ПРОЦЕСС ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ

Сбор информации, которая необходима для диагностики психического расстройства или эмоциональных проблем, это трудный процесс, требующий наблюдения, интер­вью в форме вопросов и ответов.

Как почти во всех медицинских дисциплинах, диагноз является основной пред­посылкой для определения соответствующей терапии. С этой целью врач создает для себя картину, в основу которой кладет данные, полученные в результате иссле­дований, бесед и тестирования. Это сложный процесс, так как различные расстрой­ства проявляются нередко одними и теми же симптомами (так, например, наруше­ния сна могут быть симптомом самостоятельного расстройства или одним из про­явлений депрессии).

Во время первой беседы врач, как правило, расспрашивает пациента о его про­шлом (выясняет историю жизни пациента и историю тех психических трудностей, которые беспокоят его в настоящее время) и исследует его психическое состояние в момент обращения. Если врач сочтет необходимым, то назначает проведение одного или нескольких тестов. По возможности должны быть рекомендованы соматическое обследование и проведение лабораторных анализов, которые помогут исключить орга­нические заболевания или выяснить, в какой мере соматические факторы влияют на психические проблемы пациента (все эти шаги будут изложены далее более подробно).

Первые одна или две встречи с пациентом необходимы для выработки диагноза и направления пути лечения.

Время и условия лечения

Первая беседа с пациентом продолжается в среднем 45—50 минут.

0 СОХРАНЕНИЕ ТАЙНЫ

Многие опасаются того, что другие получат сведения об их проблемах. Но пациен­ты могут быть уверены в том, что психотерапевт сохранит доверенную ему тайну. Если вы совместно с врачом соглашаетесь с тем, что ваши близкие должны быть информированы о вашем заболевании, то врач выполнит это, не входя в интимные детали. Даже когда врач в клинике обсуждает с коллегами или психотерапевтами некоторые аспекты ваших проблем, ваше имя не будет упомянуто, если на то нет явно выраженного вами согласия. Единственный случай, когда врач сознательно нарушает обязанность сохранения медицинской тайны, наступает тогда, когда у него имеется уверенность в том, что существует угроза вашей жизни (т.е. если врач счи­тает вероятным совершение вами суицида) или вы можете угрожать жизни другого. В таких случаях врач юридически, профессионально и морально обязан раскрыть информацию, которой он располагает.

Беседы с родственниками и друзьями Для того чтобы основательно прояснить проблему, терапевту порой необходимо по­беседовать с членами семьи и друзьями; особенно в тех случаях, когда проблема каса­ется семейных обстоятельств или обусловлена кризисом в семье. Однако обычно семейная беседа не является составной частью первой консультации, хотя в кризис­ных ситуациях или в случае психоза родственники могут дать необходимую информа­цию, важную для постановки диагноза. Беседа с членами семьи в рамках семейной терапии может быть включена в интервью со всей семьей уже при первой беседе.

Порой кто-то обращается к психотерапевту отнюдь не потому, что испытывает необходимость в помощи, а потому, что кто-то другой — быть может, один из роди­телей или супруг — настоял на том, что такая встреча с психотерапевтом необходи­ма. В таком случае врач обязательно старается выяснить у пациента, почему у его близких появилось чувство, что помощь необходима, и устанавливает, действитель­но ли существует некое расстройство, требующее лечения. Возможно, что в некото­рых случаях совсем не нужна психиатрическая помощь, и для родственников паци­ента будет большим облегчением узнать об этом.

Анамнез

Консультация психиатра или психотерапевта во многом сходна с визитом к любому другому врачу. Каждый из них будет осведомляться о психических и физических симптомах, о времени их первого появления, об обстоятельствах, при которых они появились, а также психическим и физическим анамнезом.

Анамнез составляет основу диагноза. Началом расспроса является выяснение трудностей, имеющихся в данный момент, и оснований, которые появились у само­го пациента, его близких или другого врача для предположения, что консультация психотерапевта могла бы быть полезной. Беседа включает вопросы о начале рас­стройства, его симптомах и степени их тяжести и обо всех факторах, которые могли быть их причиной или могли быть связаны с ними. Обычно врач ставит вопросы таким образом, чтобы структурировать беседу.

Выходя за рамки основной темы, врач проявляет заинтересованность в том, чтобы создать так называемое «терапевтическое объединение» с пациентом (об этом будет подробнее сказано в 6 главе). Для того чтобы выработать предпосылки для такого сотрудничества, в начале беседы врач интересуется основными обстоятель­ствами и условиями жизни пациента, его семейным положением, специальностью, образованием. В процессе беседы врач углубляет свою информацию, он начинает подробнее расспрашивать об образе жизни пациента, его установках и чувствах по отношению к другим, интересуется тем, как пациент оценивает самого себя, как справляется с трудностями и стрессовыми ситуациями.

Следующий важный источник информации — ответы на вопросы по поводу эпизодов психических расстройств в прошлом. Врач должен знать масштабы этих нарушений, какое лечение применялось, как оно действовало, проходил ли пациент лечение в стационаре. Имеют значение также сведения о семейном анамнезе, пси­хических и соматических заболеваниях у членов семьи.

Психотерапевты обычно расспрашивают о жизни пациента для того, чтобы выявить, как и в какой степени события в прошлом и в настоящее время влияли и влияют на его психическое состояние. Исключительные события, такие, как, напри­мер, смерть любимого человека или длительная разлука в детстве с одним из роди­телей, могут еще много лет спустя оказывать большое влияние. Ценна также инфор­мация о ключевых персонах в прошлом и в настоящее время, о роли, которую игра­ли отдельные личности в воспитании пациента и о чувствах, которые они вызыва­ли у него; а также качественные аспекты этих взаимоотношений — их продолжи­тельность, глубина контактов и т.д.

На основании всех этих сведений врач делает попытку очертить проблему, оце­нить личность пациента и его психические трудности, выяснить наличие соматиче­ских факторов, которые могли бы иметь значение в конкретном случае.

Не существует «абсолютно пригодного» метода или списка вопросов, которые могли бы быть поставлены с целью получения наиболее полного анамнеза. Психиа­тры и психотерапевты избирают различные пути для выяснения характера личности и ее проблем, но при этом цель остается единой: понять психическую или эмоцио­нальную проблему пациента, диагностировать ее и выработать план лечения.

0 НЕКОТОРЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПЕРВОГО ПОСЕЩЕНИЯ ПСИХИАТРА

Если вас направили к психиатру или психотерапевту, то, естественно, вы станете спрашивать себя, а может быть, и волноваться по поводу того, что вас ожидает во время первой беседы. Эти заботы отчасти обусловлены характером психиатрической консультации как таковой. Многие люди чувствуют себя некомфортно, если быва­ют вынуждены говорить о своих личных жизненных обстоятельствах с чужим чело­веком (даже если этот человек — врач), другим неловко признать, что они не в состоянии самостоятельно справиться со своими проблемами.

Все это нормальные чувства. Однако следует иметь в виду, что профессионалы, специализирующиеся на проблемах психики, досконально знают многие модели человеческого поведения. Психотерапевт общается с вами для того, чтобы выслушать вас, наметить пути лечения и помочь решить вашу проблему.

Для того чтобы помочь психотерапевту и получить наибольшую пользу от лече­ния, вы как пациент должны иметь в виду следующее:

• Будьте правдивы. Если вы не будете искренни и откровенны, то психотерапев­ту будет трудно правильно понять ваши проблемы.

• Выражайте ваши мысли и чувства чистосердечно.

• Доверяйте профессионализму психотерапевта. Сознавайте, что он лечил многих пациентов с подобными проблемами и является специалистом в вопросах чело­веческого поведения.

• Не держите ничего втайне от психотерапевта и не заботьтесь о том, какое впе­чатление вы производите на него. Вы не утратите внимания и участия своего психотерапевта, независимо от того, как тяжелы и обременительны ваши про­блемы.

• Когда вы сообщаете психотерапевту о своих проблемах, вы можете оказаться во власти сильных переживаний, испытывать гнев или печаль. Не бойтесь говорить

о своих чувствах, расскажите психотерапевту о том, как вы себя чувствуете.

• Составьте, может быть, и в письменном виде, список вопросов. Не стесняйтесь спросить у врача, какого он мнения о ваших проблемах и какое лечение наме­рен рекомендовать, а также поинтересуйтесь опасностью лечения, возможными осложнениями, преимуществами и стоимостью лечения.

• Не стыдитесь и не стесняйтесь, если почувствуете, что вам трудно говорить. Беседа на эмоционально волнующие деликатные темы часто может вызвать страх. Даже очень разговорчивый человек чувствует себя порой не в состоянии выражаться ясно и точно.

Исследование психического состояния

В процессе этого исследования устанавливается психическое состояние пациента на данный момент.

Ниже изложены аспекты функционального уровня, которые врач при исследо­вании принимает во внимание.

Общее впечатление Такие особенности внешнего вида, как одежда, степень ухоженности, могут порой стать элементами для понимания психического состояния пациента; определенные соматические заболевания (такие, как базедова болезнь, другие нарушение функции щитовидной железы) придают специфические физические особенности облику пациента.

Поведение и двигательная активность Для ряда расстройств характерны определенные типичные формы поведения. Например, выражение недоверия может указывать на паранойю; боязливость может говорить о наличии страхов. Двигательные особенности, например мышечное дро­жание, могут быть сигналом психического расстройства.

Особенности речи

Быстрая сбивчивая речь может навести на мысль о биполярном расстройстве, в то время как монотонная речь заставляет подумать о депрессии. Аномалии речи могут означать, что у пациента имеются органические поражения мозга.

Аффекты

Это понятие относится к характеру эмоций, которые у человека проявляются вовне. Психотерапевты оценивают как интенсивность, так и продолжительность аффектив­ного состояния, в том числе состояния печали, которая нередко соседствует с депрессией. Аффекты, которые противоречат конкретной ситуации или быстро изменяются, часто являются признаком психического расстройства.

Мыслительные процессы Характер того, как пациент организует свои мысли и как приходит к окончатель­ным выводам, очень важно для процесса оценки. Действительно ли пациент отве­чает на поставленные вопросы? Логично ли он мыслит и в состоянии ли ясно опи­сать события и их отношение к возникшим у него проблемам.

Содержание мыслей Это понятие относится к специфическим, часто необычным мыслям, которые при­сущи пациенту. Это могут быть бредовые представления (убеждения, которые объективно неправильные и входят в противоречие с моделями той культуры, в которой живет пациент) и навязчивые мысли (идеи, которые пациент, по крайней мере в начале, считает иррациональными и которые овладевают им).

Уровень интеллектуальных способностей Многие психические и органические расстройства ограничивают способность счета, способность к абстрактному мышлению и правильному употреблению слов. Так, например, пациенты испытывают значительные трудности такого рода после мозго­вых травм.

Память

Врач обращает внимание как на краткосрочную, так и на долговременную память. При многих органических расстройствах (соматических заболеваниях, которые ока­зывают влияние на функциональные способности мозга) особенно страдает крат­косрочная память.

Ориентировка

О функциональных когнитивных способностях пациента можно судить по тому, как он знает дату, время суток, имена видных политических деятелей.

Самооценка

Этим понятием пользуются для определения степени самооценки индивидуума. Многие люди уверены в том, что страдают психическим расстройством; другие, напротив, полностью отрицают наличие вполне очевидного заболевания; некото­рые, признавая у себя заболевание, возлагают вину на других людей или некие события, которые не могут быть установлены.

Соматическое обследование

Основательное психиатрическое обследование включает и изучение общемедицин­ского анамнеза, и соматическое обследование, которые необходимы для того, чтобы установить, имеется ли органическое заболевание или повреждение, которое могло бы оказывать влияние на психическое расстройство или даже быть его причиной. Несмотря на то что психиатры в силу своего общемедицинского образования спо­собны самостоятельно проводить соматическое обследование, они не берут на себя проведение разносторонних трудоемких исследований и обычно направляют своих пациентов к соответствующим специалистам.

Многие психические расстройства сопровождаются соматическими осложне­ниями. Так, например панические расстройства проявляются симптомами рас­стройств дыхания и кровообращения. Депрессию сопровождают отсутствие аппети­та, нарушения сна и желудочно-кишечные нарушения. В свою очередь, многие соматические заболевания (от заболеваний щитовидной железы вплоть до опухолей мозга, а также болезнь Паркинсона или хорея Гентингтона) обусловливают психиа­трическую симптоматику (подробное изложение взаимосвязи между соматическими заболеваниями и психиатрическими проблемами содержится в главе 26).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

Не существует ни одного физиологического или психологического метода тестиро­вания, которого самого по себе было бы достаточно для постановки диагноза тяже­лого психического расстройства. Однако диагностические методы и лабораторные анализы могут дополнить сведения, полученные при изучении психиатрического анамнеза и психического состояния на момент обследования. Выбор врачом опре­деленных тестов зависит от его диагностических предположений, сформировавших­ся во время первой беседы.

Медицинские тесты

Для того чтобы удостовериться в том, что психиатрический симптом не вызван органическим расстройством, врач назначает некоторые лабораторные исследова­ния. Наиболее часто применяются следующие:

Биохимическое обследование Количественные отклонения от нормы электролитов (натрия, калия, хлоридов, бикарбоната) могут обусловить широкий спектр нервно-психических осложнений. Так, например, низкий уровень содержания калия в крови (что обычно наблюдает­ся при булимии) может вызывать слабость и повышенную утомляемость. Уровень содержания магния в крови при алкоголизме часто может оказаться пониженным. Биохимические исследования могут также включать тесты для определения функ­ции печени и почек, что дает основания судить о неблагоприятных побочных дей­ствиях психофармакологических препаратов.

Эндокринологическое обследование Нарушения уровня содержания гормонов могут стать причиной многих психиатри­ческих симптомов, включая депрессию, приступы страха, панические атаки, демен­цию, делирий, психозы. К эндокринологическим обследованиям относятся исследо­вание функций щитовидной железы и надпочечников; часто необходимо также исследование поджелудочной железы, так как диабет и гипогликемия могут вызы­вать многие симптомы, приравниваемые к психиатрическим. Могут быть также наз­начены тесты, имеющие в виду уточнение различных эндокринных показателей, — так, например, для мужчин, страдающих импотенцией, важно установить уровень содержания тестостерона в крови.

Нейроэндокринологические тесты Ряд параклинических диагностических методов разработан учеными с целью исследо­вания связи между гормонами и нервной системой. В течение многих лет использует­ся Дексаметазоновый тест (ОЗТ), который позволяет судить о подавлении производ­ства гормона надпочечников — кортизола — и представляет особый интерес для пси­хиатрических исследований. Некоторые ученые предполагают, что аномальные пока­затели величин Б8Т подтверждают диагноз «большой депрессии», хотя это предполо­жение еще далеко не всеми считается признанным. Различные другие нейрошрмо- нальные тесты считаются многообещающими, но для повседневной диагностической и лечебной практики ни один из них не может быть применен в обозримом будущем.

Исследование крови Проведение полного клинического анализа крови (с подсчетом процентного содер­жания отдельных клеточных элементов) является обязательной составной частью обычного обследования при поступлении пациента в больницу и может быть полез­ным для психиатрической диагностики. Так, например, злоупотребление некоторы­ми препаратами может вызвать изменения в картине крови. Состав крови может также выявить недостаток витаминов в организме.

Например, дефицит витамина В12 связывают с выраженными личностными рас­стройствами и такими психотическими симптомами, как паранойя, состояниями истощения и слабоумием.

Иммунологические тесты Вирусы и другие возбудители инфекционных заболеваний способны вызывать много психиатрических симптомов. К наиболее распространенным относятся сифи­лис, вирусный гепатит и туберкулез. Болезнь Лайма (Ьуше) может вызвать утомля­емость, головные боли и симптомы псевдодеменции. Болезни, вызванные вирусом Эпштейн—Барр (Ер81еш—Вагг) и цитомегаловирусом, могут привести к изменениям психических функций, моторики и личностным расстройствам. Вирус ВИЧ ответ­ствен за развитие деменции, которая может опередить другие симптомы СПИДа.

Токсикологические исследования Психиатрические симптомы могут быть вызваны как лекарственными препаратами, так и неопознанными «уличными» веществами. Бытовые яды, которые мы вдыхаем или потребляем с пищей: свинец, ртуть, марганец, мышьяк, алюминий, инсектициды, — а также промышленные химикалии, которые употребляются для изготовления типограф­ских и других красок, клеев и растворителей, могут вызвать изменения поведения.

Нейропсихиатрические тесты

В связи с тем что расстройства, вызванные органическими поражениями головного мозга, и психические расстройства тесно связаны между собой и во многом схожи по симптоматике, получила развитие новая междисциплинарная ветвь, занявшая место между медициной и нейропсихологией — нейропсихиатрия. Это научное направление опирается на неврологические методы исследования и диагностиче­ские методики для установления функционального когнитивного уровня, а также органических расстройств, которые могут вызывать психические симптомы.

Ученые разработали впечатляющие технологии, которые в состоянии дать подробные сведения о мозговых аномалиях задолго до появления очевидных сим­птомов, выявляя слабо выраженные нарушения в поведении и восприятиях органа­ми чувств. В лабораторных условиях эти методы исследования могут дать основания для подозрения на шизофрению, депрессию или другие психические нарушения.

К методам нейропсихиатрического тестирования относятся следующие:

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ)

С помощью ЭЭГ измеряется электрическая активность мозга. Это неинвазивный (т. е. не причиняющий вреда, неопасный) относительно простой метод исследова­ния, при котором электроды прикрепляются с помощью клея или резиновой шапоч­ки к коже головы. С помощью полиграфа на бумагу наносится рисунок волн мозга; эта кривая волн анализируется и оценивается. ЭЭГ особенно полезна в диагности­ке эпилептических расстройств.

Полисомнография (ЭЭГ сна)

Записывается активность мозга во время сна с целью диагностики расстройства сна или для выявления других аномалий, которые выражаются в расстройствах модели сна, как, например, при депрессии.

Компьютерная томография Этот современный наглядный метод исследования мозга, нашедший широкое при­менение, служит для уточнения заболеваний мозга. В лабораторных условиях он используется для изучения широкого спектра психических расстройств, которые связаны с изменениями структур мозга, как, например, шизофрения, алкоголизм, нервная анорексия. Рентгеновский луч ощупывает мозг с разных точек и дает его объемное изображение. При контрастной томографии пациенту вводится контраст­ное вещество для получения наиболее четкого изображения.

Ядерно-магнитная томография (К5Т)

Изображения мозга получают с помощью колебаний магнитного поля. С помощью К8Т возможно уловить структурные изменения, которые не обнаруживает компью­терная томограмма, например малые повреждения вследствие мозгового инфаркта или рассеянного склероза. Это наиболее совершенный современный метод для идентификации опухолей мозга. Благодаря технике К8Т удалось установить целый ряд отклонений, которые, вероятно, сопутствуют таким психическим расстрой­ствам, как шизофрения, хотя значение этих аномалий и их диагностическая цен­ность еще далеко не ясны. Так как К8Т относительно новый метод, исследователи принимают меры, чтобы оптимизировать его использование в психиатрии.

Позитронно-эмиссионная томография (РЕТ)

Техника РЕТ не использует радиоактивных соединений для графического изображе­ния процессов обмена веществ и дает трехмерную картину функций мозга вместо

Компьютерная томограмма головного мозга больного с гигантской опухолью

Ядерно-магнитная томограмма головного мозга больного с небольшой опухолью пинеапьной области

Рис. 2.1. Методики, позволяющие получить изображение мозга.

В связи с тем, что соматические заболевания, например опухоли мозга, могут вызывать психические сим­птомы, психиатрия нуждается в применении различных диагностических методик, в том числе исследова­ний, позволяющих получить изображение мозга, с тем, чтобы исключить органические причины психи­ческих расстройств. Два наиболее часто применяемых метода для получения изображения это компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнитная томография (К8Т)

изображения структур. Она позволяет исследователям изучать нейротрансмиттеры и другие субстанции, с помощью которых мозг осуществляет связные функции. В связи с тем что эта технология новая и дорогая, возможности ее применения в настоящее время изучаются очень тщательно. Важной областью применения РЕТ станет, по-видимому, идентификация химических отклонений, которые могут быть связаны с определенными психиатрическими расстройствами.

Избирательная фотонно-эмиссионная томография (5РЕСТ)

Так же как и РЕТ, 8РЕСТ дает трехмерное детализированное изображение мозга, но использует при этом несложный и ценный аппарат. 8РЕСТ это новая техника, при­менение которой находится еще в развитии. Она обещает стать очень ценной для диагностики мозговых инфарктов, так как позволяет измерять кровоток в мозгу. В будущем 8РЕСТ может применяться для дифференциальной диагностики болез­ни Альцгеймера и для отграничения ее от других психических расстройств, напри­мер депрессии.