ПРОСТЫЕ КОМПЛЕКСЫ ПОВЕДЕНИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Индивидуальное расстояние. Как показы­вают наши исследования, существуют модификации прак- семической ориентации в зависимости от ведущего синдро­ма шизофрении. Индивидуальное расстояние у наших больных составило 4,2 м, что почти в 2 раза больше, чем у психически здоровых, но интерпретировать этот показатель однозначно нельзя, так как он отражает различие позиции врач — больной (психически больной) и пациент — иссле­дователь, как и в группе психически здоровых.

Приветствие на расстоянии. Этот комплекс у больных шизофренией встречается так же часто, как и у психичес­ки здоровых (0,34), но совершенно отсутствует при дефи­цитарных синдромах или ограничивается лишь тенденцией к наклону головы. При депрессивно-параноидных синдро­мах меняется его выраженность и он встречается чаще (0,46); при кататонических синдромах меняется последо­вательность приветствия — сначала следует жестовый ком­понент, затем мимический, иногда мимический компонент вообще отсутствует.

Ориентация при контакте. У больных шизофренией, в отличие от психически здоровых, наблюдается задняя ори­ентация при дефицитарных синдромах (0,10), увеличено число случаев боковой ориентации при всех синдромах, но особенно при депрессивном и депрессивно-бредовом, ката­тоническом и дефицитарных (0,25; 0,31; 0,34). Таким обра­зом, больные шизофренией при контакте чаще поворачива­ются боком или вообще отворачиваются, что отражает пол­ное неприятие контакта.

Мимические комплексы при шизофрении. Сопоставле­ние особенностей мимических выражений у больных и пси­хически здоровых показывает, что для шизофрении харак­терно небольшое число относительно специфичных мимиче­ских выражений. К ним относятся мимические выражения напряженности, гипомимия, хоботковые и насильственные формы улыбки, печальная улыбка, мимика удивления и непонимания, безразличия и страха, деспрессии и стра­дания.

У больных шизофренией реже, чем у психически здоро­вых, отмечается мимика интереса, внимания, удовольствия, улыбка. Каждое из мимических выражений имеет свои от­личия в зависимости от ведущего синдрома (табл. 5). Ги­помимия чаще отмечается при дефицитарных и кататони­ческих синдромах, напряженная мимика — при параноид­ных и кататонических расстройствах. Особый интерес пред­ставляет соотношение вариантов улыбки при шизо­френии.

Несмотря на распространенное мнение о преимущест­венной амимии и гипомимии при шизофрении, нами об­наружены значительные вариации по типологии улыбки. Проведен ЭМТ (элементарный мимический тест) у 125 из выборки изученных нами больных.

Отмечена большая редкость «стандартной» улыбки (0,12); при улыбке такого типа в половине случаев отмечается взгляд в сторону. Смех наблюдается редко (0,02), часто — хоботковая и полухоботковая формы улыбки (0,12), на­сильственная улыбка (0,10) и улыбка с оскалом (0,12), печальная улыбка (0,22) и особенно часто — диссоцииро­ванные формы улыбки (0,12).

A. Улыбка с отворачиванием и полуулыбка с отстране­нием взгляда.

Б. Хоботковая улыбка.

B. Насильственная улыбка.

Г. Диссоциированная улыбка.

А. Улыбка с отстранением может быть понятна в кон­тексте неофобии, неспецифического избегания контактов, свойственного шизофрении (В. П. Самохвалов, А. А. Коро­бов, 1984).

Б. Хоботковая улыбка имеет аналоги в онтогенезе и фи­логенезе. В онтогенезе она соответствует редуцированному сосательному рефлексу. У приматов хоботковая мимика со-

ответствует мимическому выражению улыбки (О.

В. Насильственная улыбка представляет собой лишь внешнее мимическое выражение, которое находится в дис­сонансе с эмоциональным состоянием, характеризующим­ся оскудением и холодностью. Насильственная улыбка, по- существу, является имитацией улыбки при ЭМТ. Она носит компенсаторный коммуникативный характер или проявляется как имитация. Типологически сходные формы мимических выражений характерны для мышечной гипо­тонии в результате поражения промежуточного мозга, так называемой болезни Сельтера — Свифта — Фира (И. Ан- реев с соавт., 1981). Типологическое сходство подчеркива­ется гиподинамической мимикой вне улыбки, вегетативны­ми нарушениями, сальностью кожи.

Г. Диссоциированная улыбка при шизофрении обуслов­лена нарушением консолидации мимического выражения. Движение охватывает только рот с одной из сторон или верхнюю часть лица, затем исчезает и вновь появляется, иногда на противоположной стороне. В некоторых случаях лицо больного с одной стороны кажется печальным, с дру­гой— улыбающимся. Такие явления при их усилении на­поминают последствия поражений ядер черепно-мозговых нервов, но отличаются от органических нестойкостью и возникновением вне связи с неврологической симптомати­кой.

Мимические выражения удивления хорошо заметны при наблюдении больных с параноидными и галлюцинаторно­параноидными синдромами, они не характерны для психи­чески здоровых при обычных контактах и больных шизоф­

ренией с другими психопатологическими состояниями. Вы­ражения удовольствия всегда сочетались с экспансивным аффектом и были нестойкими. Безразличие, беспомощность специфичны для депрессивных нарушений. Градации стра­ха и особенно изумление, тревога, ожидание, так же, как настороженность, отмечались при синдроме Кандинско­го — Клерамбо, галлюцинаторно-параноидных синдромах и депрессивных синдромах. Выражения непонимания фик­сировались чаще при синдроме Кандинского — Клерамбо.

У больных шизофренией с кататоническими и дефици- тарными синдромами вообще не отмечены динамические варианты «жестов» бровей, между тем при депрессии и явном преобладании мимики скорби достаточно часто встре­чались улыбка и жесты бровей, что снижает бдительность психиатра в оценке глубины депрессии. По нашим наблю­дениям, важны не сами выражения улыбки или жесты бровей как проявления хорошей мимической выразитель­ности, а специфика этих проявлений. У больных депресси­ей при улыбке сохраняется складка Верагута, опущенные углы рта до печальной улыбки (тип Пьеро), а жесты бро­вей могут быть не связаны с общим мимическим выраже­нием лица, демонстрируя лишь стимуляцию брови вне кон­текста беседы. Преимущественные нарушения мимических комплексов при шизофрении проявляются не в особых типах мимики, хотя и они могут быть выделены, а преиму­щественно: а) в динамике мимического выражения, его пе­реходах, б) в связи мимического выражения с его комму­никативной функцией. Мимические выражения при шизо­френии носят стереотипный характер и так или иначе пере­ходят на базисный тип, который и определяет эмоциональ­ное состояние больного в зависимости от психопатологи­ческой картины. Стержнем мимических выражений на поздних этапах является гипомимия: промежуточным зве­ном, за счет которого происходят переходы, являются не­дифференцированные или диссоциированные формы мими­ки, при которых в одном мимическом выражении встре­чаются различные, часто противоположные мимические выражения.

Глазной контакт. По признакам и динамике глазного контакта больные шизофренией отличаются от психически здоровых. Глазной контакт чаще отсутствует (0,23), среди больных с дефицитарными и кататоническими синдромами отсутствие контакта наблюдается в половине случаев. При этом чаще разглядываются руки, пол (0,12), дверь (0,08), при депрессивных и депрессивно-бредовых синдромах — окно (0,14). Отсутствие глазного контакта сопровождает­ся активным избеганием взгляда при попытке заглянуть в глаза. Во всех случаях это коррелировало с негативной симптоматикой. У больных с параноидными, галлюцина- торно-параноидными синдромами и синдромом Кандинс­кого — Клерамбо глазной контакт чаще непрерывен (0,46) и достоверно чаще сопровождается немигающим взглядом (0,18), взглядом исподлобья (0,34). В связи с этими осо­бенностями у больных шизофренией вообще реже отмеча­ется периодический глазной контакт (0,65), который нахо­дится в зависимости от стимулов, например, вопроса (0,43). При ответах на вопросы больные шизофренией в целом чаще смотрят на собеседника, когда отвечают на вопрос, и отводят взгляд при вопросе, в то время как психически здоровые чаще смотрят на собеседника при вопросе и от­водят взгляд при ответе. У больных с дефицитарными и кататоническими проявлениями модификация глазного контакта не возникает даже при интенсивном воздействии стимулов. Лишь в одном случае у больного с депрессивно­бредовой симптоматикой отмечались изменения размера зрачка при беседе.

Жест. При изучении жеста не обнаружено различий в типологии у больных и здоровых: системы жеста различа­лись в зависимости от ведущего синдрома. Оказалось, что для психически больных с бредовыми синдромами харак­терны: жесты отстранения и отвращения, демонстрации, латентной тревоги, т. е. системы жеста агрессивно-преду­предительного поведения. При депрессивных, депрессивно­параноидных, экспансивно-параноидных синдромах и в случаях, когда продуктивная психопатология связана с аффектом, отмечали чаще жест-акцент, жест обращения, задумчивости, завершенного действия, хлопка, латентной тревоги.

При негативных, дефицитарных и кататонических син­дромах преобладали жесты смущения, отстранения, покор­ности. Жесты дают возможность дискриминировать три группы синдромов: а) аффективные и продуктивные нару­шения, связанные с аффектом, б) продуктивные, в) нега­тивные и дефицитарные. Для первой группы характерны жесты сферы агонистического поведения, для второй — жесты, вызывающие высокую эмпатию и индукцию у собе­седника, для третьей — жесты, направленные на миними­зацию контакта и бегство от контакта, его прерывание.

Моторика головы. Кивки и запрокидывание головы, яв­ляющиеся аккомпанементом контакта, при дефицитарных и кататонических синдромах нами не отмечались; при ос­тальных психопатологических состояниях они встречались так же часто, как и у психически здоровых. В этом разде­ле мы не учитываем формы поведения, не связанные с кон­текстом, в частности стереотипии.

Моторика плеч и туловища. При наблюдении у больных шизофренией с дефицитарными (0,12), кататоническими (0,15) синдромами чаще, чем у психически здоровых, от­мечалась реакция плеча. У больных с параноидными синд­ромами и особенно с экспансивно-параноидными синдрома­ми чаще отмечается кратковременное увеличение пле­ча (0,24). Замечено, что этот признак возникает только у мужчин и в тех случаях, когда вопрос психиатра направлен на выяснение особенностей психопатологии, являющихся для больного актуальными, но которые он диссимулирует. При длительном наблюдении у больных шизофренией отмече­ны и вздрагивания (0,08), возникавшие только на высоте аффекта (экспансивного) под влиянием сильного посторон­него звука, изменения положения врача. При кататоничес­ких синдромах вздрагивания возникали (0,05) под воздей­ствием незначительных стимулов (шелест бумаги, поднятие руки и т. д.). Фактически вздрагивания отражали степень напряженности и тревоги. У больных с кататоническими синдромами при вздрагивании за фасадом кататонии всег­да можно было отметить параноидную симптоматику.

Моторика груминга у больных шизофренией отмечается так же часто, как и у психически здоровых (0,51). При де­прессивно-бредовых и ипохондрических синдромах в двух случаях отмечалась тенденция к обоюдному грумингу, на в целом нами наблюдался только аутогруминг. Спецификой груминга при шизофрении является его стереотипный ха­рактер, независимость от внешних стимулов в момент сте­реотипизации. Поглаживающие движения при дефицитар­ных и кататонических синдромах совершаются рукой с пря­мой кистью.

Моторика манипулирования. Больные шизофренией зна­чительно чаще, тем психически здоровые, манипулируют собственными пальцами (0,34); этот признак отмечается достоверно чаще при кататонических и дефицитарных синд­ромах. При этом движения пальцев носят внешне само­произвольный и не связанный с жестом характер, иногда одной опущенной вниз кистью. При вопросе игра усили­вается, движения напоминают установочный, интенционный характер, они обнаруживаются и при схватывании предме­та. Возникает ощущение, что пальцы мешают осуществить схватывание, которое поэтому осуществляется кистью. Бо­льные с дефицитарными синдромами манипулировали ку­сочками пищи (0,08), обрывками бумаги, нитками; у боль­ных с другими синдромами эти явления манипулирования не встречались.

Другие комплексы моторики. Независимо от синдрома у •больных шизофренией чаще отмечалась онихофагия (0,08), лри негативных неврозоподобных и психопатоподобных син­дромах— трихотилломания и симптом зеркала (0,08). Эти явления наблюдались как при непосредственном контакте, так и при наблюдении в отделении. Сочетание симптома зеркала со стереотипным грумингом лица и неряшливос­тью характерно для поведения больных с дефицитарными синдромами.

Динамическая оценка моторных комплексов. Считается (Е. М. В1еи1ег, 1979), что стереотипии речи, письма, пове­дения характерны для больных шизофрсиисй. В действи­тельности все виды стереотипий значительно чаще отмеча­лись при сравнении в нашем материале. Чаще всего отме­чены стереотипии рук (0,24) в виде стереотипной фиксации, груминга, игры пальцами, поглаживаний-потираний, пере­тираний пальцами, расчесов, сгибаний-разгибаний, манипу­лирования. Реже встречаются стереотипии типа яктаций (0,10); это обычно раскачивания в передне-заднем направ­лении и стереотипии головы, повторяющиеся кивки (0,06), чаще стереотипии ног (0,22), сведения и разведения коле­ней, раскачивания ног. Отмечались стереотипии мимики (0,20), ориентации, таксиса и кинезиса (0,23), жеста, глаз­ного контакта. Стереотипии усиливались и усложнялись при стимуле и угасали вне его. Число стереотипий возрастало в следующем порядке: бредовые — галлюцинаторно-бредо-

вые — аффективные — негативные (неврозо-психопатопо- добные) — кататонические — дефицитариые синдромы. У двух больных с бредовыми синдромами отмечались ми­мические тики в период контакта. У одного больного с де­прессивно-бредовой симптоматикой вследствие тяжелой че­репно-мозговой травмы отмечали тремор. При ядерных формах шизофрении, начавшихся в детском возрасте, на поздних этапах в период дефекта отмечалась особая форма стереотипных гиперкинезов в виде пропульсивных пробе­жек, наклонов, поворотов с мимическим и звуковым акком-

Рис. 21. Динамика сложного гиперкинеза

панементом. У этих больных на ЭЭГ были выделены диф­фузные нарушения электрической активности, но признаков пароксизмальности не определялось. У всех больных со стереотипными гиперкинезами отмечался олигофреноподоб­ный тип шизофренического дефекта.

На рис. 21 показана кинематика одного из таких гипер- кинезов. Его полная картина следующая. Правая рука сги­бается в локте — рот вытягивается в хоботок — с вытяну­той вперед головой и выдвинутой челюстью наклон тулови­ща вперед — одновременно шаг вперед — гортанное покаш­ливание. Частота повторения движений — каждые 10 мин. При беседе с больным они приобретают редуцированный характер, наклона нет, присутствуют только хоботок и сме­щение вперед челюсти. Однако после серии стимулов ги­перкинез повторяется уже с большей частотой. При приеме антиконвульсантов гиперкинез не модифицируется, при при­еме нейролептиков значительно урежается, но лишь в смыс­ле более редкого повторения полной картины его фаз.