<<
>>

Глава 1 СТАНОВЛЕНИЕ ВЗГЛЯДОВ НА ПОГРАНИЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА

История «малой» психиатрии — одна из интереснейших стра­ниц медицины. Особенности клинических проявлений пограничных нервно-психических расстройств всегда будили мысль о связи их с многообразием проявлений человеческих индивидуальностей.

Однако достаточно полного изложения истории «малой» психиат­рии фактически не существует. Вместе с тем многие фрагменты ее мастерски написаны нашими предшественниками [Бехтерев В. М., 1886; Белицкий Ю. К., 1906, 1911; Каннабих Ю. В., 1929; Керби- ков О. В., 1971; Тоигеие, 1891; МоеПег, 1903; 1апей, 1911; БиЬо15, 1912; Витке, 1929; Адит, 1937; ПсЬоЪ, 1968, и др.].

Величие достижений культуры, искусства, науки в период рас­цвета Древнего Египта, Месопотамии, Крита, Эллады и Рима, под­час потрясающих воображение наших современников, резко конт­растирует с низким уровнем знаний в тот период о человеческой индивидуальности и ее аномалиях. Знания о причинах и сущности болезней в то время имели откровенно онтологическое содержание, в связи с чем болезни оценивались как внешние, враждебные чело­веку факторы (живые существа), проникающие в него и вызываю­щие соответствующие нарушения. Хотя онтологические трактовки болезней были столь же несовершенны, как и сменившие их позд­нее демономанические представления о злых духах, вселяющихся в человека, истории известны и значительные достижения древней медицины, несопоставимые с демономанией и онтологией.

Священная книга зороастризма «Авеста», составление которой было начато более 2000 лет назад (1Хв до н.э.). касаясь медицин­ских вопросов, главное внимание обращает на профилактические мероприятия («Вырви недуг прежде, чем он коснется тебя»), на предписание выполнения гигиенических норм, режима питания, распорядка семейной жизни, разумного отношения к беременной женщине, кормящей матери и т. д.

В поисках механизма болезней Алкмеон Кротонский (VI—У вв. до н.э.) исходил из представления об организме человека как о -единстве противоположностей.

Здоровье несет в себе гармонию («исономию») таких противоположностей, а болезнь — дисгармо­нию как следствие превалирования («монархии») одной из проти­воположностей. Из этого родился терапевтический принцип кро­тонской медицинской школы: противоположное лечи противопо­ложным.

Вариант теории гуморальной патологии (представители книд­ской школы в Ионии — первая половина V в. до н. э.) был призван объяснить механизм болезней так называемой дискразией, т. е. расстройством гармонии смешения жидкостей организма, возни­кающим вследствие действия той пли иной внешней причины. Из­вестен вклад Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) в теорию гумо­ральной патологии.

Первымп описаниями расстройств, которые могут быть отнесе­ны к по1ранпчным в современном их понимании, явились описа­ния истерии. Поэтому представляется обоснованным начать изло­жение именно с этой формы патологии, тем более что история взглядов на формы «малой» психиатрии фактически слагалась из углубляющегося знания их клиники, а дифференциация клиниче­ских вариантов пограничных расстройств происходила в сущности по мере отграничения вновь описываемых болезненных состояний от истерических.

В египетском папирусе «КаЬип», относящемся примерно к XX в. до н. э., описано болезненное состояние, которое во многом напоминает клинику современной истерии и имеет в своей основе «движения матки», приводящие якобы к смещению и сжиманию других органов [ПсЬоЪ, 1968]. Такого рода предполагаемый ме­ханизм болезни породил соответствующий термин «истерия» (от греч. ЬузЪега — матка). В представлениях того времени прочно за­крепилось мнение, что матка, являясь живым организмом, само­стоятельно и независимо перемещается внутри тела. Для направ­ленного воздействия на положение матки автор папируса Эберса (1600 г. до н. э.) предлагал окуривать влагалище дымами от арома­тических растений с целью привлечения ее либо ингалировать в матку отталкивающие вещества для достижения иных форм ее перемещения. Примечателен тот факт, что в папирусе Эберса под­черкивается целебное значение ряда запахов.

Обращается, в част­ности, внимание на лечебное влияние таких ароматических веществ животного происхождения, как амбра, мускус, цибетин и др. В этом чисто эмпирическом положении заложен большой смысл, о чем, кроме прочего, свидетельствует и последующее развитие взглядов на возможности лечения болезненных состояний запаха­ми. Принципиально аналогичные методы применялись на протя­жении почти 4000 лет [ПсЪоЬ, 1968].

Древнпе греки переняли толкование механизма болезни. В ряде трактатов («Эпидемии» и др.) Гиппократ описывает клинические случаи истерии, также придерживаясь маточной теории ее проис­хождения: «Если матка направляется к печени, женщина тотчас же теряет голос; она стискивает зубы и становится черной. При­падки наступают внезапно среди полного здоровья. Особенно часто они бывают у старых дев и молодых вдов, которые, имея детей, не выходят больше замуж» (цит. по Ю. Белицкому, 1911, с. 10). Гип­пократ еще нередко смешивал припадки истерические с эпилепти­ческими. Римский ученый-энциклопедист Цельс, живший в конце I в. до н. э. — начале I в. н. э., уже не только дифференцировал истерические приступы от эпилептических, но (как показал

В. Д. Афанасьев, 1975) в известном трактате «О медицине» (1959) описал также истерические состояния: психогенный мутизм, исте­рические психозы, указывая, в частности, на возможность возник­новения расстройств «от испуга». Он отмечал, что «душевные за­мешательства возникают в результате чрезмерных жизненных забот», обращая тем самым внимание на роль психогений. В ряд© иных описаний Цельс фактически привел клинический случай невроза навязчивых состояний (цит. по 8с11]'рко\^еп8ку, 1960).

Считая, что перемещение матки — причина истерии, древние греки и римляне описали формы движений ее, которые якобы оп­ределяют ведущие изменения в организме при истерии (перемеще­ние матки в область эпигастрия нарушает дыхание, «застревание» ее в этой позиции вызывает конвульсии и пр.). Перемещения мат­ки обусловлены, по их мнению, недостаточностью половых связей женщины: матка «усыхает», теряет массу и начинает перемещать­ся в поисках влаги.

Эту мысль особенно отстаивал Платон. Он писал, что длительно бесплодная матка после периода половой зрелости «начинает странствовать по всему телу», вызывая, таким образом, самые различные болезни.

Наивно звучит посылка Гиппократа, что четыре сока опреде­ляют четыре типа людей: сангвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Однако дальнейшие обобщения его и Галена (130— 200 гг. н.э.) в области типологии человеческих индивидуальностей продемонстрировали интерес не только к систематике психическо­го склада людей, но и к разнообразию возможных типов патоло­гии психики.

Аретей Каппадокийский (АгеШоз, 81—138 гг. н.э.), придер*- живаясь тех же взглядов на истерию, впервые предложил соли ам­миака как средство, устраняющее обморочные состояния и «оттал­кивающее матку вниз». Аретей и Соран Эфесский (98—138 гг. н.э.), по-видимому, впервые отказались рассматривать матку как животное, в связи с чем и истерию начали квалифицировать как болезнь «суживания», которое, однако, исходит все еще из матки.

Гален усомнился в том, что истерия возникает только у жен­щин, но продолжал видеть основу истерии в матке, хотя этиологи­ческие суждения о ней связывались им уже более широко — с во­просами целомудрия, воздержания, иными словами, с проблемами зарождающейся психогигиены половой жизни. Таким образом, вра­чами Древней Греции и Рима были сформулированы два принци­па: положение о том, что истерия — болезнь с органической осно­вой и что ведущее звено ее этиологии имеет сексуальную природу.

Сократ (8окга^ез, 469—399 гг. до н.э.) указал на психосомати­ческие влияния, сообщив, что душевное напряжение может суще­ственно влиять на тело и приводить к болезням.

В известном труде «Канон врачебной науки» (20-е годы XI в.) Абу Али Ибн Сина (Авиценна), давая определение помешательст­ву, тонко подметил как те основные качества, которые свойственны психозам, так и признаки, типичные для позднее выделенных по­граничных расстройств. Он писал, что при помешательстве больной «мыслит... то, чего нет, п он считает правильным неправильное».

Эпоха Возрождения, как п в иных областях культуры, породила принципиально новые веявпя и в формирующейся психиатрии. Парацельс (Рагасе1зи$, 1493—1541) в известной книге «Болезни, которые лишают человека разума» не только опроверг связь мно­гих необычных состояний пспхпкп с призраками и злым духом, но и впервые отнес пстерию к группе психических заболеваний. При описании «сладострастной хореи > он подчеркнул значение психо­гений: «Причина этой болезни просто в мнении, вызванном вооб­ражением, аффектирующим то, во что верят...» (цит. по ПсЪоЪ, 1968). Чрезвычайно важно подчеркнуть, что Парацельс уже раз­личает «реакции» и «процесс».

Профессор университета в Базеле Ф. Платер (РЫ;ег, 1537— 1614) впервые описал клинические расстройства, которые по со­временной классификации могут быть оценены как невроз навяз­чивых состояний (либо психастения).

1огйеп в 1603 г. опубликовал в Лондоне «Краткие размышле­ния о болезни, называемой “маточное удушье”», где на материале экспертизы о судебном процессе о колдовстве впервые изложил концепцию истерии принципиально по-новому, опосредованно: матка действует не сама по себе, а под влиянием мозга — «седали­ща животной способности». Еще более определенно эта мысль получила отражение в работе Лепуа (СЬ. Ьеро13—Саго1из Р1зо, 1563—1633): «Все истерические симптомы, — писал он в 1618 г., — происходят из головы», главное значение имеют нервы. При этом мозг поражается не вторично, а первично. Он, а затем английские врачи Н. Гаймор (Ш^Ьтоге, 1613—1685) и Т. Уиллис (Вилли- зий — \УШ1з, 1621 —1675), обнаружив существование клинических проявлений истерии у мужчин, опровергли многовековые представ­ления о зависимости ее от перемещения матки.

Один из основоположников клинической медицины 8ус1епЪат (1624—1689) — «английский Гиппократ» — поддержал и развил взгляды Еер018. Он указал на частоту истерии и «протеиформный» характер ее клиники: «Очень немногие болезни нашей жалкой культуры не могут быть имитированы ею». Широкую известность получила его фраза: «Истерия — Протей, принимающий бесконеч­ное множество различных видов; хамелеон, беспрестанно меняю­щий свою окраску».

Автор этого положения обратил внимание на функциональный характер расстройств при истерии п предупреж­дал о необходимости с осторожностью доверять жалобам больных. Он положил начало разработке современной психопатологии исте­рии и привел первые описания истерического характера. «Все пол­но капризов. Они безмерно любят то. что вскоре без оснований начинают ненавидеть». Истерические припадки он объяснял дей­ствием «животного образа мысли» на нервную систему человека.

Со временем все более определенно трактуется значение потря­сающих аффектов на душевное здоровье человека. Французский врач 1леи1аис1 (1703—1780) причины многих страданий человека видит в аффектах (заботы, страхи и пр.), с одной стороны, и в особенностях его характера — с другой. Еще в 1765 г. в Лейпциге русский врач К. Ягельский защитил диссертацию на тему об исте­рии, где обосновал тот факт, что истерия не является уделом жен­щин, что она не имеет связи с «бешенством матки», а представляет собой проявление нервной неустойчивости, которой сопутствуют изменения во внутренних органах.

Во второй половине XVIII в. была предпринята первая попыт­ка систематики истерии в ряду иных нервных расстройств. Это произошло в связи с введением понятия «невроз». Событие это столь знаменательно для учения о пограничных нервно-психиче­ских расстройствах, что представляется вполне оправданным крат­ко остановиться в связи с этим на некоторых существенных обстоя­тельствах.

Эпохальным событием в псторпп пограничных нервно-психиче­ских расстройств явилось введение шотландским врачом Си11еи (1712—1790) понятия «невроз» (1776). Стимулом к этому, как полагает К1шпЫез (1971), явился выход в свет в 1761 г. фундамен­тального труда основоположника патологической анатомии Мог- §а§ш (1682—1771) «О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения» (Бе зесШш? е1 саиз15 тог- Ьогит рег апа^отеп тйа^аНз»). Это побудило клиницистов, с од­ной стороны, к поискам патологоанатомической основы болезней, с другой — к более активной дифференциации болезненных форм. Указанной цели отвечала попытка Си11еп определить клинические различия между невритом, невромой и неврозом. Он обосновал «нервный принцип» в качестве главного регулятора всех жизнен­ных процессов, которые делил на две основные группы — связан­ные либо с напряжением нервной системы либо, наоборот, с ее рас­слаблением. Неврозы, по его мнению, также обусловлены взаимо­действием этих двух начал. К группе неврозов он впервые отнес истерию (наряду с ипохондрией). Термином «невроз» Си11еп обо­значил нервные расстройства (нарушения чувствительности и мо­торики), не сопровождающиеся лихорадкой н не связанные с местным поражением одного из органов, а обусловленные «общим страданием, от которого специально зависят движения и мысль».

Недпфференцированность, «непонятность» [1апей, 1911] терми­на «невроз» существовала почти до конца XIX в.; это привело к тому, что этим термином обозначали самые разные нервные и пси­хические болезни: глухоту, слепоту, параличи, заворот кишок, из­жогу, тошноту, рвоту, столбняк, истерию, ипохондрию, гидрофо­бию [Рте1, 1819]; все виды параличей и даже прогрессивный па­ралич [КотЬегд, 1840—1846]. Аналогичную тенденцию относить к неврозам органические поражения мозга можно проследить в классических работах Солуегз (1845—1915), СЬагсо1 (1825—1893) и многих других.

Со временем определение невроза претерпело ряд изменений. КотЬегд ограничил это понятие рамками «рефлекторных невро­зов». 8апйгаз (1851) предложил относить к неврозам лишь те бо­

лезненные состояния, в основе которых лежат нарушения функции нервной системы, хотя практически он включает в группу невро­зов, придерживаясь традиции, столбняк, хорею и даже некоторые лихорадочные болезни.

Со второй половины XIX в. неврозы оценивают преимуществен­но как нервные расстройства, которые не имеют определенной па­тологоанатомической основы, что, однако, не помешало тенденции широкого толкования их. Так. ЕгЬ (1874) в этом ряду предлагал! рассматривать эпилепсию, столбняк, каталепсию. Он подметил, что функциональные и органические расстройства при неврозах могут переходить одни в другие и что игнорировать патоморфологические сдвига прп неврозах неправомерно, так как для функциональных расстройств всегда типичен определенный анатомический субст­рат, но с весьма тонкими изменениями. Последнюю мысль уточнил Р. Каутопс! (1907). Он указал, что при неврозах отсутствуют ана­томические изменения не вообще, а те, которые могут быть выявле­ны «современными методами исследования».

Систематика клинических форм неврозов во второй половине XIX в. оставалась весьма пестрой. Французский клиницист* НисЬагй (1883) выделял несколько форм неврозов (нервное состоя­ние, истерия, эпилепсия, эклампсия и хорея) и относил к их числу как функциональные, так и органические болезни. Жизнь требова­ла разработки более точных критериев определения неврозов., В связи с этим исследователями раскрыто новое качество их: в от­личие от органических расстройств неврозы являются болезнями* обратимыми в своем течении, и не вызывают стойкой инвалидиза- ции. Акцент на качестве «обратимости» неврозов вызвал дополни­тельные сомнения в правомерности отнесения к пим органических параличей, парезов, гиперкинезов.

Параллельно происходило уточнение этиологии неврозов. Уже 8н1епЬат в конце XVIII в. обратил внимание на психическую обусловленность ряда болезней, в том числе истерии. Позднее Впдие*; (1859) настаивал на психической обусловленности ряда нервных расстройств. Работы Вг1дие1 и СЪагсоЪ окончательно низ­вергли маточную теорию происхождения истерии. Происхождение всех форм неврозов начали связывать с особенностями психики и психогенпыми влияниями, хотя само понятпе «психогенное» все еще продолжает оцениваться как присущее истерии. СЬагсой и его ученики, особенно ВаЫпзку (1857—1932), демонстрируют в кли­нике значение внушения и самовнушения для возникновения нев­розов, в первую очередь симптомов истерии. Исходя из того, что психический компонент является наиболее существенным в генезе неврозов, БиЬо18 в 1905 г. предложил заменить этот ставший тра­диционным термин наименованием «психоневрозы». Расширение представлений о клинике неврозов и параллельное развитие учения о личности привели к тому, что ведущей особенностью неврозов сталч считать их связь с личностью, а неврозы рассматривать как болезненпые проявления (реакции) личности [Витке, 1929] и' ее развития.

Историю и сужение понятия невроза от II. Си11еп до нашего времени Втс1ег приводит (по ВгаиИ^ат, 1972) в виде схемы.

Не останавливаясь на современном периоде развития учения о неврозах, проследим дальнейшее формирование взглядов на формы «малой» психиатрии.

Основоположник американской психиатрии КизЬ в 1774 г. вы­сказал сомнение в правильности точки зрения о том, что истерия является привилегией «благородных девиц», «благородных дам», представительниц «апартаментов великих мира сего». При этом он подчеркнул важную мысль о том, что истерия, так же как и ипо­хондрические расстройства, «возникает по причине отказа от ре­

жима простых манер наших предков». Положение о значении де­фектов воспитания в формировании аномалий психики приобрета­ет все большее признание. С. Г. Зыбелин (1777) многие недостатки организма связывал с особенностями воспитания, которое «челове­ку не только нужно к возвышению просвещения, но и телесномзг исправлению сложения». По его мнению, воспитание и просвеще­ние «к самому здравию всего тела есть весьма важное в жизни» мероприятие.

Учение об аномалиях характера прошло сложный и длинны® путь развития. Дифференциация психических расстройств Пара- цельсом (1567), как уже упоминалось, привела к разделению их на «реакции» и «процессы». Почти через 250 лет аналогичный во­прос поднял немецкий анатом и клиницист КеП (1759—1813), ко­торый в 1800 г. предложил различать «аномальное психическое со­стояние» и «болезненный процесс» [Ушаков Г. К., 1964; цит. по* СггиЫе, 1953].

Рте1 (1745—1826) наблюдал лиц (1809) с неправильным (амо­ральным) поведением, не сопровождающимся признаками психоза. Этим лицам были свойственны маловыраженные повреждения & мыслительной сфере, но заметные извращения чувств и обществен­ная опасность совершаемых поступков (побуждений). Истерию о® относил к неврозам и считал, что она возникает на «моральной» основе. Однако Рте1 в отличие от 8ус1епЬат продолжал подчерки­вать участие сексуального фактора в генезе болезни и квалифици­ровать ее как «генитальный невроз женщин». Ездшго1 (1772— 1840) подтвердил отмеченную Рте1 особенность психики таких больных. Тот факт, что они привлекают внимание окружающих своим аморальным поведением, послужил основанием называть их «помешанными без нарушения логики» (так называемое резони­рующее помешательство). По образному выражению ТгШай, эти; лица «безумны скорее в поступках, нежели в речах: это помешан­ные с непомраченным сознанием».

Уже в этот ранний период изучения аномальных личностей подчеркивалась относительная сохранность логики их мышления? при значительно более вырая^енных явлениях «морального извра­щения». Не случайно английский врач РпсЬагй (1835) разделил' все виды помешательства на интеллектуальные и моральные. Под названиями «моральное помешательство» и «моральное слабоу­мие» он описал те состояния, которые позднее были обозначены термином «психопатия». Примечательно, что в английской психи­атрической и юридической номенклатуре термин «психопатическая личность» начали применять совсем недавно [Апйегзоп, 1962]. Ранее же на протяжении более столетия вместо него использовали' другие: «моральное помешательство», «моральная имбецильность» и, наконец, еще сравнительно недавно — «моральный дефект».

Английский врач Саг1ег в работе «О патологии и лечении исте­рии» (1853) рассматривал в качестве ведущих три этиологических фактора этого невроза: особенности темперамента индивиду­

ума, жизненную ситуацию, пускающую в ход «инициальную ата- жу» болезни, и интенсивность усилий больного, направленных на устранение или утаивание причины. Особенно частыми обстоя­тельствами, которые способствуют возникновению истерии, он счи­тал «сексуальные страсти», подчеркнув при этом эгоцентризм «больных и свойственное им желание «вызывать симпатию» у окру­жающих.

Опезт^ег (1847), по-видимому, впервые сообщил об «особой .истерической эффективности», иными словами—об особенностях личности больных истерией и о «хроническом истерическом безу- ■мии», одним пз проявлений которого служит «общее преувеличе­ние обыденного». Главную причину этих расстройств он видел в -заболеваниях женских половых органов, что имеет важное значе- вие для прогноза и терапип.

Одно из первых описаний психопатических личностей во фран­цузской психиатрии (1857) принадлежит Моге1, который несколь­ко иначе оценил таких больных. Он отнес их к числу лиц «со стой­ким эмоциональным и интеллектуальным дефектом»», а поведение дих определил как «бред в сфере чувств и актов без каких-либо оче­видных умственных расстройств». Типичными для них он считал признаки вырождения (дегенерации), к числу которых, в частно­сти, относил стремление к злу, кражам, поджогам, бродяжничеству и прочие «химерические проекты».

В русской специальной литературе того времени в большей сте­пени обнаруживался интерес к многосторонности генеза аномаль­ного развития личности и путям его предупреждения. П. П. Мали­новский (1847) писал, что плохое питание, лихорадочные заболе­вания, ревматизм, «действуя на ребенка с самых первых дней его рождения, иногда искажают его развитие» (разрядка автора. — Г. У.) И. как бы вторя ему, в руководстве по педиатрии «Педиятрика» С. Ф. Хотовицкий (1847) сообщил, что правильный ход «умственной и психической деятельности» поддерживается че­рез «упражнение органов внешних чувств соответственно степени развития их, но без всякого принуждения дитяти к напряжению умственной сферы его», пролив тем самым свет как на происхожде­ние, так и на пути предупреждения аномалий характера.

Независимо от европейских психиатров, а подчас и раньше их русские психиатры Ф. И. Герцог (1846), О. А. Чечотт (1882, 1883), И. М. Балинский (1884), В. X. Кандинский (1882) и др. широко использовали понятия «психопатический характер», «психопатия» на первых порах для определения психической болезни вообще, а позднее для обозначения состояния тех лиц, которые, пе обнару­живая признаков психоза, были лишены всяких нравственных по­нятий. По мнению В. X. Кандинского (1890), психопатией являет­ся такое состояние, которое относится к сумасшествию от случай­ных причин «совершенно так же, как телесные уродства с порока­ми физического развития относятся к случайно приобретаемым физическим болезням». О. В. Кербиков (1971) в серии историче­ских очерков дал наиболее полное описание развития взглядов на психопатии в русской психиатрии.

Один из основоположников английской клинической психиат­рии МаисЫеу (1835—1918) уже в 1871 г. отнес ряд состояний пси­хики к «пограничной области». Он писал, что лица, которые обна­руживают такие состояния, не будучи помешанными, выявляют ряд несомненных особенностей чувств, действий, мышления. Впер­вые он ввел в обиход (1877) ныне весьма распространенное поня­тие «патологическое развитие».

Опезт^ег (1817—1868) в своем основном труде «Патология и терапия психических болезней» (1845), который многократно пе­реиздавался (русский перевод: «Душевные болезни». СПб, 1881,

3-е изд.), посвятил специальный раздел аномалиям характера и, обгоняя ход событий (в частности, некоторые аспекты концепции ВопЬоеНег, сформировавшиеся в споре со 8ресМ), писал: «Измене­ние характера составляет самый заметный признак в первых пе­риодах болезни, и лишь при очень медленном и постепенном нача­ле и ходе сумасшествия оно может принять вид только чрезмер­ного усиления обыкновенного характера и прежних свойств чело­века». Описывая далее «нервное состояние», типичное для психо­патии, он считал, что для него характерно особенное состояние центральных органов, которое заключается в «несоразмерном от­ношении реакций действующим раздражителям». Здесь же он описал лиц, которые отличаются дисгармоничным складом психи­ки: «живые, блестящие умы, но поверхностные и неспособные к усидчивому труду», не имеющие «достаточно спокойствия и усид­чивости для серьезного труда». Они «то нетерпеливы и вспыльчи­вы, не выносят противоречия, относятся враждебно к другим, то избегают психических впечатлений, холодно замыкаются в самих себя», погружаются в облака фантазии и «оттуда презрительно смотрят на мир, считая себя слишком выше его». Все эти качества их психики, по его мнению, порождают «странный характер» (разрядка автора. — Г. У.), носитель которого слывет в свете «ори­гиналом. чудаком». Рассматривая «психические причины» душев­ных расстройств, Спезт^ег предвосхищает «понятные связи» ^зрегб, указывает на то, что «повод, произведший подавляющее волнение», часто обусловливает содержание безумия.

Изложение развития взглядов на психопатии до конца XIX в. раскрывает растущий объем клинических наблюдений в психиат­рии разных стран мира и подготовку условий для клинической дифференциации этих форм патологии. В этот период произо­шло событие, которое открыло новую страницу в ученпп о нев­розах и в целом о пограничных нервно-психических расстройст­вах.

Одна из публикаций второй половины XVIII в. привлекла вни­мание Вгаип (1928) тем, что в ней фактически была описана новая форма невроза — неврастения, которая позднее (примерно через 100 лет) получила широкое признание. В 1777 г. \УЪуМ описал три группы расстройств: истерию, ипохондрию и «чистую нервность». Последнюю группу Запйгаз (1851) обозначил как «еШ пегуеих», а уоп ВопсЬи1 воспользовался понятием «пегуозхзте».

В период расцвета капитализма у рабочих промышленно разви­тых стран стали часто возникать необычные болезненные состоя­ния — раздражительная слабость. Американский врач Веагй в 1869 г. опубликовал в «Воз1оп тесЦса1 апс! зиг§1са1 1оигпа1» статью с обсуждением этой болезни, которую он назвал «амери­канским неврозом». Его монография о неврастении (1880) была о большим интересом встречена европейскими психиатрами, чему способствовал ее перевод на немецкий [Кетззег, 1881] и француз­ский [МНсЪеН, 1881] языки. Так Европа открыла «неврастению» Бирда, прообраз которой был намечен еще в работах \УЬу1^ Запйгаз и др.

Неврастения, по определению Веагй, «раздражительная сла­бость нервной системы», — болезнь, вызываемая длительным нерв­но-психическим перенапряжением. Описание неврастении как но­вой формы невроза не только явилось признаком растущей зрело­сти клинической психиатрии, но п способствовало клинической дифференциации истерии и ипохондрии — традиционных для того времени форм неврозов. Однако клиническая дифференциация са­мой неврастении даже в классическом описании ее Веагй была далеко не совершенной, а границы ее продолжали оставаться не­обоснованно широкими на протяжении многих последующих деся­тилетий. К проявлениям неврастении наряду с собственно симп­томами раздражительной нервной слабости—астении—длительное- время продолжали относить и многие другие расстройства, в том числе и органические, а также симптомы истерии и незадолго до> того описанные навязчивые явления [\Уез*;рЬа1, 1877].

Такое положение явилось стимулом для дальнейшего исследо­вания клиники пограничных нервно-психических расстройств. Неслучайным оказался и тот факт, что после описания неврасте­нии из нее вычленяют [КаЪп, 1892; Нескег, 1893; Ьа1аппе, 1902]' невроз страха, в картине которого преобладают фобические рас­стройства. К концу XIX в. 1апе1 формирует свои взгляды на пси­хастению, занявшую прочное место в ряду неврозов. Вслед за тем СЬагсоЪ и Каутопс! (1907) выступают с работой о дифференциаль­ной диагностике истерии, ипохондрпп и неврастении. Органиче­ские формы патологии все более последовательно исключаются из группы неврозов.

Таким образом, к началу XX в. прочное место в ряду неврозов заняли истерия, неврастения, невроз страха, психастения (невроз навязчивых состояний), т. е. те формы неврозов, которые и в наше время рассматриваются как основные.

Накопление клинических наблюдений в области «малой» пси­хиатрии привело в 80—90-х годах XIX в. к знаменательному собы­тию — возникновению учения о психопатиях. В 1883 г. В. X. Кан­динский в работе «Случай сомнительного душевного состояния пе­ред судом присяжных» раскрыл основные признаки психопатии, которая начинается в раннем периоде жизни и имеет в своей осно­ве неправильную организацию нервной системы, в результате чего формируется дисгармония мозговых функций (болезненное усиле­ние одних при недоразвитии других, появление неадекватной на­правленности развития функций и пр.). В качестве синонимов «психопатии» В. X. Кандинский рассматривал такие понятия, как «уродливо странная психическая личность», «аномальный харак­тер», «болезненность характера».

Через 2 года В. М. Бехтерев (1885) выступил в Казани с об­стоятельным докладом о психопатиях, который был опубликован в 1886 г. и явился первой в мире монографией, специально посвя­щенной обобщению взглядов на психопатию и ее судебно-психиат­рическое значение.

В 1891—1893 гг. немецкий врач КосЬ опубликовал три выпуска своей работы «Психопатические неполноценности», которую в ев­ропейской специальной литературе рассматривают как первое систематическое обсуждение психопатий, хотя само понятие «пси­хопатия» в этой работе еще не было четко очерчено. Все болезнен­ные состояния псхики КосЬ разделил на элементарные аномалии психики, психопатические неполноценности и собственно психозы, в группу которых он включил и идиотию. Термином «психопати­ческие неполноценности» он обозначил врожденные и приобретен­ные отклонения психики, которые «не представляют собой душев­ную болезнь» (психоз. — Г. У.). Те же положения намечались еще в его учебнике психиатрии (1889), переведенном на русский язык в 1893 г. Значительно более последовательно и стройно он изложил свои взгляды в работе «Аномальные характеры», опубликованной в Висбадене в 1900 г. Однако и здесь еще не достигнута дифферен­циация понятия психопатии, поскольку КосЬ продолжал объеди­нять в нем не только собственно психопатии, но и психопатоподоб­ные проявления, возникающие при различных формах психозов. Заслуживает упоминания наблюдение, сделанное КосЬ на больных «сутяжным сумасшествием», которое он удачно обозначил терми­ном «правовой фанатизм». В 1893 г. он писал, что психопат, зате­вающий тяжбу, еще может прекратить начатый судебный процесс, но при сутяжном сумасшествии пациент уже никогда не довольст­вуется решением суда. Еще в период расцвета учения об истерии- неврозе КосЬ сообщал о ней как о варианте психопатии. Он писал об «истерии, вернее истерической психопатической неустойчиво­сти», подчеркивая тем самым возможность существования истери­ческой психопатии.

В том же 1893 г. С. С. Корсаков в первом издании учебника по психиатрип посвятил специальную главу описанию клиники «пси­хопатической конституции». В это понятие он вкладывает более определенное содержание, чем КосЬ. «Психопатическая конститу­ция» представляет собой не преходящее, а стойкое, прочно связан­ное с особенностями психического склада индивидуума болезнен­ное расстройство, которое «составляет уже его коренную слабость, делается характерным его свойством навсегда или на довольно большой срок». «Врожденная психопатия», по мнению С. С. Кор­сакова, состоит в неуравновешенности душевного строя, в дисгар- .монии его. Проявления ее типичны для всей жизни больного, хотя при благоприятных условиях они могут подвергаться полной ре­дукции. Глубина корсаковской мысли сказалась и в том, что уже? в те годы он утверждает не только возможную связь между отдель­ными вариантами психопатий и формирующимися на их основе психозами, но и преемственность между особенностями клиника последних и характером психопатии.

Мадпап (1893, цит. по Тп11а1, 1955) считал типичным для. психопатических личностей расстройства воли, нарушения мышле­ния и эмоциональные отклонения. Особенно демонстративным для психопатических личностей оказался контраст между наличием^ подчас весьма богатых способностей п неумением применять эти способности в жизни. В происхождении психопатий Моге1, Ма&- пап, Агпаис! (1903), Сеш1-Регпп (1913) и многие другие предста­вители французской психнатрии подчеркивали роль дегенерации. Как сообщает ТгШаЪ, уже в наши годы Рпез (1950) и Веса (1953), используя статистические методы исследования, пришли к выводу

о первостепенном значении конституционального фактора в гене- зе психопатий. В той систематике, которую привел ТпПа! во фран­цузской медико-хирургической энциклопедии, отразились взгляды,, возникшие еще в первые годы становления учения о психопатиях. Он выделил три основные концепции происхождения психопатий: 1) психопатии как врожденные состояния; 2) психопатии как рас­стройства, приобретенные на протяжении жизни; 3) концепция,, сторонники которой отдают должное как врожденным, так и пост- натальным влияниям, хотя по-разному оценивают значение тех и других для формирования психопатии.

По традиции, установившейся со времени Мадпап, французские психиатры обозначают психопатические личности и конституции: термином «неуравновешенные» (1ез йезедиШЬгез). ТгШаЪ (1955) рассматривает психопатию как симптомокомплекс, формирование которого обусловлено действием ряда факторов (неблагоприятная наследственность, распад семьи, фиксация неврозов раннего детст­ва, черепно-мозговые травмы, инфекции и интоксикации).

В преддверии XX в. наряду с В. X. Кандинским. В. М. Бехте­ревым, С. С. Корсаковым, КосЬ и Ма^пап заслуженное место в ис­следовании психопатий и пограничных нервно-психических рас­стройств в целом занимает КгаереНп. Впервые КгаереНп выделил главу «Психопатические состояния» в 5-м издании руководства по психиатрии (1896). В 7-м издании (1904) эта глава была значи­тельно обновлена и получила название «Психопатические лично­сти». В ней КгаереНп подчеркивает пограничный характер психо­патических расстройств, занимающих промежуточное положение между выраженными болезнями психики и изменениями личности, остающимися в рамках нормальных. Отметив, что психопатии представляют собой мало меняющиеся на протяжении жизни со­стояния, он выделил четыре группы психопатов: врожденные пре­ступники; неустойчивые; патологические лгуны и плуты; псевдо- кверулянты. В последнем опубликованном при его жизни 8-м изда­нии «Психиатрии» (1915) КгаереНп систематизировал погранич- гные формы патологии в нескольких главах этого руководства. В группу психогенных заболеваний (глава XII) он включил невроз истощения (в том числе «неврастению»), невроз ожидания, инду­цированное помешательство, бред преследования тугоухих, неврозы при несчастных случаях (в том числе невроз страха и травматиче­ский невроз), психогенные расстройства у пленных и бред кверу- лянтов. Истерия выделена им в специальную главу (XIII). «Нерв­ность», невроз навязчивых состояний объединены в XV главе с импульсивным помешательством (пиромания, клептомания и др.) и половыми извращениями. Главу XVI (изложенную почти на 150 страницах) КгаереНп целиком посвятил анализу психопатиче­ских личностей, подробно обсуждая уже 7 групп психопатий [воз­будимые, неустойчивые, импульсивные, «чудаки» (УегзсЬгоЬе- пеп), патологические лгуны и плуты, враги общества (антисоци­альные) и ищущие конфликтов (З^геИзйсЬИ^еп) ].

Изучение творчества КгаереНп подтверждает высокую оценку, данную ему Витке (1929), а позднее Сопгас! (1959). КгаереНп, писал Витке, «часто отказывался от своих прежних воззрений, если они не подтверждались наблюдением, и постоянно вносил ис­правления в свою собственную систему, как только новые клини­ческие данные делали это необходимым» (с. 33).

Знаментальной для того же 1893 г. явилась публикация, кото­рая внесла существенный вклад в начало изучения механизма по­граничных расстройств. Речь идет об описании английским невро­патологом НеаД (1861—1940) гипералгически-гиперестетических •зон на коже при болезнях внутренних органов, обнаруженных од­новременно русским интернистом А. Г. Захарьиным (зоны За­харьина — Геда). В ходе этих исследований было показано, что че­рез рефлекторные дуги «внутренний орган — кожа», по механизму висцерокутанного рефлекса, боль либо изменения чувствительно­сти проецируются в соответствующие кожные зоны. При этом из­менения в том или ином органе проецируются в совершенно опре­деленные зоны кожи — дерматомы.

Если вспомнить, что этот период сопровождается расцветом фи­зиологии центральной нервной системы (И. М. Сеченов, Н. Е. Вве­денский, И. П. Павлов, В. М. Бехтерев, Ч. Шеррингтон и др.) и экспериментальной психологии (В. Вундт), то становится очевид­ным, что клиника пограничных форм патологии приобрела новые возможности не только для дальнейшего совершенствования, но и для разработки методов глубокого проникновения в природу этих болезней.

Рождение концепций «животного магнетизма» австрийского врача Мезтег (1734—1815) и «люцидного сна» португальского аббата с1е Рапа (1746—1819), разработка взглядов на истерию и введение понятия «гипноз» английским врачом ВгаМ (1841), а также учения о «гипнотической каталепсии» французского нев­ропатолога Ьазё^ие привели к принципиально новым взгля­дам на истерию, которые были обобщены в первую очередь СЬаг- со1.

Возглавив вновь организованное в Сальпетриере «отделение эпилептиков», СЬагсо! был вынужден систематически дифференци­ровать больных эпилепсией от находившихся среди них больных истерией. На первых порах он возражал против положения, выдви­нутого ЗуйепЬат, о полиморфизме клиники истерии и считал ее болезнью нервной системы со строго очерченной и типичной для нее симптоматикой. Он выделил 4 последовательных этапа в струк­туре истерического припадка (1882), описал постоянные стигматы, весьма характерные для ее клиники. Среди участков гиперестезии СЬагсо1 обнаружил болевые зоны («истерогенные»), при надавли­вании на которые провоцируется истерический припадок. Он ак­тивно выступил против попыток ВегпЬенп (1884) подорвать нев- рологически-органический фундамент истерии. Вместе с тем ВегпЬейп одновременно с 1лёЬеаи11 внес новое в понимание гипно­за как особого состояния психики, вызванного внушением. Эти авторы не считали возможным рассматривать гипноз как невроз и тем более идентифицировать его с истерией. Последнюю они оце­нивали как психоаффективные реакции эмотивного происхожде­ния, а единственный эффективный метод лечения истерии видели в психотерапии. СЬагсо!; неоднократно наблюдал в клинике зна­чение психических травм и аутосуггестии для появления истери­ческих расстройств. Более того, на склоне лет он оценивал исте­рию как болезнь психическую, вместе с тем до конца жизни продолжая считать типичной для истерии нервно-органическую основу.

Его ученик РНгез (1891), переняв взгляды учителя, уверенно писал, что истерия представляет собой невроз. Для проявлений его характерны следующие особенности: расстройства психики не

имеют связи с органическими поражениями мозга; расстройства эти сосуществуют в постоянно меняющемся количестве; они часто следуют одно за другим в различных проявлениях и в разные пе­риоды у одних и тех же лиц; расстройства эти в отличие от неко­торых свойственных больным психозами существенно не отража­ются на общем питании и психическом состоянии больных.

Позиция СЬаюоЪ была существенно поколеблена ВаЫпзку (1901), который рассматривал истерию как психическое состоя­ние, обусловленное повышенной самовнушаемостью. Первичные симптомы истерии он оценивал как психогенные, вторичные — как подчиненные первичным. Поскольку представление о переме­щении матки как основе истерического невроза к этому времена стало анахронизмом, ВаЫпзку предложил отказаться от термина «истерия» и всю группу истерических расстройств называть сло­вом питиатизм (рШйаНзте)[1].

Питиатические явления ВаЫпзку отличал от эмотивных. По­следние, по его мнению, могут возникать и у здоровых лиц, но оценивать их как патологические можно лишь тогда, когда они приобретают крайние степени развития.

По мнению МоеЪшз (1895), истерия представляет собой осо­бый вид внушаемости, а больным ею свойственны в одно и то же время как недостаток, так и избыток (мозаичность. — Г. У.) представлений. Особое значение в этом имеют так называемые аффектированные представления. В соответствии с предложенным в те же годы пониманием «отреагирования» (АЬгеадгегеп) пред­ставления, оказавшиеся патогенными, потому сохраняются ярки­ми и полными аффекта, что больной лишен возможности ослабить их путем отреагирования и репродукции в состояниях незатормо­женной ассоциации. Одним из наиболее последовательных против­ников психологического толкования истерии был Р. 8о1Нег (1908), который свой взгляд на нее назвал «физиологической теорией истерии».

1апе1, который тоже был учеником СЬагсо!, в работе «Психиче­ское состояние истериков» с предисловием СЬагсо! (1892) описал, с одной стороны, 4 группы стигматов (анестезия, амнезия, абулия, нарушение сна), с другой— «модификации характера», свойствен­ные этим больным. Раскрывая эти характеры, он имел в виду не те особенности личности, которые «предшествуют симптомам» болез­ни, а те изменения ее, которые болезнь привносит в структуру по­ведения больных. Моделью для развития концепции истерии ^пе{. избрал «редукцию поля сознания».

Ргеий в наппсанной пм совместно с Вгеиег работе, посвящен­ной пспхпческим механизмам истерии (1895), закладывает осно­ву психоаналитической трактовки болезни, согласно которой моти­вация сознания при истерии часто не соответствует истинным причинам поступка. Последний формируется за счет подсознатель­ных сил, которые исходят из психики, но не доходят до сознания. С помощью ряда приемов эти силы могут быть доведены до созна­ния. Таким приемом вначале служил гипноз, с помощью которого прекращалось «стыдное», выводимое в «нормальный обиход созна­ния». Метод такого очищения авторы назвали «очистительным», или «катартическим», использовав для этой цели термин «катар­сис» (греч. каШагзьз — очищение).

Ргеис1 и Вгеиег утверждали идентичность «травматического невроза» и «истерии»; подчеркивали значение «психологической травмы» в развитии истерических расстройств; считали, что па­тогенность психической травмы обусловлена не ее содержанием, а неспособностью субъекта «отреагировать» ее. При всем том па­циент не амнезирует травму. Более того, истерик в первую очередь страдает от обилия «воспоминаний». Авторы сообщали также, что в случаях, когда удается выявить травму, можно вылечить боль­ного истерией с помощью психотерапии, в ходе которой подавля­ется активность неотреагированных представлений и обеспечива­ется разрядка блокированного аффекта через слово.

Описанные в те же годы «псевдология фантастика» [Бе1Ьгиск, 1891] и «мифомания» [Бирге, 1892] по сути дела раскрыли неко­торые особенности истерических характеров и клиники истерии. Если Бирге по существу идентифицировал понятия «истерическая личность» и «личность больного истерией», то 1азрег8 уже в пер­вом издании «Общей психопатологии» (1913), так же как и Кгае- реИп, подчеркивал, что истерические личности могут существовать независимо от истерического невроза. Проявление истерического характера, по мнению 1азрегз, вырисовывается в потоке текущих событий очень различно... истерический характер встречается час­то, но он отнюдь не всегда связан с истерическим механизмом. Главное качество такого характера — стремление казаться лучше,, чем ты есть на самом деле.

Закрепление новых взглядов на истерию, особенно благодаря исследованиям школы Шарко, породило идентификацию понятий «истерическое» и «психогенное» и привело к развитию учения о психической травматизации и психогенном происхождении ряда психических болезней, в первую очередь пограничных форм их.

8оттег (1904) впервые предложил назвать истерию психоге- нией, используя при этом понятие «психогения» как более общее и широкое. В исследовании сущности психогений важную роль сыграли работы Ке185 (1910) и Вш1Ъаит (1917, 1918), которые по существу предвосхитили последующие описания, сделанные

Н. В. Кантаровичем (1967), 1азрег8, Вгаип (1928), Ке1сЬагс1Л (1932) и др.

На модели реактивной депрессии Ке18з раскрыл основные осо­бенности психогенных болезней вообще. Он показал, что понима­нию психогенного (реактивного) генеза способствуют данные о конституциональном предрасположении, интенсивности психиче­ской травмы, развития болезни непосредственно (либо вскоре) после психической травмы, соответствии между содержанием бо­лезненных идей и вызвавшего их переживания. Последнее качест­во подчеркнул и В1гпЪашп, обратив, однако, внимание на ряд до­полнительных обстоятельств: возможность влиять психическим

путем на состояние таких больных, а также ослабление либо ре­дукцию болезни при устранении психической травмы. Пережива­ния больного «центрированы» на психотравмирующих обстоятель­ствах и на протяжении болезни сохраняют зависимость от этого фактора. В этих положениях в полной мере отразились все эле­менты известной триады Ясперса, типичной для психогенных бо­лезней: хронологическая связь начала болезни с психической травмой; регредпентное течение болезни, т. е. ослабление ее по мере отдаления времени душевного потрясения; наконец, «понят­ная связь» между содержанием психотравмирующей ситуации и фабулой болезненных переживаний. Учение о значении психиче- ской травмы для формирования пограничных нервно-психических расстройств продолжало развиваться, особенно со времени выхода в свет работы БиЬо1з (1912).

Как было отмечено, уже в ходе ранней дифференциации клини­ки неврастении КаЬп (1892), Нескег (1893) предприняли попытка выделить невроз страха. Ргеш! (1895) завершил этот процесс диф­ференциацией невроза страха (АпдзЪпеигозе) и невроза навязчи­востей (2^апдзпеигозе).

Термин «психастения» предложил 1апе1 для обозначения нев­роза, в клинической картине которого на первое место выступают* утомляемость, переживание чувства неполноценности, наклон­ность к интроспекции, обостренному самоанализу, скрупулезность,,, абулия. Этим больным обычно свойственны стереотипные особен­ности характера: педантичность, пессимизм, ауториторизм.

1апе1; различал психастению конституциональную и приобре­тенную. Однако 1апеЪ и Каутош! (1903) чрезвычайно расширил® это понятие и по существу включили в клинику психастении мно­гие симптомы различных близких форм расстройств. С. А. Суха­нов (1905, 1912) значительно сузил его за счет более четкой диф­ференциации психастении и тревожно-мнительного характера, а также путем исключения из психастении всех сходных расст­ройств, основой которых были эпилепсия, органические поражения либо болезненные влечения. Еще в 1902 г. в работе «К учению о навязчивых идеях» П. Б. Ганнушкин и С. А. Суханов описали конституцию навязчивых идей, которая проявляется многообраз­ными навязчивыми состояниями. Легкая форма навязчивых со­стояний— тревожно-мнительный характер (Суханов С. А., 1905),. по мнению автора, в определенных условиях может перерастать в идеообсессивную психопатию либо психоз.

Личность с тревожно-мнительным характером особенно склон­на реагировать навязчивостями (мысли, представления, страхи). Последние, однако, оказываются более типичными для идеообсес- сивной психопатии и тем более для соответствующего психоза,, когда пациент утрачивает критическое отношение к нему. В даль­нейшем (1912), не без влияния работ КгаШ-ЕЫпд и БиЫиз,.

С. А. Суханов использует термин «психоневроз — психастения», понимая его как патологические проявления конституции навяз­чивых идей. Главным радикалом расстройств при психастении, по- его мнению, является навязчивое состояние, возникающее на поч­ве тревожно-мнительного характера.

В этот период мнения С. А. Суханова начинают расходиться со взлядами П. Б. Ганнушкина. Последний в работе «Психастениче­ский характер» (1907) пересмотрел свои взгляды, сформулирован­ные вместе с С. А. Сухановым (1902), и считал, что психастения Жане — Раймона и психастенический характер представляют со­бой проявление одной и той же конституции, именно конституции- навязчивых идей. При этом он по-разному трактовал то, что было принято обозначать термином «навязчивости». Повторяя известное к тому времени определение навязчивостей, данное \Уе81;рЪа1 (1877), П. Б. Ганнушкин считал наиболее типичными для навяз­чивой идеи два обстоятельства: признание ее субъектом как не­правильной, болезненной и активное противоборство ей.

Подчеркивая тот факт, что такие идеи могут встречаться у психастеника, он вместе с тем отмечал, что большая часть расст­ройств, свойственных психастенику, не имеет с ними ничего об­щего. По мнению П. Б. Ганнушкина, понятиям «навязчивая? мысль», «навязчивое представление» часто дается чрезвычайно» тоирокое толкование, что является необоснованным. Например, «идея ипохондрического содержания часто не относится к навяз­чивой. Она обычно является интегральной частью сознания боль­шого, который не трактует ее как нечто болезненное, чуждое ему, не борется с ней. Такое же свойство нередко имеют страхи и сом­нения психастеников, «которые, к сожалению, далеко не всегда отграничиваются от действительных навязчивых страхов».

В этих тонких клинических описаниях родилась филигранная дифференциация П. Б. Ганнушкиным двух форм пограничных нервно-психических расстройств, вычленяемых из психастении Жане — Раймона: невроза навязчивых состояний, для которого типичны собственно навязчивые явления (в первую очередь на­вязчивые идеи и страхи), и психастении как клинического вари­анта психопатии.

Для психопата-психастеника наиболее типичными признака­ми П. Б. Ганнушкин (1933) считает нерешительность, боязли­вость, склонность к самоанализу, к сомнениям и другие черты, ко­торым присущи особенности течения, свойственные динамике психопатпй. Возникновение же на этом фоне собственно навязчи­вых состояний (обсессий) оценивается им как проявление патоло- тического развития у психастенической личности. Аналогичные особенности навязчивых идей отметил в свое время И. П. Павлов. Обсуждая психически больных на одной из «сред», он обратил внимание на то, что психастеник в отличие от больного неврозом в первую очередь страдает не от навязчивостей. В рассказе о своей семье (взрослая дочь вовремя не пришла домой) он остановился на том, что в этих обстоятельствах долго не может успокоиться, предаваясь не прекращающейся «работе мысли»: «может быть, попала под трамвай (дикая вещь!), может быть, она должна прой­ти через мост, схватит ее какой-нибудь мошенник и сбросит», но зто не навязчивость, ибо такие случаи несомненно возможны. Ос­нову собственно психастении И. П. Павлов видел в болезнен­ном сомнении, болезненном опасении.

Блестящее обобщение учения о психопатиях было сделано П. Б. Ганнушкиным в труде «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика» (1933). Главным методом исследования психопатий, использованным им, явился клинический, а ведущими принципами изучения их он считал статический (поперечный) и динамический (продольный). В понятие статики П. Б. Ганнушкин включал клиническое, фактическое содержание психопатии, а в понятие динамики — в первую очередь варианты, законы и форму­лы развития. Статика п динамика неотделимы одна от другой. Статика «есть нечто производное, есть уже результат динамики». Динамический анализ психопатий проводился им в трех направ­лениях: 1) динамика социальных условий (семья, быт, труд и -т. д.); 2) биологическая динамика (возраст, возрастные кризы

я т. д.); 3) клиническая динамика. Клиническая динамика психо­патий имеет в своей основе два источника — ситуационный и кон­ституциональный: ей присущи два пути — появление качественно

новых свойств и дисгармоническое развитие имевшихся особенно- стей личности, а также два направления течения — компенсация и декомпенсация.

Наряду с дифференциацией в советской психиатрии психопа­тий и невроза навязчивых состояний во Франции до сих пор про­должается отождествление психастении и обсессивного невроза [Еу, Вегпагй, Впззе!, 1963]. В английской специальной литерату­ре по сути дела отсутствует строгость в терминологии, которая отражала бы четкую очерченность клинических форм. Так, для обозначения психастении обычно используют [Мауег-Огозз, 81а!ег, КоШ, 1960] термин «обсессивное состояние» или«обсессивная лич­ность» (1Ье оЬ8е851опа1 зШе, регзопаШу). Подобная тенденция ти­пична и для американской психиатрии, где для обозначения пси­хастении обычно применяются термины «обсессивное поведение»- (оЬзе881уе ЬеЬаутиг) либо «фобии» (Ше рЬоЫаз).

Значительно большей строгостью клинических критериев и чет­костью определений отличается психиатрия стран немецкого язы­ка. Учение о навязчивых состояниях в этих странах берет свое начало с первого определения навязчивости, данного \Уез1;рЬа1 в 1877 г. Позднее КгаШ-ЕЫпд (1897) описал помешательство «в виде навязчивых идей». КгаереНп использует понятие «навязчи­вый невроз» (2л\тап^зпеиго$е), которое затем сохраняется в рабо­тах В1еи1ег п др.

В известной монографии «Психопатические личности» (1923) 8с1те1с1ег описал группу астенических психопатов, внутри кото­рой выделил «душевных астеников» (зееНзсЬ АзШешкегп). ХУеНЬгесМ называл этих больных «психастениками». Вслед за ним этот термин стали широко использовать ТбПе (1966) и др. ЗсЬпеШег как разновидность «неуверенных в себе» психопатов впервые (1923) выделил ананкастных психопатов (ананкасты), которые, по его мнению, равнозначны сенситивным шизоидам Кречмера.

Дифференцируя психастеников от сенситивных шизоидов- Кречмера, Т. И. Юдин (1926) обратил внимание на неодинако­вое качество сенситивности психастеников и шизоидов. Для^ психастеников типично преобладание простоты, мягкости, непо­средственного чувства, «...тревога у астеников больше эмоциональ­на, а у шизоидов более холодна».

Ананкасты, по мнению ЗсЬпеШег, представляют собой «навяз­чивых психопатов». Однако для обозначения их он воспользовал­ся не термином «2\\гапд» (принуждение), а более удобным в об­ращении «апапказтиз». Последний впервые был предложен БопаШ (1895), который считал его более адекватным для обозна­чения навязчивостей и более понятным по этимологии, чем рас­пространенный французский «оЬ8ез§1У». Ананкасты — люди рока. Они не только страдают от собственно навязчивостей, но и отли­чаются гротескной педантичностью, корректностью, пунктуаль­ностью, обостренной заботливостью, неуверенностью, «компенса­ция которой часто вымучена и неестественна».

ЗГ

КаЬп (1928), ЗсЬиНг (1928), Ьешке (1956), Ьетпке, Иеппег! 0960), ЬеопЬагй (1961), \УеШ)гесЪ1 (1968) и многие другие рас­сматривают ананкастов как лиц сенситивных, мелочно аккуратных, ■бескомпромиссных, вымученно совестливых, обнаруживающих обилие символических навязчивостей (ритуалов). Ре^ПохуИзсЪ (1956) подчеркнул, что апанкаст мыслит категориями традицион­ной морали (шш-или), он не отличается гибкостью, вместе с тем временами он становится «инстинктивно-агрессивным». Вечно об­думывая свое поведение, он остается в постоянном столкновении с тяжко переживаемой им «инфантильно-скрупулезной» совестью. В то же время совесть ананкаста незрелая, «застывшая», «хондро- ,дистрофическая». Его обостренная совестливость зиждется на эпи- лептоидно-застывшей морали с резкой полярностью (или-или), она не склонна к компромиссам. Совестливость ананкаста является внешней, навязчивой. Т. И. Юдин расценивал ананкастов ЗеЬпеь •Лег как психастеников с навязчивыми идеями.

Попытку систематизировать «дистонных» психопатов на осно­ве полярного отношения их к своему «Я» предпринял КаЬп (1928). Он разделил их на три группы. Первые отличались перео­ценкой «Я» (активные аутпсты. эгоцентрики). Представители •второй группы характеризовались недооценкой «Я» (пассивные аутисты, ищущие себя), и, наконец, в третью группу были вклю­чены амбитендентные личности.

В психиатрии США наряду с клиническим, психопатологиче­ским подходом к дифференциации пограничных нервно-психиче­ских расстройств широко распространены бихевиористские трак­товки, которые вносят много несогласованного в учение об этих расстройствах, а в устах некоторых исследователей и вовсе порож­дают нигилистические установки.

\Уез1; (1961) в ходе обсуждения психопатий возражает против мысли Непйегзоп (1939), СНЪЪепз (1955) и др., считающих, что психопатия является болезнью, начинающейся в детстве и юности. В качестве довода, якобы подтверждающего правомерность такого возражения, он ссылается на противоречие взглядов этих авторов •тому известному факту, что «преступная деятельность может на­чаться в зрелом возрасте». Нетрудно видеть, что в данном случае между преступностью как формой нарушения общественного пове­дения и психопатией ставится знак равенства. Для некоторых ис­следователей сам факт оценки признаков психопатии с помощью клинических методов оказывается откровением. Так, КгаЙ и Сггатдег (1964), ссылаясь на руководство Мауег-Сгозз с соавт. (1960), пишут: «Мауег-Огозз указывает, что психопатам свойст­венны и певротические симптомы» (разрядка автора.— Г. У.). Такая позиция понятна, если вспомнить, что в англо-аме­риканской психиатрии отношение к психопатам всегда оставалось весьма пестрым. Крайнюю позицию занимал Кагртап (1948), утверждавший, что термины «психопатия», «психопатическая личность» утратили свое клиническое значение якобы потому, что патологические формы поведения следует объяснять «не на­личием определенных симптомов или синдромов», а мотивами, определяющими неправильное поведение. Он добавлял при этом, что «антисоциальное или преступное поведение» можно наблюдать при разных нервно-психических расстройствах (психозах, невро­зах и пр.).. В связп с этим Кагртап предложил называть «невро­зы с психопатическим фасадом» ложными или симптоматическими (вторичными) психопатиями. В редких случаях пдиопатических (первичных) психопатий он рекомендует пользоваться термином «анэтопатия». Оставаясь последовательным в своих идеях, Кагр­тап считал, что «правильный диагноз психопатии» может быть поставлен лишь на основе «динамического анализа аномально­го поведения» (разрядка автора. — Г. У.), т. е. на основании анализа его особенности и мотивов. МШег (1951) полностью под­держал эту «новую концепцию», обратив внимание на то, что симптомы психопатии по сути дела являются лишь «фасадом» — вторичными проявлениями «других психических нарушений, обычно неврозов».

Та же тенденция типична и для французской психиатрии. Так, ТгШа* (1955) выделяет как типичные для психопатических лич- ностеп зва признака: расстройства поведения, нередко приобре- тающегс ас шпальный характер, и клинические проявления, возни­кающие. «несмотря на отсутствие психических расстройств и сни­жения пнтехюсга».

Это жяашт швдадвртвивастсжде всеми исследователями. НеуИ?сЬ (1950), шцриер. считает необоснованным отказываться от тер­мина скполтя). Типичная особенность психопата, по его мне­нию. состоит в эмоциональной незрелости его, которая проявляет­ся в эгоцентричности, импульсивности, неспособности планировать свою жпзнь и достигать поставленной цели. Эти особенности де­лают эмоциональную жизнь психопата поверхностной и малосо­держательной. что и приводит к впечатлению о нем как о «психо- биоипгжческой машнне, которая, хотя и кажется личностью, в дей­ствительности управляется совершенно иными механизмами» [С1еск1еу, 1941]. К психопатическим НеуИ-бсИ относит тех лиц, у которых главные психические отклонения проявляются в сфере общественных взаимоотношений, а реакции личности отличаются Еезрелостью (инфантильностью). Не случайно, что подобный эклектизм в понимании форм «малой» психиатрии приводит одно­временно к неопределенности, расплывчатости, а подчас и неточно­сти определения самого понятия «психопатия». Выражая позицию, типичную для стран английского языка, Непйегзоп (1952) приво­дят, например, весьма неопределенное для клиники определение психопатической личности: «Она подчиняется только своим зако­нам и находится в состоянии войны с собой и обществом». Пред­лагаемая им систематика эклектична по тем же причинам. Основу ее составляют три группы: преимущественно агрессивные, пассив- ные и творчески продуктивные.

Таким образом, к середине XX в. по существу определились те рамки клинических форм пограничных нервно-психических расст­ройств, которые в целом типичны для их современных систематик. Внутри неврозов наибольшую клиническую дифференциацию по­лучили неврастения, истерия и обсессивно-фобическип невроз с различными вариантами его. Упрочилось понятие «психопатии», были описаны различные варианты их. При этом уже к началу нашего столетия особое внимание клиницистов привлекла психа­стения, клиника которой особенно полно разработана С. А. Суха­новым и П. Б. Ганнушкиным, так же как истерическая психопа­тия. Описание психопатий возбудимого круга было сделано также в этот период, однако несколько позднее КгеЪзсЬтег воспользо­вался термином «эксплозивные», который оказался более адекват­ным для обозначения особенностей этой группы психопатических личностей.

В 1909 г. Ре1тапп опубликовал монографию «Психические по­граничные состояния», закрепив тем самым обобщающее обозна­чение всех этих расстройств как «пограничных нервно-пспхиче- ских состояний». Уже в первые десятилетия XX в. большинство исследователей форм «малой» психиатрии встали перед необходи­мостью не только продолжать изучать клинику этих форм, но и, с одной стороны, взяться за углубленное исследование основ харак­терологии и, с другой — начать всесторонний поиск механизмов пограничных нервно-психических расстройств. В связи с этим изменились и названия фундаментальных трудов того времени. Если В1гпЬаит (1914) еще сообщал о «психопатических преступ­никах», понимая эти состояния как пограничные между психиче­ским здоровьем п болезнью, то Е\\гаИ (1924) рассматривал про­блему пограничных расстройств в работе, названной «Темпера­мент и характер», а НоНшапп (1926) —в монографии «Проблема структуры характера». Иными словами, проблема пограничных нервно-психических расстройств претерпела закономерную транс­формацию из узко клинической в широкую проблему исследова­ния закономерностей формирования нормальных и аномальных индивидуальностей, т. е. в проблему изучения темперамента, ха­рактера и личности в целом.

Нетрудно видеть, что и к середине XX в. сохранились те же проблемы в области пограничных нервно-психических расст­ройств, что и в первые десятилетия его. Несмотря на пестроту взглядов исследователей, все они фактически принимают три ши­роких круга пограничных нервно-психических расстройств: асте­нические (включая неврастенические и обсессивно-фобическпе), истерические и эксплозивные.

Следует обратить внимание и на тот факт, что на рубеже XX в. в учении о пограничных расстройствах накопился столь обшир­ный клинический материал, что возникла необходимость в разра­ботке единой концепции, позволяющей понять природу этих рас­стройств. Несостоятельность ряда психологических концепций то­го времени привела к поискам новых направлений исследования, в частности к объективизации методов изучения нормальной и бо­лезненно измененной психики. В это время и до наших дней раз­

витие учения о неврозах определяли следующие учения и концеп­ции: психоанализ Фрейда, учение И. П. Павлова о физиологии высшей нервной деятельности, поведенческая психология (бихе­виоризм) "Уотсона (США). Большое значение имело также разви­тие клинической психиатрии благодаря деятельности С. С. Корса­кова, С. А. Суханова, П. Б. Ганнушкина, 1апе1, БиЬо18, КгаереНп и других видных клиницистов.

Тщательное обсуждение сущности каждого учения и методов исследования может вскрыть сильные и слабые стороны их при­менительно к познанию природы пограничных нервно-психических, расстройств и объяснению их механизмов.

<< | >>
Источник: Ушаков Г. К.. Пограничные нервно-психические расстройства. 1987

Еще по теме Глава 1 СТАНОВЛЕНИЕ ВЗГЛЯДОВ НА ПОГРАНИЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА:

  1. Глава 2. Зигмунд Фрейд и психоанализ.
  2. Глава 6Клиническая наркология
  3. Глава 10Психотерапия наркологических заболеваний
  4. Глава 13Вопросы экспертизы в наркологии
  5. ГЛАВА 8ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ПАРАФИЛИЙ
  6. Глава 18. Адаптация человека и функциональное состояние организма
  7. Глава VКлиническая психопатология
  8. ГЛАВА V.ДИАГНОСТИКА В ПСИХИАТРИИ
  9. Глава IV Описание сексуальных нарушений
  10. Глава 10 ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ