в Психодинамическая концепция психопатии в узком смысле слова

В рамках изложенных выше принципиальных представле­ний о личностных расстройствах мы не имели возможно­сти подробно говорить о каждой их разновидности. Здесь я хочу остановиться на социопатии, или диссоциативных личностных расстройствах.

Фенихель (1945) писал о нарциссической «ране» этих людей, скрывающейся за отрицанием принятых соци­альных норм. Райх (1945) описывал своеобразную «занос­чивость психопатов», служащую прикрытием нарцисси­ческой «раны».

Эйслер (1949) связывал постоянную взрывчатость и агрессивность психопатов с их попыткой спасти самооцен­ку и сохранить способность к восприятию реальности.

Шмидеберг (1949) ставил недостаточность эмоциональ­ных контактов и идентификации у психопатов во взаимо­связь с неудовлетворительным развитием и выраженнос­тью «сверх-я» (его силы и гибкости).

Приверженцы теории связи с объектом описывают психопатологическое состояние, которое в последнее время обозначается общим термином «психопатия», как тяже­лый вариант нарциссического личностного расстройства (Гротштейн, 1978, 1980; Майснер, 1978; Фолкан, 1976; наконец, в наиболее систематизированном виде эта тео­рия представлена у Мелоя, 1988).

В какой мере структуральные расстройства у нарцис- сических личностей вообще и при психопатии в особен­ности отличаются от соответствующих расстройств при по­граничных состояниях?

В отношении внутрипсихической структуры речь идет о том (Meloy, 1988), что у нарциссических личностей, и в особенности при пограничных расстройствах, существует интегрированное, но нереализованное и потому патологи­ческое «большое я».

Для психопатического характера существенной явля­ется лежащая в его основе ранняя элементарная иденти­фикация с агрессором вследствие отказа от представле­ния объекта как заботливого, доброго (с которым можно было бы идентифицироваться). Заслуживает внимания то обстоятельство, что внешне «психопаты» (за исключени­ем явных уголовников) обладают относительно лучшей социальной приспособленностью, чем пограничные па­циенты. Очевидно, такой способ «псевдоприспособленно­сти» приносит им иногда истинное удовольствие.

При психопатиях в узком смысле слова вместо иден­тификации с «хорошим» объектом происходит обратное — идентификация с «плохим» и «чуждым» (Штраугер) «я»- объектом (Гротштейн). Под этим подразумевается способ враждебного фантазирования, касающегося не только ок­ружающих, но и самого себя. У пограничных пациентов все происходит иначе — «плохая интроекция» в состоя­нии неинтегрированности их страшит и постоянно про­ецируется вовне; идентификации с ней не наступает.

Краткий набросок психодинамики психопатий в уз­ком смысле может быть использован при работе с тяже­лыми антисоциальными психопатами. Это своеобразные люди, лишенные совести и способности любить, холод­ные, с презрением относящиеся к окружающим и харак­теризующиеся интенсивной агрессивностью. Оригиналь­ность этой психодинамической концепции состоит в сле­дующем: развитие антисоциальной психопатии не может быть определено только таким негативным определени­ем, как недостаточность формирования «сверх-я». Здесь речь идет не столько о недостаточности формирования «сверх- я», сколько о преимущественной его замене на прими­тивную элементарную идентификацию со «злом» (или, в сущности, с агрессором в его элементарной и архаичной форме).

Обращает на себя внимание то, что границы «я» у этих лиц относительно хорошо выражены, что отличает их от больных с психозами.

Я полагаю, что такое чисто эмоциональное, спонтан­ное восприятие интуитивно правильной установки заклю­чается в следующем: пограничный пациент постоянно раскачивается с амплитудой в 180 градусов между пози­тивным и негативным в своей само- и объект-оценке. Их представление себя и объекта меняется от абсолютно хо­рошего до абсолютно плохого. В этих своих переменах, в альтернативности они остаются совершенно откровенны­ми. Так называемый психопат, напротив (по-видимому, вследствие неблагоприятного опыта общения с первич­ной персоной связи), во всех случаях, как говорится, оп­ределен. Он приобретает нарциссическую манеру поведе­ния, которой внутренне присуще осуждение объекта, пре­зрение к нему и даже возможность его разрушения. Да, можно с сожалением утверждать, что пограничные паци­енты и даже психотики, как это ни парадоксально зву­чит, обладают большей степенью свободы, чем истинные психопаты или даже пациенты с тяжелым неврозом ха­рактера, а также так называемые «здоровые», чья психи­ческая стабильность основана на нарастающей односто­ронности и узости. В этой связи я хочу спросить: «лучше или хуже» хаотические пограничные или психотические пациенты, чем пациенты с характерологическими рас­стройствами или так называемые «здоровые», не способ­ные ни к идентификаторному, ни к проективному обме­ну, ни к продуктивной интериоризации и экстериориза- ции. Быть может, они тоже патологичны? Это, однако, чисто философский вопрос. Я хочу лишь кратко обобщить: во-первых, наши критерии и предубеждения в отноше­нии нормы сомнительны и, во-вторых, определенные ре­акции контрпереноса при общении с различными груп­пами пациентов делают эти критерии несколько более понятными.