Введение в использование кушетки

Когда аналитический пациент отказывается или опасается идти на кушетку, или просто не может из-за сильного невротического страха, требуется много терпения и понимания его сопротивления, чтобы обезвредить или разрешить источник этой особой тревоги.

Вполне понятно, что любой человек будет колебаться перед про-цедурой, которая представляется ему новой и незнакомой. Вначале анализируемому может показаться, что от лежачей позиции нет никакого проку, и предложение занять ее может быть встречено с сомнением.

Хотя многие аналитические пациенты сообщают о первоначальном сопротивлении использованию кушетки и возражают открыто и энергично, позднее при лечении они обычно уступают. Другие выражают менее очевидное сопротивление и обеспокоенность и по- 1 слушно ложатся на кушетку. Третьи только про себя проговарива

ют свои возражения. Эти пациенты впоследствии говорят вслух, что предпочли бы сидеть и разговаривать с аналитиком, глядя на него. Новые пациенты, пришедшие на первую консультацию, часто бросают украдкой тревожный взгляд на кушетку, когда садятся, чтобы начать обсуждение своих проблем. Если они и не высказываются открыто, внутри у них все равно звучит вопрос: «А что, он собирается предложить мне туда лечь?» Вдобавок к тому, что поза лежа — незнакомый, и потому непри- емлемыйсам по себе способ общения, эта поза представляется включенной в отношения, где один человек (сидящий аналитик) занимает позицию превосходства по отношению к другому (лежащему пациенту). Понятно, что у большинства людей возникнут вопросы об отношениях, где один человек сидит (что представляется позицией пре-восходства), а другой лежит, разговаривая, словно со стенкой. Часто должно пройти время, прежде чем лежащий станет осознавать преимущества, которые может получить от своей позиции. Более того, с первого взгляда часто кажется, что если человек не находится у нас перед глазами, то это препятствует открытости общения.

Поскольку кушетка осмеивается в карикатурах, в художественной литературе и в телешоу, многим пациентам ее использование внушает негативные мысли.

Аналитику тоже может не хотеться принимать роль в кресле за кушеткой, потому что он тоже идентифицируется с процессом, который так часто публично высмеивается. Это нежелание может усиливаться скептическими и негативными взглядами и замечаниями, которые многие их его товарищей по профессии отпускают в связи с использованием кушетки как части лечения.

Из-за различных установок (сознательных и бессознательных) и убеждений обоих, пациента и аналитика, может возникать значительная амбивалентность по поводу кушетки и того, когда нужно инициировать ее использование. Следовательно, могут быть различные критерии и методы знакомства пациента с использованием кушетки Часто критерии того, когда и как нужно вводить кушетку, находятся под влиянием различных вышеупомянутых факторов культуры, вдобавок к собственной подготовке аналитика и его опыту.

Начиная.лечение, некоторые терапевты проводят одну или более сессий, знакомясь с патологией пациента и очерчивая будущий курс лечения. Только после того, как они утвердят это у себя в голо-ве, они пригласят пациента лечь и «начать анализ». Часто на вступительных сессиях аналитик упоминает, что кушетка будет исполь- зоватьсч при лечении и спрашивает, какого мнения об этом пациент В топ случае, когда пациент — человек искуше нный, он читал или слышал от друзей о психоанализе. Еще до начала лечения он предчувствовал такое предложение и принял его к рассмотрению прежде даже, чем принял решение обратиться за аналитическим лечением. Поэтому вряд ли у него будут возражения против позиции лежа. Некоторые аналитики приглашают пациента лечь на кушетку на самой первой сессии после того, как было решено, что он будет проходить анализ. Анализ сопротивлений требует, чтобы любые колебания со стороны пациента уважались и исследовались.

Братей (Braatoy, 1954, 118) пишет:

<¦ Встреченный дружественным, заинтересованным аналитиком, пациент немного расслабляется в кресле. Давая из этего удгбного ,кресла информацию о себс и о болезненных переживаниях, действиях и конфликтах, он чувствует, что эта информация не вызывает критику или мора льное цензурирование. • На фоне этой информации терапевт предлагает лечение, вклю

чающее кушетку».

Братей, удобно ус троив анализируемого, ориентирует его затем на использование кушетки Он приводит нам доводы в пользу кушетки л раскрывает связь расслабленной лежачей позиции с ситу- ацией переноса. Именно при расслабленной позиции, привносимой кушеткой, любая смещенная тревога делается более явной. Он говорит (ibid; 118):

«В позиции лежа мышцам не нужно работать на поддержание осанки. Поэтому их напряжение у лежащего пациента определяется "психологическими причинами", то есть отношением пациента к помещению, включая человека у него за спиной и остаточное, хроническое его напряжение. Если психоаналитик в этой ситуации продолжает обеспечивать пациенту безопасность, напряжение, вызванное новой, актуальной ситуацией, спадет и станет более видным напряжение, определяемое неактуальными, интернализованными конфликтами.

Гантрип использует другой подход (Guntrip, 1971; 184):

«Я не даю указания лечь на кушетку. Я жду, что пациент будет делать, и когда и почему он захочет делать что-то другое.

Все это мне очень четко подал один пациент. Он встал посередине комнаты, огляделся и сказал: "В кресле я буду чувствовать себя слишком взрослым, а на кушетке — слишком ребенком". И, фактически, он долгое время сидел на краю кушетки. Затем он пересел в кресло, и его терапия пошла труднее, стала застревать. Это была защита, он оставил ее и вернулся на кушетку. Затем на одной из сессий он положил одну ногу на кушетку, на следующей сессии — обе ноги, а затем, когда он по-настоящему расслабился лежа на кушетке, приняв зависимого, беспомощного, встревоженного ребенка, которым он на самом деле себя чувствовал, тогда дело стало двигаться, и стали появляться на-стоящие терапевтические результаты».

Хотя Гантрип не дает прямых указаний своему пациенту лечь на кушетку, разыгрывающийся конфликт указывает на косвенное указание принять лежачую позицию. Этот пример иллюстрирует сопро-тивление изначальному «миру» с кушеткой, а также защиту от чув-ства зависимости и беспомощности. Разрешение сопротивления ста-новится одновременно разрешением сопротивления использованию кушетки.

Штейн и Тарахов (Stein &Tarachow, 1967; 485) дают следующую рекомендацию:

'Вопрос о том, должен ли пациент сидеть лицом к терапевту или лежать на кушетке, здесь очень важен. Очевидно, что укладывание на кушетку имеет определенный смысл для определенных пациентов. Опять же, решение должно основываться на том, что полезнее пациенту.ему нужно позволить определенную свободу, так как некоторым пациентам, даже тем, которые уже проходили психоаналитическую терапию, легче вербализовать свой материал, особенно агрессивный, когда они не видят терапевта».

Эти авторы протестуют против жесткого взгляда на использование кушетки.

Кельман и Воллмерханзен (Kelman &Vollmerhansen, 1967; 413), последователи Карен Хорни, тоже рекомендуют гибкую установку.

Та же гибкость соблюдается относительно «использования аналитической кушетки» (Kelman, 1954). Кельман считает, что вопрос в том, «какая позиция лучше, и как переходить от одной позиции к другой в конкретное время с конкретным пациентом, чтобы анализ двигался более эффективно». Кельман также спрашивает, как можно помочь пациенту самому эффективно использовать физическую подвижность в аналитической ситуации и как можно использовать эту физическую подвижность для поддержки и ободрения всех измерений подвижности у пациентов, чтобы помочь им в самореализации. Поскольку мы видим аналитическую ситуацию как единую интегральную реальность, нужно исследовать предпочтение и антипатию к кушетке и позиции vis-a-vis как у пациентов, так и у терапевтов, с их особыми проблемами.

«Мы надеемся, что все пациенты в конце концов сами извлекут преимущества из кушетки, используя ее оптимально, потому что никакая другая позиция не может быть заменой лежачей. Мы ожидаем более свободных ассоциаций, более эффективного использования сновидений, фантазий и оговорок, регулярности по числу и времени сессий, организованности в оплате и уменьшения или прекращения пропусков и опозданий».

Филлиис Грииэйкр (Phyllis Greenacre, 1971, 635-636) подробно говорит об ана штическом сеттинге, о его значении и для аналитлка, и для анализируемого, о преимуществах гибкого подхода и различении того, что было сказано на кушетке и не на кушетке

«Никакая дискуссия об организации психоаналитической терапии не будет полной, если не обратить внимания на вопрос, что будет во время лечебных сессий использоват ь анализируемый — кушетку или кресло. На самом деле, для многих непричастных людей использование кушетки стали главным или единственным указанием, проводится лечение психоаналитическим или дискуссионным методом.

Заслуживает упоминания и то, что сам Фрейд (Freud, 1913b, 133- 134) говорил о предмете

«...По поводу начала аналитического лечения нужно сказать о соблюдении определенных церемоний, относящихся к позиции, в которой проводится лечение. Я твердо держусь плана — требую, чтобы пациент лежал на диване, а аналитик сидел сзади, не видимый им Эта расстановка имеет исторический смысл, это последний след гипнотического метода, из которого развился психоанализ, но по многим причинам он заслуживает, чтобы его сохранили Первый мотив — личный, однако его, возможн з, многие со мной разделяют Я не смог бы вынести, если бы на меня глазели по восемь часов в день, а то и больше, потому что когда я слушаю, я отказываюсь от контроля над сьоими бессознательными мыслями. Поэтому я не хотел бы, чтобы выражение моего лица давало пациенту указания, которые он мог бы интерпретирозать, или которые могли бы влиять на его сообщения То, что пациента просят отказаться от такой позиции, обычно рассмат ривается им как трудность и вызывает возражі ния особенно если скопофилия играет значительную ро ль в его неврозе Однако, я на :таиваю на такой мере, ПОТОМУ ЧТО ее цель и ее резуль-

таг — изолировать все не заметные иначе влияния переноса на ас-социации пациента и четко очертить их, когда они проявятся в качестве сопротивления Я знаю, что многие аналитики работают иначе,

хотя и не знаю, какой мотив при этом главный честолюбивое намерение работать в иной манере, или преимущества, которые они из этого извлекают».

Некоторые аналитики интерпретируют слова Фрейда так.что он силой вынуждал пациентов на первой же сессии лечь на кушетку. Они использу ют эти замечания для подтверждения жесткого взгляда на использование кушетки. На самом деле Фрейд довольно терпеливо ободрял пациента использовать кушетку и довольствовался анализом сопротивлений его рекомендации. Мой собственный подход — ввести кушетку в лечение как можно раньше, но не ранее, чем это причиняет не более, чем умеренный дискомфорт. Иногда полезно поместить нервничающего пациента на кушетку ненадолго, для пробы и знакомства с ее использованием в дальнейшем. Вот подобный пример.

Бизнесмен, сорока с небольшим лет, обратился за лечением с жалобой на страх ранним утром вкупе с чувством беспомощности и безнадежности. В минуты самого сильного отчаяния он повторял: «Хочу к маме». Много месяцев он сидел лицом ко мне. Ранее он был на лечении у многих других терапевтов и отказывался от кушетки в силу предыдущего опыта. Он говорил, что лежа на кушетке, он ис-пытывает тревогу. Он опять сказал о своей тревоге, когда я еще раз предложил рассмотреть возможность использования кушетки. Он заговорил о том, что ему трудно чувствовать, что он чувствует, и я сказал, что он смог бы уловить свои чувства, лежа на кушетке. В ответ на его упоминание о своих предчувствиях я сказал, что он мог бы полежать на кушетке, пока ему не станет неприятно, а затем снова сесть. Он согласился и пошел на кушетку. Через пару минут он почувствовал тревогу, задышал с трудом, и его тело стало напрягаться. Всего он оставался на кушетке около десяти минут, поднялся, и после этого сразу почувствовал себя лучше. Тем не менее, это дало мне возможность получить много впечатлений и создать ряд гипотез. Его это побудило исследовать резкий контраст чувств до, во время и после пребывания на кушетке. Об этих чувствах он и продолжал думать после сессии.

На следующей сессии он был в несколько лучшем настроении. Утром у него было несколько тревожных периодов, но они были короче, и в целом он чувствовал себя лучше. Он объяснил, что понял, что жил и действовал по принципу, согласно которому он должен был ограничивать себя областью своей непосредственной деловой компетентности. На самом же деле, он интересовался многими делами и понимал толк во многом. У его отца тоже было много способностей, но мать, из-за своих страхов, постоянно сдерживала отца. Я сказал ему, что он кажется мне человеком, которому нужно много чем заниматься, чтобы проявиться в полную силу. Он, казалось, был польщен этим замечанием и рассказал о ряде деловых предприятий, о которых он подумывал. Затем он упомянул, что часто чув-ствует.что сейчас (пятит, если остается у себя на рабочем месте больше, чем на несколько часов. Почему это так, спросил он у меня. Я спросил его, не хочет ли он лечь на кушетку, чтобы исследовать этот вопрос Он снова сказан о своих мрачных предчувствиях по поводу кушетки, но пошел и лег. И опять у него 'тало развиваться то же ЧУВСТВО дискомфорта, и он спросил меня, почему это происходит Я стал подробно рассказывать ему о своих соображениях, чю он.по- видимому, ограничивается своей колыбелькой и погремушкой, как маленький ребенок Я напомнил ему некоторые из его многочисленных ссылок на мать, как на того кто сдерживает, обескураживает или ограничивает его уверенность в себе Он углубилс я в эту тему Он рассказал о своем чувстве, что он «распыляется», и своем страхе перед этим. Он стал вспоминать многие обстоятельства своего детства и младенчества Пока он все это говорил, лежа на кушетке, затрудненность его дыхания стала проходить, тело стало расслабляї ь- ся, тревога стала спадать. Он нашел, что это очень полезный опыт, смог далее использовать кушетку и был в том заинтересован. Долгое время у него сохранялись изначальные симптомы, связанные с лежанием на кушетке, но уже не в такой степени. Мы смогли использовать эти чувства, чтобы достичь дальнейшего понимания его проблем.