Глава VКлиническая психопатология

§ 1. Синдромы функциональных психогенных расстройств психической деятельности 1. Тревожные и фобические расстройства 2. Обсессивно-компульсивное расстройство 3. Одержимость 4.

2. Психопатологические синдромы при хронической мозговой патологии.

9. Посттравматическое стрессовое расстройство § 2. Синдромы эндогенных психических заболеваний 1. Аффективные расстройства, или расстройства настроения

Психопатология - это общее учение о закономерностях психических заболеваний. Оно включает в себя семиологию - изучение и описание отдельных признаков психических расстройств (симптомов), составляющих в закономерном своем сочетании психопатологические синдромы. Кроме того, психопатология изучает особенности динамики синдромов в процессе болезни, общие вопросы этиологии и патогенеза психических заболеваний.

Психическая патология человека отличается большим разнообразием клинических проявлений и механизмов расстройств психической деятельности. Поэтому выявление и изучение ее закономерностей наталкивается на большие трудности. В связи с этим некоторыми авторами предлагалось изучать общие закономерности в рамках отдельных нозологических форм или в отдельных группах психических заболеваний. Этот принцип использован в настоящем руководстве. В таком виде общее учение о психических болезнях принято обозначать как клиническую психопатологию.

§ 1. Синдромы функциональных психогенных расстройств психической деятельности

Понятие функционального в психиатрии употребляется в двояком смысле.

3. Зак. 101

Основы психи

Клиническая психопатология

которых отсутствуют морфологические изменения в веществе головного мозга, его ликворных пространствах, оболочках и сосудах, которые могут быть выявлены с помощью применяемых в медицинской практике патологоанатомических и патогистологических исследований и с которыми допустимо связать нарушения психической деятельности.

Информативность понятия повышается, когда термины <функциональное> и <психогенное> употребляются совместно. Они характеризуют собой нарушения в сфере наиболее сложных психических функций, обеспечивающие высший уровень отражения человеком социальных связей и его адаптивное поведение. Французский психиатр Пьер Жане (1859-

1947) писал: в каждой функции есть низшие и высшие части. Имеется, кроме того, часть особенно высокая, состоящая в приспособлении к совокупности внешних и внутренних условий. Так, функция питания должна совершиться в тот момент, когда я должен взять пищу на том столе, среди вот этих новых лиц, в присутствии которых я еще никогда не был в таком положении, надеть особенный костюм и приспособить свое тело и свой дух к совершенно особенным социальным обычаям. Это, в сущности, все та же функция питания, но акт обеда в гостях совсем не то же физиологическое явление, что процесс отделения поджелудочной железы. Медицина не может игнорировать этого, потому что болезнь нас не спрашивает и не всегда поражает те функции, которые нам лучше известны.

Психогенные заболевания возникают не только в связи с потрясающими, драматическими событиями в жизни человека, смертью близких людей, угрозой жизни и т. п. Психический конфликт, ведущий к развитию заболевания, чаще проявляется в том, что у человека возникают жизненные трудности, которые он не в силах преодолеть, но с которыми не может и смириться.

Оценить степень конфликта и его патогенное значение невозможно без учета особенностей личности больного. Так, увольнение в связи с серьезными упущениями на работе для личности с развитым честолюбием и чувством собственного достоинства будет большим потрясением, которое может повести к нарушениям психической деятельности; та же ситуация для личности с узким кругом социальных интересов и без самолюбивых устремлений будет переживаться лишь как временная неприятность. Срыв высшей нервной деятельности наступает лишь тогда, когда психический конфликт затрагивает наиболее уязвимые для данной личности сферы жизненных интересов. Например, для человека эгоистичного, себялюбивого патогенным становится психический конфликт, связанный с переживанием чувства обиды, зависти, с непризнанием окружающими его действительных или мнимых заслуг. Для человека, не умеющего идти на компромисс со своей совестью, патогенной становится ситуация, при которой обстоятельства заставили его совершить недостойные с его точки зрения поступки.

Индивидуальные особенности личности человека оригинальны и неповторимы. Но все же при внимательном рассмотре-Клиническая психопатология

Основы психиатрии

70

нии психологам и психиатрам удалось выделить некоторые типовые индивидуальные особенности, которые характеризуются большей тенденцией к переходу в патологическое состояние. Немецкий психиатр Карл Леонгард назвал их акцентуированными. Они не всегда бросаются в глаза и не свидетельствуют о патологическом состоянии высшей нервной деятельности. В них потенциально заложены как возможности социально-положительных достижений, так и социально-отрицательный заряд. Некоторые акцентуированные личности предстают перед нами в отрицательном свете лишь потому, что жизненные обстоятельства им не благоприятствовали, но вполне возможно, что под влиянием других обстоятельств они стали бы незаурядными людьми.

Акцентуированные черты Леонгард видит у демонстративных личностей, которым свойственны способность к вытеснению из своей памяти неприятных для себя фактов, необдуманность поступков, живость фантазии, умение внушать к себе чувства симпатии и любви, талант перевоплощения. В отличие от этого педантическим личностям мало свойственны механизмы вытеснения. Им присущи разумность и основательность поведения, тщательность в выполнении своих обязанностей и трудолюбие, аккуратность. Эти качества высоко оцениваются в обществе, хотя из-за чрезмерного усердия такие люди могут серьезно осложнить себе жизнь, особенно, если им присущ излишний страх перед ответственностью. Усиленная забота о своем здоровье может послужить у них толчком к развитию ипохондрии. Сравнительно медленный темп психической деятельности сближает педантичных сзастревающими личностями. Но у последних медлительность касается в основном застре-вания на эмоциональных переживаниях эгоистического характера, когда затрагиваются личные интересы и самолюбие данного субъекта. Такие люди чувствительны, обидчивы и мстительны, для них характерны также честолюбие, заносчивость и самонадеянность, недоверчивость и ревнивость.

Акцентуированные личности как вариант нормы встречаются среди населения, по мнению Леонгарда, с такой же частотой, как и <стандартный> тип людей. Но, кроме них, наблюдаются патологические или психопатические личности, к которым относят людей, отклоняющихся от стандарта. Аномалии их характера и поведения проявляются не только в критических ситуациях, но и тогда, когда внешние обстоятельства не препятствуют нормальному течению жизни. Известный отечественный психиатр Петр Борисович Ганнуш-кин (1875-1933) относил к психопатическим личностям людей, которые с раннего возраста обнаруживают ряд особенностей, отличающих их от так называемых нормальных людей и мешающих им безболезненно для себя и для других приспосабливаться к окружающей среде. Присущие им патологические свойства представляют собой постоянные, врожденные черты личности, не подвергающиеся в течение жизни резким изменениям. Они определяют весь психический облик индивида; существование у субъекта отдельных элементарных неправильностей еще не дает оснований причислить его к психопатам. Психогенные патологические реакции у психопатических личностей возникают по тем же механизмам, что и в <нормальной> психической жизни, но со значительно большей легкостью.

При всем многообразии типов аномальных, психопатических личностей большинству из них присуща общая особен-72

___________ Основы психиатрии

ность - психическая незрелость, инфантилизм: у взрослого человека сохраняются черты характера и поведения, свойственные детскому и подростковому возрасту.

Представляет большой теоретический и практический интерес вопрос о том, существует ли связь между психической незрелостью психопатической личности и биологической незрелостью центральной нервной системы. На этот вопрос пока нельзя дать ясный ответ. Но наблюдения показывают, что описанный выше синдром конституциональной аномалии встречается у психопатических личностей с большим постоянством. Особенно характерно для большинства больных наличие на ЭЭГ биполярно симметричных тета-волн, свидетельствующих о задержке созревания головного мозга.

Среди функциональных психогенных расстройств наиболее обширную группу составляют пограничные состояния, куда

Клиническая психопатология

относятся неврозы и другие распространенные формы заболеваний. Их особенность, как было отмечено выше, заключается в том, что количественные изменения психики при них преобладают над качественными. Иными словами, все, что характеризует психическую деятельность здорового человека в определенных обстоятельствах: реакции раздражения, колебания настроения, ощущения усталости, естественная тревога за свое здоровье - при пограничных состояниях становится настолько выраженным и стойким, что приводит к дискомфорту и нарушению адаптации человека в социальной среде.

Близость механизмов патологических психогенных расстройств к механизмам психических реакций здорового человека делает их разграничение трудным. Во многих случаях однозначное решение этой проблемы оказывается невозможным. Сложность ее усиливается тем обстоятельством, что психогенные психические нарушения функциональной природы обычно представляют собой форму психологической защиты от невыносимо трудной для больного жизненной ситуации, с помощью которой больному часто удается достичь определенной <выгоды>. Так, больная с истерическим неврозом, ярко демонстрируя симптомы несуществующего у нее в действительности тяжелого, <смертельного> заболевания, получает явный выигрыш в своих конфликтных отношениях с мужем и свекровью. В болезненных переживаниях пациент получает возможность свободно выразить свои противоречивые чувства, вызванные психической травмой, и находит в них для себя иллюзорную защиту. Человек, совершивший тяжкое уголовное преступление, в камере предварительного заключения начинает слышать галлюцинаторные голоса, причем суровый голос <прокурора> угрожает ему смертной казнью, а нежный женский голос, напоминающий голос матери, говорит: <Сыночек, ты ни в чем не виноват, возвращайся ко мне...> Психологическая понятность подобных переживаний, которые каждый человек, наблюдающий больного, мог бы представить у себя самого в подобной ситуации, делает их по внешности похожими на проявление сознательного и целенаправленного пове-74

Основы психиатрии

дения с целью уйти от ответственности, облегчить свое трудное положение, вызвать жалость со стороны окружающих. Авторы современного французского руководства по психиатрии А. Эй, П. Бернар и Ш. Бриссе, характеризуя больных с невротическими психогенными расстройствами, пишут: невротик - не пассивный носитель симптомов, он сам их создает. Это придает неврозу тот вид искусственности, который сбивает с толку врача, не привыкшего общаться с невротиками. Многие широко известные психоневрологи в прошлом считали функциональные психические расстройства <симуляцией>.

Отказаться от подобной точки зрения, наблюдая больных с психогенными расстройствами, нелегко. До настоящего времени у многих врачей существует убеждение, что по отношению к больному неврозом нужно проявлять строгость и твердость, не поощряя его невротические <слабости>. Не разубеждают их и многочисленные бесплодные попытки с помощью самых вразумительных доводов доказать больному, что своим поведением он сам наносит себе вред (не станут далее держать на работе, муж не сможет больше мириться с <капризами> больной и бросит ее и т. п.).

Суть дела заключается в том, что психологическая защита при функциональных психических заболеваниях отличается от защитного поведения здорового человека тем, что она формирует у больного патологический стереотип: раз возникнув, психические расстройства возникают в последующем в той же форме под влиянием разных обстоятельств. Рано или поздно они ведут к отрицательным для больного последствиям, нарушающим его социальную адаптацию. Предотвратить эти последствия без посторонней помощи путем сознательных и активных действий пациент не может.

Так, ложная убежденность в наличии тяжкого, неизлечимого заболевания может помочь больному избавиться от чувства своей вины и ответственности, но она заставляет его на протяжении многих месяцев или даже лет проводить время в поликлиниках, на обследовании в больницах, подвергаться неприятным медицинским процедурам, видеть, как выражение жалости на лицах близких людей постепенно сменяется недовольством и раздражением. Больной с патологическим сутяжничеством, упорно добивающийся <справедливости> в десятках разных инстанций, превращается в преследуемого преследователя: постоянно испытывает страх, видит в окружающих мстителей, намеренных его уничтожить; лишившись работы, оказывается в трудном положении. Апофеозом тяжелого психогенного психического заболевания становится помещение больного в психиатрическую больницу, что противоречит его собственным желаниям и неблагоприятно влияет на его социальный престиж. Все это в конечном итоге ограничивает свободу выбора больным своего поведения, направленного на достижение поставленных целей. Таким образом, функциональное психогенное заболевание, как и любая болезнь человека, представляет собой совокупность защитных и патологических механизмов. И. П. Павлов считал, что в основе его лежит перенапряжение процессов возбуждения, торможения или их подвижности в коре больших полушарий головного мозга. В ответ на чрезмерно сильное раздражение в клетках коры развивается запредельное торможение, предохраняющее клетки от гибели. Совокупность патологических процессов в больших полушариях и защитных механизмов находит свое отражение в нарушениях психической деятельности.

Содержание болезненных переживаний больных с психогенными функциональными расстройствами всегда для них высоко значимо. Разговор на эту тему вызывает выраженную эмоциональную реакцию, которая иногда затрудняет контакт с больным. Поэтому во время беседы с пациентом, стремясь расположить его к себе и добиться откровенности, не нужно быть навязчивым и излишне прямолинейным в своих вопросах и высказываниях. Выражение сочувствия и внимания к переживаниям больного не должно превращаться в позицию лица, поддерживающего его в конфликтах с окружающими, тем более осуждающего кого бы то ни было. Вопросы, направленные на выявление предполагаемого конфликта, лучше задавать как бы вскользь, попутно разговору на другие темы. Заметив, что пациент дает эмоциональную

76

Основы психиатрии

реакцию на один из заданных вопросов, следует предположить, что он как-то затронул существенную для него проблему. В этом случае нужно попросить больного откровенно рассказать об этой стороне его жизни. Полезно при этом подчеркнуть, что вами руководит не пустое любопытство, а стремление во всех деталях разобраться в состоянии больного и помочь ему. Можно также напомнить, что признание больного - это врачебная тайна, о которой никто не будет знать за пределами лечебного учреждения. Наконец, не надо забывать, что лучше всего больные раскрывают свои переживания тем, кто умеет их внимательно, терпеливо и с искренним сочувствием слушать.

Раскрыть особенности характера и содержание личности больного, подвергающегося действию психического конфликта, еще более сложная задача. Частично она решается уже при собирании анамнеза. Главное здесь заключается в умении в форме непринужденной беседы путем наводящих вопросов переключать внимание пациента с малозначащих фактов на описание его переживаний и поступков в ответственных ситуациях, требующих самостоятельных решений. Такие ситуации чаще всего бывают связаны с адаптацией к новому коллективу - дошкольному, школьному, трудовому, семейному, с возникающими при этом большими и малыми конфликтами. Очень важно оценить воспитание в родительской семье, влияние друзей на поступки обследуемого. Об особенностях характера недостаточно получить лишь общие оценочные сведения (был, <как все>, был спокойным или раздражительным; и т. п.). Нужно обязательно выяснить, в чем это проявлялось в разных обстоятельствах, попросить больного привести соответствующие примеры из жизни. Факты дисциплинарных нарушений, попытки самоубийства, частая смена мест работы, конфликты в семье и разводы, привлечение к уголовной ответственности - все это указывает на социальную дезадаптацию субъекта. Но для того, чтобы установить ее патологическую природу, нужно не только выявить факты, но и выяснить все обстоятельства дела, мотивы поведения больного в каждом отдельном случае.

Клиническая психопатология

В процессе беседы нужно также внимательно следить за поведением больного, его мимикой и жестами, обращая внимание на чрезмерную застенчивость или, напротив, браваду, отсутствие чувства дистанции. Склонность больного к явному фантазерству, наивная и неприкрытая <симуляция> им тяжелых заболеваний, оппозиционное отношение к собеседнику, подозрительность, вспышки раздражения, конфликтное поведение не должны вызывать у врача чувство возмущения; их следует подметить и описать в качестве признаков психического состояния пациента.

Диагноз функционального психогенного расстройства со всей убедительностью ставится тогда, когда выявлены и описаны те или иные деструктивные тенденции личности больного, ее дисгармония, послужившая основанием для патологических форм реагирования на ситуацию конфликта. В принципе можно себе представить возникновение патологической психогенной реакции на тяжелое стрессовое воздействие у вполне гармоничной личности, но вероятность ошибочного диагноза в таких случаях всегда велика. Примером может служить развитие блефароспазма у взрослого мужчины в связи с психической травмой (развод с женой). Тщательный анализ не выявил у больного каких-либо признаков дисгармонии личности, деструктивных ее тенденций - это был спокойный, уравновешенный, трудолюбивый и доброжелательный человек. Несмотря на то, что блефароспазм по внешним проявлениям не отличался от такового, встречающегося при истерических реакциях, первоначальный диагноз психогенного заболевания в дальнейшем не подтвердился; речь шла о неврологическом заболевании - идеопати-ческом блефароспазме Брейгеля.

Врожденные или рано приобретенные, устойчивые черты личности в форме выраженной акцентуации или психопа-тии с чертами агрессивности и аутоагрессивности представляют собой pathos - комплекс негативных симптомов, которые не только способствуют развитию функционального психогенного заболевания, но и накладывают заметный отпечаток на его клинические проявления, придавая ему нозо-Основы, психиатрии

логическую специфичность. Ниже приводится описание основных синдромов, относящихся к этой группе. Обозначения этих синдромов в основном соответствуют принятой в МКБ-10 терминологии.

1. Тревожные и фобические расстройства

Тревога представляет собой один из самых частых симптомов психических заболеваний. Она проявляется безотчетным внутренним напряжением, волнением, неясными тягостными предчувствиями, ожиданием беды. Все это находит отражение в мимике и поведении больного, доступных объективному наблюдению. В состоянии тревоги больные бывают беспокойны и непоседливы, они не могут найти для себя удобную позу, начав какое-нибудь дело, не могут сосредоточиться, пальцы рук их находятся в постоянном беспокойном движении, перебирают одежду, за обеденным столом катают хлебные шарики. Больным бывает трудно контролировать свои действия, сами того не замечая, они кусают ногти, отрывают заусенцы, расцарапывают у себя неровности на коже, вслух произносят свои мысли или случайно пришедшие в голову слова и тут же, спохватившись, стараются замять неловкость своего поступка. Выражение лица недовольное, напряженное. Сами больные обычно затрудняются в описании своего состояния и при первом контакте с врачом редко обозначают его словом <тревога>. Чаще они подчеркивают характерные для этого состояния нарушения активного внимания и двигательное беспокойство (<Не могу сосредоточиться>, <Не нахожу себе места>). Лишь после наводящих вопросов врача и повторных бесед слово <тревога> начинает фигурировать в их жалобах.

Тревога как таковая беспредметна, сами больные не отдают себе отчет в том, чего они опасаются. Их состояние может быть представлено как дефицит информации, неопределенные тревожные ожидания. Дефицит информации побуждает к ее поиску. Поэтому тревога легко перерастает в страх, направленный, в отличие от тревоги, на реальный объект. Малейшее неблагополучие в семье превращает тре-Клиническая психопатология

вогу в страх за жизнь и здоровье детей; незначительные неполадки на работе или ничтожный производственный конфликт способствуют появлению страха за свой престиж. Часто страх распространяется на свое здоровье и приводит к развитию ипохондрии - безосновательному опасению заболеть тяжелой болезнью или преувеличению тяжести имеющегося заболевания.

Наряду с постоянной тревогой у больных могут возникать острые состояния, обозначаемые как приступы паники, длящиеся от нескольких минут до часа и более. Внезапно возникают мучительный страх смерти, ощущение нехватки воздуха, резкая физическая слабость, головокружение, тахикардия, тремор пальцев рук, подташнивание, ощущение онемения или ползания мурашек, жара или холода. В отдельных случаях бывает внезапный страх сойти с ума. Панические реакции нередко возникают вне непосредственной связи с психической травмой, но обычно совпадают с периодами усиления тревоги, связанной с длительным психическим конфликтом. Их необходимо отличать от сходных по клиническим проявлениям приступов, возникающих в связи с гипогликемией, острым нарушением кровообращения, гипоталамическим синдромом, интоксикацией психоактив-ными симпатергическими веществами.

Характерной особенностью панических реакций является то, что они возникают преимущественно ночью, и больные бывают вынуждены часто прибегать к вызовам <скорой помощи>. Как только больной оказывается <под защитой> медицинских работников при помещении в больницу, приступы вскоре сами прекращаются или возникают редко и в легкой форме. Это типичное свойство панических реакций нередко служит поводом для необоснованных подозрений в том, что больной агравирует свое состояние, <ушел в болезнь>, не хочет <взять себя в руки>, осознать отсутствие реальной опасности для жизни и здоровья. Сами же больные, сравнивая свои переживания во время приступа паники со случавшимися в их жизни тяжелыми и опасными соматическими забо-Клиническая психопатология

Основы психиатрии

78

леваниями, приходят обычно к заключению, что <нервные приступы> переносятся как более мучительные.

В качестве одного из вариантов тревожных состояний принято выделять фобический синдром. По своим проявлениям он близок к приступам паники. При нем на фоне длительно протекающего тревожного состояния периодически возникают приступы страха, имеющего конкретное, чувственно-образное содержание. Чаще всего это страх внезапной потери сознания, остановки сердца, несчастного случая. Приступы страха бывают приурочены к определенной внешней ситуации, причем последняя сама по себе не представляет никакой опасности или даже просто безразлична.

Например, страх перед внезапной остановкой сердца возникает всякий раз в кинотеатре или другом заполненном людьми помещении, в общественном транспорте, при переходе улицы и т. п. Часто уже сама мысль, что сейчас придется садиться в автобус, вызывает нарастание тревоги, которое заканчивается приступом страха, сопровождающимся <вегетативной бурей>: похолоданием конечностей, резким сердцебиением, ощущением удушья, тремором рук, расширением зрачков, бледностью и обильным холодным потом. Эти вегетативные расстройства, выступая на первый план в картине приступа, создают искаженное представление у самого больного и у окружающих, что страх служит не источником эмоционально-вегетативного приступа, а возникает в качестве психологически понятной реакции на тяжелое соматическое состояние. Поэтому при острых фобических приступах вначале нередко ставятся ошибочные диагнозы сердечно-сосудистого заболевания, гипоталамического синдрома. Многие больные проходят долгий путь обследования у вра-чей-интернистов в терапевтических, кардиологических, неврологических стационарах, прежде чем у них бывает окончательно установлена нервно-психическая природа заболевания.

Особенностью фобий служит то обстоятельство, что при них особенно отчетливо проявляется механизм психологической защиты от тревоги (фрустрации), служащей выражением бессознательного конфликта. 3. Фрейд приводил в качестве примера пятилетнего мальчика с фобией, у которого страх перед лошадьми представлял собой символическое выражение боязни наказания за бессознательную ненависть к отцу и соперничество с ним за любовь матери; перенос страха на животное освобождал мальчика от чувства враждебности и давал ему возможность любить своего отца. Вероятно, более реалистичной является гипотеза о глубинных механизмах в теории неофрейдизма, придающей особое значение интерперсональным конфликтам. Так, страх перед школой у ребенка может служить способом бессознательного контроля невротических симптомов вследствие того, что ребенок добивается тем самым поддержки и внимания со стороны родителей, с которыми у него сложились конфликтные отношения. При одном из распространенных типов фобий - агорафобии, при которой больной испытывает страх, находясь в одиночестве дома или затерявшись среди толпы на улице, фобический приступ помогает больному бессознательно контролировать свою тревогу путем воздействия на людей, с которыми он живет. Так, женщина может выходить из дома только в компании своего мужа, и он может оставить ее одну лишь с риском вызвать у нее сильнейший фобический приступ. Тем самым фобия становится средством адаптации, хотя и патологической.

При описании фобических приступов часто подчеркивают их навязчивый характер, считая, что больные понимают необоснованность своего страха и борются с ним, но не могут его преодолеть. Однако такая точка зрения справедлива лишь в отношении немногих случаев фобического синдрома. Обычно критическое отношение к своей болезни у больных бывает лабильным, оно исчезает или вновь появляется в зависимости от усиления или ослабления тревоги. В момент приступа страха критическое отношение к болезни полностью отсутствует, и больные целиком отдаются этому чувству, не пытаясь бороться с ним и не осознавая отсутствия реальной опасности для своей жизни. Характеризуя длительность приступа. больные с фобическим синдромом обычно избегают

80

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

говорить, что приступ проходит самостоятельно; ответ в этих случаях бывает таким: <длится, пока не сделают укол>.

В некоторых случаях фобические приступы бывают сглаженными и границы их нечеткими, а страх принимает форму тягостного ожидания какого-то конкретного несчастья или унижения собственного достоинства. У взрослых нередки страхи загрязнения рук в туалете, заражения инфекционной болезнью при попадании микробов на кожу, <заражения раком> в комнате, где недавно умер от этого заболевания человек. Иногда такие фобии сопровождаются тягостными навязчивыми представлениями, например, страх при виде острых предметов (ножа, иголки, ножниц) сопровождается навязчивым представлением того, как больной ранит этим предметом себя или окружающих. К таким же формам относятся социальные фобии, проявляющиеся только в присутствии посторонних и связанные по содержанию с отношениями между людьми: страх перед публичными выступлениями, боязнь покраснеть (что обычно действительно сопровождается покраснением лица), боязнь показаться людям смешным, неловким, несмелым или боязнь подметить во взглядах окружающих, будто те замечают кажущиеся или реальные дефекты внешнего облика больного - небольшой рост, нескладное телосложение, угри на лице, и т. п. Такого рода фобии бывают присущи в основном лицам подросткового возраста.

2. Обсессивно-компульсивное расстройство

Социальные фобии занимают промежуточное положение между острыми фобическими реакциями, с одной стороны, и навязчивыми мыслями - с другой. Навязчивые мысли (обсессии) воспринимаются больными как нечто чуждое их личности, независимое от желаний и идущее вразрез с текущими мыслями, эмоциональными переживаниями и поступками. Внезапно возникая в сознании, навязчивая мысль сохраняется некоторое время, не оставляя больного, несмотря на его старания отвлечься, направить свои мысли на другое, а затем постепенно угасает, чтобы спустя

некоторое время возникнуть вновь. Попытки отогнать навязчивые мысли приводят к тяжелой и истощающей внутренней борьбе, нарастанию тревоги. Но, в отличие от фобий, пациент не испытывает непобедимого страха своей гибели, краха своего престижа. Он отдает себе отчет, что речь идет не о каких-то внешних угрожающих ему обстоятельствах, а о его собственных душевных переживаниях, которые он перестает контролировать. Это свойство обсес-сий позволяет многим психиатрам утверждать, что главной особенностью навязчивого синдрома является критическое отношение больного к психическому расстройству. Однако это заключение справедливо не для всех случаев навязчивости. В начале развития обсессивного синдрома больные, как правило, не воспринимают навязчивые мысли как проявление болезни, хотя и тяготятся ими; поэтому их поступки соответствуют содержанию навязчивых переживаний. Так, больной, испытывающий навязчивые сомнения, поздоровался ли он, придя на работу, со всеми сотрудниками, вновь и вновь обращается к каждому из них с приветствием, стараясь прикрыть свои опасения шуткой. Но успокаивающие утверждения товарищей не избавляют его от сомнений: <Может быть, я все же не поздоровался, а они просто хотят сгладить мою неловкость>. Больной, навязчиво сомневающийся, не допустил ли он на работе ошибку в технических расчетах, без всякой надобности множество раз проверяет их, из-за чего не успевает справляться со своими обязанностями. Лишь спустя длительное время, анализируя и сопоставляя свои навязчивые переживания с мнением и поступками других людей, и особенно после разъясняющих бесед с врачом пациент приходит к убеждению о патологическом характере беспокоящих его навязчивых мыслей; с этого времени он начинает активно предъявлять жалобы врачу на навязчивости и стремится к лечению. Этот процесс все более полного отражения навязчивости в самосознании больного можно обозначить как <на-учение>. Полнота его зависит от интеллектуальных способностей пациента. Но даже при восстановлении полностью критического отношения к болезни больной не избавляется

82

Основы психиатрии.

Клиническая психопатология

от болезненных мыслей и продолжает страдать от самого процесса навязчивости.

Содержание навязчивых мыслей очень разнообразно. Иногда это воспоминания и сомнения, которые черпаются из обычных жизненных впечатлений, но возникают всегда некстати, назойливо лезут в голову, не дают возможности отвлечься и заняться каким-либо делом. Так, например, больной не может избавиться от какого-то постыдного воспоминания из своей жизни, хотя и прилагает усилия к тому, чтобы об этом не думать. В других случаях содержание навязчивости бессмысленно или даже нелепо. Например, больной испытывает непреодолимое желание пересчитывать окна в домах, раскладывать все предметы в поле зрения симметрично. В последних случаях навязчивые мысли неотделимы от навязчивых влечений - ритуалов. К ним относятся бессмысленные действия, цели которых сам больной понять не может, но которые тем не менее имеют для него скрытое, символическое значение защиты от тревоги. Особенно часто они встречаются в детском возрасте, заменяя собой навязчивые явления в сфере абстрактных понятий. Навязчивости у ребенка проявляются в том, что он при приготовлении уроков по многу раз обводит каждую букву - <чтобы не получить двойку> - или дома тщательно обходит предметы мебели, чтобы не задеть за них - <а то умрет мама>, - слишком часто моет руки - <чтобы не заразиться>. Запреты и наказания могут на некоторое время отсрочить навязчивое действие, но это ведет к усилению тревоги, на высоте которой воздержаться от совершения ритуального действия больной уже не в состоянии.

Вынужденное повторение больным одних и тех же бессмысленных и не зависящих от своей воли действий может отрываться от связанных с ними навязчивых мыслей и приобретать характер самостоятельного психического акта. Такие действия носят название компульсивных. Так же, как и обсессии, компульсивные действия направлены на защиту от нарастающей тревоги. Но сам больной не осознает мотивы своего поведения - как и зачем он стремится совершить

данный поступок, и в момент его совершения не чувствует себя субъектом, ответственным за него. Совершение действия приводит к ослаблению тревоги и вызывает чувство удовольствия, наслаждения. 3. Фрейд приводит описание 11-летнего мальчика, который не может избавиться от тревоги и заснуть, пока не расскажет матери все подробности прошедшего дня; он должен проследить, чтобы постель была придвинута к стене, подушки разложены строго определенным образом, три стула находились около кровати. Распространенной формой компульсивных действий бывает бродяжничество, также встречающееся часто у детей и подростков. Желание уйти из дома может зародиться в связи с конфликтами в семье, боязнью наказания. Но на каком-то этапе в связи с нарастанием тревоги осознавание мотивов своих действий утрачивается, уход из дома совершается сразу, без предварительных раздумий. Больной обычно уезжает в соседний, реже - удаленный район и бесцельно бродит в течение нескольких дней, не думая о доме и отдаваясь чувству душевного покоя и удовлетворения. Бродяжничество обычно завершается возвращением ребенка домой милицией. Ни искреннее раскаяние ребенка, ни строгие наказания и запугивание не могут предотвратить компульсивного бродяжничества. Его не следует смешивать с сознательными уходами из дома в компании сверстников, которое часто встречается у детей и подростков с отклоняющимся поведением.

3. Одержимость

Психогенная тревога и страх прикрепляются к любому объекту, роль которого в судьбе человека остается неясной, пугающей. Выбор этого объекта сугубо индивидуален. Им могут стать непрочное положение в семье, на работе, проблемы здоровья и многое другое. Под влиянием тревоги возникающие опасения овладевают сознанием больного, и он чувствует себя одержимым идеей грозящей опасности. Подобные пограничные психические расстройства отличаются от навязчивых и фобических тем, что они не воспринимаются больным как чуждые его личности, посторонние, и больной не ведет с ними активную борьбу.

84

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Хотя выбор объекта одержимости, как было сказано, индивидуален, одержимость вместе с тем отражает коллективные умонастроения людей. На разных этапах развития общества коллективное мышление создает свои объекты страха и типовые формы реакции на них. Там, где общественное мнение терпимо к мистическим умонастроениям, в коллективном сознании легко оживают мифы прошлого, и тогда объектом страха у массы больных становятся овладевающие сознанием идеи колдовства, порчи, сглаза. Эти идеи захватывают и какую-то часть культурных слоев общества. Швейцарский психиатр и создатель аналитической психологии Карл Густав Юнг (1875-1961) писал, что психология человека меняется не так-то быстро, и основные законы ума остаются неизменными. И потому заменяющие действительность плоды фантазии, которые заступают место расстроенной функции действительности, носят ясные черты архаического образа мыслей. Мысль о <порче> заставляет людей обращаться за помощью к разного рода знахарям, колдунам, псев-доэкстрасенсам, популярность которых нередко подогревается средствами массовой информации в их погоне за сенсационными <открытиями>. Роль <чудодейственного целителя> может взять на себя и врач, талант которого заключается в его неповторимой способности точно соответствовать экспектациям обращающихся к нему пациентов и овладевающим обществом коллективным умонастроениям. Средства массовой информации способствуют также формированию массовой готовности реагировать определенного вида тревожными патологическими реакциями на случившиеся в данном регионе стихийные бедствия, агрессию, террористические акты.

Термин <одержимость> с давних пор употребляется для обозначения суеверных представлений об овладении человеком злой волей в виде колдовских чар, вселения в организм дьявола, отвратительных гадов. Но в современной науке о психических болезнях он может иметь и более широкое значение. В общественном сознании, хотя бы по внешности очищенном от мистики и суеверий, их место в качестве объекта страха занимает нераспознанная и тяжелая болезнь. Одержимость

страхом перед болезнью, инвалидизацией и смертью в тяжелых мучениях носит название ипохондрии. В психиатрической литературе комплекс симптомов, заключающихся в постоянной озабоченности возможностью заболевания опасным соматическим или психическим расстройством', нередко обозначается как <ипохондрический синдром>. Однако этот термин не соответствует современному понятию синдрома, поскольку речь здесь идет лишь о содержании психических расстройств. Что же касается синдромальной структуры ипохондрических переживаний, то она может соответствовать синдромам навязчивости, сверхценному или бредовому. В отличие от этого синдром одержимости ипохондрическими идеями имеет четкую синдромальную структуру. Он возникает в связи с хронической тревогой; больные не воспринимают мысли о грозящей их здоровью опасности как чуждые личности и не борются с ними; наконец, содержание ипохондрических идей соответствует общественным умонастроениям - обычно речь идет о постоянной озабоченности возможностью заболевания распространенной и <модной> болезнью (сердечно-сосудистой, онкологической, аллергической).

Больные с синдромом одержимости ипохондрическими идеями постоянно предъявляют соматические жалобы, характер которых не соответствует данным соматического обследования. Нормальные телесные ощущения часто интерпретируются ими как тягостные и патологические. Каждое слово и мимическое движение врача, обследующего больного, воспринимаются как подтверждающие самые худшие опасения. Уверения врача в отсутствии опасности и в том, что <такие изменения в организма можно найти у каждого>, не успокаивают больного; в них он видит либо проявления несерьезного отношения медицинских работников к своим обязанностям, либо нежелание сообщить ему <страшный диагноз>. Развитию ипохондрии способствуют ятрогения, знакомство с медицинской литературой, с результатами лабораторных исследований, ложно им истолкованных. Немалую роль играют в современных условиях посещения <народных целителей>, знахарей, убедивших его в том, что он стра-86

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

дает от <сглаза>, <зашлакованности> организма или от недостатка <биоэнергии>.

Стойкость ипохондрических расстройств обусловлена в значительной степени и функциональными соматовегетативны-ми симптомами, обычными для тревожных состояний. Они проявляются тахикардией, неприятными ощущениями в области сердца, колебаниями артериального давления, нарушениями моторной и секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта и другими нарушениями. Фиксация внимания больного на телесных ощущениях приводит к снижению порога восприятия импульсов, в норме не достигающих порога сознания. Возникающие при этом новые и необычные телесные ощущения обозначаются как сенесто-патии. Они отличаются чувственной неопределенностью, и больные для их описания вынуждены бывают прибегать к образным сравнениям: <все тело пронизано иголками>, <сердце к чему-то прилипло внутри> и т. п.

4. Неврастенический синдром

Центральным проявлением неврастенического синдрома является своеобразная астения. Она проявляется жалобами больных на снижение работоспособности, в основе которой лежит быстрая истощаемость активного внимания и тревожная суетливость. В отличие от типичной астении при соматических заболеваниях астения при неврастеническом синдроме отчетливо помечена чертами зависимости от переживаемого больным личностного конфликта. Усиление слабости и чувства разбитости возникает у больного при выполнении даже несложной работы, если он убежден, что эта работа поручена ему без учета его квалификации и профессиональных способностей в силу предвзятого отношения к нему со стороны руководства. Напротив, если больной увлечен каким-нибудь делом, то может работать с большой самоотдачей, но все же, окончив работу, чувствует усталость, головную боль, неприятные ощущения в области сердца, жалуется на бессонницу.

Отмечается также неустойчивость настроения и эмоциональных реакций. Она проявляется раздражительностью, чрезмерной чувствительностью и обидчивостью, которые ранее не были в такой степени присущи больному. Он не может совладать с волнением перед привычным публичным выступлением, при пересказе трогательного эпизода из своей жизни или художественного произведения. Любое необдуманное слово или незначительное замечание в адрес больного вызывает усиление тревоги и ожидание катастрофических последствий для своей судьбы и престижа. Характерно преувеличение тяжести всех болезненных переживаний с чувством жалости к себе и слезливыми реакциями, пессимистическое отношение к своему будущему. Стараясь подчеркнуть утрату энергии и прежних способностей, больные словно бы ждут, что их будут в этом разуверять. Внешне это производит впечатление <кокетничания> своими несчастиями. Этим особенностям поведения больных врач должен дать правильную оценку, избегая иронического отношения к их переживаниям.

К неврастеническому синдрому относится также гипересте-зия, тесно связанная с содержанием личностных реакций больного. Звуки радио из соседней квартиры вызывают раздражение не потому, что они громче уличного шума, но потому, что сосед оказался невнимательным к просьбам больного умерять громкость звука. Шумная возня детей воспринимается с повышенной чувствительностью потому, что дети, по убеждению больного, избалованы родителями жены, с которыми у него сложились конфликтные отношения. Больные с неврастеническим синдромом дают также чрезмерную реакцию на боль при проведении неприятных медицинских процедур, при лечении зубов, сопровождаемую выраженными вегетативными реакциями: побледнением лица, холодным потом, головокружением, обмороками.

Отдых и пребывание в приятной, дружеской обстановке быстро восстанавливают силы больного, тогда как небольшое переутомление или обострение конфликтной ситуации вновь вызывают и усиливают неврастенические жалобы.

88

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

5. Аффективные расстройства

К аффективным или эмоциональным расстройствам при функциональных психогенных заболеваниях относятся прежде всего расстройства настроения. Снижение настроения образует депрессивный синдром. Депрессия по степени выраженности и особенностям клинических проявлений отличается большим разнообразием. Она часто возникает в сочетании с другими психическими нарушениями: астенией, ипохондрией, тревожными, обсессивно-фобичес-кими расстройствами. Клиническая картина психогенной депрессии зависит от особенностей личности больного, от остроты и тяжести психической травмы. В происхождении депрессии немалую роль играют фактор наследственности и состояние мозговой деятельности, которые также накладывают отпечаток на клинические проявления депрессивного синдрома. Исследования последних десятилетий, проведенные по международным программам, показали, что депрессии при психогенных и других видах психических заболеваний имеют больше общих, нежели отличительных особенностей, что затрудняет отнесение данного синдрома к той или иной группе расстройств психической деятельности. Можно говорить лишь о некоторой предпочтительности выявления определенного вида депрессии при заболеваниях разной этиологии. При функциональных психогенных расстройствах чаще встречаются следующие ее разновидности.

Невротическая депрессия характеризуется умеренным снижением настроения. Преобладают скука, апатия, пессимизм, утрата живого интереса к делам, которые раньше увлекали больного. В беседах с родственниками, сотрудниками, врачом больные стремятся подчеркнуть свою неполноценность, утрату прежних способностей, снижение памяти, что в общем расходится с данными объективного наблюдения. Говоря все это, больные словно бы ждут, что их будут разубеждать. Снижение настроения сопровождается раздражительностью, ворчливостью: членов семьи больной упрекает в том, что они ведут себя легкомысленно, не заботятся о будущем; сотрудники воспринимаются как люди

халатные и безответственные, желающие всю свою работу переложить на больного, и т. п. Депрессия углубляется при любых неудачах, мелких конфликтах и уколах самолюбия, но временно исчезает в случае достигнутого на работе успеха, поощрения, пребывания в интересной и приятной компании.

Депрессивная реакция возникает вследствие сильного стресса или нарушения адаптации в обществе с потерей жизненной перспективы. Речь может идти об утрате близкого человека в случае его смерти или ухода из семьи; о привлечении к уголовной ответственности с перспективой сурового наказания и потери социального престижа; об изнасиловании с последующим шантажом и угрозами, препятствующими принятию законных мер в защиту своей чести и достоинства, и о других эмоционально-стрессовых ситуациях, затрагивающих наиболее значимые для личности ценности. Депрессивная реакция может быть непродолжительной, если, несмотря на тяжелое моральное потрясение, у субъекта сохраняются в будущем возможности улучшить свое положение, найти сочувствие, понимание и помощь со стороны окружающих. Само психическое расстройство при этом становится фактором психологической защиты, <криком о помощи>, привлекающим сочувственное внимание общества и позволяющим изменить его отношение к себе в лучшую сторону. Длительная (пролонгированная) депрессивная реакция наступает тогда, когда средства психологической защиты исчерпаны, бессознательное стремление привлечь к себе сочувствие окружающих вызывает с их стороны еще более озлобленное отношение или когда больной в стрессовой ситуации в силу особенностей своей личности не может отреагировать на нее бурной эмоциональной реакцией. Но во всех случаях стрессовое событие является первичным и основным причинным фактором, вызывающим психическое расстройство.

Особенностью депрессии, возникающей в ответ на тяжелый стресс, являются неотвязные идеи собственной виновности, приниженности, уверенность в потере навсегда уважения со

90

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

стороны окружающих в сочетании с навязчивыми мыслями о ненужности жизни и о самоубийстве. Так, женщина, потерявшая взрослую дочь в автомобильной катастрофе, не перестает винить себя в том, что <не уберегла ее>, не обращает внимания на доводы и разубеждения и упорно заявляет, что жить не будет.

Несмотря на выраженность депрессии, которая может быть довольно глубокой, и серьезность намерений совершения самоубийства, в высказываниях больных с депрессивной реакцией и в их поведении часто звучат мотивы защиты, бессознательного желания привлечь к себе внимание и вызвать сочувствие своему горю. Это проявляется в особой выразительности мимики, отражающей аффект отчаяния, в высказываемых мыслях о безнадежности своего положения и в активном сопротивлении всяким попыткам окружающих примирить больного с действительностью.

б. Суицидальные реакции

Самоубийство, или суицид, за последние десятилетия превратились в одну из серьезных социальных и медицинских проблем. В качестве причин смерти у лиц трудоспособного, молодого возраста по частоте суицид выходит на второе место, причем смертность у мужчин превышает смертность у женщин в 3-4 раза. Проблема суицида выходит за пределы медицины, поскольку лишь менее трети лиц, совершающих попытки самоубийства, страдают психическими заболеваниями или ранее обращались к психиатрам. Причина наблюдающегося во многих странах роста числа суицидов заключается в социальной дезадаптации все более широких контингентов населения, особенно молодежи. Непосредственный повод к совершению самоубийства обычно лишь реализует существующие к нему предпосылки. Известно, например, что абсолютное большинство лиц, совершающих самоубийства в связи с условиями и трудностями воинской службы, воспитывались в неблагоприятных семейных условиях, включая безнадзорность, конфликты с родителями, пьянство членов семьи; большинство из них совершали суицидальные попытки еще до службы в армии (А. А. Яворский).

Причины и условия совершения самоубийств чрезвычайно разнообразны. Играют роль национальные, культурные особенности социальных групп, социальные потрясения и многое другое. По данным мировой статистики, наибольшую склонность к самоубийству, превышающую среднюю в 5-6 раз, обнаруживают учащиеся, а также люди свободных профессий и пенсионеры. Особенно высока частота самоубийств в городах с высокой концентрацией населения. У состоящих и не состоящих в браке риск суицида одинаков, но разводы служат фактором, предрасполагающим к самоубийству. Психологические свойства людей, склонных к совершению самоубийства, неотчетливы; <психологический портрет> суи-цидента, несмотря на многие усилия, создать не удалось.

Среди психических нарушений, являющихся причиной суицидальных попыток, наибольшую роль играет депрессия. Не менее трети составляют больные психозами; в остальных случаях имеют место пограничные расстройства душевной деятельности. Большую роль играет алкоголизм: злоупотреблявших алкоголем среди суицидентов в два раза больше, чем среди не злоупотребляющих алкоголем.

Психологические механизмы личностных расстройств, ведущие к совершению самоубийства, у здоровых и у лиц с пограничными психическими расстройствами сходны. Из психологических факторов, обусловливающих суицидальные попытки, наибольшее значение придается фактору одиночества. По мнению социолога С. Н. Покровского, наиболее остро оно ощущается в возрасте от 16 до 20 лет, когда молодой человек входит в жизнь и начинает осознавать разрыв его идеальных представлений о ней с реальностью. Начинается <заболевание одиночеством>: кризис семьи, умирание полноценной дружбы, чувство, что ты никому не нужен, творческие способности не реализуются. Хотя одиночество - это проблема всего общества, человек осознает его как нечто личное, интимное.

92

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Проблема одиночества остро возникает в пожилом возрасте, особенно в связи со смертью одного из супругов. В странах, где отсутствуют традиции внесемейного общения пожилых людей в кафе, клубах и социальная поддержка, и общение происходит преимущественно в кругу семьи, наблюдающиеся за последние десятилетия разрыхление семейных связей и распад семей, включающих три поколения, ослабляет узы, связывающие пожилого человека с жизнью.

Социальной психологией большое значение в механизмах самоубийства придается защите субъектом Я-концепции. Последняя представляет собой всю сумму знаний человека о себе в совокупности с самооценкой. Я-концепция определяет уровень самоуважения человека, она формируется в детском возрасте как одно из наиболее важных проявлений социализации ребенка. Высокая Я-концепция служит основой хорошей социальной адаптации, активности и эффективности человека в обществе. Вместе с тем Я-концепция представляет собой <защитный экран>, с помощью которого человек ограждает себя от отрицательных оценок со стороны окружающих, если эти оценки не совпадают с его собственным представлением о себе. Это обусловливает стабильность основных свойств личности на протяжении жизни человека. В случае неэффективности этой защиты самооценка личности резко снижается, что создает глубокий внутренний конфликт. Крайней формой защиты личностью Я-концепции служит самоубийство.

В детском возрасте одной из особенностей совершаемых суицидальных попыток служит особое отношение ребенка к понятию смерти. В 10-летнем возрасте, когда становятся возможными серьезные попытки самоубийства, ребенок еще не испытывает страха смерти. Знание о смерти не соотносится им ни с собственной личностью, ни с личностью кого-либо из близких. Нет представлений о необратимости смерти, она понимается скорее как длительное отсутствие или иная жизнь. Ребенок допускает возможность двойного бытия: считаться умершим для окружающих и в то же время быть свидетелем собственных похорон и наблюдать раскаяние своих обидчиков. У подростков уже образуется адекватное представление о смерти.

Конфликтные ситуации, приводящие ребенка или подростка к попыткам самоубийства, могут складываться из незначительных, по мнению взрослых, неурядиц. Имеет значение максимализм в оценках событий, неумение предвидеть последствия своих поступков, отсутствие жизненного опыта, что создает превратное представление о безысходности и неразрешимости конфликта, порождает чувство отчаяния и одиночества. Самоубийство совершается сразу, без обдумывания, причем мальчики чаще прибегают к самоповешению, а девочки - к попыткам самоотравления лекарственными или бытовыми химическими препаратами. Гибель суициден-тов наступает не более чем в одном проценте попыток. Но это указывает не на их несерьезность, а свидетельствует скорее о неопытности и незнании эффективных способов уйти из жизни.

7. Сверхценные идеи

Всякая мысль для того, чтобы стать действенной, должна нести на себе эмоциональный заряд, затрагивать значимые для данной личности ценности. Без сильных эмоций невозможна ни страсть к научным исследованиям, ни страсть к спортивным достижениям, ни другие сильные побуждения. Но если эмоциональная увлеченность переходит границы нормы, а объект ее выбран неудачно, то нарушается гармония личности, страдает сам субъект и общество. Идея, ставшая доминирующей в психике человека и нарушающая гармонию личности, называется сверхценной. Для того, чтобы такая идея сформировалась, человеку должны быть присущи особые свойства характера. Э. Крепелин относил к ним психический инфантилизм с эмоционально однобоким мышлением, чрезмерно развитое чувство собственного достоинства и непомерную живость воображения. Если эти качества выражены настолько, что затрудняют адаптацию человека в обществе, возникает конфликт, в результате ко-Клиническая психопатология

Основы психиатрии

94

торого наиболее значимая для субъекта идея приобретает сверхценное значение.

В медицинской практике чаще всего приходится сталкиваться со сверхценными ипохондрическими идеями, сверхцен-ными идеями ревности и с патологическим сутяжничеством. Сверхценные ипохондрические идеи, в отличие от навязчивых, характеризуются тем, что больной стремится доказать наличие у него той или иной тяжелой болезни с целью обосновать свою правоту и морально унизить тех, кто в этом сомневался. Таких больных называют <борцами за свой диагноз>. Они требуют от врача повторных исследований, направлений на консультации к авторитетным специалистам, сами читают медицинскую литературу, находя в ней описание всех симптомов своей болезни. Признать неправоту своих претензии на диагноз они не в состоянии, хотя никакой практической пользы от его установления часто не предусматривают и к назначаемому лечению относятся халатно. Этим они отличаются также от больных с одержимостью идеей нарушения своего здоровья.

Поводом к развитию сверхценной идеи ревности могут стать случайные и несущественные обстоятельства, вызвавшие подозрение в супружеской неверности: незапертая входная дверь, разобранная постель, синяк на бедре у жены и т. п. Возникшее подозрение не угасает, обрастая все новыми <доказательствами> измены. Разрабатывается целая система слежки за женой или мужем: выпытывание всех подробностей поведения у сотрудников, соседей, поиски подозрительных пятен на белье, внезапное возвращение домой в неурочное время и т. п. Постоянные сцены ревности у мужчин сопровождаются истязанием жены, угрозами убить ее и предполагаемых любовников. Заканчиваются они бурным раскаянием и обещаниями примирения, но эти обещания вскоре нарушаются, особенно под влиянием употребления алкоголя. Агрессивные действия в отношении жены и лиц, подозреваемых в связи с ней, в этих случаях вполне возможны.

Реакции сутяжничества (кверулянтство) возникают обычно в связи с мелкими конфликтами в быту и на работе.

Начинается преследование <обидчиков>, которым приписываются самые отвратительные свойства, пишутся бесчисленные жалобы в государственные, общественные и судебные инстанции, в которых любые действия <противников>, их мелкие просчеты квалифицируются как злонамеренные и преступные, рассылаются порочащие их анонимные письма. Круг преследуемых лиц постоянно расширяется за счет людей, принимавших участие в разборе жалоб, но не проявивших, по мнению больного, должной принципиальности и беспристрастности. Попытки убедить больных в несостоятельности их сверхценных идей не дают результатов. В тяжелых случаях не исключаются террористические акты, осуществляемые больными в отношении их <врагов>.

Сверхценная идея в случае неблагоприятного развития может превращаться в сверхценный бред. Бред обычно определяют как ложные суждения, овладевающие всем сознанием больного и не поддающиеся разубеждению. Но такое определение не может удовлетворить клинициста, потому что оно основывается не столько на медицинских, сколько психологических критериях. Безусловно ложными можно считать только нелепые, фантастические идеи, выдаваемые больным за действительность: он обладает всеми богатствами мира, все внутренности у него сгнили и пища проваливается в малый таз и т. п. Что же касается сверхценно-го бреда, то он, подобно сверхценной идее, психологически понятным образом вытекает из конфликтной ситуации и по своему содержанию связан с ней. Во всем поведений больного, не связанном с конфликтом, заметных отклонений не обнаруживается, а истинность или ложность суждений сами нуждаются в доказательствах. Что же касается невозможности разубедить больного - то же самое можно сказать о ложных убеждениях у многих здоровых людей.

Удачное определение бреда было дано автором одного из первых отечественных руководств по психиатрии С. С. Кор-саковым. Он писал, что в основе бреда лежит патологическая связь между суждениями, обусловленная болезненно напряженным стремлением к сочетанию между собой таких

96

_________ Основы психиатрии

мыслей, которые в нормальном состоянии не должны тесно сливаться. Ценность этого определения видится в том, что оно переносит центр тяжести с <неправильности> суждений на болезненно измененный процесс мышления, приводящий к ложным выводам. Так, например, существо сверхценного бреда ревности видится не в том, что больной убежден в измене жены, не имея для этого неоспоримых доказательств. Суть бреда заключается в том, что это убеждение основывается на суждениях, которые по законам нормальной логики не могут свидетельствовать о супружеской измене: в окне противоположного дома то зажигается, то гаснет свет - это <любовники> подают жене сигнал; жена, придя с работы, выглядит усталой - значит она <бурно проводила время>; у больного после обеда в столовой была тошнота и рвота - следовательно, жена каким-то образом вступила в преступный сговор с работниками кухни, чтобы отравить его и свободно предаться разврату. Здесь любые, в том числе случайные, события связываются больным с мыслью об измене, то есть происходит слияние разнородных мыслей, между которыми не должна устанавливаться связь. Все события больным воспринимаются правильно, но истолковываются ложно. Этому способствует эмоциональная однобокость мышления и богатство воображения, заставляющие его видеть все в <выгодном> для себя свете.

Собственная роль в происходящих событиях также видится больным искаженно. Обычно он считает себя борцом за правду и справедливость, за высокие нравственные принципы, хотя в действительности поводом к развитию конфликта служат, как правило, ущемление эгоистических интересов пациента и его непомерно развитое самолюбие. Попытки разубеждения больного даже на основании неопровержимых фактов не дают желаемого результата. Более того, недоверчивое отношение к высказываниям больного немедленно вызывает у него подозрение в новых происках <врагов>. Напротив, собеседник, не желающий вступать в спор и формально выражающий больному сочувствие, тут же зачисляется последним в разряд безусловных сторонников. Несмотря на тяжелые обстоятельства, в которые конфликт ставит

Клиническая психопатология

больного, он бывает полон энтузиазма, без всяких на то оснований с уверенностью ждет, что <правда восторжествует>. В случае наступившего разочарования он не готов смириться с поражением и от легальных способов борьбы может перейти к агрессивным действиям.

* * *

Высказанная в начале данного раздела мысль о том, что при функциональных психогенных заболеваниях нарушения адаптации затрагивают лишь высшие слои психической деятельности, справедлива в качестве общего положения. Нужно, однако, иметь в виду, что очень большие эмоциональные потрясения могут стать причиной более глубоких расстройств высших нервных процессов, в основе которых лежат нарушения в сфере биологических (витальных) чувств. В этих случаях может наступить полный распад (диссоциация) функций сознания, и возникает картина психоза.

8. Диссоциативные расстройства

Диссоциативные расстройства при функциональных психогенных заболеваниях проявляются грубыми нарушениями во всех сферах психической деятельности. Возникает ступор- внезапное застывание, двигательное торможение с утратой речи и произвольных движений или, напротив, бурное хаотическое возбуждение с бегством в неопределенном направлении. Сознание больных при этом нарушено, все окружающее воспринимается ими неясно, фрагментарно, смысл происходящих вокруг событий не улавливается. Вступить в контакт с больными в этом состоянии невозможно, они не понимают обращенных к ним вопросов и не реагируют на них, не узнают знакомых людей, хотя мимика, дрожание век, слезы на глазах выдают владеющие ими эмоции страха, тоски, отчаяния. Иногда по отдельным фрагментам поведения и отрывочным высказываниям можно догадаться, что.больные представляют себя в иной ситуации, наполненной содержанием, в котором находят отражение обстоятельства психической травмы. Эти переживания принимают характер галлюцинаторных сцен с собственным участи-98

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

ем в них: видится обстановка боя в момент смертельной опасности, любовная сцена с мужем, в действительности покинувшим больную, и т. п. Диссоциативные реакции длятся недолго, и в пределах одного дня или нескольких дней наступает улучшение состояния. Характерна бывает амнезия- выпадение из памяти всех событий и переживаний в периоде нарушенного сознания.

9. Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое расстройство - это непсихотическая затяжная реакция на тяжелый стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека, такой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилование и др. Типичные его признаки состоят в повторном переживании травмы в виде навязчивых воспоминаний, в сновидениях и кошмарах, на фоне <оцепенелости> чувств, эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, безразличия ко всему. Характерна ангедония - неспособность испытывать удовольствие. Больные обычно боятся и избегают всего, что может напомнить им о пережитой травме. По временам могут возникать вспышки страха, провоцируемые событиями, даже отдаленно напоминающими о стрессе. Наблюдается повышенная вегетативная возбудимость, тревога, бессонница; бывают суицидальные мысли.

В заключение данного раздела упомянем общие свойства функциональных психогенных расстройств. Они были изучены К. Ясперсом и известны под названием триады, носящей имя автора. Она включает в себя:

1) возникновение психических расстройств в связи с психической травмой;

2) психические расстройства длятся, пока продолжается действие психической травмы и она остается актуальной для больного;

3) содержание болезненных переживаний отражает характер и содержание психической травмы (критерий психологически понятных связей).

§ 2. Синдромы эндогенных психических заболеваний

В предыдущем разделе, посвященном функциональным психогенным расстройствам психической деятельности, отмечалась роль личности в их происхождении. Личность - это сложное понятие, характеризующее индивидуальные свойства субъекта, развивающиеся из его врожденных задатков во взаимодействии с жизненной средой. Уникальные особенности личности начинают формироваться с первых дней жизни в процессе социализации - усвоения требований, предъявляемых человеку данным обществом. Взаимодействуя с обществом, человек усваивает его ценности, образцы поведения, его культуру, свои социальные роли.

Уникальности и неповторимости индивидуальных качеств личности противостоят общность и относительный консерватизм биологических свойств человека, на базе которых происходит развитие личности. Врожденные биологические свойства высшей нервной деятельности образуют его темперамент, а сплав врожденных и приобретенных качеств - его характер. Этим термином обозначается совокупность стержневых психических свойств, накладывающих отпечаток на все действия человека в разных жизненных ситуациях. Зная характер субъекта, мы можем предвидеть, как он будет поступать в определенных ситуациях и чего от него следует ожидать.

Так же, как и личность, характер формируется в основном под влиянием воспитания и условий социальной среды. Но биологические факторы, как наследственные, так и действующие в период созревания, придают ему отчетливые типовые свойства. Известна, например, связь особенностей характера с полом, возрастом, состоянием эндокринной системы. Единство физиологических механизмов высшей нервной деятельности в норме и в патологии обусловливает также сходство некоторых особенностей характера у психически здоровых и у страдающих психическими заболеваниями. Это дало повод обозначать некоторые варианты характера

Клиническая психопатология

Основы психиатрии

100

здоровых терминами, почерпнутыми из психопатологии: ши-зоидный, циклоидный, эпилептоидный и др.

Врожденные, наследственно обусловленные отклонения в развитии головного мозга человека могут наложить отпечаток на психику, придавая ей черты дисгармонии. Это не означает, что уменьшилось значение социальной среды в ее формировании. Но в силу аномального развития функциональных систем головного мозга адаптация человека к условиям социальной среды идет иными путями, используя иные физиологические механизмы. Такое аномальное развитие определяет и повышенную предрасположенность к психическим заболеваниям. Предрасположенность может быть настолько значительной, что иногда болезнь начинается как бы сама по себе, под влиянием обычных нагрузок на центральную нервную систему. Психические заболевания, при которых внешняя непосредственная причина отсутствует или она служит лишь пусковым толчком, выявляющим существующее предрасположение, называют эндогенными.

Признаки аномального психического развития прослеживаются обычно задолго до возникновения (манифестации) эндогенного психоза. Представитель биологического направления в психиатрии немецкий ученый Эрнст Кречмер (1888- 1964) установил, что чаще всего они проявляются шизоид-ными и циклоидными чертами характера. Выявить их до начала психического заболевания бывает нелегко, так как они не приводят обычно к социальной дезадаптации субъекта. При поверхностном опросе самих больных и их родственников даются характеристики: <Был спокойным, послушным... Был как все>. И лишь при углубленном, внимательном исследовании за внешней обычностью выявляются своеобразные и необычные черты характера.

Шизоидия несет в своей основе недостаточное развитие эмоционального компонента сознания и самосознания, берущего свое начало в опыте раннего детства. Эмпатия, то есть умение сочувствовать, сопереживать, настраиваться на эмоциональную волну другого человека, вероятно, является врожденным свойством. Реакция оживления у младенца на

появление матери, его ответные улыбки, эмоциональные жесты уже являются проявлением эмпатического сопереживания. У детей с развивающимся шизоидным характером эти реакции бывают менее выраженными. В детском саду они выглядят очень спокойными, малообщительными и по-взрослому рассудительными. Это - тип <идеального ребенка>, не обременяющего взрослых шалостями, с развитым чувством долга, демонстрирующего ускоренное, хотя и однобокое, развитие умственных способностей. Они неохотно слушают разговоры других детей о том, что тех занимает, и стараются перевести речь на себя. Представления о человеческих отношениях складываются у шизоидных субъектов на основе не столько живого общения, сколько готовых понятий, почерпнутых из <взрослых> разговоров, а потом из учебного материала, из книг. Не испытывая интереса к переживаниям других людей, шизоиды вместе о тем восприимчивы по отношению к абстрактному, символическому отражению внутреннего мира человека в произведениях литературы, искусства. Они воспринимаются шизоидом с эмоциональной чувствительностью, доходящей до чрезмерной сентиментальности. Поэтому знание о людях и об окружающем мире у них бывает обширным, но всегда приблизительным и неточным, богатство знаний сочетается с бедностью практического опыта, наивным романтизмом, неумением убеждать людей словами и быть ими до конца понятыми. А поскольку сознание своего Я черпается из знания о духовном мире других людей, то и собственный внутренний мир осознается ими приблизительно и схематично. Отставание в развитии эмоционального компонента самосознания как основы саморегуляции ведет к неточной адаптации и к поступкам, мотивы которых не находят достаточного понимания у окружающих, оцениваются ими как странные, чудаковатые, беспочвенно романтические. Сюда же относится некоторая необычность и неадекватность мимики и пантомимики, что придает поведению шизоида черты манерности.

В условиях дефицита эмоционального общения внутренний мир шизоидного субъекта заполняется фантазиями, которые ' бывают для него не менее значимы, чем реальная действи-Основы психиатрии

Клиническая психопатология

102

тельность. Сочетание их с социальной изоляцией, замкнутостью образует важное свойство шизоидии-аутизм. Вместе с недостаточно высоким уровнем самосознания и саморегуляции аутизм обусловливает неточность адаптивного поведения. Так, молодой человек, отличающийся скромностью и сдержанным поведением, хочет казаться легкомысленным и развязным, находит в себе несвойственные ему качества характера. Но попытки вести себя в соответствии с созданным им неадекватным образом Я выглядят смешно и неубедительно, ставят его в неловкое положение в обществе. Девушка, выйдя замуж, не может приспособиться к отношениям в новой семье, не соответствующим ее нереалис-тическим, артистическим представлениям о семейной жизни; ее бунт кажется окружающим непонятным и бессмысленным.

Прирожденный дефицит эмпатического восприятия действительности и аутизм могут быть завуалированы правильным воспитанием, навыками повседневного общения, рассудочным контролем за своими мыслями и поступками настолько, что адаптация шизоидного субъекта оказывается вполне удовлетворительной, и распознавание шизоидии наталкивается на большие трудности. Только лишь тонкий наблюдатель из непосредственного окружения шизоида замечает необычные особенности его характера, раскрыть которые врачу полностью может лишь сам шизоидный субъект, если удастся расположить его к себе и завоевать его доверие.

Другой тип конституционально обусловленных свойств характера был обозначен Кречмером как циклоидия. К представителям этого типа принято относить людей активных, общительных, открытых во внешний мир (экстравер-тированных), постоянно ищущих новых впечатлений и знакомств, то есть антиподов шизоидного субъекта. Но им свойственны также неустойчивость настроения и жизненного тонуса. То они полны планов и желаний, включаются во множество разнообразных дел, любят проводить время в веселых компаниях, где заряжают окружающих своим оптимизмом и задором; то по незначительному поводу, а то и

вообще без видимой причины у них наступает спад активности, преобладает пессимизм в оценках людей и событий, занятия, ранее вызывавшие интерес, перестают казаться привлекательными. Периоды спадов и подъемов могут быть кратковременными, по нескольку дней, или более продолжительными - до нескольких недель или месяцев. Но сами субъекты и близкие им люди не видят в этих колебаниях жизненного тонуса ничего патологического и не обращаются за помощью к врачу. В анамнезе больных, заболевших эндогенным психическим заболеванием, их выявить нелегко, поскольку они не нарушали социальной адаптации пациента. Подтверждение существования циклических колебаний настроения можно получить, если поставить вопрос в такой форме: <Бывают люди очень устойчивые и ровные, а, бывают такие, у которых вся жизнь - периоды спадов и подъемов. К каким вы себя относите?> Иногда удается установить, что колебания жизненного тонуса бывают приурочены к тем или иным временам года - чаще всего к весне и к осени. Обращает на себя внимание и то, что пациенты периоды необычного подъема всегда оценивают как <норму>, тогда как периоды спадов склонны оценивать как менее благоприятные этапы своей жизни.

Циклоидия изучалась психиатрами и психологами преимущественно в аспекте меняющегося настроения и активности относящихся к ней лиц. Меньше внимания обращалось на особенности внутреннего духовного мира, которые у цикло-идов бывают далеко не одинаковы. Существует группа людей, у которых описанные выше циклоидные особенности характера сочетаются с элементами шизоидии. Это проявляется в поверхностности эмоциональных контактов с другими людьми, в которых циклоид видит главным образом партнеров в общении, тогда как действительного интереса к их духовному миру не имеет, и эмпатическое проникновение во внутренние переживания других, сочувствие и сопереживание не становится для него естественной потребностью. Отмечается и склонность к аутистическому фантазированию. Окружающим такие люди кажутся живыми и общительными, энергичными, но в действительности они

104

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

104

не такие, какими представляются со стороны; при своей подвижности и постоянном стремлении к новым знакомствам и впечатлениям они в большей степени являются интроверти-рованными - обращенными в свой внутренний мир.

В целом шизоидия и циклоидия образуют единую форму конституционального склада личности, которая служит почвой, на которой развертывается эндогенное психическое заболевание. Противопоставление их допустимо лишь до определенного предела. Черты того и другого состояния бывают смешанными: у циклоидных субъектов в некоторых случаях обнаруживаются черты аутизма, тогда как лицам с шизоид-ным складом характера бывают свойственны циклические колебания настроения и жизненного тонуса.

Отграничение эндогенного склада личности от манифести-рующего эндогенного психоза не всегда бывает отчетливым. На границе патологического состояния (pathos) и развивающегося процесса (nosos) находится так называемое шизо-типическое расстройство. Больные с подобным состоянием бывают эмоционально холодными и отрешенными. Им свойственны чудаковатость, эксцентричность и странности в поведении, социальная отгороженность. Но наряду с этими симптомами выраженной шизоидии обнаруживаются отдельные проявления болезненного процесса, такие как подозрительность и склонность к бредовому толкованию окружающей действительности, навязчивости без внутреннего сопротивления и борьбы с ними и другие симптомы болезни, не получающие, однако, дальнейшего развития. Чаще это расстройство встречается у лиц, генетически связанных с больными шизофренией. В части случаев оно выливается в четкую шизофрению. Последнее становится ясным тогда, когда на фоне шизоидии возникают отчетливые аффективные нарушения - депрессия или состояние маниакального возбуждения. Они знаменуют собой манифестацию хронически текущего процессуального психического заболевания. Этот процесс представляет собой последовательную смену психопатологических синдромов с тенденцией к их усложнению за счет включения новых элементов-симптомов. Специфический характер им придают негативные симптомы - шизоидные и циклоидные особенности личности заболевшего.

Характерные для шизоидии необычность, причудливость мыслей и поступков накладывают отпечаток на психопатологические синдромы пограничного уровня, чаще всего встречающиеся на начальных этапах развития эндогенного психического заболевания. Астения при нем отличается двойственным (амбивалентным) отношением к ней больного: жалуясь на <тупость в голове>, раздражительность, снижение умственной работоспособности, он в то же время объясняет это свойствами своего характера, неправильным воспитанием, данным родителями (<Воспитали расслабленным, не закалили волю>). Больные тяготятся возникающими у них навязчивыми мыслями, но не делают попыток избавиться от них и без борьбы <подчиняются> навязчивости. Так, больная, страдая от навязчивых опасений утратить сообразительность, если она увидит остатки пищи в зубах разговаривающего с ней человека, называет эти мысли <домыслами>, но в то же время упорно избегает смотреть в лицо собеседника. Странным и психологически непонятным является отношение больных к сенестопатическим ощущениям. Чувствуя, будто бы в голове <мозги переворачиваются>, <в теменной области возникает возбуждение>, средство от этого больной видит в том, чтобы жить в одиночестве, работать на свежем воздухе. Некоторые больные с ипохондрической одержимостью создают свою собственную <теорию рака>, для борьбы с ним придерживаются необыкновенной диеты, при ходьбе стараются согласовать движения конечностей с дыханием и т. п. Таким образом, особенностью эндогенных психических расстройств пограничного уровня является особое отношение к своим болезненным переживаниям, далекое от реального, у пациентов формируется искаженный образ Я на основе аутизма, фантастической оценки своего духовного мира.

Дисгармония характера при эндогенных психозах обычно проявляется бессмысленной оппозицией любым попыткам

Клиническая психопатология

Основы психиатрии

106

установить с больным нормальные отношения, основанные на взаимопонимании и общих интересах. Взамен этого появляются новые, особые интересы, не отвечающие духу времени и реальным жизненным обстоятельствам. Например, больной по окончании техникума отказывается работать по специальности, но целыми днями занимается игрой на гитаре, намереваясь посвятить себя искусству, хотя не обладает даже средними музыкальными способностями. Он экстравагантно одевается, даже ночью в постели не снимает темные очки и кепку, но в то же время не делает никаких попыток сблизиться с такой компанией молодежи, где бы его необычный вид и поведение могли найти хоть какое-то понимание. Особенно характерно для больных оппозиционное и злобное отношение к близким людям.

Психопатологическое обследование больных с пограничными расстройствами эндогенной природы требует терпения и навыка. Подметив в самом начале беседы замкнутость больного, формальный и уклончивый характер его ответов, нужно попытаться смягчить оппозиционность и чувство неприязни с его стороны. Для этого нужно избегать в начале беседы упоминать о нарушениях поведения пациента, послуживших поводом к направлению его в психиатрическую больницу. Особенно важно избегать вопросов, в которых содержится хотя бы косвенное осуждение больного. Нельзя, например, строгим тоном спрашивать, почему больной не желает работать, как он мог позволить себе издеваться над матерью. Все нелогичности в высказываниях пациента следует для себя отметить, но не нужно ставить его в тупик, доказывая ему, что он непоследователен и нелогичен. Относительно поведения в семье можно спросить больного, не бывает ли он <раздражителен>. При уточнении, в чем заключается эта раздражительность, вполне может оказаться, что больной испытывает ненависть к родителям, которые, по его убеждению, <высасывают из него все соки>. При выяснении особенностей поведения больного в быту, на работе в любом случае нужно вначале постараться понять логику и мотивы его поступков, и только тогда, когда становится ясным, что они выходят за пределы психологического понимания, можно

сделать вывод об их странности, экстравагантности и причудливости. Все же раскрыть полностью дисгармонию характера и поведения пациента в беседе с ним большей частью невозможно, и врачу приходится воспользоваться сведениями, полученными у родственников и знакомых больного.

Часто уже в начале беседы больной выражает протест против консультации психиатром или помещения его в психиатрическую больницу, заявляя, что никакого психического заболевания у него нет. На это нужно ответить, что психиатры занимаются лечением разных больных, а не только <сумасшедших> (это слово произносится с иронией) и что никто таковым больного не считает. Нужно подчеркнуть, что и сам пациент не чувствует себя вполне здоровым, жалуется на головную боль, бессонницу, раздражительность. Такой акцент на обсуждение <обычных> болезненных симптомов положительно встречается больным и может послужить отправной точкой для установления с ним полного контакта. При выяснении других, <необычных> симптомов болезни полезно пользоваться словом иногда. Так, задав вопрос: <Слышатся ли вам посторонние голоса?> и заметив тут же настороженную реакцию больного, врач добавляет: <Я имею в виду не постоянно, а иногда!> Это помогает преодолеть сопротивление пациента и получить полезные сведения о его состоянии.

Максимально раскрыть содержание психопатологических переживаний больного и объективно оценить их - важно не только для полноты обследования и установления обоснованного диагноза. Нельзя забывать о том, что больные с эндогенными психозами нередко опасны для самих себя и для окружающих. Наибольшую потенциальную опасность представляют больные, содержание патологических переживаний у которых остается нераскрытым. Никакие уходящие в прошлое меры стеснения больных и никакая бдительность персонала психиатрического учреждения не обеспечат полностью безопасности самого больного и окружающих его лиц, включая медицинских работников. Единственный надежный щит психиатра - его психиатрическая компетентность.

108

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Среди психотических расстройств, чаще всего встречающихся при эндогенных психических заболеваниях, наблюдаются следующие.

1. Аффективные расстройства, или расстройства настроения

Аффективные расстройства включают депрессивный и маниакальный синдромы. При эндогенных психозах они имеют универсальное значение, встречаются в качестве самостоятельной формы заболевания и в сочетании со многими другими расстройствами психической деятельности. Аффективные расстройства связаны с глубокими биологическими изменениями в соматической сфере, что позволяет говорить о витальных изменениях психической деятельности. При них с наибольшим постоянством рентгеноанатомические исследования обнаруживают изменения в базальных, подкорковых структурах головного мозга, связанных с вегетативными функциями и инстинктивной деятельностью. Наблюдаются разнообразные эндокринные, обменные нарушения, расстройства сна, изменения биологических ритмов в организме. В отличие от колебаний настроения функционального, психогенного происхождения, патологические витальные чувства по-особому переживаются больными и занимают особое место в их самосознании. Под их влиянием рушится способность человека адекватно отражать в своем сознании реальное Я, относить к себе все исходящие от него дела и поступки, видеть себя глазами <другого>. Все это позволяет считать, что эндогенные аффективные расстройства происходят из глубоких слоев личности, уходящих корнями в биологические процессы в организме.

Депрессивный синдром в своей основе имеет чувство тоски. Об этом свидетельствует весь облик больного; напряженное и тоскливое выражение лица, поникшая поза, мрачное и пессимистическое направление мыслей, чувство безысходности, попытки совершения самоубийства. Но аналогии с тоскливым состоянием психически здорового человека, оказавшегося в тяжелой, травмирующей ситуации,

лишь относительны. Каждый взрослый человек в течение своей жизни так или иначе испытал чувство тоски и знает, в чем оно состоит. В отличие от этого больные с тяжелой эндогенной депрессией редко обозначают свои переживания словом <тоска>, а чаще жалуются на апатию, бессилие, отсутствие всяких желаний и настроения. Особенно тяжело переживается отсутствие стремления к какой-либо деятельности, безволие. Обостренное чувство долга и ответственности заставляет больных постоянно переживать и отстаивать идею своей вины и неполноценности. Эта идея, прямо вытекающая из самого характера депрессивного аффекта, может приводить к грубому искажению реальных отношений больного в обществе и возникновению психотических симптомов, чаще всего бредовых. Больные при этом упорно считают себя здоровыми людьми, но виновными перед семьей, перед сотрудниками на работе, перед всем обществом: <Меня не лечить нужно, а отправить в милицию... Всю семью замучила...> Некоторые больные отказываются от приема пищи, считая себя недостойными есть <незаработан-ный хлеб>. В этих высказываниях отсутствуют характерные для психогенных заболеваний защитные механизмы, бессознательное желание вызвать сочувствие окружающих, заставить их разубеждать больного, уверять его в беспочвенности его мыслей о своей виновности. Напротив, характерны навязчивые воспоминания о самых неприятных и постыдных случаях из своей жизни. Велика опасность суицидальных попыток.

На высоте депрессивного аффекта идеи, соответствующие снижению настроения и прямо вытекающие из него (конгру-ентные) могут сменяться идеями нелепыми, фантастическими: больные утверждают, что внутренности у них сгнили, склеились, они уже мертвы и двигаются лишь потому, что через них пропускают электрический ток, мир рушится, время остановилось. Такой бред, по имени описавшего его французского психиатра, получил название бреда Котара. Нередко при нем возникает искаженное, иллюзорное восприятие людей и событий, бред генерализуется-распространяется на широкий круг людей: больной убежден, что

Клиническая психопатология

Основы психиатрии

110

жена и дети заразились от него тяжелой болезнью, они выглядят бледными, умирающими, разлагаются заживо.Такое состояние в социальном отношении наиболее опасно, так как больные при нем способны совершить расширенное самоубийство - убийство всех членов семьи и себя самого. Генерализация бреда может также повести к появлению новых форм, не коррелирующих с депрессивным аффектом (некон-груентных): бреда преследования <врагами>, желающими уничтожить больного, обвиняющими его в совершении тяжких преступлений; возникают слуховые, обонятельные галлюцинации неприятного, угрожающего содержания.

Происшедшее за последние десятилетия видоизменение (па-томорфоз) психических заболеваний сделал описанные тяжелые формы депрессии сравнительно редкими. Напротив, депрессивные расстройства умеренной и легкой степени выраженности (субдепрессия) стали одним из наиболее частых проявлений психической патологии. Аффект глубокой тоски, двигательная заторможенность при них отсутствуют, внешне поведение больных может оставаться довольно упорядоченным, хотя и лишенным энергии, активности. В самоотчете больных преобладают ангедония (неспособность радоваться), отсутствие всякого настроения, тревога, неуверенность в себе. Больные отмечают, что утром трудно заставить себя встать с постели, одеться, умыться, выполнение привычных обязанностей дома и на работе требует больших усилий, нет желаний, нет уверенности в успехе любого дела. Переживаемое состояние становится особенно тягостным, когда наряду с указанными жалобами появляется чувство собственной измененности, болезненное бесчувствие: мир воспринимается тускло, безжизненно, нереально, нет чувства радости от весеннего солнечного дня, от встречи с близкими людьми. Может утрачиваться даже ощущение голода, насыщения при еде, физической боли, при пробуждении нет ощущения перехода от сна к бодрствованию - отсюда необоснованные жалобы на <полную бессонницу>. Такое тягостное переживание измененности окружающего мира и своего Я обозначается терминами: дереализация и де-персонализация. Обычная при субдепрессии тревога

нередко сопровождается ипохондрией, навязчивыми мыслями и фобиями.

Эндогенную субдепрессию трудно дифференцировать с невротической депрессией. В обоих случаях больные бывают вялыми, ипохондричными, тревожными, испытывают чувство неуверенности в себе, жалуются на нарушение сна и аппетита. Все же некоторые характерные особенности позволяют разграничить эти состояния:

а) Эндогенная депрессия начинается вне непосредственной связи с психической травмой, а если последняя имела место, она не находит четкого отражения в переживаниях больного; разрешение психического конфликта не приводит к сглаживанию и исчезновению психических нарушений

б) Эндогенная депрессия чаще всего протекает в форме повторных приступов длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. Наличие в анамнезе у больного беспричинных колебаний настроения и жизненного тонуса свидетельствует в пользу эндогенной природы заболевания. Таким же важным признаком служит установление сходных заболеваний и случаев самоубийств среди кровных родственников больного.

в) Для эндогенной депрессии характерны закономерные колебания настроения в течение суток: больные отмечают раннее и тягостное пробуждение и подавленное настроение в первой половине дня; к вечеру наступает улучшение психического состояния. В отдельных случаях наблюдается <извращенный> суточный ритм с усилением депрессивного аффекта в вечернее время.

Маниакальный синдром. Термин <мания> имеет долгую историю и в прошлом служил для обозначения разнообразных психических нарушений. До настоящего времени в разговорном языке пользуются выражениями: <сексуальный маньяк>, <мания величия>. С середины прошлого столетия термин <мания> приобрел другой смысл и в прежних значениях в психиатрии более не употребляется. Под названием мании или маниакального синдрома описывают-112

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

ся состояния интеллектуального, эмоционального и психомоторного возбуждения, протекающие преимущественно в виде повторяющихся приступов (фаз). Маниакальные состояния, так же как и депрессии, подразделяются на тяжелые и легкие. В настоящее время в связи с патоморфозом психических заболеваний встречаются преимущественно маниакальные состояния, умеренно выраженные и легкие (гипо-мания).

Маниакальные больные с умеренным психомоторным возбуждением на первый взгляд могут произвести на постороннего наблюдателя впечатление людей психически здоровых, но необыкновенно веселых, неистощимо жизнерадостных и общительных. Но это лишь внешнее впечатление. На самом деле такое состояние оказывается им несвойственно в периоды здоровья. Оно явно не соответствует ситуации и приводит больных к грубой социальной дезадапта-ции, делающей в большинстве случаев необходимым помещение их в психиатрический стационар.

В отделении психиатрической больницы больные с маниакальным синдромом очень охотно вступают в контакт с окружающими и активно вмешиваются в разговоры, которые их никак не касаются. Попутно они делают замечания, не лишенные остроумия, но, как правило, неуместные в адрес всех, кто в данный момент привлекает их внимание. Образуя в отделении компанию из наиболее активных больных, они организуют танцы, сами декламируют, поют и танцуют, энергично вовлекая в участие всех больных без разбора. Женщины устраивают нечто вроде кабинета красоты; при этом их <жертвами> невольно становятся и больные пожилые, депрессивные, которым маниакальная больная сооружает пышные прически, делает яркий маникюр. Сами больные с маниакальным синдромом, особенно женщины, склонны одеваться ярко и вызывающе, неумеренно пользуются косметикой, откровенно кокетничают, без тени смущения ведут разговоры на интимные темы. Затеи их в отделении неистощимы, не всегда уместны, но никогда не лишены смысла. Они выпускают стенную газету, где в остроумной и часто

стихотворной форме описывают все, что им представляется забавным в жизни отделения, в поведении больных и медицинских работников. Сами себя они тоже делают объектом шуток: <Доктор, миленький, сделайте так, чтобы я много не говорила, а то у меня челюсть отваливается!>. Такая неуемная активность, несмотря на внешнюю осмысленность, будоражит других больных и может дезорганизовать всю работу в отделении. Иногда она приводит к ссорам, но маниакальные больные недолго помнят обиды и тут же вновь приходят в состояние веселого оживления, с юмором рассказывая всем о происшедшем конфликте. Их оптимизм не знает предела. Не смущает их сам факт пребывания в психиатрической больнице, будущее представляется лишь в розовом свете, сложные проблемы в жизни кажутся заслуживающими юмористического отношения. Веселость маниакальных больных вызывает желание у окружающих вступить с ними в шутливую полемику, но длительное общение с ними чрезвычайно утомительно. Сами больные, особенно при повторных приступах мании, способны подмечать черты ненормальности в своем поведении, но в целом считают себя здоровыми и не в состоянии бывают предпринять усилия для того, чтобы ограничить свою повышенную активность.

Гипоманиакальное состояние характеризуется теми же чертами, что и выраженная мания, но все симптомы при нем сглажены, отсутствуют грубые нарушения поведения, ведущие к полной социальной дезадаптации и делающие необходимым помещение в психиатрическую больницу. Больные бывают подвижны, энергичны, склонны к шуткам, чрезмерно разговорчивы. Повышение настроения у них не достигает степени бросающейся в глаза неукротимой веселости, а проявляется жизнерадостностью и оптимистической верой в успех любого начатого дела. Никакие препятствия на пути к достижению желаемого не кажутся непреодолимыми. Возникает множество планов и идей, иногда полезных и разумных, иногда чрезмерно рискованных и легкомысленных. Но даже в случаях, когда успех затеянного кажется маловероятным или недостижимым, часто больным удается добиться реализации своих планов к всеобще-114

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

му удивлению. Этому способствует их высокая активность, <пробойность>, а также исключительная бесцеремонность в обращении с людьми, от которых зависит успех дела, и несокрушимая вера в свою удачливость. Но одновременно часто большие препятствия достижению успеха возникают у больных в связи с легкомысленностью и некритичным отношением к своим поступкам. Они заводят сомнительные знакомства, становятся чрезвычайно эротичными, начинают злоупотреблять алкоголем, легко становятся на путь нарушения закона. Возражений больные не терпят, любые попытки ограничить свободу их действий вызывают реакции протеста и раздражения, которые могут вылиться в акты насилия.

Распознать гипоманиакальное состояние бывает очень трудно, особенно при первом приступе психического заболевания. Нередко врач ошибочно приходит к выводу, что возникающие у субъекта в связи с гипоманиакальным состоянием конфликты и правонарушения являются следствием антисоциальных установок или психопатического развития личности. Диагноз облегчается, когда однотипные гипоманиакаль-ные приступы возникают повторно с определенной частотой, иногда в одно и то же время года, тогда как в периоды, свободные от психических нарушений, поведение больного разительно отличается от наблюдающегося во время аффективного приступа. В других случаях диагноз проясняется, когда вслед за гипоманией развивается типичный депрессивный приступ.

Представления о том, что маниакальный синдром представляет собой полную противоположность депрессии, ее зеркальное отображение, справедливо лишь в отношении внешних проявлений того и другого психопатологического состояния. Различаясь по характеру аффекта, эти два синдрома во многом близки как в клиническом, так и в патогенетичес-ком отношении. Известно, что электроэнцефалографические исследования показывают при том и другом синдромах повышение функционального состояния больших полушарий головного мозга и уровня бодрствования, о чем свидетельствуют десинхронизация и учащение ритмов биоэлектрических колебаний. Об этом свидетельствует наблюдающаяся в клинике тенденция к укорочению ночного сна, причем ни депрессивные, ни маниакальные больные не испытывают сонливости в течение дня. При том и другом синдроме характерным бывает ментизм - наплыв мыслей, бесконечным потоком лезущих в голову; но если при депрессии это однообразно повторяющиеся навязчивые мрачные мысли и идеи виновности, собственной малоценности, то при мании - поток разнообразных и непрерывно меняющихся мыслей, не успевающих следовать за событиями и постоянно перескакивающих с одного предмета на другой в связи с высокой отвлекаемостью внимания.

Наиболее убедительным доказательством патогенетической близости депрессивного и маниакального синдромов является существование смешанных аффективных состояний. Под ними подразумеваются аффективные расстройства, включающие в себя одновременно симптомы мании и депрессии. Такие больные внешне выглядят оживленными, речь их ускорена, ответы на вопросы даются мгновенно, без раздумья, мысль легко перескакивает с одного предмета на другой, благодаря чему мышление кажется непоследовательным, нелогичным. Но повышение настроения при этом отсутствует. Напротив, сами больные часто отмечают дурное самочувствие, недовольство, раздражительность. Внешне они выглядят угрюмыми, недоброжелательными, гневливыми. Пониженное настроение нередко сопровождается тревогой, подозрительностью, легко возникают бредовые идеи преследования.

Трудности диагностики эндогенных аффективных расстройств, особенно выраженных в легкой степени и сочетающихся со многими другими психопатологическими симптомами, побуждают к поиску дополнительных лабораторных показателей диагноза. В психиатрической практике используется дексаметазоновый тест. Испытуемому в полночь дается внутрь дексаметазон (синтетический кортико-стероид). В норме он вызывает торможение секреции АКТГ,

Клиническая психопатология

Основы психиатрии

116

что в свою очередь ведет к уменьшению образования глюко-кортикоидов надпочечниками и экскреции их метаболитов с мочой в среднем на 50 % .У больных с эндогенными аффективными .расстройствами в связи с изменением функции эндокринной системы наблюдается снижение изучаемого показателя не более чем на 30 % или имеет место полная резистентность к введению дексаметазона. Эта реакция не является специфической, поскольку дексаметазоновый тест может оказаться положительным также при болезни Ицен-ко-Кушинга, при хроническом алкоголизме, при беременности, при лихорадочных состояниях и некоторых других видах заболеваний. Наибольшая чувствительность теста характерна для неглубокой депрессии и тревожно-депрессивных состояниях, но положительные данные получаются так же при других вариантах депрессивного синдрома и при маниакальных состояниях (Ю. Л. Нуллер, И. Н. Михаленко).

Аффективные расстройства при эндогенных заболеваниях в зависимости от степени выраженности нарушают у больных способность адекватно отражать в своем сознании собственное Я. Вследствие этого аномальные свойства характера и содержание внутренних субъективных переживаний личности перестают контролироваться самосознанием больного. На поверхности сознания оказываются непонятные для окружающих причудливые переживания, составляющие содержание его личности. Это знаменует углубление расстройств психической деятельности и появление новых симптомов, к которым в первую очередь относятся бредовые расстройства.

2. Бредовые расстройства

Определение понятия бреда уже было дано в предыдущем разделе, посвященном психопатологическим синдромам при функциональных психогенных заболеваниях. При эндогенных психозах понятие бреда сохраняет ту же основу, но имеет и некоторые отличительные особенности. Если при сверх-ценном бреде речь шла об искаженном и эмоционально однобоком толковании существующих событий, то при эндогенном психозе в содержании бреда находят отражение также и оторванные от реальности аутистические фантазии больных. Окружающие события не только ложно истолковываются, но и искаженно воспринимаются. Поэтому бредовые идеи больных утрачивают психологическую понятность, свойственную психогенным психическим заболеваниям. Иными словами, психически здоровому и непредвзятому наблюдателю трудно представить себе, чтобы подобные идеи возникли у него в той ситуации, в которой находится больной.

При сравнительно небольшой глубине расстройств психической деятельности, захватывающих лишь ограниченный участок психики, и при слабо выраженных аффективных нарушениях бредовые идеи у больного сохраняют связность, последовательность и складываются в определенную систему, где одно ложное убеждение вытекает из другого. Такое бредовое расстройство обозначают как паранойяльный синдром. Примером может служить больной шизофренией, у которого в начале приступа заболевания появилась тревога, снизилось настроение. Идя по улице, он случайно задел прохожего. Тот обернулся и, как показалось больному, с ненавистью посмотрел на него. Внезапно этот малозначащий факт связался в его сознании с представлением о грозящей опасности. Подойдя к своему дому, больной увидел группу мужчин, о чем-то разговаривающих. Ему сразу стало ясно, что человек, которого он нечаянно толкнул, затаил против него зло, и теперь его сообщники ведут за ним слежку. Заметка в газете о задержании милицией группы опасных преступников привела больного к убеждению, что он стал объектом преследования <банды>. Он перестал выходить из дома, постоянно испытывал страх, ложась спать, клал рядом с собой топор. В отделении психиатрической больницы, куда он был помещен на лечение, больной продолжал оставаться тревожным и подозрительным, в поведении других пациентов и в их словах усматривал затаенную угрозу - значит, <преступники> сумели проникнуть в больницу и продолжают преследование.

118

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Из этого примера видно, что у больного имеется целая система логически связанных между собой ложных суждений. Но окружающие события не только ложно им истолковываются, но и искаженно воспринимаются. Тревожная и мрачная оценка окружающего, по-видимому, отражает характер эмоциональных изменений, возникших еще до развития бреда, но свести его к патологии эмоциональной сферы нельзя. Э. Крепелин заметил, что колебания в эмоциональной сфере дают лишь толчок к образованию бредовых идей, они превращают дремлющие надежды и опасения в образы воображения. Только вследствие потери критических способностей эти представления становятся бредом и приобретают такую силу, против которой бессильна явная очевидность.

Параноидный синдром свидетельствует о большей глубине психического расстройства. Психические нарушения при нем генерализуются, захватывают все сферы душевной деятельности, более выраженными становятся аффективные расстройства и изменения поведения. Бредовые идеи утрачивают последовательность и связность, распадается бредовая система, бред возникает подобно озарению и не требует логического подтверждения фактами действительности. Больные чувствуют себя в центре необычных, чаще всего устрашающих событий, полных скрытого смысла, окружающая обстановка воспринимается иллюзорно. Изображенная на картине тропинка в лесу означает дорогу на кладбище - значит, суждена смерть (бред особого значения). Больному кажется, что незнакомые люди на улице обращают на него внимание, переглядываются, жестами намекают, что он преступник, онанист (бред отношения). Больные в палате делают угрожающие знаки, сговариваются его убить (бред преследования). Психиатрическая больница, куда поместили больного, одновременно воспринимается как лечебное учреждение и как лаборатория, где над людьми производят эксперименты, готовят в космос; лечащий врач - это и врач и следователь. В окружающих больной узнает своих знакомых, родственников; напротив, отца и мать, пришедших на свидание, принимает за чужих людей, преступников, загримированных по его родителей (бред положительного и отрицательного двойника). Все они, подобно артистам, разрывают какие-то роли; по радио и телевидению передан сцены из его жизни (бред инсценировки).

Нарушение процессов чувственного познания мира при параноидном синдроме, наряду с иллюзорно-бредовой дереа-лизацией, проявляется также иллюзиями и галлюцинациями. Иллюзии - это искаженное чувственное восприятие реально существующих предметов и явлений. Для эндогенных психических нарушений характерны словесные (вербальные) иллюзии: в разговорах окружающих больные улавливают иные по звучанию слова, слышат, как произносится их имя, угрозы в свой адрес. Галлюцинации - это лояльные восприятия, возникающие непроизвольно, без соответствующего воздействия извне на органы чувств. Чаще встречаются слуховые (вербальные) галлюцинации. Больные слышат посторонние голоса отсутствующих в данный момент знакомых и незнакомых людей, идущие из-за окна, из коридора, большей частью неприятного, угрожающего содержания. Могут возникать зрительные галлюцинации: в углу ко-наты видятся смутные очертания фигуры в черном, на стекле появляются изображения отдельных частей человеческого тела. Нередки обонятельные галлюцинации, при которых больные ощущают удушливый запах бензина, пища пахнет <трупом>.

Хотя факт нарушений психической деятельности при параноидном синдроме обычно не вызывает сомнений, разобраться в содержании патологических переживаний бывает нелегко, так как больные бывают мало доступны контакту, подозрительны и замкнуты. Задаваемые врачом вопросы только тогда достигнут своей цели, когда их выбор и манера обращения к больному соответствуют его состоянию, которое раскрывается в мимике и поведении; из них врач заранее черпает предположения о характере бредовых и галлюцинаторных переживаний, а самоотчет больного может лиш подтвердить или не подтвердить эти предположения. Поэтому полнота изучения и описания психического статуса больного зависит в первую очередь от наблюдательности

120

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

врача, умения примечать каждый оттенок в мимике, жестах и речи обследуемого. Рассчитывать на то, что сам больной и его родственники дадут связное описание расстройств психической деятельности, не приходится. Помимо собственных наблюдений врача должны быть также учтены наблюдения среднего и младшего медицинского персонала в отделении больницы. Они часто дают ценные сведения о состоянии больного, которые должны затем учитываться при непосредственном его психопатологическом обследовании.

При параноидном синдроме в острых случаях заболевания больные выглядят тревожными и растерянными. Они молчаливы и насторожены, бросают на окружающих недоверчивые взгляды, напряженно прислушиваются к их разговорам, часто стоят у двери, пытаясь улучить момент и уйти из отделения больницы. При усилении тревоги они становятся беспокойными, злобными, отталкивают от себя медицинскую сестру, врача, заявляя: <Здесь не больница, а тюрьма... Прекратите эти эксперименты, я вам не подопытный кролик!>. В таких случаях вопросы, прямо направленные на выявление бредовых идей преследования, инсценировки позволяют уточнить содержание имеющихся у больного патологических переживаний. Если больной с осторожностью и подозрительностью относится к еде, принюхивается к пище, воду пьет только из-под крана, наиболее вероятен бред отравления.

При расспросе о галлюцинациях также нужно учитывать поведение больных. Часто удается отметить, что больной во время разговора внезапно отвлекается, к чему-то прислушивается, перестает отвечать на вопросы, а затем, словно выйдя из оцепенения, вновь оборачивается к врачу: <А?.. Что?..>. Это почти безошибочно свидетельствует о наличии у больного слуховых галлюцинаций, а последующий направленный опрос позволяет уточнить это предположение. О наличии слуховых галлюцинаций свидетельствует также поведение больного, когда, оставшись в одиночестве, он разговаривает <сам с собой>, внезапно хмурится, на лице появляется выражение испуга. Свои галлюцинации больные часто скрывают (диссимулируют). Иногда больной, утвердительно ответив на вопрос, не слышатся ли ему посторонние голоса, тут же отказывается от своих слов: <Ничего я не слышу... Никаких галлюцинаций у меня нет, я все придумал!>. Это не должно дезориентировать врача, опирающегося на свои объективные наблюдения и знание закономерностей формирования синдрома.

Синдром психического автоматизма затрагивает еще более глубокие слои душевной деятельности, связанные со способностью человека выделять себя из окружающего мира, отделять свое Я от не-Я. Совершая любые психические операции, человек всегда чувствует и осознает их принадлежащими самому себе, ощущает произвольный (то есть зависящий от своей воли) характер своих мыслей и поступков. Способность человека относить все исходящие от него дела и поступки к своему Я, сознательно принимать на себя ответственность в качестве их автора и творца составляет функцию самосознания. При психических заболеваниях функция самосознания может измениться таким образом, что человек перестает относить к своему Я свои мысли, чувства и действия, которые начинают восприниматься как непроизвольные, сделанные с помощью какой-то посторонней силы, автоматические. В психопатологии такое изменение самосознания обозначается как чувство овладения. Оно лежит в основе психического автоматизма, изученного отечественным психиатром Виктором Хрисанфовичем Кандинским (1849-1889) и французским психиатром Ги де Клерамбо.

Явления психического автоматизма сначала переживаются как непроизвольный наплыв мыслей (ментизм), которые больной не в состоянии контролировать. Возникает ощущение, что мысли <утекают> из его головы, становятся известны окружающим. Эти симптомы открытости или чтения мыслей могут проявляться в том, что окружающие, как это кажется больному, совершают действия, о которых он только что подумал. Например, при игре в шахматы противник делает ходы, о которых больной заранее знал; в автобусе пассажир, на которого больной обратил внимание, обернул-122

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

ся и <с понимающим видом> посмотрел на него. Крайне неприятное ощущение открытости мыслей часто сочетается с улавливанием мыслей других людей, с которыми больной находится в мысленной связи и непрерывно помимо своей воли ведет мысленный диалог. При этом он может ощущать, что независимо от себя он двигает языком, изо рта непроизвольно <выскакивают слова>, словно кто-то говорит за него.

Позже появляется ощущение, что движения и поступки также возникают непроизвольно, словно под влиянием посторонней силы. Больные при этом способны различать, какие движения и поступки принадлежат им, а какие возникают помимо воли как <сделанные>, <навязанные> (не путать с навязчивыми явлениями!). Если у больного меняется настроение, по каким-то причинам возникает резь в желудке, половое возбуждение, то эти естественные переживания также воспринимаются в сознании больного как навязанные извне. В наиболее тяжелых случаях больные чувствуют себя полностью управляемыми, наподобие робота. Они убеждены, что все это - результат действия на них гипнозом, специальными техническими устройствами, находящимися в руках <злодеев>: <Вставили в голову центральный мозг и наматывают мысли... Вынули сердце и легкие, вставили другие, кибернетические>. Эти идеи обозначаются как бред воздействия.

Галлюцинации при синдроме психического автоматизма также несут на себе все характерные особенности, присущие этому синдрому. Эти расстройства восприятия обладают всеми свойствами галлюцинаций, но отличаются тем, что они не отождествляются с реальными предметами и воспринимаются как навязанные, сделанные. Описавший их В. X. Кандинский обозначил подобного рода галлюцинаторные переживания термином псевдогаллюцинации. В своей книге <О псевдогаллюцинациях> (1880) он так иллюстрирует данное нарушение: больной увидел в своей комнате льва в натуральную величину, который забросил ему лапы на плечи. Образ льва виделся совершенно отчетливо,

но больной очень хорошо почувствовал, что видит его <не телесными, а духовными очами>, понял, что льва ему <нарочно показали>, и не испугался. Слуховые псевдогаллюци-нации воспринимаются больными как <внутренние>, или <мысленные>, голоса. Подобно мыслям, они не имеют локализации во внешнем пространстве. Возникновение их часто связывается больными с воздействием радиоволнами, гипнозом, с телепатией, то есть сопровождается бредовыми идеями физического и психического воздействия.

В практической работе психиатру часто приходится иметь дело с больными, в самоотчете у которых синдром психического автоматизма представлен в незавершенной форме, в виде отдельных фрагментов. Особенно большие затруднения при анализе и описании своих переживаний больные испытывают в начале заболевания, при первых контактах с психиатром. Настолько эти переживания сложны, необычны для психики здорового человека, что в разговорном языке трудно найти для них подходящие характеристики. Лишь после неоднократных бесед с врачом больные усваивают лексикон, используемый психиатрами для обозначения и описания псевдогаллюцинаций, явлений психического автоматизма, и сами начинают им пользоваться. Трудности психопатологического обследования таких больных тем более велики, что часто они бывают мало доступны контакту, выглядят заторможенными, отрешенными от всего окружающего, погруженными в мир своих собственных патологических переживаний. Обычно разговор с больным протекает следующим образом: <Слышатся ли вам посторонние голоса?> - <Нет, не слышатся>. - <А мысленные, внутренние голоса?> - <Слышатся>. - <Так это голоса или мысли?> - <Мысли>. - <Но вы их слышите?> - <Да, слышу>. Для того, чтобы выявить чувство овладения и бредовые идеи воздействия, нужно задавать вопросы следующим образом: <Не бывает ли так, что окружающие действуют на вас по-особому, каким то образом влияют на вас?> (выделенные слова подчеркиваются интонацией). В случае положительного (пусть даже уклончивого) ответа выясняются все детали этих переживаний. Все же нередко бывает, что выявленные от-124

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

дельные симптомы не позволяют с достаточной убедительностью реконструировать весь синдром. И лишь только изучение всей психопатологической картины заболевания позволяет прийти к заключению о наличии у больного синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо.

3. Шизоаффективные расстройства

Как показывает название, шизоаффективные расстройства сочетают в себе два полюса эндогенно обусловленных нарушений психической деятельности - шизофренических и аффективных. Представление о раздельном существовании этих двух форм эндогенных психических заболеваний со времени создания Э. Крепелином нозологической системы болезней послужило стимулом для поиска критериев их разграничения. С позиций феноменологической психиатрии центральное место в проявлениях шизофрении занимают бредовые расстройства, представляющие собой внезапное и ни из чего не выводимое, нередко поразительное для самого больного возникновение тех или иных ложных убеждений. Эмоции могут присоединяться к ним в качестве понятной реакции на бредовое представление больного о том, что ему грозит опасность, или, напротив, об обладании им невероятными возможностями и могуществом. В других случаях аффект сам порождает бредовые идеи, так как при нем логика оперирует односторонним и получившим неправильную оценку материалом. Такой бред относили к вторичным психическим расстройствам, выводимым из депрессивного или маниакального аффекта. Психиатры пытались найти тончайшие нюансы симптомов, в которых ими усматривались специфические признаки шизофренических и аффективных психических нарушений.

Представители биологического направления в психиатрии, оперируя данными генетических исследований, искали критерии диагностики шизофрении и аффективных психозов в разном типе передачи наследственных признаков, подчёркивая неодинаковый характер течения и исходов того и другого заболевания. Существовала также концепция единого

эндогенного психоза, согласно которой шизофрения и аффективный психоз не разделены четкой границей, и между ними имеется цепь переходных форм. Соответственно этому принципу были выделены и описаны шизоаффективные расстройства, совмещающие в себе характерные особенности обоих заболеваний.

Шизоаффективные расстройства представляют собой депрессивные и маниакальные состояния, усложнившиеся за счет галлюцинаторно-параноидных и других психотических расстройств, которые не могут быть выведены понятным образом из нарушений в аффективной сфере. При депрессивном аффекте бредовые расстройства не ограничиваются идеями виновности и собственной малоценности; возникают также бредовые идеи преследования, инсценировки, особого значения, физического и психического воздействия. Точно так же при маниакальном аффекте бред не сводится к идеям величия, необыкновенного могущества или изобретательства, но включает в себя неконгруентные настроению фантастические бредовые идеи, далеко выходящие за пределы психологически понятных и выводимых из расстройств настроения бредовых построений.

Чем более выражены маниакальный или депрессивный аффект, тем более фантастическими и нелепыми становятся бредовые идеи и содержание галлюцинаторных переживаний: больные разговаривают <с Богом>, могут по своему желанию менять погоду, управляют планетами и звездами. На высоте приступа заболевания синдром может еще более усложняться за счет присоединения грубых нарушений поведения и сновидных расстройств сознания. Содержание их черпается, по-видимому, из аутистических фантастических переживаний, существовавших в психике больных еще до развития болезни, далеко не всегда достаточно осознаваемых самими пациентами. В пользу этого предположения свидетельствует тот факт, что приступ может заканчиваться практически полным восстановлением нормальной психической деятельности, и прежние симптомы тяжелых психических нарушений утрачивают актуальность, больной неохот-126

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

но вспоминает о них и как бы вытесняет их из своего сознания, но при повторном приступе они вновь возникают в том же виде и с теми же атрибутами. В подобных случаях принято говорить о приступах болезни по типу <клише>. Очевидно, что в периоде ремиссии фантастические психические переживания не исчезают, но вытесняются в сферу бессознательного; их актуализация при рецидиве болезни всегда связана с повторным возникновением аффективных расстройств.

4. Онейроидный синдром

Название этого синдрома происходит от древнегреческого слова <онейрос> - сновидение. Острые бредовые и галлюцинаторные расстройства при онейроиде, углубляясь, приобретают характер сновидных, грезоподобных фантастических переживаний. В отличие от грез здорового человека при психических заболеваниях они возникают непроизвольно и представляют собой нечто среднее между сценическими галлюцинаторными переживаниями и появляющимися в сознании больного помимо его желания образными и яркими представлениями. Эти особенности сближают их с псевдогаллю-цинациями В. X. Кандинского. Они проносятся перед умственным взором больного, как образы сновидений у спящего, он не может управлять течением собственных мыслей и часто даже не в силах понять их смысл и значение.

Содержание грезоподобных фантазий при онейроиде отличается большим разнообразием и изменчивостью. В центре их лежит изменение чувства Я, при котором больные, воспринимая себя как чувствующее и действующее лицо, как продолжение своего прошлого Я, вместе с тем перевоплощаются в иное существо или даже в неодушевленный предмет. Благодаря этому они чувствуют себя непосредственными и главными участниками разворачивающихся в их представлении необыкновенных событий. Так, больной чувствует и представляет себя опускающимся на дно океана, окруженным диковинными растениями и животными, сам он превращается в глыбу льда и начинает плавиться, растворяться в воде. Он превращается в космический летательный аппарат, падает вместе с ним на пылающую Землю, но не чувствует соприкосновения с ней. Он идет по берегу моря, его окружают китайские фанзы, люди, говорящие на незнакомом языке, который он почему-то хорошо понимает, причудливые деревья, одно из которых внезапно превращается в змею с горящими глазами, и т. д.

Характерным для онейроида является мгновенное перемещение в пространстве и времени. Больные то представляют себя в пещере эпохи каменного века, то внезапно видят себя в далеком будущем, среди прекрасных, лучезарных людей в прозрачных одеждах, одни фантастические события сменяются другими. Они оказываются способны в той или иной степени ориентироваться в реальной обстановке, могут понять, что находятся в больнице, узнают работников отделения. Однако, будучи предоставленными самим себе, они тотчас же погружаются в мир грезоподобных переживаний, окружающая обстановка начинает восприниматься иллюзорно, цветы на окне превращаются в <марсианские растения>, люди прозрачны и бесплотны, как души умерших, больничная палата становится кабиной космического корабля. Из этого состояния их вновь можно вывести на время, стараясь привлечь к себе их внимание. Таким образом, в подобных случаях речь идет о колеблющемся сознании, позволяющем больному на короткое время освобождаться от непроизвольных сновидных переживаний. При углублении расстройства сознания больные полностью отрешаются от реальной ситуации и живут целиком в мире грез.

Содержание онейроидных переживаний во многом зависит от богатства духовного мира больного. В них, по существу, материализуются знания, воспоминания о прочитанном, виденном в фантастических кинофильмах, сказочные сюжеты детских рассказов, казалось бы забытых и малозначимых для субъекта, но возникающих в измененном сознании в сложных сочетаниях, как это бывает в сновидениях. Но еще более содержание онейроидных переживаний определяется характером аффективных расстройств. При маниа-128

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

кальном аффекте фабула онейроида необыкновенно ярка и многообразна, воспринимается больными как цепь необыкновенно увлекательных событий, участником которых является он сам. Напротив, при депрессивном аффекте сновид-ные переживания протекают с оттенком страха и душевной боли, содержание их тягостное, устрашающее: идет <атомная война>, больной видит себя <в аду>, среди мертвецов, кругом громоздятся гробы, он представляет себя идущим по подземному городу, вокруг - зияющие окна пустых домов, мрачные статуи.

Двигательная сфера и мимика больных с онейроидным синдромом отличаются своеобразием. Чаще всего речь идет о заторможенности, отрешенности больного. Взгляд зачарованный, обращенный внутрь самого себя. Проникнуть в мир переживаний пациента трудно, .самоотчет его обычно ограничивается односложными, отрывочными фразами. Только лишь после завершения приступа больные начинают подробно рассказывать о пережитых фантастических событиях, и рассказ может длиться часами; создается впечатление, что больной все это <придумывает>. Отношение к пережитому обычно двойственное: с одной стороны, логическим путем больной понимает его нереальность и рассматривает как проявление болезни, но с другой - не может отрешиться от внутреннего убеждения, что все виденное происходило в действительности.

5. Кататонический синдром

При этом синдроме глубина расстройств психической деятельности достигает максимальной степени и включает в себя большой диапазон нарушений психики. Они распространяются не только на высшие нервные процессы в коре больших полушарий, но и на подкорковые двигательные и вегетативные центры. И. П. Павлов, наблюдая больных с ката-тоническим синдромом, пришел к выводу, что в основе ка-татонии лежит торможение коры и возбуждение по механизму положительной индукции подкорковых ядер головного мозга. Индивидуальные психологические свойства человека, отражающие его социальную сущность, перестают здесь играть существенную роль в психической деятельности, и на первый план выступают расстройства более простых, биологических функций центральной нервной системы. Благодаря этому кататонический синдром представляет собой одно из немногих психопатологических состояний, которые частично могут быть смоделированы на животных.

Кататонический синдром включает в себя два неоднородных состояния, которые могут сменять друг друга: заторможенность (ступор) и кататоническое возбуждение. Несмотря на внешние различия, они объединяются общими свойствами. Главное из них заключается в том, что произвольная и целенаправленная деятельность при них сводится к минимуму или отсутствует. На смену ей приходят двигательная заторможенность или однообразные (стереотипные) бессмысленные движения. Речь больных также частично или полностью прекращается или утрачивает смысловое значение и перестает служить средством коммуникации. Растормаживаются элементарные инстинктивные реакции, тонические и двигательные рефлексы; высшие вегетативные центры более не обеспечивают тонкого приспособления организма к меняющимся условиям внешней среды.

В состоянии кататонического ступора больные малоподвижны, мимика их застывшая, невыразительная, сохраняется одна и та же причудливая гримаса и необычная поза: больные неподвижно стоят, отвернув голову к стене, сидят на корточках или лежат, приведя локти и колени к животу (поза эмбриона), натягивают одеяло на голову на манер капюшона. Общая заторможенность может сопровождаться стереотипными движениями: больные переминаются с ноги на ногу, трут палец о палец или внезапно быстрым движением проводят ладонью около головы, как бы приглаживая волосы. Мышечный тонус повышен, благодаря чему больные могут часами лежать в постели, приподняв голову над подушкой (симптом воздушной подушки). Они сопротивляются любой попытке изменить их позу или заставить совершить какое-либо действие: открыть рот, снять или надеть рубаш-130

Основы психиатрии

Клиническая психопатологи я101

ку, протянуть руку для приветствия (негативизм). Они подолгу задерживают кал и мочу, а затем мочатся или испражняются в постели. Может наблюдаться отказ от еды и активное сопротивление при кормлении. Заторможенность и негативизм могут сопровождаться пассивным повторением движений, которые кто-либо из окружающих демонстрирует больному (эхопраксия). Так, если встать перед больным и резким движением поднять руку, помахать ею в воздухе, хлопнуть в ладоши, пациент бессмысленно повторяет тот же жест. Такая же пассивная подчиняемость проявляется и в сохранении больным приданной ему позы, даже если она неудобна; этот симптом, получивший название симптома восковой гибкости, напоминает аналогичное явление в состоянии гипнотического сна, что послужило для И. П. Пав-лова убедительным доказательством тормозного состояния коры и растормаживания подкорковых центров, служащих уравновешиванию частей тела в пространстве. Это торможение распространяется не только на двигательные центры, но и на центры речи, в результате чего больные не разговаривают и не отвечают на вопросы (мутизм).

Полностью развернутый и завершенный синдром кататони-ческого ступора в условиях современного патоморфоза психических заболеваний встречается довольно редко и в основном при острых и тяжелых приступах эндогенного психоза. Чаще приходится наблюдать частичную психомоторную заторможенность, при которой больные сохраняют в ограниченных пределах способность к произвольным действиям. Они самостоятельно передвигаются, принимают пищу, могут отвечать на простые вопросы. Но движения их замедленные, вялые, мимика однообразная, невыразительная, взгляд отрешенный, голос тихий, речь односложная. Собственная инициатива больных резко снижена, они совершают те или иные поступки, пассивно подчиняясь окружающим, в разговор вступают неохотно, с безучастным видом, при беседе смотрят в сторону. На этом фоне обнаруживаются элементы восковой гибкости в виде склонности к непродолжительному застыванию в приданной позе с поднятой рукой, откинутой назад головой, временами наблюдается

симптом воздушной подушки, эхопраксия и другие симптомы кататонии. Такой частичный ступор обозначается как субступорозное состояние. Нередко он возникает при длительном, хроническом течении шизофрении в результате медленного и постепенного нарастания кататонических симптомов; поэтому некоторыми авторами он обозначается как вторичный ступор.

Кататоническое возбуждение проявляется бесцельными и стереотипными движениями, которые совершаются больными непрерывно и без всякой связи с окружающей обстановкой. Больные делают по нескольку быстрых шагов взад и вперед по комнате, плюют на стену, сидя на стуле, постоянно то сгибают, то разгибают туловище, дотрагиваясь рукой до пола. Выражение лица у них возбужденное, злобное, волосы всклокочены. Характерны внезапные действия, лишенные понятных мотивов и совершаемые без обдумывания (импульсивность). Так, больной неожиданно ударяет проходящего мимо человека и тут же отворачивается, не обращая на него никакого внимания. Речь бывает заторможенной или, напротив, возбужденной и представляет собой бессмысленный набор слов, имен, иногда странно искаженных и связанных между собой только лишь по созвучию. В возбужденную речь больного случайно вплетаются слова, произнесенные в его присутствии окружающими (эхолалия). Образец речи больной: <Вот у меня папаша хороший. А папаша, мамаша знакомы. Врачи будут всем миром и чужую кровь брать и проверять на каждом шагу будут. Я не желаю... аминазин это время (услышав, как врач сказал медицинской сестре, что больной нужно сделать инъекцию аминазина)... Про 131^ашу дежурную сестру. Вот тебе и все>. В таком состоянии поступки больных иногда поражают своей нелепостью и отражают грубое искажение эмоций и инстинктов: они пытаются пить свою мочу, мажутся калом, открыто онанируют.

Внутренний, субъективный мир больных с кататонически-ми расстройствами удается раскрыть лишь неполно и с большим трудом, часто основываясь на ретроспективных воспоминаниях больных в случае наступившей ремиссии. При этом

Клиническая психопатология

Основы психиатрии

132

выясняется, что эти переживания были полностью или частично отмежеваны от реальной действительности. Они состояли из обрывков мыслей, таких же бессвязных, как и речь больных, из несистематизированных и отрывочных бредовых идей, причудливых фантазий, отдельных галлюцинаторных восприятий. Окружающая обстановка и люди или не замечались, или, иллюзорно преображаясь, включались в содержание фантастического бреда. В некоторых случаях они приобретали форму развернутого онейроида. Состояние аффективной сферы также бывает скрыто за фасадом заторможенности больных или кататонического возбуждения. Тем не менее аффективные расстройства всегда имеют место, они находят отражение в особенностях внутренних переживаний - иногда тоскливо мрачных, иногда экстатически приподнятых. Кататоническое возбуждение с чрезмерной подвижностью, речевым напором, перескакиванием с одной мысли на другую, дурашливым смехом, легко переходящим в гневливые реакции с агрессивными действиями, во многих случаях приближается к маниакальному, но отличается от него бесцельностью, отсутствием понятных мотивов поведения, хаотичностью, бессвязностью речи, утрачивающей смысловое содержание. Дурашливость больных, гримасни-чание, клоунада могут выступать на первый план в картине кататонического возбуждения. В этом случае речь идет о расстройстве, которое часто наблюдается в детском и подростковом возрасте и может рассматриваться в качестве самостоятельного синдрома - гебефрении.

6. Гебефренический синдром

Существует несколько вариантов гебефренического синдрома, зависящих от степени выраженности в картине заболевания негативных психопатологических симптомов и от особенностей аффективных нарушений. При доброкачественном течении эндогенного психоза в форме относительно острых приступов с выраженными аффективными расстройствами гебефрения проявляется чрезвычайной изменчивостью психического состояния больных, причудливой смесью депрессии и мании, бессвязностью речи, двигательным возбуждением с отпечатком дурачества, шутовства и манерности. Смех, неуместные шутки неожиданно вспыхивают среди подавленного настроения, что производит на зрителя впечатление игры, кокетничания своими ненормальными ощущениями. Наряду с этим отмечаются растерянность, экзальтированность, вычурный пафос, негативизм, бессмысленное кривляние, гримасничание, действия больных имеют импульсивный характер. Автор популярного в свое время руководства по психиатрии немецкий психиатр Рихард Краффт-Эбинг (1840-1902) так описывает состояние одной из своих пациенток, находящейся в состоянии гебефренического возбуждения: она бегает по всему дому, требует от окружающих особых знаков почтения к себе, находится большей частью в веселом расположении духа, но по ничтожному поводу впадает в гневный аффект, при этом непокорна, не выносит ни малейших возражений или принимается шалить, как избалованное дитя. Пишет чрезвычайно много, но все ее письма полны напыщенных выражений и вздорных сентенций. Принимая комические позы, она щеголяет ими как изящными, по ее мнению, манерами. Иногда на несколько часов эта картина прерывается болезненно мрачным настроением с раздражительностью и жалобами больной на странные ощущения, как будто бы у нее <другая, не прежняя голова>.

При злокачественном течении психоза с преобладанием в 'картине заболевания негативных симптомов в сочетании с депрессивными и смешанными аффективными расстройствами гебефренический синдром проявляется снижением психической продуктивности, утратой эмоционального контакта с близкими людьми, агрессивностью и злобностью. У больных обнаруживается извращение инстинктивных влечений, сексуальная агрессия, стремление к поеданию несъедобных предметов, садистические формы поведения. Так, подросток с злокачественно текущей шизофренией холоден и жесток по отношению к родителям, бьет их, делает все наперекор, включает магнитофон на полную громкость, приплясывает и гримасничает под музыку, больно щиплет маленькую сестру и заявляет, что все равно ее изнасилует. На

134

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

более поздних этапах заболевания наступает эмоциональное опустошение, нарастают кататонические симптомы.

Как кататонический, так и гебефренический синдромы не всегда присутствуют в картине болезни в полном, развернутом виде Часто они проявляют себя в виде отдельных присущих им симптомов, которые вплетаются в общую картину психических расстройств и указывают на значительное углубление патологии психической деятельности. Нередко оба эти синдрома образуют единую картину состояния, которую принято обозначать как гебефрено-кататонический синдром.

Общие особенности эндогенных психопатологических синдромов сводятся к следующему:

1) Развитие психических нарушений не связано непосредственно с воздействием на больных внешних патогенных факторов. Если даже началу психоза предшествуют неблагоприятные внешние обстоятельства, например пси-хогения, то они не находят прямого отражения в картине заболевания, в содержании болезненных расстройств; заболевание развивается по своим собственным внутренним закономерностям.

2) Содержание болезненных переживаний и поведение больных определяются не реальными жизненными обстоятельствами и интересами, а оторванными от жизни аутисти-ческими фантазиями. Поэтому они воспринимаются окружающими как недоступные естественному сопереживанию, непонятные, причудливые. В самоотчете больных они обычно находят лишь неполное и неточное отражение. Только благодаря повторным обсуждениям с врачом симптомов заболевания больные усваивают лексикон, используемый в психологии и психиатрии для обозначения подобных переживаний, и самоотчет о болезни становится более связным и обстоятельным.

3) С большим постоянством при эндогенных психозах наблюдаются аффективные расстройства: депрессивные, маниакальные, смешанные. Они обладают внешним сходством с аналогичными переживаниями психически здоровых людей, но субъективно воспринимаются и переживаются больными иначе (<Это другая тоска...>, <Это необычная веселость...>). Аффективные расстройства играют не только самостоятельную роль в картине болезни; они служат условием выявления глубинных, бессознательных комплексов, формирующих целостный психопатологический синдром, и во многом определяют его дальнейшее развитие. При наличии сильных патологических эмоций (депрессивного, маниакального аффекта) <естественные> чувства больного, его реакции на изменение жизненной ситуации в связи с болезнью бывают неадекватными и сглаженными. Больные не склонны искать сочувствия и понимания своих проблем у окружающих.

4) Отношение больных к своим психическим нарушениям, как правило, некритическое. Даже по завершении приступа психической болезни и при наступлении ремиссии больные обычно двойственно оценивают прежние патологические переживания. Если даже формально они приходят к выводу о наличии у них психических расстройств, то эта оценка скорее является вынужденной уступкой обстоятельствам и общему мнению, чем результатом внутреннего убеждения. <Критика> по отношению к болезни возникает за счет когнитивного компонента самосознания - <научения>, тогда как принятие социальной роли психически больного, хронически болеющего и состоящего на психиатрическом учете в медицинском учреждении эмоционально отвергается, признание своих психических нарушений не достигает степени убежденности.

§3. Органические психопатологические симптомы

Понятие об органических психических расстройствах в психиатрии неоднозначно. Согласно распространенному мнению, к органическим психическим заболеваниям относятся такие

136

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

формы психической патологии, в основе которых лежат вызванные внешними повреждающими действиями структурно-анатомические изменения головного мозга. Эта точка зрения суживает представление об органической природе психического заболевания. Отсутствие структурно-анатомических изменений в центральной нервной системе, установленных посмертно с помощью патологоанатомического и патогистологического исследования или при нейрохирургическом вмешательстве, еще не свидетельствует о функциональном характере болезни в строгом смысле этого слова, так как существуют тонкие изменения мозговой ткани, которые не могут быть выявлены обычными методами пато-морфологии. Существуют болезни, при которых нарушения состояния головного мозга происходят на молекулярном уровне, на уровне изменений метаболизма. Метаболические нарушения, достигая определенной степени выраженности, могут в конечном итоге проявляться морфологически. Примером тому служит гепатоцеребральный синдром, при котором нарушения обмена веществ в центральной нервной системе, вызванные заболеваниями печени, приводят к патологическим изменениям нервных и психических функций. В подобных случаях <функциональное> и <органическое> представляют собой стадии развития одной и той же болезни.

В более широком смысле к психическим заболеваниям органической природы относятся психические расстройства, непосредственно связанные с нарушениями функции головного мозга вследствие травматического, инфекционного, токсического поражения, патологии обмена веществ или наследственной природы, если эти расстройства отвечают критериям психопатологии цереброорганического процесса.

В вопросе о клинических проявлениях локальных органических поражений головного мозга остается много неясного. На современном этапе данные психофизиологических исследований позволяют сформулировать ряд общих теоретических положений. Нейропсихологом А. Р. Лурия на основании результатов многочисленных наблюдений было

высказано предположение о существовании трех функциональных блоков головного мозга, каждый из которых вносит свой вклад в организацию функциональных систем, участвующих в механизмах психической деятельности человека в норме и в патологии.

Первый блок связан с регуляцией тонуса коры больших полушарий и поддержанием уровня бодрствования, необходимого для организованного протекания психической деятельности. Главную роль в нем играет ретикулярная формация мозгового ствола и гипоталамуса. Поражение этих структур приводит к резкому снижению тонуса коры и к состоянию сна. Через посредство относительно простых обменных процессов, лежащих в основе гомеостаза (сахарный, белковый обмен, процессы внутренней секреции), осуществляется эта <витальная> форма активации. Более сложные ее виды связаны с инстинктивными формами поведения, в результате которых удовлетворяются пищевые, половые потребности. В механизмах их осуществления участвуют диэнцефальная и лимбическая системы. Последняя модифицирует это поведение, придавая ему черты специфически человеческого.

Второй функциональный блок участвует в приеме, переработке и хранении внешней информации, поступающей в центральную нервную систему с помощью органов чувств. Он расположен в наружных отделах коры и занимает ее задние отделы, включая аппараты зрительной (затылочной), слуховой (височной) и общечувствительной (теменной) областей. Здесь происходит детальный анализ поступающей информации и образование из ее компонентов сложных функциональных комплексов. В <зонах перекрытия>, на стыке затылочного, височного и теменного отделов коры уже происходит переход от дробного отражения частных признаков к синтетическому отражению окружающего мира в виде общих и отвлеченных схем и символов, необходимых для осуществления сложных познавательных процессов. На этом уровне происходит дифференциация функций правого и левого полушарий головного мозга. При поражении правого (суб-доминантного) полушария нарушается восприятие окру-Клиническая психопатология

Основы психиатрии

138

жающего мира и самого себя на фоне измененного переживания пространства и времени. В противоположность этому при поражении левого (доминантного) полушария нет диссоциации между содержанием чувственных переживаний и поведением; последнее активно, иногда патологически утрировано, неадекватно чувственным переживаниям больного (Н. Н. Братина, Т. А. Доброхотова).

Третий функциональный блок мозга - блок программирования, регуляции и контроля за протекающей деятельностью - связан с активностью передних отделов больших полушарий. При его участии человек формирует планы и программы своих действий, следит за их выполнением и регулирует свое поведение, приводя его в соответствие с этими планами и корригируя допущенные ошибки. Благодаря этому человек способен обеспечивать наиболее сложные формы поведения, направленного в будущее. При поражении этих отделов мозга патологическим процессом возникает картина лобного синдрома. При нем больной утрачивает способность активно и сознательно организовывать свою деятельность, планировать и предугадывать ее результаты, критически оценивать свои поступки. Нарушаются также все психические процессы, обеспечивающие высшую интеллектуальную деятельность человека: активное внимание, память, эмоциональные реакции; психическая деятельность становится инертной, тугоподвижной, проявляется бессмысленными стереотипными реакциями на внешние стимулы, резко снижается сознательная психическая активность. В тяжелых случаях заболевания наступает глубокое слабоумие с распадом всех форм психической деятельности больного.

Любой патологический процесс в головном мозге вызывает психические нарушения, связанные не только с локальным поражением тех или иных мозговых структур, но и с нарушением деятельности всего органа, вызванным локальным его поражением: расстройством мозгового кровообращения, повышением внутричерепного давления, изменением метаболических процессов. Соотношение локального и общемоз-гового факторов бывает сложным, что сказывается на картине психических нарушений: нередко обширное мозговое поражение не сопровождается значительными изменениями психических функций и, напротив, ограниченное поражение одной из зон коры может повести к психическим расстройствам, если оно сопровождается отеком головного мозга, повышением порозности сосудов, ишемией мозга и другими общемозговыми изменениями. Нужно также принимать во внимание, что функции головного мозга защищены от вредных воздействий эффективной системой надежности, к которой относятся, в частности, механизмы дублирования: в случае поражения нервного центра его функцию может взять на себя другой нервный центр; возможно также выполнение одной и той же функции разными способами за счет включения резервных функциональных систем.

Все же компенсация органических поражений головного мозга не всегда бывает абсолютной. В той или иной степени сохраняются локальные и общемозговые нарушения высших нервных процессов, проявляющиеся ухудшением качества психической деятельности больного, которое замечается им самим и окружающими. Снижается острота восприятия, для понимания услышанного и прочитанного требуется большее, чем обычно, напряжение и продолжительное время. Снижается темп мышления, оно становится тугоподвижным, ригидным, мысли с трудом и медленно сменяют одна другую. Речь больных при этом становится патологически обстоятельной: начав излагать мысль, больные топчутся на одном месте, приводя множество малозначащих подробностей, их трудно бывает переключить на другую тему разговора. Интонации речи обедняются, сопутствующие ей мимика и жестикуляция утрачивают прежнюю живость и разнообразие. Ухудшается распределение активного внимания: если раньше больной мог одновременно беседовать с посетителем, отвечать на телефонные звонки и на вопросы сослуживцев, то теперь эта способность теряется, и подобная ситуация начинает вызывать у него раздражение. Больные жалуются на ухудшение памяти, особенно на трудности вспоминания имен и недавних событий, но эти имена и события спустя некоторое время сами всплывают в памяти. Новые

140

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

факты и идеи усваиваются с трудом, благодаря чему больные становятся излишне консервативными в своих взглядах и пристрастиях, всегда отдают предпочтение сложившемуся образу мышления. Эмоциональные реакции становятся менее дифференцированными, и больные на разные события реагируют либо однообразной реакцией недовольства, неодобрения или, напротив, благодушно. Снижается тонкость понимания юмора и иронии. Все это не мешает больному выполнять привычные обязанности в семье и на работе, но чувство нового и элемент творчества при этом ослабевают. Больные сами осознают ухудшение качества своей психической деятельности и своей эффективности (<стал не таким, как раньше>). Весь комплекс относящихся к нему симптомов обозначается как органическое снижение личности. Оно представляет собой негативное расстройство, pathos, на фоне которого развертываются другие психические нарушения - пограничные или психотические - и которое придает специфический характер любому органическому психопатологическому синдрому, к какому бы функциональному блоку он ни относился.

Органические психические расстройства отличаются большим разнообразием клинических проявлений. Одни из них обладают малой степенью специфичности и довольно сходны как при органических, так и при психогенных и эндогенных психических заболеваниях. Другие же психопатологические синдромы отличаются высокой степенью специфичности по отношению к заболеваниям органической природы и при других видах психической патологии практически не встречаются. Объединение в одну группу столь разнообразных по своей природе и клиническим проявлениям психопатологических синдромов может встретить понятные возражения. Но оно все же может быть принято на том основании, что все эти синдромы имеют ряд общих особенностей, главным из которых служат снижение уровня бодрствования и органическое снижение личности. Те и другие наиболее рельефно выступают в двух группах органических психопатологических синдромов - острых и хронических.

1. Психопатологические синдромы при остро развивающейся мозговой патологии

В качестве самостоятельной группы они были описаны в начале нынешнего столетия немецким психиатром Карпом Бонгёффером (1868-1948) под названием экзогенный тип реакции. Основу его составляют психические расстройства с нарушением сознания при острых инфекционных заболеваниях, интоксикациях и физических травмах.

Понятие сознания и его расстройства сложно и в науке рассматривается в разных аспектах: философском, социально-психологическом, юридическом и пр. Медицинской науке ближе всего тот аспект понимания сознания, который имеет в виду снижение уровня бодрствования, связанное с ограничением восходящих активирующих влияний на кору со стороны ретикулярной формации мозгового ствола и гипоталамуса. Вследствие этого прерывается не прекращающийся в бодрствующем состоянии поток сознания, объекты окружающей среды перестают ясно восприниматься и пониматься, нарушается последовательность и связность всех психических процессов, субъект перестает четко выделять свое Я в окружающем мире. В тяжелых случаях поток сознания полностью прекращается, наступают сопор и кома. Характерным является полное или частичное выпадение из памяти больного всех событий, происходивших в период нарушенного сознания. Этот симптом, обозначаемый как амнезия, позволяет выявлять нарушения сознания в прошлом, в анамнезе заболевания.

Симптомы нарушенного сознания в медицине известны давно, и о них знает каждый врач независимо от профиля своей деятельности. Описание в истории болезни статуса больного начинается всегда словами: <сознание ясное> или <сознание нарушено>. Однако выделение и разграничение синдромов нарушенного сознания представляет большие трудности. Они связаны прежде всего с отсутствием между отдельными видами нарушения сознания четких границ, а также их чрезвычайной изменчивостью. Наблюдая больного с острым нарушением сознания, мы видим, как на наших глазах

142

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

меняется степень снижения уровня бодрствования: временами удается привлечь внимание больного, получить от него ответ на несложный вопрос, позволяющий считать, что больной узнает собеседника, окружающую обстановку, правильно оценивает тяжесть своего состояния. Но тут же его взгляд становится блуждающим, сонливым, больной перестает реагировать на обращение к нему, спонтанная речь утрачивает связность, представляет собой бессмысленный набор слов. Вслед за этим может наступить сопор или кома, но иногда сознание вновь проясняется. Описываемые в психиатрической литературе критерии разграничения разных синдромов нарушенного сознания представляет собой переплетение син-дромологических и нозологических оценок. Так, например, внезапно возникающие приступы нарушения сознания с психомоторным возбуждением и яркими, сценическими галлюцинаторными переживаниями при эпилепсии обозначаются как сумеречные состояния. От делирия, наблюдающегося при острых инфекционных, цереброорганических и интоксикационных заболеваниях, они отличаются не столько по син-дромологическим, сколько по нозологическим критериям: при эпилепсии эти состояния характеризуются присущими этому заболеванию свойствами пароксизмальности, эмоциональной насыщенности и агрессивности.

Практически обоснованной можно считать точку зрения авторов английского руководства по психиатрии В. Майер-Гросса, Э. Слейтера и М. Рота, которые выделяют лишь два вида нарушений сознания, характерных для психических заболеваний: затемнение (помрачение) сознания и делирий, рассматриваемые как клиническое выражение снижения уровня бодрствования.

К частичному помрачению сознания относится синдром оглушения. Он характеризуется резким обеднением психической деятельности и повышением порога восприятия. Объекты окружающей среды воспринимаются неясно, неотчетливо. Хорошо знакомая обстановка и люди не узнаются. Больные не мoгут увязать текущие впечатления со своими знаниями и прошлым опытом. Так, врач-хирург, помещенный в хирургическое отделение по поводу черепномозговой травмы, находясь в операционной, не может понять, что его готовят к операции. Больной с оглушением сознания может понять, что он находится у себя дома, но что здесь происходит, что делают приехавшие по вызову работники <скорой медицинской помощи>, почему волнуются родственники - все это не привлекает его внимания и остается для него неясным. Внешне больные с синдромом оглушения выглядят отупевшими, сонливыми, пассивными, хотя в некоторых случаях оглушение сознания сопровождается бессмысленной веселостью -эйфорией. Проникнуть во внутренний мир больного трудно, но все его поведение и мимика заставляют предполагать угнетение умственной деятельности, отсутствие каких-либо побуждений.

Делириозный синдром, или делирий, проявляется быстро нарастающей спутанностью сознания с резко выраженными эмоциональными расстройствами и наплывом сновидных галлюцинаций, в основном зрительных. Полному развитию психических нарушений предшествуют тяжелая бессонница на протяжении нескольких дней, состояние тревоги с суетливостью, изменчивым настроением. Короткие периоды сна сопровождаются кошмарными сновидениями, от которых больные просыпаются в холодном поту. При засыпании в состоянии дремоты нередко возникают галлюцинации: перед глазами появляются образы умерших родственников, фигура в черном и т. п. Сходство этих галлюцинаций с кошмарным сновидением позволило обозначить их термином гипнагогические галлюцинации. Появляется и быстро нарастает страх, овладевающий всем существом больного. Это чувство имеет витальный характер, оно не выводимо из других психических переживаний и сопровождается напряжением мышц, дрожанием конечностей и головы, тахикардией, резким учащением дыхания. Страх усиливается вечером и в ночное время, в темноте. Одновременно появляются зрительные и слуховые иллюзии: трещина на стене <превращается> в змею, свет электрической лампочки воспринимается как вращающаяся спираль, вкручивающаяся в голову больного, небольшой шум в коридоре - как угрожа-144

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

ющий рев толпы. Затем возникают и занимают все больший вес в картине заболевания разнообразные яркие галлюцинации, перемежающиеся с иллюзорными переживаниями: в комнате отчетливо видится половина лошади, люди в широких одеждах со страшными лицами, глядящие на больного, из-под кровати выкатывается шар, похожий на человеческую голову, слышатся посторонние Шаги в соседней комнате, звонок у двери, стук в окно,, за которым видятся лица <бандитов>. Наплыв иллюзий и галлюцинаций перемешивается с восприятием реальной обстановки, но люди и предметы, окружающие больного, почти не привлекают к себе его внимания. Речь больного односложна, отрывиста, в ней находят отражение его страх и связанные с ним ложные восприятия.

Поведение больного полностью соответствует переживаемому им страху и содержанию галлюцинаций. Он суетлив, беспокоен, возбужден, всматривается в образы галлюцинаций, бурно реагирует на них: закрывается с головой одеялом, пытается бежать, прячется, иногда сам переходит к агрессивным действиям в отношении к кажущимся <преследователям>. Значительно реже настроение больных бывает повышенным; в этих случаях галлюцинаторные переживания <забавляют> больного или бывают эротическими. Реальная обстановка в состоянии делирия воспринимается больными как нереальная, больничную палату они принимают за свою квартиру, знакомые люди не узнаются. Ориентировка во времени также бывает нарушена, больные не различают события, происходящие в настоящее время и имевшие место в прошедшие дни. После окончания делирия сохраняются более или менее полные воспоминания о пережитом.

В тяжелых случаях делирия нарастает оглушение сознания. Галлюцинации при этом становятся все более редкими, возбуждение ограничивается пределами постели: больные с выражением ужаса к чему-то присматриваются, отстраняются, отталкивают от себя врача. Иногда двигательное беспокойство проявляется перебиранием одежды руками. Такая форма делирия свидетельствует о тяжелом общем состоянии; в народе знают об этом и говорят о таком больном: <обирается!>. Если в последующем все же наступает выздоровление, при прояснении сознания у больного остаются лишь смутные и отрывочные воспоминания о пережитом: виделись толпы людей, горящие костры, слышались крики о помощи.

Вариант синдрома с более медленным, постепенным развитием, с глубоким нарушением связности и последовательности психических процессов авторы английского руководства обозначают как подострый делирий (в старых психиатрических руководствах он описывается как аменция). Возбуждение при нем становится совершенно бессмысленным, хаотичным. Больные пытаются вскочить с постели, кричат, плюются, рвут на мелкие клочки белье, при попытке их накормить выплевывают пищу изо рта. Мимика их отражает калейдоскопическую смену настроения: то эротическую страсть, то ужас или страдание, то экстаз. Наиболее характерным бывает выражение растерянности и недоумения, отражающее глубокое нарушение ориентировки в окружающем и в собственной личности. В момент легкого просветления сознания они с выражением растерянности и беспомощности задают вопросы: <Где я?... Что тут происходит?..>. При усилении возбуждения речь становится бессвязной и представляет собой бессмысленные обрывки слов и слогов: <Простите, я не была... Не естественно... А-ла-ла!.. Как вас зовут... Сейчас>. Из отдельных отрывочных высказываний больных и по их мимике можно догадаться, что у них имеются отрывочные и бессвязные галлюцинации и бредовые идеи: они представляют себя находящимися в церкви, в аду, слышат вопли детей, грохот рвущихся бомб. Все эти переживания больные в последующем амнезируют.

2. Психопатологические синдромы при хронической мозговой патологии

Психические расстройства в связи с хроническими нарушениями состояния головного мозга представляют собой особую главу психопатологии. Они возникают в связи с сома-146

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

тическими и неврологическими заболеваниями, приводящими к стойким или даже практически необратимым изменениям нервных клеток и проводящих путей, кровообращения и ликворообращения в головном мозге, стойким нарушениям метаболизма. Но, в отличие от экзогенного типа реакций, изменения физиологического состояния центральной нервной системы далеко не исчерпывают их патогенеза.

Больные, страдающие хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями с нарушением мозгового кровообращения, перенесшие энцефалит, менингит, тяжелую черепномозго-вую травму, нейрохирургическое вмешательство по поводу интракраниальной опухоли, в большинстве случаев продолжают чувствовать себя нездоровыми. Они жалуются на слабость, головные боли, головокружения, бессонницу, ухудшение памяти. У них могут иметь место параличи и парезы, нарушения чувствительности, координации движений, патологическое состояние внутренних органов. Все это не только непосредственно служит источником болезненных переживаний, во и приводит к изменению социального статуса больных. Снижение профессиональной пригодности или полная утрата трудоспособности, изменения отношений в трудовом коллективе и в семье вызывают со стороны больного естественную и психологически понятную реакцию. Она во многом определяется преморбидными, то есть свойственными человеку до болезни особенностями личности. То, что у одного человека вызывает стремление всеми средствами бороться за восстановление здоровья и возвращение к активной жизни, у другого вызывает пессимизм, у третьего - чувство непомерной жалости к себе, обиды на судьбу и эгоистическое отношение к своему положению тяжело страдающего человека. При положительных установках личности эти реакции способствуют компенсации нарушенных функции, при отрицательных установках, напротив, закреплению и превращению их в невротические симптомы, что осложняет течение болезни. Не последнюю роль в формировании той или иной реакции личности на болезнь играют отношения больного в семье, на работе, а также особенности взаимодействия с медицинскими работниками и вся обстановка лечебно-профилактического учреждения.

Если только органическое поражение головного мозга не повело к развитию слабоумия, возникающие при нем хронические психические расстройства представляют собой результат сложной интеграции психических нарушений, непосредственно обусловленных болезнью, и реакции на нее со стороны личности больного. Такое сочетание определяет клиническое своеобразие психопатологических синдромов при хронических органических заболеваниях.

Психоорганические расстройства отличаются очень большим разнообразием. Они включают в себя всю шкалу продуктивных симптомов, характерных для психогенных и эндогенных расстройств психической деятельности: астению, невротические синдромы, расстройства личности, аффективные, галлюцинаторные и бредовые, кататоно-онейроидные нарушения. Но, возникая вследствие органического заболевания, указанные синдромы приобретают специфические особенности в зависимости от фона, которым служит в данном случае органическое снижение личности. Именно оно окрашивает продуктивные расстройства в неповторимые тона и создает своеобразную картину психоорганических синдромов.

Не всегда органическое снижение личности четко вырисовывается на высоте приступа психического заболевания, будучи затушевано резко выраженными продуктивными психопатологическими симптомами; более отчетливо оно выступает при смягчении болезни и особенно при наступлении ремиссии. Так, например, картина органической депрессии вследствие церебрального атеросклероза на высоте заболевания практически не отличается от картины эндогенной депрессии. Но когда спонтанно или под влиянием лечения депрессивные симптомы ослабляются, начинают вырисовываться такие характерные черты органической депрессии, как угрюмый оттенок настроения с раздражительностью и гневливостью, монотонные идеи собственной малоценности и ненужности, возникают бредовые идеи <малого размаха> с упрощенным бытовым содержанием: соседи хотят завладеть

Клиническая психопатология

149

Основы психиатрии

комнатой, подсыпают на кухне в кастрюлю порошок от тараканов, муж кладет деньги в Сбербанк, чтобы завладеть ими и <весело жить с соседкой>; и т. п. Отмечаются ослабление памяти, ригидность мышления.

Встречаются, однако, психоорганические расстройства, которые следует считать специфичными для этой группы синдромов; при психогенных и эндогенных заболеваниях они практически ни в каких формах не наблюдаются. Констатация такого синдрома позволяет убедительно диагностировать органическое психическое заболевание. К психооргани-ческим расстройствам непсихотического уровня относится энцефалопатический синдром, обозначаемый в МКБ-10 также как постэнцефалитический, постконтузион-ный или неуточненный органический психосиндром. Он обычно встречается при относительно негрубых, но обширных повреждениях преимущественно базально-стволовых подкорковых отделов головного мозга, обеспечивающих поддержание активного бодрствующего тонуса коры больших полушарий (первый функциональный блок). Неустойчивый уровень бодрствования при нем часто проявляется сильной сонливостью в течение дня, иногда с непроизвольными кратковременными засыпаниями за столом или даже во время беседы. Становится расплывчатой грань между состояниями сна и бодрствования: сновидения при закрытых глазах могут возникать еще до полного засыпания, при легкой дремоте, что проявляется в виде периодически наблюдающихся гипнагогических галлюцинаций; пережитое во время сна яркое сновидение после пробуждения в течение некоторого времени продолжает восприниматься как реальность.

У части больных бывают кратковременные нарушения сознания в виде эпилептиформных приступов, обмороков или пароксизмально возникающей его спутанности. Последняя сопровождается симптомами дереализации и деперсонализации, которые, однако, отличаются от описанных выше психосенсорных симптомов в структуре эндогенной депрессии яркой чувственностью и предметностью нарушений восприятия. Для дереализации характерно то, что отдельные

фрагменты и предметы окружающей обстановки воспринимаются достаточно ясно, но узнавание целостной обстановки нарушается, меняются отношения предметов во времени и в пространстве. Так, больной различает знакомые очертания предметов в своей комнате, но все помещение в целом кажется ему нереальным и незнакомым (симптом <никогда не виденного>). В других случаях, напротив, незнакомая ситуация воспринимается как ранее уже пережитая. У больного, например, при разговоре с собеседником внезапно возникает четкое впечатление, что именно этот разговор с этим самым человеком и в том же месте раньше уже был (симптом <у же виденного>, <у же пережитого>). Все пред меты в комнате вдруг начинают казаться увеличившимися в размере и приблизившимися или, напротив, маленькими и удаленными, дома на улице подобны <карточным домикам> и могут развалиться, движение людей и транспорта остановилось.

Деперсонализация проявляется в виде расстройства <схемы тела>. Больной правильно воспринимает отдельные части своего тела как относящиеся к нему самому, но величина и расположение их в пространстве искажаются: появляется ощущение, что одна половина тела больше другой, руки стали большими, пальцы ненормально толстыми, голова такая громадная, что не помещается в комнате, челюсть отошла вбок и находится справа от головы. Эти необычные переживания, так же как и дереализация, протекают в форме приступов длительностью от нескольких секунд до десятков минут, реже - более продолжительных. Они сопровождаются тягостным эмоциональным состоянием, чувством страха, но этот страх ничего общего не имеет с психологически понятной реакцией: <Что со мной происходит?>. Больные отдаются своим переживаниям пассивно, не пытаются их истолковать или убедиться в реальности происходящего, обратившись к окружающим или посмотрев на себя в зеркало. Все это несомненно указывает на связь приступообразно возникающих описанных психосенсорных расстройств со снижением уровня бодрствования и нарушением сознания.

150

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

К числу сходных феноменов при энцефалопатическом синдроме следует отнести пароксизмально возникающие оптико-вестибулярные расстройства. Они напоминают переживания, испытываемые космонавтами в состоянии невесомости, но в отличие от них связаны не с отсутствием гравитации, а с раздражением вестибулярных ядер мозгового ствола - болезненным процессом. Больные ощущают покачивание пола под ногами при ходьбе; лежа в постели, чувствуют, будто бы они парят в воздухе, куда-то проваливаются. Характерным бывает ложное ощущение отсутствия своего веса, реже - ощущение своей огромной тяжести в сочетании с приливом необыкновенной физической силы.

Разнообразные нарушения уровня бодрствования при энце-фалопатическом синдроме возникают на фоне описанного выше снижения личности и стойкой астении, мало зависящей от психических факторов. Астения часто выступает на первый план и оказывает наибольшее инвалидизирующее действие на больного. Пациенты стараются избегать умственного и физического напряжения, <берегут себя>, свободное время отдают пассивному отдыху. Круг интересов у них сужается, даже чтение развлекательной литературы и просмотр кинофильма вызывают неприятное чувство онемения, дрожи во всем теле, <тумана в голове>. Настроение колеблется, чаще бывает сниженным, отмечается повышенная раздражительность со слезливыми реакциями по любому незначительному поводу. Состояние заметно ухудшается под влиянием внешних, атмосферных факторов: жары и духоты, колебаний барометрического давления, производственного и уличного шума. Плохо переносятся также нагрузки на вестибулярный анализатор, особенно при пользовании транспортом, при просмотре телевизионных передач с мелькающим изображением.

Расстройства личности при органических заболеваниях обычно проявляются в виде заострения, шаржирования ранее присущих человеку черт характера. Человек, ранее энергичный н деятельный, становится суетливым, беспечным, без надобности вмешивается в чужие дела и дает

советы. Бережливый и педантичный становится мелочным, придирчивым, терроризирует близких упреками в расточительности. Несмелый и неуверенный приобретает черты тревожной мнительности, без достаточного повода опасается болезней, ограбления.

Более всего социальную адаптацию больных нарушают появляющиеся в связи с органическим поражением головного мозга черты возбудимости, нередко с расторможением, извращением влечений и инстинктов. В детстве и в подростковом возрасте это проявляется влечением к поеданию несъедобных предметов, необычно ранним развитием полового влечения, которое принимает чрезвычайно интенсивный и неконтролируемый сознанием, а также часто извращенный характер. Нередки садистические влечения, проявляющиеся в стремлении мучить животных, в жестоком обращении со своими сверстниками. Взрослые больные проявляют взрывчатость и агрессивность, по незначительному поводу в общественных местах и в семье устраивают шумные скандалы, теряя при этом контроль над своими действиями, оскорбляют окружающих, наносят им физические повреждения. Наблюдаются также садистические действия и влечение к самоповреждениям, в связи с чем на теле больных часто можно обнаружить следы порезов, прижиганий сигаретой и другие повреждения, нанесенные ими в состоянии подавленности, раздражения, злобы. В эти периоды нередко наблюдается патологическое (компульсивное) влечение к алкоголю, употребляемому в очень больших количествах, тогда как в другие периоды времени повышенная склонность к алкоголизации отсутствует. Алкогольные эксцессы могут быть приурочены к определенному времени года, и всегда бывает трудно исключить вероятность того, что в основе их лежат периодически повторяющиеся легкие аффективные приступы, особенно депрессия с раздражительностью и злобой (дисфории).

Выявление у больных органического личностного расстройства и других непсихотических психоорганических нарушений обычно не представляет больших затруднений, так как

152

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

больные бывают доступны контакту и охотно сообщают врачу об имеющихся у них нервно-психических отклонениях. Но все же некоторые симптомы, имеющие большое диагностическое значение, при отсутствии у врача достаточного клинического опыта могут упускаться. Причиной этого служит неумение примечать при разговоре с больными особенности их речи, мимики и поведения и недостаточное знание закономерностей формирования синдрома. Опытный врач с самого начала схватывает целостный облик больного, манеру его речи и поведения, а затем уже удостоверяется в принадлежности синдрома к числу психоорганических расстройств, выявляя путем направленного опроса входящие в него симптомы. Конечно, такой опыт дается не сразу, но развивать в себе способность наблюдать и примечать целостную картину клинического проявления болезни врач должен начиная со студенческих лет.

Первое впечатление, дающее правильное направление ходу дальнейшего психопатологического исследования, возникает при наблюдении за эмоциональными реакциями больного на процедуру обследования. Не зависящая от изменения ситуации однообразная угрюмая раздражительность, придирчивость или, напротив, столь же монотонная эйфория и благодушие еще не свидетельствуют сами по себе об органическом расстройстве, но дают повод к соответствующему предположению, требующему дальнейшей проверки. Это предположение еще более укрепляется, если в речи больного находят отражение вязкость и патологическая обстоятельность мышления, частое повторение одних и тех же слов и оборотов речи (стереотипия в речи). Ограниченная во времени беседа с таким больным оказывается затруднительной, и врач бывает вынужден постоянно побуждать больного переходить к следующей теме разговора, оставив в стороне излишние детали и подробности. Но такая манера речи больного не должна обескураживать врача или вызывать у него недовольство; напротив, она служит важным симптомом, установление которого сразу же позволяет экономично построить дальнейшую беседу в нужном направлении для выявления всех деталей психоорганического расстройства.

Сколь бы ни было важно наблюдение за поведением и мимикой пациента, полностью разобраться в психопатологической картине заболевания невозможно без анализа самоотчета больного. Как уже отмечалось выше, в последнем содержатся только те переживания, которые известны больным из собственного жизненного опыта и знаний о духовном мире окружающих людей. Это не означает, что переживания, о которых больной не знает и которые не может выразить в словах и понятиях, у него отсутствуют. Они несомненно существуют в виде недифференцированных тягостных ощущений, которые сам больной не в состоянии охарактеризовать без помощи врача.

В жалобах больных с органическим психическим заболеванием с большим постоянством фигурируют такие известные всем симптомы, как головная боль, головокружения, бессонница, раздражительность. Но сформулировать в свободном и независимом самоотчете жалобы на дереализацию или расстройства <схемы тела>, оптико-вестибулярные и некоторые другие <необычные> нарушения при первичном врачебном обследовании больные не могут. Для их выявления необходимо задавать вопросы такого типа: <Не бывает ли у вас ощущения, будто окружающие предметы как-то изменились или вся обстановка стала необычной, незнакомой?>, <Не случалось ли, что собственное тело показалось изменившимся, словно бы части тела увеличились или уменьшились?>. В случае, если больной укажет, что нечто подобное с ним случалось, с помощью дальнейших уточняющих вопросов нужно установить детали переживаний, позволяющие идентифицировать их с описанными в литературе известными психопатологическими симптомами. После повторных бесед с врачом больные приобретают способность выражать эти патологические переживания в форме жалоб. Такой способ обследования несомненно ведет к некоторой стилизации психопатологической картины болезни, но без этого многие диагности-чески важные симптомы останутся невыявленными.

Нужно также учесть, что наступившие вследствие органического поражения головного мозга личностные изменения,

154

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

которые, исходя из общечеловеческих понятий, отрицательно характеризуют больного, также обычно не фигурируют в свободном самоотчете. Если даже больные и не утаивают их сознательно, они вытесняются в сферу бессознательного, как противоречащие собственной морали и морали общества.

3. Фрейд относил вытеснение к механизмам защиты. Бессознательная защита от проникновения в сознание состояний тревоги, неприемлемых желаний, деструктивных импульсов избавляет человека от болезненных симптомов, но одновременно ведет к тому или иному искажению реальности. Для выявления скрытых симптомов врачу бывает нужно обратиться к анамнестическим сведениям, предоставленным лицами, хорошо знавшими больного, и к официальным документам.

Наряду с непсихотическими психоорганическими расстройствами, представляющими собой в основном патологическое усиление нормальных свойств психической деятельности, наблюдаются также органические психотические синдромы. Среди них большое место занимают расстройства, характеризующиеся чувственно-яркими и образными галлюцинациями, сновидными нарушениями, чувственным не-систематизированным бредом. Их анализ заставляет предполагать, что в механизмах этих синдромов участвует, наряду с первым <энергетическим> функциональным блоком, второй блок, в функции которого входят прием, переработка и хранение информации, поступающей в центральную нервную систему через посредство органов чувств. Характерной их особенностью является то, что, несмотря на яркость и богатство психических нарушений, поведение больных страдает сравнительно мало и больные сохраняют возможность поддерживать контакт с окружающими на естественной эмоциональной основе. По этому поводу французский психиатр Анри Барюк заметил, что при органических заболеваниях головного мозга, несмотря на изменения сознания, внешне больные не производят впечатления <сумасшедших>; личность их существенно не меняется, больные страдают от своих психических нарушений и борются с

ними. Эти и подобные изменения заставляют предполагать, что при такого рода психотических синдромах не происходит значительных нарушений функций третьего блока - блока программирования, регуляции и контроля за протекающей деятельностью.

К числу синдромов, при которых в той или иной степени остаются сохранными программирование и самоконтроль текущей деятельности, относится органический галлюциноз. Это расстройство с постоянными или рециди-вирующими галлюцинациями, обычно зрительными или слуховыми, появляющимися при ясном сознании при отсутствии выступающих на первый план в картине заболевания аффективных, бредовых симптомов и выраженного интеллектуального снижения. Наиболее частой и изученной его формой является вербальный галлюциноз. Он достаточно специфичен для органических психических заболеваний разной этиологии и возникает обычно спустя длительное время после их начала на фоне сравнительно легких ре-зидуальных органических изменений головного мозга. В тех случаях, когда типичный вербальный галлюциноз наблюдается в структуре психогенных иди эндогенных психозов, особенно при шизофрении, отмечается высокая частота сопутствующих соматических заболеваний, перенесенных ранее черепномозговых травм, что позволяет говорить о <патологически измененной почве> (С. Г. Жислин).

Центральное место в картине вербального галлюциноза занимают стойкие слуховые галлюцинации в виде доносящихся откуда-то со стороны или звучащих во внутреннем пространстве сознания больного <голосов> знакомых или незнакомых людей (псевдогаллюциноз). Появление их обычно провоцируется внешними патогенными факторами: алкогольной интоксикацией, инфекционным заболеванием, эмоциональным стрессом. Внезапно возникающие галлюцинаторные <голоса> производят на больного потрясающее впечатление, он бывает удивлен, сбит с толку, растерян. <Голоса> угрожают больному, приказывают ему покончить жизнь самоубийством, нанести повреждение себе или окружающим, запре-156

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

щают рассказывать о себе, но иногда забавляют, смешат. Больные часто осознают недопустимость совершения опасных поступков, на которые их толкают императивные (приказывающие) галлюцинации, борются с ними, но их непреодолимо влечет к выполнению галлюцинаторных приказаний. Эта борьба доводит их до полного изнеможения, часто заставляющего больных искать помощи у окружающих. Характерным бывает вид больных в период усиления галлюцинаций: они к чему-то прислушиваются, улыбаются или в страхе озираются, начинают с <голосами> диалог, отнекиваются, отругиваются, грозят в пространство, задают вопросы. Пытаясь избавиться от галлюцинаций, они иногда затыкают уши ватой, закрывают голову подушкой. Но в других случаях больные сами обращаются с угрозами к окружающим, требуют прекратить <издевательство>, оставить их в покое. Такие больные представляют особенно большую социальную опасность.

Вербальный галлюциноз имеет тенденцию к длительному, затяжному течению, с периодическими обострениями, вызванными дополнительными патогенными воздействиями или прогрессированием основного соматоневрологического заболевания. В хронических случаях заболевания <голоса> преследуют больных неотвязно, но пациенты сживаются с ними, стараются не обращать на них внимания, скрывают их, чтобы не производить о себе неблагоприятного впечатления у окружающих. Тембр <голосов> становится однообразным, повторяются одни и те же обороты речи. В содержании галлюцинаций находят моментальное отражение все мысли, желания и опасения больного; он слышит замечания в свой адрес, насмешки, противоречивые комментарии своих действий, которые ставят его в тупик. Постепенно больные научаются отличать галлюцинаторные голоса от реальных и стараются не реагировать на них. Но все же критическое отношение к галлюцинациям никогда не бывает абсолютно полным: <Я понимаю, что это болезнь. Но почему они говорят так ясно? А почему они вспоминают о событиях, о которых я давно забыл?>.

В целом поведение больных в хронической стадии вербального галлюциноза соответствует уровню их самосознания, а последний находится в прямой зависимости от степени органического снижения личности. При незначительном снижении личности большинство больных сохраняют хорошую социальную адаптацию и даже продолжают работать, несмотря на непрерывное галлюцинирование. Вызванное дополнительными патогенными факторами временное усиление тревоги, страха приводит к усилению галлюцинаторных переживаний, но больные, пользуясь собственным опытом и даваемыми им рекомендациями, сами обращаются к врачу, увеличивают дозу принимаемых лекарств. При выраженном органическом снижении личности и развивающемся слабоумии критическое отношение к галлюцинациям утрачивается. Больные высказывают убеждение, что это - <колдовство>, <нечистая сила>, или уверяют, что человеческими голосами с ними разговаривает <Бог>; часто они просто не делают никаких попыток разобраться в происхождении <голосов> и принимают их как естественную реальность. Такие больные плохо адаптируются в условиях семьи, утрачивают работоспособность и профессиональные навыки. При обострении заболевания у них возникает тревожно-депрессивная реакция с психомоторным возбуждением, что служит поводом к госпитализациям в психиатрическую больницу.

Анализ нарушений мозговой деятельности при вербальном галлюцинозе выявил патологические механизмы данного синдрома, которые могут служить в качестве модели для понимания происхождения ряда других психопатологических синдромов, связанных с резидуальными органическими поражениями головного мозга. В основу его положены энергетический и архитектурный принципы системной мозговой деятельности. Энергетический принцип заключается в том, что психопатологический синдром возникает вследствие патологической активности большого числа нервных элементов коры и подкорковых образований, участвующих в функциях слуха и речи. Эти нервные элементы объединены в единую патологическую систему на основе их общего учас-158

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

тия в функции галлюцинирования. Источником энергии этой патологической системы становится пораженный очаг в одном из звеньев системы, постоянная импульсация из которого приводит к объединению нейронов в клеточные единства с последующим ее самостоятельным функционированием в качестве замкнутой системы (В. С. Чудновский). Очаг раздражения, служащий источником энергии и задающий ритм всей системе (пейсмекер), мы обозначили термином галлюциногенный очаг. Существование его у больных с вербальным галлюцинозом было подтверждено с помощью неврологических и электрофизиологических методов исследования. Природа галлюциногенного очага бывает различной: он может быть следствием перенесенной ранее черепномоз-говой травмы, сосудистого поражения, очаговой атрофии мозговой ткани и других причин. В патологическую функциональную систему, организуемую пейсмекером, вовлекаются в первую очередь структурные образования головного мозга, функция которых изначально была нарушена. Особенно показательна в этом отношении высокая частота туго-ухости, обусловленной поражением как периферического, так и коркового отделов слухового анализатора.

Архитектурный принцип заключается в том, что в содержании галлюцинаторных переживаний находит отражение вся целостная психическая деятельность больного, весь его жизненный опыт, элементы которого избирательно включаются в содержание галлюцинаторной речи. Особенно большое значение в избирательном извлечении из памяти тех или иных фрагментов психических переживаний и их превращении в галлюцинаторные <голоса> играет аффективная сфера больных. Так, пожилая женщина, испытывающая тревогу за судьбу своих детей, при развитии атеросклеротического вербального галлюциноза начинает слышать <голоса>, которые сулят ее детям скорую гибель. Больному с депрессией <голоса> приказывают покончить жизнь самоубийством. Напротив, при маниакальном аффекте, эйфории они смешат больного, рассказывают ему забавные истории. При улучшении состояния вербальные галлюцинации редко исчезают полностью, но в соответствии с исчезновением тревоги, страха, аффективных нарушений содержание их становится безразличным: <голоса> комментируют малозначи-мые поступки больного, дают ему полезные советы. Таким образом, содержание галлюцинаторной речи можно сравнить с архитектурным сооружением, построенным из кирпичиков индивидуального жизненного опыта, тесно связанного с характером эмоциональных переживаний.

Приведенные данные могут служить отправным пунктом системного анализа патофизиологических механизмов органических психозов и поиска путей лечебного воздействия на них с позиций понимания роли локального фактора в их происхождении. Новизна этого подхода заключается в том, что мы отказываемся, в отличие от сторонников психоморфоло-гической концепции, от поиска локализации той или иной психической функции. Для нас важно лишь то, как патологический очаг с определенной локализацией, обладающий сильным энергетическим зарядом, нарушает целостную мозговую деятельность, приводя к данной картине психических нарушений.

К патологическому состоянию первого и второго функциональных блоков относятся расстройства памяти. Память - это многоуровневый и многоэтапный процесс регистрации, фиксации, хранения и извлечения информации, отражающий как внутреннее состояние, так и различные виды деятельности головного мозга животных и человека. Накапливая и сохраняя следы прошлого, память производит это ради осуществления приспособительных реакций в будущем. Из всего огромного потока информации она отбирает сигналы по принципу их новизны и значимости для организма и личности, взвешивает их на весах эмоций и потребностей человека. Поэтому механизмы памяти участвуют частично и в деятельности третьего функционального блока - блока программирования. Память - это базисная функция, которая является системной функцией всего мозга, а не отдельных его уровней и структур.

160

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

В предыдущем разделе руководства уже упоминалось одно из нарушений памяти - амнезия, представляющая собой выпадение из памяти событий какого-то отрезка времени из прошлого, что может указывать на прерывание потока сознания. Длительность понимаемой в таком смысле амнезии измеряется короткими отрезками времени (секундами, минутами, часами), реже -неделями или месяцами. Представить себе тотальную амнезию с хроническим течением трудно. Однако частичное ослабление памяти - гипомнезия - при психоорганических расстройствах бывает стойким и длительным. Под ней понимается относительно равномерное снижение способности запоминания текущих событий и памяти на прошлое вследствие затруднений активных волевых процессов извлечения из памяти хранящихся в ней образов (энграмм). Гипомнезия является свидетельством общего ухудшения психических функций, характерного для органического снижения личности, астении.

Особое место среди психоорганических расстройств, при которых снижение памяти выступает на первый план, занимает органический амнестический синдром,по-лучивший в отечественной и мировой литературе имя описавшего его психиатра - основателя московской психиатрической школы Сергея Сергеевича Корсакова (1854-1900). Амнестический корсаковский синдром представляет собой сложный комплекс психических нарушений, в основе которого лежит грубое нарушение запоминания, фиксации в памяти текущих событий (фиксационная амнезия). Воспроизведение в памяти событий прошлого, происходивших до болезни, остается относительно сохранным. В связи с фик-сационной амнезией больные становятся совершенно беспомощными и растерянными. Дома они нуждаются в постоянном надзоре, потому что забывают выключить воду в ванной, газовую плиту; выйдя из дома, моментально теряют направление пути, и родственникам приходится их разыскивать. В отделении психиатрической больницы они не находят своей палаты, ложатся на чужие койки. Придя из столовой, больной задает вопрос, скоро ли обед, забывая о том,

что он только что пообедал. Гуляя по коридору, он может несколько раз пройти мимо лечащего врача и всякий раз с ним здоровается. Пробелы памяти больные пытаются заполнить воспоминаниями о тех событиях, которые в памяти у них сохранились. Так, пожилой больной, в прошлом конюх, находясь в течение двух месяцев в психиатрической больнице, всякий раз на вопрос о дате поступления заявляет, что приехал вчера, лошадь распряг и привязал ее во дворе. Такие ложные воспоминания, при которых события путаются во времени и последовательности, называют псевдореминис-ценциями.

Выпадение из памяти разных событий при корсаковском амнестическом синдроме бывает неравномерным. События и факты, эмоционально значимые и имеющие большее значение для больного, могут, казалось бы неожиданно, оказаться фиксированными в памяти. Например, больной, у которого болит глаз, ежеминутно открывает дверь во врачебный кабинет и спрашивает, скоро ли придет окулист. Он забывает о том, что минуту тому назад уже задавал этот вопрос, но помнит, тем не менее, обещание врача пригласить консультанта-окулиста. Сохранность эмоциональной памяти у больных с амнестическим синдромом отмечал Корсаков. Пациенты совершенно не запоминают ранее незнакомых им людей в больнице, не узнают их, однако с большой устойчивостью относятся к одним из них с симпатией, а к другим - с антипатией. В новой обстановке, вызывающей интерес больного, процесс воспроизведения прошлых событий может неожиданно облегчаться. Так, больной, приведенный с целью демонстрации в студенческую аудиторию, <подводит> преподавателя, назвав его по имени-отчеству, хотя в отделении он не мог этого сделать, несмотря на многократные напоминания. Все это приводит к мысли, что грубое нарушение памяти на текущие события при корсаковс-ком амнестическом синдроме включает в себя патологическое изменение активного волевого процесса вспоминания, извлечения из памяти следов прошлых событий.

Ослабление волевой активности и инициативы мешает боль-162

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

ным хотя бы частично компенсировать дефекты своей памяти и приводит их к глубокой инвалидизации. Так, больной, который не может вспомнить текущую дату и время года, мог бы выйти из положения, просмотрев лежащую на столе газету или подойдя к окну. Сам он не делает этого, пока не получит соответствующую инструкцию. Но, будучи совершенно беспомощными в повседневной жизни, больные сохраняют присущие им ранее черты характера, чувство такта, привычные формы обращения с окружающими. Поэтому внешне при поверхностном наблюдении больные могут казаться значительно более сохранными в психическом отношении, чем это есть на самом деле. В отделении больницы больной с амнестическим корсаковским синдромом обычно находится в компании пациентов своего возраста, он сохраняет вежливые манеры и, казалось бы, прислушивается к разговорам окружающих. Но в действительности он плохо понимает смысл происходящих вокруг событий, мысли его лишены связности, а поведение лишено цели, пассивно отражает влияние лишь сиюминутных впечатлений.

Чрезвычайное обеднение психической деятельности в связи с нарушением памяти у больных с корсаковским амиести-ческим синдромом представляет собой форму частичного (лакунарного) слабоумия, поскольку при нем сохраняются устойчивые черты, составляющие ядро личности. Слабоумие, при котором происходит распад всех сторон личности, называется тотальным. Оно развивается при обширном поражении коры головного мозга, особенно лобного ее отдела. Обозначается термином деменция.

Степень выраженности деменции может быть различной. В легких случаях на первый план в клинической картине выступает нарушение критических способностей мышления. Больные становятся беспечными, легко внушаемыми. Они совершают бестактные поступки, тратят деньги на покупку ненужных вещей и безделушек, совершают бессмысленные преступления, не думая о последствиях и не понимая неоп-равданности своего поведения. Весь облик человека при развитии деменции резко меняется. Сглаживаются индивидуальные черты личности, исчезает живость воображения, остроумие сменяется наклонностью к плоским шуткам и циничным выходкам, которые ставят в неловкое положение всех окружающих. Больные становятся неряшливыми, при еде пачкают свою одежду; не испытывая стыда, появляются в общественных местах в нижнем белье. Их отношение к родственникам становится грубым, деспотичным, заботы близких их не волнуют. Круг интересов суживается до удовлетворения элементарных инстинктивных потребностей. Простые профессиональные навыки еще сохраняются, но способность к усвоению новых полностью отсутствует. Однообразная эйфория, благодушие легко сменяются гневливыми реакциями.

При дальнейшем развитии слабоумия нарастает апатия, резко снижается память, трудоспособность полностью утрачивается. Словарный запас сокращается, в речи повторяются одни и те же стереотипные обороты. Больные с трудом понимают обращенные к ним вопросы, не узнают своих родных, утрачивают навыки элементарного самообслуживания.

Тотальное врожденное слабоумие называется олигофрен и е и. Принципиальное его отличие от приобретенного слабоумия (деменции) заключается в том, что здесь происходит не ослабление ранее богатой психической деятельности, а ее недоразвитие. Французские психиатры метко сравнивали дементных больных с разорившимся богачом, тогда как при олигофреническом слабоумии больной напоминает потомственного бедняка. Речь больных с олигофренией бедна, в ней отсутствуют имевшие место в прошлом сложные речевые обороты, неразвиты бытовые и профессиональные навыки, соответствующие возрасту; мышление носит сугубо конкретный характер, способность к абстрагированию бывает недостаточной или отсутствует, эмоции адекватны ситуации, но примитивны, их развитие не соответствует возрасту больного.

Выявление при психопатологическом обследовании нарушений памяти и интеллекта в тяжелых случаях заболевания не

164

Основы психиатрии

КлиниЧеская психопатология

представляет больших трудностей. Но при легких и умеренных нарушениях оно требует специальных навыков и правильной установки врача при оценке наблюдаемых явлений. Прежде всего надо дать должную оценку жалобам самого больного. Больные часто жалуются на снижение памяти, причем при проверке оказывается, что речь идет об ухудшении запоминания прочитанного или услышанного вследствие нарушения активного внимания при тревоге и астенических состояниях; при специальном психометрическом исследовании изменений памяти при этом может быть и не выявлено. У многих пожилых людей (а это качество некоторые пациенты начинают приписывать себе уже после 50 лет) ухудшение памяти традиционно включается в круг <обычных> жалоб, с которыми принято обращаться к врачу-психиатру или невропатологу (<Какая же память в моем возрасте!>), причем словом <память> пациенты обозначают широкий круг психических явлений, таких как истощаемость внимания, познавательные интересы и др. Бывает и так, что действительное субъективное переживание пациентом ухудшения памяти не подтверждается объективными данными потому, что память у данного субъекта раньше была значительно выше среднего уровня, а в связи с болезнью снизилась до средней.

С целью уточнения состояния памяти врач при клиническом обследовании пациента задает ему вопросы, ответы на которые могут быть легко проконтролированы. Для изучения способности к запоминанию текущих событий спрашивают больного, как зовут его соседей по палате, палатную сестру, лечащего врача, какова текущая дата, давно ли больной поступил в больницу, кто из родственников посетил его и когда, что подавали сегодня на завтрак и т. п. Память на прошлые события исследуется с помощью вопросов, касающихся содержания и дат общеизвестных событий, например, каковы даты Великой Отечественной войны, имена выдающихся полководцев, насколько помнятся основные материалы школьной программы, содержание ранее прочитанных книг, последовательность выполнения связанных с профессией пациента трудовых операций и пр. При этом нельзя забывать, что отрицательные (отказные) ответы не всегда свидетельствуют об ослаблении памяти; они могут быть следствием негативистического отношения больного к процедуре обследования, расстройства внимания с растерянностью и нарушениями сознания; бредовой подозрительности, снижения инициативы и апатии. При последней первоначально заданные вопросы не приводят к удовлетворительным ответам, но при настойчивых их повторениях может быть получен ответ, свидетельствующий о достаточной сохранности памяти.

Значительно более сложной является оценка состояния интеллекта и выявление деменции, особенно легкой и средней степени. В жалобах больных снижение интеллекта, в отличие от ослабления памяти, не находит отражения. При объективной оценке уровня интеллектуального развития с помощью психометрических методик выявляется Преимущественно уровень отдельных способностей человека, который во многом зависят от его образования, рода занятий и культурной среды. Как отмечает американский психолог Анна Анаетази, определение уровня интеллекта у взрослых строится в основном на общем для многих опыте школьного образования. По мере того как индивид становится старше, опыт обучения становится все более далеким прошлым, а собственный жизненный опыт все меньше соответствует критериям оценок интеллектуального развития, построенных на школьных знаниях. Люди, род занятий которых связан с интеллектуальной деятельностью, с годами сохраняют и даже улучшают результаты тестирования интеллекта, тогда как люди, занимающиеся физическим трудом, обнаруживают противоположную тенденцию. Невозможно дать единую оценку интеллекту человека, независимую от культурных факторов окружающей среды. Каждая культура стимулирует и поощряет одни способности человека и подавляет другие. Судить о человеке, относящемся к невысокой культурной среде, как о человеке с низким уровнем интеллектуального развития, <примитивном> было бы абсолютно неправильно.

166

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Накопленный во всем мире огромный опыт тестового исследования интеллекта свидетельствует о том, что каждый тест ставит в более благоприятные условия представителей той культуры, для которой он создавался. В связи с этим в клинических условиях психопатологический метод выявления интеллектуального снижения (деменции), будучи менее стандартизированным н более гибким, ориентированным яа каждого пациента индивидуально, оказывается зачастую более приемлемым, чем сложные методы тестирования; теряя в степени объективности оценок, он выигрывает в смысле их точности и возможностей практического применения в психиатрии. Но и клинический метод дает сбои, особенно тогда, когда психиатр при определении у пациента уровня интеллектуального развития использует не психопатологический принцип констатации целостного синдрома, а присущий функциональной психологии принцип успешности (эффективности): что может и чего не может выполнить пациент из круга даваемых ему стандартных заданий. В практике психиатрии мы наблюдаем обычно явную гиподиагностику легких форм снижения интеллекта и гипердиагностику врожденных форм слабоумия у детей, не справляющихся с задачами школьного образования.

Клинико-психопатологическое исследование интеллекта осуществляется в форме непринужденной беседы с пациентом на тему, входящую в круг его повседневных интересов, отвечающую культурному уровню его микросоциальной среды. Исследователь при этом направляет усилия на то, чтобы выяснить, насколько пациент способен к изложению фактов и, главным образом, к формулировке новых, оригинальных идей в пределах своих знаний. С инженерно-техническим работником можно поговорить о перспективах технического прогресса в его отрасли, выяснить его мнение по поводу причин имеющихся трудностей. Если больной не в состоянии сформулировать логически обоснованный ответ, следующие вопросы должны быть более простыми и конкретными, например, в каких случаях работники получают премию на производстве, чем отличаются импортные станки от отечественных и т. п. С молодой крестьянкой можно

поговорить о перспективах на урожай, узнать ее точку зрения относительно новых форм организации сельского хозяйства на селе. С любым больным можно поговорить на общие темы, интересующие большинство людей, обсудить достоинства и недостатки популярного телевизионного сериала, текущие политические события и многое другое. Во всех случаях задавать вопросы и проводить обсуждения нужно с видом искрение заинтересованного лица, которому хочется узнать мнение специалиста, знающего человека по тому или иному вопросу.

Нужно помнить, что знание конкретных фактов в случае сохранной механической памяти еще не исключает возможности легкой степени слабоумия. Так, больной с умеренно выраженной деменцией, шофер по профессии, может назвать основные узлы автомобиля, но при этом он не в состоянии объяснить назначение карбюратора, оценить достоинства и недостатки разных систем зажигания, что свидетельствует о слабости суждений. <Правильные> ответы по типу штампов, не отражающие способности к оригинальным суждениям, также не исключают возможности снижения интеллекта. Например, если при разговоре с пожилой учительницей о проблемах современной молодежи не удается добиться иного суждения, кроме шаблонного: <Молодежь нынче старших не слушает>, это может свидетельствовать о демонти-рующем процессе. Конечно, неудачи в ответах на один-два вопроса еще не дают оснований для суждения о слабоумии, но если эти неудачи повторяются систематически, а оригинальные, нешаблонные высказывания на ту или другую тему отсутствуют вообще, предположение о развивающейся де-менции все более подкрепляется. Окончательный вывод делается лишь на основании целостной картины психических расстройств, включающей описанные выше нарушения в эмоциональной сфере, мимике и поведении.

Сводные данные о клинической картине психопатологических синдромов разной этиологии приведены в таблице 4.

168

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Таблица 4

Основные психопатологические синдромы и приравненные к ним психические расстройства; по группам психи ческих заболеваний их распределение

Группа психических заболеваний <родственной> этиологии

Психопатологический синдром или приравненное к нему психическое расстройство

Краткая клиническая характеристика

Функциональные психогенные расстройства

Генерализованное тревожное расстройство

Жалобы на внутреннее напряжение, тревогу, предчувствие грозящей беды, не связанные с какими-то определенными обстоятельствами. Характерны беспокойство и непоседливость, трудности сосредоточения, мышечное напряжение, дрожь, разнообразные вегетативные нарушения

Эпизодическая пароксизмальная тревога (паническое расстройство)

Возникающие внезапно, преимущественно в ночное время, приступы мучительной тревоги со страхом смерти, ощущением нехватки воздуха, тахикардией, подташниванием, чувством онемения конечностей, жара или холода, холодным потом, продолжающиеся до часа и более. Эти состояния необходимо дифференцировать с эмоционально-вегетативными приступами при гипоталамическом синдроме, сердечнососудистых, эндокринных заболеваниях

Фобические расстройства

Периодически возникающие приступы страха, имеющего конкретно-чувственное содержание: внезапную остановку сердца, потерю сознания, несчастный случай и пр., в которых проявляется психологическая защита от неосознаваемого больным конфликта личности. Приступы бывают приурочены к определенной ситуации: пребывание в одиночестве, в замкнутом пространстве, в толпе народа, при переходе улицы, при поездке в общественном транспорте и т.п., но редко возникают в медицинском учреждении, в присутствии врача. Сопровождаются вегетативными симптомами. Социальные фобии возникают менее остро и бывают связаны с боязнью попасть в неловкую ситуацию перед другими людьми: покраснеть, показаться смешным

170

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Обсессивно-компульсивные расстройства

Включают навязчивые мысли и воспоминания (обсессии), возникающие независимо от желания больного и идущие вразрез с его текущими мыслями и переживаниями. Пациент тяготится ими и ведет с ними постоянную изматывающую борьбу. Критическое отношение к навязчивым мыслям бывает колеблющимся. Обсессии могут сочетаться с насильственными (компульсивными) действиями, принимающими форму ритуалов и направленных на защиту от тревоги (кусание ногтей, вырывание волос, частое мытье рук). Компульсивные действия иногда принимают форму сложного поведения, которому больные не могут противостоять и при совершении которого не отдают себе отчета в мотивах своих поступков: бродяжничество, бессмысленное воровство, стремление совершать поджоги. Отношение больного к компульсивным действиям обычно отрицательное

Неврастенический синдром (синдром утомления)

Включает ощущения слабости и повышенной утомляемости с эмоциональной неустойчивостью, психической и физической гиперэстезией. Больные пессимистически оценивают свое будущее, стремятся подчеркнуть утрату своей энергии и прежних способностей, преувеличивают тяжесть болезненных переживаний. Характерны обидчивость и раздражительность, чрезмерная сентиментальность. Переживания окрашены чувством тревоги. Отмечаются функциональные со-мато-вегетативные нарушения

Невротическая депрессия

Характеризуется снижением настроения, скукой, пессимизмом, утратой прежних интересов, ощущением своей беспомощности, неспособности к активному творчеству, но без глубокой тоски и серьезных суицидальных намерений. Может сочетаться с раздражительностью, ворчливостью, чувством тревоги.

172

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Острая реакция на стресс

Транзиторная реакция значительной тяжести в ответ на исключительный физический или психологический стресс (природная катастрофа, сражение, изнасилование и пр.). Состояние оглушенности сознания, дезориентировка, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы. Внешне проявляется заторможенностью (ступором) или хаотическим возбуждением длительностью от нескольких минут до 2-3 дней с последующей амнезией пережитого

Посттравматическое стрессовое расстройство

Затяжная реакция на стрессовое событие с пониженным настроением и тревогой, навязчивыми воспоминаниями травмирующих событий, кошмарными сновидениями на фоне эмоциональной притупленности и ангедонии, отчуждения от других людей. Возможны суицидальные мысли, тревожные опасения всего, что напоминает о пережитой травме. Течение длительное, не исключается переход в хроническое изменение личности

Синдром сверхценных идей и сверхценный бред

Сверхценная идея - это идея, ставшая доминирующей в психике человека и нарушающая гармонию личности. В происхождении ее большое значение имеют специфические свойства личности субъекта: психический инфантилизм, чрезмерно развитое чувство собственного достоинства, непомерная живость воображения. Чаще всего встречаются сверхценные идеи ипохондрические (<борцы за свой диагноз>), сутяжнические (кверулянтство), идеи ревности, идеи изобретательства. В случае неблагоприятного развития сверхценная идея трансформируется в сверхценный бред

Диссоциативные (конвер-сивные) расстройства

Грубые нарушения психической деятельности в ответ на сильный стресс, оказавший мощное действие на личность, при котором фрустрация вместо того, чтобы быть сознательно пережитой пациентом, превращается (<конвертируется>) в

174

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Продолжение таблицы 4

двигательные, поведенческие расстройства, характер которых отражает в той или иной мере содержание психической травмы. Характерными бывают сумеречное расстройство сознания, псевдодеменция (синдром Ганзера), функциональные параличи и парезы, выпадение болевой чувствительности и другие нарушения функции органов, иннервируемых сенсомоторной нервной системой. Предрасполагающим фактором служит дисгармония личности пациента преимущественно по истерическому типу

Эндогенные расстройства Депрессивный синдром

Универсальная форма патологии психической деятельности, часто встречающаяся как в виде самостоятельного расстройства, так и в сочетании со многими другими психопатологическими симптомами. Центральным звеном депрессии служит депрессивный аффект, включающий тревожный, тоскливый и апатический компоненты; в зависимости от преобладания того или иного компонента различают формы депрессии. Для всех ее форм общими симптомами являются чувство печали, безрадостности, тревога, напряжение, недостаток энергии, потеря интересов, невозможность концентрации внимания, идеи собственной малоценности, суицидальные мысли. Характерны функциональные сомато-ве-гетативные, обменные, эндокринные нарушения

Маниакальный синдром

Характеризуется повышенным настроением, немотивированной веселостью, необыкновенным приливом бодрости и энергии, ускоренным течением мыслей. Внимание больных крайне неустойчиво и легко переключается с одного объекта на другой, мышление поверхностное, поведение бессистемное и подчиняющееся сиюминутным желаниям, влечениям инстинктов, вследствие чего больные бывают склонны к легкомысленным поступкам и к правонарушениям. Маниакальный аффект встречается как самостоятельно, так и в сочетании со многими другими психопатологическими синдромами

176

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Продолжение таблицы 4

Паранойяльный синдром

Основу его составляет систематизированный бред, включающий в себя круг идей, в пределах которых истолкование фактов и реальных событий оказывается ложным, основанным на тесном слиянии таких мыслей, которые в норме не должны сочетаться. Бредовые идеи несут на себе эмоциональный заряд, от степени выраженности которого зависят нарушения поведения. Галлюцинации отсутствуют или занимают незначительное место в картине синдрома. Несмотря на относительно изолированный характер бредового расстройства, все же личность бывает в той или иной степени изменена

Парановдный синдром

Основу его составляет мало систематизированный, образный бред. Бредовые идеи непоследовательны, возникают подобно <озарению>, без достаточного осмысления реальной действительности. Все происходящее вокруг больные принимают на свой счет, придают ему особо таинственное и часто символическое значение. Наблюдаются галлюцинации, преимущественно слуховые, и вербальные иллюзии. На высоте приступа психоза бред сопровождается аффектом страха, тревогой, растерянностью, психомоторным возбуждением, иногда с агрессивностью

Синдром психического автоматизма Кавдинского-Клерамбо

В центре синдрома - переживание непроизвольности собственных мыслей, чувств, поступков, их сделанности, навя-занности со стороны. Характерны симптомы открытости мыслей, наплыва мыслей (ментизм), иногда отнятия мыслей. С большим постоянством наблюдаются псевдогаллю-цинации, преимущественно вербальные, бред физического и психического воздействия

Шизоаффективное расстройство

Включает в себя депрессивный или маниакальный аффект, усложнившийся за счет присоединения разнообразных и чув-178

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

***Продолжение таблицы 4

ственно ярких патологических переживаний: образного бреда, истинных и псевдогаллюцинаций, сновидных расстройств, двигательной заторможенности или возбуждения и многих других. Переживания больных часто носят фантастический характер, в их фабулу вплетаются иллюзорно измененные восприятия реальных предметов и событий. Психотические явления возникают остро и протекают в форме сравнительно кратковременных приступов

Онейроидные и кататони-ческие расстройства

При этих расстройствах патология психической деятельности достигает большой глубины и включает в себя нарушения как высших психических процессов, так и сравнительно простых инстинктивных, двигательных и сомато-вегетатив-ных реакций. Индивидуальные личностные свойства человека при этом нивелируются и не проявляют себя в картине заболевания. На первый план выступают двигательная заторможенность (ступор) или хаотическое двигательное возбуждение со стереотипными бессмысленными движениями с застыванием в однообразных позах, симптомы восковид-ной гибкости (каталепсии), эхолалия или эхопраксия, нега-тивизм. Речь заторможенная или бессвязная, разорванная. За фасадом заторможенности или возбуждения в сознании больного отмечаются обрывки случайных мыслей или фантазии причудливого аутистического содержания, несистема-тизированные бредовые идеи и галлюцинации. На высоте развития приступа может возникнуть онейроид - сновид-ный грезоподобный бред с симптомами перевоплощения (метаморфозы), иллюзорно-бредовой дереализацией, фантастическими переживаниями, окрашенными в радостно-эйфо-рические либо в тоскливые тона

Гебефренический синдром

Описаны два варианта гебефрении. При доброкачественном течении психического заболевания, протекающего в виде острых приступов с выраженными аффективными расстрой-180

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

***Продолжение таблицы 4

ствами, преимущественно в детском и подростковом возрасте, гебефрения проявляется причудливой смесью депрессии и мании, бессвязностью речи и поведения с отпечатком дурачества, шутовства и манерности. Действия больных имеют импульсивный характер, возбуждение может достигать значительной степени. При злокачественном течении психоза гебефренический синдром проявляется снижением психической продуктивности, утратой эмоционального контакта с людьми, агрессивностью и злобностью, извращением влечений. На этом фоне проявляется бессмысленная дурашливость, гримасничание, манерность. Постепенно нарастают кататонические симптомы.

Органические психопатологические синдромы:

1) при остро развивающейся мозговой патологии

Синдром оглушения сознания

Характеризуется резким обеднением психической деятельности и повышением порога восприятия. Больные пассивны, внешний вид их сонливый, отупевший, безразличный; реже наблюдается бессмысленная эйфория. Ориентировка в окружающей обстановке и времени нарушена, понимание происходящих вокруг событий затруднено. После выхода из состояния нарушенного сознания сохраняются лишь немногие и смутные воспоминания о пережитом

Делириозный синдром

В типичных случаях проявляется нарушением сознания с многочисленными галлюцинациями, преимущественно зрительными, разнообразными иллюзиями, а также страхом и психомоторным возбуждением. При меньшей остроте приступа на первый план могут выступать вербальные галлюцинации и яркий чувственный бред; сознание нарушается в

182

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Продолжение таблицы 4

относительно меньшей степени. При тяжелом делириозном состоянии нарастает оглушение сознания, возбуждение сменяется заторможенностью, галлюцинации становятся отрывочными, фрагментарными. При подостром делирии (амен-ции) на фоне тяжелой астении возникает аффект недоумения и растерянности, возбуждение становится хаотическим, а речь бессвязной. Амнезия пережитого во время приступа психоза прямо соответствует глубине нарушения сознания

2) Психоорганические синдромы при хронической мозговой патологии

Органическая эмоциональная лабильность (астения)

В наиболее <чистом> виде астения представлена физической и психической слабостью, истощаемостью психических процессов даже при незначительных нагрузках. Наряду с этим отмечается выраженная изменчивость настроения с плаксивостью и повышенная чувствительность к внешним раздражителям (гиперэстезия). Часто присоединяются невротические, ипохондрические симптомы

Энцефалопатический (органический непсихоти-ческий) синдром

Отмечается стойкая астения, на фоне которой под влиянием трудностей адаптации, интоксикаций и других внешних неблагоприятных воздействий возникают разнообразные невротические симптомы, отличающиеся преобладанием чувственного компонента болезненных переживаний. Неустойчивый уровень бодрствования с легким возникновением патологической сонливости или кратковременными пароксизмами нарушенного сознания, сопровождающимися судорожными, психомоторными, психосенсорными, оптико-вестибулярными явлениями, расстройствами <схемы тела>, гипнагогичес-кими галлюцинациями. Указанные симптомы возникают и развиваются на фоне органического снижения личности

Органическое личностное расстройство

Отмечается дисгармония эмоциональной сферы и поведения с резко выраженной раздражительностью, наклонностью к разрушительным действиям, реже - с эйфорией и благоду-184

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

***Продолжение таблицы 4

шием. Возникают навязчивые и компульсивные расстройства, включая влечение к самоповреждениям, сексуальные перверзии, и др. Наблюдается более или менее выраженное органическое снижение личности, а при начале заболевания в детском возрасте - задержка умственного развития

Органический вербальный галлюциноз

На фоне органического снижения личности возникают вербальные галлюцинации, преимущественно истинные, осуждающего, угрожающего, императивного содержания. Галлюцинаторная речь проявляется в форме монолога или множественных <голосов> с повторением одних и тех же оборотов речи, откликающихся на все посторонние события и текущие мысли больного. Галлюцинации усиливаются к вечеру и ослабевают при отвлечении внимания больного. Пациенты склонны искать помощи и сочувствия у окружающих, поведение их остается довольно упорядоченным, хотя критическая оценка галлюцинаторных переживаний бывает лишь частичной. При усилении тревоги, страха галлюцинации нарастают, а критическое отношение к болезни полностью утрачивается.

Органические бредовые расстройства

На фоне органического снижения личности и в связи с трудностями адаптации развивается систематизированный бред преследования, ревности, ущерба (ограбления), ипохондрический. Содержание бреда не выходит за пределы узколич-ных, семейных и бытовых отношений (<бред малого размаха>). Отмечаются тревога и снижение настроения с угрюмостью и раздражительностью. С течением времени актуальность бреда может постепенно ослабевать, и он приобретает сходство с навязчивой или сверхценной идеей; поведение больных при этом становится более упорядоченным

186

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Продолжение таблицы 4

Органические аффективные расстройства

Аффективные расстройства при органических поражениях головного мозга разной этиологии в основном сходны с наблюдающимися при эндогенных психозах, но отличаются от них менее четкой периодичностью приступов. Феноменологически отличие тем более заметно, чем более выражено органическое снижение личности или слабоумие. При гипо-маниакальных состояниях мало проявляется аффект жизнерадостности, стремление к деятельности; преобладает монотонное речевое возбуждение с патологической обстоятельностью и стереотипными оборотами речи; на фоне эйфории легко возникают гневливые реакции. Депрессия характеризуется сочетанием пониженного настроения с угрюмой раздражительностью, идеями собственной неполноценности, тревогой и подозрительностью

Синдром органического снижения личности с полиморфными психоти-ческими расстройствами

На фоне органического снижения личности однократно или повторно возникают острые психотические состояния с полиморфной картиной. Отмечаются колебания уровня бодрствования с эпизодически наступающим нарушением сознания типа оглушения, делирия, онейроида, с кататонически-ми симптомами. В разнообразных сочетаниях встречаются несистематизированные бредовые идеи ярко-чувственного содержания. Депрессия и эйфория сменяют друг друга. Психомоторное возбуждение, часто с разрушительными действиями и агрессией, может достигать крайних степеней выраженности. После завершения приступа психоза отдельные его эпизоды амнезируются

Деменция (слабоумие)

Резкое снижение способности критически оценивать свое поведение и управлять им. Утрата прежних знаний и профессиональных навыков. Мышление сугубо конкретное, по типу заученных штампов. Ослабление памяти и внимания, пассивная внушаемость. Огрубение и утрата тонких оттенков эмоциональных реакций, морально-этических установок,

188

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Продолжение таблицы 4

благодаря чему могут совершаться противоправные действия. Благодушие и эйфория легко сменяются гневливыми реакциями. Растормаживаются элементарные инстинктивные влечения (пищевые, половые). На этом фоне могут возникать разнообразные психотические симптомы, включая расстройства сознания

Органический амнестичес-кий синдром Корсакова

Грубое нарушение памяти, особенно запоминания текущих событий (фиксационная амнезия). Пробелы памяти могут заполняться ложными воспоминаниями, при которых события путаются во времени (псевдореминисценции). При значительном ослаблении функции интеллекта они принимают форму нелепого бреда (конфабуляции). Активность и инициатива больных резко снижены, что наряду со снижением памяти приводит их к глубокой инвалидизации

Нарушения психического развития

Умственная отсталость (олигофреническое слабоумие)

Интеллектуальная недостаточность, возникшая в ранний период формирования личности. Критерием ее служит тотальное слабоумие с задержкой развития всех психических функций, включая понятийное мышление, высшие эмоции, ручную умелость, речь и др. Состояние отличается стабильностью. В зависимости от степени умственной отсталости различают: глубокое слабоумие (идиотию) - с полным отсутствием познавательных способностей, неразвитостью моторных функций и речи, примитивными эмоциональными реакциями; среднюю степень (имбецильность) - со слабой развитостью понятийного и образного мышления, речи и с возможностями приспособления лишь на уровне простого самообслуживания в условиях постоянной опеки; легкую степень (дебильность) - с недостаточной способностью к абстрагированию, лексически бедной речью, отсутствием творческого начала в поведении, примитивностью интересов и чувств, но при сохранении потенциальных возможностей обучения и приобретения навыков, необходимых для приспособления к простым условиям самостоятельной жизни

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

191

Продолжение таблицы 4

Инфантилизм

Ранний детский аутизм (синдром Каннера)

Гиперкинетические расстройства

Характеризуется замедленным темпом психического, а иногда и физического развития в детском возрасте. Ребенок выглядит миниатюрным, на 1-3 года моложе своего возраста. При хорошем, а иногда и опережающем развитии умственных способностей и речи он чрезмерно наивен, непрактичен, легковерен. Интересы его преимущественно игровые, причем игры лишены утилитарного, практического замысла. Такие дети плохо усваивают правила поведения при поступлении в школу, у них отмечаются трудности коммуникации со сверстниками. Отдельные черты инфантилизма в структуре характера и поведении обычно сохраняются в подростковом возрасте, а иногда и у взрослых

При формальной сохранности познавательных способностей отмечается нарушение коммуникативного поведения ребенка. Он не испытывает потребности в ласке и внимании взрослых, не ласкается сам и не стремится привлечь к себе внимание окружающих, иногда просто не замечая их, при разговоре не смотрит в глаза. Аутичные дети играют в одиночестве, часто используя случайно попавшиеся под руку <не-игровые> предметы, игры их однообразны, несодержатель-ны. В незнакомой обстановке дети осваиваются с большим трудом. Характерна временная задержка развития речи, незрелая ее грамматическая структура, употребление необычных, необщепринятых слов (неологизмов). Данный синдром может служить исходным пунктом последующего развития эндогенного психического заболевания

Гиперкинетические (гипердинамические) нарушения поведения у детей проявляются чрезмерной активностью и импульсивностью, несовместимыми с требованиями дисциплины и педагогики. Дети крайне неусидчивы, не способны сосредоточивать внимание на каком-либо предмете или занятии, без конца теребят взрослых вопросами, но тут же убегают, даже

192

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Окончание таблицы 4

не выслушав ответ, во время урока не могут усидеть за партой. В результате семейной и школьной дезадаптации у них могут возникать невротические расстройства, реакции протеста, успеваемость в школе бывает несколько снижена, несмотря на удовлетворительные способности к учебе

Нарушения поведения (девиантное поведение)

У детей и подростков патологические формы девиантного поведения проявляются заострением свойственных детскому и подростковому возрасту реакций имитации, протеста, эмансипации или отказа. Эти реакции стереотипно проявляются в любой обстановке и служат основанием для семейной и школьной дезадаптации. Характерны побеги из дома, мелкие правонарушения, часто совершаемые из желания выразить протест против отношения к ребенку в семье и в школе, отомстить за нанесенные обиды. Отмечается повышенная склонность к ранним половым связям с частой сменой партнера, к употреблению психоактивных веществ с целью одурманивания. Крайней формой выражения конфликта служат суицидальные реакции

Представленные в таблице психопатологические синдромы и приравненные к ним расстройства не исчерпывают всего многообразия форм психической патологии. Но они отражают основные и наиболее общие ее проявления; прочие формы можно рассматривать как частные их варианты. Предлагаемая группировка синдромов, как было отмечено выше, отвечает традициям диагностики в психиатрии, но включает также виды психических нарушений и терминологию, принятую в Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Подобное построение классификации психопатологических синдромов мы считаем допустимым и практически оправданным на современном переходном этапе. Кроме четырех основных групп синдромов психогенной, эндогенной, экзогенной и цереброорганической природы, в ней выделяется группа, представляющая собой нарушения психического развития. В отличие от патологической реакции и процесса это устойчивые болезненные состояния, аномалии психической деятельности, в происхождении которых играют роль как врожденные, наследственно обусловленные факторы, так и неблагоприятные влияния окружающей среды. В практической психиатрии чаще всего речь идет о патологии детского и подросткового возраста, однако на этой основе могут формироваться также и аномалии психического развития у взрослых. Клинически они представляют собой форму приспособления (адаптации) субъекта с аномальными свойствами личности в условиях социальной среды.

7. ?ж. 10)

194

Основы психиатрии

Установив при психопатологическом обследовании больного тот или иной синдром, врач не может автоматически прийти к выводу об этиологии или нозологической природе психического заболевания. Но определение групповой принадлежности выявленного синдрома вводит дальнейшие исследования в рамки определенной системы. Так, установление кататонического синдрома направляет внимание врача в сторону поиска клинических признаков эндогенного психоза, тогда как диагностика энцефалопатического синдрома нацеливает на поиск симптомов органического поражения головного мозга. Дальнейшие клинические и лабораторные исследования позволяют проверить первичную гипотезу о природе психического заболевания и окончательно установить нозологический диагноз.

Помимо диагностического значения констатация того или иного психопатологического синдрома и его отношения к одйЬй из групп синдромов <родственной> этиологии помогает разработать систему первоначальных лечебно-профилактических мероприятий, не ожидая полного завершения клинического обследования больного. Например, констатация паранойяльного синдрома диктует необходимость применения нейролептиков с избирательным антипсихотическим действием (стелазин, этаперазин и др.), тогда как установление девиантного поведения у подростка как фактора нарушенного формирования характера требует использования психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий при ограниченном применении медикаментозной терапии.

Вопросы диагностики и лечения различных психических заболеваний будут приведены в разделе частной психиатрии. В нем не будут повторяться общие описания психопатологических синдромов, но будет сделан акцент на их динамике, нозологической специфике, вопросах диагноза, а также на лечении и реабилитации больных с различными формами психических болезней.