Глава 12 ВЕДЕНИЕ ДНЕВНИКОВЫХ ЗАПИСЕЙ

Функции дневниковых записей

Дневниковые записи - это не некая дань устоявшейся форме ведения истории болезни, а необходимая, и очень существенная часть лечебно-диагностической технологии, которой нельзя пренебрегать (И.С.Мыльникова, 2003).

Автор считает, что дневниковые записи в современной истории болезни имеют три функции. Первую из них она называет информационно-коммуникативной. Все, что написано в дневнике, должно быть информационно насыщенным и представлено в таком виде, чтобы эта информация могла быть без искажений воспринята другим специалистом.

Вторая роль дневниковых записей - регистрация фактов о состоянии больного, о действиях медицинского персонала, о разных событиях, связанных с нахождением пациента в больнице. Факты, зарегистрированные в дневнике истории болезни, подтверждают обоснованность выписки листков нетрудоспособности, обоснованность расходования продуктов питания и лекарственных средств. Это, в случае необходимости, позволяет прокурору, адвокату и другим заинтересованным лицам восстановить картину происходившего в больнице.

Третья функция записей в истории болезни - это официальное информирование пациентов об их состоянии и лечении, в том числе и для того, чтобы они могли воспользоваться этой информацией для независимой экспертизы у третьих лиц.

Частота дневниковых записей

В разных нормативных документах содержатся разные требования к частоте врачебных записей в дневнике истории болезни.

Еще в 1955 году «Положением о психоневрологической больнице» (ныне недействующим) врачам было предписано ежедневно записывать в историях болезни данные наблюдения за больными, сделанные им лечебные назначения и исследования. Только в затянувшихся и хронических случаях каждая запись в дневнике истории болезни могла охватывать более длительный промежуток времени, но не более десяти дней.

В «Инструктивных указаниях по заполнению карты стационарного больного» уч.ф.

Утвержденные М3 РСФСР методические рекомендации «Оформление и правила ведения истории болезни в психиатрическом стационаре» (1972 г.) поясняют, что частота дневниковых записей разнится в зависимости от состояния больного. В первые 7 дней нахождения больного в стационаре дневники в истории болезни заполняются ежедневно. В последующем, при отсутствии существенных изменений в состоянии больного - не реже 1 раза в 3-4 дня. После трех месяцев пребывания в больнице дневники могут заполняться несколько реже - до 1 раза в 5 дней. При изменении и ухудшении в психическом и физическом состоянии дневники записываются в день появления таких изменений и в дальнейшем записи продолжаются ежедневно до стабилизации состояния, независимо от сроков пребывания больного в стационаре. Дневники на больных, получающих активную терапию, записываются в первые 6-7 дней ежедневно. Со стабилизацией состояния дневники записываются реже (1 раз в 3-4 дня).

При проведении стационарной судебно-психиатрической экспертизы устанавливалась несколько другая частота записей в истории болезни. Методические указания М3 СССР по заполнению и ведению медицинских карт в судебно­психиатрических стационарах (1981 г.) содержат требование первые десять дней экспертизы заполнять дневники ежедневно. В последующем частота дневниковых записей определяется индивидуально в зависимости от психического состояния подэкспертного, однако интервал не должен превышать 2-3 дней.

Инструкция по ведению истории болезни образца 1980 г. (уч.ф. 003/у, утв. М3 СССР 04.10.80 г. № 1030), утвержденная Минздравом СССР в 1983 году, требует, чтобы врач делал ежедневные записи о состоянии и лечении больного, независимо от длительности его пребывания в стационаре и особенностей состояния здоровья.

Уже упоминавшийся Приказ Минздрава СССР № 818 1986 года, предписывает (п.5.4.1.): «При заполнении «Медицинской карты стационарного больного» ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения) должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3-х раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести».

Как же разобраться во всей этой путанице?

Ведение дневника в истории болезни имеет не только собственно медицинское, но и правовое значение в том смысле, что они свидетельствуют о фактическом ежедневном пребывании больного в стационаре и о ежедневных визитах к нему лечащего врача. Прерывистые врачебные записи, с интервалами в несколько дней (а иногда и в несколько недель) не позволяют с уверенностью утверждать, что больной в определенный период действительно находился в стационаре и наблюдался врачом. На практике бывают (хотя и не часто) случаи, когда больной, числясь пребывающим на стационарном лечении, в действительности находился в это время совершенно в другом месте и врач об этом ничего не знал. Нам приходилось сталкиваться и с такими, совсем уж удивительными случаями, когда больной, не выписываясь, уходил из стационара, устраивался на работу, а оттуда попадал уже в другую больницу и числился одновременно в двух стационарах со всеми вытекающими отсюда правовыми коллизиями. В случае криминального расследования пребывание в больнице является для больного одним из видов алиби, и доказывается оно ежедневными врачебными записями в истории болезни. Ведь кроме истории болезни, нет другого официального медицинского документа, который бы ясно свидетельствовал о ежедневном нахождении пациента в больнице.

Есть и другая сторона этого вопроса, касающаяся уже не больного, а врача. И.С.Мыльникова ставит вопрос: о чем говорит отсутствие дневниковой записи в истории болезни? Если дневник не записан в выходной или в праздничный день, то понятно, что врач в этот день не работал, больного не видел, историю болезни не оформлял. Если же дневника нет за рабочий день, то, с формальных позиций, врач может сослаться на приказ № 818. Но ответить на вопрос, смотрел ли он больного в этот день, или нет, он не может. Точнее, он ничем не может подтвердить, что смотрел больного в этот день. Но если факт осмотра больно врачом оказывается под сомнением, то возникает вопрос и правомерности оплаты труда врача за этот день в полном объеме, так как такая оплата предусмотрена за труд по оказанию медицинской помощи всем курируемым этим врачом больных.

При таком рассмотрении гораздо более важным оказывается вовсе не финансовый, а собственно медицинский аспект. Приказ №818 разрешает писать дневники 3 раза в неделю. Что это означает? Мы далеки от мысли, что Минздрав СССР разрешил врачу стационара только через день-два осматривать больного. Речь идет только о том, что лечащий врач может и не записывать результаты своего осмотра в истории болезни. Но есть давнее правило, проверенное жизнью: всякий случай врачебного осмотра больного должен быть зафиксирован в медицинской документации. Отсутствие соответствующей записи врача говорит об отсутствии и осмотра. Вот пример клинической ситуации. Больной, находясь в психиатрическом стационаре, совершил суицид. Больничная комиссия, разбиравшая

обстоятельства и причины случившегося, пришла к выводу, что суицидальные действия стали результатом изменившегося психического состояния больного. Возник вопрос, когда развилось обострение, было ли оно своевременно распознано лечащим врачом и достаточны ли были лечебные меры по предупреждению суицидального поведения. В день суицида врач больного не осматривал. Последняя дневниковая запись в истории болезни сделана за три дня до суицида и, судя по ней. никаких признаков обострения у больного не отмечено. По объяснению лечащего врача, он не наблюдал таких признаков и в последующие дни, хотя записи об этом не делал. Но принять такие объяснения в качестве документального свидетельства нельзя. При разборе спорных ситуаций или чрезвычайных происшествий действует правило: нет записи - не было и осмотра. Наблюдал больного - запиши. Поэтому единственно возможный вывод, к которому могла придти комиссия в данном случае, - это вывод об отсутствии регулярного врачебного наблюдения больного, результатом чего стал возможен его суицид.

И.С. Мыльникова приводит случай недавнего разбирательства, которое проводили эксперты страховой компании по поводу жалобы пациента. Эксперт обнаружила отсутствие дневниковых записей за несколько дней лечения больного.

Поэтому требование инструкции 1983 года вести записи в истории болезни ежедневно, как нам представляется, оправдано и с медицинской, и с правовой точки зрения.

Содержание дневниковых записей

Дневниковые записи должны быть ежедневными.

Необходимость ежедневных записей в истории болезни с неизбежностью ставит вопрос об объеме таких записей, их содержании и затратах на это времени врача.

Инструкция к ведению истории болезни образца 1967 года в этом отношении дает очень простой рецепт: «Дневник» заполняется с учетом внесения в него только действительно необходимых для лечащего врача сведений и изъятия лишних повторяющихся данных, не имеющих значения для диагностики, оценки состояния и лечения больного. Записи в дневнике должны производиться кратко и четко.

Но если мы обратимся к более поздним рекомендациям Минздрава РСФСР, то встретим совсем другие указания. В дневниках, согласно этим рекомендациям, должна отражаться не только динамика психопатологической симптоматики, но и данные психического статуса, отношение больного к лечению, проводимому обследованию; реакции и взаимоотношения больного с персоналом, другими больными и посетителями; состояние сна, аппетита и других физических отправлений.

Выполнение этих указаний в полном объеме ставит врача-психиатра и психиатра-нарколога в трудное положение, поскольку ежедневное описание психического статуса со всеми особенностями его поведения, во-первых, крайне трудоемко (при ведении 25-30 больных рабочего времени врача не хватит на добросовестное оформление записей в истории болезни); во-вторых, просто не нужно, поскольку развернутое описание психического статуса дается при первичном осмотре, а в последующих ежедневных записях статуса неизбежны ненужные повторы и стереотипная фразеология. Если раскрыть практически любую историю болезни настоящего времени, легко убедиться в однообразности и стереотипности повторяющихся дневниковых записей («ориентирован, настроение снижено, залеживается в постели, с больными не общается» и т.п.).

Между тем для врача важен не статус дня, а перемены в психическом состоянии, то новое в нем, чего не было еще вчера, что позволяет уточнить диагностические представления. Данные динамики психопатологической симптоматики еще более важны для оценки эффективности лечения, что дает основания для своевременного вмешательства в него, изменения как дозировки, так и характера назначаемых лекарств.

Нам представляется, поэтому, что дневниковые записи действительно должны быть регулярными и ежедневными, но очень краткими и сжатыми (и не формальными!), отражающими только динамику состояния здоровья (или отсутствие такой динамики). Фиксация отсутствия динамики тоже чрезвычайно важна. Отсутствие перемен при продолжающемся лечении, тем более отрицательная динамика, должны быть факторами, очень тревожащими лечащего врача, поскольку они свидетельствуют либо о неадекватности терапии (по дозам и препаратам), либо о формирующейся резистентности, что само требует неотложного вмешательства в терапевтический процесс.

Представление динамического статуса. При очень кратких, но регулярных, ежедневных дневниковых записях время от времени у врача возникает естественная потребность в их обобщении. Это стоит делать в форме описания так называемого динамического статуса, в обобщенном виде характеризующем развитие картины болезни за тот или иной период времени. При написании динамического статуса, как и статуса при первичном осмотре, в нем не должно быть стандартных терминов, определений и формулировок; симптомы психического расстройства и в их динамике должны описываться, но не квалифицироваться.

Написание динамического статуса важно в ответственные моменты ведения больного: при его представлении

авторитетному консультанту, на клинико-экспертную или другую врачебную комиссию, перед решением о смене вида или курса лечения, или перед выпиской.

Оформление передачи больного от одного врача к другому.

Врач, лечивший больного, делает в дневнике соответствующую запись об этом и ставит свою подпись. Принявший больного врач также делает соответствующую запись об этом в истории болезни.

Переводы больного в другое отделение. При переводе больного в другое отделение в дневнике описывается состояние больного, мотивы, послужившие основанием для перевода, проставляются названия и дозы лекарств, которые больной должен получать в том отделении, куда переводится.

Переводы больного в другое лечебное учреждение.

При этом дневник заканчивается указанием номера наряда медицинской бригады перевозки, куда и с кем больной переведен. Отмечается также, какие лекарства, документы и ценности были переданы при переводе больного. В соответствующей графе титульного листа истории болезни записывается дата перевода и точное название того лечебного учреждения, в которое больной переведен.

При переводе больного в другое лечебное учреждение делается подробная запись о состоянии больного: диагноз, причины перевода, фиксируются номер наряда, бригада скорой помощи, перевозки, время перевода. Перевод больного санкционируется заместителем главного врача по медицинской части, в его отсутствие - ответственным дежурным врачом. Делается запись о возврате больному его личных вещей и ценностей или передаче их сотруднику скорой помощи с указанием его фамилии, имени и отчества.

Следует помнить, что при госпитализации в больницу больной давал информированное добровольное согласие на пребывание в том стационаре, в котором находится. В случае перевода он окажется в другом лечебном учреждении, в других условия и, возможно, с другим режимом содержания. Это обстоятельство требует получения от больного информированного добровольного согласия на такой перевод. При отказе пациента от перевода в другую больницу и невозможности убедить его в целесообразности и необходимости такого перевода требуется решение консилиума о наличии оснований для перевода в недобровольном порядке по тем же основаниям, какие указаны в статье 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при

ее оказании». Решение консилиума о необходимости перевода в недобровольном порядке и его обоснование записывается в истории болезни и указывается в переводном эпикризе. В той больнице, куда больной будет переведен, он должен подписать информированное добровольное согласие на лечение в этом стационаре; в противном случае вопрос решается в судебном порядке или больной выписывается домой.

Если врачебный консилиум не находит оснований для недобровольного перевода больного в другой стационар, больной или остается в больнице, или выписывается с соответствующими врачебными рекомендациями и направлениями.

После перевода больного в другое лечебное учреждение следует уточнить, действительно ли он поступил в переводимый стационар, и записать этот факт в историю болезни после переводного эпикриза.

Разборчивость записей в истории болезни

Не так давно одну из больниц Омской области оштрафовали за неразборчивые записи в истории болезни. Основанием для наложения штрафа послужило выявленные нарушения условий лицензии на медицинскую деятельность. Одним из выявленных нарушений стали записи в медицинской документации, сделанные неразборчивым почерком.

Поводом для проверки больницы стал случай 33-летней пациентки, рожавшей в этом медучреждении. После родов женщина стала жаловаться на боли в животе. Мнения врачей о причине болей разделились, и когда у женщины наконец выявили аппендицит, он был осложнен перитонитом.

Комиссия областного Минздрава, проводившая проверку, обнаружила, что такие юридические документы, как карты амбулаторного и стационарного больного, велись с нарушениями. В частности, упоминаются «исправления, неразборчивые записи, отсутствие сбора анамнеза и т.д.».

По итогам проверки минздрав составил протокол об

171

административном правонарушении и передал материалы в суд. Больницу признали виновной в административном правонарушении, предусмотренном частью 3 статьи 19.20 КодАП РФ (осуществление деятельности с грубым нарушением требований или условий лицензии), и приговорили к штрафу в размере 100 тысяч рублей.

Вот какие записи велись в истории болезни этой больницы (фото с сайта а1-тес1.1ые]оигпа1.сот):

У ............... -* • •• -

•> г •_ , ' - V . ». • ч. • . . -

‘ „ * „г* -е , - * "" •' -

# ‘

Представитель больницы факт нарушений не отрицал. Пострадавшая пациентка, присутствовавшая в суде, сообщила, что «следственные органы продолжают проверку, решается вопрос о возбуждении уголовного дела».

Правдивость записей.

В современных условиях история болезни перестала быть «секретным» документом, в отношении которого ранее исключалась даже мысль о возможности прочтения ее больным или его родными. Сейчас закон позволяет больному ознакомиться с содержанием записей в истории болезни

172

(если это не затрагивает интересов третьих лиц). Появилась и практика такого ознакомления. Она выявила неожиданный аспект ведения истории болезни.

Оказалось, что во многих случаях записи в истории болезни недостаточно правдивы. И.С.Мыльникова отмечает, что многие пациенты, познакомившись со своими историями болезни, узнают о многих фактах, которые никогда с ними не происходили. Удивлению таких больных нет предела. В связи с этим один из активистов движения защиты прав пациентов даже стал добиваться для больных права на то, чтобы они сами записывали свои жалобы в истории болезни, а дневниковые записи фиксировали своей подписью. Конечно, это крайность. Но проблема достоверности врачебных записей в историях болезни очень серьезна. В ряде случаев приходится согласиться с тем, что некоторые врачи не готовы быть правдивыми при оформлении истории болезни.

История болезни - не место для административных «разборок»

Иногда в дневниковой части истории болезни можно встретить записи административно-управленческого характера: замечания заведующего отделением или

руководителя медицинской части по ведению документации, претензии к лечащему врачу или к больному и т.п. Такие записи не имеют никакого отношения к истории болезни данного больного, никак не характеризуют динамику его заболевания и не должны засорять этот важный медицинский документ. Они просто неуместны. Порой такие записи носят даже анекдотический характер. Вот пример подобной записи: «Консультация терапевта. Ушла в туалет, не вернулась. Врач- терапевт (подпись)». Врач-терапевт хотела отразить в истории болезни плохую, с ее точки зрения, организацию работы по представлению больных на консультацию, но сделала это явно неудачно и - неуместно.

Запись осмотров больного заведующим отделением.

Заведующий отделением в свое рабочее время обязан осмотреть каждого поступающего в стационар больного и решить, кому из врачей передать его для лечения, дав свои рекомендации по диагностике и лечению.

В последующем больной осматривается заведующим отделением не реже одного раза в 10 дней, а также после очередного этапа лечения. Осмотр фиксируется записью в истории болезни (возможен совместный осмотр зав. отделением и лечащим врачом).

Заведующий отделением осматривает больного и при выписке его из стационара, делая соответствующую запись в истории болезни.

Запись осмотров дежурными врачами при вызове их к больному.

При вызове персоналом отделения дежурного врача он обязательно указывает в истории болезни свою фамилию, время осмотра, причину вызова, описывает состояние больного на момент осмотра и свои назначения.

Запись врачебных назначений.

До сих пор в психиатрических и наркологических стационарах нет единообразия в оформлении лекарственных назначений больному и внесении в него корректив.

Существовала давняя традиция вписывать все лекарственные и иные назначения больному в дневниковые записи истории болезни. Для этого в самой форме вкладываемого в историю болезни листа «Дневник» предусматривались четыре графы: «дата», «описание состояния», «назначения» и «подпись врача». Радикальные изменения в процедуру оформления врачебных назначений были внесены в 1968 году. Было установлено, что назначения в дневнике врачом не отмечаются, а заносятся им в специально введенный вкладной лист «Врачебных назначений». Предписывалось, что именно в этом вкладном листе, а не в дневнике, сделанные назначения следует скреплять подписью врача, а выполнение назначений

- подписью медицинской сестры. Это придавало листу «Врачебных назначений» правовое значение. Такая процедура очень быстро прижилась и до сих пор во многих больничных психиатрических и наркологических учреждениях оформление и выполнение врачебных назначений осуществляется при помощи листов «Врачебных назначений». Правда, уже давно в них не расписываются ни врачи, ни медицинские сестры. При отсутствии соответствующих врачебных записей в дневнике истории болезни бывает практически невозможно формально установить, кто и почему изменил дозировку лекарства, назначил новый или отменил ранее назначенный препарат. При утере вкладного «листа назначений» (что иногда случается) восстановить ход лечения (и даже вообще удостоверить факт его проведения) практически не удается.

Предназначенные для психиатров методические рекомендации Минздрава РСФСР (1972 г.) как бы игнорировали введение листа назначений. Они предписывали заносить в дневник дату лекарственного назначения и дату его отмены, а в отношении психотропной терапии в дневниках надо было проставлять еще и данные о дне лечения, дозах лекарств и способах их введения (внутрь, внутримышечно, внутривенно и т.д.). Кроме того, в дневниках следовало отражать причины смены одного психотропного средства (или вида терапии) другим, а также обосновывать применение и изменение доз корректоров. По окончании каждого курса активной терапии требовалось составление резюмирующего описания наступивших изменений в процессе лечения и результат лечения.

Существующая в настоящее время форма истории болезни (уч.ф.№003/у) не имеет в своем составе вкладного листа «Врачебных назначений». Инструкция по ее ведению прямо указывает, что назначения записываются врачом в дневнике, а уже из дневника они переносятся в лист врачебных назначений.

Этапный эпикриз

Эпикризом называют часть истории болезни, которая составляется или по окончании ведения больного (выписной эпикриз), или на определенном этапе пребывания в стационаре (этапный эпикриз). Эпикриз - термин греческого происхождения, переводится обычно, как решение, определение. Его смысл становится понятнее при детальном рассмотрении его состава. Слово это включает приставку «ерг» означающую «над, сверху», и корневую основу - «кргспст» (событие, происшествие, кризис). Эпикриз - это как бы взгляд на событие сверху, со стороны, это раздумья, размышления врача над тем, что произошло с больным. Эпикриз представляет собой сжатое и вместе с тем исчерпывающее суждение врача о существе заболевания, его причинах, закономерностях течения, характере и результатах проводившегося лечения, о состоянии здоровья больного к моменту составления этого документа, его трудоспособности, прогнозе заболевания, его возможном исходе, предстоящем режиме и лечении.

Хотя схема составления эпикриза в известной степени повторяет схему составления истории болезни (после паспортной части должны быть кратко изложены наиболее важные моменты развития болезни, указаны основные перемены в состоянии больного, происшедшие за период его лечения в больнице, все этапы лечения и достигнутые результаты), содержание эпикриза коренным образом отличается от истории болезни.

Главное отличие заключается в том, что в истории болезни состояние больного описывается, но не квалифицируется, а в эпикризе, наоборот, квалифицируется и только при необходимости психиатрически квалифицированные (обозначенные) симптомы, синдромы или состояние в целом, дополняются, иллюстрируются их описанием.

Вэпикризеприводятсяисужденияврачаподифференциальной диагностике, дается клиническое обоснование применяемым методам лечения.

Этапным эпикризом является суждение врача о больном, обобщающее определенный этап ведения больного, например, завершение курса назначенного лечения, содержащее одновременно и обоснование мероприятий следующего этапа терапии. Этапный эпикриз уместен и при наступлении этапа стабилизации симптоматики, повергающего врача в раздумья и о возможной резистентности к терапии, и о клинико­трудовом прогнозе. Этапный эпикриз - это очень важный и содержательный компонент истории болезни. Лучший врач

- это врач, думающий о больном, пытающийся обосновать решения задач, возникающих по ходу ведения больного, и этапный эпикриз - прекрасная формы фиксации этого процесса.

Формальный подход к составлению этапного эпикриза, требования обязательно записывать его по истечении определенного промежутка времени (например, ежемесячно), скорее вредят делу.

Записи наблюдений медсестер.

Давно уже сложилось представление о том, что история болезни - это врачебный документ и записи в ней могут вести только врача. Рационального объяснения и обоснования этому нет. Тем не менее существует практика, в соответствии с которой медицинские сестры записывают результаты своих наблюдений за поведением больных в специальном сестринском журнале или на отдельных листках.

Мы не можем поддержать подобную практику. Сестринские наблюдения - это очень ценный материал для клинического исследования, который бывает неоправданно мало востребован врачами, а часто просто безвозвратно теряется.

Нам кажется более правильным такой порядок, когда врач, предписывая среднему медицинскому персоналу специальное наблюдение за теми или иными конкретными больными, предоставляет в распоряжение дежурной медсестры и истории болезни, где она могла бы сделать и свою запись. Это повышает ответственность и психиатрическую грамотность медсестер

и очень обогащает историю болезни ценным клиническим материалом.

Записи консультативных и комиссионных осмотров

Консультации пациента. Больного в отделении консультирует, прежде всего, заведующий отделением, эта работа входит в круг его повседневных обязанностей. Кроме того, лечащий врач назначает больному консультации специалистов, а также ставит вопрос о необходимости приглашения опытных и авторитетных профессионалов для решения сложных диагностических или лечебных задач. Лечащий врач приглашает врачей-специалистов для консультаций не только в тех случаях, когда ему самому необходимо знать их мнение, но и когда это требует пациент. Это право больного имеет законодательную основу.

Слово «консультация» - латинского происхождения и переводится как «спрашивание совета». Консультант не принимает решения по лечению больного, он лишь дает советы по постановке диагноза, лечению и по другим возникающим у лечащего врача вопросам. Заключение любого консультанта по вопросам диагностики и лечения имеет для лечащего врача только рекомендательный, но не обязывающий характер. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Более того, вмешательство в действия лечащего врача различных лиц и требования обязательности исполнения их советов и рекомендаций может иметь для них негативные последствия, вплоть до уголовного преследования (по ст. 285 УК «Злоупотребление должностными полномочиями», ст. 286 УК «Превышение должностных полномочий»). Такую ответственность может нести, например, любое должностное лицо лечебного учреждения, начиная с заведующего отделением, при его попытке повлиять на решение, принятое лечащим врачом. Заведующий отделением и другие должностные лица больницы не могут принуждать лечащего

178

врача принять какое-либо решение вопреки его воле, в том числе поставить или изменить диагноз.

Врачебная комиссия и консилиум врачей. Федеральный закон № 323-ФЭ дал четкое определение размытых до того понятий «врачебный консилиум» и «врачебная комиссия».

Консилиум врачей. Слово «консилиум», каки «консультация»

- тоже латинского происхождения и имеет одну корневую основу (сопси1о - совещаться, обдумывать, обсуждать). Эти два однокоренных слова обязаны своим происхождением греческому богу Консу - покровителю зрелых колосьев, зрелых мыслей. Но их смысловой оттенок различен. Если консультация

- это обращение за советом, то консилиум - это совместное обсуждение вопроса. Закон определяет, что консилиум врачей представляет собой совещание врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения и для решения иных вопросов, не входящих в компетенцию врачебной комиссии.

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача. Решение консилиума, как и решение врачебной комиссии, оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума и вносится в историю болезни. В протоколе консилиума указываются фамилии врачей, участвовавших в его работе, причина проведения консилиума, краткие данные о течении заболевания и состоянии пациента на момент проведения консилиума, дается интерпретация клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись.

Консилиум может иметь и дистанционный характер (по телефону, по специальным каналам телевидения или с помощью Интернета). При организации дистанционного консилиума врачей мнение дистанцированного участника вносится в протокол с его слов тем медицинским работником,

179

кто при проведении консилиума находится рядом с пациентом. Как правило, таким медицинским работником оказывается лечащий врач.

Врачебная комиссия. Слово «комиссия» - тоже латинское (сотш188ю),ипереводится оно как«состязание,борьба». Осмотр больного врачебной комиссий (т.н. «комиссионный осмотр» принципиально отличается от консультации или консилиума. Там врач в известной мере пассивно принимает советы, которые дают ему специалисты или высококвалифицированные коллеги. Участвуя в работе врачебной комиссии, лечащий врач высказывает и отстаивает свое собственное мнение, а решение врачебной комиссии рождается в ходе обсуждения и «борьбы» разных подходов, различных позиций и точек зрения членов врачебной комиссии. Врачебная комиссия возглавляется главным врачом или одним из его заместителей. Решение врачебной комиссии принимается большинством голосов оформляется протоколом и вносится в историю болезни пациента.

Врачебная комиссия отличается от консилиума врачей тем, что создается по приказу главного врача больницы (а не созывается, как консилиум, лечащим врачом. Кроме того, закон достаточно четко определяет, что врачебной комиссией должны рассматриваться наиболее сложные и конфликтные случаи по вопросам: а) принятия решений в отношении профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации граждан; б) определения их трудоспособности, а также профессиональной пригодности некоторых категорий работников; в) осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов; г) обеспечения назначения и коррекции лечения при обеспечении пациентов лекарственными препаратами. Допускается также принятие решений по иным медицинским вопросам.

Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

Запись решений врачебной комиссии о необходимости продления стационарного лечения больного при его временной нетрудоспособности. Лечащий врач не реже одного раза в 15 дней представляет врачебной комиссии (ВК) работающих (или работавших, уволенных в месячный срок до поступления в больницу), и даже безработных больных, имеющих право на получение пособия по временной нетрудоспособности.

Некоторые врачи полагают, что задачей ВК в подобных случаях является продление листка нетрудоспособности. Но это не совсем так. При стационарном лечении листок нетрудоспособности оформляется при выписке больного. Врачебная комиссия не может продлить действие документа, который еще не оформлен и не выдан больному. Только в тех (не слишком частых) случаях, когда больной поступает в стационар с листком нетрудоспособности, уже выданным больному в другой медицинской организации, врачебная комиссия решает вопрос о необходимости его продления (указывая при этом номер выданного листка нетрудоспособности и длительность времени нетрудоспособности). Чаще же врачебная комиссия на основании осмотра пациента решает вопрос о наличии заболевания, диагнозе, и, главное - имеются ли у пациента признаки временной нетрудоспособности, требующей продления стационарного лечения.

Это связано с тем, что установлены нормативы ориентировочной продолжительности периода временной нетрудоспособности при разных психических расстройствах. Министерство здравоохранения российской Федерации установлены следующие сроки временной нетрудоспособности при наличии психической патологии:¹

Деменция при болезни Альцгеймера (Р00) - 20-60 дней с продлением на МСЭ;

¹ «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при

наиболее распространенных заболеваниях» (в соответствии с МКБ-10). Утверждены М3 РФ №2510/9362-34 от 21.08.2000 г. и ФСС РФ № 02- 08/10-1977П от 21.08.2000 г.

Сосудистая деменция (Р01) - 20-60 дней с продлением на МСЭ;

Деменция при других болезнях (Р02) - 20-60 дней дней с продлением на МСЭ;

Преходящие психические расстройства в связи с органическим заболеванием головного мозга - амнестический, делириозный синдромы и другие расстройства (Р04-Р06):

легкие формы - 15-20 дней

средней тяжести - 25-30 дней

тяжелые формы - 60-160 дней с продлением на МСЭ;

Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга (Р07): легкие формы - 10-20 дней

средней тяжести - 20-30 дней

тяжелые формы - 60-120 дней с продлением на МСЭ;

Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (Р10-Р19)

- 14-30 дней;

Шизофрения: легкая форма - 20-30 дней

форма средней тяжести - 30-60 дней

злокачественная форма - 60-90 дней с продлением на МСЭ;

Шизотипическоерасстройство (Р21):

легкая форма - 15-30 дней

затяжная форма - 30-60 дней;

Хронические бредовые расстройства и их обострения (Р22)

- 60-80 дней;

Острые и преходящие психотические расстройства (Р23) - 60-90 дней;

Индуцированное бредовое расстройство (Р24) - 30-60 дней;

- Шизоаффективноерасстройство (Р25) - 30-60 дней;

Аффективные психические расстройства: маниакальный эпизод: легкая форма - 30-60 дней

форма средней тяжести - 60-90 дней

тяжелая форма - 90-120 дней с продлением на МСЭ;

Биполярное аффективное расстройство (РЗ1):

легкая форма - 30-60 дней

средней тяжести - 60-90 дней

тяжелая форма - 90-120 дней с продлением на МСЭ;

Депрессивный эпизод (Р32) - 45-60 дней;

Рекуррентное депрессивное расстройство (РЗЗ) -45-60 дней;

Циклотимия (Р34) - 30-60 дней с продлением на МСЭ; Дистимия (Р34.1) - 30-60 дней с продлением на МСЭ; Фобические и тревожные расстройства (Г40): средней тяжести - 15-20 дней тяжелая форма - 20-45 дней;

Обсессивно-компульсивноерасстройство (Р42): средней тяжести - 20-55 дней тяжелые формы - 45-60 дней;

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (Р43): средней тяжести - 25-55 дней

тяжелые формы - 60-120 дней с продлением на МСЭ; Диссоциативные (конверсионные) расстройства (Р44): средней тяжести - 20-55 дней тяжелые формы - 45-90 дней;

Соматоформныерасстройства (Р45):

183

средней тяжести - 30-60 дней тяжелые - 60-90 дней;

Неврастения (Р48): средней тяжести - 15-20 дней тяжелые формы - 20-40 дней;

Расстройства приема пищи (Р50) - 30-60 дней: Специфические расстройства личности (Р60): средней тяжести - 15-20 дней тяжелые формы - 25-45 дней;

Стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или болезнью мозга (Р62):

средней тяжести - 15-20 дней

тяжелые формы - 20-40 дней.

При сроках временной нетрудоспособности более 15 дней продление листка нетрудоспособности осуществляется ВК (каждые 15 дней) до полного восстановления трудоспособности, или направления больного на МСЭ.

Федеральный закон № 323-ФЭ (статья 59) определил, что при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент, с его согласия (по личному заявлению) направляется для прохождения медико-социальной экспертизы. В случае отказа от прохождения МСЭ листок нетрудоспособности закрывается.

При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе дальнейшее продление временной нетрудоспособности допускается лишь после травм (до 10 месяцев) или при лечении туберкулеза (до 12 месяцев). При других заболеваниях решение вопроса о продлении выдачи листка нетрудоспособности решает медико-социальная экспертиза.

При направлении на МСЭК для установления группы инвалидности период временной нетрудоспособности (независимо от даты оформления направления на МСЭК по форме № 088/у-97) завершается датой регистрации направления на МСЭК в самой МСЭК. Эта дата считается датой начала медико-социальной экспертизы.

Можно ли направить больного на МСЭ для установления ему группы инвалидности без его согласия?^[5]

Минздравсоцразвития России своим приказом от 11 апреля 2011 года № 295н утвердило «Административный регламент по предоставлению государственной услуги по проведению медико-соцальной экспертизы». В соответствии с абзацем 12 подпункта «б» п.24 данного Регламента в случаях, когда состояние здоровья пациента не позволяет ему выразить свою волю и отсутствует законный представитель, его освидетельствование проводится по заявлению, подписанному лечащим врачом и председателем врачебной комиссии (заместителем главного врача). То есть в отношении дееспособных граждан, состояние которых не позволяет им выразить свою волю, указанный регламент вводит фактически новый вид психиатрического освидетельствования лица без его согласия. Но проведение недобровольного психиатрического освидетельствования в целях медико-социальной экспертизы не предусматривает ни Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях соблюдения прав граждан при ее оказании», ни Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Министерство здравоохранения и социального развития было не вправе принимать нормативные акты, ограничивающие права человека. Норма Регламента, разрешающего лечащему врачу, не считаясь с мнением больного, принимать за него жизненно важное решение, способное ограничить его гражданские права и ущемить человеческое достоинство, не соответствует закону, некорректна по изложению, не обеспечена в организационно­методическом плане, и, в конечном итоге, не решает основных проблем, связанных с инвалндизацией. С правовой точки зрения, подобные действия врача могут быть квалифицированы как превышение должностных полномочий с возможностью его привлечения к уголовной ответственности. Нелегитимный пункт 24 Административного регламента, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ №295н, исполнять не следует.

Работающим инвалидам 3 группы (а также 1 и 2 группы с трудовыми рекомендациями) в случае благоприятного прогноза состояния их временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности выдается и продлевается на общих основания, т.е. в пределах 10-месячного срока. Однако при этом следует иметь в виду, что выплата пособия по временной нетрудоспособности им производится только в пределах 4-х месяцев подряд или до 5 месяцев в календарном году, как это определено Указом Президента РФ от 02.10.1992 г. №1157 «О дополнительных мерах государственной поддержки инвалидов».¹³ ограничена При сроках временной нетрудоспособности более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продолжения листа нетрудоспособности осуществляется КЭК. Пишется развернутый этапный эпикриз, в котором обосновывается необходимость продления лечения.

Если лечащий врач не согласен с решением врачебной комиссии, он вправе дать свое собственное мотивированное заключение, которое обязательно приобщается к истории болезни. Высказанное (и письменно сформулированное) несогласие лечащего врача с решением врачебной комиссии делает фактически невозможным дальнейшее ведение им пациента. Дело в том, что в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (статья 21) «при оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется

¹ Письмо Минздрава России от 14 ноября 1996 г. № 2510/5084-96-27

только медицинскими знаниями, врачебным долгом и законом». Для лечащего врача закон допускает возможность отказа от ведения больного при его несогласии с решением врачебной комиссии. В этом случае лечащий врач обязан письменно уведомить заведующего отделением о своем отказе от наблюдения за пациентом и его лечения, а заведующий отделением должен организовать замену лечащего врача. Однако закон допускает два случая, при которых подобная замена не производится: а) когда заведующий отделением не считает возможным заменить лечащего врача (замена всегда производится по согласованию с заведующим отделением), и б) когда отказ лечащего врача от ведения больного непосредственно угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В этих двух случаях лечащий врач продолжает вести больного, но действует при своем несогласии с ним.

Ответственность врачей за принятие коллегиальных решений. Вред, причиненный больному по рекомендации консилиума или врачебной комиссии, считается неумышленным, а если к причинению неумышленного вреда были причастны двое и более медицинских работников, то согласно уголовно-правовой доктрине, они виновны, но не могут быть привлечены к уголовной ответственности. Таким образом, если лечащий врач был согласен с мнением членов консилиума (комиссии), но в последующем выяснилось, что это мнение оказалось ошибочным и в результате наступили последствия в виде вреда здоровью пациенту, то лечащий врач не будет привлечен к уголовной ответственности. Если же у лечащего врача было особое мнение, отличное от выводов членов консилиума (врачебной комиссии), и он его оформил в истории болезни больного, то его виновность может быть поставлена под сомнение (при отсутствии прочих дефектов в ведении больного). Лечащий врач вынужден выполнять решения большинства - этого требуют его функциональные обязанности. Следовательно, ответственность ложится на других членов консилиума (врачебной комиссии), которые рекомендовали ошибочную тактику лечения, приведшую к наступлению неблагоприятных последствий. Но привлекать к уголовной ответственности за неумышленное причинение вреда здоровью двух и более лиц запрещено законодательством. Это означает, что никто из участников медицинского происшествия от уголовного преследования не пострадает. В аналогичной, но более распространенной лечебной практике ситуации, когда после осмотра больного заведующим отделения его мнение расходится со взглядом лечащего врача, заведующий остается один на один с Уголовным кодексом и может быть привлечен к ответственности.

Противоположный подход в оценке последствий коллегиального медицинского решения определил законодатель в Гражданском кодексе РФ. Прежде всего, иск за причиненный вред здоровью пациента будет предъявлен юридическому лицу - лечебному учреждению (ст. 1068 ГК РФ). Только на следующем этапе само лечебное учреждение сможет предъявить иск регресса причинителям вреда - членам консилиума (врачебной комиссии) - ст. 1081 ГК РФ. Гражданско- правовая ответственность предусматривает солидарную ответственность врачей (ст. 1080 ГК РФ), поставивших свои подпись под совместными рекомендациями.

На усмотрение суда с учетом требований регрессного иска, согласно степени вины каждого участника возмещение вреда может быть разделено поровну, если степень вины каждого определить невозможно (ст. 1081 ГК РФ). В случае оформления несогласия с общим решением кого-либо из членов консилиума, например, лечащего врача, суд может исключить его из числа солидарных ответчиков.

Поэтому каждый врач, подписывая заключение консилиума (врачебной комиссии), обязан сделать выбор между своей личной ответственностью перед законом и корпоративными отношениями, но всегда и везде во главу угла должны ставиться интересы больного.

Нарушение больными предписанного им лечебно­охранительного режима

Чаще всего приходится сталкиваться с нарушениями режима в виде распития в отделении спиртных напитков. Факт опьянения констатируется врачом на основании соответствующей инструкции и методических указаний Минздрава СССР, которые продолжают действовать в части, не относящейся к водителям транспортных средств.

Объективные клинические признаки опьянения (а при необходимости - и результаты лабораторных исследований) фиксируются в «Протоколе медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения», который приобщается к истории болезни.

Самовольные уходы больных

Самовольный уход больного из психиатрической больницы является выражением его несогласия с пребыванием в стационаре и проводимым там лечением. С такой позицией больного надо считаться и в тех случаях, когда по своему состоянию он не подходит под критерии недобровольной госпитализации, надо оформлять его выписку. Необходимо только перед выпиской попытаться связаться с больным, чтобы быть уверенным в его местонахождении, и сообщить ему о его выписке.

В случае самовольного ухода больного, помещенного в стационар в порядке недобровольной госпитализации, немедленно направляется информация о его уходе в отделение милиции по месту расположения больницы и по месту жительства больного для принятия мер по его задержания и возвращения в стационар. Все действия врача в этом случае фиксируются в истории болезни.

Лечебные и домашние отпуска

Лечебный отпуск. Так называется предоставление больному возможности определенный срок находиться вне стационара с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, для

189

решения бытовых и социальных вопросов, а также для оценки врачом достигнутого в стационаре лечебного эффекта.

Лечебный отпуск является одним из методов восстановительного лечения психически больных. Применение лечебных отпусковпозволяетимвпериодстационарноголечения не отрываться от реальной жизни, от семьи. Это значительно уменьшает возможность развития явлений «госпитализма». Благодаря лечебным отпускам в процесс лечения вовлекаются не только больные, но и их семьи, окружающие на работе и дома. Это способствует формированию правильного отношения к психически больным. Посещения больного семьи и друзей подготавливают почву для его выписки и потому такие отпуска должны быть по возможности регулярными, периодичными.

Широкое применение лечебных отпусков требует соблюдения установленного порядка оформления и учета их в психиатрических и психоневрологических стационарах.

Лечебные отпуска могут быть пробными и регулярными. Пробные отпуска предоставляются для оценки стабильности достигнутого лечебного эффекта, а регулярные обеспечивают поддержку и стимуляцию социальной активности больных.

По длительности лечебные отпуска могут быть краткосрочными (несколько часов в течение дня), средней продолжительности (от 1 до 3 дней) и длительными (от 3 до 7 дней). При этом день ухода больного в лечебный отпуск и день его возвращения из отпуска следует считать за 1 день отпуска.

В соответствии с инструкцией «О порядке оформления и учета лечебных отпусков в психиатрических и психоневрологических стационарах», утв. Приказом Минздрава СССР от 02.02.1984 № 125 «О порядке оформления лечебных отпусков» лечебный отпуск больному представляется лечебно-контрольной комиссией (ЛКК) в составе заведующего отделением, лечащего врача и еще одного врача-психиатра. Однако здесь допущена очевидная нормативно-правовая путаница.

Для всей страны утвержденного Минздравом (или иным

руководящим органом) положения об ЛКК, ее статусе и решаемых вопросах не существует. Для больниц Москвы в 1987 году было утверждено «Временное положение о лечебно­контрольной комиссии». Основной задачей этой комиссии, назначаемой главным врачом, было определено «осуществление систематического контроля за качеством лечебно­диагностического процесса», то есть изучение правильности и своевременности диагностики, обоснованности назначенного лечения, качества ведения медицинской документации; выявление дефектов в проведении лечебно-профилактических мероприятий во время лечения больного в стационаре; разработка и реализация мероприятий по устранению и предупреждению ошибок в диагностике и комплексном лечении; контроль за периодичностью и качеством работы комиссии по изучению летальных исходов. Ясно, что никакого отношения к лечебным отпускам работа подобной ЖК не имеет.

В настоящее время медицинские работники должны руководствоваться Федеральным Законом РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который не предусматривает создания в больницах лечебно­контрольных комиссий. Статья 48 этого закона говорит о возможности организации в медицинской организации только двух форм коллегиального решения лечебно-диагностических вопросов: врачебная комиссия и врачебный консилиум. Решение вопроса о предоставлении больному лечебного отпуска - задача консилиума врачей. В протоколе заседания консилиума кратко описывается психический статус больного, указываются основания для предоставления ему лечебного отпуска, какой вид отпуска, на какое время и какое лечение он должен получать дома. Заключение подписывают все члены консилиума.

На все время нахождения в отпуске больной получает, в соответствии с назначениями лечащего врача, необходимые медикаментозные средства.

Категорически запрещается предоставлять лечебный отпуск больным, находящимся по определению судов на принудительном лечении, проходящим судебно­психиатрическую, военную, трудовую и другие виды экспертиз, а также больным, которые по своему психическому состоянию представляют опасность для себя или окружающих.

При уходе больного в лечебный отпуск он не выписывается из стационара, его медицинская карта стационарного больного остается в отделении до окончательной выписки. В «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации» при уходе больного в отпуск и при возвращении его никаких отметок не вносится.

На время отпуска больной снимается с питания. Для этого в форме №007/У (Листок учета движения больных и коечного фонда стационара) на обороте указываются фамилии всех больных, находящихся в отпуске.

После возвращения лечащим врачом описывается не только психическое, но и физическое состояние больного и дается оценка эффективности лечебного отпуска. Отмечать физическое состояние и жалобы больного вернувшегося из отпуска обязательно, потому, что находясь вне стационара, он может «подхватить» инфекцию, что потребует его временную изоляцию от других больных. Если не обратить на это внимания, можно допустить распространение в отделении внутрибольничного инфицирования.

В лечебный отпуск больной отпускается, как правило в сопровождении родных и с их согласия. В отдельных случаях, когда у больного нет близких родственников, проживающих в данной местности, больной может быть отпущен в лечебный отпуск самостоятельно.

В случае невозвращения больного из лечебного отпуска в назначенный срок лечащий врач стационара извещает об этом участкового психиатра по месту жительства больного, чтобы тот выяснил, почему больной не явился в стационар.

Участковый врач, в зависимости от состояния больного, принимает меры к его возвращению либо сообщает об отказе больного от стационарного лечения. В случае отсутствия оснований для применения недобровольных мер возвращения в больницу больной выписывается. При этом датой выписки следует считать установленную дату окончания отпуска, а в случае смерти больного во время отпуска - дату его смерти.

Домашний отпуск. В некоторых случаях инициатива о предоставлении отпуска может исходить от больного, например, для решения каких-либо бытовых вопросов. Такой отпуск уже не лечебный, а «домашний». Вопрос о его предоставлении решается на основании заявления больного, которое рассматривается врачебным консилиумом в том же порядке, как и отпуск лечебный.

Лечебные отпуска не могут следовать один за другим, когда больной приходит в стационар только для того, чтобы показаться врачу и оформить новый отпуск. В этом случае происходит трансформация стационарного режима лечения в амбулаторный. Такой больной должен быть выписан с рекомендацией продолжения лечения в амбулаторных условиях.

При составлении годового отчета дни пребывания больных в лечебных отпусках не должны исключаться из общего числа при исчислении средней продолжительности пребывания больного на койке, при исчислении занятости и оборота койки.

Сведения о больных, которым предоставлен отпуск, вносятся в специальный «Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск» (ф.№001-1/У). Журнал ведется в каждом отделении (один на отделение).