Спорные пункты понятий «дефект» и «защита от конфликта»
tin мупд Фрейд (Freud, 1924) усматривал специфику психозов и том, что при них — в рамках массивного регрессивного процесса — «либидо» отделяется от «объекта» (подразумевается, в первую очередь, внутрипсихическое представление первичных для пациента персон), а также в том, что эти персоны (а также вообще психическое представление мира) перестают быть для пациента значимыми.
Фрейд считает психоз попыткой реконструкции, при которой психотик, помимо прочего, посредством галлюцинаций, бредовых идей и другой «продукции» создает «но- вый мир». Эта формулировка Фрейда является едва ли не основным направлением в исследовании динамики влечений; он рассматривал психотический процесс как распределение психической «энергии» и тем самым предвосхитил определенные «я»-психологические структуральные точки зрения.Фрейд понимал этот процесс, аналогично ситуации при неврозах, как ответ на конфликт. Подобным же образом
Арлов и Бреннер много позже (1964) рассматривали существенные признаки психоза как (примитивное) использование защитных механизмов и понимали все психотические проявления как результат такого защитного процесса, правда, не упоминая о специфике внутрипсихического состояния, против которого направлена защита.
В противоречии с таким пониманием защиты от конфликта находится концепция дефицита «я» (заменяющая, преимущественно, «я»-психологическое направление психоанализа). В соответствии с этим представлением, при шизофрении речь идет о конституциональной (или приобретенной в процессе развития) слабости «я» и дефиците «я». В этой концепции определяющими являются не защита, не конфликт, а дефект, слабость.
Возникшие в 50-е годы и позже представления так называемой теории о связи объектов приблизили нас к клинической реальности и улучшили первоначально неточные описания слабости «я». Эта теория стала базисной для концепции само- и объект-представления.
В соответствии с этой теорией слабость «я» связана с недостаточно согласованной структурой представления себя и объекта. Это ухудшает не только функционирование «я», о чем мы говорили и раньше, но также согласованность связи и соотношения между самим собой и объектом. Нарушение отношений с первичным объектом связи, как основа психической деятельности психотика, в свете этих представлений приводит к дефициту само- и объект-представления. Такой подход дал Кернбергу возможность обогатить и расширить степень дифференцированности первоначальной теории. Благодаря этому мы теперь лучше понимаем, почему многие пациенты, будучи внутри своих связей психотическими больными, могут часто вполне «нормально» себя вести и функционировать, порой даже проявляя удивительную интеллектуальную и творческую (в области культуры) работоспособность.Эти представления Эдит Якобсон и Маргарет С. Малер, получившие дальнейшее развитие и дифференциа- цию в теории Кернберга, которые посвящены динамическому описанию нормального раннего развития ребенка, а также патологическому развитию как предрасположенности к психозам, чрезвычайно полезны. Данная тео- р и я , однако, менее пригодна для убедительного объясне- н и я возникновения специфической слабости само- и объект-представления. Обращая внимание на то, что, как это показано в главе I этой книги, большинство психопатологических феноменов представляют собой отстранение от реакции на повреждение, мы вправе поставить вопрос о функциональной необходимости такой реакции и о том, не являются ли эти феномены процессом защиты, обороны или компенсации. Какую функцию несут эти процессы, имеют ли они положительное значение?
Считается, что элементы понимания этого уже представлены в модели Кернберга. Они косвенным образом вплетены в кернберговское понимание слабо изученного стремления к повторному слиянию (с матерью) и его представление о функции защиты (защитная регрессия). Вопрос о функциональной необходимости столь массивной регрессии, однако, недостаточно проработан.
Мелани Клейн и ее ученики сделали из этого соответствующие выводы. Они говорят о защищающем конфликте и даже однозначно формулируют этот конфликт с помощью гипотезы (для меня однозначно неприемлемой) об инстинкте смерти: это предопределенный и запрограммированный первичный агрессивный конфликт, который вследствие дополнительных неблагоприятных условий вызывает существенное внутрипсихическое напряжение, приводящее к тяжелому внутрипсихическому конфликту, который, в свою очередь, требует дальнейшего привлечения защитных механизмов. Свои критические соображения по поводу возможности такого рода конфликтов я выскажу позже. Мне представляется важным то обстоятельство, что такого рода понимание конфликта не только имеет ряд теоретических преимуществ (так как дает возможность понять защитные механизмы), но и типичным образом согласуется с повторяющимся терапевтическим опытом.Именно у пациентов, у которых (под защитой интенсивных связей с психотерапевтом) существенные психотические механизмы локализуются и ослабляются, становится ясным постоянное противоречие между симбиотическим стремлением к слиянию и интенсивными тенденциями к дистанцированию, с одной стороны, и смертоносными фантазиями, с другой. Позже я обстоятельно разъясню, почему модель психоза, исходящая из понимания дефицита функционирования «я» и более дифференцированных представлений Кернберга и многих других, исходящих из дефицита само- и объект-представления, может быть использована лишь при самом высоком уровне динамического описания психотического состояния, без чего невозможно понимание целостной картины болезни. С другой стороны, лишь понимание, по крайней мере, большей части дефицитарности как защиты или как компромисса (пусть даже регрессивного и примитивного) внутри так называемого конфликта дает возможность интегрировать даже самые необъяснимые клинические наблюдения. К примеру, имеются неоспоримые факты, когда так называемая дефицитарность со временем может варьировать; определенные неблагоприятные условия даже при однократном появлении могут вызвать ее усиление.
До сих пор было очевидным, что стресс или ситуация, при которой к человеку предъявляются чрезмерные требования, приводят к сбою в функционировании дефици- тарной системы. Достойно, однако, внимания то обстоятельство, что не так уж редко неспецифические и случайные стрессоры действуют на психическое расстройство сильнее, чем действительно специфические воздействия. Бросается в глаза, что так называемая дефицитарность часто проявляется не всеобще, а избирательно, — это особенно важно для понимания того, что она служит для уменьшения внутрипсихического напряжения в качестве защитного, связанного с разгрузкой, механизма и в зна- чптслыю меньшей степени проявляется в качестве дефицита функции или недостаточной выраженности проявлении клинической картины. Я могу это проиллюстрировать простым клиническим наблюдением.Юная пациентка, страдающая шизофренией, когда си впервые показали десять таблиц теста Роршаха, пред- ciai4i.na ряд параноидных ответов, связанных со структу- р о й « я », часто абсурдного содержания; вершиной их было 1 а яш 1 си ис, что в центре одной из таблиц стоит она сама рядом с Иисусом и что таблица вообще представляет
< 11 >. 1U1 г 11111 суд.
Непредубежденный наблюдатель, прежде всего, предположи!', что у этой женщины на первом плане представ- нспы расстройства восприятия (в том числе вследствие структурального дефицита), в результате чего грубо искажается реальность «я». В дополнение к данному случаю следует добавить, что после окончания просмотра таблиц Роршаха пациентка обратилась к экспериментатору и спроси- иа: «Пить может, Вы хотите еще что-нибудь услышать? Итак, на первой таблице изображены тазовые кости человека, на второй — два танцующих медведя, на третьей — два раскланивающихся кельнера, не так ли?» Таким образом, пациентка, которая искаженно воспринимает реальность, в то же самое время принимает мир так же, как и большинство людей, и дает общепринятые банальные ответы на тест Роршаха. В конце обследования она, между прочим, сказала: «Разумеется, все, что я говорила вначале, правда».
Конечно, речь идет не только о сомнительном, двойственном характере ответов на тест Роршаха, но и о подтверждении выраженности известного при шизофрении феномена, именуемого «двойной бухгалтерией», а также о значении элементарных расстройств восприятия как основы дефекта.
На основании такого рода наблюдений создается впечатление, что на самом деле, если врожденные или приобретенные расстройства при психозах и существуют, то в сложной картине проявлений психоза эти гипотетические элементарные расстройства могут, по крайней мере, ослабляться. Фактом остается то обстоятельство, что состояние пациентки, несмотря на грубое искажение восприятия себя и окружающего мира, сопровождающееся психотическими переживаниями и воззрениями, не исключает ее обычного, свойственного большинству людей, восприятия самой себя и окружения. Впоследствии эта способность становится все более очевидной. Однако исходя из (болезненных) оснований, которые мы предполагаем в результате лечения изменить, пациент отдает предпочтение «психотическому» способу поведения (мы здесь говорим о «предпочтении» как о более точном и правильном слове, которое отражает интенциональный выбор пациента, даже когда речь идет о выборе психотического пути, хотя это принципиально не исключает способности к «нормальному» восприятию). Сделать следующий шаг нам поможет такое наблюдение:30-летняя женщина-юрист, поступившая в связи с острым шизофренным психозом, через несколько часов успокоилась настолько, что ее стали демонстрировать студентам в аудитории. В прошлом она проявляла такой ум и образованность, что обсуждался вопрос об ее избрании в Бундестаг. В тот момент, когда доцент стал спрашивать ее, как скоро она собирается пойти домой и налаживать взаимопонимание с матерью, пациентка впала в выраженное кататоноформное состояние, стала совершать стереотипные движения, тихо разговаривать сама с собой и приводить свои движения в соответствие с движением часовой стрелки часов, находящихся в аудитории. Некоторое время спустя доцент спросил у нее, хорошие ли прогнозы у нового правительства. У пациентки тотчас же удивительнейшим образом изменилось состояние: она очень детально и рационально стала размышлять о текущей политической ситуации.
Достойным внимания мне кажется не только то, что предположение о преходящих элементарных расстройствах восприятия этой пациентки явно необоснованно, но и то обстоятельство, что дополнительные факторы (психосоциальные связи) столь же существенно значимы и специфичны для пациентки, как и правильное соотношение между близостью и дистанцированием с первичным объектом. Все это соответствует давно известной истине, что провоцирующая психоз ситуация не связана с неспецифическими стрессорами (военными событиями, голодом, нуждой или переутомлением), но зависит от утраты объекта и ни, наоборот, запутанности связей, имеющих интимное шачепие. Такие достаточно специфические для психоти- 41 •
Еще по теме Спорные пункты понятий «дефект» и «защита от конфликта»:
- КРАТКИЙ КРИМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ
- ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННМХ СРЕДСТВ |И ДЕИСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТ
- Глава 13Вопросы экспертизы в наркологии
- СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
- Введение
- Спорные пункты понятий «дефект» и «защита от конфликта»
- Оглавление
- Связь лечебных стратегий с концепциями природы шизофрении. Биологический и психосоциальный подходы
- ГЛАВА 4+ ЛИЧНОСТЬ В ПОГРАНИЧНОЙ ЗОНЕ МЕЖДУ НОРМОЙ И ПАТОЛОГИЕЙ
- ГЛАВА 16* НОРМАЛЬНАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ЛИЧНОСТИ В СОЦИОЛОГИЧЕСКОМ РАКУРСЕ
- Краткий криминологический словарь1
- Введение
- Спорные пункты понятий «дефект» и «защита от конфликта»