ГЛАВА VI Социальная адаптация больных шизофренией с преобладаением негативных расстройств

Целостное рассмотрение больного человека вплоть до не­давнего времени не было включено в научный анализ и оста­валось предоставленным врачебной интуиции и индивидуаль­ному опыту.

Практически все ведущие исследователи XX столетия в своих взглядах на синдромологию шизофрении по существу единодуш­ны: симптомы шизофрении разделяются на первичные (базис­ные, органически мозговые) и вторичные — адаптационно­компенсаторные образования.

С точки зрения Е. В1еи1ег (1911, 1930), болезненный процесс порождает первичные симптомы как непосредственное выраже­ние деятельности мозга (например, ассоциативные нарушения), а вторичные симптомы являются производными первичных, пред­ставляя собой реакцию на первичные изменения и выражаясь в продуктивной симптоматике как попытке приспособления инди­видуума к патологическим условиям. В частности, бред, с точки зрения этого автора, возникает в связи с потребностью больного в нем.

М. В1еи1ег (1972, 1976), выделяя первичные и вторичные симптомы, считал, что к первичным относятся еще по существу не известные болезненные нарушения, а ко вторичным — реак­ции больной личности на влияние окружающей среды, которые собственно и выявляются клинически как симптомы болезни.

С. НиЬег (1966, 1977), тоже сторонник концепции первичных и вторичных расстройств, в качестве первичных — «базисных» — симптомов описал нарушения, по существу идентичные органи­ческой мозговой симптоматике. По его мнению, эти «базисные» симптомы, возникнув, подвергаются затем реактивно-личностной переработке. Результатом становятся клинически выявляемые «ав­торитетные феномены», или симптомы и синдромы шизофрении в классическом понимании, которые, таким образом, представляют собой своего рода надстройку над исходными изменениями ос­новных психических функций.

На взаимозависимость психопатологических явлений и приспо­собительных механизмов указывает Ь. Ко1Ь (1973). В его понима­нии, первичные симптомы — это прямые проявления гипотети­ческого соматического (фактически — органического) болезнен­ного процесса. К ним он относит затруднения ассоциативного мышления, эмоциональные изменения, амбитендентность, амби­валентность и аутизм. Вторичные же симптомы рассматриваются как проявления адаптации пациента к первичным нарушениям, при этом «ненормальное есть не что иное, как излишне преувели­ченное выражение нормального». В этом смысле Ь. Ко1Ь говорит о психопатологических симптомах как психобиологических реакциях в ответ на «определенный тип стресса» для «определенной личнос­ти» и в «определенное время». При этом галлюцинации трактуются как стремление человека уйти «от суровой реальности», бредовые идеи самообвинения — как «ослабление жизненных стремлений» при возрастании критичности супер-эго, деперсонализацию автор рассматривает как характерную для неуверенных и склонных к самоанализу личностей форму ухода от реальности, то есть бегство от невыносимой ситуации.

О роли компенсаторных механизмов — как механизмов, на­правленных на уменьшение эмоционального напряжения, выз­ванного субъективными переживаниями страдания, — говорят также Р.Т.

Таким образом, большинство авторов рассматривает первич­ные и вторичные расстройства в рамках адаптационно-компенса­торных представлений. Поэтому, прежде чем приступить к изло­жению наших взглядов на проблему, рассмотрим содержание понятий адаптации и компенсации.

Адаптацию и компенсацию мы понимаем как перманентно существующие процессы, составляющие сущность жизнедеятельно­сти любого организма и являющиеся составными элементами единого процесса — приспособления, направленного на выживание и развитие индивидуума. При этом следует подчеркнуть, что категории «адаптация» и «компенсация» приложимы как к нор­мальным, так и к патологическим явлениям (Давыдовский И.В., 1962).

В условиях нарушения адаптационной системы, что имеет место при возникновении заболевания, компенсация происходит за счет привлечения древних механизмов психической организации, в ре­зультате чего «субъект возвращается на онтогенетически более ранние ступени поведения». Это отражается в типологическом сходстве некоторых продуктивных шизофренических расстройств с явлениями, типичными для филогенетически ранних стадий раз­вития психики (Семенов С.Ф. с соавт., 1979).

Говоря о механизмах психической компенсации в активном периоде заболевания, следует отметить следующее. Как полагает Ю.Л. Нуллер (1992), в клинической картине психических рас­стройств доля симптомов, отражающих «первичную поломку» или первопричину заболевания, ничтожно мала или отсутствует. Ины­ми словами, «первичная поломка» не находит непосредствен­ного отражения в итоговой клинической картине. Гипотетически можно предположить, что «первичная поломка» провоцирует пос­ледующую реакцию мозга на нее в форме активации его дея­тельности — компенсаторной реакции первого порядка, в пони­мании Ю.Л.

При формировании ремиссий реституционные механизмы обес­печиваются появлением у больного в процессе улучшения состо­яния так называемых истинных компенсаторных реакций, в по­нимании Д.Е. Мелехова (1963), которые заменяют наблюдаемые в активном периоде заболевания патологические компенсаторные процессы (патогенные компенсаторные процессы, по И.В. Да­выдовскому [1962]). В результате этого происходит восстановле­ние нарушенного «равновесия», включающее как нивелировку психопатологической симптоматики (Семенов С.Ф. с соавт., 1979), так и восстановление функций, обеспечивающих определенный уровень социальной деятельности больного (Воловик В.М., Вид

В.Д., 1989). «Истинные» компенсаторные реакции — более высо­кого порядка относительно тех, которые возникают в активном периоде. Слово «истинные» в данном случае надо понимать в некоторой мере условно, так как истинны, строго говоря, и те и другие, но те, что появляются в ходе формирования ремиссии, более успешны (эффективны) и в этом смысле «более истинны» в качестве компенсаторных.

Проведенное нами исследование позволило выделить пять типов «истинных компенсаторных реакций», ранжируемых по степени своей «зрелости», то есть эффективности, завершенности. Далее они приводятся в порядке убывания «зрелости»:

1) полная переработка патологических переживаний в соответ­ствии с требованиями реальной действительности, или, по выра­жению Г.В. Зеневича (1964), «диссимиляция и ассимиляция»;

2) двойственная оценка патологических переживаний за счет включения построений, конкурирующих с основной их фабулой, «сосуществование бреда с известным адекватным отношением к действительности* (НиЬег С., Огозз С., 1977);

3) «рационализация» (Малкин П.Ф., 1962), когда имеет место неадекватное, но формально логичное толкование больным при­чин, характера и сущности отдельных проявлений болезни;

4) «вытеснение» психотического содержания на периферию сознания, о чем говорил еще Е. 51гапзку и с чем связаны частич­ное овладение пациентом его болезнью, но не полное отделение от нее, признание в качестве болезненных только некоторых особенностей состояния, бредовая критика или компромиссные суждения в отношении своего психотического состояния. Это же явление обозначается как «инкапсулирование» (5сЬпек1ег К., 1925), «изоляция» психопатологических переживаний «от адекватных сторон психики» (Рабинович В.И., 1940), «изоляция психотичес­кого от сохранного» (Зеневич Г.В., 1964), «дезактуализация», «отступление» бреда за счет побледнения и потускнения связан­ного с ним аффекта (У1е .1., 1939), «уменьшение или утрата эмоциональной значимости и оценки бреда как чего-то реально­го» (НиЬег С., Сгозз С., 1977).

5) «амальгамирование» (\Уе12е1 А., 1932), то есть слияние пато­логических переживаний с личностью, способствующее измене­нию ее болезненной установки и формированию сквозной внут­ренней переориентировки; попытка дать паралогическое объясне­ние своему анормальному состоянию, критика к которому фактически отсутствует («патологическое объяснение патологи­ческого»).

Мы обнаружили, что более высокому уровню истинных ком­пенсаторных реакций несколько чаще соответствуют характеро­логическая гармоничность преморбидной личности и более «вы­сокий» тип ремиссии.

Выявилась также связь истинных компенсаторных реакций с последующим уровнем социального восстановления: более «высо­ким» формам истинных компенсаторных реакций соответствова­ло лучшее социальное восстановление.

Таким образом, можно отметить следующие пробелы в совре­менных представлениях об обсуждаемых явлениях.

I. Недостаточное внимание к многоуровневости реакции на первичное повреждение. Она оговаривается лишь немногими авторами, и при этом всегда нечетко и недостаточно конкрет­но. Общепринятую (по крайней мере, общеизвестную) на се­годня картину можно дополнить как минимум еще двумя уровнями.

1) Уровень биопсихосоциальной дезадаптации. Этот уровень ока­зывается важным уже в предболезненном периоде и выражается в появлении необычного для данного организма состояния, которое еще не является болезнью, но уже отличается от состояния «прак­тического здоровья». Такое состояние трактуется в последние годы как проявление психопатологического диатеза (Циркин С.Ю., 1998; Шизофрения: уязвимость—диатез-стресс—заболевание, 2004), рагИоз ’а (Снежневский А.В., 1972), а С.Б. Семичов (1987) назвал его предбо- лезнью. Проведенные нами исследования позволяют утверждать, что некоторые проявления «психопатологического диатеза» вклю­

чаются в процесс синдромообразования еще до «реакции первого порядка», по Ю.Л. Нуллеру с соавт. (1998).

2) Уровень биопсихосоциальной компенсации. Механизмы ком­пенсации в процессе развития заболевания становятся актуаль­ными дважды: впервые, как реакции на первичную «поломку», в форме патологических компенсаторных реакций — в активном периоде заболевания, а во второй раз, в форме истинных ком­пенсаторных реакций — на этапе формирования ремиссии. В том случае, если эти реакции являются преимущественно организмен- ными (биологическими), они внешне проявляются кататоничес­кими и гебефрсническими проявлениями (возможно, и еще неко­торыми). В хронических случаях работа этих механизмов может быть отставленной и проявляться относительно поздно (вторич­ная кататония).

2. Недооценка того факта, что негативная симптоматика ши­зофрении не есть симптоматика дефицитарная, а является ре­зультатом адаптационной деятельности организма в условиях ограничения его компенсаторной активности. В свете этих пред­ставлений апато-абулический синдром — это способ или ре­зультат самокупирования индивидуумом тревоги и возбуждения, причем более эффективный, чем, например, галлюцинации и/или автоматизмы, способные не только купировать тревогу, но и порождать ее. В диаде апатия—абулия первичной является апа­тия, а абулия вторична. Это тоже естественно: потеря эмоцио­нальности порождает потерю активности, в то время как потеря активности может не приводить к потере эмоциональности (аспонтанность при лобных поражениях — своего рода «абулия без апатии»).

После внесения этих поправок полная картина развития забо­левания в целом выглядит следующим образом.

1. Нарушения стабильности биопсихосоциальной адаптации в преморбидном периоде — в виде психопатологического диатеза («предболезни»),

2. «Первичная поломка», являющаяся источником напряжения для биопсихосоциальной адаптации (личностных и организмен- ных форм реагирования).

3. При усилении действия патогенного фактора — первичная компенсаторная реакция в виде тревоги.

4. При дальнейшем усилении действия патогенного фактора — усиление первичной компенсаторной реакции до появления вто­ричных компенсаторных расстройств, которые Ю.Л. Нуллер с со­авт. (1998) обозначили как состояния «психической дезинтегра­ции». На этом этапе включаются компенсаторные механизмы не только психологического, но и органического уровня. В результа­те действия таких патологических компенсаторных реакций раз­виваются вторичные симптомы в их «классическом» понимании, кататонические и гебефренические состояния, а также, при отсут­ствии возможностей для формирования патологических компен­саторных реакций, негативные симптомы.

5. В процессе редукции болезненных проявлений происходит включение истинных компенсаторных реакций, а также усиление значения биопсихосоциальных адаптационных механизмов, в том числе механизмов психологической адаптации (копинг, психоло­гическая защита, внутренняя картина болезни), при этом роль последних в формировании клинической картины возрастает по мере становления ремиссии. Таким образом, рассмотрение меха­низмов развития заболевания и редукции психопатологической симптоматики с позиций адаптационно-компенсаторных реакций способствует лучшему и более глубокому пониманию сущности психических расстройств.

Результатом процесса адаптации является социальная адапта­ция — характеристика особенностей взаимодействия индивидуу­ма с социальным окружением, в которой различается количе­ственная и качественная сторона адаптации. Качественная сторона адаптации — это характеристика стиля адаптации (приспособи­тельное поведение), то есть биографически сложившегося и моди­фицированного болезнью и ситуацией способа взаимодействия с действительностью (Воловик В.М. с соавт., 1984). Количественная сторона адаптации (уровень функционирования в различных соци­альных средах) — это характеристика степени ее соответствия жизненным требованиям или искажения (из-за болезни) взаимо­отношений с окружающей действительностью (Альтман А.Л., 1965; Кельмишкейт Э.Г., 1974; Воловик В.М., 1980).

Изучение приспособительного поведения было проведено на основании анализа данных о 405 больных шизофренией.

Клинически верифицированными оказались 3 типа приспосо­бительного поведения больных шизофренией, в двух из которых естественным образом выделялись подтипы или варианты:

— конструктивный (социальный и гиперсоциальный варианты);

— регрессивный (защитно-ограждающий, искаженно-деятель­ный и зависимый варианты);

— морбидный.

Рассмотрим их подробно.

I. Конструктивный тин (148 человек, или 36,5%). Важными характеристиками конструктивного поведения являются наличие у пациентов установки на сознательную мобилизацию своих «жизненных ресурсов» при решении поставленных задач, готов­ность к принятию ответственности за разрешение трудной ситуа­ции, наличие достаточной самостоятельности и расчет преимуще­ственно на собственные силы в преодолении повседневных труд­ностей. Характерной особенностью является также установка на достижение социально одобряемых целей, получение полезных результатов. У больных с этим типом приспособительного пове­дения отмечаются соответствие модуса поведения общепринятым нормам, развитые чувства долга и ответственности перед своим социальным окружением, желание быть ему полезным. Основные устремления этих больных соответствуют объективным требова­ниям жизни, что свидетельствует о достаточной сохранности у них способности к целеполаганию и саморегуляции. Сказанное определяет диапазон приспособительного поведения, относимого к конструктивному: от присущего поведению здоровых людей до соответствующего таковому лишь в своих стержневых чертах.

Этот тип приспособительного поведения разделяется на два варианта: социальный и гиперсоциальный.

1. Социальный вариант (с подвариантами — избирательно­активным и напряженно-астеническим) отмечен у 120 больных (29,6%). Пациентов, относящихся к этому варианту приспособи­тельного поведения, объединяет стремление к удержанию достиг­нутых социальных позиций. При этом они, как правило, стремятся их развить, то есть стараются достичь более высоких результатов. Это обычно проявляется в учебе, стремлении к овладению новы­ми профессиональными навыками, приобретению смежных спе­циальностей, совершенствованию в качестве специалистов и т. д. Это поведение не выглядит чем-то чужеродным, надуманным, насильственным, но производит впечатление элемента естествен­ного процесса развития и совершенствования личности; в извест­ной степени его можно рассматривать как выражение своеобраз­ной активной жизненной позиции. Поведение больных этой группы, как правило, вполне соответствует общепринятым нормам. Это выражается, в частности, в содержательных взаимоотношени­ях с окружающими, продуктивных и взаимно полезных контак­тах. У данной категории больных хорошо развито чувство долга перед социальным окружением. В сложных (в том числе конф­ликтных) жизненных ситуациях они, как правило, принимают на себя ответственность за решение проблем.

Следует особо подчеркнуть, что пациенты данной группы обыч­но не производят впечатления психически нездоровых, и только осведомленность окружающих о том, что они находились на лече­нии по поводу какого-то психического заболевания, делают отно­

шение к ним несколько настороженным. В ситуациях, когда обще­ние или иное социальное взаимодействие происходит между людьми малознакомыми, каких-либо затруднений или недоразумений, как правило, не возникает. Надо сказать, что подобные больные обычно стремятся сменить место работы или учебы и круг общения, чтобы не пользоваться репутацией душевнобольного. Иногда эти их действия не встречают понимания со стороны ближайшего окружения, что может быть источником конфликтов.

В некоторых случаях приспособительный эффект достигается за счет сознательного ограничения больным многообразия точек приложения своих сил, «стремления к ограничению нагрузок, ответственности, проявляемых к себе ожиданий и требований» (Чайка Ю.В. с соавт., 1988). Однако и при сужении области деятельности они обычно проявляют вполне адекватные соци­альные установки. Это, по Э. Г. Кельмишкейту (1974), избиратель­но-активный субвариант, близкий к «стенической реакции», опи­санной Е.С. Станкевич (1965), компенсаторно-приспособительной защите типа «экологической ниши» по А.В. Семке (1995) или «квазидеятельности» по А. К. Ануфриеву (1974).

В других случаях даже ограниченное функционирование дос­тигается за счет значительного напряжения сниженных возмож­ностей пациента, однако и тогда их реализация определяется социальной направленностью. Это напряженно-астенический субвариант, близкий к «замещающей форме приспособляемос­ти» (Кельмишкейт Э.Г., 1974). Он напоминает такие типы при­способительного поведения, как «интегрированный» (Амбрумова

А.Г., 1981) и «пластический» (Логвинович Г.В., 1990).

2. Гиперсоциальный вариант (28 человек, или 6,9%) характери­зовался односторонней гипербулией и ригидной одержимостью в достижении целей. По сути, он близок к «гиперстеническому» типу Э.Г. Кельмишкейта (1974), при котором подчеркивается организующее значение имеющейся у таких больных склонности к рационализации и педантизму. Этот вариант включил в себя приспособление «со стойким продуктивным увлечением сверх- ценного характера» (Ковалев В.В., 1975) и «гипертонический» тип (Логвинович Г.В., 1990). Если у больных с описанным выше социальным приспособлением стремление удержать свои соци­альные позиции или развить их выглядит вполне адекватным и достаточно естественным и гармоничным, то при гиперсоци- альном варианте ситуация значительно отличается. При общем сходстве целей, для больных с гиперсоциальным приспособлени­ем характерно, прежде всего, искаженное поведение, самой харак­терной чертой которого является ригидность гиперсоциальной установки, однобоко повышенная социальная активность. Эта ха­рактерная особенность обычно связана с резкой интенсификаци­ей деятельности (в том числе и за счет значительного напряже­ния сил). Такие действия осуществляются, как правило, в ущерб иным сторонам жизни больного и нередко вызывают разнооб­разные конфликты как с ближайшим окружением (семья, знако­мые), так и в производственных (или учебных) коллективах. Эти пациенты производят впечатление фанатично настроенных, пора­жающих окружающих (как правило, неосведомленных о наличии психического заболевания) своей ригидностью, полной привержен­ностью какой-либо идее, отсутствием в душевной жизни нор­мального многообразия жизненных красок, тонко модулирован­ной игры эмоций.

Однако в данной категории больных, близкой по психологи­ческим характеристикам фанатикам и стоикам, встречаются не только индивидуумы, ориентированные преимущественно на профессиональные достижения и производственный успех (что в какой-то мере компенсирует им социально-психологические ограничения, создаваемые фактом психического заболевания), но и пациенты с иной гиперсоциальной структурой, которую можно было бы назвать «квазигуманистической». Речь идет о немногочисленной категории больных, для которых делом жиз­ни становятся действия, направленные на благо окружающих и помощь им, причем эта помощь включает самые разнообразные аспекты: от чисто материальной (денежной) до правовой (состав­ление обращений к властям и общественности, хождение по различным юридическим инстанциям и т. п.). Гиперсоциалыюсть этого типа выглядит особенно гротескной и искусственной — поступки таких больных подчас приводят к результатам, грубо расходящимся с изначальными намерениями; они действуют объек­тивно в ущерб родным и близким, их «филантропическая» дея­тельность адресуется явно недостойным людям, манипулирующим своими «благодетелями». Особенно конфликтные ситуации воз­никают тогда, когда больные данной категории начинают опекать лиц, которые не требуют опеки и даже протестуют против нее: в этих случаях пациенты склонны игнорировать позицию насиль­ственно опекаемых, заявляя, что лучше знают, как действовать. При обследовании этих больных обращает на себя внимание достаточно ярко выступающая эмоциональная измененность: за декларацией о необходимости помощи окружающим часто стоит чисто рационалистическая идея, лишенная специфического эмо­ционального аккомпанемента; скорее наоборот, данная «филант­ропическая» деятельность в ее особенно гротескных проявлениях может быть рассмотрена как компенсация больным ощущения своей эмоциональной (в данном случае эмпатической) несостоя­тельности, попытка восполнить ее деятельностью, имеющей, как уже сказано, чисто рационалистический характер. Нередко поведение этих лиц носит характер социально полезной деятель­ности по патологическим мотивам (Рохлин Л.Л., 1973).

В некоторой степени данный вариант приспособления соот­ветствует «сверхдеятельности», описанной А.К. Ануфриевым (1974).

II. Регрессивный тип отмечен у 217 человек из 405 (что составляет 53,6% выборки). Он в целом характеризуется наличи­ем феноменов «психической ригидности» (Залевский Г.В., 1994), общественно пассивной жизненной позицией, отступлением от достигнутых социальных успехов, отказом от борьбы за социаль­но значимые цели, «от поиска и использования новых, нестандар­тных для личности стратегий преодоления», фиксацией существен­но ограниченного числа поведенческих стереотипов и отказом «от расширения их числа за счет новых либо за счет активации неиспользующихся» (Беребин М.А., Вассерман Л.И., 1996), индиф­ферентным отношением к окружающему. В системе ценностей у этих пациентов преобладают индивидуалистические и эгоцентри­ческие интересы, ориентированные преимущественно на достиже­ние физического комфорта и т. п. Такая направленность способ­ствует формированию пассивной жизненной позиции с формаль­ными, малыми по глубине и бедными содержательно контактами с социальным окружением и проявляется либо в отчетливо по­требительском отношении к близким и попытках манипулиро­вать ими (при низком уровне собственной активности), либо в деятельности, ценность которой определяется лишь аутистически­ми интересами самих пациентов. Обычно цели, которые ставят перед собой больные с регрессивным типом приспособительного поведения, не реалистичны. Этим пациентам свойственно бегство от трудностей: уход от разрешения психологических конфликтов, мистификация действительности, боязнь неудач.

В рамках этого типа приспособительного поведения выделены следующие варианты: защитно-офаждающий, искаженно-деятель­ный и зависимый.

/. Защитно-ограждающий вариант зарегистрирован у 66 боль­ных (16,3%). Этот вариант поведения позволяет больным добить­ся самостоятельной реализации ограниченных целей при условии сознательного уменьшения объема деятельности и общения. Для таких пациентов характерно «отступление к малой жизни», что ведет к становлению консервативного уклада жизни с исполне­нием облегченных обязанностей, непереносимостью малейших пе­ремен и уклонением даже от незначительных трудностей, если они непривычны (стремление к спокойствию с неприятием до­полнительных нагрузок). Наблюдается своеобразная перестройка всей жизненной позиции, стиля жизни, отношений с окружающи­ми. Стержнем нового существования становится культ здоровья, понимаемого как физическое благополучие, обеспечивающее мак­симальную продолжительность жизни. Вся жизнь и деятельность подобных больных сосредоточены вокруг физического закалива­ния, физкультурных и спортивных занятий, гигиенических ме­роприятий, диеты. Все это имеет особый, утрированный характер: больные тщательно следят за качественной и количественной стороной своего питания (подсчет калорий, содержания витами­нов, аминокислот и т. п.), определяют необходимое время пребы­вания на воздухе (при этом выбираются районы, где нет вредных для здоровья промышленных выбросов, подбирается специальная одежда и обувь). Особой популярностью у этих больных пользу­ются всевозможные «нетрадиционные» рецепты и рекомендации, сильно отдающие парамедициной, а то и откровенно парамеди- цинские: употребление в пищу сырых злаков (сыроедение), «раз­дельное питание», обязательное ежедневное хождение босиком (связь с землей), заземление во время сна через отопительную систему (борьба со статическим электричеством) и т. п. Подобно­го рода идеи доморощенного ортобиоза часто полностью овладе­вают больными, не оставляя места для иных интересов (профес­сиональных, культурных и пр.). Попытки коррекции подобного образа жизни со стороны близких или представителей «обыден­ной» медицины обычно наталкиваются на сопротивление, доходя­щее порой до открытого конфликта. Как правило, подобный вари­ант поведения формируется у лиц, прежде деятельных, и является своего рода «заместителем» их прошлой активности. Педантичное следование догматам культа здоровья подается пациентами как новое и самое важное положительное приобретение, направленное на сохранение и продолжение жизни здорового человека, при этом упор делается именно на физическое здоровье.

Этот вариант приспособления более всего соответствует дефензивной (оборонительной) форме приспособляемости (Кель- мишкейтЭ.Г., 1974), реакции «изоляции» (Станкевич Е.С., 1965), защитно-ограждающему типу (Логвинович Г.В., 1990), компенса­торно-приспособительной защите типа «гуттаперчевой защитной капсулы» (Семке А.В., 1995), ипохондрическому развитию (Ковалев

В.В., 1971) или нозофобному варианту ипохондрического разви­тия (Кашкаров В.И., 1977). В.И. Максимов (1987) описал защит­но-ограждающий тип приспособления в рамках постпро- цессуального психического инфантилизма.

2. Искаженно-деятельный вариант имел место у 53 больных (13,1%). У пациентов с этим вариантом приспособительного поведе­ния отмечается особое смещение всех ресурсов личности на реализа­цию комплекса интересов, имеющих ярко выраженный аутистичес­кий характер. Если для больных с защитно-ограждающим вариан­том поведения характерно обращение к моноидее — культу физического здоровья, то при искаженно-деятельном варианте речь идет обычно о достаточно широком круге разнообразных аутисти­ческих интересов, оторванных от реальности: особое литературное или художественное творчество, написание специальных философс­ких трактатов, изучение иностранных языков (без планов их даль­нейшего практического использования), коллекционирование нео­бычных предметов (ключей, гардеробных номерков и т. п.). Причем в области этих интересов больные проявляют высокую стеничность и активность. Профессиональная деятельность, если она сохранена, как правило, непродуктивна. Зачастую этот вариант поведения сочетается с особым искажением социальных связей: больные тяго­теют к участию в асоциальных группах, в «тусовках», где предпоч­тительным времяпрепровождением являются бессодержательные «фи­лософские» диспуты на крайне отвлеченные «теоретические» темы и привычны алкоголизация, наркотизация, сексуальная «раскрепо­щенность». По существу, в этих случаях у больных наблюдается модус поведения, свойственный в норме незрелой личности с не оформленными еще социальными установками и не определившей­ся социальной стратегией.

К этой же группе относятся так называемые хронически больные шизофренией «нового типа» (Красик Е.Д., Смольяни- нова В.Ф., 1985), для которых сам факт психического заболева­ния, а не конкретные его проявления, резчайшим образом изменяет модус поведения: не будучи глубоко дефектными, они не в состоянии существовать в условиях обычного обще­ства, легко начинают злоупотреблять алкоголем, бродяжничать, криминализироваться. Антисоциальные формы поведения таких больных, по наблюдениям В.М. Шумакова (1988), обусловлены, особенно в случаях малопрогредиентного течения шизофрении, не только, а часто и не столько эндогенным процессом, сколь­ко общей направленностью личности больного, системой его отношений и социальных навыков.

Данный вариант поведения напоминает «эмансипаторное раз­витие» (Кашкаров В.И., 1977) и компенсаторно-приспособи­тельную защиту типа «социальной оппозиции» (Семке А.В., 1995).

3. Зависимый вариант (включая рентно-потребительский подва- риант) наблюдался у 98 человек (24,2%). Здесь речь идет о больных с особой жизненной позицией, которая отличается преж­де всего тем, что такие пациенты постоянно склонны переклады­вать все виды ответственности на окружающих, особенно в сфере организации быта. Продуктивная деятельность этой категории боль­ных чрезвычайно низка, их отношение к социальной действитель­ности отличается индифферентностью. Соответствует таким уста­новкам и образ жизни, который в целом направлен на удовлетво­рение чисто утилитарных личных потребностей. Характерным является и времяпрепровождение этих больных, представляющее всю гамму пассивного потребительского образа жизни: от полного равнодушия до интереса лишь к развлекательной стороне жизни. При этом игнорируются интересы ближайшего окружения, хотя они подчас и приходят в грубое противоречие с поведением и установками больных. Характерным является и полный уход от сложных жизненных ситуаций (своеобразный эскапизм, убегание, игнорирование). Больной ждет, что сложная житейская ситуация будет разрешена окружающими.

В части случаев при этом варианте имеет место внешне как будто неплохая трудовая адаптация, но на поверку она оказыва­ется следствием замаскированных от окружающих усилий близ­ких (родных, знакомых) пациента. Так, для больного организу­ются особые условия на работе, где фактически он только числится, или трудовая деятельность его ограничивается прихо­дом на место работы, а основные его обязанности выполняют другие лица, либо ему предоставляется работа облегченного типа, вплоть до формирования ради этого своего рода «синекур». Окружающие (чаще всего члены семьи) в таком случае явля­ются своеобразным буфером, в значительной степени смягчаю­щим недостатки социального функционирования больных и в определенной степени маскирующим их несостоятельность (Шмуклер А.Б., 1998).

В качестве подварианта зависимого поведения можно рассмат­ривать рентно-потребительское (отчасти совпадающее с нозо- фильным вариантом ипохондрического развития по В.И. Кашка- рову [1977] и искаженно-тоническим по Г.В. Логвинович [1990]), которое отмечалось у 17 человек (6,3%). В системе ценностных ориентаций этих пациентов преобладают индивидуалистические и эгоцентрические интересы, направленные преимущественно на достижение для них другими лицами (которых они привлекают достаточно настойчиво и умело) материальных благ, физическо­го комфорта и т. п. Такая личностная направленность способству­ет формированию социально пассивной жизненной позиции с социальными контактами сугубо формальными и неглубокими, но зато удобными для манипуляции партнерами, для которой они только и нужны, и проявляется в форме четко выражен­ного потребительского отношения к людям при низкой соб­ственной жизненной активности. В структуру этого варианта приспособления входит и неогоспитализм, включающий, как и госпитализм, снижение инициативы и возникновение зави­симости (Кабанов М.М., 1977). Разумеется, формирующиеся при неогоспитализме рентные установки пациентов возникают не только в лечебных учреждениях, но и в домашних услови­ях, характеризующихся тепличной обстановкой и отгорожен­ностью от внешнего мира. Данный вариант приспособления напоминает «гипотонический» (Логвинович Г.В., 1990) и ком­пенсаторно-приспособительную защиту типа «укрытия под опекой» (Семке А.В., 1995).

III. Морбидный тип диагностирован у 40 человек (9,9%). Он характерен для больных, у которых актуальная психопатологи­ческая симптоматика достигает такой выраженности (тяжелые обсессивно-фобические проявления, аффективные расстройства психотического уровня, расстройства восприятия и синдром пси­хического автоматизма, бред, расстройства сознания, кататоно- гебефренные проявления, формальные расстройства мышления, тяжелый дефект и т. д.), что в основном она, а не особенности личности, определяет поведение, которое становится уже «одной из форм биологической и социальной дезадаптации в широком смысле слова» (Морозов Г.В., Шумаков В.М., 1974).

Изучение динамики социальной адаптации проводилось в ходе 6-летнего лонгитудинального обследования 80 больных. Анализ распределения вариантов приспособительного поведения на раз­ных этапах течения заболевания позволил обнаружить, что сформированный на момент выписки вариант приспособитель­ного поведения не является абсолютно константным. После выписки вначале (в течение 3,5 лет) прослеживается тенденция к росту частоты конструктивных форм приспособительного по­ведения (прежде всего социального варианта) и к снижению частоты регрессивных (прежде всего зашитно-ограждающего и зависимого вариантов). В дальнейшем количество пациентов с конструктивным приспособительным поведением уменьшалось, а с регрессивным (за счет зависимого варианта) — увеличива­лось. Одновременно в процессе катамнестического наблюдения был выявлен прогрессивный рост частоты случаев морбидного типа приспособительного поведения (с 2,5% до 15,0%), но статистическая значимость этой динамики невысока в силу малой численности выборки.

Количественная характеристика социальной адаптации (соци­ального восстановления) рассматривается в литературе как показа­тель степени ее соответствия жизненным требованиям или как выражение искаженных болезнью взаимоотношений с окружаю­щей действительностью (Альтман А.Л., 1965; Кельмишкейт Э.Г., 1974; Воловик В.М., 1980). Следует согласиться с В.И. Кашкаро- вым, С.В. Днепровской и В.Д. Видом (Многопрофильная квали­фикация больных эндогенными психозами, 1985) в том, что характеристика уровня социальной адаптации больного в значи­тельной мере отражает степень его социального приятия и соотносится, главным образом, с существующими в обществе критериями социальной приемлемости человека. Таким образом, количественная оценка социальной адаптации — это мера успеш­ности функционирования индивидуума в социуме с точки зре­ния общественных норм. Необходимость учитывать различные стороны социального функционирования пациентов для его це­лостной оценки подчеркивалась рядом авторов (Недува А.А., Нисс А.И., 1979; Коцюбинский А.П., Бажин Е.Ф., 1991; Гурович И.Я., ШмуклерА.Б., 1998; ШмуклерА.Б., 1998; Ка1г М.М., ЬуеНуЗ.В., 1963). Она может быть представлена (и измерена) как вектор уровней функционирования в различных социальных сферах. По уровню социального функционирования можно судить о результа­тах лечебно-восстановительного воздействия на больного и решать вопросы его трудоустройства, дееспособности и др. При этом необ­ходимо отметить, что при шизофрении, по мнению многих иссле­дователей (Наджаров Р.А. с соавт., 1983), особенно важна информа­ция о коммуникативных дефектах, так как нарушение общения является наиболее часто отмечаемой патологией социального фун­кционирования больных шизофренией (Захарова Н.В., 1990).

Для изучения социальной активности больных в научных ис­следованиях использовались различные шкалы, предназначенные чаше всего для фиксации состояния отдельных социальных сфер (Саарма Ю.М., 1973; Вег^пег М. е1 а1. 1981; Мо11ег Н..1., 5сНаг1 М., 2егп>еп О.У., 1984; ВеИаск А.5. е1 а!., 1990).

Несколько особняком стоит шкала ОА5 — С1оЬа1 Аззеззтепс 5са1е (ВОЗ), предполагающая суммарную оценку уровня функ­ционирования на производстве, в школе или домашнем хозяй­стве (высокий, удовлетворительный, незначительно снижен­ный, умеренно сниженный, сильно сниженный), но являюща­яся, с точки зрения Б.С. Фролова и А.В. Рустановича (1998), чрезмерно упрощенной и недостаточно дифференцированной.

Динамическое изучение социальной адаптации с использо­ванием различных оценочных шкал позволило изменить общее представление об однонаправленно отрицательной динамике уровня социального функционирования по мере роста длительности заболевания. Так Л.А. Горбацевич (1990) при изучении больных малопрогредиентной шизофренией обнаружил, что нарушение ха­рактера социального функционирования отмечается практически с самого начала заболевания и ухудшается до 4—6-го года болез­ни, а в дальнейшем надолго остается относительно постоянной величиной. Тринадцатилетнее катам нести чес кое изучение 67 боль­ных шизофренией, проведенное Р. Мазоп е1 а1. (1996), привело авторов к выводу, что социальная адаптация пациентов улучшает­ся к концу 1-го года болезни и лишь незначительно снижается в последующем.

З.Н. Серебрякова (1972) и З.А. Абдужабарова (1977), в проти­вовес наблюдениям других авторов (Ураков И.Г., 1965; Глад­кова К.И., 1974), отметили у многих больных шизофренией относительно неплохие адаптационные возможности и связан­ные с ними профессиональные перспективы: пациенты в большинстве случаев оказались способными к завершению образования, получению специальности, продуктивной профес­сиональной деятельности и даже к профессиональному продви­жению. Такая ситуация позволила А.Б. Смулевичу, В.С. Ястребо­ву и Л.К. Измайловой (1976) говорить о необходимости снятия ряда социальных ограничений, обусловленных перенесенным заболеванием (возможность получения высшего образования, работы, связанной с администрированием, и т. д.). Обобщая данные литературы, М. Отиг (1986) приходит к выводу, что из общего количества больных шизофренией относительно хорошая профессиональная адаптация отмечается у большинства пациен­тов: хороший социальный прогноз при шизофрении отмечается в 20—30% случаев, средний — в 40-60%, а плохой — только в 20­30% случаев. При учете лишь однократных госпитализаций про­гноз, по наблюдениям того же автора, оказывается еще более благоприятным.

Д.Е. Мелехов (1977) обратил внимание на то, что из числа больных шизофренией наименее адаптированными оказывались не состоящие в браке. Ю.В. Ушаков с соавт. (1991) уточнили, что наименее успешными в жизни оказались холостые, разведенные и проживающие с родителями или родственниками. В этом случае авторы правомерно ставят вопрос о причине и след­ствии, отвечая на который приходят к выводу: тяжесть течения заболевания (выраженность дефицитарной симптоматики) рез­ко снижает социальные возможности больных и препятствует их дальнейшей семейной и трудовой адаптации, что затрудняет вступление в брак, делает его непрочным и вынуждает больного существовать лишь в той социальной нише, где его принимают, — то есть вместе со своими родителями или родственниками. Одна­ко, как показывают другие исследования, этим вопрос о неудачах больных в браке не исчерпывается.

Так Н. НаГпег е1 а1. (1998) выяснили, что у больных шизофре­нией, как мужчин, так и женщин, отмечается снижение частоты вступления в брак еще до развития заболевания. Л.И. Шмаонова с соавт. (1976) обратили внимание на то, что мужчины, страдаю­щие шизофренией, вступают в брак в среднем на 5 лет позже, чем женщины с тем же заболеванием. А.Н. Богдан (1983) уточнил: больные мужчины позже и реже, чем в общей популяции, вступа­ют в брак, а женщины чаще разводятся, причем по инициативе своих здоровых мужей. Последнее утверждение соответствует точ­ке зрения О.Е. Кге15гпап, У.Э. ,1оу (1974), отмечающих, что психи­ческое заболевание жены оказывает более разрушительное влия­ние на семью, чем психическое расстройство у мужа. И.А. Жулина, Л.М. Анашкина и А.В. Яздовская (1998), также подчеркивая высо­кую частоту разводов у больных шизофренией, обращают внима­ние на то, что брак оказывается более устойчивым у больных приступообразной шизофренией, чем у больных непрерывной параноидной и вялотекущей шизофренией.

А.Г. Головина (1998) при обследовании 100 больных присту­пообразной шизофренией в возрасте 30—60 лет обнаружила отсутствие собственной семьи у 70 пациентов (из числа которых 39 человек никогда не состояли в браке, а 31 был в разводе); это положение объяснялось болезненными причинами, особенностями личностной структуры, модусом взаимоотношений в родительс­кой семье и семейными установками самого больного. И.В. Жу­лина, Л.М. Анашкина и А.В. Яздовская (1998) нашли, что никогда не вступали в брак 45,1% больных, при этом в большей степени это характерно для мужчин. Те же авторы отмечают, что в целом это характерно для всей группы шизофрении, но при этом для приступообразной — несколько больше, а для вялотекущей — меньше. Близкие данные получил А.Б. Шмуклер (1998): проведя анализ социальной адаптации психически больных, находящихся под наблюдением психоневрологического диспансера, он обнару­жил, что в 47,5—46,9% случаев они никогда не вступали в брак.

Низкой оказывается у больных шизофренией и фертильность (плодовитость), на что обратили внимание Л.М. Шмаонова с соавт. (1976), В.В. Канеп, Г.С. Попов и С.Л. Соломонов (1981), хотя это положение и отрицается некоторыми авторами (Вигг \У.А. е1 а1., 1979; Байпас! Ь.Р., 1989). В последнее время обнару­жено, что более низкий показатель «детности», достоверно не зависящий от формы заболевания, наблюдается у мужчин (Жу­лина И.В. с соавт., 1998). С точки зрения А.Н. Богдана (1983), коэффициенты инфертильности больных в 5-10 раз превышают соответствующие показатели здорового населения. И.Р. Семин (1995) обнаружил, что среднее число детей на семью для тех пациентов, которые состоят или состояли в браке, равно 1,3, что достоверно отличается от среднего по этой же территории, со­ставляющего 2,1. М.Е. Вартанян (1970), также подтвердив низкую фертильность больных шизофренией, объяснил этот феномен не только тем обстоятельством, что больные шизофренией реже (чем в популяции в целом) вступают в брак, чаще разводятся, но и тем, что у больных женщин относительно чаще отмечаются спонтанные выкидыши, мертворождение плода, врожденные по­роки развития новорожденных. Можно предположить, что спон­танная элиминация генетически отягощенного потомства пред­ставляет собой проявление адаптации на уровне вида.

Рассмотрев сведения, приводимые разными исследователями, Р. Науегкатр, Р. Ргоррт§, Т. НП§ег (1982) сочли наиболее заслуживающими доверия следующие данные: 1) частота браков у больных шизофренией снижена (в пределах 30—40% для муж­чин и 50-60% для женщин по отношению к обшей популяции); 2) фертильность при наличии брака лишь несколько снижена и составляет 70—80% от ожидаемой; 3) общая репродуктивность всех больных резко снижена (30-80% от среднепопуляционной) за счет снижения вероятности вступления в брак; 4) внебрачные дети больных шизофренией не компенсируют этого снижения; 5) свыше 50% браков больных шизофренией заканчиваются разводом.

Нами при изучении количественной характеристики (уровня) социальной адаптации больных фиксировались 7 сфер социаль­ного функционирования:

— производственная;

— межличностных отношений;

— супружеских отношений;

— воспитания детей;

— отношений с родителями;

— организации быта;

— сексуальных отношений.

Для изучения уровня функционирования использовалась раз­работанная нами категориально валидизированная шкала соци­альной активности. Успешность функционирования в каждой из сфер ранжировалась по 5-балльной системе (шкала оценки де­фекта функционирования больных в разных социальных сферах) (Шизофрения: уязвимость-диатез-стресс—заболевание, 2004).

Средний балл успешности функционирования в каждой из социальных сфер оказался сопоставимым при разных сроках катамнестического наблюдения, оставаясь постоянно более высо­ким в одних сферах адаптации и более низким — в других. При этом выявлено, что основные характеристики социальной адап­тации пациентов отличаются определенной «константностью за- падений», особенно в сферах, связанных с различными аспектами семейного функционирования, где успешность приспособления определяется необходимостью гибкого эмоционально-личност­ного реагирования с объектами коммуникаций. Это позволяет говорить о «кривой» социального функционирования группы 20-35-летних больных шизофренией с мало- и умерено-прогре- диентным течением.

В частности, результаты множественной регрессии динамики профессионального функционирования показали, что на протяжении первых трех лет после выписки из отделения оно улучшалось, а затем, к 6-му году катамнестического наблюдения, постепенно снижалось, пройдя максимум в течение 4-го года после выписки.

Функционирование пациентов в сфере межличностных отно­шений было относительно неплохим, хотя и претерпевало некото­рое ухудшение со временем. Анализ временной динамики меж­личностного функционирования показал, что хотя оно и дегради­ровало в первые три года, но затем, пройдя минимум в течение 4-го года после выписки, обнаруживало тенденцию к улучшению.

Между кривыми временной динамики уровней функциониро­вания пациентов в профессиональной и межличностной сферах выявляются некие как бы реципрокные отношения, что позво­ляет сделать предположение о «перераспределении» у таких пациентов ограниченного ресурса имеющихся адаптационных воз­можностей (в том числе энергетических), которых хватает для относительно успешного функционирования только в одной из этих сфер — либо в профессиональной (учебной), либо в межлич­ностных отношениях.

Подтверждением этого предположения являются клинические наблюдения, которые систематически показывают, что в одних случаях больные, сохраняя свой профессиональный статус, после дня рабочей или учебной нагрузки часто нуждаются именно в пассивном отдыхе, свободном от активных социальных контак­тов; в других же случаях активность больных в большей степени центрирована на неформальном общении, чем на профессиональ­ной деятельности.

Но даже при формально высокой активности в сфере межлич­ностных отношений сами взаимоотношения претерпевают каче­ственные изменения, становясь поверхностными, недостаточно эмоционально окрашенными, и характеризуются своеобразием взаимодействия больных с окружением, занятием ими особой по­зиции в группе («неконгруенгность» коммуникаций и эмоций, однообразная «заданность» и ригидность социальных ролей в кон­тактах с другими людьми). Кроме того, характер самой неформаль­ной группы оказывается нередко весьма специфичным — это могут быть, например, либо асоциальные, либо «псевдобогемные» группы, противопоставляющие себя «стандартному» социальному окружению. Очень часто взаимоотношениями с такими компания­ми и ограничивалась социальная активность больных, в ущерб профессиональным (учебным) достижениям.

Относительно неплохим и лишь немного сниженным оказы­вается уровень функционирования в сфере организации быта.

В целом низким являлся уровень адаптации пациентов в сфере отношений с родителями. При этом следует отметить, что после выписки в течение некоторого времени больные предпринимают попытки жить отдельно от родителей (эмансипироваться от них), отделяются или предпочитают семью супруга (супруги), однако в дальнейшем в подавляющем большинстве (85,0%) возвращаются в родительскую семью, в том числе и в связи с разводами.

Наихудшей оказывается адаптация в сфере супружеских отно­шений, прежде всего за счет низкой брачной активности больных, которые в течение долгого времени остаются холостыми или не умеют сохранить брачные отношения; это наблюдение совпадает с литературными данными (Сарсембаев К.Т., 1985). Так в иссле­дованной нами группе больных к моменту выписки из отделения в браке состояло 15%, через 1,5 года — 24%, через 3 года — 33%, а через 6 лет уже только 10%. При этом улиц, состоявших в браке, дефект функционирования в супружеской семье прогрессивно растет, образуя монотонно возрастающую функцию от времени (средняя величина его балльной оценки при выписке составляла 3,6 балла, через 1,5 года — 3,9, а через 6 лет — 4,2). Можно сделать вывод, что оставались в браке лишь такие пациенты, уровень функционирования которых был достаточно высоким, а осталь­ные «вымывались» из супружеских семей.

Явно недостаточно и функционирование в сфере воспитания детей (по причине как низкой репродуктивности, так и малой эффективности усилий).

По всем выше названным причинам больным шизофренией требуются пролонгированные психотерапевтические воздействия, направленные на интенсивное обучение, тренировку социальных навыков и коррекцию семейных отношений.

Таким образом, проведенное исследование, расширяя пред­ставления о характере функционирования пациентов в основ­ных сферах жизнедеятельности на разных этапах течения заболева­ния, позволило более объемно подойти к представлению о со­циальной адаптации больных шизофренией с преобладанием дефицитарных расстройств. При этом выявлено, что основные характеристики социальной адаптации пациентов отличаются оп­ределенной «константностью западений» в тех социальных сфе­рах, где для успешности приспособления от них требуется ис­пользование коммуникативных навыков. Это обстоятельство со всей очевидностью ставит вопрос о настоятельной необходимости применения по отношению к данному контингенту больных как психофармакологических воздействий, так и психокоррекцион­ных мероприятий. Последние должны быть направлены не только на разрешение невротических «наслоений», но и на интенсивное обучение и тренировку социальных навыков.