<<
>>

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Картина личности

У больных на отдаленных этапах состояния бросается в глаза их терпимость и невзыскательность (Zautra et al., 1994). Их терпеливая непритязательность находится в противоречии с объективными данными о заболевании.

В преморбиде пациенты характеризуются как тихие, ма­лозаметные люди. Их отличает старательность и добросовест­ность. Часто заметно их альтруистичное поведение, что, в со­четании с энергией и жаждой деятельности, делает их непре­взойденными матерями и неутомимыми сиделками. Будущие пациенты уделяют крайне мало внимания своей телесности, отличаясь бедным самовосприятием и редуцированным само­познанием. Их терпеливость, вероятно, соответствует внут­реннему запрету на открытое выражение остаточных агрес­сивных побуждений (Alexander, 1951; Rimon, 1969; Schild, 1967; Weintraub, 1969).

Подобно больным эссенциальной гипертензией, больные ревматоидным артритом испытывают большие трудности в подавлении своих враждебно-агрессивных импульсов. Одна­ко попытка разрешить эти импульсы протекает у них иначе и представляет собой комбинацию самоконтроля и «благотво­рительной» тирании над другими. Матери, страдающие рев­матоидным артритом, склонны строго контролировать почти все двигательные проявления у своих детей. Многие из них испытали в детстве сходные материнские влияния, имея та­ких же властных матерей.

Специфика «ревматической личности» состоит в наращи­вании самоограничения в жизненных отношениях, в собст­венном Я, в собственном теле и в коммуникативной сфере, в том числе в социальном поведении. Сказанное можно отне­сти и к двигательным агрессивным импульсам, которые, на­чиная с раннего детства, описывают как проблемную сферу. В целом можно говорить о неудачном уравновешивании по­люсов мягкости и жесткости. Обычно тенденция к мягкости подавляется усилением моторной напряженности, мышечны­ми действиями, у женщин — «мужским протестом».

Путем напряжения и жертвенности приобретается право смешивать стремление к господству и мазохистское самопожертвование. Отмечены предпочтение занятий на свежем воздухе и сило­вых видов спорта, тенденция к подавлению спонтанного вы­ражения чувств, к их сдерживанию. Эта характеристика при­менима в первую очередь к женщинам, которые в психосома­тических наблюдениях по изучению ревматизма чаще всего обнаруживают контрастные или противоречивые показатели.

У всех больных ревматоидным артритом с достаточным постоянством встречаются три черты характера:

1. Стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности и внешней уступчивости, сочетающиеся со склонностью к подавлению всех агрессивных и враждебных импульсов, таких, как злоба или ярость.

2. Мазохистски-депрессивные проявления с сильной по­требностью к самопожертвованию и чрезмерным стрем­лением к оказанию помощи, сочетающиеся со сверхнрав- ственным поведением и склонностью к депрессивным рас­стройствам настроения.

3. Выраженная потребность в физической активности до развития заболевания (профессиональный спорт, интен­сивная работа по дому, в саду и т. д.).

Эти три особенности характера представляются при рев­матоидном артрите как нечто застывшее и преувеличенное; они негибки и не приспособлены к требованиям среды. С пси­ходинамических позиций это характерологически-невротиче- ская переработка конфликта в сфере агрессивности и често­любия.

Вышеупомянутые черты характера являются, кроме того, гиперкомпенсаторными защитными мерами против осново­полагающего конфликта. Сверхсовестливость, отказ от выра­жения своих чувств и жертвенность создают защитный барьер для возможного прорыва агрессивных импульсов и позволяют избавиться от враждебных чувств. Навязчивые и депрессив­но-мазохистские проявления расцениваются как защитные структуры против деструктивно переживаемого произвола. Часто описываются своеобразная терпимость, смирение с судь­бой, оживленность, несмотря на ограниченную подвижность и боль, что по психоаналитическим воззрениям имеет двойст­венное толкование.

Cremerius (1968) говорит о «злой покор­ности» или «любвеобильной тирании», которые исходят от больного. Психологические тесты подтверждают многие пси­ходинамические предпосылки и личностные данные. В тесте Кеттелла обнаруживается выраженная скромность, покор­ность, уступчивость, признаки сильного «сверх-Я», т. е. боль­ные совестливы, выдержанны, ответственны. В проективных тестах обнаруживается мало толкований двигательных актов по сравнению с контрольными группами. Этот факт можно объяснить как вторичную реакцию, т. е. обусловленную имею­щейся ограниченностью движений.

Больные с первичным хроническим полиартритом — это умудренные опытом пациенты, с которыми бывает мало хло­пот, хотя именно у подобных больных следовало бы ожидать наибольших трудностей. Они скромны и нетребовательны, часто до безразличия. Они почти никогда не бывают явно де­прессивны, хотя судьба ограничивает возможности их дея­тельности; они почти никогда не брюзжат, не бывают неснос­ными и язвительными, не впадают в отчаяние или злость. Их терпеливость и умеренность находятся в резком противоре­чии с той катастрофой, которая происходит в их судьбе.

Уравновешенность, скромность и нетребовательность яв­ляются результатом того, что эти больные не в полной мере оценивают все симптомы болезни и тяжесть ее последствий. Больные воспринимают свои деформированные руки не столь­ко как больную часть тела, сколько как досадную помеху. С удивлением можно видеть, какие действия они этими рука­ми выполняют. Вопреки ожиданиям, больные руки не исклю­чаются из схемы тела; пациенты их не щадят, не изолируют, а воспринимают как хотя и редуцированные и «заторможен­ные», но вполне пригодные для употребления органы и ис­пользуют их соответствующим образом. Их мир самовосприя- тйя проявляет определенную ограниченность, обусловленную редукцией их сознания на своей телесной сфере. Больной то­гда непритязателен, скромен и терпелив, когда «редуцирован­но» воспринимает себя самого, свою болезнь и болезненное состояние своих частей тела.

Скромность является своеобраз­ным способом бегства от правды (Любан-Плоцца и др., 2000).

Большая часть больных с первичным хроническим поли­артритом до болезни были особенно активными и деятельными. Примечательна их неутомимость в заботе о близких. Это лю­ди, которые помогают в нужде и годами могут выполнять роль помощника без всякой позы, безвозмездно и без претензий на благодарность. Это бескорыстие служения и неутомимости, а впоследствии (после заболевания) бескорыстие нетребова­тельности и скромности. Оба качества — псевдоальтруистиче- ский аскетизм и терпеливо-безропотное самоотречение — исхо­дят из одного и того же структурного признака. Общее для преморбида и для болезни — это господствующий на протяже­нии всей жизни больного полиартритом процесс самосокры- тия, редукция восприятия самого себя. Сегодня эти ограниче­ния способности воспринять собственные чувства и использо­вать их как сигналы в широком смысле слова описываются также при алекситимии. Многие, если не все больные с хро­ническим полиартритом, обнаруживают эти признаки.

Обширные исследования Cobb (1959, 1962) о внутрисе­мейном влиянии на хронический полиартрит показали сле­дующее: у пациенток часто имелась холодная, претенциозная и авторитарная мать и слабый, подавляемый матерью отец. С детства у пациенток отмечается чувство страха перед мате­рью и зависимости от нее, сопровождаемое сильно подавляе­мым стремлением к бунту. Привыкшая с ранней юности вла­деть своими чувствами, пациентка склонна к тому, чтобы ти­ранить окружающих, начиная с супруга, которого она, как и мать, выискивает среди слабых и услужливых мужчин, кончая детьми, по отношению к которым она ведет себя чрезвычайно строго. Семейный анамнез мужских пациентов дает те же данные с соответствующей сменой половых ролей.

Психотерапия при заболеваниях опорно-двигательного

аппарата

В связи с многоплановостью причинных факторов терапия имеет различные направления. Она включает простую рас­крывающую беседу, краткую или длительную психотерапию.

Готовность психотерапевта и мотивация больного определя­ют, захочет ли он вообще лечиться.

Целесообразно примене­ние таких форм лечения, как двигательные упражнения, на­правленные на снятие мышечного напряжения и улучшение осанки.

Не следует начинать со вскрытия конфликтов, важнее вначале установить доверительные отношения с больным. Это становится возможным при тщательном исследовании соматического состояния. Позже можно начинать разрабаты­вать проблемы активности, самостоятельности, идеалов, нрав­ственности, вырабатывать установку на оказание помощи другим людям и в целом способствовать регрессивным тен­денциям в отношении психотерапевта. Вытесненная агрес­сивность не должна обсуждаться напрямую; если ее неосто­рожно затронуть, у больного может возрасти страх и усилить­ся защитные реакции, что может ухудшить его состояние.

Успешно используются методы психосинтеза, терапии, фокусированной на решении, гештальт-терапии, арт-тера­пии, телесно-ориентированной психотерапии, НЛП.

Позитивная психотерапия при коллагенезах

Ревматоидный артрит и ревматизм — способность двига- тельно перерабатывать напряжение и конфликты своим те­лом и ощущениями.

Расстройства и физиология. Экспериментальные исследо­вания показали, что эмоциональные факторы влияют на мо­торику. В конфликтцентрированных интервью, на психоана­литических сеансах или в тестах на достижение больные под­вергались психическим воздействиям, которые выявляли агрессивные тенденции. У больных ревматоидным артритом в области пораженных суставов был обнаружен более высокий тонус мышц, чем в здоровых зонах. Это мышечное напряже­ние обычно превышало по стойкости само действие эмоцио­нально травмирующего раздражителя. Прежде всего речь идет о таких психических травмах, как кризисы в межличностных отношениях, смерть и утрата (разлука, развод, переезд) близ­ких людей, проблемы в браке и т. д.

Актуальная и базовая концепции при ревматических рас­стройствах связаны с конфликтами и травмирующими ситуа­циями в различных жизненных сферах.

Тело: в базовом конфликте часто встречаются запреты, которые можно связать с моторикой: «остановись сейчас же!», «стой спокойно!», «возьми себя в руки», «замолчи», «что ска­жут люди?».

Это может указывать на выбор органа-мишени при психосоматическом ревматическом заболевании.

Профессия/деятельность: развитие ревматического забо­левания тесно связано с профессиональной неуверенностью, конкуренцией, перенапряжением на работе, увольнением, давлением со стороны начальника.

Контакты: здесь важны прежде всего воспитательные ас­пекты. По времени с возникновением симптоматики корре­лируют школьные неудачи ребенка, трудности воспитания, болезнь одного из детей или его отделение от семьи (напри­мер, в связи с женитьбой). Постоянные конфликты между супругами, потеря или болезнь одного из близких людей, раз­вод, разрыв отношений с последующим чувством вины, сла­бость в принятии решения, а также сексуальные неудачи, от­ношения с окружающими, переезд и смена работы, конфлик­ты с соседями и сослуживцами играют центральную роль при развитии заболевания.

Фантазии/будущее: на все названные сферы внешних конфликтных ситуаций собственные перспективы на будущее оказывают особое влияние. Больные ревматизмом мало рас­считывают на собственные способности, однако проявляют огромное доверие к своим близким, психотерапевтам. В само­оценке преобладают сомнение и неуверенность.

В детстве преобладало воспитание двойной зависимости: эмоциональная гиперопека сочеталась с требованиями дости­жений, которые становились критериями эмоциональной привязанности. Особенностями семейного характера явля­лись неуверенность в стиле воспитания, ошибки одного из родителей, отсутствие единства в воспитательном процессе вследствие вмешательства бабушек и дедушек и т. д. Содержа­тельно базовый конфликт опирался на следующие психосо­циальные нормы:

Учтивость — прямота: учтивость понимается здесь как подавление агрессии и подчинение своих желаний желаниям других. Она становится социальным инструментом, позво­ляющим обретать внимание и признание со стороны окру­жающих и «привлекать к себе дружеские взгляды». В семей­ной ситуации обнаруживается учтивость прежде всего перед родителями, которых можно охарактеризовать как эмоцио­нально зависимых: «Что подумают люди?»

Послушание: в большинстве случаев можно обнаружить подчеркнутое значение послушания. Оно, однако, не означа­ет абсолютного подчинения, а скорее касается соблюдения таких психосоциальных норм, как аккуратность, бережли­вость, трудолюбие, контакты, сексуальность, деятельность и — в связи с соперничеством с братьями и сестрами — спра­ведливость. Средством достижения послушания, по рассказам пациентов, чаще были не шлепки и удары, а меньшее прояв­ление любви или угроза этого, что имело следствием ограни­чение активности и инициативности.

Актуальная способность: «вежливость».

Определение и развитие: способность поддерживать отно­шения с другими людьми. Формы ее проявления — это пове­дение, в котором сказываются знание общественных норм и правил поведения, сдержанность, внимательность по отноше­нию к партнеру и самому себе, а также скромность. Учтивость как сознательное ограничение собственных интересов и по­требностей — это социально оправданное подавление агрес­сии. Для овладения навыками вежливости играют роль обуче­ние на чьем-либо примере (как правило, это родители) и обу­чение, подкрепляемое успехом (от собственного поведения). Реакция родителей на кажущееся невежливым поведение де­тей значит очень многое. Особенности вежливости являются частью культуры и нормами социальных слоев.

Как об этом спрашивают. Кто из вас больше ценит вежли­вость (сдержанность, правила хорошего тона)? Что вы ощу­щаете, когда ваш партнер не проявляет должной вежливости или сдержанности? Вы скорее учтивы или откровенны? Очень ли вы интересуетесь тем, что о вас говорят другие? Вы скорее проглотите обиду, чем поставите на кон хорошие отношения? Кто из ваших родителей больше ценил правильное поведе­ние?

Синонимы и расстройства: вести себя достойно; знать, что полагается делать; следить за манерами и хорошим тоном; пай-мальчик.

Лицемерие, ритуализированная вежливость; неспособ­ность отказать; эгоизм; неуверенность; страх; неумение со­противляться.

Особенности поведения: вежливость нередко формирует возможность контакта. Вместо «ну-ка, дай сюда быстро!» луч­

ше сказать «будьте добры, пожалуйста...». Что бы вы сказали, если бы ваш партнер обращался с вами так, как вы с ним? В отношении каких сфер (бережливость, верность, сексуаль­ность, аккуратность) и с кем вы особенно вежливы? Как вам воздается за вашу вежливость?

Опросник к ревматоидному артриту и коллагенезам

1. Ощущаете ли вы себя «согнутым жизнью»? Считаете ли вы себя скорее «несгибаемым человеком» или думаете, что у вас «сломан хребет»? Какие еще вы знаете послови­цы и поговорки?

2. Кто и когда сообщил вам о вашем заболевании?

3. Знаете ли вы релаксационные методы и применяете ли их?

4. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как действуют эти лекарства и какие побоч­ные эффекты возможны?

5. Довольны ли вы своей профессией? Какое значение име­ют трудолюбие и работа в вашей жизни?

6. Беспокоитесь ли вы о своем профессиональном будущем, о пенсии, увольнении, переквалификации? Что значит для вас жизнь, если вы не можете больше работать?

7. Замыкаетесь ли вы в себе, порываете социальные контак­ты или сокращаете их?

8. Есть ли у вас «пунктики» вроде аккуратности, чистоплот­ности, пунктуальности, трудолюбия, послушания, береж­ливости, обязательности и т. д., от проявления которых вы сразу «размякаете» или «распрямляете спину»? Чувст­вуете ли вы себя «распятым» или стараетесь «не опускать головы» и «не сгибаться»?

9. Переживали ли вы в последние пять лет разлуку в связи с разводом, переездом, смертью?

10. Какое влияние оказывает ваше заболевание на ваши пер­спективы и установки к собственному будущему? Надее­тесь ли вы на ваше физическое восстановление?

11. Что для вас является смыслом жизни (стимул, цель, моти­вация, жизненные планы, смысл болезни и смерти, жизнь после смерти)?

12. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс по­знать неведомые до сих пор сферы?

<< | >>
Источник: И. Г.Малкина-Пых. Психосоматика: Справочник практического психо­лога.. 2005

Еще по теме РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ:

  1. РЕВМАТОИДНЬІЙ АРТРИТ
  2. Ювенильный ревматоидный артрит
  3. Ювенильный ревматоидный артрит
  4. Ревматоидный артрит (шифры ? 05; ? 06; ? 08)
  5. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  6. 8.3. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  7. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  8. 21.4. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  9. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  10. ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  11. Ревматоидный артрит и другие заболевания суставов
  12. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  13. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  14. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  15. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
  16. Ревматоидный артрит