бы фотоаппарат, обязательно бы их сфотогра­фировала». Видела их только при закрытых глазах. Интенсивность видений уве­личивается к вечеру. Сам Дубицкий, по ее мнению, принимает разные обличия: один раз он явился к ней в виде «огромного трехметрового зверя» (полумедведя - полудракона), лег рядом на кровати, стал задыхаться. Больная, забившись в угол кровати, долго смотрела, как он «испускает дух», и не выдержав, в 2 часа ночи, убежала к соседке ночевать, но двойник и звери преследовали ее и там. Больная отмечает, нто первые 3-4 раза она «вызывала» Дубицкого по своему жела­нию, в дальнейшем он стал являться к ней самостоятельно. Она ложилась на кровать, закрывала глаза, мысленно произносила формулу вызова «Евгений, при­дите, пожалуйста, ко мне». На 3-м сеансе больная «увидела красивого молодого мужчину», завернутого во все черное, который сел перед ее кроватью и стал смот­реть «пронзительным взглядом». Говорит, нто в процессе развития болезни сна­чала к ней «являлся двойник Дубицкого, затем стала видеть его глаз, который пла­вал по потолку и воздействовал на нее лучами. Затем глаз "изменился", "я поняла, что это не его глаз, другой, что Дубицкий, обидевшись за "холодный прием" его двойника, (т.к. она не поздоровалась), стал посылать ужасных зверей». Сейчас больная думает, что Дубицкий, возможно умер, т.к. «уже давно перестала видеть глаз, через который он воздействовал на нее, однажды видела его двойника в виде чудовища, которое у нее на кровати задыхалось и умирало, и всё звери, которых он касылвл, тоже стали умирать», «плавали, как мертвые». Видела яркое зарево в углу комнаты, глаза очень слепило, пыталась закрыться рукой, «но яркий свет проникал и через руку».

В последние недели (до поступления в стационар) под влиянием «видений» 'больная спала по 3-4 часа в сутки, ждала, пока совсем измученная, не уснет. Ела достаточно, но готовить боялась («руки как-будто отрубают», «кет желания ничего делать»). Часто чувствовала неприятный запах, даже закрывала пол, чтобы не ощущать его. Голосов, комментариев не слышала, все происходило беззвучно вокруг больной. Обратилась к прихиатру, «т.к. нет возможности все это больше терпеть», хочет рылеЧиться, избавиться 07 «видений». За день до поступления по­сле беседы с врачом, который под ее давлением обещал связаться с Дубицким, решила, что в 20 час. 30 мин. будет сеанс общения с экстрасенсом, который «уз­нав от врача о ее новой болезни, попытается избавить ее от видений». В этот вечер ощутила гул в комнате, «как будто двигатель работал», «кровать стала шататься», а сама больная чувствовала «оцепенение, тяжесть во всем теле», «как свинцом всю залили». Казалось, что «стены дышат, переливаются волнами», «все вокруг в движений». В 23 часа в кевключенном телевизоре появилась человеческая голо­ва с множеством глаз на лбу, шее, волосах, из которых стали выползать младенцы и тут же превращаться в фантастических зверей, кружить по комнаете. Вольная от­мечала, что, кроме невероятной тяжести, она ощутила сильное сердцебиение, пульс был очень частый. Думала, что поднималось давление. На следующий день была госпитализирована в психоневрологическую больницу. Обращалась к пси­хиатрам стационара с просьбой связаться («по своим каналам») с экстрасенсом Дубицким и попросить его прекратить воздействие.

Соматический статус. Больная пониженного питания (вес 41 кг, рост 150 см). Имеется выраженная деформация грудной клетки. Состояние больной удовлет­ворительное, иктеричность склер, кожных покровов. В легких много сухих рассе­янных хрипов. Тоны сердца приглушенные, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт.ст. Живот равномерно участ­вует в акте дыхания, умеренно болезненный в эпигастрйи, в правой подреберной области. Печень увеличена на 2,5 см, плотная, поверхность бугристая. Диагноз: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергического генеза, гормонозависимая форма. Желчекаменная болезнь. Хронический холецкстопаккреатит. Сахарный диабет, легкой степени, II тип, компенсированный.

Неврологический статус. Походка с легким пошатыванием. В позе Ромберга пошатывание, мелкоразмашистый тремор пальцев рук. Нистагм в крайних отве­дениях (слева чуть хуже конвергенция). Хоботковый, сосательный рефлексы — с тенденцией к мышечной гипотонии. Рефлексы оживлены, с 2-х сторон Якобсо- на-Ласко (S >D), грубый Маринэску-Родовичи с 2-х сторон. Чувствительных рас- стоойств нет. Заключение: Цереброваскулярная болезнь с хронической

сосудистой мозговой недостаточностью в форме двухсторонней органической микроочаговой симптоматики.

Электроэнцефалография. Отмечаются легкие диффузные изменения с перио­дическими негрубыми пароксизмами волн диэнцефального характера.

Психический статус. На беседу к врачу больная приходит в основном по вызо­ву. Двигательно спокойна, ориентирована правильно. Охотно беседует. Эмоцио­нально, последовательно и подробно рассказывает о своих переживаниях. Мимика живая. В рассказе часто закрывает лицо руками, вытирает навернувшие-

р

ся слезы, беззвучно плачет. Говорит, что видит «разных страшных, лохматых зве­рей» вокруг себя в отделении, они «постоянно изменяются, рождаются новые», «сначала появляются человеческие младенцы из пасти зверя, они обрастают шер­стью, вытягиваются», превращаются в «настоящих заерей, страшилищ». «Чудови­ща» кружат вокруг больной, бегают по полу, кровати, плавают в воздухе. «Зверей» видит разных — от совсем маленьких до трехметровых. Видит также «человече­ские головы» — старика — «колдун наверное», «ведьму лохматую, с горбатым но­сом», просто людей — мужчин, женщин, детей. Слов, звуков никаких не слышит, хотя видит, как они что-то говорят. Больная отмечает, что видит все при закры­тых глазах, однако проецирует зрительные образы на то пространство, в котором находится. К примеру, на палату в больнице, на коридор. При закрытых глазах «видит» зверей на потолке, если лежит на спине, или на стене, если поворачивает­ся в кровати на бок. Экстракампинной проекции никогда не отмечалось. Интен­сивность видений усиливается к вечеру. При открытии глаз изображение зверей

t

исчезает: «я их не вижу, но знаю, чувствую, что они здесь, вокруг меня», «куда же они денутся?» Прикосновений посторонних, невидимых существ больная до по­ступления в больницу не ощущала. Вспоминает, как однажды «сяромный бегемот подошел к ее кровати и лег» на нее, при этом она никак не почув ствовала его веса. В отделении стала ощущать покалывания в ногах — наверное, «звери ку­сают». Картина ведений меняется в течение болезни — сначала видела «двойника экстрасенса Дубицкого», потом «его глаз», по стенам, потолку «плавали портреты людей». Затем «появились фантастические звери». В процессе лечения, звери ста­ли «вялыми, часто плачут, съеживаются, плавают, как мертвые». Раньше больная видела их черно-белыми, в больнице они ночами окрашиваются в голубой и мор­ковно-красный цвет. В последние дни «они стали темными, расплывчатыми, как бы отодвинулись» от больной. Отмечает, что дома несколько раз видела, как «сте­ны комнаты расширялись, двери передвигались», «стены были как живые, дыша­ли, переливались». Чувствовала неприятный залах, исходящий из «пасти чудовищ», только при закрытых глазах. Свои переживания больная описывает яр­ко, красочно. Понимает необычность своих ощущений, несколько месяцев «стес­нялась» о них говорить, скрывала от соседей, окружающих свое состояние. Говорит, что боится «чудовищ», особенно страшно становится, когда они подхо­дят близко, смотрят в глаза пронзительным взглядом», «пасть разинут и дышат на меня». Дома под влиянием этого не могла спать, спала по 3-4 часа в сутки, не­сколько раз ночью убегала из дома к соседям. В больнице ведет себя спокойно —> «здесь мне не страшно, меня окружают люди», «здесь они со мной ничего не сде­лают». Очень хочет избавиться от «видений», просит вылечить ее, ко твердо уве­рена в том, что «зверей» на нее «наслал Дубицкий», просит «связаться с ним, пусть он меня полечит, ведь он же лечит на расстоянии». Критика к своим высказыва­ниям формальная. Иногда в процессе беседы соглашается, что «возможно, это

казалось». Часто использует выражение «видела видения», уточняя, что «видеть с закрытыми глазами вообще-то нельзя, но видения появляются в необычных ус­ловиях— под воздействием экстрасенса — тогда это возможно, раз так написано в газете». При обсуждении с больной темы экстрасенсорики начинает плакать: «Вот ведь угораздило меня вызвать призрак, двойника экстрасенса». О своих дальнейших планах говорит, что больше «экспериментировать с призраками» не будет: «хватит, помучилась». Настроение больной неустойчивое, со склонно- отью к снижению. Бывает угнетена содержанием своих «видении». В отделений держится замкнуто, обособленно, в основном лежит в постели, редко читает газе­ты. С больными не общается — «здесь такие тяжелые больные лечатся!». Пункту­ально выполняет назначения врача, аккуратно пьет лекарства, контролйруя медицинский персонал в правильности выполнения назначений. Ориентировка всех видов сохранена. Внимание привлекается достаточно. Память незначитель­но снижена на текущие события. Больная религиозна. Рассказывает, что долго, когда «зверей становилось особенно много» пыталасысчитать молитвы», «крести­ла их», но это не помогло. Верит в возможность положительного и отрицательно­го влияния экстрасенсов, в существование фантомов, приведений.

В процессе терапии в течение 2-3 недель (сонапакс, пропазин, амйтриптил- лин, этаперазин) состояние больной улучшилось. Зрительные образы потеряли яркость. Больная отметила уменьшение частоты их появлений и изменение «на­строения зверя» (от агрессивно-издевательского до пассивного и даже «умираю­щего»). Отмечалась корреляция между, нормализацией эмоционального состояния пациентки, исчезновения страха и тревоги, восстановления сна и ха­рактером галлюцинаторных образов.

Экспериментально-психологическое обследование. Беседует охотно, доброжела­тельно. Задания выполняет старательно, не утомляется при длительной работе. Механическое запоминание не нарушено. Из 10 слов воспроизводит. 5-7-8-8-8, через 1 час — 3 слова. Умеренно нарушено опосредованное запоминание. Из 16 понятий вспомнила 5. По таблицам Шульте: 71-125-95-60 сек. В мышлении вы­являются элементы разноплановости и субъективизма. Например, в методике классификации на втором этапе выделяет следующие группы: «предметы из де­рева», «предметы из железа», «смешанная», «фруктовые», «домашнее питание», «цветы», «лесные звери», «травянистые, букашки», «домашние животные»,

«транспорт». 16 рисуночных тестах — легкие признаки органического графическое го симптомокомплекса. Счетные операций выполняет без ошибок. Не справи­лась с наиболее сложными заданиями методики Коса. Данные СМОЛ малодостоверны (F = 83Т), код 69 (72-бЗТ), (3 - 38Т), что может указывать на аффективную ригидность, склонность и сверхценным идеям, обидчивость, упор­ство в достижении цели. В методике Розенцвейга резкое увеличение экстрапуни- тивных ответов, уменьшение интрапунитивных и импунитивных а также

препятственно-доминангшых ответов. Показатель групповой конформности = 50%.

»

По тестуЛюшера: первый выбор — 3652417 0, второй выбор — 3564217 0, что указывает на неудовлетворенность жизненной сиіуацией и взаимоотношениями, повышенное внимание к физическому самочувствию, тревогу и беспокойство, вызванные неудовлетворительным жизненным положением, определяют попыт­ки избавиться с помощью напряженной деятельности, направленной на поиск сочувствия и понимания.

Приведенный случай представляет научный интерес по несколь­ким причинам: во-первых, обращает на себя внимание аггипичность расстройств восприятия, которые достаточно сложно классифициро­вать, во-вторых, неясна нозологическая принадлежность выявлен­ных нарушений и, в третьих, несомненно значим и необычен механизм взаимовлияния мировоззренческих установок пациентки, в условиях атмосферы пропагандирования нетрадиционных экстра- сёнсориальных способов терапии и психоти- ческого уровня психи­ческих нарушений. Как показывает клинический опыт и анализ научной литературы выявляющиеся у больной Г. психопатологи­ческие феномены можно оценивать в нескольких плоскостях. Либо в клинической картине заболевания присутствуют «галлю-

■■■ і • т т т .а > ■ ■

цинации .при закрытых глазах» или «галлюцинации внушенные»,

либо эти расстройства неверно трактовать как галлюцинации, а

* » *

следует признать, что это — сенсориализованные, визуализиро­ванные представления, т. н. «галлюцинации воображения» Дюпре.

Своеобразие приведенного случая заключается в доминирова­нии психотического (по степени дезорганизации деятельности) синдрома — зрительных феноменов (галлюциноза?) — возник­ших вслед за психическим (эмоционально значимым) воздейст­вием информации об экстрасенсорике. В литературе существуют указания на сходные феномены, например, «мнимовосприятия» умерших людей, однако, подобные расстройства, как правило, но­сят нестойкий характер и зрительные образы воспринимаются при открытых глазах и при сохранении критического отношения к ним. До настоящего времени дискутируется вопрос о психоген­ных галлюцинозах, и большинство авторов отрицают подобный механизм психогенеза. Своеобразием случая больной Г. является и характер психических нарушений. Ядром их служат зрительные образы, возникающие только при закрытых глазах, обладающие -

Л

чувством «сделанности» (прошедшие путь от произвольных до не­произвольных), имеющие экстрапроекцию и не сопровождающи­еся критическим отношением больной («псевдогаллюцинации

при закрытых глазах» по терминологии М. И. Рыбальского). Зри­тельные образы оказывают влияние на поведение больной и ее ин­терпретацию ситуации, которая носит неадекватный характер.

В эмоциональной сфере у больной выявляется выраженный тре­вожно-депрессивный синдром, взаимосвязь которого со зритель-

ными образами имеет двоякую направленность (от аффективной обусловленности И ожидания галлюцинаций до эмоциональной реакции на их появление).

Наиболее трудным для диагностической оценки выступает ас­социативный процесс, в частности убежденность больной в воз­действии на нее экстрасенсориальным способом (по клиническим параметрам сходная с синдромом Кандинского-Клерамбо). Одна­ко этот критерий на настоящем этапе развития общества не может

А

считаться убедительным для диагностического процесса в психи­атрии. Социологические исследования указывают, что 42% насе­ления «верят в возможность передавать и принимать мысли на расстоянии».

Как показывают экспериментально-психологические исследо­вания, с одной стороны, нет оснований говорить о шизофрениче­ских нарушениях мышления больной, с другой, не отмечается выраженных ассоциативных расстройств органического типа. Не­адекватность' оценки происходящего затрагивает лишь узкую субъективно-значимую (в большей степени мировоззренческую) сторону жизни больной — представления о возможности излече­ния болезней на расстоянии с помощью экстрасенсориального воздействия. Рассмотрение приведенного случая с традиционных для психиатрии клинических позиций наталкивается на ряд не­преодолимых преград, не позволяющих достоверно квалифициро­вать синдромологию наблюдаемой картины.

Анализ клинической картины позволяет высказать предполо­жение о том, что случай с пациенткой Г. отражает редкое (но, воз-

* »

можно, имеющее большие перспективы к распространению)

▼

психическое состояние, генез которого, возможно, кроется в пси­хотерапевтическом воздействии мистической информации при экспансии мифологического мышления в обществе.

iv її А а І їм ■ ■ а ■ w ■ ■ ■ н і ■ 1 ■ а ■ ■

Нозос-патос

Принцип-альтернатива «нозос-патос» позволяет трактовать любой психологический феномен в системе координат, использу­ющей понятия болезни (нозос) и патологии (патос). Под первым в психиатрии подразумевают болезненный процесс, динамиче­ское, текущее образование; под вторым — патологическое состоя-

Ф

ние, стойкие изменения, результат патологических процессов или порок, отклонение развития.

Наблюдаемый психиатром-диагностом психологический фе­номен в соответствии с этим принципом должен трактоваться ли­бо как обладающий нозологической специфичностью, имеющей болезненный механизм возникновения и развития, обладающий тенденцией к изменениям, прогредиентности, эволюции или ре­грессу; либо как патологическое образование, не склонное к ка­ким-то существенным трансформациям, не имеющее этиологи­ческих факторов и патогенетических механизмов в медицинском смысле этих терминов, а также обладающее свойствами устойчи­вости, резистентности, стабильности.

Можно утверждать, что нозос и патос являются крайними (па­тологическими) вариантами различных по своей сути процессов или спектров. Так, нозос располагается в спектре здоровье-бо­лезнь, а патос в спектре норма-патология. При этом в рамках каж- дого из них разнятся составные части спектра (рисунок 18).

Рисунок 18.

161

Приведенные спектры отличаются друг от друга как отдельны­ми этапами, так й характером взаимоотношений между ними. По мнению Ю.С.Савенко, спектр норма-патология носит характер континуума, наблюдаются плавные переходы от одного состояния к другому. В то время, как спектр здоровье-болезнь не является континуумом и можно отметить ступенеобразность переходов. Вследствие этого, с позиции феноменологической психиатрии, пёреХод между непсихотическим и психотическим этапами носит качественный (скачкообразный) характер, вследствие чего «вчув­ствоваться в психоз» невозможно.

6. Менделевич В, Д.

Два приведенных спектра отражают современные представле­ния о характере взаимосвязи нормы и здоровья. Понятие здоро­вой деятельности, здорового самочувствия, здорового поведения значительно шире, богаче и разнообразнее, чем понятие нормаль­ного. Здоровье определяется как состояние полного физического, умственного и социального благополучия и основывается на субъ­ективном ощущении здоровья. Вследствие чего его диапазон рас­ширяется. Норма же в медицине определяется как оптимум функционирования и развития организма и личности, оценка ко­торого требует объективного (насколько это возможно) и сравни-

* +

тельного подхода. По данным некоторых исследоватеяей-психи- атров, норма составляет лишь одну треть здоровья. Условно это соотношение можно определить так: человек признается здоро­вым, но «ненормальным», т. е. субъективно он не испытывает ни-

г A f г * « і f

каких болезненных проявлений, отмечает комфортность собственного самочувствия (полное благополучие), но при этом объективно отмечается отклонение от оптимума функциониро­вания. В соматической медицине проблема болезнь-патология не сгрит столь остро как в психиатрии, где оценка состояния пациен­та имеет социально значимое звучание.

К нозосу в психиатрии относят болезненные процессы и состо­яния, такие как шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, инволюционные, сосудистые, инфекционные и иные психозы; к патосу — в первую очередь психопатию, дефектные состояния, аномалии развития.

Реакция-состояние-развитие

Альтернатива «реакция-состояние-развитие» является одной из важных при феноменологическом анализе психологического состояния обследуемого. Она позволяет ввести в этот анализ пара­метры стимула и реакции, внешнего и внутреннего. При этом оценка психологического феномена строится на основании оцен­ки конгруэнтности или неконгруэнтиости приведенных парамет­ров. Этот принцип-альтернатива, также как другие, позволяет использовать многомерный подход, что дает возможность коррек­тно подойти к ответу на многие диагностические вопросы. К при­меру, как можно оценить в традиционных рбщемедицинских категориях болезни-здоровья следующее наблюдение: у ребенка на фоне повышенной температуры, вызванной инфекционным забо­леванием, возник впервые в жизни развернутый судорожный при­падок, который впоследствии в течение полугода не повторялся. Позволительно ли назвать состояние ребенка болезненным, диаг­ностировать эпилепсию и ответить на вопрос здоров он или болен, нуждается в назначении антиконвульсантов или не нуждается?

Подобная постановка вопроса в феноменологической психиат­рии не корректна. Поскольку она носит характер контрастности, одномерности. Для правильного ответа на подобный вопрос необ­ходим анализ в рамках принципа «реакция-состояние-развитие».

Психической реакцией в психиатрии называется кратко-, временный (не дольше б месяцев) ответ на какую-либо ситуацию или внешнее воздействие. Психическим состоянием обо­значается стойкий психопатологический синдром без склонности к развитию или регрессу (длительностью более 6 месяцев). Пор психическим развитием понимается патологический про­цесс с внутренними закономерностями симптомообразования.

В такой системе координат оценка психического здоровья ре­бенка, перенесшего судорожный приступ (из приведенного выше примера), может быть основана на том, что судорожный припадок был единственным, причинно связанным с экзогенным (внеш­ним)’ воздействие гипертермией и следовательно должен тракто­ваться как эпилептическая реакция. Следует иметь в виду, что сборное понятие «эпилепсия» в контексте принципа-альтернативы

«реакция-состояние-развитие» феноменологически может быть представлено эпилептической реакцией, эпилептическим состоя­нием (болезнью) и эпилептическим развитием (изменениями личности или иными психическими расстройствами). Подобная трактовка распространяется на целый ряд психопатологических нарушений: реакцией, состоянием или развйтиём могут быть не­вротические симптомы (невротическая ситуационная реакция, невроз, невротическое развитие личности), шизофрения, особенно в западной психиатрической традиции (шизофреническая реак­ция, шизофренический психоз).

*

Психотическое-непсихотическое

« _____________

Данное альтернативное разделение является традиционным для психиатрии и считается одним из основополагающих прин­ципов, имеющих значение как для теории, так и для практики. Оно определяет тактику и стратегию психиатрического действа,

Р

диктует выбор методов терапевтического воздействия, обосновы­вает применение тех или иных профилактических и реабилитаци­онных мероприятий.

Принцип «психотическое-непсихотическое» оценивает такой

психический параметр, как уровень психических расстройств, свое­образную глубину и выраженность психопатологической картины заболевания. В соматической медицине подобный критерий отг сутствует, поскольку отсутствует необходимость оценки социаль­но значимых сторон деятельности человека. Присутствует лишь параметр тяжести болезни, вероятности летального исхода или хронификации и инвалидизации. В психиатрии тяжесть рас­стройств может быть проанализирована двояко. С одной стороны, ее можно оценить с позиции представления, о психическом здо­ровье — состоянии полного физического и душевного комфорта и благополучия, и тогда тяжесть расстройства будет определяться субъективно. С другой стороны, ее можно определять с позиции представления о социально вредном воздействии, к которому мо­жет привести психическое заболевание (в крайнем выражении — угроза жизни окружающих и себе), что предопределяет сугубо «объективный» подход.

Реальная психиатрическая практика основывается на второй платформе. Вследствие этого психотический уровень расстройства психической деятельности во всех случаях оценивается как состо­яние более «тяжелое», чем непсихотический.

Психоз, по определению фон Фейхтерщдебена (1846), это пси­хическое состояние, характеризующееся тяжелым нарушением психических функций, контакта с реальной действительностью, дезорганизацией деятельности обычно до асоциального поведения и грубым нарушением критики.

Под непсихотическим уровнем понимаются СИМПТОМЫ И синд­ромы, сопровождающиеся критикой, адекватной оценкой окружа­ющей действительности, когда больной не смешивает собственные болезненные субъективные ощущения и фантазии с объективной реальностью, а поведение находится в рамках соци­ально принятых норм.

Исходя из дефиниций уровней психических расстройств, к психотическому уровню причисляются такие симптомы и синд­ромы, как галлюцинации, бредовые идеи, расстройства сознания, ментизм, шперрунг, разорванность и бессвязность мышления, амбивалентность, аутизм и другие. К непсихотичепскому — асте- нический, фобический синдромы, расстройства внимания и пр.

Однако и при оценке уровня психического расстойства также, как и в других случаях необходим феноменологический подход, учи-

* m

тывающий принципы «понимания», «эпохе», «контекстуальности», поскольку подавляющей большинство психопатологических сим­птомов могут трактоваться альтернативно и при определенных ус­ловиях могут быть относены либо к психотическому, либо к непсихотическому уровню. Даже казалось бы однозначно психо­тический галлюцинаторный синдром может расцениваться как непсихотический, если будут отсутствовать критерии психотиче­ского — некритичность, грубая дезорганизация деятельности и контакта с реальной действительности. В этом отношении пока­зателен пример расстройств восприятия, сходных по клиниче­ским проявлениям, но разнящихся параметром критики.

Депрессивный синдром, оценивается как психотический, как правило, на основании присоединения к нему кататимных бредо­вых идей (самообвинения, самоуничижения) и не поддающихся коррекции суицидальных намерений.

Особые сложности возникают при анализе уровня негативных психических расстройств (аутизма, абулии, деменции, изменени­ях личности и некоторых иных). Связано это, с одной стороны, с малой теоретической разработанностью характера самосознания и полноты критичной оценки при них, с другой, их негативными

психопатологическими свойствами. В связи с этими непреодоли­мыми на настоящем этапе развития психиатрии препятствиями, нами было предложено, наряду с психотическим и непсихотиче­ским уровнями психических расстройств, выделить третий уро­вень, условно обозначенный дефицитарным (см. главу 2). По нашему мнению, в него следует включать многие негативные

психические расстройства.

Экзогенное-эндогенное-психогенное

Ь

Принцип-альтернатива « экз огенное-эндогенное- психогенное» относится, в первую очередь, к психопатологическим феноменам, поскольку он отражает тип психического реагирования на уровне

патологии и не может использоваться при анализе психологиче­ских феноменов.

f )

Разработка этого принципа основана на постулате психиатрии

о том, что для определенной группы психических расстройств су­ществуют выявленные и верифицированные этиопатогенетиче-

Мебиуса, проведенных в конце прошлого

Бонгхоффера

могут

преимущественно одним из трех вышеуказанных этиопатогенети- ческих путей — экзогенным,'эндогенным или психогенным.

Экзогенный тип психического реагирования представляет со­бой психические реакции, состояния и развития, возникающие вследствие органических поражений головного мозга. Под орга­ническими причинами в психиатрии принято понимать любые нефункциональные (непсихогенные) причины, непосредственно воздействующие на головной мозг человека. К ним относятся че­репно-мозговые травмы, сосудистые и инфекционные заболева­ния головного мозга, опухоли, а также интоксикации.

К психогенному типу психического реагирования относят пси­хические реакции, состбяния и развития, причины которых кро­ются в психотравмирующем влиянии. Любое событие, конфликт, фрустрация или жизненная ситуация могут вызывать расстройст­во, относимое к психогенному типу.

Под эндогенным типом психического реагирования подразу­мевают психические реакции, состояния и развития, вызванные внутренними (эндогенными), наследственно-конституциональ­ными причинами. ,

Ниже будут приведены некоторые психопатологические синд­ромы, имеющие достаточно оснований для отнесения их к одному из типов психического реагирования. Т. е. перечисленные в табл. 8 синдромы позволительно считать продуктами лишь одного из из­вестных типов.

Таблица 8

Эндогенный

Экзогенный

Личностный

Психогенный

судорожный,

психоорганический,

псевдодементныи

амнестический, делириозный, сумеречного рас­трой ства сознания, дереализационный и деперсонализаци- онный, (небредо­вые) психического

автоматизма,

кататонический истерический,

ипохондрический

приведенной таблицы, некоторые психопатологи

ческие синдромы не укладываются ни в один из' выделяемых типов психического реагирования

нами предложено выделять, наряду с экзогенным, психогенным и эндогенным, личностный тип психического реагирования. В не­го, по нашему мнению, следует включать, в первую очередь, исте­рический и ипохондрический симптомокомплексы, а также некоторые симптомы однозначно социального звучания (напри­мер, копролалия, клептомания, пиромания и некоторые иные). Не вызывает сомнений тот факт, что истерический и ипохондри­ческий синдромы не могут быть причинно вызваны эндогенными или экзогенными факторами. Они есть суть социально опосредо­ванного отношения к действительности и собственному месту в обществе. Их можно обозначить, как личностные реакции на со­циально значимые события или изменения своего статуса. Невоз­можно себе представить их возникновение по иным механизмам,

к примеру, биологическим (что подтверждается их отсутствием при моделировании психических феноменов на животных). Про­блематично относить их и к псйхогенному типу психического реа­гирования, поскольку принципиальное значение в данном случае имеет не характер психотравмирующего влияния, но личностное отношение к нему. Если сравнить истерический и ипохондриче­ский симптомокомплексы с иными, которые часто ставяться в один ряд с ними (синдром навязчивостей, фобический, депрес­сивный), то несомненны разительные их отличия. Синдром на­вязчивостей, фобический или депрессивный синдромы могут возникать как по личностным, так и по иным механизмам (экзо­генному, эндогенному, психогенному). Истерический и ипохонд­рический синдромы никак не способны формироваться вне

личностного типа реагирования.

Спорным представляется отнесение симптома копролалии (на­сильственного и непризвольного произнесения бранных слов) к экзогенному типу реагирования на основании включения его в качестве существенного и патогномоничного симптома синдро­ма Жиля де ля Турётта, который заключается в рамки экзогенного типа психического реагирования, Теоретически возможно пред­ставить возникновение насильственных движений мышц, форми­рующих речь, и обосновать с нейрофизиологических позиций. Однако объяснить почему Насильственно произносимые слова но­сят нецензурный характер (определенную смысловую нагрузку) нейрофизиологическими механизмами не правомерно. Мораль­но-нравственные критерии, коррекция собственного поведения

и направление его в этически поощряемое русло зависит только от личностных свойств.

Дефект-выздороеление-хронификация

Принцип-альтернатива «дефект-выздоровление-хронифика- ция» дает возможность оценивать в зависимости от особенностей клинической картины психического заболевания состояния, воз­никающие после исчезновения явных психопатологических нару­шений.

Дефектом в психиатрии принято обозначать продолжительное и необратимое нарушение любой психической функции (напри­мер, «когнитивный дефект»), общего развития психических спо­собностей («умственный дефект») или характерного образа

мышления, оЩущения й поведения, составляющего отдельную личность. Дефект в таком контексте может быть врожденным или приобретенным. ⁴

Однако, как правило, термин «дефект» в настоящее время

» * *

в психиатрической науке и практике употребляется по отношению к приобретенным психическим расстройствам и обусловлен пере­несенным психическим заболеванием. К примеру, «шизофрениче­ским дефектом» называются стойкие состояния, включающие

негативные психопатологические симптомокомплексы, возник-

* ♦

шие после исчезновения острых психотических проявлений.

Наиболее существенной характеристикой дефекта выступают именно негативные расстройства, поскольку в резидуальном пе­риоде психоза или иных психических расстройств возможно по­явление продуктивных психопатологических феноменов_г например, психопатизации, и тогда состояние будет обозначаться не дефектом, а изменениями личности. Справедливости ради, сле­дует указать, что подобное разделение до настоящего времени не нашло свбего места и всестороннего анализа в психиатрий.

Противоположностью дефекта. выступает выздоровление, т.е, полное восстановление утраченных на время психического заболе­вания психологических функций или хронификация психических расстройств, когда в клинической картине болезни продолжают преобладать Продуктивные (позитивные) психопатологические симптомы и синдромы.

Адаптация-дезадаптация, компенсация-декомпенсация

/

Принципы-альтернативы «адаптация-дезадаптация» и «ком­пенсация-декомпенсация» дают возможность рассматривать пси- хические расстройства в связи с их влиянием на социально- психологические функции. Они позволяют оценивать степень со- владания с имеющимися нарушениями, что позволяет определять тактику психиатрического воздействия и выбор методов терапии и профилактики.

Адаптация — это процесс приспособления организма или лич­ности к изменяющимся условиям и требованиям окружающей среды.

Компенсация — состояние полного или частичного возмеще­ния (замещения) нарушенных в связи с болезнью психических функций.

Два приведенных параметра близки по сути, но имеют некото­рые отличительные черты. Так, при адаптации происходит как бы «смирение» с новым болезненным статусом, приспособление к не­му, выработка положительного отношения к имеющимся рас­стройствам, «мирное сосуществование» с психопатологическими

л

симптомами. При компенсации происходит замещение утрачен­ных психических функций иными приемлимыми ДЛЯ личности и организма, т.е. не смирение (как при адаптации), а активное преодоление.

В психиатрической практике адаптация выгладит так: пациент нормально работает, проживает в семье, считается окружающими «психически нормальным», однако при этом он может испытывать на себе воздействие галлюцинаторных образов, к которым у него есть критика, и которые не сказываются на его поведении, что неред­ко наблюдается при синдроме вербального галлюциноза. При ком­пенсации человек, к примеру, с олигофренией замещает «умственный дефект» тем, что трудится на доступном его понима­нию и освоению производственном процессе или занимается еще чем-нибудь, что ему удается. При психопатии компенсация может быть достигнута при выборе сферы деятельности, в которой базовые черты характера человека задействованы в полной мере (к при­меру, работа эпилептоидного психопата бухгалтером).

Негативное-позитивное

Альтернативное деление психопатологических симптомов на негативные и позитивные, принятое в психиатрии, позво­ляет в дальнейшем оценивать наблюдаемое состояние как актив- ный болезненный процесс, хронификацию заболевания или как устойчивые и не склонные в дальнейшем изменяться дефект и из- менение личности.

К позитивным (продуктивным, плюс) симптомам в пси­хиатрии причисляют те психопатологические проявления, кото­рые являются болезненной «надстройкой» над здоровыми психологическими свойствами. Патологические симптомы и син- дромы как бы «плюсуются», прибавляются к тому, что у человека • уже существует.

Негативные (дефицитарные, минус) симптомы — это психопатологические феномены, соответствующие выпадению тех или иных психических процессов. В данном случае к здоро­вым проявления психической деятельности не добавляется ничего нового, а лишь устраняется, удаляется то, что было человеку при­суще до болезни. По-другому эти симптомы называют симптома­ми «обкрадывания» — болезнь крадет нормальные функции.

Если к позитивным можно отнести большинство известных

— т

и ярких психопатологических симптомокомплексов, то негатив­ные расстройства представлены лишь несколькими, менее яркими по сравнению с позитивными симптомами и синдромами. К по-

I

следним относятся аутизм, апатия, абулия, амнестические рас­стройства, деменция, изменения личности й некоторые другие.

Таким образом, вышеприведенные законы и принципы позво­ляют утверждать, что диагностический процесс в психиатрии

строится не на субъективной основе, когда считается, что «каждого

* •

человека можно признать душевнобольным, просто нужно его привести на прием к психиатру», а базируется на строго объектив­ных научных критериях, позволяющих при их корректном, уме­лом и честном использовании познать истину.

Общее и индивидуально-психологическое в психогенезе

Как недостатки есть продолжение наших до­стоинств, так и психопатология (ее со­держательная сторона) есть продолжение нашего мировоззрения.

История психиатрии и сегодняшнее положение в ней позволя­ют выделить как минимум две проблемы клинической психиат­рии:

1) психиатрия на протяжении всей своей истории отказы­валась от индивидуально-психологического в пользу все­общего, что особенно ярко прослеживается на примере психозов;

. 2) признавая определенную роль социального фактора в развитии психотических нарушений, психиатрия, в большей степени отечественная, до сих пор не создала учения о социобиологической причинности психиче­ских заболеваний и продолжает основываться лишь на биологических основаниях.

Вот лишь несколько отнюдь не риторических вопросов в связи с выдвинутыми тезисами и попытка осмыслить проблему: по ка­кой причине ортодоксальной психиатрией продолжает отвергать­ся принцип сочетаемости психических заболеваний психоти­ческого круга и непсихотического (к примеру, шизофрении и не­врозов)? Почему «патогномоничные критерии» (например, дина­мика симптоматики в рамках параноидной шизофрении) не часто представлены в клинической картине? Что способствует тому, что у одного больного заболевание проявляется одними симптомами, а у другого то же заболевание протекает с иными расстройствами (например, бред Котара или парафрения при шизофрении).

Попытаемся наметить ответы на эти каверзные вопросы. Когда любая психическая реакция человека, страдающего шизофренией - депрессия на смерть близкого — расценивается специалистом как рецидив основного заболевания, возникает убеждение, что паци­енту в угоду клинической схеме отказывается в индивидуально­психологической специфичности. Наука, руководствуясь биоло­гическим детерминизмом, как следствие ограничивает терапевти­ческую, деятельность. Ведь биологическая причина требует биоло­гического лечения. Использование психотерапевтической (то есть в некотором смысле социальной) коррекции и реабилитации при психозах на практике игнорируется в силу терапевтической ри-

годности и зашоренности терапевта. Результат — снижение эф­фективности лечения.

Отечественная клиническая психиатрия по праву гордится до­стижениями в понимании нозологической специфичности дина­мики психотических расстройств, в частности при шизофрении. Классический пример — типичная для параноидной шизофрении трансформация клиники по следующей схеме: паранойяльный- параноидный-парафренный этапы. Однако, известно, что возмож­на й достаточно часта стабилизация симптоматики на одном из перечисленных этапов. Подразумевается, что ответственен за подобную динамику, а значит и за ее отсутствие биологический фактор, вызвавший заболевание. Но этот факт противоречит осно­вополагающему крепелиновскому нозологическому принципу, исповедуемому отечественной школой. Следовательно, можно предположить два варианта трактовки клинической реальности' либо психопатологические феномены, имеющие различную дина­мику, относятся к разным нозологическим формам (что, кстати, предполагается сделать в отношении «вялотекущей шизофре­нии»); либо социальные и индивидуально-психологические фак­торы ответственны за динамику психических расстройств не меньше, чем биологические. И первый, и второй варианты от­ветов имеют право на существование. Остановимся на втором, по- . скольку идея «шизофренического спектра заболеваний» достаточно известна.

Интерес представляет анализ влияния этно-культуральных стереотипов мышления на психопатологическую динамику. Пси­хологом В.ИЛебедевым (1975) была описана возможность ста­новления синдрома психического автоматизма в экспери-

^ш V *

ментальных условиях изоляции человека, сходного с формирова­нием синдрома Кандинского-Клерамбо при шизофрении. Как объяснить подобный факт? Видимо, размышления человека в осо­бых условиях (в состоянии тревоги, страха или паники, связанном с биологическим фактором, обусловленным угрозой или гнетущей неопределенностью — не в этом суть) следуют в русле традициона­листской этно-культуральной логики и приводят к убеж­дению правоты своих прежних представлений о жизни к людях и «параличу их воли». Это происходит по аналогии с изве­стным фактом трансформации «свободно плавающей тревоги»

Дж-Вольпе. Последняя всегда стремится найти опору, интеллекту­альную интерпретацию и обязательно находит ее во вне.

Еще один пример. Можно высказать предположение, что пара- френный синдром, наряду с аффективной базой, основывается на индивидуально-психологических предположениях типа: «Раз за мной следят — значит я особый человек и нахожусь в привиле­гированном положении». В рамках параноидного синдрома эта ло­гика меняет свой знак на противоположный: «Раз за мной следят —

* -V

значит, считают преступником и хотят убить». Говорить лишь об аффективной платформе для формирования взаимоисключаю­щих «логик» было бы неправомерно. Думается в подобный меха­низм вмешивается средовой фактор.

В све^е вышесказанного понятие «шизофреногенная мать», широкораспространенная в западной психиатрической науке, приобретает особую трактовку. В нашем понимании «шизофрено- генная мать» задает ребенку стиль осмысления действительности, вкладывает в его ум патогенные шаблоны жизненной логики, кото­рые в дальнейшем легко трансформируются из убеждений

в бред под воздействием эндо-, экзо- или психогенных моментов.

Кроме индивидуально-психологического фактора на процесс динамики параноидного синдрома способен оказывать влияние психиатрически-средовой фактор — врачебный принцип «опере- жающе-провоцирующей* диагностики (Врач: «Не испытываете ли Вы на себе чьего-либо воздействия?» Пациент: «Нет... Пока нет... Как-будто бы нет... Трудно сказать... Вроде бы иногда-. Да...»). По­добный способ синдромогенеза не обязательно должен провоци-

і

роваться врачом-психиатром. Вокруг пациента, попавшего в психиатрическую клинику на ранних этапах болезни, множество невольных «шизофреногенных» доброжелателей. Шизофрениза- цией мышления можно назвать и тиражирование в прессе и обще­стве суеверий, антинаучных домыслов типа демонизма, колдов­ства, экстрасенсорики.

Из вышесказанной точки зрения на сйидромогенез параноид­ных феноменов не следует, что автор отвергает эндогенную приро­ду шизофрении. Речь идет лишь об анализе синдромального предпочтения, которое, по нашему мнению, далеко не всегда бази­руется на внутренних патофиз иологических процессах.

С большой долей уверенности можно констатировать, что эндо­генные биологические факторы посредством аффектов неспособ­ны определять глубину и специфичность «интеллектуал изиро- ванных» психопатологических синдромов. Ясно, что не глу­бина депрессии определяет появление в клинической картине заболевания идей самообвинения или нигилистического бреда Котара. В этих случаях следует думать об иных закономерностях. Можно предполагать, что оформление психопатологических синд­ромов параноидного спектра {базируется не на биологических ос­новах, но на индивидуально-психологических (системе жизненных ценностей) и морально-нравственных критериях че­ловека. Предварительная схема разноуровнёвости параноидных фецоменов могла бы выглядеть следующим образом:

Таблица 9

Предлагаемая схема разноуровневости предпочтений парано­идных феноменов может быть косвенно подтверждена многочис­ленными фактами выявления в преморбиде психотических больных личностных аномалий (например, черт ригидности аф-

■ ■ ■ ■ 1_н М I

фекта и «склонности к образованию сверхценных идей» в премор­биде пациентов с инволюционными психозами).

Для того чтобы объяснить наличие изложенных теоретических проблем, надо отказаться от принципа самодостаточности науки и встать на другую точку зрения. Надо включить научное знание в более широкую схему, в которой стали бы ясны функции знания. Для этого подходящим следует признать следующее определение: «Знание — сокращенная путем обобщения и типизации и сверну­тая для целей передачи новым поколениям запись видов социаль-

но-необходимой деятельности» (Петров М.К., 1991). Знание слу­жит включению индивидов в социально-необходимую деятель­ность, то есть включению в схему: знание-индивид-деятельность.

* * Ар *

Говоря другими словами, знание служит трансляции деятельно­сти от поколения к поколению. Наука же есть институт, вырабаты­вающий знания. Но для того, чтобы быть способным передавать деятельность, знание должно быть, лишено всего личностного, уникального, присущего только лишь данному субъекту деятель­ности. Знание вырабатывается исследователем, который ищет «за частным общее и устойчивое, отбрасывая все случайное, уникаль­ное, отклоняющееся, краткоживущее как несущественное, а затем уже из этого общего и устойчивого складывает целостную карти­ну, которая по его мнению, представляет предмет изучения »как он есть». «Жертвой такого подхода оказывается к человек в его ко­нечных определениях как монопольный, смертный и недолговеч­ный субъект социального познания. Он автоматически выпадает из результатов исследования».

Таким образом, отказ от всеобщего в пользу индивидуально- психологического означал бы отказ от самых базовых принципов

4Г

научного знания. А это означало бы разрыв каналов трансляции деятельности. Но психиатрия — особая область знания. С одной стороны, она имеет дело с закономерностями психического разви­тия и закономерностями девиантного поведения и существова­ния, формирующимися на биологической основе, с другой, психиатрия вмешивается в сугубо специфичное и уникальное об­разование — индивидуальность, становление которой есть соци­альный процесс. Учитывая эти сложности, а также многолетнюю борьбу между «биологистами» и «психологистами», Ясперс при­шёл к решению поделить сам объект психиатрии на две области. В отношении одной должен был бы действовать классический на­учный подход, и это сфера «болезненных процессов», а в другой, действовали бы законы психологии личности. «К явлениям перво­го рода, — писал Ясперс, — мы подходим с логическими критери­ями объяснения, объективного обнаружения связи, зависимости, то есть по чисто натуралистическому принципу причинности. Так мы подходим, например, к симптомам белой горячки и прогрес­сивного паралича. Совершенно иначе мы относимся к явлениям второго рода, к фазам: здесь сочетание симптомов является для нас понятным, как, например, при истерии, при реактивной де-

прессии, даже при некоторых случаях паранойи» (Ю.Каннабих,

1929).

Это решение Ясперса во многом сдвинуло давние споры о ме­тодологии в психиатрии. И до сегодняшнего дня мы пользуемся

I ^ ’ і

делением на «большую» и «малую» психиатрию. Все собственно психологические концепции разворачиваются на ниве «малой» психиатрии, в которой заболевание рассматривается в рамках па­тологических характеров. Что касается отечественной психиатрии, то здесь нозологический принцип был провозглашен одинаково применимым в обеих областях.,

Из вышеприведенных факторов напрашивается вывод: психи­атрия-практика так же, как и теория, поделена на две части: об­ласть «большой» психиатрии, где деятельность и трансляция ее налажены как социальный институт и область «малой» психиат­рии», где такого института нет, а потому существует множество

различных психопрактик.

В чем же социальный смысл деятельности в клинической пси­хиатрии? «Центральными идеями лечебной системы Пинеля яв­ляются изоляция, покой и мягкое обращение, наконец строго индивидуализированный труд. Пусть природа проявит свое спа­сительное действие: для этого "не нужно насиловать и торопить­ся"». Итак, натуралистический взгляд на болезнь порождает

подобный подход к ее лечению: природа должна сделать все сама

*

В чем же функция психиатра? Психиатр изолирует человека в со­циальном смысле. Конечно, было прогрессивным шагом, что пра­во изолировать людей от общества из-за их душевной болезни

было отнято у церкви наукой. Ведь церковь не строила объектив-

■

ных критериев для изоляции, а поэтому в разряд «носителей Дья­вола» мог попасть любой. В отличие от «большой» психиатрии подход в «малой» строится на иных принципах. В этих случаях госпитализация не требуется, а лечение можно проводить и не от­рывая человека от его привычного окружения. Здесь психиатр сво­боден от ответственности перед обществом на предмет ИЗОЛЯЦИИ

душевнобольного. На враче, ставящем «большой» психиатриче­ский диагноз лежит ответственность перед обществом. Теоретиче­ское давление общего над индивидуально-психологическим на практике оборачивается роботизированным трудом врача в «большой» психиатрии. К тому же, обследуя человека, он ставит не только биологический, но и социальный диагноз. Именно поэ- тому в клинической психиатрии образовалась и существует не­гласная, вторая этика в виде так называемых реабилитационных

* ____________________________________________________________

диагнозов. И здесь мы подходим к следующему принципиально­му вопросу: почему в «большой» психиатрии не разработано уче­ние _ о социальной_ причинности, а в лечеции продолжает фактически господствовать взгляд Пинеля о Природе как главном лекаре. Почему по-настоящему не разработаны принципы дея­тельности по социальной реабилитации психически больных. Ведь реабилитационная система не создана именно в качестве та- кдгр социального института, каковым стала психиатрическая больница со времени ее возникновения, с определенными соци­альными функциями и ролью. Подводя итоги, можно констатиро­вать, что психиатрия нуждается сегодня в кардинальном пере­смотре многих теоретических постулатов, ожидает формирования

Ф

нового психиатрическбгй мышления, Которое позволило бы сое­динить общие принципы патогенеза психических болезней с индивидуально-психологическими особенностями человека.

В качестве примера сложного диагностического случая может служить психическое состояние пациентки Г. Клиническое наблю­дение, которое будет описано ниже, привлекло наше внимание по двум причинам. С одной стороны, по внешним проявлениям слу­чай психического расстройства больной Г. можно считать конгру­энтным обыденным переживаниям и представлениям о "неуми­рающей душе" и "жизни после смерти" психически здоровых лиц, у которых погибают близкие люди. Т.е. можно отметить диагно­стическую альтернативу болезнь-личность. С другой стороны, клиническое наблюдение представляет собой уникальный, мало­изученный и практически неописанный психопатологический фе­номен — параноидный синдром с альтруистической направлен­ностью бредовых переживаний. Кроме того, интерес представляет

■ ВМ ВВ

и тот факт, что атипичность проявлений психического расстрой­ства, возникновение его в позднем возрасте и некоторые другие параметры существенно затрудняют построение диагностического процесса.

А Л *

Больная Г_м 59 лет, пенсионер. Обратилась в городской психоневрологический диспансер в ноябре 1995 года по собственной инициативе для того, чтобы "пол­учить возможность встретиться с мужем-сожителем”, который умер за девять ме­сяцев до обращения пациентки к психиатрам. Свое желание увидеться с мужем в психиатрической лечебнице и уверенность в том, что он жив она обосновывала тем фактом, что "муж страдал душевным заболеванием, был инвалиом II группы и

неоднократно лечился в данной больнице¹’. При поступлении у пациентки жалоб на состояние здоровья не отмечалось.

- Из анамнеза. Родилась в г.Казани в 1936 году в семье рабочих первым по сче­ту ребенком из четырех детей. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. В детстве развитие без особенностей. Закончила восемь классов общеобразовательной школы, училась посредственно. После окончания школы закончила кооперативный техникум по специальности бухгалтер. Работала в Башкирии 2 года. Затем вернулась в Казань.

Стала работать в "Тате о юзе" кассиром, сочетая работу с учебой на вечернем отделении экономического факультета в Казанском финансово-экономическом институте. В 1958 году в возрасте 22 лет вышла замуж и уехала в Приморский край по месту жительства мужа ("в то время муж служил моряком"). Продолжала в течение 4 лет учебу в институте, перейдя на заочное отделение. Детей (сыновей) родила в 1959 году (в возрасте 33 лет) и в 1962 году (в возрасте 36 лет). В 1964 году вернулась в Казань, тогда же закончив обучение в институте. После оконча­ния института работала бухгалтером в течение пяти лет - сначала на листопрокат­ном, затем на военном заводе. После этого работала в нескольких местах: инженером в одном из Министерств, в НИИ. Mensis с 15 лет, климакс с 50 лет, наблюдались тяжелые "приливы" с обильным потоотделением и сопровождавши­еся раздражительностью. В 1982 году от сердечной недостаточности умер муж. В

1991 году вышла на пенсию по возрасту.

В связи с тяжелым материальным положением с 1992 года стала подрабаты­вать дворником. Перенесенные заболевания: корь, грипп, простудные заболева­ния. В настоящее время практически не болеет, что связывает с тем, что год (с

1992 по 1993) активно занималась оздоровлением по системе П.И.Иванова. Проживает в коммунальной квартире в соседней комнате с сыном. С 1988 по 1994 год состояла в гражданском браке с соседом по коммунальной квартире, ин­валидом П группы по психическому заболеванию.

Анамнез болезни (со слов пациентки). Состояние, которое пациентка не счи­тает болёзненйым. а относит скорее к "удивительным И Непонятным" возникло в ноябре 1994 года после смерти (суицид — повешение) сожителя. Все годы совме­стного проживания Г. внимательно ухаживала за ним, помогала во всем, готовила еду, убиралась в его комнате ("это была настоящая любовь, я и сейчас продолжаю его любить"). К болезненным высказываниям сожителя, его страхам относилась спокойно, с пониманием того, что он больной человек. Посещала его в психиат­рической больнице, постоянно участвовала в его судьбе. Была убеждена, что он "был жизнерадостным", никогда не высказывал мыслей о самоубийстве, "осто­рожно переходил улицу" и призывал к этому окружающих, "вел себя как человек, который хочет жить". Знала, что у него ранее была подругд, которая приходила в их квартиру и после того, как они ^разошлись". Незадолго до самоубийства на этой почве произошла ссора, во время которой Эдик (сожитель) грубо обошелся с прежней подругой, вытолкал ее из своей комнаты. После этого случая прежняя подруга говорила Г. о том, что за грубое поведение по отношению к ней Эдика со­бирается заявить на него в милицию. Впоследствии со слов сестры Г. узнала, что Эдик был последние дни перед самоубийством обеспокоен этим фактом, однако сама она ничего не замечала.

Самоубийство сожителя оказалось для Г. неожиданным. События развивались следующим образом. После совместной прогулки в предобеденное время Г. легла

спать, а Эдик остался один в своей комнате и решил растопить печь. Когда через четыре часа Г. проснулась, то обнаружила, что дверь сожителя закрыта изнутри на ключ. На зов и стук из-за двери никто не откликался, при этом слышала шум го- рящей печи_: Возникла мысль о том, что может случиться дожар и подумала не следует ли вызвать пожарных. Была взволнована. Позвав соседей, вместе с ними взломала дверь и увидела, что Эдик сидел на стуле, шарфом за шею подвешенный к крюку на потолке. "Близко к нему не подходила, поскольку ноги подкосились". Долго не могла придти в себя, ушла к себе в комнату, пока соседи вызывали "ско­рую помощь". Врачи констатировали смерть и отвезли труп в морг.

Впоследствии нередко возвращалась в мыслях к словам, сказанным соседом

(^йие может быть, не может быть"), истолковывая их как подтверждение собствен-

*

ных размышлений об отсутствии причин для самоубийства. Самостоятельно в тот же день отправила сестре сожителя телеграмму о его смерти. Два дня после этого события "очень горевала, настроение было плохим, но не могла плакать". Через два дня вместе с родственниками и сестрой умершего поехала в морг за телом по­гибшего. В помещение морга было позволено войти только сестре, которая вы­шла оттуда без вещей брата, сославшись на то, что не взяла ifx по причине

t

изношенности и ненужности. В соответствии с традицией покойник был завернут в саван и окружающие не видели лица умершего. Во время похорон Г. чувствовала себя плохо_{ настроение было "подавленным".

Через некоторое время после смерти сожителя и похорон у Г. "появилось ощущение", что он не умер, а остался жив. Объяснила это тем, что после вскрытия трупа в морге родственникам не отдали его одежду, а когда его хоронили, то "лицо все время в соответствии с мусульманским обычаем было закрыто" и Г. не видела его лица. Говорила об этом родственникам и знакомым, которые соглашались с ней, имея в виду, что "душа конечно же осталась живой". Однажды по просьбе се­стры умершего относила в мечеть религиозные книги, которые оставались в ком­нате умершего. В мечети почувствовала некоторое облегчение, появилось спокойствие, которого не чувствовала все дни после смерти близкого. Решила за­писаться на курсы по изучению арабского языка ("для того чтобы читать священ­ные книги"). Проходила на курсы недолго, что было обусловлено снижением интереса и слабым знанием ею татарского языка. После смерти сожителя стала увлекаться гаданиями, постоянно читала астрологические прогнозы, интересова­лась гороскопами. Узнала, что она с Эдиком по гороскопу "водолеи" и в соответ­ствии с предсказаниями им не следует "упустить свой шанс".

Спустя четыре месяца после похорон, в течение которых была убеждена, что Эдик жив, случайно встретила его на улице. "Он прошел мимо меня в сопровож­дении двух женщин, не заметив"). Дело происходило вечером, но, по словам боль­ной, при ярком освещении. Вначале была удивлена случившимся, но "взяв себя в руки" решила проследить, куда он направится. Шла за ним по улице, оставаясь незамеченной, и увидела, что он зашел в один из неизвестных Г. домов. Подождав некоторое время его возвращения, ушла домой. Отметила, что хотела зайти в дом и встретиться с мужем, однако "люди, проживающие в этом доме не подпустили к нему**, а один из них назвал ее аферисткой. Постаралась запомнить номер дома, в котором скрылся муж. Поведение мужа и происшедшее с ней никак не объясня­ла, радуясь тому, что подтвердились ее догадки о том, что он жив.

Через два дня вновь увидела мужа На этот раз встретила его около библиотеч­ки в том момент, когда он туда заходил. Попыталась зайти вслед за мужем, однако

А

на свобМ пуги встретила сослуживца Николая (дворника, работающего в районе библиотеки), который "забрал" ее мысли, что отвлекло ее и "не позволило войти в библиотеку"* Через 2-3 дня, слушая по радио песни, Г. поняла, что песни о ней и о сожителе. Объяснила это тем, что в песне говорилось о том, что, если бы он услы­шал сплетци, то не поверил бы, но видел все собственными глазами.

Еще несколько раз "слышала песни" про себя и про сожителя по радио и те­левидению. Однажды на рынке "нашла рубашку Эдика, которую в свое время штопала", а как-то раз услышала оклик по имени. Была убеждена, что ее окликал сожитель.

Как-то раз услышала по радио программу, которую вел психолог. Посчитала, что его выступление касалось ее и Эдика. Решила, что "стоит съездить в Москву к психологу, который выступал по радио” и узнать от него ("может быть ему сооб­щают"), почему они с сожителем не могут встретиться.

В течение года до обращения к психиатрам Г. "встречала Эдика на улице" око- Ло деряти раз, но постоянно какие-to "объективные ситуации" или препятствия не давали ей возможности с ним встретиться ("сколько раз мы с ним виделись, но поговорить так и не удается, остается только надеяться на новую встречу¹,'). Пред­полагает, что Эдик не подходит к Ней потому, что "мог обидеться за то, что однаж­ды отвернулась от него и спряталась за дерево", когда он направлялся к ней.

Анамнез (со слов сестры и сына). Наследственность психическими заболева­ниями не отягощена. Г. по характера с детства сдержанная, спокойная ("никогда не видела, чтобы она плакала", - сказала о ней сестра). В течение всей жизни практически не имела подруг, с которыми делилась бы тайнами и переживания­ми. За последнее время Г. стала плаксивой, у нее снизилось настроение. Больная проживает с разведенным сыном в коммунальной квартире. Отношения в семье хорошие, и даже с бывшей невесткой отношения ровные. Периодически та при­водит с Г. внучку. Уалекается чтением, склонна покупать книги различной темати­ки и иметь их дома. Несмотря на это, со слов сестры, назвать Г. начитанной нельзя. В конце 1994 года стала увлекаться религией. Впервые пошла в мечеть, стала заниматься на курсах арабского языка. Учеба давалась с трудом, т.к. Г. пло­хо знает татарский язык. В ноябре 1994 года через три месяца после смерти "дру­га" стала высказывать родственникам мысль о том, что Эдик жив. Считала, что он проживает по другому адресу, доказывая это тем, что несколько раз "видела его на улице". На вопросы родственников, почему она ни разу не могла догнать его на улице, хотя ои проходил рядом с ней, отвечала по-разному, "голова не сообрази­ла", "да я стояла за деревом, он меня не видел". Аргументы сестры о том, что Эдик мертв парирует доводами о том, что "он жив, поскольку не видела его лица во вре­мя похорон ведь хоронили его не из дома, а из морга". Считает, что ему надо по­мочь, т.к. "состояние его тяжелое, телохранители держат его, подневольного взаперти". Сын считает мать "нереальной". Отмечает, что она никогда не понима­ла шуток, не имела чувства юмора, а анекдоты считала глупостью. После смерти сожителя увлеклась религией, иногда читала намаз, "увлеклась черной и белой магией”, стала верить в "чудеса и превращения", стала постоянно заниматься га­данием на картах, увлеченно читать гороскопы. Отмечает, что в последнее время "сильно сдала физически".

Психический статус. Нахождением в дневном стационаре психоневрологиче­ского диспансера стала тяготиться через месяц после поступления, когда "стало ясно", что врачи помочь ей с поиском сожителя не смогут. Однако аккуратно при-

нимала назначенные лекарственные препараты и процедуры. Внешне опрятна» следит за прической и одеждой. В общении активна» эмоциональна. При разгово­ре о "любимом¹' нередко плачет» объясняя это тем» что не может понять» почему они не могут встретиться. В процессе беседы нередко забывает слова» путает их.

При уточнении дат (например, даты выхода на пенсию) долго думает₂ подсчи- ^ тывает в уме, объясняя вслух последовательность арифметических действий - "я вышла на пенсию в 55 лет, какой же это был год? Нужно от 1936 отнять 55..." При этом смущенно улыбается. В месте, времени и собственной личности ориентиру­ется правильно. Память на текущие события сохранена. Беседу о своем "люби­мом" ведет активно, однако считает излишним приводить какие-либо доказательства своей правоты. При этом редко обращается к врачу с вопросами о правильности своих размышлений, не требует подтверждения своих слов. Убеж­денность в том, что сожитель жив основывается в первую очередь на том, что она его видела Вопросы об этом вызывают у Г. удиаление и недоумение. При обсуж­дении того, почему сожитель скрывается, не подходит к ней, или кому и для чего нужно было, чтобы похоронили другого человека, больная зачастую уходит в час­тные рассуждения, не отвечая на поставленные вопросы. Нередко при этом дела­ет удивленное лицо, бормоча, что сама не поймет, что происходит. Многие факты исключает из анализа (например, совершенно не обсуждает вопроса, кого могли похоронить вместо сожителя). Стройной системы, отражающей понимание сло­жившейся ситуации, обнаружить в высказываниях больной не удается. Приведе­ние врачом в качестве версий возможных причин происходящего ставит пациентку в тупик. Она не развивает ни одной идеи. Например, предположение врача о том, что "может быть кто-то специально сделал это" оставляет без ком­ментария, каждый раз увлекаясь рассказом о том, где и когда в последний раз ви­дела Эдика Попытка определить ее понимание замысла "тех, кто может этим заниматься" натыкается всякий раз на высказывания типа: "Сама ие понимаю, почему нам мешают соединиться; ума не приложу, кому это надо". Вопрос же о том, "кто именно мешает соединиться с Эдиком" оставляет без ответа и развития. Иногда под определенным давлением собеседника неожиданно высказывает раз­нообразные, отрывочные идеи, из которых можно сделать предположение о том, что: 1) существует кто-то, кто специально передает по радио песни, сообщая Г. о том, что Эдик жив; 2) сожитель инсценировал собственную смерть и пр. Ни одну из идей не развивает. На прямые вопросы об этом не отвечает. Либо отказываясь от высказанного предположения, либо переходя к другой теме. Удается однако вдавить, что все происходящее не носит для пациентки угрожающего характера, как, впрочем и положительного ("я рада, что хотя бы Эдик жив, но конечно же хо­телось бы хоть разок его увидеть"). На вопрос о желаемом результате сообщает, что "желала бы, чтобы мы как прежде были вместе, ведь я его так люблю”. С ут­верждениями врача о том, что оиа может ошибаться в том, что рубашка, которую она нашла на рынке могла быть не Эдика, не спорит, на время и вполне искренне соглашаясь с ним. Одиако, через какое-то время вновь приводит обсужденные факты в качестве примера-доказательства. При анализе и уточнении смысла, ко­торый Г. вкладывает в некоторые высказывания (например, "он отнял мои мыс-, ли") часто ссылается на то, что так понимает, не видя в своих высказываниях несуразности или необычности. При этом легко соглашается с иной интерпрета­цией (например с такой — "может быть Вы имели ввиду, что проходивший чело­век не отнял Ваши мысли, а Вы просто "запамятовали" о том, что собирались

войти в библиотеку”). В процессе беседы астенизируется, утомляется, нередко плачет, вспоминая о сожителе. Волнуясь реагирует на входящих в кабинет, в кото­ром ведется беседа ("я подумала, а вдруг Эдик сейчас войдет"). Несмотря на уста­лость, о своих переживаниях может говорить долго. Отрицает у себя головные боли, головокружения и иные соматические расстройства Терапия (терален, га- лоперидол) в течение месяца никаких изменений психического состояния не вы­звала.

Патопсихологическое исследование. Понимание инструкций достаточное, темп работы средний. Проба Поппельрейтера: 2 из 3. Таблицы Шульте: 62-82-80-65- 120 сек. Запоминание 10 слов: 6-6-10-9-7. Пиктограмма: 4 из 16 слов, интенсив­ный нажим, умеренная органическая графика, символические образы, тенденции к стереотипии. Ассоциативный эксперимент: нормальная продолжительность ла-

V w

тентного периода, 90% многословных эхолалических ответов» поисковые и воп­росительные реакции. Тест цветовых выборов Люшера: 1 — 52146037; 2 — 52314607. СМОЛ: 86.

Выявлено: выраженная неустойчивость внимания, сохранность механической памяти, низкоэффективное, символическое, стереотипное мышление с признака­ми нарушения целенаправленности и логической последовательности, эмоцио­нальная неадекватность, малая предсказуемость поведения, параноидные тенденции, вероятность наличия в прошлом достаточной работоспособности, тревожность.

Нейропсихологическое исследование. По данным опроса и объективных проб у больной установлена праворукость. Больная понимает задаваемые ей вопросы, ‘ поддерживает диалог. Речь грамматически правильно сформирована, интонаци­онно окрашена, среднего темпа, плавная. Нечетко выполняет пробы на понима­ние логико-грамматических структур. Пробы на письмо, чтение,^счет, различные виды праксиса, звуковое восприятие, схему тела, ориентировку в символическом пространстве, стереогноз и зрительный гнозис выполнила адекватно. Ориенти­ровка в реальном пространстве нечеткая. Выявлено: элементы семантической афазии, оптико-пространственная агнозия в виде нечеткой топографической ориентировки в реальном пространстве.

Неврологическое исследование. Очаговой неврологической симптоматики не выявляется. Двусторонняя функциональная гиперрефлексия без патологических знаков. Электроэнцефалографическое исследование: ЭЭГ в пределах нормальных вариаций.

Эхоэнцефалографическое исследование: патологии не выявляется.

Компьютерная томография головного мозга: без патологии.

Уникальность приведенного клинического случая заключается в том, что параноидный синдром паранойяльной структуры имеет альтруистическую направленность. При этом в психиатрической литературе имеется указание на тот факт, что бред какой бы он ни был по фабуле облигатно базируется на эгоцентрической основе.

Т.е. в структуре бреда всегда видна затронутость личности, обяза­тельно звучит самость, непременно включаются ущемляются или

%

превозносятся — личные интересы. В случае бреда ревности — "МНЕ

изменяют", при бреде преследования — "МЕНЯ преследуют", при бреде величия — "Я великий", при бреде самообвинения — "МЕНЯ следует винить" и т.д. Именно вследствие этого возникает эмоцио­нальная вовлеченность, страсти — гнев, восторг, паника, ужас и пр. Никогда ни при какой форме бреда не бывает так, чтобы личность оказывалась интактной, когда человек выступает лишь в роли

пристрастного или беспристрастного интерпретатора внешних

_ ¹

фактов. КЛеонгард выразил эту мысль так; "Параноики не борют­ся за альтруистические цели никогда".

Анализ клинического случая с пациентой Г. позволяет предпо­ложить, что у нее из известных форм бреда отмечается лишь бред особого значения. Интерес представляет тот факт, что данная фор­ма бреда у больной преобрела устойчивую и длительную по време­ни форму, тогда как считается, что бред значения не может быть паранойяльным по структуре, Д может лишь включаться в виде эпизодов в процесс синдромообразования иных бредовых синдро­мов.

Таким образом, приведенный случай представляется редким вариантом параноидного синдрома, который можно обозначить как "альтруистической бред". Изучение психогенеза и нозологиче­ской характеристики описанного синдрома достойно специально­го исследования, однако его клиническая регистрация еще раз обращает нас к проблеме взаимоотношений общего и индивиду­ально-психологического в психогенезе.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Каннабих Ю. / История психиатрии. М., 1929.

Руткевич А.М. / От Фрейда к Хайдеггеру. М., 1985. Савенко Ю.С. //Логос. 1992,1.

Ткаченко АЛ. //Логос. 1992,1.

Челпанов Г.И. / Учебник логики. М., 1994.