Сопротивление использованию кушетки

Различия в технике — вопрос ориентации терапевта и его субъективного мнения о случае, который он ведет Однако, если пациент не следует процедуре, которая, как считает аналитик будет благоприятна для терапевтического процесса, встает вопрос сопротиьпения Сопротивления мешают действовать и говорить таким образом, чтобы пациент и аналитик могли прийти к полному пониманию эмоциональной жизни пациента и он смог бы стать полностью здоровой личностью.

Хант, Корман и Ормонт (Hunt, Corman &Ormont, 1954; 99) замечают об этом процессе анализа сопротивлений следующее:

«Достаточно любопытно, что, когда пациент просто лежит на кушетке и пытается высказывать свои мысли, он обнаруживает, что не может говорить легко и свободно. Он должен постоянно бороться с импульсом отбросить некоторые идеи или не говорить о них, или высказываться в более приятной и приемлемой форме, так что психоаналитику приходится работать над тем, чтобы пациент преодолевал запреты, которые мешают свободным ассоциациям или искажают их; а ни один анализирумый не ассоциирует вполне свободно, пока не приблизится к окончанию лечения».

С определенными пациентами, относящимися к нарциссическо- му типу, неотзывчивыми на классическую интерпретацию (Greenson, 1967), исследование сопротивлений — не всегда полезная процедура.

Иллюстрация одного из типов разрешения сопротивлений, отстаиваемого Спотницем, была предоставлена мне коллегой (Mellinger, 1976). Он пишет:

«Мне вспоминается пример использования чувств, вызванных во мне молодой женщиной 18 лет, для разрешения ее сопротивления кушетке. Она настаивала, что хочет нравиться мне, но не нравится. Она утверждала, что если бы нравилась, то я был бы рад видеть ее перед собой и разговаривал бы с ней.

После долгого исследования ее сопротивления кушетке я почувствовал, что готов к ее следующему требованию, чтобы я продемон-стрировал, что она мне нравится. Когда она стала жаловаться, я ска- зал ей: "Я не думаю, что Вам хочется нравиться мне, и думаю, что Вам хочется, чтобы я вышвырнул Вас вон". "Почему?!" — вскричала она. "Потому что когда пациентка хочет мне понравиться, она следует правилам и ложится на кушетку, а Вы не хотите этого делать". Она почти побежала к кушетке, говоря: "О, если бы я это знала, я бы поладила с кушеткой!". И продолжила: "Это верно. Я думаю, что на самом деле хочу, чтобы люди меня ненавидели". Затем она привела пример, как она дразнит своих товарищей по работе, чтобы они ее возненавидели. Сейчас, несколько месяцев спустя, она продолжает лежать на кушетке, не сопротивляясь, кроме как вербально».

В то время как при традиционном процессе свободные ассоциации — задача пациента, психической позицией аналитика, согласно Фрейду (Freud, 1913), должно быть «свободно парящее внимание». Изучение того, как можно последовать этому совету, может привести нас к некоторым полезным наблюдениям относительно использования им в терапии лежачей позиции.

Под «свободным парением» Фрейд понимал, что сознание аналитика должно быть открыто не только вербальным выражениям пациента, но и всем тем тонким мыслям, чувствам и фантазиям, которые могут прийти к нему, вызванные аналитической ситуацией.

Роазен (Roazen, 1975; 123) комментирует убеждение Фрейда, что кушетка расширяет горизонт терапевтического влияния:

«Фрейд никогда не менял своего убеждения, что нейтральность — подобающий аналитический подход. Благодаря использованию кушетки, считал Фрейд, перед пациентом не встает слишком много реальности, с которой ему надо было бы управляться, и поэтому мало что мешает развитию его фантазий об аналитике: следовательно, перенос строится более эффективно. Удаленность аналитика от пациента не только облегчает аналитику рациональный инсайт, который зат-руднил бы более обыденный сеттинг, но также, как думал Фрейд, расширяет ряд пациентов, доступных аналитическому влиянию.

Бенедек (Benedek, 1953) предполагает, что аналитик нуждается в прикрытии, чтобы работать со своими собственными эмоциями частным образом, а именно распознавать свой контрперенос и затем справляться со своими чувствами.

Исследуя установку аналитика, Роазен (Roazen, 1975; 123-124)за- являет:

«Если аналитик боится, что пациенты найдут его слабые места и считает, что осмотр — это враждебный акт, тогда, конечно, в терапии лицом к лицу возникнет напряжение. Использование кушетки может помочь аналитику избежать эмоциональной интимности с пациентами. С определенным типом пациентов, которые (по разным причинам), боятся лечь, современный аналитик нарушит рекомендацию Фрейда и позволит пациенту сесть. Но ни одно из ограничений кушетки не должно затемнять главного: она по-прежнему является самым легким способом позволить пациенту расслабиться и свободно ассоциировать. Безличность аналитика может облегчить доступ к самому личному и частному самораскрытию пациента».

Хотя некоторые критики рассматривают отвращение Фрейда к тому, чтобы на него смотрели, как личную и невротическую идиосинкразию, многие современные аналитики соглашаются с Чесси- ком (Chessick, 1971, 308), чей опыт, видимо, говорит в пользу пред- ' почтения Фрейда:

«По-моему, нет сомнений, что если хотя бы некоторых пациентов принимаешь на кушетке, целый день проводя амбулаторный пси-хотерапевтический прием, то это очень меняет дело с позиции собственного удобства и способности сосредоточиться. Неважно, насколько расслабляемся мы с нашими пациентами, они часто не позволяют нам забыть о нашем выражении лица, положении тела и причудах, и даже если это удобно нам самим, смешно спорить, что если на тебя целый день смотрят, то это не вызывает инстинктивную защитную реакцию, которая, конечно же, забирает энергию и ухудшает концентрацию.

Принимая, что свободно парящий эмоциональный настрой аналитика благоприятен для анализа, мы можем спросить, какое отношение физическая обстановка аналитической ситуации имеет к этой позиции? На этот вопрос есть несколько ответов. Например, можно утверждать, что хорошо обученный терапевт должен уметь одновременно смотреть человеку в лицо, слушать его, наблюдать за ним, думать о том, что он спрашивает у него, разговаривать с ним, а также осознавать работу своей собственной псюхе. Но такое утвержде- » ние можно оспорить. Сидячая позиция лицом к лицу изо дня в день

очень трудна, особенно если нужно ее придерживаться по шесть- восемь часов в день. С ростом опыта и повышением способности фо- . кусироваться на своих собственных мыслях и чувствах, как и на глу

бинных мыслях и чувствах пациента, анализ приносит все большую усталость. Психоанализ —• это тяжелая работа. Продуктивно для аналитика и пациента было бы сотрудничать и постараться создать обстановку, в которой эта работа была бы эффективной и протекала без напряжения, настолько, насколько это возможно. Фрейд обнаружил (как с тех пор обнаруживал почти каждый психоаналитик), что он функционирует лучше, когда он, в своей ра-боте, не обязан смотреть на своего пациента. Аналитик обычно обна-руживает, что когда он подходит к своей задаче ненапряженно, сидя в кресле, сделанном так, чтобы создавать максимум комфорта, а слух его настроен на сообщения пациента, и он не заботится о том, чтобы смотреть на пациента, или что пациент на него смотрит, то он функционирует лучше. Холландер (Hollander, 1965; 102) утверждает: «Трудно, когда тебя внимательно рассматривают час за часом. По-ложение позади кушетки позволяет не только меньше заботиться о выражении лица, но и сидеть в более расслабленной позе».

Есть и другие причины, вследствие которых использование па-циентом кушетки может облегчать напряжение аналитика и вносить вклад в развитие позитивных установок контрпереноса, в осо-бенности с потенциально трудными, импульсивными людьми со склонностью переводить свои мысли и чувства в действия, угро-жающие ситуации лечения.

«Но любая тревога о том, что под наплывом своих эмоций пациент может действовать деструктивно, рассеивается позже при лечении, когда он ложится на кушетку в расслабленной позе и способен сохранять эту позу, независимо от того, что он чувствует. Аналитик тогда испытывает сильное чувство безопасности и контроля над ситуацией. Он чувствует себя с пациентом все легче, все больше заинтересован помочь ему, понять, что происходит в их отношениях. Растущее желание пациента знать о своем функционировании совпадает с живой заинтересованностью аналитика в предоставлении ему такой информации. Он начинает осознавать, что восхищен пациентом и искренне привязан к нему, и по временам испытывает сильное желание быть ему "отцом" или "матерью", иногда — сразу обоими». Из предположения, что когда пациент ложится на кушетку, а аналитик удобно усаживается, это позволяет ему функционировать на максимальном уровне своих возможностей и анализ идет лучше всего, следует, что все недотягивающее до этой оптимальной ситуации — сопротивление. Как сопротивление оно требует исследования в какой-то точке лечения. Однако следует подчерк- НУТЬ, что сопротивление здесь не связано с вопросом укладывания на кушетку или неадекватной расслабленностью аналитика Это со-противление сотрудничеству между пациентом и терапевтом, необ-ходимому, чтобы привести любое лечение к здоровому исходу

Не рекомендуется вынуждать пациента лечь на кушетку какими- либо угрозами Это всегда должно быть выражением или его собственной заинтеоесованности, или желания сотрудничать с тем.что он воспринимает как убеждение аналитика, что так анализ пойдет лучше

В определение сотрудничества Гринсон (Greenson, 1967; 214-215) включает следующее предостережение относительно «рабочего альянса»:

«Мы не можем постоянно ронять достоинство пациента, навязывая ему без объяснений правила и предписания, и затем ожидая, что он будет с нами работать как взрослый. Если мы относимся к нему, как к ребенку, ведя себя властно и деспотично, он останется фиксированным на той или иной форме инфантильной невротической реакции переноса. Для рабочего альянса решительно необходимо, чтобы аналитик в ходе анализа проявлял последовательную заботу о правах пациента. Это означает, что мы напоавляем внимание не только на невпотическое страдание, которое пациент приносит в анализ, но и на боль, которую вызывает сама аналитическая ситуация. От-чужденность, авторитарность, холодность, с кстравагантность, самодовольство и жесткость — не подобают аналитической ситуации. Позвольте мне привести некоторые типичные примеры.

Все новые или странные процедуры на до объяснять пациенту Я всегда объясняю, почему мы просим пациентов стг раться ассоциировать свободно, и почему предпочитаем использовать кушетку Я жду вопросов или реакций пациента, прежде чем предложить ему использовать кушетку Все, что я говорю пациенту, я говорю тоном, который подчеркивает мое осознание затруднительного положения пациента и мое уважение к нему. Я не говорю с пациентом свысока, но убеждаюсь, что он понимает мои идеи и намерения. Я говорю обычным языком, избега я технических терминов и интеллектуализиро- ванной речи Я обращаюсь к нему как ко взрослому, в чьем сотрудни- чес тве я нуждаюсь, и который скоро начнет чувствовать аналитический материал».

Если основываться на этом гибком подходе, то не должно быть какого-то фиксированного числа сессий прежде укладывания на кушетку — неважно, будет ли это первая, вторая или пятая сессия. Гораздо важнее анализ любых страхов, убеждений или желаний, затрудняющих анализ в таком положении. В конце концов, такой анализ сопротивлений важнее любого аспекта физического сеттинга.

Гораздо чаще люди возражают против кушетки, чем не возражают. Пример этого — одна пациентка, сказавшая с раздражением: «Я бы предпочла сидеть и разговаривать с Вами». — «Почему именно так?» — «Когда я говорю, не видя Вас, я чувствую, что разговариваю со стенкой и никто меня не слушает».

Историей этого сопротивления было, что в детстве мать часто ругала ее за то, что та не слушает, что ей говорят, и невнимательна. Эта же критика повторилась в школе, со стороны многих учителей. Она идентифицировалась с матерью/учителями и была склонна ви-деть в аналитике невнимательного ребенка/школьника. Часто для родителей «слушать» означает «повиноваться».

Другой пациент гораздо энергичнее протестовал против тбго, чтобы лечь. Он высказывался приблизительно так: «Это похоже на капитуляцию». «Это было бы подчинением». «У меня слишком много гордости для этого». «Я бы чувствовал себя глупо». «Меня бы беспокоило, что я Вас не вижу». «Я бы рассматривал это как вторжение в мою личную жизнь». «Если бы я так сделал, это бы разрушило равенство между нами». «Это слишком похоже на позу для сна или секса».

Все эти возражения были эквивалентами установок по отношению к аналитику и терапии, и как таковые были сопротивлениями, подлежащими исследованию. В конце концов, когда эти сопротивле-ния были систематично исследованы и поняты, возражения исчезли.

Есть и другой аспект проявления сопротивлений. А именно, отображение в действии определенных невротических паттернов и черт характера часто служит заменой их проговаривания. Это относится не только к пациенту, но во многих случаях и к терапевту тоже. Спотниц (Spotnitz, 1969; 101) привлек внимание к негативным или неприятным чувствам, которые могут возникнуть у аналитика: пациент может почувствовать их, и они могут повлиять на использование кушетки. Он пишет:

...отказ лечь на кушетку или оставаться на кушетке во время сессии не всегда можно приписать исключительно несотрудничаю- щей установке пациента. Сопротивление использованию кушетки усиливается, если пациент чувствует, что и терапевту нелегко, если пациент там будет».

Гринсон (Greenson, 1967; .400) указывает, что у аналитика могут быть черты характера, которые могут вынуждать его произвольно использовать или не использовать кушетку. Он пишет:

«На меня произвел сильное впечатление высокий процент психоаналитиков, страдающих от выраженного страха перед сценой. Я так потрясен, что вынужден признать, что одним из мотивов, делающих психоанализ привлекательной профессией, может быть позиция аналитика за кушеткой. Важный инструмент, способствующий неврозу переноса, — сдерживание собственной эмоциональной реакции и относительная анонимность — вполне может иметь отношение и к этому патологическому источнику. Скромность и чувство личного, частного — аналогичные, но здоровые черты характера, в силу которых этот аспект психоаналитической техники тоже не может не показаться привлекательным.

Решающее обстоятельство здесь — насколько застенчивость аналитика жесткая, фиксированная и сильная. Пока у него достаточно гибкости и он может преодолеть свою робость, когда необходимо, она не может стать серьезной помехой. С другой стороны, сильные, но не выраженные эксгибиционистские импульсы аналитика могут стать проблемой противоположного плана. Для таких аналитиков позиция позади кушетки и невидимость их эмоционального отклика может стать хронической фрустрацией, которая может повести к взрывам несовместимого с положением аналитика поведения или бессознательным провокациям пациента на отыгрывание».

Нарциссические и эксгибиционистские черты характера посто-янно будут стремиться к выражению. Использование кушетки склонно фрустрировать эти влечения, как у пациента, так и у ана-литика. Пациент на кушетке, не уверенный, получает ли он то вни-мание, которого требует, будет реагировать тревогой и гневом на лишение его аудитории.

Пациентка, которая наконец согласилась использовать кушетку после многих месяцев лечения, корчилась и ерзала перед тем, как лечь. Она рассказала о том, что муж критикует ее за ее наряд и за то, что она не обращает внимания, как она сидит или лежит перед детьми дома. Она призналась, что любит «пощеголять», даже если это кого-то беспокоит. Она всегда носила облегающие, короткие, низко вырезанные платья, которые еще больше задирались от ее ерзания по кушетке. Только когда она пожаловалась на свое внутреннее принуждение копаться в романах мужа («вести себя, как сыщик»), удалось установить связь между ее компульсивной потребностью видеть и либидинальным желанием быть на виду, пусть даже это причиняло другим неудобства.

Эти черты вовсе не всегда принадлежат только пациентам. Терапевт с потребностью быть на виду обычно находит причины не позволить себе выйти из поля зрения пациента. Если кушетка вообще используется, она скоро будет оставлена. У некоторых терапевтов есть определенная драматическая потребность, которая нуждается в представлениях для своего удовлетворения. Интересно наблюдать, как проходящие подготовку студенты описывают свою работу, индивидуальную психоаналитическую и групповую психотерапевтическую. Некоторые студенты выказывают определённое удовольствие от своей работы с группой, которая позволяет большую широту выражения со стороны психотерапевта и большее признание со стороны терапевтической аудитории. Они описывают свои сессии с индивидуальными пациентами очень флегматично, тогда как обсуждение групповых сессий искрится улыбками и смешками. Эти черты действуют как сопротивление терапии только, в той мере, в какой они отыгрываются, вместо того, чтобы в конце концов перейти в русло аналитического проговаривания. Любая деятель-ность во время сессии, которая происходит, а не проговаривается, — это отыгрывание и, следовательно, сопротивление. Достаточно рас-пространенное действие, когда пациент вскакивает с кушетки и говорит: «Мне нужно в туалет1» Другое распространенное действие — пациент садится и смотрит на аналитика, или продолжает говорить все о том же, но сидя. Это примеры отыгрывания. В первом случае пациент не описал характер своих чувств, которые, возможно, были реакцией на ход мыслей, которые он высказывал. Следовательно, он сделал нечто, вместо того, чтобы что-то сказать. Во втором случае пациент сел, не выразив тех чувств, которые привели его к смене положения, и тем самым избежал разговора о желаниях или потреб-ностях, которые это действие вызвали. То, о чем он говорил, не отно-силось непосредственно или прямо к главной мысли и чувству, кото-рые заставили его сесть. Главная тема, следовательно, была обойдена этим действием. Этот обход вербального выражения мыслей и чувств не нужно поощрять. Один способ — приучить пациента спрашивать позволения, прежде чем подняться с кушетки, чтобы дать аналитику возможность дальнейшего исследования происходящего.

В рамках стратегии работы с сопротивлением, когда пациенту трудно оставаться на кушетке вследствие слабого контроля над импульсами или негативной внушаемости, можно прибегнуть к особым и нетрадиционным вмешательствам. Спотниц (Spotnitz, 1969; 89, 198) предлагает следующее:

«Практикующий терапевт может запретить тот или иной паттерн поведения на сессии, такой как вставание с кушетки или курение, как часть терапевтической стратегии».

«Пациенту, говорящему, что он больше не может лежать на кушетке, можно сказать: "Настало время, когда Вы нашли кушетку невыносимой и захотели покинуть ее"».

Есть ряд вмешательств, которые может осуществить аналитик, чтобы пациент не вскакивал с кушетки неожиданно. Одна из них — спросить в начале сессии у пациента, что такого делает аналитик, чтобы вызвать желание сесть, а затем исследовать, почему такое чувство возникает. Пациента спрашивают, что бы случилось, если не обращать внимания на желание сесть. Чем шире такое обсуждение, тем больше сила Эго, позволяющая сопротивляться побуждению.

Другая стратегия — попросить импульсивного пациента посидеть 5-10 минут в начале сессии, а затем подняться за 5-10 минут до ее окончания. Большинство людей заинтересуется таким требованием, и когда получит объяснение, что так им помогают справиться с их ограниченной способностью лежать на кушетке, то часто становится более готовым переносить лежачую позицию.

Последнее замечание об использовании кушетки в этом контексте связано с формой протокола. Для тех терапевтов, которые все- рьез принимают использование кушетки, поведение аналитика по отношению к пациенту до и после использования кушетки доста-точно формализовано в том смысле, что аналитик ведет себя по раз-ному в гом и в эюм случае. Пациент привыкает к тому, что незави-симо от того, что сообщено на кушетке, аналитик попытается при-нять это и разделить I' ним дружески и учтиво. Когда пациент при-ходит на встречу, его нужно приветствовать мягко и позитивно, как если бы аналитик был хозяином или хозяйкой, желающей, чтобы гость почувствовал себя как можно уютнее. Я обычно встаю и прояв-ляю внимание к приход\' пациента. Иногда я задаю вопрос, достаточно ли тепло (или прох ладно; в комнате, если это представляется необходимым. Если пациенту холодно, можно дать ему плед

Но когда пациент на кушетке, эта вежливость отодвигаемся в сторону и пациенту отвечают строго в рамках терапевтических стратегий. которые облегчают лечение В крайних случаях па циенту говорятся и очень неприятные, совсем не комплиментарные вещи о нем. Иногдс случается обмен горячими и даже оскорбит ельными словами Пациент может кричать, рыда гь, быть в растерянности, в страхе, но когда час приближается к концу, наступает, так сказать, перемирие, и расставание проходит дружески, если уж нейтральность невозможна. Этот «островок» регрессии, ограниченный использованием кушетки, на длинной дистанции действует как смазка аналй- тического процесса.