РАЗДЕЛ 4. ОРГАНИЗАЦИОННО­МЕТОДИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Психиатрии как части человеческой культуры на сегодняшний день свойственна ломка многовековых традиций и утверждение принципиально новых, ис­торическую целесообразность которых покажет толь­ко время.

В качестве примеров дифференцированного от­ношения к иным меньшинствам можно привести не­сколько показательных примеров: уступить место в транспорте пожилому человеку считается признаком воспитанности, однако для многих ответственных должностей существует возрастной предел, достиг­ший которого просто обязан покинуть свой пост. Либо же отправление естественных надобностей на улице маленьким ребенком вызовет у большинства взрос­лых снисхождение, на которое тому же ребенку от­нюдь не придется рассчитывать при громогласном самовыражении широко употребляемой взрослыми нецензурной брани. Во многих же менее дифферен­цированных культурах стариков попросту уничтожа­ли физически, а к детям применялась обширная прак­тика телесных наказаний.

По сути, психиатрия давно проникла во многие области социальной активности - видоспецифичес­кой деятельности человека. Она соприкасается с та­ким количеством правовых понятий и категорий, что ее место в медицине становится менее заметным, не­жели в юриспруденции или менеджменте. Кроме того, в психиатрии, как нигде, сплелось осмышление с ре­лигиозной, философской, научной и юридической позиций таких понятий, как«болезнь»,«бедность»,«с- нисхождение» и«благотворительность». Как справед­ливо отметил М. Фуко, еще с признанных классичес­кими времен«безумие» тесно идет рука об руку со смертью и преступлениями (герои Шекспира), тщес­лавием и потворством самовлюбленного воображения (Сервантес и его«Дон Кихот») и заслуженной карой (античные трагедии).

Все это прямо указывает и на неуклонную тен­денцию к взаимопроникновению и интеграции ма­териального и духовного (личностного, субъектив­ного, процессуального) во всем укладе человечес­кого бытия, в том числе и на современном этапе истории.

На сегодняшний день психическое расстройство из обстоятельства, частично или полностью выводя­щего человека за пределы социума, может служить одним из факторов, обусловливающим дифференци­рованное (более«мягкое» или«жесткое» либо полно- стью«отличное», нежели к психически здоровым) ре­агирование со стороны закона и общества в широком круге обстоятельств, таких как:

1. Наличие или отсутствие вины в противо­правном деянии, адекватность меры наказания.

Предпосылкой концепции вины является способ­ность достигшего возраста уголовной ответственно­сти человека понимать фактический и социальный смысл совершенного им противоправного деяния. Пока он не преступил уголовный закон, сколь бы по­тенциально опасным не было бы его поведение - оно не будет являться объектом правосудия, а скорее ме­дицинских мер (при наличии у человека психическо­го расстройства). Закон освобождает от уголовной ответственности лицо, находящееся на период совер­шения общественно опасного деяния в состоянии не­вменяемости - невозможности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими вследствие хро­нической душевной болезни (например, шизофрении), временного расстройства душевной деятельности (на­пример, инфекционного психоза или патологическо­го аффекта), слабоумия (приобретенного или врож­денного) или иного болезненного состояния (напри­мер, аномального склада личности либо воздействия экстраординарных обстоятельств). К признанным не­вменяемыми судом могут быть назначены принуди­тельные меры медицинского характера.

Понятие невменяемости не распространяется на опьянение любого происхождения, более того - опь­янение признается отягчающим вину обстоятель­ством, так как человек вводит себя в опасное состоя­ние добровольно и может прогнозировать возникно­вение конфликта с законом.

2. Беспомощность.

Психически больные люди в силу налагаемых болезнью изменений (внушаемость, непрактичность, импульсивность и прочее) в общей массе обладают несомненно большими шансами стать объектом раз­ного рода противоправных действий. При этом ситу­ация нередко формируется таким образом, что созда­ется иллюзия провокации преступных действий са­

мими пациентами, что порождает немало предрас­судков (так же часто и душевнобольные могут спро­воцировать других на противоправное деяние). Закон не указывает специальных медицинских или психо­логических критериев для установления фактической роли дефекта психики. Однако возможно доказыва­ние умысла поведения преступника и судебно-экспер­тное решение, оценивающее степень ограничения воли потерпевшего к противодействию.

3. Применение профессиональных ограничений и допуск к источникам повышенной опасности.

Постановлением Правительства РФ от 28.04.1993 №377 утвержден Перечень медицинских психиатри­ческих противопоказаний для осуществления отдель­ных видов профессиональной деятельности и деятель­ности, связанной с источником повышенной опасно­сти. В качестве общего противопоказания в данном документе названы хронические и затяжные психи­ческие расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (со­ответствует диспансерному наблюдению согласно ст. 27 Закона РФ«0 психиатрической помощи и гаранти­ях прав граждан при ее оказании»).

Эпилепсия (формально выведенная из психичес­ких и поведенческих расстройств согласно действу­ющей Международной Классификации Болезней, фак­тически же в значительной мере остающаяся в ком­петенции психиатров) является абсолютным противо­показанием для профессиональной деятельности, свя­занной с влиянием вредных веществ и неблагоприят­ных производственных факторов и относительным - в условиях повышенной опасности.

4. Способность самостоятельного волеизьяв- ления и нуждаемость в опеке.

Мы уже упоминали о том, что при ряде психи­ческих расстройств страдающий ими фактически не может отдавать отчет своим действиям и поступкам и правильно руководить ими, вследствие чего он мо­жет быть признан недееспособным в судебном по­рядке. Тогда с юридической точки зрения послед­ствия всех его поступков, совершенных в болезнен­ном состоянии с момента его наступления, могут быть опротестованы в судебном порядке, будь то операция с недвижимостью, регистрация предприя­тия или заключение брака. При этом комиссия экс­пертов (психиатров либо психиатров и психологов) обязана установить, с какого времени то или иное лицо страдает психическим расстройством либо страдало ли оно им на конкретный промежуток вре­мени.

5. Получение гарантий и льгот.

Многие психические расстройства сопровожда­ются рядом ограничений жизнедеятельности (к само­стоятельному передвижению, обучению, трудовой деятельности, общению, способности контролировать свои действия, правильно ориентироваться и обслу­живать себя). В зависимости от степени нарушения тех или иных функций обнаруживающий их может быть признан инвалидом - то есть не только страда­ющим тем или иным заболеванием, но и лицом, нуж­дающимся в мерах социальной защиты и имеющему право на ряд устанавливаемым законодательством льгот. К последним можно отнести право на пользо­вание отдельной и дополнительной жилой площадью, льготы на обеспечение лекарственными средствами и санаторно-курортное лечение, оплату коммунальных платежей и многие другие в зависимости от вида са­мого расстройства, конкретной группы инвалиднос­ти и ее причин. В качестве последних можно упомя­нуть заболевания, полученные в период прохождения военной службы, профессиональные заболевания и трудовые увечья.

6. Освобождение от ряда общеналагаемых обя­занностей.

Показательным примером может служить выше­упомянутая годность к военной службе. Следует осо­бо отметить, что в случае необоснованного призыва на военную службу гражданина, негодного к ней по 210 состоянию психического здоровья, ему не могут быть вменены в вину специфически воинские преступле­ния, даже если они караются законом.

Именно в ставшем традицией дифференцирован­ном реагировании общества на психические расстрой­ства и страдающих ими кроются культурально-пси­хологические корни всевозможных психических си­муляций (как душевного здоровья, так и нездоровья).

Все известные законы, посвященные проблеме взаимоотношений психически больных и общества, по сути сводились к ряду вышеупомянутых ключевых проблем: критериев социальной опасности и беспо­мощности, порядку применения мер принуждения в интересах больного, правам психически больных лиц (обращение с ними в психиатрических учреждениях и социальная поддержка), распознаванию симуляций. Некоторые данные меры контролировались судебны­ми органами, некоторые функции возлагались только на органы здравоохранения и (или) местные органы исполнительной власти.

Известно, что успехи психиатрической кримино­логии в конце XIX - начале XX веков расширили гра­ницы психиатрической диагностики до гигантских пределов и понятие психического расстройства с по­мощью учения о дегенерации было распространено практически на любое отклоняющееся поведение (“половая психопатия»,«моральное помешатель­ство»,«враги общества»). По сути, вновь возник со­

блазн заменить«безумие»«неразумием». И не столь уж важно, где бы находнлся«социально опасный эле­мент» - в психиатрической больнице, в тюрьме или на каторжных работах в отдаленной колонии - под­мена медицинского критерия критериями целесооб­разности и стандартности эффективно обеспечивала общественный порядок. Психиатрия начала экспан­сию в социальную регуляцию межчеловеческих от­ношений.

Коррекция поведения на основе успехов бихеви­оризма, психоанализа, педологии в разного рода об­разовательных, исправительных и научно-исследова­тельских учреждениях Старого и Нового Света в пер­вой половине прошлого века стала весьма обычным делом (достаточно вспомнить произведение«Заводной апельсин» Э.

В нашей стране административный порядок по­мещения человека в психиатрическое учреждение вопреки его желанию сохранялся практически до 1992 года. Базовым нормативным документом служи­ла инструкция Министерства Здравоохранения, со­гласно которой решением органов здравоохранения при содействии представителей органов внутренних дел в психиатрическое учреждение помещалось ли­цо,«если оно нарушает общественный порядок либо правила социалистического общежития, а также пред­ставляет непосредственную опасность для себя и ок­ружающих ... и есть основания предполагать наличие душевного заболевания». Администрация лечебного учреждения на основе заключения комиссии врачей (ВКК) самостоятельно решала вопрос обоснованно­сти госпитализации, срока пребывания, лечебных на­значений и возможности выписки пациента.

Как отмечает Б.Н. Алмазов (1995), при этом на психическую патологию по сути переносились поло­жения законодательства, посвященные тяжелым ин­фекционным больным (вполне могущим быть источ­никами социальной опасности). Однако если диагноз инфекционного заболевания может быть верифици­рован лабораторно-микробиологическими исследова­ниями практически со стопроцентной точностью, то в оценке фактора социальной опасности психически больного человека, нарушения им общественного порядка и в особенности -«правил социалистическо­

го

го общежития» всегда будет содержаться изрядная доля субъективизма (пусть даже и комиссии врачей).

Закон РФ«0 психиатрической помощи и га­рантиях прав граждан при ее оказании»

Основной руководящий документ психиатричес­кой службы. Был принят в 1992 году и действует по сей день. Помимо четкого разъяснения прав лиц, стра­дающих психическими расстройствами, определяет порядок затребования сведений составляющих вра­чебную тайну и круг лиц и учреждений, кому данные сведения могут быть предоставлены. Согласно дан­ному руководящему документу деятельность психи­атрической службы при оказании помощи в недобро­вольном порядке находится под обязательным конт­ролем суда, требуется процедура доказательства необ­ходимости применения медицинских психиатричес­ких мер недобровольного порядка, гарантируется пра­во пациента на отказ от лечения, исключается недо­бровольное психиатрическое освидетельствование в интересах различных министерств и ведомств, паци­енту гарантирована судебная защита при нарушении его прав.

В приложении 2 мы приводим ряд статей данно­го Закона с краткими комментариями.

Приказ М3 РФ № 294 от 30.10.1995«0 психи­атрической и психотерапевтической помощи».

В данном документе приводятся Положения о враче-психотерапевте и других специалистах, участву- 214 ющих в оказании психиатрической помощи. Так, врач- психотерапевт - это специалист с высшим медицинс­ким образованием по специальности«лечебное дело», имеющий стаж практической работы врача-психиат- ра не менее 3 лет и дополнительную подготовку по психотерапии на факультете последипломного обра­зования, владеющий различными методами диагнос­тики и терапии психических расстройств, теоретичес­кими и практическими знаниями в области психиат­рии и психотерапии, предусмотренными программой подготовки в соответствии с требованиями квалифи­кационной характеристики и получивший сертифика­ты по психиатрии и психотерапии.

Последипломная подготовка по психотерапии подробно регламентируется Приказом и в обобщен­ном виде представляет собой так называемый «700­часовой стандарт» (лекционные и практические заня­тия), дающий право на получение сертификата пси­хотерапевта.

В своей работе врач-психотерапевт руководству­ется Законом РФ«0 психиатрической помощи и га­рантиях прав граждан при ее оказании», другими нор­мативными документами Российской Федерации по вопросам охраны здоровья населения и настоящим Положением. В числе его обязанностей приводятся следующие:

- Участие в ведении пациента, определение пла­на его обследования с учетом его возраста и диагнос­тических задач, уточнение объема и рациональных методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации. Клиническая оценка состояния пациента, назначение и проведение необ­ходимого лечения.

- Организация и самостоятельное проведение необходимых диагностических исследований с интер­претацией их результатов.

- Консультативная работа по оценке неотложных состояний, при разборе сложных для диагностики и терапии клинических случаев.

- Практическая работа по амбулаторному, полуста- ционарному и стационарному ведению пациентов в психиатрических или психотерапевтических центрах (больницах, диспансерах, поликлиниках, отделениях, кабинетах) и других медицинских учреждениях.

Положение о психотерапевтическом кабинете дан­ного Приказа предусматривает его организацию в составе территориальной поликлиники (в том числе консультативно-диагностической помощи), поликли­ническом отделении центральной районной больни­цы, непосредственно обслуживающих не менее 25 тыс. человек взрослого населения, поликлиничес­ком отделении областной (окружной, краевой, респуб­ликанской) больницы, психоневрологическом диспан­сере (диспансерном отделении), ведущих амбулатор­ный прием, в специализированном центре (отделении) 216

кардиологического, гастроэнтерологического, пуль­монологического, онкологического, неврологическо­го профиля, в инфекционной больнице с отделением ВИЧ-инфекции, в стационарах мощностью не менее 200 коек.

В кабинете проводится лечение больных невро­зами, другими пограничными нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, больных с психическими заболеваниями в стадии ремиссии, вне обострения. При значительной выраженности указан­ных болезненных расстройств с наличием психоти­ческих нарушений больные направляются в учреж­дение, оказывающее внебольничную и стационарную психиатрическую помощь.

Должности врачей-психотерапевтов, медицинских психологов и социальных работников устанавливают­ся из расчета 1 должность на 25 тыс. населения. Дол­жности медицинской сестры устанавливаются соот­ветственно должностям врачей-психотерапевтов.

К настоящему времени даже в таком крупном го­роде, как Санкт-Петербург, показатель укомплектован­ности врачами-психотерапевтами составляет 0,27 на 25 тыс. населения, медицинскими психологами - 0,25, а социальных работников - буквально единицы. Боль­шая часть данных специалистов работает на базе толь­ко лишь психоневрологических диспансеров, что сни­жает обращаемость населения из-за существующих предрассудков. Также психотерапевтическая и меди- ко-психологическая помощь оказываются в 28 стаци­онарных ЛПУ, то есть далеко не во всех.

Положение о психотерапевтическом отделении При­каза М3 РФ № 294 гласит о том, что данные отделения создаются органами здравоохранения по предложению главного психиатра и главного психотерапевта органа здравоохранения субъекта Российской Федерации в рес­публиканских, окружных, краевых, областных админи­стративных центрах, а также в городах с населением не менее 250 тыс. человек. Психотерапевтические отделе­ния образуются в многопрофильных больницах, психо­терапевтических центрах, психоневрологических дис­пансерах и психиатрических больницах.

Основными задачами психотерапевтического от­деления являются:

- Стационарная лечебно-диагностическая по­мощь при неврозах, других нервно-психических и психосоматических расстройств, больным с психи­ческими заболеваниями в стадии ремиссии, вне обо­стрения и нуждающимся в стационарной помощи;

- Лечебная помощь, в зависимости от показа­ний в виде психотерапии симптомо-, личностно- и социоцентрированной направленности, в соче­тании с медикаментозными и другими видами лечения. Психотерапия проводится в виде инди­видуальной, семейной и групповой ее форм;

- Организация стационарной психотерапевти­ческой помощи населению;

- Внедрение в психотерапевтическую практи­ку новейших достижений в области психотерапии;

- Проведение дифференциально-диагностичес­ких мероприятий в сложных клинических случа­ях, осуществление различных видов стационарной экспертизы нетрудоспособности больных невроза­ми и другими пограничными нервно-психически­ми, психосоматическими заболеваниями;

- Создание для пациентов отделения психоте­рапевтической среды (специальным образом орга­низованной макросоциальной группы, с участи­ем пациентов, их близких и родственников, а так­же бывших пациентов) с целью их скорейшего выздоровления и реадаптации;

- Психогигиеническая и психопрофилактичес­кая помощь по преодолению стрессовых ситуаций, состояний дезадаптации и др.

В наибольшей степени требованиям данного По­ложения в Санкт-Петербурге удовлетворяет ведущее психотерапевтическое учреждение города - Клиника неврозов им. академика И.П. Павлова (ГПБ № 7), на базе которой организован Городской психотерапевти­ческий центр.

Следует отметить, что каждый человек, общаю­щийся по роду своей деятельности с другими людь­ми, вольно или невольно занимается психотерапией в широком смысле данного слова - ведь своими сло­вами и поступками он приносит людям пользу и об­легчение или, наоборот, усиливает их страдания. У каждого межличностного взаимодействия есть и пси­хотерапевтический контекст (установление довери­тельных отношений, эффективное достижение по­ставленной цели, формирование наиболее адекватного мировоззрения). Это говорит о том, что, несмотря на наличие вышеуказанной законодательной базы и не­которого количества подготовленных профессиона­лов, вопросы психотерапии как системы лечебного психологического воздействия не должны оставлять равнодушным врача любой специальности. Пренеб­режение ими не замедлит сказаться на мастерстве и репутации.

Приказ М3 РФ № 148 от 06.05.1998«0 специа­лизированной помощи лицам с кризисными состо­яниями и суицидальным поведением».

Содержит Положения об отделении«Телефон до­верия», о кабинете социально-психологической помо­щи, об отделении кризисных состояний и некоторые другие. Появление данного документа обусловлено тем, что в последние годы число завершенных само­убийств в России составляет более 40 на 100 тыс. на­селения. По данным Всемирной Организации Здра­воохранения, уровень самоубийств более 20 на 100 тыс. населения является критическим. В ряде эко­номических районов России этот показатель дости­гает 65-81, а в Республиках Коми и Удмуртия - 150­180 на 100 тыс. населения.

В значительной мере это обусловлено интенсив­ным ростом числа лиц, страдающих зависимостью от психоактивных веществ и социально-стрессовыми расстройствами на фоне произошедших в нашей стра­не перемен.

Несмотря на то, что суицидологическая служба в ряде городов страны (Москва, Казань, Нижний Нов­город, Ростов-на-Дону, Санкт-Петербург, Уфа) была организована уже в 70-80-е годы, до настоящего вре­мени этот вид помощи во многих регионах, и особен­но в сельской местности, либо не используется, либо организован лишь частично в виде, например,«Теле­фона доверия». При этом значительная часть лиц с суицидальным поведением лишена возможности по­лучить адекватную медицинскую, психотерапевтичес­кую, психологическую и социальную помощь, кото­рая должна быть организована не только в«традици- онных» психиатрических учреждениях, и с учетом того, что эти лица в большинстве своем активно ищут эту помощь и добровольно обращаются за нею.

Опыт работы ряда суицидологических служб в регионах России показывает целесообразность орга­низации комплекса структурных ее подразделений, основной которого являются: отделение«Телефон до­верия», кабинет социально-психологической помощи, отделение кризисных состояний. Основные принци­пы работы данного комплекса - его психопрофилак­тическая направленность, тесное сотрудничество мно­гих учреждений и специалистов, этапность (ступен­чатость) оказания помощи. Помощь , оказываемая данными подразделениями, является доступной, эко­номически эффективной, не оказывающей этикетиру­ющее (“приклеивание» психиатрического«ярлыка») влияние.

Предусмотрено, что телефон доверия (далее - отделение) является структурным подразделением психоневрологического диспансера (диспансерного отделения) и предназначен для профилактической консультативной помощи по телефону обращающим­ся лицам с целью предотвращения у них суицидаль­ных и иных опасных действий.

Отделение организуется в специально оборудо­ванном помещении, где при необходимости предус­мотрено несколько номеров телефонов, расположен­ных в отдельных звуконепроницаемых кабинетах, и работает без непосредственного контакта с пациен­том, ежедневно, круглосуточно, без перерыва. Адрес телефона доверия не указывается в адресных спра­вочниках. Специалисты отделения представляются только как«Телефон доверия» или под псевдонимом, не называя своих паспортных данных и адреса.

К работе отделения привлекаются врачи-психи­атры, врачи-психотерапевты или медицинские психо­логи, прошедшие специализацию по суицидологии и имеющие стаж работы в учреждении, оказывающем психиатрическую помощь. Продолжительность одной

беседы с абонентом определяется индивидуально в зависимости реализации психотерапевтических целей.

В тех случаях, когда в ходе беседы возникает пред­положение о наличии у абонента психического рас­стройства, которое обусловливает его непосредствен­ную опасность для себя или окружающих, или або­нент находится в остром психотическом состоянии, при котором оставление его без психиатрической по­мощи может существенно ухудшить его состояние и при этом установление контакта с окружающими або­нента лицами невозможно, дежурный по отделению принимает меры к установлению места пребывания и паспортных данных абонента и сообщает о его со­стоянии в службу скорой психиатрической помощи, участковому врачу-психиатру, в милицию. В осталь­ных случаях дежурный по отделению, сохраняя тай­ну беседы, не просит у абонента сведений о его месте пребывания и паспортных данных.

Дежурный по отделению может дать совет або­ненту обратиться в психоневрологический диспансер (отделение, кабинет), в психотерапевтический каби­нет поликлиники, в кабинет семейного врачебно-пси­хологического консультирования, в консультацию«Б- рак и семья», кабинет социально-психологической помощи, в отделение кризисных состояний, в юриди­ческую консультацию и иные учреждения.

Обращение абонентов в отделение регистрирует­ся в журнале обращений по телефону доверия, где

кратко описывается содержание беседы, указывают­ся принятые меры (совет, его содержание, обращения дежурного в другие учреждения и др.), при необходи­мости - место пребывания абонента и его паспорт­ные данные.

При организации нескольких постов круглосуточ­ной телефонной связи возможна специализация этих постов по работе с детьми и подростками, проблема­ми межличностных отношений, вопросам трудового и бытового устройства и других. В зависимости от преобладания в обслуживаемом районе тех или иных психологических проблем при выборе кандидатов на работу на «Телефоне доверия» предпочтение может быть отдано психиатру, психотерапевту или психоло­гу. Дежурный по «Телефону доверия» должен иметь в течение суток доступ к банку данных психоневро­логического диспансера (требование Приказа), что трудноосуществимо на практике.

К настоящему времени в Санкт-Петербурге раз­вернута достаточно мощная сеть «Телефонов дове­рия», в том числе и специализированных (для детей и подростков, для жертв издевательств и сексуального насилия, для наркозависимых).

При обращении по «Телефону доверия» не нару­шаются чувство безопасности пациента, его само­оценка, нет отождествления себя с «сумасшедшим», сохраняется психологическая защита. Проблема уда­ленности источника помощи и недостатка времени для обращения за ней также успешно решаются с помо­щью общения по телефону. При наличии многока­нальной связи не надо долго ждать, что облегчает оказание помощи импульсивным, нетерпеливым па­циентам. Одноканальный (задействование только акустического контакта) обмен информацией позво­ляет лучше представить и яснее выразить насущные переживания, прийти к более конструктивным вы­водам. Анонимность обращения в большей степени способствует установлению атмосферы доверия, пе­реносу на терапевта собственных ожиданий и пред­ставлений.

Люди с проблемами одиночества, чувства непол­ноценности, изменений внешности нередко становят­ся пациентами«Телефона доверия» на месяцы и годы, причем данный способ помощи для них является ме­тодом выбора.

Кабинет социально-психологической помощи (далее - кабинет) является структурным подразделе­нием психоневрологического диспансера (диспансер­ного отделения), оказывает консультативно-лечебную и профилактическую помощь лицам, добровольно обращающимся в связи с кризисным, суицидоопас­ным состоянием.

Кабинет располагается в поликлинике (медсанча­сти) предприятия или учебного заведения и может быть профилирован для оказания помощи взрослому населению, учащимся и несовершеннолетним.

Поликлиника (медсанчасть) предоставляет для кабинета необходимые помещения и оборудование, несет коммунальные и другие расходы, связанные с его функционированием, пропагандирует его деятель­ность. Организационно-методическое руководство кабинетом осуществляется главным психиатром и главным психотерапевтом органа управления здраво­охранением субъекта Российской Федерации.

Основными задачами кабинета являются:

- консультативно-диагностическая работа и отбор пациентов для лечения в кабинете;

- оказание пациентам медицинской, психоло­гической и социальной помощи;

- психологическая и психопрофилактическая помощь населению, участие в программах охра­ны психического здоровья;

- повышение знаний медицинского персонала учреждения, на базе которого расположен кабинет, в области оказания психиатрической, психотера­певтической и социальной помощи лицам с пси­хогенными психическими расстройствами.

Показаниями для консультирования, наблюдения и лечения, независимо от места проживания, пропис­ки и гражданства пациентов являются:

- патологические и непатологические ситуа­ционные реакции;

- психогенные и невротические депрессии, ре­акции и развития;

- психопатические реакции и декомпенсации психопатии;

- патохарактерологические развития личности.

Медицинская и социально-психологическая по­мощь лицам с указанными расстройствами оказыва­ется по их желанию анонимно. Больные с тяжелыми психическими расстройствами, обусловливающими непосредственную опасность для себя и окружающих, направляются в учреждения, оказывающие стационар­ную психиатрическую помощь.

В обязанности врача-психотерапевта входят ам­булаторное обследование, консультирование и лече­ние лиц, находящихся в суицидоопасном или кри­зисном состоянии (из деонтологических соображе­ний используются рецептурные бланки поликли­ники); выдача при необходимости в соответствии с установленными правилами листка временной нетру­доспособности (в графе лечебного учреждения ука­зывается поликлиника); направление на госпитали­зацию в отделение кризисных состояний; ведение ме­дицинской и отчетной документации; психогигие­ническая работа с родителями несовершеннолетних, находящихся в суицидоопасном состоянии; органи­зация профилактической работы в учреждениях об­разования, комиссиях по делам несовершеннолетних; ознакомление медицинских работников поликлини­ки медсанчасти) с факторами суицидального риска в населении.

Медицинский психолог, действуя в соответствии с положением о нем (см. Приложение 2 к приказу Минздравмедпрома России от 30.10.95 N 294), уча­ствует в амбулаторном приеме пациентов и осуществ­ляет предварительную психологическую диагности­ку; по направлению врача-психиатра проводит экспе­риментально-психологическое исследование; участ­вует в планировании, организации и проведении раз­личных индивидуальных и групповых форм психоте­рапии и психологической коррекции.

Социальный работник, действуя в соответствии с положением о нем (см. Приложение 5 к приказу Мин­здравмедпрома России от 30.10.95 N 294), проводит по направлению врача-психиатра с согласия пациен­та обследование условий проживания и трудовой де­ятельности; осуществляет с согласия пациента меры по реализации его прав и интересов по месту учебы или работы, в органах и учреждениях исполнитель­ной власти и др.; оказывает пациенту помощь в быто­вом и трудовом устройстве; ведет дневник индивиду­альной реабилитационной программы; участвует в составлении отчетных документов.

Медицинская сестра еженедельно ведет учет, со­ставляет сводки о всех случаях завершенных суици­дов, суицидальных попытках на обслуживаемой тер­ритории; по поручению врача-психиатра приглашает пациентов, обратившихся в кабинет (с соблюдением конфиденциальности письменно, по телефону или 228 лично), на беседу с врачом; участвует в амбулатор­ном приеме пациентов, заполняет журнал посещений больных и другую медицинскую документацию, уча­ствует в составлении отчетных документов.

В случае готовности и возможности амбулатор­ного лечения пациенту предлагают психологическое сопровождение в условиях кабинета - ряд встреч с уточнением круга проблем, психотерапевтической работой. Также в городе существует кабинет сексо­логического и семейного врачебно-психологическо­го консультирования в структуре кризисной психоте­рапевтической службы с анонимным приемом и воз­можностью предварительной записи. К настоящему времени в Санкт-Петербурге на кабинеты социально­психологической помощи приходится 0,1 от установ­ленных Приказом № 148 нормативов. В большинстве районов города они до сих пор не развернуты.

Отделения кризисных состояний (далее - отделе­ния) создаются органами управления здравоохране­нием по предложению главного психиатра и главного психотерапевта органа управления здравоохранени­ем субъектов Российской Федерации в республиканс­ких, окружных, краевых, областных административ­ных центрах, а также в городах с населением не ме­нее 300 тысяч. Отделения образуются в многопро­фильных больницах. Организационно-методическое руководство отделением осуществляется главным пси­хиатром и главным психотерапевтом органа управле­ния здравоохранением субъектов Российской Феде­рации.

Основаниями для госпитализации в отделение является наличие у пациентов актуальных и выражен­ных суицидальных тенденций в рамках ситуационных реакций, психогенных и невротических депрессий, психопатических реакций и декомпенсации психопа­тии. Помещение лица в отделение для лечения осу­ществляется добровольно - по его просьбе или с его согласия.

Основными задачами отделения являются:

- стационарная лечебно-диагностическая по­мощь при ситуационных реакциях, психогенных и невротических депрессиях, психопатических реак­циях и декомпенсациях психопатий, протекающих с выраженными суицидальными тенденциями;

- организация психотерапевтической, медико­психологической и социальной помощи населению;

- проведение дифференциально-диагности­ческих мероприятий в сложных клинических слу­чаях, проведение стационарной экспертизы тру­доспособности;

- создание для пациентов отделения психоте­рапевтической среды.

Для добровольной госпитализации пациента в отделение не обязательно направление психоневро­логического диспансера или кабинета социально-пси­хологической помощи.

Противопоказаниями для поступления в отделе­ние являются тяжелые соматические заболевания, требующие неотложной терапии в соответствующих стационарах, а также острые психотические состоя­ния, требующие госпитализации в психиатрическую больницу. Сроки пребывания в отделении устанавли­ваются индивидуально, по согласованию с пациентом. При необходимости больной может быть переведен в психиатрический стационар в установленном законом порядке.

Отделение работает в режиме открытых дверей с широким использованием домашних отпусков. На время пребывания в отделении пациенту выдается листок временной нетрудоспособности, где в графе лечебное учреждение указывается больница, в струк­туре которой развернуто отделение.

В Санкт-Петербурге с 1988 г. на базе ГПБ № 7 (Клиника неврозов) им. академика И.П. Павлова су­ществует кризисный стационар на 30 коек, что явно недостаточно для нужд почти пятимиллионного го­рода. Более 2/3 его пациентов направляются кабине­тами социально-психологической помощи, что отра­жает низкую осведомленность остальных служб здра­воохранения о самом наличии данного отделения. В ходе курса лечения продолжительностью от 3 недель до 2 месяцев пациенты проходят через поэтапное пси­хотерапевтическое воздействие (снятие аффективно­го напряжения, кризисная поддержка, кризисное вме­шательство, повышение уровня адаптации, социаль­но-реабилитационные мероприятия). После выписки им предлагается обращение в кабинеты социально­психологической помощи, к психотерапевту поликли­ники или психоневрологического диспансера по мес­ту жительства.

Типичные проблемы и шаги по их разрешению

Проблемы не являются полными аналогами клиничес­ких синдромов, а скорее ответной реакцией человека на уже стоящие перед ним или потенциальные трудности, дисгар­моничное состояние психики. Проблемы, а не симптомы чаще заметны в повседневной жизни. Именно на них в пер­вую очередь жалуются пациенты и их близкие. Не всегда они хотят или имеют возможность получить помощь про­фессионалов в области душевного здоровья. Гораздо чаще эти жалобы, требующие достаточно быстрого, четкого и правильного ответа, приходится выслушивать интернистам.

Мы приводим краткое подтверждение наличия каждой из вероятных проблем, цепочку шагов по ее разрешению и оптимальный ожидаемый результат. Бесспорно, это не за­меняет консультации, наблюдения и лечения специалиста. Однако при невозможности или нежелании обратиться за помощью (переживающие проблему должны быть осведом­лены о ее наличии и вариантах оказания) эти мероприятия способны существенно помочь в приближении к душевно­му здоровью. Разумеется, предложенный список не может охватить всю гамму человеческих переживаний и является схематичным. Более подробные сведения можно получить из специализированных источников.

В схематизированном виде проблемно-решающий («кристаллизующий») подход будет состоять из пяти эта­пов (Васьковская С.В, Горностай П.П.):

1. Анализ содержания жалоб - на что жалуется паци­ент, в чем он видит источник возникновения проблемы, что конкретно он хотел бы изменить или улучшить, скрытый в жалобах подтекст.

2. Анализ психологической ситуации - определение патогенных обстоятельств и факторов, оценка роли каждо­го из них, выделение участников проблемной ситуации прогнозирование ее возможного развития.

3. Анализ собственно проблемы - выдвижение (целе­направленное, последовательное, доказательное) первич­ной гипотезы относительно истинного ее содержания, по­строение психологически выверенной картины проблемы, выдвижение гипотезы о причинах возникновения, привле­чение дополнительных анамнестических данных и мето­дов исследования, корректировка собственной гипотезы и ее доведение до пациента.

4. Формулирование терапевтической задачи - кон­статация потребности в помощи, обозначение путей до­стижения изменений, оценка прогноза терапевтической задачи, реальных условий и возможностей оказания по­мощи, корректировка терапевтической задачи, определе­ние ведущего в решении проблемы специалиста (учреж­дения).

5. Решение терапевтической задачи - совместная вы­работка с пациентом (либо его близкими) тактики коррек­ционных действий, выбор адекватных способов и средств, подведение пациента к принятию ответственности за ре­зультат на себя, анализ результативности вмешательства, контроль за отдаленными последствиями.

1. Опасность самоубийства или самоповреждений.

Прямые или косвенные высказывания о бессмыслен­ности жизни, нежелании жить. Подавленное настроение. Нарушенные сон, аппетит, сексуальное влечение. Безучас­тность к внешнему облику и источникам удовольствия. Отсутствие конструктивной активности. Суицидные попыт­ки в прошлом. Суициды у друзей и (или) родственников. Трудности в выражении гнева и обиды. Наличие слуховых обманов восприятия угрожающего или приказывающего со­держания. Напряженные поза тела и мимика. Разрушение предметов обстановки. Злокачественное употребление ал­коголя и/или иных дурманящих веществ.

A) Целесообразно прямо спросить, не хочет ли чело­век покончить с собой или нанести себе повреждения. Риск тем выше, чем четче план их осуществления и радикаль­нее избранный метод. При импульсивных попытках наме­рения весьма очевидны, но купировать их гораздо труднее.

Б) Необходимо постоянное наблюдение близких или друзей до консультации специалиста. Тревога заразитель­на и может передаться пациенту. Спокойствие же наоборот может стабилизировать его состояние. Крайне нежелатель­но оставлять человека наедине, ибо решившийся свести счеты с жизнью может быть чрезвычайно импульсивен и изобретателен в выборе метода и времени.

B) Представляющие опасность предметы (сильнодей­ствующие и ядовитые вещества, оружие, острые предме­ты, веревки) сделать максимально недоступными. Не пред­лагать для«успокоения» алкоголь или наркотики. Если воз­можно, уложить в постель. Лучше не предлагать никаких психотропных средств, если человек не принимал их до этого.

Г) Суицидные намерения можно обсуждать при усло­вии доверительного контакта. При недоступности немед­ленной специализированной помощи целесообразно зак- лючение«контракта» на несовершение никаких рискован­ных действий в течение обговоренного срока и сообщение о усилении суицидных тенденций. Выражение чувств гне­ва и обиды (словами или символическими действиями) может снизить ощущение безнадежности. Вместе с тем никакое устное соглашение не обеспечивает абсолютной гарантии.

Д) Необходимо связаться со специалистом по одному из «телефонов доверия», при их отсутствии - обратиться в службу скорой помощи. Возможно доставить человека в психиатрическое учреждение самостоятельно, однако до­рога сама по себе может внезапно усилить суицидный риск и сделать проблему критической. Не следует опасаться воз­можной госпитализации в психиатрическую больницу - это не наказание, а спасение человека.

Е) Средства физического стеснения, конечно, могут помочь в критической ситуации. Однако использовать их лучше только при уверенности в полном контроле над пос­ледующими событиями и непричинении вреда здоровью пациента.

Оптимальный результат - предотвращение самоубийства или самоповреждений до вмешательства специалиста. Кон­троль действий при появлении суицидных намерений. По­вышение ощущения собственной ценности. Конструктивные планы на будущее. Выражение гнева социально приемлемы­ми способами.

2. Агрессия.

Нескрываемые агрессивные действия или угрожающие высказывания в адрес других лиц. Повышенная двигатель­ная активность, беспокойство. Гнев, ярость, обида. Прово­цирующее других на агрессию поведение. Владение ору­жием или предметами, могущими быть использованными как оружие. Эпизоды агрессии в прошлом. Наличие слухо­вых обманов восприятия угрожающего или приказываю­щего содержания. Напряженные поза тела и мимика. Раз­рушение предметов обстановки. Опьянение дурманящими веществами.

A) Необходимо постоянное наблюдение близких или друзей до консультации специалиста. Тревога заразитель­на и может передаться пациенту. Спокойствие, наоборот, может стабилизировать его состояние. Крайне нежелатель­но оставлять человека наедине во избежание непредсказу­емых последствий. Же- лательны неяркое освещение, низ­кий уровень шума, небольшое количество окружающих.

Б) Представляющие опасность предметы (оружие, ос­трые предметы, взрывчатые и легковоспламеняющиеся ве­щества) сделать максимально недоступными. Не предла­гать для «успокоения» алкоголь или наркотики. Если воз­можно, уложить в постель. Лучше не предлагать никаких психотропных средств, если человек не принимал их до этого.

B) При недоступности немедленной специализированной помощи целесообразно заключение «контракта» на несовер­шение никаких рискованных действий в течение обговоренно­го срока и сообщение о усилении агрессии. Выражение чувств гнева и обиды (словами или символическими действиями) мо­жет снизить ощущение безнадежности. Вместе с тем никакое устное соглашение не обеспечивает абсолютной гарантии.

Г) Необходимо связаться со специалистом по одному из «телефонов доверия», обратиться в службу скорой по­мощи или милицию. Должностных лиц следует обязатель­но предупредить, если пациент обладает значительной фи­зической силой, боевыми навыками или оружием. Возмож­но доставить человека в психиатрическое учреждение или в милицию самостоятельно, однако дорога сама по себе может сделать проблему критической. Не следует опасать­ся возможной госпитализации в психиатрическую больни­цу - это не наказание, а спасение человека.

Д) Средства физического стеснения, конечно, могут помочь в критической ситуации. Однако использовать их лучше только при уверенности в полном контроле над пос­ледующими событиями и непричинении вреда здоровью пациента.

Оптимальный результат - непричинение вреда другим и себе. В дальнейшем пациент и его близкие должны быть обучены плану действий при появлении агрессии. Выра­жение гнева социально приемлемыми способами.

3. Высокий риск травматизации.

Подверженность несчастным случаям вследствие на­рушений психической деятельности. Нарушения ориенти­ровки в месте, времени и ситуации. Спутанность сознания. Общая слабость. Судорожный синдром. Психомоторное возбуждение. Недостаточность интеллекта. Патология ор­ганов чувств. Шаткая или дискоординированная походка. Неумение выбрать одежду и обувь по погоде. Неспособ­ность правильно разговаривать.

A) Постоянное наблюдение близких или друзей при постоянстве данной проблемы. На случай возможного не­счастья должен быть заранее выработан план последую­щих действий.

Б) Мебель и окружающие предметы расставить с наи­большим обеспечением безопасности. Предметы, которы­ми пациент пользуется часто, должны быть легкодоступ­ными и атравматичными. Все потенциально опасные пред­меты лучше удалить или сделать недоступными.

B) По возможности окружающую обстановку сделать тихой и спокойной. Чрезмерные раздражители повышают тревогу и неуверенность. При возбуждении в постели - предотвратить возможность падения с нее (поручни или их аналогия), обернуть мягким спинки мебели.

Г) Пациенту не следует позволять курить в одиночку, пользоваться электроприборами, контактировать с откры­тым пламенем и водой наедине.

Д) Периодическая ориентировка во времени и окру­жающей ситуации снижает дискомфорт и неуверенность (календарь, часы, газеты, телевидение, радио).

Оптимальный результат - заблаговременные просьбы пациента о помощи при передвижении или иной деятель­ности, связанной с риском травматизации. Умение осуще­ствлять повседневную деятельность с максимумом безопас­ности.

4. Напряжение и дискомфорт ближайшего окружения.

Наличие в семье тяжелого, хронического больного. Сложность и чрезмерность мероприятий по уходу за паци­ентом. Недостаток отдыха и развлечений в семье. Открытые или скрытые семейные конфликты. Избыток отрицательных, пессимистических переживаний и событий. Недостаточная материально-техническая база. Симптоматическое (“стресс- протективное») употребление алкоголя или иных психоак­тивных веществ окружением пациента.

A) Обучить предвосхищать и выполнять неудовлетво­ренные потребности пациента. Привести его потребности в соответствие с реальностью. Не обещать необходимого и несбыточного.

Б) В доступной форме разъяснить особенности тече­ния заболевания, прогноз, возможные осложнения, допус­тимые методы лечения. Определить степень реалистичес­кого ожидания от пациента.

B) Определить наиболее стрессогенные события и си­туации, помочь заменить их другими или принять альтер­нативное реагирование.

Г) Возможно обращение в службу социально-психо­логической помощи, контакт со специалистами по«Те- лефону доверия» для получения психологической под­держки.

Д) Побуждать к выражению сдерживаемых чувств, особенно гнева и обиды (словами или символическими действиями). При возможности привлечь близких пациен­та к работе групп поддержки - общественных объедине­ний людей, имеющих сходные проблемы.

Оптимальный результат - понимание и умение облегчить собственную роль помощника пациента. Улучшение психо­логического микроклимата в семье. Улучшение переносимо­сти стресса. Овладение навыками проблемно-решающего поведения и саморегуляции. Реальные планы на будущее. Выражение гнева социально приемлемыми способами.

5. Нарушенное социальное взаимодействие.

Недостаточное, чрезмерное или неэффективное взаи­модействие с другими людьми. Отсутствие отзывчивости и интереса к людям или отвращение к ним. Дискомфорт в ситуациях общения. Неспособность организовать дружес­кие отношения и испытывать чувство принадлежности. Поведение, не отвечающее доминирующим социокультур­ным нормам. Неспособность удовлетворять ожидания ок­ружающих. Обращенность внутрь себя. Неумение пользо­ваться глазным контактом, мимикой, языком жестов. Отказ или неспособность разговаривать. Недостаточность интел­лекта. Патология органов чувств.

A) Оценить риск самоубийства.

Б) Постоянство взаимодействия, безусловное приня­тие и доступность ускоряют установление доверия. Под­ход «анфас» (лицом к лицу, глаза в глаза). Использование зеркал, рисунков, фотографий, телевидения и письма по­вышает эффективность взаимодействия.

B) Знакомые места и предметы вселяют чувство безо­пасности в ситуациях взаимодействия. Честность отноше­ний усиливает ощущение собственной цеености.

Г) Важно обратить внимание на обучение невербаль­ным навыкам общения (контакт глаз, мимика, язык жес­

тов, физический контакт) вначале индивидуально, затем, при возможности - в группе.

Е) Для «расшифровки» искаженного общения приме­няют методы«подтвержденного согласия» и«поиска яснос­ти» в виде вопросов («Это значит, что...»,«Правильно ли я понял, что...»).С их помощью проверяется точность получа­емой информации, выясняется содержащийся в ней смысл.

Ж) Любой успех должен быть подкреплен положитель­ной обратной связью. Вместе с тем излишнее внимание к неприемлемому поведению может подкреплять его. По воз­можности - направить пациента в группу обучения адек­ватному социальному взаимодействию.

3) Избегать излишнего форсирования событий и чрез­мерной стимуляции, особенно при физическом контакте. Обратить внимание пациента на необходимость получения удовольствия.

Оптимальный результат - способность испытывать доверие к оказывающим помощь. Инициатива в общении с другими. Умение использовать глазной контакт, мимику и язык тела, физический контакт. Повышение жизненной компетенции. Умение взаимодействовать с окружающими без явного дискомфорта. Реальные планы на будущее. Вы­ражение гнева социально приемлемыми способами.

6. Социальная изоляция.

Одиночество. Замкнутость, необщительность. Стрем­ление к уединению. Невозможность обрести круг общения. Утрата прежних социальных контактов. Неспособность удовлетворять ожидания окружающих. Безразличие к бу­дущему или пессимистическая его оценка. Равнодушие к 242 внешнему облику и быту. Неадекватные или незрелые ин­тересы. Ощущение угрозы от других. Неспособность пра­вильно разговаривать. Недостаточность интеллекта. Пато­логия органов чувств.

A) Оценить риск самоубийства.

Б) С испытывающим проблему нужно проводить вре­мя, по меньшей мере - иметь частые короткие контакты с демонстрацией принятия пациента таким, какой он есть.

B) После достижения успеха в общении один на один целесообразно подключение к групповым видам деятель­ности на уровне переносимого дискомфорта. При его воз­никновении лучше один на один проанализировать причи­ны возникновения с извлечением положительного опыта.

Г) Повседневные виды деятельности лучше заранее планировать (в письменном виде) и соблюдать в варианте дневника с ежедневным подведением итогов. Конкретизи­рованное расписание может снизить уровень тревоги и повысить уверенность. Тренинг уверенности в себе и кор­рекция агрессивного поведения являются оптимальными групповыми психотерапевтическими методами.

Д) Для манипулирующего поведения по достижению доверия целесообразно установить допустимы границы. Вы­ражение агрессии в словесной или символической форме сни­жает нервно-психическое напряжение.

Е) Помощь не должна стимулировать развитие зави­симости от окружающих и быть дозированной. Достойны поощрения и поддержки поиск полезной информации, чте­ние посвященной проблеме литературы, практика психи­ческой саморегуляции.

Ж) Быть осторожным с конкуренцией и физическим прикосновением. Обратить внимание пациента на необхо­димость получения удовольствия.

Оптимальный результат - желание и готовность об­щаться с другими людьми. Участие в групповых видах де­ятельности. Выражение искренних чувств. Реальные пла­ны на будущее. Выражение гнева социально приемлемыми способами.

7. Дефицит навыков самопомощи.

Нарушение способности организовывать и осуществлять повседневную деятельность. Невозможность или затруднения в передвижении. Затруднения в самостоятельном приобрете­нии, приготовлении и приеме пищи. Неспособность или от­каз осуществлять гигиенические процедуры. Отсутствие ин­тереса или способности к выбору подходящей одежды, обуви и уходу за ней. Погруженность в себя. Неспособность к дове­рию. Неспособность правильно разговаривать. Неспособность удовлетворять ожидания окружающих. Недостаточность ин­теллекта. Патология органов чувств.

A) Оценить интеллектуальный уровень пациента. Оп­ределить, какие навыки самопомощи нарушены. Составить план их восстановления и закрепления.

Б) На конкретном уровне показать пациенту способы их осуществления. Проверить достижение результата са­мостоятельной деятельностью. Целесообразно ведение плана-дневника с отражением успехов и неудач, использо­вание напоминаний и инструкций в письменном виде.

B) При неопрятности - установить график посеще­ния туалета через определенные интервалы времени.

Г) Осуждение нарушает возможность самообслужи­вания даже у здоровых. Положительное подкрепление по­вышает самооценку. Даже умственно отсталые и глубоко слабоумные пациенты способны к привязанности и люб­ви. Точно так же они способны чувствовать это от других людей.

Оптимальный результат - максимальное восстановле­ние навыков самопомощи способность рассказать, как они осуществляются. Умение попросить о помощи посторонних. Выражение гнева социально приемлемыми способами.

8. Ощущение бессилия перед жизнью.

Чувство отсутствия контроля над повседневной дея­тельностью, безуспешная активность. Недостаток положи­тельной обратной связи. Пессимистическая оценка себя, окружающего и будущего. Недостаток проблемно-решаю­щих навыков. Неспособность удовлетворять ожидания ок­ружающих. Неспособность правильно разговаривать. Не­достаточность интеллекта. Патология органов чувств.

A) Оценить риск самоубийства.

Б) Беспокоящие проблемы максимально конкретизи­ровать и расположить по степени причиняемого диском­форта. Цели должны быть реальными и находиться в сфе­ре контроля пациента. Нереальные цели заведомо обрека­ют на неудачу и усиливают«порочный круг» страданий.

B) Предоставить пациенту как можно больше выбора самостоятельных действий: привлечение к постановке це­лей и задач, составление плана-дневника. Любое конструк­тивное действие по самопомощи должно быть подкреплено положительной обратной связью.

Г) Список проблем можно прорабатывать двумя путя­ми: от наименее беспокоящих к более глобальным и серь­езным или от срочных к важным и затем - не столь важ­ным. Помочь принять проблемы, находящиеся вне сфе­ры контроля. Их нецелесообразно замалчивать. Лучше стремиться к возможности их словесного выражения и реалистичной оценки.

Д) Противодействовать серьезным поступкам пациен­та, продиктованным пессимистическими побуждениями (расторжение брака, уход с работы).

Оптимальный результат - возможность искреннего выражения чувств, способность рассказать о возможных путях разрешения насущных проблем, умение извлекать уроки из ошибок. Повышение чувства ответственности в повседневной жизни. Реальные планы на будущее. Выра­жение гнева социально приемлемыми способами.

9. Реакция острого горя.

Выраженная реакция на реальную и воображаемую утрату. Фиксация на ситуации утраты. Дезорганизация по­ведения. Тревога панического уровня. Пессимистическая оценка себя, окружающего, будущего. Переживание вины. Идеализация утраченного. Чрезмерный гнев.

А) Оценить риск самоубийства.

Б) Создать и совершенствовать доверительные отно­шения. У пациента всегда должна быть возможность сво­бодно выговориться. Рассказать динамику переживания реакции горя, чувства и поведение на каждой стадии. Оп­ределить, на какой стадии находится пациент. Ответить на все вопросы пациента.

В) Плач является приемлемой реакцией. Гнев - впол­не допустимое чувство и его не следует давить в себе. Па­циент должен знать, что со временем чувство горя приту­пится и может исчезнуть.

Г) Помочь отказаться от идеализации прошлого, най­ти в утрате и положительные моменты до того, как пере­живание реакции горя завершится.

Д) Все, что напоминает об утрате, будет способно вы­зывать печаль. Пациент должен сам решить, стоит ли ок­ружать себя предметами, напоминающими об утрате, по­сещать ли связанные с этим места и с какой частотой. Все виды деятельности, ассоциируемые с утратой, способны ухудшить состояние пациента и требуют активности в аль­тернативных сферах.

Е) По возможности направить пациента в группу пси­хологической поддержки, возможно использование «Теле­фона доверия». Духовная поддержка (в религиозной или философской форме) помогает обрести смысл существо­вания. Физические нагрузки позволяют снизить нервно­психическое напряжение.

Оптимальный результат - возможность распознать соб­ственную позицию в процессе переживания горя. Умение рас­сказать о способах получения поддержки. Выражение гнева социально приемлемыми способами. Способность выполнять повседневную деятельность. Реальные планы на будущее.

10. Хроническая боль.

Длительные стойкие, выраженные болевые ощущения. Присоединение тоски или тревоги. Нарушения сна. Дезор­ганизация поведения. Неустойчивость вегетатики.

A) Оценить риск самоубийства.

Б) Исключить или подтвердить органическую патоло­гию. Признать, что боль является для человека реальной.

B) Установить провоцирующие и усиливающие боль факторы. Максимально оградить пациента от их воздей­ствия. Исключить возможность получения вторичной вы­годы аггравацию и симуляцию. Установить временные ог­раничения на «пережевывание» жалоб и «уход в болезнь».

Г) Во многих случаях бывает эффективна терапия ан­тидепрессантами и отвлекающими средствами (массаж, водные процедуры, свето- и теплолечение).

Д) Избегать возникновения лекарственной зависимос­ти. Обсудить, как поведение пациента влияет на его меж­личностные отношения.

Е) Вовлечение в конструктивную деятельность умень­шает фиксацию на болевых ощущениях. Выражение гнева и физические упражнения снижают нервно-психическое напряжение. Пациента следует обучить методам психичес­кой саморегуляции.

Оптимальный результат - способность рассказать о взаимосвязи болевых ощущений и психического состояния, снижение болевых ощущений по частоте и интенсивности или их исчезновение. Умение воспользоваться методиками самопомощи. Нормализация эмоционального фона.

11. Последствия пережитого насилия.

Перенесенная угроза жизни и благополучию. Нрав­ственные и (или) физические страдания. Вина, ярость, уни­жение, смущение. Желание отомстить. Дезорганизация поведения. Внутреннее «репереживание» травмировавшей ситуации. Страх перед будущей жизнью. Нарушения сна и вегетатики.

A) Оценить риск самоубийства.

Б) Выразить сожаление и сочувствие пациенту. Довес­ти до него факт нахождения в безопасности сейчас. Под­черкнуть, что он остался жив и у него есть будущее. Сооб­щить, что поведение пациента было правильным, поэтому он остался жив. Это не было ошибкой и пациент не вино­ват - он жертва.

B) Объяснить необходимость дальнейшего обследова­ния и лечения. Довести, что самозамыкание - не самый конструктивный путь переживания травмы. Помнить, пред­лагая поддержку, что важно только то решение и намере­ние, которое принял сам пациент.

Г) При высокой ранимости сведения, предоставляемые к необходимым специалистам, лучше направлять в пись­менном виде.

Д) Круг оказывающих пациенту помощь и поддержку не должен быть слишком большим. Лучше обсудить это с ним предварительно. Вовлечение в групповые формы дея­тельности проводить с осторожностью, дозировано, с воз­можностью уединения и осмышления.

Е) Пациента следует выслушивать неосуждающе, без элементов «расследования». Это снижает ощущение уяз­вимости и интенсивность негативных эмоций.

Ж) Доведение знаний о существующих источниках выбора помощи (группы поддержки, «Телефоны доверия», приюты, формы консультирования, правовая поддержка, литература) уменьшает бессилие и безнадежность.

Оптимальный результат - переживание реакции горя в естественной динамике. Стабилизация поведения. Нор­мализация сна и настроения. Извлечение конструктивного опыта из пережитого. Реальные планы на будущее. Выра­жение гнева социально приемлемыми способами.

12. Изменения внешности, роста, развития.

Отклонение от усредненных норм внешности, роста, развития. Сниженные навыки труда, самооб-служивания, установления и поддержания социальных контактов. От­вержение окружающими. Социальная изоляция. Низкая самооценка. Доминирование негативных эмоций. Неспо­собность правильно разговаривать. Недостаточность интел­лекта. Патология органов чувств.

A) Оценить риск самоубийства.

Провести максимально полную и тщательную оцен­ку соматического и психического состояния. Определить возможности компенсации пациента в отличных от сред­ней нормы условиях. Довести до него данные возможно­сти. Акцентировать все сохранные и сильные стороны па­циента.

Б) Позиция безусловного принятия будет способство­вать более уверенному поведению и нормализации эмоци­онального фона. Доведение знаний о существующих ис­точниках выбора помощи (группы поддержки, «Телефоны доверия», приюты, формы консультирования, правовая под­держка, литература) уменьшает бессилие и безнадежность.

B) Мягко, ненастойчиво вовлекать пациента в группо­вые виды деятельности. Любой конструктивный успех па­циента заслуживает положительного подкрепления. Обра­тить внимание пациента на необходимость получения удо­вольствия.

Г) Наибольшая трудность - установить доверительные отношения с пациентом, над изменениями которого изде­вались окружающие. Следует быть осторожным в интен­сивности общения (особенно физического контакта), ог­раничить круг оказывающих помощь, избегать излишне категоричных суждений.

Оптимальный результат - приобретение навыков уве­ренного поведения, умение устанавливать доверительные межличностные отношения. Включение в групповые виды деятельности. Оптимизация повседневной деятельности. Нор­мализация самооценки и эмоционального фона. Реальные планы на будущее. Выражение гнева социально приемлемы­ми способами.

13. Неэффективная адаптация к стрессу.

Наиболее стрессогенными факторами (по 100-балль­ной шкале) считаются: смерть супруга - 87 баллов, брак или смерть близкого родственника - 77, развод - 76, бере­менность - 68, смерть близкого друга - 68, болезнь близко­го родственника - 56, поступление в учебное заведение или его смена - 40, трудности в учебе - 44, совмещение учебы с работой - 43, потеря постоянной работы - 62, понижение на работе - 47, неприятности с начальством - 47, система­тическое употребление дурманящих веществ - 52, конф­ликт ценностей - 50, серьезная болезнь или травма - 62, изменения в режиме сна - 34, заем денег или дача в залог на значимую сумму - 52, переезд на другое место житель­ства - 42, изменение финансового положения - 33, обви­нение в незначительном нарушении закона - 22.Считает­ся, что«среднестатистический» человек набирает за год порядка 500-700 баллов по данной шкале - результат впол­не очевиден.

Угнетающая обстановка. Отрицание очевидных про­блем или слабостей. Проекция или гипертрофия вины или ответственности. Неспособность контролировать импуль­сивное проведение. Гиперчувствительность к критике. Высокомерное, негативное или подобострастное отноше­ние к окружающим. Неспособность удовлетворять ожида­ния окружающих. Трудности в установлении и поддержа­нии межличностных контактов. Кризисы ситуаций или воз­растных периодов. Неадекватные способы снятия нервно-психического напряжения. Неспособность правиль­но разговаривать. Недостаточность интеллекта. Патология органов чувств.

A) Оценить риск самоубийства.

Б) Максимально конкретизировать ситуации, вызы­вающие дискомфорт. Далее проранжировать их по тяжес­ти, частоте и значимости. Для каждой ситуации попытать­ся разработать комплекс мер по смягчению или устране­нию дискомфорта. Обсудить выгоды и последствия каждой альтернативы, границы ее применения, сферы ограниче­ния.

B) Предоставить пациенту как можно больше выбора самостоятельных действий: привлечение к постановке це­лей и задач, составление плана-дневника. Любое конструк­тивное действие по самопомощи должно быть подкрепле­но положительной обратной связью.

Г) Список проблем можно прорабатывать двумя путя­ми: от наименее беспокоящих к более глобальным и серь­езным или от срочных к важным и затем - не столь важ­ным. Помочь принять проблемы, находящиеся вне сферы контроля. Их нецелесообразно замалчивать. Лучше стре­миться к возможности их словесного выражения и реалис­тичной оценки. Кроме того, дефицит знаний может быть устранен с помощью чтения литературы, посещения семи­наров и тренингов (невербальных навыков общения, само- утверждающего поведения, ролевых игр, психической са­морегуляции).

Д) Для манипулирующего поведения по достижению доверия целесообразно установить допустимые границы. Мягко и тактично указать пациенту на переход за пределы оговоренного. Попытка объяснить, как пациента воспри­нимают другие и к чему это приводит, может улучшить его самосознание и стимулировать самосовершенствование.

Е) Обратить внимание пациента на необходимость по­лучения удовольствия. Физические нагрузки уменьшают чувство внутреннего напряжения.

Оптимальный результат - словесно выражаемая личная ответственность за испытываемые жизненные трудности. Способность самому справляться с повседневными пробле­мами, находить альтернативы неэффективным навыкам ре­шения проблем. Умение найти конструктивный выход из негативных переживаний. Способность адекватно (неиска­женно) взаимодействовать с другими и выражать гнев соци­ально приемлемыми способами. Реальные планы на буду­щее.

14. Нарушенная самооценка.

Недостаток положительной обратной связи от окружа­ющих. Недостаток проблемно-решающих навыков. Ощу­щение собственной никчемности. Пессимистическая оценка будущего. Проекция или гипертрофия вины или ответствен­ности. Гиперчувствительность к критике. Отрицание оче­видных трудностей. Социальная изоляция. Безразличие к внешнему облику и источникам удовольствия. Неспособ­ность правильно разговаривать. Недостаточность интеллек­та. Патология органов чувств.

A) Оценить риск самоубийства.

Б) В отношениях к страдающему лучше избрать пози­цию принятия, в том числе и его негативизма. Воздержать­ся от резкой критики и иронии. Вопросы должны быть до­статочно тактичны, их глубину лучше определять мерой самораскрытия пациента.

B) Все сильные стороны испытывающего проблему ак­центировать. Внимание к прошлым реальным или вообра­жаемым неудачам минимизировать, лишив эмоциональной- «подпитки».

Г) Во многом самооценка становится адекватной бла­годаря тому, что пациент знает, что и другие люди при сход­ных обстоятельствах ведут себя так же.

Д) Участие в групповых видах деятельности в безопас­ных условиях помогает уменьшить пессимистическую фик­сацию. При этом важна положительная обратная связь. Посе­щение психотерапевтической группы (интенсивный или пре­рывистый курс) в наибольшей степени отвечает данной задаче. Методами выбора могут быть: тренинг уверенности в себе, обучение навыкам эффективного общения и распознавания исходящей от других информации, умению распознавать и отвергать неконструктивные (автоматические) убеждения, аутогенная тренировка, творческое самовыражение.

Е) Максимально конкретизировать те моменты или стороны, которые человеку хотелось бы изменить. Важно определиться, что именно будет служить критерием нача­ла позитивных изменений.

Ж) Помощь не должна стимулировать развитие зави­симости от окружающих и быть дозированной. Достойны поощрения и поддержки поиск полезной информации, чте­ние посвященной проблеме литературы, практика психи­ческой саморегуляции. Обратить внимание пациента на не­обходимость получения удовольствия.

Оптимальный результат - более свободное выражение отрицательных переживаний, понимание их природы. Зна­ние своих положительных черт и умение рассказать о них. Повышение ощущения собственной ценности. Реальные планы на будущее. Выражение гнева социально приемле­мыми способами.

15. Утрата трудоспособности.

Невозможность осуществлять привычную трудовую деятельность. Отсутствие или утрата трудовых навыков. Стойкие или часто обостряющиеся болезненные проявле­ния. Сниженная самооценка. Дезорганизация поведения. Неспособность правильно разговаривать. Недостаточность интеллекта. Патология органов чувств.

А) Провести максимально полную и тщательную оцен­ку соматического и психического состояния. Определить возможности компенсации пациента в измененных усло­виях. Довести до него данные возможности. Акцентиро­вать все сохранные и сильные стороны пациента.

Б) Позиция безусловного принятия будет способство­вать более уверенному поведению и нормализации эмоци­онального фона. Доведение знаний о существующих ис­точниках выбора поддержки (группы поддержки, «Телефо­ны доверия», приюты, формы консультирования, правовая поддержка, литература) уменьшает бессилие и безнадеж­ность.

В) Довести до сведения пациента информацию о воз­можности переобучения и поиска доступной работы с ука­занием источников. Не давать при этом заведомо нереали­стичных обещаний и прогнозов.

Г) Мягко, ненастойчиво вовлекать пациента в группо­вые виды деятельности. Любой конструктивный успех па­циента заслуживает положительного подкрепления. Обра­тить внимание пациента на необходимость получения удо­вольствия.

Оптимальный результат - возможность осуществления посильной трудовой деятельности. Овладение новыми тру­довыми навыками. Умение рассказать об ограничениях жизнедеятельности и возможностях их компенсации. Нор­мализация эмоционального фона, самооценки и поведения. Реальные планы на будущее. Выражение гнева социально приемлемыми способами.

16. Изменения образа питания.

Болезненный страх ожирения или снижения массы тела. Утрата аппетита, прожорливость или их чередование.

Употребление меньшего или большего количества пищи. Употребление неполноценной пищи. Снижение массы тела или ее резкое повышение на 15% ниже усредненных пока­зателей. Нарушение ощущения массы, формы и размеров тела. Бледность видимых слизистых. Отеки. Изменение АД, ЧСС, биохимических показателей (анемия, гипоальбуми- немия, гипернатриемия, кетонурия). Отсутствие месячно­го цикла у женщин. Нарушения роста волосяного покрова. Нежелание жить. Слишком долгие разговоры и мысли о пище, собственной привлекательности. Злоупотребление слабительными, мочегонными, гормонами и ферментами, физическими нагрузками. Депрессия, тревога, раздражи­тельность. Быстрая утомляемость.

A) Определить необходимое количество калорий в сутки и пищевые пристрастия. Ликвидировать неадекватные и не­точные знания о влиянии пищи на здоровье и благополучие.

Б) При запорах - употребление достаточного количе­ства клетчатки и жидкости, физические упражнения. При повышенной массе тела распланировать количество и вид физических нагрузок и ограничить объем потребляемой жидкости.

B) Ежедневное взвешивание, положительная обратная связь при улучшении показателей. Прием пищи лучше про­изводить не наедине, а в доверительном общении. При этом время приема лучше сделать фиксированным и ограничен­ным по времени. В течение по меньшей мере часа после этого необходимо постоянное наблюдение за пациентом.

Г) Ежедневное ведение дневника, отражающего коли­чественный и качественный состав принимаемой пищи, ее соответствие с усредненными нормами. Обеспечение сво­евременного ухода за полостью рта, видимыми слизисты­ми и кожей.

Д) Поиск эмоционально-оценочных нарушений, выз­вавших расстройства пищевого поведения и статуса. Их проработка и коррекция.

Оптимальный результат - восстановление чувства ап­петита. Достижение близкой к обычной (85-115%) массы тела. Улучшение физиологических констант и биохимичес­ких показателей. Нормализация фона настроения. Способ­ность рассказать о важности адекватного питания.

17. Дефицит знаний о расстройстве.

Отсутствие достаточных сведений о расстройстве, особенностях его течения, способах лечения, возможных проблемах и осложнениях и путях их устранения. Неспо­собность правильно разговаривать. Недостаточность ин­теллекта. Патология органов чувств.

A) Уточнить интеллектуальный уровень пациента, его желание получить необходимую информацию, возможные формы ее подачи. Выявить насущные страхи и пережива­ния пациента.

Б) Составить пошаговый план обучения, включив в него измеримые задачи. Действовать от простых понятий к бо­лее сложным. Всегда быть готовыми к рецидиву расстрой­ства и иметь четкий план действий на данный случай.

B) Лучше не проводить обучение при обострении бо­лезненных проявлений. Следует побуждать пациента к про­должению привычной жизнедеятельности по минованию острого периода.

Г) Включить по возможности в обучение близких па­циента. Предложить участие в групповой деятельности в объединениях для пациентов и их родственников.

Д) Оценивать уровень полученных знаний, попросив пересказать их, продемонстрировать полезные навыки на практике. Активное участие повышает запоминание. По­ложительная обратная связь повышает самооценку. Избы­ток же информации может быть вреден.

Оптимальный результат - умение в доступной форме рассказать о расстройстве, особенностях его течения, спо­собах лечения, возможных проблемах и осложнениях и путях их устранения. Способность сообщить о источни­ках получения знаний и поддержки. Реальные планы на будущее.

18. Отстутствие критики к расстройству.

Осознанное или неосознанное отрицание наличия рас­стройства или преуменьшение его серьезности. Неспособ­ность согласиться с влиянием расстройства на повседнев­ную жизнь. Непонимание причин возникновения проблем. Недостаточность интеллекта.

А) Оценить риск самоубийства и агрессии.

Предупредить о возможном ухудшении состояния, если пациент не обратится за специализированной помощью, не отвергая и не осуждая. Позиция принятия повышает само­оценку. Предоставить максимум доступной пониманию ин­формации о расстройстве, порождаемых им проблемах и возможности их разрешения.

Б) В неугрожающей манере сообщить пациенту, как его поведение и высказывания воспринимаются другими и как это может мешать социальному взаимодействию. Оказать поддержку и выразить похвалу даже при малейшем успехе пациента, способствующем повышению критичности.

В) Мягко, но настойчиво побуждать к исполнению об­щественных правил и норм (в одежде, речи, поведении, соблюдении гигиены и санитарии). Всячески избегать по­велительного тона, сарказма и насмешек. Избыточная кон­фронтация может усилить упрямство и даже спровоциро­вать на агрессию.

Г) При приеме пероральных препаратов может пона­добиться проверка полости рта. Быть осторожным с кон­куренцией и физическим прикосновением.

Д) Противодействовать серьезным поступкам пациен­та, продиктованным болезненными побуждениями (растор­жение брака, уход с работы). Обсудить стратегии уклоне­ния или преодоления ситуаций повышенного нервно-пси­хического напряжения с близкими пациента и им самим. По возможности привлечь к групповой деятельности в кру­гу людей, испытывающих сходные проблемы (реабилита­ция).

Е) При злоупотреблении психоактивными веществами следует обсудить, что отвечать знакомым, продолжающим употреблять их. Конкретизировать круг лиц и ситуаций, которые могут ухудшить течение расстройства. Всячески избегать контакта с ними, особенно в одиночку.

Оптимальный результат - возможность признать на­личие обусловленных расстройством проблем, рассказать о их наличии, возможных способах преодоления. Возрас­тание ответственности за собственное поведение.

19. Тревога.

Ощущение реальной или воображаемой угрозы. Чрез­мерная возбужденность, беспокойство. Паника. Страх уме­реть или сойти с ума. Нарушения вегетатики. Трудности сосредоточения. Импульсивное поведение. Подозритель­ность.

A) Оценить риск самоубийства.

Б) При возникновении приступа тревоги лучше остать­ся на месте, пока тревога не пройдет или не ослабнет. Ми­нимизировать количество раздражителей. Обстановка, бо­гатая раздражителями, может усиливать тревогу.

B) Тревога заразительна, и взаимодействовать с паци­ентом следует четко и спокойно, простым языком.

Г) Определить сильные стороны личности пациента и довести, как он может использовать их на практике для облегчения состояния.

Д) Разработать альтернативные варианты поведения в ситуациях тревоги. Научиться распознавать провоцирую­щие тревогу ситуации и первые признаки ее появления. Лучше иметь план действий, отображенный в письменном виде. Эти меры способствуют уверенному поведению в трудной ситуации.

Могут помочь следующие приемы - «переинтерпрета- ция» проявлений тревоги как свойственной всем живым существам активации и попыток поиска выхода, «связыва­ние» тревоги и спокойного состояния с образами вообра­жения (цвет, мелодия, пейзаж) и вызывание образовкспо- койствия» при наступлении тревоги, «преображение» в образ для подражания и действие в момент тревоги от об­

раза любимого героя, «десенсибилизация» - мысленное представление тревожной ситуации и ее проигрывание в спокойной обстановке, «моделирование» и последующее проигрывание ситуаций вызывающих тревогу, изображе­ние тревоги через творческое самовыражение (рисунок, музыка, лепка).

Е) Проговаривание переживаний в безопасной обста­новке снижает уровень тревоги и помогает принять нераз­решимую ситуацию. Просить о помощи не так стыдно, как кажется.

Ж) Пациента следует обучить навыкам психической саморегуляции. Физические нагрузки уменьшают внутрен­нее напряжение.

Оптимальный результат - способность пациента расска­зать о признаках нарастающей тревоги, способах совладания с ней и использовать их на практике. Исчезновение тревоги или ее уменьшение по частоте и интенсивности. Отсутствие импульсивного поведения.

20. Нарушения памяти.

Нарушение ориентировки во времени, месте, окружа­ющей ситуации и собственной личности. Невозможность или затруднение усваивать и удерживать информацию. Де­зорганизация повседневной деятельности и самообслужи­вания.

А) Оценить риск травматизации.

Б) Для снижения дезориентировки обеспечить частое напоминание о месте и времени. Помогают знаки на две­рях с указанием предназначения комнат, большие часы и календари, структурированный написанный распорядок 262 дня, «доска объявлений» для наиболее важных новостей и напоминаний.

В) Соматические заболевания и нервно-психическое напряжение ухудшают память. Перемещать пациента в не­знакомые места и ситуации следует с осторожностью. Если пациент остается один - при нем должна быть карта с ука­занием собственного адреса и телефона, адресов и теле­фонов близких, списком и дозировками получаемых пре­паратов.

Г) Вопросы финансовой и правовой ответственности и помощи должны быть тщательно проработаны.

Д) Все попытки пациента к общению достойны поло­жительного подкрепления. Воспоминания о прошедших и обсуждение текущих событий помогают пациенту уверен­нее чувствовать себя в потоке времени и событий. Роль фотоальбомов, фильмов и музыки в этом также трудно пе­реоценить.

Е) При смущении - предлагать поддержку и сопере­живание. Просить о помощи - не постыдно. Недопустимы насмешки и сарказм.

Оптимальный результат - умение ориентироваться и организовывать повседневную деятельность с помощью вспомогательных средств. Способность попросить окружа­ющих о помощи при появлении затруднений. Минималь­ный риск травматизации.

21. Нарушения сна.

Изменения времени и качества сна, причиняющие дискомфорт. Затрудненное засыпание. Пробуждение рань­ше или позже желаемого срока. Прерывистый сон. Непри­ятные сновидения. Апатия или раздражительность. Сни­жение умственной или физической работоспособности. Зевота. Лабильность вегетатики.

A) Конкретизировать тип нарушений сна. Временные проблемы со сном - частый спутник нервно-психических нагрузок и нерегулярного жизненного ритма. Нормальная продолжительность сна различна у разных людей и с воз­растом обычно снижается.

Б) Время подъема и отхода ко сну по возможности дол­жно проводиться в одни и те же часы. Дневного сна лучше избегать. Ведение дневника помогает осознать закономер­ности успехи и неуспехи в решении проблемы.

B) Алкоголь улучшает засыпание, однако приводит к беспокойному сну и раннему пробуждению. Употребление чая и кофе может усилить бессонницу. Лучше избегать пе­ред сном изобильных физических и психических нагрузок, возбуждающей музыки, фильмов и телепередач.

Г) Целесообразно обучение и самообучение методам психической саморегуляции. В дневное время целесообраз­ны физические упражнения, перед сном - прогулка на све­жем воздухе, спокойная музыка, успокаивающий массаж и теплый душ или ванна.

Д) Если засыпание не происходит естественным пу­тем в течение 30 минут - 1 часа - лучше подняться, по воз­можности перейти в другое помещение. Спальня и кровать должны ассоциироваться со сном, а не с бессонницей. Лечь спать позднее, при ощущении сонливости. Спальню луч­ше использовать только для сна и секса, а не для просмот­ра телевизора, чтения еды или работы.

Оптимальный результат - засыпание в течение 30 ми­нут после отхода ко сну. Непрерывный сон после засыпа­ния не менее 4-6 часов. Удовлетворенность качеством сна. Снижение дозировок снотворных препаратов.

22. Нарушения образа тела.

Нарушение ощущения массы, формы, функций, раз­меров тела или его частей. Расстройства пищевого поведе­ния. Выход из-под контроля физиологических функций. Озабоченность собственной внешностью. Преувеличение имеющихся особенностей внешности, ощущение их как дискомфортных.

A) Выделить сильные стороны характера и положи­тельные личностные свойства пациента. Помочь при­знать болезненность существующего восприятия соб­ственного тела. Наметить достижимый оптимум удовлет­воренности и обозначить первые признаки приближения к нему.

Б) Способствовать осознанию того, что тело и вне­шность - всего лишь часть пациента. Кроме них, есть еще много составляющих (мысли, эмоции, впечатления). Если есть факт изменения строения или функций организма - пациенту необходимо под контролем пройти через стадии переживания процесса горя. Обеспечить достаточное ин­формирование страдающего на данных этапах.

B) Использование физического прикосновения и уп­ражнений помогает осознать собственные границы и сти­мулировать их укрепление.

Г) Можно научиться отреагировать чувства гнева и неудовлетворенности социально приемлемым способом.

Д) Самостоятельная деятельность улучшает понимание действительного понимания собственного организма. Поло­жительное подкрепление успехов повышает самооценку.

Оптимальный результат - восприятие собственного тела, его частей и функций как реальных, обычных, неиз­мененных или компенсированных. Критичность к преды­дущему болезненному самовосприятию. Меньшая фикса­ция на себе. Умение искренне интересоваться внешностью и благополучием других.

23. Измененное ощущение реальности.

Сниженная, повышенная или искаженная реакция пси­хики на окружающие стимулы. Неправильная или неточ­ная ориентировка во времени, месте, собственной личное- ти и обстоятельствах. Неспособность управлять внимани­ем. Искажения зрительного, слухового и (или) иных видов восприятия. Тревога панического уровня. Погруженность в себя. Смех и разговор с самим собой. Прислушивание к чему-либо или закрывание ушей. Неспособность правиль­но разговаривать. Недостаточность интеллекта. Патология органов чувств.

А) Оценить риск самоубийства, агрессии и травмати- зации.

Б) Желательны приглушенный свет, низкий уровень шума, нахождение в простой обстановке с небольшим ко­личеством людей. Пациент должен чувствовать себя в мак­симальной безопасности. Тогда коррекция ложного воспри­ятия реальности с помощью окружающих будет более дос­тижимой. Могут оказать помощь поддержка и подбадривание.

В) Не следует подкреплять ложное восприятие действи­тельности пациентом.

Г) Вопросы финансовой и правовой ответственности и помощи должны быть тщательно проработаны заранее.

Д) Мягко, но настойчиво побуждать к исполнению об­щественных правил и норм (в одежде, речи, поведении, соблюдении гигиены и санитарии). Всячески избегать сар­казма и насмешек. Быть осторожным с конкуренцией и физическим прикосновением. По минованию острых про­явлений можно обучить пациента навыкам уверенного по­ведения (в группе или посредством самообразования).

Е) При критике к состоянию уместно объяснить паци­енту его происхождение и возможность устранения при соблюдении некоторых предписаний. В неугрожающей манере сообщить пациенту, как его поведение и высказы­вания воспринимаются другими и как это может мешать социальному взаимодействию.

Ж) Противодействовать серьезным поступкам пациен­та, продиктованным болезненными побуждениями (растор­жение брака, уход с работы). Не позволять использовать собственную несостоятельность в качестве инструмента манипуляции над другими.

Оптимальный результат - максимально точное воспри­ятие себя, времени, окружающей обстановки и обстоя­тельств вне зависимости от наличия болезненных рас­стройств. Осознание связи соматического состояния и со­матического благополучия. Способность удержаться от прямого реагирования на болезненные переживания. Воз­можность рассказать о содержании собственных психичес­ких переживаний и соматических ощущений. Способность обратиться за помощью при появлении затруднений. Обуче­ние ближайшего окружения проблемно-решающему пове­дению.

24. Измененные процессы мышления.

Нарушение конструктивной деятельности из-за невер­ного отражения себя, окружающего мира, предметов и яв­лений. Неверное установление причинно-следственных закономерностей. Неточная интерпретация окружающей обстановки. Расстройства функций внимания (концентра­ции, объема, переклю- чаемости, направленности). Нару­шение способности принимать решения, решать пробле­мы, рассуждать, обобщать, рассчитывать. Неспособность к доверию. Неспособность правильно разговаривать. Не­достаточность интеллекта. Патология органов чувств.

A) Оценить риск самоубийства и агрессии.

Б) Не следует подкреплять нелепые высказывания па­циента с грубо расстроенным мышлением.

B) Наиболее эффективна медленная, несложная для понимания речь в контакте лицом к лицу. Видимые четкие жесты облегчают взаимопонимание. Громкая, отрывистая, непонятная речь дестабилизирует процессы мышления. Устное изложение переживаний в безопасной обстановке стабилизирует состояние пациента.

Г) Вопросы финансовой и правовой ответственности и помощи должны быть тщательно проработаны. Часы, календарь, планирование повседневного распорядка, веде­ние дневника-отчета помогают усилить присутствие паци­ента в реальности.

Д) Мягко, но настойчиво побуждать к исполнению об­щественных правил и норм (в одежде, речи, поведении, соблюдении гигиены и санитарии). Всячески избегать сар­казма и насмешек.

Е) В неугрожающей манере сообщить пациенту, как его поведение и высказывания воспринимаются другими и как это может мешать социальному взаимодействию. По­мочь установить связь усиления ложных убеждений и по­вышенной тревоги. При установлении такой взаимосвязи - предложить обучение методам релаксации и «обрыва мыс­ли».

Ж) Противодействовать серьезным поступкам паци­ента, продиктованным болезненными побуждениями (ра­сторжение брака, уход с работы). Нелепые, неверные, неточные высказывания достойны обоснованного сомне­ния («я считаю, что в это трудно поверить»). Не следует допускать их совместного «пережевывания». Слишком активное оспаривание не корригирует бред, но наруша­ет отношения доверия.

3) Выражение гнева социально приемлемыми спосо­бами стабилизирует процессы мышления. Адекватное ре­альности мышление и поведение необходимо подкрепить положительной обратной связью.

Оптимальный результат - умение конструктивно ис­пользовать в повседневной деятельности как можно боль­ше проявлений окружающей реальности. Способность удержаться от прямого реагирования на болезненные мыс­ли. Обучение проблемно-решающим навыкам членов бли­жайшего окружения пациента.

25. Побочные эффекты психофармакотерапии.

A) Пациент и его близкие обязаны быть информированы

о их наличии и путях преодоления. При появлении побочных эффектов об этом должен быть извещен лечащий врач.

Б) Антихолинергические эффекты (сухость во рту, ухуд­шение зрения, задержка мочи, запор, гипертермия) - упот­ребление жевательной резинки и леденцов, овощей и фрук­тов, питье воды маленькими глотками, помощь при дея­тельности связанной со зрительным напряжением, контроль количества принятой и выведенной жидкости, соблюдение гигиены полости рта и интимных частей тела, богатая клет­чаткой пища и физические упражнения, пребывание в про­хладном помещении.

B) Желудочно-кишечные эффекты (тошнота, диспеп­сия, анорексия) - можно принимать препараты вместе с пищей или в растворенной форме.

Г) Кожная сыпь - не прибегать к самолечению до кон­сультации специалиста, избегать воздействия прямых сол­нечных лучей.

Д) Седация (угнетение психической деятельности, сни­жение мышечного тонуса, нарушенная координация) - об­судить с лечащим врачом возможность принятия препара­тов ближе к вечеру или на ночь либо снижения дозировок, избегать садиться за руль и работать с потенциальными источниками опасности (движущиеся механизмы, откры­тое пламя высота, электричество).

Е) Ортостатические проявления - медленный переход из положения лежа в положение сидя и затем - стоя, конт­роль АД в динамике.

Ж) Снижение полового влечения, аменорея - не при­бегать к самолечению до консультации специалиста. Если возникает, предполагается или планируется беременность - пациентка должна известить об этом лечащего врача. От­рицательное воздействие на эрекцию и эякуляцию - одна из наиболее частых причин отказа от психофармакотера­пии у мужчин.

3) Прибавка массы тела - взвешивание через день, ди­ета с ограниченным количеством калорий, физические уп­ражнения и водные процедуры. Консультация эндокрино­лога.

И) Агранулоцитоз (боль в горле, лихорадка, геморра­гии, изменение формулы крови) - немедленная консульта­ция специалиста, не предпринимать никаких попыток са­молечения.

К) Экстрапирамидные нарушения (дрожание рук и го­ловы, шаркающая походка, гипертонус мышц, слюнотече­ние, закатывание глаз) - коррекция терапии лечащим вра­чом.

Л) При лечении психотропными препаратами следует воздерживаться от употребления алкоголя, длительного пребывания на воздухе при слишком высокой или низкой температуре. Следует согласовать с лечащим врачом сопут­ствующий прием других (в том числе и безрецептурных) препаратов.

М) При лечении препаратами лития каждые один-два месяца проводится контроль его концентрации в плазме.

Н) У пациента должна быть с собой карточка, в кото­рой записаны название и дозировка принимаемых препара­тов. Между началом лечения и угасанием симптомов су­ществует определенный промежуток времени. Улучшение самочувствия не служит поводом для самостоятельной от­мены приема препаратов.

Оптимальный результат - умение пациента расска­зать о побочных эффектах препаратов и способах их смягчения. Ношение с собой карточки приема препара­тов. Точное выполнение назначений и рекомендаций ле­чащего врача.

Закон РФ«0 психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 год)

Статья 1. Психиатрическая помощь и принципы ее оказания.

(1) Психиатрическая помощь включает в себя обсле­дование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, диагностику психичес­ких расстройств, лечение, уход и медико-социальную реа­билитацию лиц, страдающих психическими расстройства­ми;

(2) Психиатрическая помощь лицам, страдающим пси­хическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуман­ности и соблюдения прав человека и гражданина.

Первым компонентом оказания психиатрической по­мощи не случайно названо обследование, так как оно мо­жет и не подтвердить наличие психического расстройства. Определение начального момента оказания психиатричес­кой помощи имеет важное юридическое значение.

Статья 4. Добровольность обращения за психиатричес­кой помощью.

(1) Психиатрическая помощь оказывается при добро­вольном обращении лица или с его согласия, за исключе­нием случаев, предусмотренных настоящим Законом.

(2) Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а так­же лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в по­рядке, предусмотренном настоящим Законом.

До сих пор существующие в обществе предрассудки создали условия законодательного закрепления доброволь­ности обращения за психиатрической помощью, в отличие от соматических страданий, вплоть до разъяснения обраща­ющемуся его прав и получения информированного согла­сия на лечение в письменном виде.

Статья 5. Права лиц, страдающих психиатрическими расстройствами.

(1) Лица, страдающие психиатрическими расстройства­ми, обладают всеми правами и свободами граждан, предус­мотренными Конституцией Российской Федерации, Консти­туциями республик в составе Российской Федерации, законо­дательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.

(2) Все лица, страдающие психическими расстройства­ми, при оказании им психиатрической помощи имеют пра­во на: уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

получение информации о своих правах, а также в дос­тупной для них форме и с учетом их психического состоя­ния информации о характере имеющихся у них психичес­ких расстройств и применяемых методах лечения;

психиатрическую помощь в наименее ограничитель­ных условиях, по возможности по месту жительства;

содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;

оказание психиатрической помощи в условиях, соот­ветствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео-, или киносъемки;

приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с со­гласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;

помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.

(3) Ограничение прав и свобод лиц, страдающих пси­хическими расстройствами, только на основании психиат­рического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением, в психиатрическом стационаре либо в психо­неврологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответствен­ность в соответствии с законодательством Российской Фе­дерации и республик в составе Российской Федерации.

Данная статья носит антидискриминационный харак­тер. Чрезвычайно важно, что врач не вправе полностью отказать пациенту в предоставлении информации, а также то, что не следует предлагать госпитализацию при возмож­ности амбулаторного или полустационарного лечения. Лица с психическими расстройствами имеют право обращаться в любое медицинское (не только психиатрическое) учреж­дение, оказывающее требующуюся им помощь.

Статья 6. Ограничения выполнения отдельных ви­дов профессиональной деятельности и деятельности свя­занной с источником повышенной опасности.

(1) Гражданин может быть временно (на срок не более

5 лет и с правом последующего переосвидетельствования) признан непригодным вследствие психического расстрой­ства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности связанной с источником по­вышенной опасности. Такое решение принимается врачеб­ной комиссией, уполномоченной на то органом здравоох­ранения, на основании оценки состояния психического здо­ровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний и может быть обжа­ловано в суд.

(2) Перечень медицинских психиатрических противо­показаний для осуществления отдельных видов професси­ональной деятельности и деятельности,связанной с источ­ником повышенной опасности, утверждается Правитель­ством Российской Федерации и периодически (не реже одного раза в пять лет) пересматривается с учетом накоп­ленного опыта и научных достижений.

Постановлением Правительства РФ от 28.04.1993 № 377 утвержден Перечень медицинских психиатричес­ких противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. В качестве общего противопоказания в данном документе названы хроничес­кие и затяжные психические расстройства с тяжелыми стой­кими или часто обостряющимися болезненными проявле­ниями (соответствует диспансерному наблюдению согласно ст. 27 данного Закона). Эпилепсия является абсолютным противопоказанием для профессиональной деятельности, связанной с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов и относительным - в условиях повышенной опасности. Аналогичным способом решаются и вопросы годности к обучению вышеуказанным професси­ям, а также выдача удостоверений на право управления транс­портными средствами, приобретение и перерегистрацию оружия и средств самообороны, пользование которыми тре­бует специального разрешения.

Статья 8. Запрещение требования сведений о состоя­нии психического здоровья.

При реализации гражданином своих прав и свобод тре­бования предоставления сведений о состоянии его психи­ческого здоровья либо обследования его врачом-психиат- ром допускаются лишь в случаях, установленных закона­ми Российской Федерации.

Из этого следует, что не являются нарушением настоя­щего Закона обследование врачом-психиатром лица, при­зываемого на военную службу, при допуске к источнику повышенной опасности, предварительные и периодичес­кие осмотры работников согласно Перечню Правительства

РФ № 377 (см. ст. 6 Закона), диспансеризация военнослу­жащих и сотрудников органов внутренних дел и освиде­тельствование лиц, работающих по контракту, в котором это предусмотрено. Во всех других случаях (кроме требо­ваний ст. 6), включая прием на работу, поступление на уче­бу, операции с имуществом, никто не вправе требовать от человека предъявления медицинской справки, запрашивать сведения о состоянии его психического здоровья или под­вергать его психиатрическому освидетельствованию без его согласия.

Статья 9. Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи.

Сведения о наличии у гражданина психического рас­стройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реа­лизации прав и законных интересов лица, страдающего пси­хическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.

Данная статья указывает, что сведения о обращении за психиатрической помощью квалифицируются как врачеб­ная тайна вне зависимости от формы обращения и его ре­зультатов и отношения к этому пациента. Возможно сооб­щение сведений самому пациенту или его законному пред­ставителю в объеме, достаточном для реализации прав и законных интересов пациента. Перечень случаев, когда допускается предоставление сведений, составляющих вра­чебную тайну, без согласия гражданина или его законно­го представителя, приводится в части 4 ст. 61 Основ зако­нодательства РФ об охране здоровья граждан. Медицинс­кие документы (или их копии, выписки из них) выдаются либо по письменному запросу организаций, либо по заяв­лению гражданина при обязательном условии - гражда­нин или организация входят в круг субъектов, которым согласно закону могут быть предоставлены сведения, со­ставляющие врачебную тайну (например, органы след­ствия, дознания, судебные инстанции).

Статья 10. Диагностика и лечение лиц, страдающих психическими расстройствами.

(1) Диагноз психического расстройства ставится в со­ответствии с общепризнанными международными стандар­тами и не может основываться только на несогласии граж­данина с принятыми в обществе моральными, культурны­ми, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоя­нием его психического здоровья.

(2) Для диагностики и лечения лица, страдающего пси­хическим расстройством, применяются медицинские сред­ства и методы, разрешенные в порядке, установленном за­конодательством Российской Федерации о здравоохранении.

(3) Медицинские средства и методы применяются толь­ко в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны исполь­зоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц.

Требования ст. 10 ориентируют врачей-психиатров на международные стандарты диагностики в соответствии с действующей классификацией болезней.

Статья 11. Согласие на лечение.

(1) Лечение лица, страдающего психическим расстрой­ством, проводится после получения его письменного со­гласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.

(2) Врач обязан предоставить лицу, страдающему психи­ческим расстройством, в доступной для него форме и с уче­том его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтер­нативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной ин­формации делается запись в медицинской документации.

(3) Согласие на лечение несовершеннолетнего в воз­расте до 15 лет, а также лица, признанного в установлен­ном законом порядке недееспособным, дается их законны­ми представителями после сообщения им сведений, пре­дусмотренных частью второй настоящей статьи.

(4) Лечение может проводиться без согласия лица, стра­дающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принуди­тельных мер медицинского характера по основаниям, пре­дусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации по основани­ям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по реше­нию комиссии врачей-психиатров (часть в редакции, введен­ной в действие с 29 июля 1998 года Федеральным законом от 21 июля 1998 года N 117-ФЗ).

(5) В отношении лиц, указанных в части четвертой настоящей статьи, применение для лечения психических расстройств хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний медицинских средств и методов не допускаются.

Лечение является одним из видов медицинского вме­шательства, необходимым предварительным условием ко­торого является информированное добровольное согласие гражданина (ст.32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан) с записью в медицинской документации. Если пациент не заявляет прямо о своем отказе от лечения, но и не дает письменного согласия, то такую ситуацию рас­сматривают как отсутствие согласия. Закон не обязывает врача-психиатра сообщать пациенту буквальную формули­ровку психиатрического диагноза, максимально исключая его психическое травмирование и конфликты и вселяя на­дежду на возможность благоприятного исхода при предло­женном лечении. Узкоспециализированная информация может быть дана в обобщенном виде. Это же может ка­саться и продолжительности лечения.

Статья 12. Отказ от лечения.

(1) Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его, за исключени­ем случаев, предусмотренных частью четвертой статьи 11 настоящего Закона.

(2) Лицу, отказывающемуся от лечения, либо его за­конному представителю должны быть разъяснены возмож­ные последствия прекращения лечения. Отказ от лечения с указанием сведений о возможных последствиях оформ­ляется записью в медицинской документации за подпи­сью лица или его законного представителя и врача-пси- хиатра.

При отсутствии заявления пациента или его законного представителя с требованием о прекращении лечения и мотивировкой этого требования сделанную врачом запись об этом следует заверить подписью третьего лица.

Статья 16. Виды психиатрической помощи и социаль­ной защиты, гарантируемые государством.

(1) Государством гарантируются: неотложная психиатрическая помощь; консультативно-диагностическая, лечебная, психопро­филактическая, реабилитационная помощь во внебольнич- ных и стационарных условиях;

все виды психиатрической экспертизы, определение временной нетрудоспособности;

социально-бытовая помощь и содействие в трудоуст­ройстве лиц, страдающих психическими расстройствами; решение вопросов опеки;

консультации по правовым вопросам и другие виды юридической помощи в психиатрических и психоневроло­гических учреждениях:

социально-бытовое устройство инвалидов и престаре­лых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними;

обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдаю­щих психическими расстройствами;

психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.

(2) Для обеспечения лиц, страдающих психическими расстройствами, психиатрической помощью и их социаль­ной защиты государство:

создает все виды учреждений, оказывающих внеболь- ничную и стационарную психиатрическую помощь, по воз­можности по месту жительства пациентов;

организует общеобразовательное и профессиональное обучение несовершеннолетних, страдающих психически­ми расстройствами;

создает лечебно-производственные предприятия для трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоус­тройства на этих предприятиях лиц, страдающих психи­ческими расстройствами, включая инвалидов, а также спе­циальные производства, цеха или участки с облегченными условиями труда для таких лиц;

устанавливает обязательные квоты рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для тру­доустройства лиц, страдающих психическими расстрой­ствами;

применяет методы экономического стимулирования для предприятий, учреждений и организаций, предостав­ляющих рабочие места для лиц, страдающих психически­ми расстройствами;

создает общежития для лиц, страдающих психически­ми расстройствами, утративших социальные связи;

принимает иные меры, необходимые для социальной поддержки лиц, страдающих психическими расстройствами.

(3) Обеспечение всеми видами психиатрической помо­щи и социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами, осуществляется федеральными органами государственной власти и управления, органами государ­ственной власти и управления республик в составе Россий­ской Федерации, автономной области, автономных окру­гов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, органами местного самоуправления в соответствии с их компетенцией, определяемой законодательством Российс­кой Федерации.

Данная статья определяет минимальный гарантирован­ный государством объем психиатрической помощи и соци­альной защиты.

Статья 18. Учреждения и лица, оказывающие психи­атрическую помощь.

(1) Психиатрическую помощь оказывают получившие на это разрешение государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры. Порядок выдачи лицензий на деятельность по оказанию психиатрической помощи устанавливается законодательством Российской Федерации.

(2) Виды психиатрической помощи, оказываемые пси­хиатрическими и психоневрологическими учреждениями или частнопрактикующими врачами психиатрами, указы­ваются в уставных документах или лицензиях; информа­ция о них должна быть доступна посетителям.

Оказание психиатрической помощи без государствен­ной лицензии запрещено. Лицензирование медицинских учреждений дополняется их аккредитацией - определе­нием соответствия стандартам оказания медицинской по­мощи.

Статья 19. Право на деятельность по оказанию психи­атрической помощи.

(1) Право на врачебную деятельность по оказанию пси­хиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном законодатель­ством Российской Федерации.

(2) Иные специалисты и медицинский персонал, уча­ствующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, стра­дающими психическими расстройствами.

(3) Деятельность врача-психиатра, иных специалистов и медицинского персонала по оказанию психиатрической помощи основывается на профессиональной этике и осу­ществляется в соответствии с законом.

Таким образом, одного диплома о высшем медицинс­ком образовании для работы врачом-психиатром недоста­точно. Необходимо еще и получение сертификата специа­листа.

Статья 20. Права и обязанности медицинских работ­ников и иных специалистов при оказании психиатричес­кой помощи.

(1) Профессиональные права и обязанности врача-пси­хиатра, иных специалистов и медицинского персонала при оказании психиатрической помощи устанавливаются зако­нодательством Российской Федерации о здравоохранении и настоящим Законом.

(2) Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рас­смотрения этого вопроса являются исключительным пра­вом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров.

(3) Заключение врача другой специальности о состоя­нии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса

об ограничении его прав и законных интересов, а также для предоставления ему льгот, предусмотренных законом для лиц, страдающих психическими расстройствами.

Из этого вытекает, что диагноз психического расстрой­ства может быть выставлен в клинических целях врачом, не являющимся психиатром, однако в этих случаях диаг­ноз не влечет за собой каких-либо правовых последствий. Предварительное заключение не может служить основани­ем для предоставления пациенту предусмотренным зако­нодательством льгот. Как правило, врачи других специаль­ностей при подозрении на наличие у пациента какого-либо психического расстройства выносят свои диагностические заключения предположительно. Врачи-интернисты, произ­водящие наблюдение и лечение некоторых пациентов (на­пример, при эпилепсии, алкогольном полиневрите, гема­тогенном гепатите или астеническом синдроме), по возмож­ности должны хотя бы однократно проконсультировать их у психиатра (психотерапевта, нарколога) для выверения диагноза и получения дополнительных рекомендаций по ведению.

Статья 21. Независимость врача-психиатра при оказа­нии психиатрической помощи.

(1) При оказании психиатрической помощи врач-пси­хиатр независим в своих решениях и руководствуется толь­ко медицинскими показаниями, врачебным долгом и за­коном.

(2) Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключе­ние, которое приобщается к медицинской документации.

Никто из должностных лиц не вправе принуждать ле­чащего врача принимать какие-либо (в том числе и диагно­стические) решения вопреки его воле. Принятие любого решения, влекущего за собой правовые последствия, в ко­нечном итоге осуществляется самим лечащим врачом или уполномоченной на то комиссией врачей-психиатров.

Статья 23. Психиатрическое освидетельствование.

(1) Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помо­щи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.

(2) Психиатрическое освидетельствование, а также профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого; в отношении несовершеннолетне­го в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя; в отноше­нии лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, - по просьбе или с согласия его законно­го представителя. В случае возражения одного из родите­лей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.

(3) Врач, проводящий психиатрическое освидетель­ствование, обязан представиться обследуемому и его закон­ному представителю как психиатр, за исключением случа­ев, предусмотренных пунктом «а» части четвертой настоя­щей статьи.

(4) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его за­конного представителя в случаях, когда по имеющимся дан­ным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического рас­стройства, которое обуславливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окру­жающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самосто­ятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухуд­шения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

(5) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его за­конного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям, предусмотрен­ным частью первой статьи 27 настоящего Закона.

(6) Данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии психического здоровья обследуе­мого фиксируются в медицинской документации, в кото­рой указываются также причины обращения к врачу-пси- хиатру и медицинские реко- мендации.

В соответствии с данной статьей каждый осмотр па­циента врачом-психиатром является психиатрическим ос­видетельствованием. Также показания для недобровольного освидетельствования следует трактовать более широко, нежели показания для недобровольной госпитализации, ибо недобровольное освидетельствование основано на предпо­ложении, нося вероятностный характер и имея своей це­лью прежде всего не допустить нежелательных последствий неоказания психиатрической помощи (суицид, агрессия, действия злоумышленников и другие). Лица, за которыми установлено диспансерное наблюдение, могут быть осви­детельствованы без их согласия или согласия их законных представителей по заранее намеченному плану, в случае их неявки к врачу или по вызову.

Статья 24. Психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представи­теля.

(1) В случаях, предусмотренных пунктом «а» части четвертой и частью пятой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром самостоятельно.

(2) В случаях, предусмотренных пунктами «б» и «в» час­ти четвертой статьи 23 настоящего Закона, решение о психи­атрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается вра- чом-психиатром с санкции судьи.

Максимальное упрощение процедуры недобровольного освидетельствования согласно первой части данной статьи призвано снизить до минимума риск самоубийства и об­щественно опасных действий.

Статья 25. Порядок подачи заявления и принятия реше­ния о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя.

(1) Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного пред­ставителя, за исключением случаев, предусмотренных час­тью пятой статьи 23 настоящего Закона, принимается вра- чом-психиатром по заявлению, содержащему сведения о наличии основании для такого освидетельствования, пере­численных в части четвертой статьи 23 настоящего Закона.

(2) Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностны­ми лицами и иными гражданами.

(3) В неотложных случаях, когда по полученным све­дениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным. Решение о психиатрическом освидетельствовании прини­мается врачом-психиатром немедленно и оформляется за­писью в медицинской документации.

(4) При отсутствии непосредственной опасности лица для себя или окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость та­кого освидетельствования и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психи- атру.

Врач-психиатр вправе запросить дополнительные све­дения, необходимые для принятия решения. Установив, что в заявлении отсутствуют данные, свидетельствующие о наличии обстоятельств, предусмотренных пунктами «б» и «в» части четвертой статьи 23 настоящего Закона, врач-пси­хиатр в письменном виде, мотивированно отказывает в пси­хиатрическом освидетельствовании.

(5) Установив обоснованность заявления о психиатри­ческом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, врач-психиатр на­правляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого ос­видетельствования, а также заявление об освидетельство­вании и другие имеющиеся материалы. Судья решает воп­рос о даче санкции в трехдневный срок с момента получе­ния всех материалов. Действия судьи могут быть обжалованы в суд в порядке, установленном Гражданским процессуальным кодексом РСФСР.

Закон не ограничивает круг лиц, которые могут обра­щаться с заявлением о недобровольном психиатрическом освидетельствовании - вплоть до случайных встречных, в зависимости от остроты состояния и прочих обстоятельств.

Однако наиболее целесообразен прием заявления от близ­ких обследуемому лиц (поскольку врачу необходимо по меньшей мере пройти в помещение, где он находится) либо официальных лиц (врачи-интернисты, педагоги, сотрудни­ки органов внутренних дел, жилищно-коммунальных служб). В заявлении должны содержаться фамилия, имя, отчество заявителя, его адрес (телефон) и отношение к обследуемому, мотивы обращения к психиатру и фактичес­кие данные, заставляющие предполагать наличие тяжело­го психического расстройства, отказ лица или его закон­ных представителей от обращения за психиатрической по­мощью (невозможность добровольного освидетельство­вания). Решение об отказе от недобровольного психиатри­ческого освидетельствования принимается врачом-психи- атром, если поданное заявление и иная информация не со­держат данных о наличии обстоятельств, предусмотренных п. «б» и «в» ч. 4 ст. 23 настоящего Закона. Отрицательный ответ заявителю оформляется в письменном виде с моти­вировкой отказа. При этом в нем не сообщаются сведения, являющиеся врачебной тайной (требования ст. 9 настоя­щего Закона).

Статья 26. Виды амбулаторной психиатрической по­мощи.

(1) Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, стра­дающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультатив­но-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.

(2) Консультативно-лечебная помощь оказывается вра- чом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родите­лей либо иного законного представителя.

(3) Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случа­ях, предусмотренных частью первой статьи 27 настоящего Закона, и предполагает наблюдение за состоянием психи­ческого здоровья лица путем регулярных осмотров врачом- психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи.

Амбулаторная психиатрическая помощь может быть оказана в разнообразных условиях - психоневрологичес­кие диспансеры, консультации и центры, специализирован­ные кабинеты (психотерапевтический, сексопатологичес­кий, социально-психологической помощи), отделения «Те­лефон доверия», дневные и ночные стационары и другие подразделения. Вид амбулаторной психиатрической помо­щи (консультативно-лечебная или диспансерное наблюде­ние) зависит от особенностей клиники, течения и прогноза расстройства. При этом основное различие кроется в сте­пени обязательности и добровольности ее получения, а также в характере допустимых врачебных вмешательств. Пациент, получающий консультативно-лечебную помощь, вправе сам определять причины и поводы обращения к врачу, время и частоту контактов с ним, принимать или не принимать рекомендации врача-психиатра. Если оказание данной помощи не влечет за собой правовых последствий - она может быть оказана анонимно. На лиц, получающих консультативно-лечебную помощь, ведется медицинская до­кументация, что не является свидетельством «постановки на учет» (жаргонное название диспансерного наблюдения), а отражает общемедицинские требования.

Статья 27. Диспансерное наблюдение.

(1) Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющи­мися болезненными проявлениями.

(2) Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принима­ется комиссией врачей-психиатров, назначаемой админис­трацией психиатрического учреждения, оказывающего ам­булаторную психиатрическую помощь, или комиссией вра- чей-психиатров, назначаемой органом здравоохранения.

(3) Мотивированное решение комиссии врачей-психи- атров оформляется записью в медицинской документации. Решение об установлении или прекращении диспансерно­го наблюдения может быть обжаловано в порядке, установ­ленном разделом VI настоящего Закона.

(4) Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стой­ком улучшении психического состояния лица. После пре­кращения диспансерного наблюдения амбулаторная психи­атрическая помощь по просьбе или с согласия лица либо по просьбе или с согласия его законного представителя оказывается в консультативно-лечебном виде. При измене­нии психического состояния лицо, страдающее психичес­ким расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его законного представителя по основаниям и в порядке, предусмотренным частью четвер­той статьи 23, статьями 24 и 25 настоящего Закона. Дис­пансерное наблюдение может быть возобновлено в таких случаях по решению комиссии врачей-психиатров.

Для установления диспансерного наблюдения за стра­дающим психическим расстройством данное расстройство должно удовлетворять трем необходимым критериям: быть хроническим или затяжным (от года до всей жизни), быть тяжелым (то есть с достаточно выраженными симптомами), а его проявления должны быть стойкими или часто обостря­ющимися (не менее одного года или одного раза в год). Как правило, расстройства пограничного круга (непсихотичес­кие) не отвечают данным критериям и диспансерному на­блюдению обычно не подлежат. В подавляющем большин­стве случаев комиссия врачей-психиатров принимает реше­ние о диспансерном наблюдении после освидетельствования пациента. Под выздоровлением в данной статье подразуме­вается исчезновение болезненных проявлений и восстанов­ление психического здоровья по сравнению с доболезнен- ным уровнем. В случаях приступообразного течения рас­стройства выздоровлением условно можно считать ремиссию длительностью 4—5 лет (вероятность рецидива близка к воз­никновению его у прежде здорового лица).

Статья 28. Основания для госпитализации в психиат­рический стационар.

(1) Основаниями для госпитализации в психиатричес­кий стационар являются наличие у лица психического рас­стройства и решение врача-психиатра о проведении обсле­дования или лечения в стационарных условиях либо по­становление судьи.

(2) Основанием для помещения в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, уста­новленных законами Российской Федерации.

(3) Помещение лица в психиатрический стационар, за исключением случаев, предусмотренных статьей 29 насто­ящего Закона, осуществляется добровольно - по его просьбе или с его согласия.

(4) Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет помеща­ется в психиатрический стационар по просьбе или с согла­сия его родителей или иного законного представителя. Лицо, признанное в установленном законом порядке неде­еспособным, помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя. В слу­чае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя помещение несовершеннолетнего в психиатрический стационар про­водится по решению органа опеки и попечительства, кото­рое может быть обжаловано в суд.

(5) Полученное согласие на госпитализацию оформ­ляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра.

Добровольность госпитализации подтверждается под­писанным пациентом письменным согласием с разъясне­нием его прав. Следует учесть, что помещение в психиат­рический стационар пациента, не способного по психичес­кому состоянию выразить свое отношение к факту госпи­тализации, приравнивается к недобровольному и должно проводиться в соответствии со ст. 29 Закона.

Статья 29. Основания для госпитализации в психиат­рический стационар в недобровольном порядке.

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лече­ние возможны только в стационарных условиях, а психи­ческое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окру­жающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самосто­ятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухуд­шения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Статья содержит три четких критерия и общее для них условие - обследование и лечение пациента с тяжелым пси­хическим расстройством возможно только в стационарных условиях. Неприменение данных критериев и последую­щий отказ от недобровольной госпитализации (врачом или судьей) можно считать нарушением закона. Заключение врача о недобровольной госпитализации должно носить доказательный характер, то есть кроме указания диагноза и описания психического состояния содержать конкретные факты, обусловливающие недобровольность. В дальнейшем оно рассматривается судьей. При применении мер принуж­дения, сдерживания, фиксации в установленном законом порядке об этом также делается запись в медицинской до­кументации. Доставленный в психиатрический стационар пациент вновь осматривается врачом-психиатром в прием­ном отделении.' При этом, если освидетельствующий врач не находит критериев для недобровольной госпитализации и пациент не дает на нее согласия, он может быть отпущен из приемного покоя. В течение 48 часов пребывания в ста­ционаре пациент должен быть освидетельствован комис­сией врачей-психиатров, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Если она признается нео­боснованной - пациент подлежит немедленной выписке. При установлении факта обоснованности госпитализации заключение комиссии в течение 24 часов передается в суд по месту нахождения психиатрического стационара для ре­шения вопроса о продлении госпитализации.