ПСИХОТЕРАПИЯ

Взаимоотношения между врачом и пациентом предполагают огромное доверие больного к врачу. Пациент обсуждает с ним сугубо личные проблемы (которые не открыл бы никому другому), нередко с готовностью соглашается на любое предложенное врачом лечение и старается неукоснительно следо­вать полученным от него рекомендациям.

Типы психотерапии

Психотерапию можно подразделить на различ­ные виды в зависимости либо от типа «реципиен­та» — с этой точки зрения различают индивиду­альную, семейную, групповую психотерапию и психотерапию супружеской пары, — либо от ис­пользуемого метода. Сначала мы рассмотрим те пси­хотерапевтические методы, которыми должен вла­деть каждый врач, а потом — методы, используемые более опытными врачами.

Ингредиенты психотерапии, применимые в общемедицинской практике

Существует много различных форм психотера­пии, и целесообразность выбора той или иной из них зависит от конкретных условий. Однако даже в приемной врача общей практики, где его внимания и помощи ожидает целый ряд пациентов, или в по­ликлинике, персонал которой с трудом справляется с непрерывным потоком посетителей, можно при­менить те методы, которые врач сочтет наиболее полезными. Все вместе их иногда описывают как «поддерживающую психотерапию».

АКТИВНОЕ ВЫСЛУШИВАНИЕ

Многие студенты с удивлением обнаруживают, что к моменту завершения сбора полного анамнеза в психиатрической амбулаторной клинике пациент нередко сообщает о значительном улучшении само­чувствия! Вероятно, он никогда прежде не имел та­кой благоприятной возможности пересмотреть все стороны своей жизни и выразить эмоции, связан­ные с определенными важными для него события­ми.

Активное выслушивание является важной час­тью лечебного процесса. И пусть оно требует оп­ределенных затрат времени — не нужно считать эти минуты потерянными: на самом деле такой подход, напротив, может сберечь время. Например, больная с нарушением сексуальных функций мо­жет многократно приходить на прием к врачу, но все эти консультации (отнявшие не один час) ока­жутся безрезультатными, если ему не удастся за­воевать доверие пациентки и внимательно выслу­шать ее, чтобы найти таким образом ключ к решению ее проблем, выяснив лежащую в их ос­нове, глубоко скрытую причину.

ПСИХИЧЕСКАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ПЕРЕЖИВАНИЙ

Важный аспект терапевтических отношений — предоставление пациенту возможности выразить свои чувства и переживания, главным образом та­кие, как гнев, фрустрация или горе, тем более если до того они подавлялись. Это особенно важно пос­ле перенесенной тяжелой утраты или в случаях, ког­да врач только что сообщил «плохие известия». На­пример, если в семье рождается ребенок с тяжелым пороком развития (хотя до того не было никаких ос­нований ожидать чего-либо подобного), родители бывают настолько потрясены, что как бы цепене­ют; порой они просто не в состоянии воспринять необходимую фактическую информацию, пока не получат возможности проявить свои чувства — пе­режитые ими шок, недоумение, бессильный гнев и ощущение крушения надежд.

ПОДБАДРИВАНИЕ

Больной, который обоснованно подозревает, что у него рак, может спросить у врача о диагнозе. Впол­не вероятно, что при этом он надеется услышать в ответ что-нибудь успокаивающее и ободряющее, а вовсе не стремится получить объективную инфор­мацию. Даже если прогноз в целом неутешитель­ный и, казалось бы, нет ничего такого, что позволи­ло бы обнадежить больного, — все же и здесь имеются определенные возможности. Вниматель­но выслушав пациента, врач выясняет его конкрет­ные опасения: например, многие в подобной ситуа­ции со страхом ожидают таких явлений, как непрерывная боль, недержание мочи и кала, или бес­покоятся о том, как их болезнь повлияет на родствен­ников.

Нужно понимать, что должным образом прове­денное соматическое обследование нередко дает результаты, открывающие реальную возможность ободрить больного. Следует, кроме того, учитывать, что поведение врача во время такого обследования также может либо успокоить пациента, либо встре­вожить его еще больше.

Часто бывает нелегко убедить больного (осо­бенно если он склонен к тревоге) в том, что ника­кого серьезного заболевания у него нет. Иногда, несмотря на все усилия врача, его попытки уве­рить в этом больного оказываются тщетными, и тот отправляется к другому специалисту или обраща­ется в какое-либо медицинское учреждение, доби­ваясь повторного обследования. Случаются такие неудачи, как правило, оттого, что врач либо не су­мел полностью понять глубинные переживания больного, либо неадекватно объяснил причину имеющихся симптомов.

ОБЪЯСНЕНИЕ

Пациента, который опасается, что его головные боли обусловлены опухолью головного мозга, ут­верждение «результаты анализов свидетельствуют

о том, что у вас все в порядке» успокоит меньше, чем объяснение:

Ваши головные боли вызваны напряжением мышц черепа; вот почему боль распространя­ется также на заднюю поверхность шеи и воз­никает тогда, когда вы испытываете чувство внутреннего напряжения.

Таким образом, объяснение врача может оказы­вать довольно заметное лечебное действие, хотя при этом не используются ни какая-либо медицинская аппаратура, ни лекарственные препараты.

В амбулаторной клинике вы можете наблюдать больного, который явно воспрянул духом, выслушав авторитетное заявление консультанта о том, что диагноз уже поставлен, и теперь будет назначено соответствующее лечение. Пусть иногда в подоб­ных случаях «объяснение», в сущности, ограничи­вается названием заболевания, этиология которого непонятна, а «лечение» сводится к воздействию фак­тора, о котором известно только, что он помогает, хотя никто не может с уверенностью сказать — по­чему.

СОВЕТ/УКАЗАНИЕ

Часто больные обращаются к врачу за советом — в одних случаях по вопросам, в отношении кото­рых он может дать четкие рекомендации (например, прекращение курения или отмена приема производ­ных бензодиазепина), в других — в связи с пробле­мами иного характера (например, стоит ли уволь­няться со службы или подавать на развод). Врач не должен указывать пациенту, что нужно делать, хотя разъяснить, как именно то или иное конкретное из­менение может повлиять на его здоровье, чаще все­го бывает целесообразно. Так, врач мог бы сказать, что если пациентка, страдающая депрессией, на вре­мя освободится от ухода за своим больным отцом, то ее собственное состояние, вероятно, улучшится скорее, поскольку лечение будет более эффектив­ным; но последует ли она этому совету или нет — решать ей самой.

НЕКОТОРЫЕ ПРИНЦИПЫ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНТЕРВЬЮ

1. Вместо того чтобы задавать вопросы, используйте утверждения с целью побудить больного говорить.

2. Будьте готовы к тому, чтобы попытаться понять (используя эмпатию) переживания больного, а затем высказывайте рациональные предположе­ния, поощряя его к дальнейшему обсуждению затронутой темы.

3. Предоставляйте больному возможность выра­жать эмоции в вашем присутствии — независи­мо от того, будет ли это плач, проявление гнева или огорчения. Вы можете прореагировать на это, выразив поддержку в форме сочувственно­го комментария, например: «Я понимаю — вы пережили тяжелое время». Однако не забывай­те: молчание тоже может выполнять поддержи­вающую функцию.

4. Врач не всегда прав. Давайте пациенту возмож­ность поправлять вас.

5. Не слишком торопитесь успокаивать больного.

Более ясное представление о приемах, с помо­щью которых реализуются изложенные принципы, проще всего получить, наблюдая за проведением консультации и обращая особое внимание на то, что в действительности при этом говорится.

Врач Миссис Вудс

Что случилось? Ничего.

Тогда почему вы выглядите такой подавленной? А вы бы не выглядели так, если бы у вас только

что умерла мать?

(Пауза, обусловленная некоторой неловкостью ситуации.)

Вы принимали антидепрессанты в таблетках? Да.

Врач Миссис Вудс

У вас улучшается сон? Немного.

Почему вы так односложно отвечаете и вообще Никто не понимает, как я себя чувствую, очень скупы на слова? (Глаза наполняются слезами.)

Я понимаю — такое состояние после смерти мате­ри вполне естественно; не расстраивайтесь так.

Более опытный врач мог бы подойти к беседе по-иному:

Врач

Вы выглядите очень подавленной, миссис Вудс. Вы готовы расплакаться.

«Они»?..

Может быть, ваш муж бывает недоволен, когда вы плачете.

(Пауза.)

Вы говорите об этом с досадой.

Миссис Вудс

Да.

Мне нельзя плакать. Они мне и поплакать-то не дают.

Да мои родственники. Они без конца твердят, как мужественно я все это перенесла, — и я не хочу, чтоб они застали меня плачущей.

Нет, не он — а моя сестра.

Она всегда была любимицей матери, она слиш­ком расстраивалась, если видела меня плачу­щей, и мне же вечно приходилось еще и уте­шать ее.

Да, а вам бы не было досадно на моем месте? Все эти годы я делала для своей матери куда больше, чем моя сестра, но мама всегда была благодарна ей и никогда — мне.

(Плачет.)

И все же вам постоянно казалось, будто вы должны бы сделать для нее еще больше...

Печаль, страдание — обычные чувства, связан­ные с тяжелой утратой; однако комментарии врача, процитированные во втором примере, привели к более полному пониманию состояния больной.

Формализованная аналитическая психотерапия

Этот тип психотерапии отличается большей ин­тенсивностью; обычно его применяют врачи, име­ющие специальную подготовку. Аналитическая пси­хотерапия направлена на то, чтобы помочь пациен­ту изменить некоторые (существующие в течение длительного времени) взгляды и формы поведения, нередко путем модификации механизмов психоло­гической защиты. Это более формализованный ме­тод в том смысле, что врач каждую неделю прово­дит с больным заранее установленное (по договоренности с пациентом) количество времени, лечение может продолжаться в течение определен­ного срока, а при более длительных формах лече­ния значительно больше внимания уделяется ана­лизу взаимоотношений между врачом и больным.

ПРИМЕНЯЕМЫЕ МЕТОДЫ

В процессе лечения необходимо добиться, что­бы пациент свободно выражал свои самые сокро­венные чувства и проявлял спонтанные реакции.

Чтобы это было возможно, должны соблюдаться следующие условия:

1. Тщательный отбор больных, для которых дан­ный метод является адекватным.

2. Фиксированное время еженедельного терапев­тического сеанса, который проводят в тихом от­дельном кабинете, где исключены какие бы то ни было помехи и отвлекающие факторы.

3. Формирование доверительных отношений, при наличии которых врач может способствовать спонтанному выражению эмоций пациентом, в то же время давая ему почувствовать, что это для него безопасно.

4. Лечение, осуществляющееся в рамках терапев­тического контракта, где в понятной для па­циента форме оговорено, в каком объеме пред­лагается лечение и какие цели должны быть достигнуты в результате предусмотренных этим соглашением сеансов. Врач должен быть очень внимателен и осторожен, чтобы не нарушить контракт со своей стороны; тогда он в случае нарушения контракта со стороны больного смо­жет интерпретировать это поведение.

ПОКАЗАНИЯ

Психотерапию этого типа можно применять в качестве вспомогательного метода в сочетании с другими способами лечения тревожных рас­стройств, депрессивного состояния и нервной ано­рексии. Иногда при каком-либо из этих состояний либо при некоторых формах дезадаптивного пове­дения, таких как самоотравление или булимия, его используют изолированно. Для проведения форма­лизованной аналитической психотерапии отбирают больных с достаточно сильной мотивацией (позво­ляющей вовлечь их в терапевтический процесс), способных понять суть метода. Кроме того, они дол­жны быть в состоянии внести определенные важ­ные изменения в свою жизнь и стремиться к этому.

Есть несколько признаков, которые дают основа­ния предполагать, что аналитическая психотерапия принесет пациенту пользу: такие больные, как пра­вило, описывают главным образом трудности во вза­имоотношениях и неадекватную самооценку—даже при наличии и других психических расстройств.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказаниями к применению психотера­пии этого типа являются:

1. Психотическое состояние.

2. Выраженные параноидные симптомы.

3. Выраженная зависимость от алкоголя или других психоактивных веществ.

4. Неспособность переносить личностный диском­форт.

5. Вовлеченность в чрезвычайно трудную жизнен­ную ситуацию при отсутствии каких-либо на­дежд на разрешение проблем.

6. Антисоциальное личностное расстройство.

ВОЗМОЖНЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

Главным неблагоприятным последствием, воз­можным при использовании психотерапии рассмат­риваемого типа, является чрезмерно выраженная зависимость. В этом случае больной настолько все­цело полагается на врача, что ощущает потребность консультироваться с ним практически по любому поводу, из-за чего никак не удается закончить лече­ние. Чтобы предотвратить это, следует принимать соответствующие меры: тщательно отбирать боль­ных для такого лечения; не допускать продления срока, отведенного для терапии, без необходимос­ти; своевременно распознавать ранние признаки формирования зависимости и справляться с ними надлежащим образом.

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ СЕАНСОВ

Психотерапия часто начинает ся с вопроса паци­ента: «О чем мне говорить?». В таком случае обыч­но следует представить проблему, чтобы приступить к ее обсуждению, но при этом врач намеренно из­бегает директивного тона. Это необходимо отчасти для того, чтобы можно было быть уверенным, что именно больной проделывает работу по исследова­нию своих чувств и переживаний, отчасти — что­бы сам пациент (а не врач) играл ведущую роль при обсуждении.

Предполагается, что вначале врач и пациент могут совместно определить значение присутству­ющих у больного симптомов и определенных ситу­аций в его жизни. Для этого нужна теоретическая модель, в соответствии с которой упорядочивают информацию, выявленную во время проведения сеансов психотерапии. Любая такого рода модель должна давать возможность врачу установить клю­чевые проблемы, предложить соответствующее объяснение, а также наметить способ разрешения.

Ниже мы приводим описание конкретного слу­чая лечения с помощью формализованной анали­тической психотерапии, чтобы на его примере про­иллюстрировать несколько главных принципов.

ПРОБЛЕМА

Сорокалетний мужчина обратился к невропато­логу с жалобами на выраженное дрожание во всем теле, возникающее при психическом напряжении. Данное явление наблюдается уже в течение двадца­ти лет, однако все более и более усугубляется по мере продвижения больного по службе. Ранее про­водилось лечение пропранололом и транквилизато­рами, но оно оказалось неэффективным, и больной все чаще и в возрастающих количествах употреб­лял алкогольные напитки с целью подавить тремор.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПСИХОТЕРАПИИ

Больному показана психотерапия, поскольку другие методы лечения ему не помогают; кроме того, получены данные о связи тремора с межлич­ностными конфликтами. Больной также продемон­стрировал твердую решимость выяснить психоло­гическую причину своего дрожания.

КОНТРАКТ

Согласно достигнутой договоренности, пациент должен посетить шесть сеансов психотерапии про­должительностью по 40 минут, после чего предсто­ит оценить эффект лечения. В процессе сеансов будут исследованы эмоции больного, с тем чтобы попытаться понять, в чем причина его специфичес­кой реакции на определенные ситуации.

ЛЕЧЕНИЕ

При прямом, лобовом подходе никакого прогрес­са достичь не удалось: пациент просто шел по на­катанной дорожке, высказывая привычные, стандар­тные мысли о своей проблеме: говорил, что в браке вполне счастлив, отношения с друзьями склады­ваются нормально; ссылался на то, что не только он — многие другие тоже «нервничают» перед боль­шим скоплением людей. Все это ни в коей мере не объясняло, почему же он испытывал такую сильную тревогу.

Однако как только больной начал доверять вра­чу, стало возможным указать ему на то, что прежде он, прикрываясь одними и теми же шаблонными фразами, как бы пытался спрятать за ними свои подлинные чувства и переживания («отрицание»).

Как в конце концов выяснилось, в глубине души он считал себя неудачником и был убежден, что его родители разочаровались в нем. Эмоциональная вспышка, во время которой было сделано это при­знание, сопровождалась слезами. Вместо того что­бы постараться проигнорировать это, врач убедил пациента подробно остановиться на ощущении соб­ственной несостоятельности. Оно оказалось чрез­вычайно глубоким и распространялось на другую проблему (о которой раньше пациент не говорил пря­мо, ограничиваясь неопределенными намеками) — преждевременную эякуляцию.

Врач предположил, что больной обычно сохра­няет такого рода переживания в тайне, а значит, постоянно живет в смертельном страхе быть рас­крытым. Но истинный страх разоблачения невоз­можно было выявить до тех пор, пока пациент с огромной тревогой не сообщил о сновидениях го­мосексуального характера. Увидев, что врач смог принять его бисексуальные чувства как нормальную часть личности, больной испытал огромное облег­чение.

В дальнейшем все проблемы стали приобретать смысл. Дрожание возникло вскоре после того, как он оставил школу-интернат для мальчиков (где го­мосексуальная активность была обычным явлени­ем), и в то время, когда он начинал испытывать чув­ство отвержения в гетеросексуальных отношениях. Его стремление к успеху — как в социальном пла­не, так и в отношении карьеры — так и не реализо­валось, а те ситуации, в которых он ощущал себя объектом пристального внимания, вызывали у него тревогу.

В дальнейшем он впервые почувствовал, что способен взяться за решение сексуальных проблем, которые прежде казались непреодолимыми. На этой стадии симптомы тревоги не исчезли, но он верил, что сможет справиться и с ними, а курс бихевио­ральной терапии с использованием техник релакса­ции и десенсибилизации прошел успешно.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПСИХОТЕРАПИИ, КОТОРЫЕ ПРОИЛЛЮСТРИРОВАНЫ В ПРИВЕДЕННОМ ВЫШЕ ПРИМЕРЕ

Анализ реакции больного на врача: больной привычно старался произвести впечатление уверен­ного в себе человека, прилагая все усилия для под­держания именно такого собственного образа и в глазах врача. Когда врач настойчиво и последова­тельно утверждал, что за этим фасадом скрывают­ся тревога и сомнения, пациент раздражался. Имен­

но анализ данной реакции привел к раскрытию пе­реживаемого пациентом ощущения собственной не­состоятельности.

Эмоциональное возбуждение, возникающее во время лечения, нередко приводит к проявлению сильных чувств (любви или ненависти) по отноше­нию к врачу. Подобные чувства обычно уходят кор­нями в прошлый опыт пациента, и на это можно обратить его внимание. В данном случае выясни­лось, что в присутствии врача больной начинает ис­пытывать ощущение, будто бы находится рядом со своим отцом; это вызывало чувство неприязни и фрустрации, которое сначала было направлено на врача.

Такое установление связи между настоящим и прошлым часто приносит пользу при проведе­нии психотерапии, но наибольший положительный эффект оно дает при условии, что во время психо­терапевтического сеанса в центре внимания нахо­дится именно настоящее.

Реакция врача на больного: в описанном выше случае врач ощущал раздражение, когда больной вновь и вновь упорно утверждал, что на самом деле ничем не отличается от других людей. Он отметил, что пациент слишком уж усиленно использует от­рицание, и это тормозит и затрудняет лечение. Вна­чале пациент опровергал утверждение врача о том, что он прибегает к отрицанию, но в дальнейшем сказал, что если бы он позволил себе полностью признать необходимость лечения, это значило бы для него полностью капитулировать.

Интерпретация сновидений: этот метод ис­пользуется непосредственно для получения досту­па к бессознательной информации, которая обыч­но блокируется механизмами психологической защиты. В приведенном выше примере сновиде­ния содержали всего лишь ничтожный намек на го­мосексуальные переживания (не исключено, что его и вовсе не было) — пациент настолько сты­дился подобных чувств, что они были чрезвычай­но глубоко спрятаны, и ему стоило неимоверных усилий заговорить об этом с врачом. Все же рас­сказав о своих сновидениях, больной почувство­вал огромное облегчение. Тот факт, что врач смог принять их как часть натуры пациента, ни в коей мере не изменив своего отношения к нему и не проявив никаких признаков отвращения (которое испытывал сам больной), стал отправной точкой улучшения его состояния.

Обратите также внимание на то, что в этом слу­чае можно было продвигаться от начальной ана­литической стадии к стадии, более непосред­ственно ориентированной на выполнение зада­чи, в то же время поддерживая готовность больно­го к активному участию в лечении.