Предпосылки и динамика формирования зависимогопреступного поведения

В основу этого раздела положены данные, полученные при обследовании 170 испытуемых, проходивших стационарную судебно- психиатрическую экспертизу (СПЭ) в ГНЦ им. В. П. Сербского в 1993—2004 годах в связи с обвинениями в совершении краж.

У 72 исследуемых были выявлены признаки поведенческой за-висимости — клептомания и зависимое «патическое» воровство.

Основным методом исследования являлся клинико-психопато- логический как базисный для научных исследований в области клинической психиатрии.

Для создания базы данных была разработана Карта обследования, адаптированная для статистической обработки и состоящая из следующих разделов:

персонографический, включающий социальные показатели;

биографический, отражающий анамнестические данные;

клинико-психопатологический, включающий оценку феноменологических и клинико-динамических характеристик в анамнезе, в период совершения ООД и после деликта;

психолого-криминологический;

экспертный раздел, куда вошли данные, включающие заклю-чения предыдущих и настоящей СПЭ, рекомендованные меры медицинского характера и пр.

После оценки репрезентативности выборки были проведены:

оценка достоверности различий сравниваемых показателей в выделенных из общей выборки группах;

корреляционный анализ.

В соответствии с требованиями к статистическому анализу медицинских данных параметрическая статистика применялась для сравнения групп с числом наблюдений более 100 и включала анализ данных по критерию Стъюдента (двусторонний t-критерий), корреляционный анализ Пирсона.

Социальные характеристики лиц с клептоманией на первый взгляд благоприятны. Среди них практически не встречаются бездомные люди, не имеющие семьи или близких. Напротив, многие окончили средние или высшие учебные заведения, состоят в браке, имеют постоянную трудовую занятость, требующую определенной квалификации — инженеры, учителя, предприниматели, служащие, которые положительно характеризуются окружающими. При этом практически у каждого пациента с клептоманией обнаруживаются перенесенные психогении, глубокие межличностные или внутрилич- ностные конфликты, корни которых уходят в детский и подростковый возраст.

Многие из больных клептоманией — приемные дети, дети из неполных семей, воспитывавшиеся родственниками. Неправильное воспитание их чаще имело две крайности: гиперопека, «оранжерейное воспитание» или, напротив, повышенная ответственность, жестокое обращение, порой носившее характер истязаний. По нашим данным, каждый девятый клептоман в детстве перенес сексуальные притязания или насилие, в том числе инцестного характера. Ответом на психогении были интрапунитивные реакции — пассивного протеста, отказа, избегания или эмансипации. Многие испы-тывали страх перед старшими и пассивно подчинялись завышенным и несправедливым требованиям.

В подростковых компаниях немногим удавалось поддерживать товарищеские отношения со сверстниками. Они нередко получали ярлык «чудной», «нелюдимый», «закомплексованный». При этом они часто впадали в сильную, симбиотическую привязанность и зависимость от окружения либо, напротив, стремились к формальности и отгороженности и нередко были весьма избирательны и чрезвычайно осторожны в контактах. Иногда по собственному желанию они стремились к позиции «постороннего» или «наблюдателя», избегая тесных отношений, предпочитали иметь не более одного-двух близких друзей.

Стойкие антисоциальные тенденции — нечастое явление среди клептоманов. Совершая кражи, они понимают, что нарушают закон, борются с желанием, раскаиваются и порицают себя за это. Среди них встречаются лица с гиперсоциальным поведением, которое выражается в чрезмерной приверженности семейным ценностям или «трудоголизме».

Для детского анамнеза лиц с клептоманией характерны неврозо- подобные расстройства, чаще ночные страхи и нарушения речи, реже наблюдался синдром раннего детского аутизма. Пубертатный период отличается кризовым течением, дисгармоничным или патологи-ческим с преобладанием расстройств, свойственных позитивной фазе. К ним относятся аутистический характер игровой деятельности, сверхценные образования, патологическое фантазирование, в том числе и на темы самоутверждения, на сексуальные темы. Многие пациенты сообщали, что представляли сцены жестокости и насилия — катастрофы, месть обидчикам, расправу с соперниками, казнь врагов, лишенные яркой эротической окраски, лишь в единичных наблюдениях клептомании в подростковом возрасте не отмечается психических аномалий. На этот период в основном и приходится начало краж. Все лица с клептоманией ранее неоднократно совершали кражи, не попадая в поле зрения правоохранительных органов. Некоторая часть начала совершать мелкие кражи в младшем школьном возрасте у родных, одноклассников, товарищей. Корыстная цель заключалась в завладении понравившейся вещью, обычно мелких разноцветных или блестящих вещичек «сувенирного» типа: брелоков, зажигалок, значков, марок, ручек, часов, которые затем хранились в «секретном» месте. Кражи денег отмечались нечасто, украденные деньги тратились крайне редко и рачительно.

Экспериментально-психологическое исследование обнаруживает улице клептоманией неадекватную (завышенную или заниженную), неустойчивую самооценку, а также импульсивность, низкий порог фрустрации, впечатлительность, личностную незрелость, склонность к фиксации на негативных переживаниях, стремление к ограничению контактов, зависимость от мнения значимых лиц, эгоцентризм. Таким образом, для личности клептомана характерны черты эмоционально-неустойчивого расстройства личности пограничного типа, а также черты «аддиктивной личности» [по:Короленко Ц. П., 1990]: снижение переносимости препятствий в повседневной жизни наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций, трудности ожидания, скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством, сниженное настроение, внешняя социабельность и страх перед глубокими эмоциональными контактами, зависимость, стремление говорить неправду и уходить от ответственности.

Критерии клептомании исключают лиц с антисоциальным лич-ностным расстройством, которые совершают кражи по корыстным мотивам. Однако в ряде случаев у диссоциальных психопатических личностей, которые совершили корыстные (в том числе групповые) кражи, формируется поведенческая зависимость, имеющая те же патогенетические механизмы, что и клептомания. Отличительной особенностью такого типа краж являются его раннее начало и транзи- торность влечения к ним со стремительным переходом к иным видам антисоциальной активности, также носящей зависимый характер. Клинические описания подобного типа краж можно найти в психиатрической литературе среди «патических краж» [Лукомская М. И., 1974; Student V., 1975], «смешанных» и «атипичных» краж [Сир- chikW., Atchinson D., 1983; Cupchick W., 2002]. H. Reinfried (2003), A. Barker и соавт. (1994) подобные кражи называют «делинквентны- ми», аТ. Shulman (2003) — «аддиктивно-компульсивными» и воровством в «поисках риска».

Нозологические характеристики лиц, совершающих зависимые патические кражи, отражают более грубый уровень поражения психики, чем при клептомании. Это органические личностные и когнитивные расстройства, реже умственная отсталость в легкой степени, ремиссии при гебоидной малопрогредиентной и параноидной формах шизофрении. Практически у всехлиц наблюдается также соответствие критериям МКБ-10 диссоциального личностного расстройства.

Перенесенные экзогении перинатального периода отмечаются у всех без исключения пациентов, совершающих патические зависимые кражи. Среди неврозоподобных расстройств детского возраста больший удельный вес занимали энурез, тики, энкопрез, аффект- респираторные приступы. Им были свойственны явления гипердинамизма (синдрома гиперактивности и дефицита внимания по МКБ-10), что закономерно, поскольку, согласно трехфакторной модели Баррата, непременными составляющими импульсивности как индивидуального свойства являются моторная активация и недостаточность функций внимания и планирования.

В подростковом возрасте превалируют расстройства, свойственные негативной фазе пубертатного криза, встречается асинхрония развития в виде задержки психического при ускоренном физическом развитии либо тотальная задержка пубертата. Эти лица нередко подвергались воздействию дополнительных экзогений: черепно-мозговые травмы, интоксикации (злоупотребление токсическими веществами, суррогатами алкоголя) либо их сочетание.

Достаточная выраженность психической патологии служила причиной обращения к психиатру либо в период возрастного криза от 6 до 8 лет, либо в начале пубертата. Поводами для обращения к врачу были неврозоподобные расстройства, нарушения поведения, школьная неуспеваемость. Им устанавливались диагнозы ранних цереб- рально-органических поражений либо нозологически неспецифические: «гиперкинетический синдром», «расторможенность влечений», «ранняя алкоголизация», «токсикомания», «гебоидный синдром», «задержка психического развития».

Среди делинквентных зависимых воров немало бывших воспитанников детских домов и интернатов, выросших в условиях гипоопеки и безнадзорности. Они рано научились давать реакции активной оппозиции и отторжения на обиды и унижения. Эти лица склонны к реакциям группирования, имитации, активным оппозиционным и протестным реакциям. Их поведение с детского или подросткового возраста отличалось антисоциальной и криминальной направленностью. Там, где поведенческие девиации не вступали в противоречие с уголовным законодательством, они выражались в сознательном иждивенчестве, чрезмерной конфликтности и драчливости, злоупотреблении психоактивными веществами, гомосексуальном поведении.

Отличительной особенностью аддиктивного патического воровства является его чрезвычайно раннее начало. Воровать такие лица начинают в детстве. Их корыстная активность зачастую поощряется референтной группой и носит игровой и коллективный характер. Объясняются кражи обычно тем, что не хватает денег на сигареты, пиво, игровые автоматы, т.е. на реализацию потенциально аддиктив- ной активности. Большинство таких субъектов ранее состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних по поводу токси-комании, ранней алкоголизации, краж, хулиганства, действий сек-суального характера, бродяжничества. Структура психопатологических расстройств, встречающихся при зависимом патическом воровстве, включает психопатоподобные проявления различной нозологической принадлежности, в основном органического генеза, а также расстройства влечений. В детстве эти расстройства проявлялись у них такими поведенческими девиациями, как участие в драках, укусы и избиения младших, жестокое обращение с животными, употребление токсических доз алкоголя, ин- галияция летучих растворителей или паров бензина, уходы из дома 124 и т.п. Степень «патологичное™» и завершенность синдромального оформления этих расстройств ретроспективно оценить трудно.

Психологический эксперимент нередко выявляет у этих лиц внешнеобвиняющие формы реагирования, личностную незрелость, импульсивность, антисоциальные установки, неконформность, ригидность, снижение эмпатии, нечувствительность к замечаниям и неприятие коррекции, а также составляющие органического патопсихологического комплекса, характерные черты импульсивного типа эмоционально-неустойчивого расстройства личности или дис- социального личностного расстройства.

Как уже было отмечено ранее, дизонтогенез является облигат- ной чертой психопатологических состояний как при клептомании, так и улиц с зависимым патическим воровством, но в последнем случае заметен его более грубый характер. В свою очередь, ключевой тенденцией синдромокинеза у пациентов с аддиктивным типом краж является замедленная редукция психопатологических феноменов, свойственных более ранним этапам развития: полиморфные задержки развития, асинхронии и психический инфантилизм, а также сверхценные образования, патологическое фантазирование, которые в половине случаев не редуцируются, а длительно персистируют на этапе завершенного онтогенеза.

Следующей отличительной особенностью пациентов, совершавших кражи аддиктивного типа, является чрезвычайно высокая распространенность расстройств настроения (аффективных расстройств), в том числе дистимий.

Под дистимией понимается преимущественно сниженное настроение, сопровождающееся не чувством тоски (как при депрессии) и не злобноватой раздражительностью (как при дисфории), а чувством пустоты и скуки, а также бездеятельностью, отсутствием ин-тереса к происходящему вокруг, плохой способностью к концентрации внимания, низкой самооценкой, чувством безнадежности и беспомощности, нарушениями сна и аппетита — его снижением или, напротив, прожорливостью. При этом психогенные реакции, депрессии непсихотического и психотического уровня, циклотимия, смешанные состояния, тревожно-фобические и дистимические (с преобладанием тревоги, напряженности и тоски) расстройства чаще отмечены у страдающих клептоманией. Аффективные расстройства здесь более продолжительны, в ряде случаев сопровождаются суицидальными или парасуицидальными попытками. Лица с клептоманией нередко были склонны к нанесению самопорезов для облегчения чувства напряженности, безысходности, щемящей пустоты, тоски или тревоги в ответ на психогении. В ряде случаев необходимо было дифференцировать их действия с парасу- ицидами, когда, решив покончить с собой и испытав первые болевые ощущения, пациенты меняли свои решения и быстро прекращали аутоагрессивную активность. В отличие от группы «патических» краж лица с клептоманией сообщали о сохранении болевой чувствительности, иногда говорили о ее притуплении. Нередко они объясняли нанесение самопорезов или самоожогов тем, что «физическая боль облегчала душевную», что предполагает наличие витального компонента аффективного расстройства. Особой формой аутоагрессив- ной активности у лиц с клептоманиями являлась аутоагрессия в период воздержания от краж, которую можно назвать «заместительной» аутоагрессивной активностью.

Подэкспертный И., 24 лет, ранее неоднократно совершавший кражи, сообщил, что на протяжении нескольких последних месяцев он периодически наносил самопорезы на предплечья и «воровать в это время не тянуло». По поводу настоящего привлечения к уголовной ответственности он пояснил, что «не украсть не мог», так как оказался в районе, где раньше часто совершал кражи, при этом находился «в таком убитом душевном состоянии, когда обычно вскрывает вены».

У пациентов с патическими кражами преобладают дисфориче- ские расстройства, сопровождавшиеся брутальными деструктивными или агрессивными действиями, иногда нанесением самоповреж-дений без суицидальной цели. Дистимии здесь носят отчетливый тоскливо-злобный оттенок, с угрюмостью, недовольством, ворчливостью и раздражительностью, а биполярные аффективные колебания отличаются наличием апатического, реже ипохондрического компонента в негативной аффективной фазе и наличием эйфори- ческих и мориоподобных нарушений в фазе подъема. Аффективные нарушения у пациентов с зависимым патическим воровством, несмотря на большую яркость клинических проявлений, непродолжительны — обычно от нескольких часов до нескольких дней. Анализ динамики психопатологической структуры состояний в онтогенезе показывает, что с возрастом у многих пациентов с аддик- тивным воровством формируются нарушения влечений, в том числе и за счет оформления общей расторможенности влечений в какой- 126 либо синдром. Среди сопутствующих расстройств влечений улиц с клептоманией чаще всего встречаются расстройства сексуального предпочтения (фетишизм, фроттеризм, визионизм, мазохизм, рап- тофилия, эксгибиционизм, педофилия), иногда в форме полиморфного парафильного синдрома. Для зависимых «делинквентных» пациентов более характерны расторможенность влечений и редуцированные варианты нарушенных влечений в виде «склонностей», «элементов» или «черт», сформированные синдромы наблюдаются реже. Это в основном более «деструктивные» формы: пиромания, дромомания, зооцидомания, садомазохизм. Неразвернутые синдромы проявляются либо в идеаторной активности (фантазирование на темы мщения, расправы с врагами, фантазирование с парафильной тематикой), либо в таком поведении, как вандализм, склонность к разрушительным действиям, жесткость, истязание животных, издевательства, побои и укусы более слабых. В отличие от лиц с клептоманией здесь практически не встречается мазохистической активности, напротив, преобладают садистический компонент и тенденция к гетероагрессии.

Злоупотребление психоактивными веществами, сверхценные увлечения компьютерными играми, гиперсексуальное поведение встречаются при любом зависимом воровстве. Кроме того, наблюдается гипобулия (несколько чаще среди клептоманов), сопровождавшаяся феноменом «сенсорной жажды» и рискующим поведением.

Характерной чертой зависимого типа воровства является и сни-жение аффективного фона в период, непосредственно предшествующий краже, что запускает формирование механизма эмоциональной саморегуляции.

Имеющиеся анамнестические и катамнестические данные позво-лили проследить феноменологические и динамические особенности формирования противоправного поведения у подэкспертных обеих групп и обнаружить общие закономерности в реализации корыстного поведения, схожие с процессом формирования нехимической зависимости (поведенческой аддикции), описанного Ц. П. Короленко и Т. А. Донских (1990). Процесс влючает следующие звенья:

переживание интенсивного изменения психического состояния в связи с определенными действиями и фиксация этой связи;

формирование аддиктивного ритма;

формирование аддиктивного поведения как интегральной части личности со стереотипизацией реагирования;

доминирование аддикции, которая полностью определяет поведение, стиль жизни и взаимоотношений и является самообеспечивающейся системой;

«катастрофа» или «разрушение психических и биологических процессов» в связи с постоянным стрессом.

Данные звенья соответствовали выделенным по признаку характера влечения этапам развития зависимости.

Большинство клептоманов отмечают ощущение чрезвычайного удовольствия от совершенной ими ранее корыстной кражи, которое четко запечатлялось в памяти и достигнуть которого они стремятся во время следующих, «бескорыстных» краж. При раннем (препубер- татном) начале воровства нередко наблюдается запамятование первой кражи.

На инициальном этапе развития зависимости при совершении краж эмоциональный паттерн состоял из трех фаз: нарастающее напряжение перед совершением кражи, резкий подъем настроения сразу после завладения предметом, пик которого в большинстве случаев приходится на момент минования опасности быть замеченным, после чего наступает своеобразная разрядка. Пик напряжения и острого удовольствия приходится при краже автомобиля на переезд через милицейский пост в другой район, при магазинной краже — на проход через турникет или на выходе из магазина, при краже в метро — на момент, когда пациент вскакивает в вагон, двери которого начинают закрываться. Последняя, третья фаза эмоциональной реакции (последействия или фаза стабилизации настроения) — достижение достаточно стабильного эмоционального состояния, отличного от пределиктного, которая фактически и являет собой «психотропный эффект», приводивший к запуску механизма эмоциональной саморегуляции. У одних «страшное напряжение» или «острое чувство риска» при совершении кражи придавало заряд бодрости, у других пережитое чувство страха избавляло от тревоги, у третьих наступалЬ «тихое ликование», «радостная уверенность».

На инициальном этапе развития зависимости кражи совершаются, как правило, ради первой и второй фазы острого подъема настроения, которое пациенты называют «взлетом», «резким подъемом», «экстазом», а лица, злоупотреблявшие наркотиками, сравнивают с «приходом». На последующих этапах приоритет уже отдается эффекту последействия — стойкому изменению изначально сниженного аффективного фона.

Эмоциональные переживания на инициальном этапе развития зависимости сопровождались отчетливыми вегетативными и сенсорными изменениями. От страха и напряжения перед кражей «холодели руки», «знобило», по коже «ползали мурашки». У некоторых отмечалась гиперакузия и гиперестезия, у других, напротив, ощущение «ваты в ушах». На «пике риска» многие отмечали, что сердце «колотится», «бьется с перебоями», испытывали нехватку воздуха. Физические ощущения в фазе последействия описывались как приятное тепло, иногда сопровождающееся потоотделением, а также преходящей легкой слабостью, слабостью в коленях или головокружением.

Продолжительность первого этапа развития зависимости у лиц с клептоманией зависела как от глубины изначальных психических нарушений, в первую очередь аффективных расстройств, так и от личностных установок. Подавляющее большинство клептоманов порицали себя за содеянное, испытывали стыд и раскаяние. Украденные вещи всегда хотели вернуть, но чаще выбрасывали или прятали их подальше от глаз. В то же время идеаторная активность сохранялась — испытанные ощущения периодически всплывали в памяти, муссировались, особенно в период сниженного настроения. Однако воспоминания носили произвольный характер. Появление навязчивых или непроизвольных фантазий и реминисценций являлось признаком перехода ко второму этапу развития аддикции. Период между первой клептоманической кражей и последующей мог продолжаться в наших наблюдениях до нескольких лет. Промежутки между повторными деликтами впоследствии сокращаются.

Так, Э., 27 лет, после окончания техникума приехал в Московскую область, работал на стройке. Был осужден на 3,5 года лишения свободы за кражу продуктов из дачных домиков и за совершенную им несколько дней спустя кражу автомобиля «Нива», которую после угона оставил на стоянке неподалеку. Находясь в НТК, Э. часто вспоминал «ту машину» и считал испытанные ощущения при угоне «самыми прекрасными в жизни». После освобождения он не последовал к месту предписания, а вернулся в тот же город и снял комнату напротив гаража, где стояла ранее похищенная им машина. Он лю-

9-6782 бил смотреть, как машину выводят из гаража. Через несколько месяцев у него «упало настроение». Он вновь похитил эту же автомашину из гаража и оставил ее на стоянке, проехав один квартал. Хозяин автомобиля нашел похитителя самостоятельно и предложил ему купить у него машину. Э. отказался. Он говорил, что ему не нужно ею владеть, он «крадет ее как праздник, как невесту». Еще через несколько дней Э. был задержан за третье хищение той же самой автомашины, которую пытался продать за бесценок и даже соглашался просто оставить ее перекупщикам. Во время следствия Э. заявлял, что корыстной цели не имел, но «не мог избавиться от искушения украсть», и выражал готовность нести наказание за содеянное. Во время настоящего обследования Э. был амбивалентен, резонерствовал, охотно и обнаженно рассказывал, что сейчас фантазирует на эротические, в том числе и парафильные, темы садомазохистического содержания, «для того, чтобы не думать о кражах, совершение которых он считает недостойным». Он пояснил, что раньше испытывал «просто острое желание» украсть машину, а непосредственно перед последним хищением это стало «навязчивой идеей». В отличие от лиц с клептоманией у большинства группы пати-ческих отмечалось «научение» [по:Hinde R., 1974] удовольствию по мере совершения краж. Этому способствовали обладание похищенным («награда» за риск), поощрение окружающих, что придавало чувство собственной значимости, могущества. В нескольких случаях пациенты сразу отметили смену настроения на повышенное при совершении кражи. Эмоциональные переживания во время последующих краж в течение короткого периода усиливались или оставались стабильно яркими. Желание воровать не шло вразрез с личностными установками, поэтому эти лица легче и чаще, чем в группе клептомании, реализовывали это желание в периоды пониженного настроения или «от скуки». Похищаемые объекты тем времени имели все меньшую ценность для похитителя, а если все же имели, то их использовали либо раздаривали окружающим. Корыстный мотив в иерархии мотивов начинал конкурировать, а затем сменялся гедонистической или атарактической мотивацией. В межделиктные периоды у многих отмечались произвольные, приятно окрашенные реминисценции и фантазии на тему богатства или просто воровства. Кражи совершались инициативно, преимущественно в группе с со-участниками, часто с несовершеннолетними. Первый этап развития аддикции у патических пациентов был значительно укорочен в пер- 130 вую очередь за счет чрезвычайно высокой частоты и доступности реализации девиантной активности в асоциальном окружении.

На этом этапе в обеих группах способность к произвольной регуляции поведения сохранялась полностью, эмоциональные нарушения были неглубокими. Говорить о нарушениях произвольности действий или о патологичности поведенческого феномена как такового вне связи его с предлежащим расстройством здесь нельзя. Совершение кражи является средством выбора для достижения эмоционально комфортного состояния и может быть отнесено к непатологиче-ским формам девиантного поведения. В распоряжении субъекта еще остается широкий спектр социально приемлемых средств достижения психологического комфорта.

Так, М., 24 лет, сообщал, что, имея при себе деньги, думал, «как бы развеяться — выпить пива, ограбить коммерческий киоск или прыгнуть с тарзанки», и решил получить «двойное удовольствие — выпить пива, ограбив киоск».

Второй этап развития зависимости — этап обсессивного влечения, которому соответствует звено «формирования аддиктивного ритма» [по:Короленко Ц. П., 1990], характеризуется появлением обсессивного влечения к совершению краж, прогнозированием ожидаемого психологического и физиологического эффекта от реализуемой активности (формированием механизма эмоциональной само-регуляции), а затем притуплением этого эффекта (привыканием или ростом толерантности). Лица с клептоманией сообщали о навязчивом, периодическом желании украсть, возникавшем на фоне сниженного настроения, скуки, «нехватки адреналина». Принятие решения сопровождалось борьбой мотивов, беспокойством, тревогой. Произвольная регуляция поведения сохранялась, они заявляли, что могли отказаться от своих намерений. Частота реализации деликтов была прямо пропорциональна глубине имеющихся аффективных, в том числе и психогенных нарушений. Появлялись такие феномены, как серийность (совершение краж сериями с перерывами) и сезонность (например, весной и осенью или только летом). Эпизодически появлялась ситу- ативность — решение украсть приходило на месте и реализовыва- лось тут же. Ситуации, провоцирующие совершение краж, становились все более незначительными и разнообразными. В период об-сессивного влечения лица с клептоманией пытались «переключиться» на заместительную активность — азартные игры, виртуальное обще-ниє в Интернете, употребление ПАВ, чаще алкоголя и марихуаны, фантазирование на эротические темы, промискуитетное поведение. На этом этапе у лиц с клептоманией нередко формировалось предпочтение какого-либо вида объектов кражи — «моноклептизм». От похищенного предмета пытались избавиться, как от напоминания о неправильном поступке. На настоящем этапе предметы иногда коллекционировали или складывали в укромном месте, «на па-мять», чтобы потом «поднять настроение» или убедиться, что «это действительно было».

В патической группе динамика отличалась стремительной про- гредиентностью. Корыстный мотив терял значимость либо дезакту- ализировался окончательно. Пациенты быстро обнаруживали снижение ожидаемого психологического эффекта от криминального действия. Для усиления эффекта они совершали кражи в состоянии алкогольного опьянения, прибегали к учащению криминальной активности, к совершению краж ежедневно или по несколько раз в неделю, вплоть до эксессивности (в наших наблюдениях — до 12 краж в течение суток). Влечение, имевшее при инициации серии обсес- сивный характер, в середине серии могло меняться и становиться компульсивным, когда прогнозируемый эмоциональный эффект не наступал. Это явление аналогично утрате количественного контроля при синдроме зависимости от ПАВ. При совершении краж сериями можно наблюдать тенденцию к сокращению светлых промежут-ков. В отличие от лиц с клептоманией, совершавших кражи исключительно в одиночку, «делинквентные» пациенты совершали их и в группах, и в одиночку. Они редко заботились о мерах предосторожности. Часто кражи совершались ситуативно, спонтанно, без предварительного планирования.

Распространенные и поощряемые кражи в асоциальной среде для лиц патической группы становились как бы полигоном для испытания криминальных возможностей. В период формирования аддик- тивного ритма начинала реализовываться поисковая заместительная активность, которая на следующем, третьем этапе трансформировалась в другие виды аддиктивной активности (часто криминального характера) либо в формирование синдрома нарушения влечений. Так, больной П., 20 лет, вначале совершал кражи кур с птицефабрики и продавал их. Затем в течение нескольких месяцев совершал кражи сериями, «для настроения», даже если не мог получить материальной выгоды или использовать похищенное. Незадолго перед 132 настоящим привлечением к уголовной ответственности П. поймал и убил несколько кошек. По настоящему делу он обвиняется в совершении 28 краж кур, которым, еще живым, отрывал головы и испытывал удовольствие, смеялся и радовался при виде бегущей обез-главленной курицы, из которой фонтаном брызжет кровь.

На втором этапе период борьбы мотивов у лиц патической группы нередко сводился к мысли о том, «как бы не поймали». Имею-щийся эмоциональный и отчасти интеллектуальный дефект способствовал фиксации у них аморальных и эгоистических установок. Большинство из них прекращало трудиться, так как преступная деятельность была для них более рациональна в смысле удовлетворения потребностей.

В периоды вынужденного воздержания от краж пациенты этой группы прибегали к употреблению больших доз алкоголя, «тяжелых» наркотических средств (героина, первитина, галлюциногенов), токсикомании, к деструктивным действиям, вандализму, участию в драках, зооцидным действиям, поджогам, нанесению самоповреждений в качестве «заместительной активности». Появление неудержимого компульсивного влечения знаменовало переход к третьему этапу развития зависимости.

Таким образом, на втором этапе развития зависимого корыстного поведения наблюдается формирование механизма эмоциональной саморегуляции путем прибегания к определенной поведенческой активности. Кроме того, появляются заместительная активность при невозможности реализовать основную и навязчивое влечение к совершению краж, реализация которых сопровождалась стереотипным трехфазным эмоциональным паттерном, в котором постепенно снижается острота психического и вегетативного компонента первой и второй фаз.

Улиц из группы клептомании на этом этапе имеется полное соответствие критериям расстройства привычек и влечений в форме клептомании (F63.2), обсессивного типа эгодистонического варианта. При несоответствии критериям клептомании у лиц из группы патических на этом этапе (корыстная цель, использование украденного объекта или групповой характер деликта) также наблюдается формирование механизма эмоциональной саморегуляции, сопровождаясь возникновением схожих поведенческих и аффективных феноменов, но в иных социально-психологических условиях, которые придают динамике большую прогредиентность. Наблюдаемые в обеих группах феномены (достижение психического комфорта только при осуществлении избранной формы активности, измененная реактивность в виде редукции различных защитных знаков физиологического и поведенческого уровня, такие как приглушение вегетативных реакций страха или снижение мер предосторожности при осуществлении деликта, феномен повышения толерантности, выражающийся в притуплении эмоционального эффекта, прибегании к эксцессивной активности), появление биологического ритма (серийность или сезонность), наличие заместительной активности в периоды воздержания от краж, что является аналогом одного из симптомов отмены, а также наличие обсессивного влечения к осуществлению избранной активности свидетельствуют об общем патогенетическом механизме, лежащем в основе как клеп-томанических, так и патических краж. Перечисленные симптомы являются составляющими так называемого «большого наркомани-ческого синдрома», свойственного для синдромов зависимости [Пятницкая И. Н., 1994; Бухановский А. О., Андреев А. С., 2003]. Поэтому в случае патических краж может идти речь о поведенческом расстройстве в виде зависимого поведения (по терминологии Менделевича В. Д., 2003). Однако отсутствие состояний измененного сознания, возможность переключения на иные виды активности свидетельствуют о сохранности произвольной регуляции действий на настоящем этапе. Подэкспертный Г., 20 лет, обвиняется в совершении кражи. Из анамнеза известно, что мать и отец испытуемого злоупотребляют алкоголем, ведут асоциальный образ жизни. Отец неоднократно привлекался к уголовной ответственности за хулиганство, нанесение телесных повреждений. Подэкспертный из роддома был переведен в инфекционное отделение по поводу стафилококкового сепсиса. В возрасте до одного года был беспокойным, часто кричал, отмечалась задержка психофизического развития. В школу пошел с 8 лет. Интереса к обучению не проявлял, учебный материал не усваивал, пропускал уроки без уважительной причины, на занятиях был расторможен, дрался, грубил учителям. Трижды дублировал 1-й класс. Рос в безнадзорности, родители совершенно не занимались его вос-питанием, не уделяли никакого внимания. При попытках наказать его физически Г. сопротивлялся, дрался, кусался, убегал из дома. По характеру формировался упрямым, неуравновешенным, конфликтным. С 10-летнего возраста начал уходить из дома, вначале после конфликтов в семье, затем «просто так, по весне». Бродяжничал по 134 месяцу и больше. Ночевал у случайных знакомых, с которыми легко налаживал контакты, порой на улице или в скирдах сена, питался тем, что выпросит или украдет. Состоял на учете в ИДН за кражи. В связи с неуспеваемостью и нарушениями поведения был переведен в школу-интернат, откуда через некоторое время сбежал, заявив, что «там учатся только ненормальные». Некоторое время находился на индивидуальном обучении, смог удовлетворительно усвоить лишь программу начальной школы. По рекомендации педагогов в 10-летнем возрасте находился на стационарном обследовании и лечении в психиатрической больнице. Обнаруживал мышление с элементами конкретизации, неустойчивость внимания. Был выписан с диагнозом «задержка интеллектуального развития вследствие раннего органического поражения центральной нервной системы, синдром бродяжничества» под наблюдение психиатра по месту жительства.

С 1995 года состоял на учете у психиатра с диагнозом «олигофрения в степени легкой дебильности». Врача посещал нерегулярно. Отмечалось, что познавательные процессы не развиты, память и интеллект снижены. С трудом окончив 7 классов, школу бросил. При-близительно с 16-летнего возраста перестал бродяжничать подолгу, уходил из дома лишь на день-два в период плохого настроения, в последние годы — на несколько часов. Помогал матери, работал на кошаре помощником чабана. Неоднократно переносил черепно- мозговые травмы с кратковременной потерей сознания (падал с лошади, дрался). За медицинской помощью не обращался, но с его слов стал отмечать метеочувствительность, головные боли, плохую переносимость духоты, алкоголя. В 17 лет после ссоры с девушкой нанес самопорезы на предплечьях, при виде крови стало легче, «успокоился». Впоследствии еще два раза в периоды хмурого, подавленного настроения наносил самопорезы без суицидальной цели. В 1998 году привлекался к уголовной ответственности за совершение более чем 20 краж продуктов питания, предметов хозяйственного обихода из частных домов и колхозных строений в период менее чем месяц. Часть из похищенного была разбросана неподалеку от мест происшествия. В тот период испытуемый проходил АСПЭК, где признаков умственного недоразвития выявлено не было, но отмечалась «педагогическая и социальная запущенность у личности, склонной к девиант- ному поведению». Был осужден на 3 года лишения свободы условно с исправительным сроком 2 года. Однако три месяца спустя после суда он был вновь осужден по ст. 158 ч. 2 п. «а, б, в, г» УК РФ за 11 краж из подвальных и складских помещений, совершенных в течение одной недели, на 3 года 8 месяцев лишения свободы в ИК общего режима. Освобожден в октябре 2001 г. условно-досрочно. Проживая с матерью, Б. не работал, был крайне конфликтен, не раз был замешан в драках, общался с ранее судимыми лицами или с несовершеннолетними.

Как известно из материалов настоящего уголовного дела, Г. обвиняется в том, что он спустя два месяца после освобождения из И К совместно с соучастником похитил из хозяйственной базы колхоза двух лошадей и уздечки. На допросах менял показания. Вопреки объективным сведениям, пытался полностью переложить вину на соучастника.

При настоящем комплексном психолого-психиатрическом об-следовании вГНЦ установлено следующее. В соматическом состоянии испытуемый диспластичного телосложения. На коже многочисленные татуировки. На голове — многочисленные следы от перенесенных черепно-мозговых травм. На предплечьях — множество тонких давних рубцов от самопорезов. Гидроцефальная форма черепа. Акроцианоз, гипергидроз ладоней и стоп.

На электроэнцефалограмме значительные диффузные патологические изменения электрической активности мозга органического характера с пароксизмальными проявлениями, указывающими на выраженную дисфункцию неспецифических стволовых структур и снижение порога судорожной готовности мозга. Стандартные пробы выявляют низкую функциональную активность коры головного мозга. Консультация окулиста: на глазном дне слева небольшое расширение вен. Консультация невролога: органическое поражение центральной нервной системы вследствие перенесенной нейроинфек- ции в раннем периоде развития, повторных травм головы.

Психическое состояние. В беседу вступает охотно, держится рас- крепощенно, часто теряя чувство дистанции. Не к месту благодушно улыбается. На вопросы отвечает по существу, конкретно. Речь с обилием штампов и жаргонных выражений, бравирует своими асоциальными установками. Словарный запас небогатый, но достаточный. Эмоциональные реакции огрублены. При субъективно неприятных для него вопросах или замечаниях легко становится оппозиционным, дает бурные протестные реакции, вскакивает, активно жестикулирует. Успокаивается или переключается на другие темы с трудом.

Правильно хронологически датирует основные события своей жизни, к месту приводит общеупотребительные пословицы. Жалуется на непереносимость духоты, головные боли, потемнения в глазах при резкой перемене положения тела. Заявляет, что психически здоров.

Характеризует себя добрым, но вспыльчивым и злопамятным. Объясняет это тем, что стремится к справедливости и за обиды мстит и наказывает. Говорит, что «не может сидеть без дела», подробно перечисляет все профессии и навыки, которыми владеет — «и пастух, и дворник, и столяр». На вопрос о том, почему совершает кражи, оживляется, вначале рассуждает о том, что честным трудом «не проживешь — все вокруг воруют». Затем с улыбкой добавляет, что ему «нравится риск, нравится что-нибудь тайком взламывать, открывать». Перед совершением краж раньше испытывал сильное напряжение, а последнее время — «идет спокойно». Совершает кражи, «чтобы поднять настроение», при этом украденным, якобы, часто не пользуется — раздает, дарит, себе оставляет «только необходимое». Рассказывая о прошлой судимости, с бравадой сообщает, что вначале совершил кражу, но «было мало риска, не обрадовался, оставался смурным». В течение того же дня совершил «десяток, может больше» краж, при этом особое удовольствие испытывал, когда взламывал двери, «крушил мебель», и настроение «было просто отличное». Утверждает, что может легко удержаться от совершения кражи, «даже если очень хочется», но если подозревает, что его могут заметить. Однако если уже совершил несколько краж, но «не получил удовольствия», то «на середине» остановиться может с трудом — «станет воровать еще и еще». В случае, если его попытаются остановить соучастники, «может в ярости избить».

Злоупотребление алкоголем отрицает из-за «непереносимости», в состоянии опьянения становится раздражительным, агрессивным. Говорит, что злоупотребляет алкоголем, когда не совершает кражи. Вину свою в краже лошадей признает, говорит, что у него было плохое настроение, с соучастником решили украсть лошадей. Сожаления или раскаяния по поводу поступка не выражает, заявляет, что если бы не задержали, совершил бы еще несколько краж, одной для него «мало». Фантазирует на темы мести соучастнику — как он его подвергнет «пыткам», «изобьет», при этом жалости к нему не высказывает. Дальнейшей своей судьбой не озабочен, облегченно уверяет, что в местах лишения свободы чувствует себя привычно.

Испытуемый торпиден, эмоционально огрублен. Склонен к внешнеобвиняющим, протестным реакциям, отмечается слабость волевых задержек. Мышление достаточно логичное, ближе к конкретному, с некоторой тенденцией к обстоятельности. Высказывания поверхностные, примитивные. Запас общеобразовательных знаний мал, но в практически-бытовых вопросах ориентируется достаточно. Круг интересов ограничен удовлетворением бытовых потребностей. Острой психопатологической симптоматики, суицидальной идеации не выявлено. Критика к своему состоянию и сложившейся судебно-следственной ситуации снижена.

В отделении неусидчив, активен, общителен. Настроение меняется: отмечаются периоды эйфорично-благодушного настроения, когда он расхаживает по коридору отделения, шутит и сам смеется своим шуткам. В другие периоды конфликтен, раздражителен, беспричинно сердит, гневлив, выражает недовольство режимом, питанием, выданной одеждой, требует то занять его какой-нибудь работой, то «выписать немедленно в тюрьму». При этом поведение диффе-ренцированное — после замечаний врачей или персонала успокаивается, а в общении с другими испытуемыми напорист, стремится к лидерству, склонен к самовзвинчиванию, однажды в ссоре с другим испытуемым дал брутальную аффективную вспышку, набросился и укусил его. Нарушений сна и аппетита не отмечено.

Комиссия пришла к заключению, что Г. обнаруживает органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (раннего, травматического генеза), и рекомендовала применение ст. 22 УК РФ с проведением принудительного амбулаторного лечения в связи с выраженностью нарушений эмоционально-волевой сферы, недостаточностью критических и прогностических возмож-ностей.

Обсуждение. Перенесенная подэкспертным в раннем возрасте генерализованная инфекция (сепсис), задержка психического развития испытуемого в детстве, наблюдавшиеся в младшем школьном возрасте гипердинамические расстройства с расторможенностью, нарушениями влечений (дромомания, самопроизвольно редуцировавшаяся к позднему подростковому возрасту, сменившаяся склонностью к совершению краж), перенесенные неоднократно черепно- мозговые травмы с формированием впоследствии церебрастеничес- ких и психопатоподобных нарушений, дистимические расстройства (с колебаниями от эйфорически-благодушного до гневливо-дисфо- рического настроения), торпидность, склонность к аффективным вспышкам с брутальностью, расторможенность влечений, слабость волевых задержек, внешнеобвиняющий тип реагирования, склонность к реакциям оппозиции, активного протеста, поверхностность, примитивность и незрелость суждений, конкретность мышления с элементами обстоятельности, недостаточность критико-прогности-ческих возможностей не оставляют сомнений в органическом гене- зе расстройства. Неблагоприятные микросоциальные условия, в ко-торых формировался подэкспертный, социально-педагогическая запущенность способствовали формированию и закреплению у Г. асоциальных личностных установок, делинквентного образа жизни.

Криминальное поведение Г. укладывалось в рамки второго этапа развития зависимого поведения у делинквентной личности. Оно развивалось постепенно, так как вначале Б. совершал кражи «вынужденно», во время побегов из дома. Однако к подростковому возрасту у него закрепилась связь корыстного поведения с положительно окрашенными аффективными переживаниями. К этому времени основное расстройство влечения (дромомания, наблюдавшаяся в детстве), а также единичные эпизоды аутоагрессивного поведения дезактуализировались. Формированию зависимого поведения (со-вершение краж) на фоне дистимических колебаний настроения сопутствовала соответствующая динамика трехфазного эмоционального паттерна — напряжение перед кражей, пик которого приходился на момент «взлома» или проникновения в помещение, после которого наступала «разрядка». Однако вскоре начало наблюдаться и снижение ожидаемого психологического эффекта во время первой и второй фаз (напряжение и удовольствие). Это привело к учащению де- виантной активности, а затем формированию адциктивного ритма и серийности. Светлый промежуток между сериями укорачивается. Защитные знаки (реакция страха, меры предосторожности, плани- руемость) исчезают, что свидетельствует об измененной реактивности. Борьба мотивов практически отсутствует. Корыстный мотив отодвигается на второй план, Г. выбрасывает вещи после их похищения. Наблюдается «смещение» осознаваемого мотива с объекта на процесс совершения кражи. Кроме того, наблюдается поисковая заместительная активность в межделиктный период (злоупотребление алкоголем, драки). У Г. появляются отдельные признаки перехода к третьему этапу развития зависимости. Влечение к совершению краж внутри серии становится неудержимым, приобретая компульсивный характер. В структуре самого влечения намечается тенденция к его трансформации (удовольствие начинают приносить не столько процесс кражи, сколько вандализм и разрушительные действия).

Таким образом, в приведенном наблюдении выявляются составляющие большого наркоманического синдрома: измененная реактивность и психическая зависимость (способность испытывать состояние психологического комфорта лишь при реализации определенного вида деятельности) с началом формирования физической зависимости (о чем говорит повышение толерантности, исчезновение физических знаков реакции страха, а также появление поисковой заместительной активности — аналог одной из составляющих синдрома отмены), что позволяет диагностировать у Г. расстройство зависимого поведения. Прицельно оценивая степень его поведенческой зависимости, можно констатировать, что влечение к совершению краж у Г. в период настоящей инкриминируемой ему кражи не носило компульсивного характера, как это бывало у него в период совершения серии краж, что могло бы служить основанием для применения к нему ст. 22 УК РФ. При оценке состояния здесь была использована традиционная, двухступенчатая схема судебно-психиатрического диагноза.

Третий, компульсивный этап развития зависимости имеет место в виде формирования аддиктивного (зависимого) поведения как интегральной части личности со стереотипизацией реагирования. Характерными для этой стадии являются: появление неодолимого, компульсивного влечения к реализации девиантного поведения; субъективный приоритет третьей фазы эмоционального паттерна при объективном сокращении или редукции первых двух; встраивание в базисные структуры личности модели криминального поведения и начало использования этой модели в других обстоятельствах. Наиболее заметным динамическим феноменом на этой стадии оказывается тенденция к переходу в большинстве наблюдений к новым формам зависимого поведения, в том числе и путем вытеснения основной формы аддиктивного поведения заместительной формой при редукции или обрыве основной, что происходит спонтанно или под влиянием иного патологического процесса. Клинически это про- 140 является формированием новых синдромов расстройств влечений в обеих группах, сменой синдрома основного расстройства влечений в группе клептомании или появлением иных форм зависимого поведения в патической группе.

Структура эмоциональной фазности сохраняется, но по мере повторения краж наблюдаются нарушения апперцепции и заметное субъективное притупление «остроты» не только эмоциональных, но и вегетативных ощущений. Это касается всех трех фаз. Исчезают защитные знаки. Пациенты прибегают к неоднократным, эксцессив- ным кражам до нескольких в день, сознательно больше рискуют, ред-ко предпринимают меры предосторожности или меры к сокрытию кражи. Несмотря на то что реализация основной активности на какое-то время смягчает имевшиеся аффективные нарушения, эффект последействия (третья фаза) постепенно укорачивается, что ведет к нарастанию частоты реализации девиантной активности или к сокращению светлых промежутков между сериями, которые в большинстве случаев заполняются дополнительной активностью, также приобретающей адциктивный характер.

Клинически в межделиктный период в группе клептоманий отмечается углубление аффективных колебаний, усугубление имеющихся патохарактерологических личностных черт, усиливается раздражительность. На этой стадии появляются не свойственные ранее отгороженность, нелюдимость. У них пропадает или снижается интерес к ранее любимым занятиям, если они не связаны каким-то образом с кражами (например, ремонт автомобилей, если он не связан с его кражей, или интерес к одежде при фетишистских кражах). При снижении аффективного фона влечение к совершению краж начи-нает приобретать неодолимый характер. Фантазии и реминисценции приобретают непроизвольный характер «наплывов». Несколько человек сообщали, что в период воздержания от совершения краж они видят сны на эти темы. При беседе на темы воровства они оживлялись, улыбались, у них заметно улучшалось настроение.

В период деликта лица этой группы прибегают к разнообразным средствам усиления ощущений во время совершения кражи, к излишнему риску, намеренному несоблюдению мер предосторожности. «Заместительная» активность в этот период могла не замещать, а «встраиваться» в деликтную и конкурировать с ней. Большинство лиц из группы клептоманий переставало предпринимать меры к сокры- тию следов правонарушения. Период борьбы мотивов в ряде случаев мог отсутствовать. На этой стадии несколько пациентов описывали, что в межделиктный период они испытывали не столько «стыд» или раскаяние, как в первое время, сколько «тягостное», неопределен- но-гнетущее чувство бессилия прекратить кражи или «хотя бы получать от этого удовольствие, как раньше». Иногда прибегание к дополнительной активности во время кражи на время «оживляло» старые ощущения. В период деликта наблюдались эпизоды диссо-циации.

Так, У., 27 лет, заметил, что ощущения при совершении кражи притупились, а «успокаивался» он после совершения кражи «совсем ненадолго». При повторных квартирных кражах перестал входить в квартиру через дверь, даже если ту было легко открыть. Он специально проходил по карнизу высокого этажа, спускался с крыши по веревке и придумывал все более и более рискованные способы. Выходя с украденным, старался специально попасться на глаза мили-ционеру, отчего испытывал еще большее чувство риска и, лишь оказавшись вне поля зрения посторонних, выбрасывал украденное, после чего наступало облегчение «депрессии». Отмечал, что в последнее время ему было «достаточно любого замечания, чтобы впасть в депрессию», а «рискованных ухищрений» при совершении кражи требовалось все больше, отчего он «устал». В последние несколько месяцев перед задержанием, пытаясь воздержаться от воровства, наносил самопорезы «от этой усталости». Перед совершением одной из инкриминируемых краж нанес самопорезы и, не дожидаясь, пока окончательно остановится кровь, начал взбираться на балкон вто-рого этажа, где находилась квартира, из которой намеревался совершить кражу. При этом испытал более яркие ощущения, чем обычно. Говорит, что «видел только балконную дверь и ничего вокруг», имел навязчивую мысль — «открыть, забрать». Не помнит, что было в квартире, как выходил обратно. Обратил внимание на то, что возвращается знакомой дорогой, ему «легко, в коленях слабость, в руках — пальто и приемник». После двух следующих эпизодов краж самопорезы «уже не помогали». У. помнил произошедшее в деталях. При настоящей СПЭ У. заявил, что «рад», что его задержали и «закончился этот круговорот».

В то же время совершение краж становилось привычным действием, оно встраивалось в личность и становилось типом реагирования, влечение начинало «рационализироваться». Наряду с совершением клептоманических краж пациенты прибегали к воровству, если нужно было завладеть необходимой им вещью или деньгами. Объекты кражи также могли стать средством шантажа или аналогом агрессивных действий, совершенных из гнева или мести. В части наблюдений на этом этапе происходила смена основного синдрома нарушения влечений — на расстройства сексуального предпочтения (фети-шизм, педофилия, садомазохизм, эксгибиционизм, полиморфный парафильный синдром). Мы наблюдали формирование раптофилии у бывшего клептомана, когда пациент начал совершать кражи у жертв изнасилования «для усиления ощущений», а украденное впоследствии продавал. Таким образом, редукция клептомании, наблюдаемая на этом этапе, обычно сопровождается развитием иной аддик- ции, чаще химической.

В патической группе сокращение фазы последействия приводило к тому, что улиц, в основном с чертами импульсивно-эпилептоид- ного типа органического генеза с брутальным, застойным аффектом, напряженное, тоскливо-злобное настроение становилось преобладающим аффективным фоном в межделиктном периоде. Непосредственно перед деликтом отмечалось усиление апатического или собственно дисфорического компонентов и раздражительности. Влечение приобретало неодолимый характер. Практически все пациенты на этом этапе совершали кражи со взломом, сопровождая их избы-точно разрушительными действиями, поджогами. Иногда совершение краж чередовалось с совершением разбойных нападений и грабежей. На этом этапе лица из патической группы пользовались случайными предметами для разрушения препятствий (куски железной арматуры, кирпич, лом и т.п.). При снижении эффекта от самой кражи они испытывали разрядку при избыточных разрушительных действиях и вандализме (от взлома дверей, разбития стекол, разламывания на куски и разбрасывания приборных панелей при кражах из автомобилей). Нередко после совершения кражи или угона автомобиля они разрушали помещения, крушили или специально разбивали автомобили. Иногда они избивали соучастников, унижали их, демонстрируя свою силу и превосходство. Кражи становились лишь привычным поводом для этой разрядки. В отдельных случаях отмечались диссоциативные феномены, относящиеся не к моменту хищения, а к моменту взлома двери или иных деструктивных дей- ствий, при этом они не помнили своих действий с момента принятия решения до проникновения в помещение или помнили фрагмен-тарно, отмечая, что «видели себя как будто со стороны и действовали автоматически».

Вектор компульсивного влечения на этом этапе в патической группе направлен уже не на совершение краж, поскольку разрядка происходила от деструктивных или гетероагрессивных действий. У небольшой части таких пациентов заместительная или конкурирующая с корыстной активность носила аутоагрессивный характер — они бились головой о стену, наносили самоповреждения. Они объяс-няли свои действия нарастанием напряжения, «маеты», «бессильной злости», отсутствием разрядки от краж. Совершение аутоагрессив- ных действий сосуществовало или чередовалось с иной девиантной активностью криминального характера.

У лиц с клептоманией в начале третьей фазы наблюдалось соот-ветствие критериям эгодистонического варианта клептомании компульсивного типа. Прогрессирование зависимости на этом этапе сопровождалось встраиванием в личностные структуры криминального паттерна, становившегося одним из способов личностного реагирования, когда наряду с совершением клептоманических краж совершались корыстные кражи или кражи из гнева или мести.

У всех лиц из патической группы на этом этапе происходило формирование иных видов зависимого поведения, в основном гетеро- и аутодеструктивных — синдрома зависимости от ПАВ, вандализма, расстройств сексуального предпочтения (чаще — сексуальный садизм, аддиктивный промискуитет или гомосексуальное поведение). Смена корыстной зависимости на иные формы активности происходила чрезвычайно быстро.

В группе клептомании по мере углубления основного психического расстройства криминальное поведение могло как прогрессировать, так и трансформироваться в новые формы зависимости, чаще от ПАВ, в иные синдромы нарушения влечений (чаще — расстройства сексуального предпочтения, нарушения сексуальной идентичности) или редуцироваться вследствие значительного утяжеления имеющегося психопатологического расстройства.

На этом этапе становится очевидным, что динамика девиантно- го поведения в клептоманической и патической группах имеет са-мостоятельный, автономный характер, не зависит от динамики ос- новного расстройства и может даже находиться с ним в реципрок- ных отношениях, например, в случае редукции клептоманического поведения при прогрессировании процессуальных форм психической патологии.

На этапе компульсивного влечения у подэкспертных обеих групп отмечались однотипные личностные изменения — появлялись или нарастали раздражительность, отгороженность и замена прежних интересов тем, что связано с аддиктивной активностью. При сокращении фазы последействия в межделиктном периоде отмечалось углубление дистимических, биполярных аффективных колебаний, а в патической группе — углубление дисфорических расстройств.

Действительно, постоянное прибегание ко все более и более рискованному поведению для «поднятия настроения» ослабляло механизмы естественной аффективной саморегуляции и подобно маятнику «расшатывало» имевшиеся биполярные аутохтонные аффективные колебания вплоть до психотического регистра.

По окончании этого этапа нарушения влечения в обеих группах начинали соответствовать определению истинного нарушения влечений [Гурьева В. А. и др., 1994], т.е. сопряженного с инстинктом, недостаточно контролируемого сознанием, глубинного чувственного побуждения, направленного на определенную цель, сопровождающегося напряженной витализированной потребностью отреагирова-ния и завершающегося действием с соматопсихическим гедонистическим эффектом. Наличие компульсивного, неодолимого характера влечения, углубления эмоциональных расстройств, явления диссоциации в период деликта, недостаточность прогностических возможностей вследствие того, что прогнозируемый эффект последействия от активности не оправдывался, вел к эксцессивности и встраиванию иной активности в рисунок переживаний вора. Начинающаяся рационализация криминальной активности (снижение критических функций) свидетельствует о сниженной способности к произвольной регуляции деятельности на этом этапе.

Последний этап развития зависимого поведения, или этап личностного оскудения [четвертое и пятое звено по:Короленко Ц. П., Донских Т. А., 1990], характеризуется «избыточным» прибеганием к аддиктивной активности, которая полностью определяет поведение, стиль жизни, отношения с окружающими и становится основным модусом реагирования личности на самые разнообразные стимулы.

10-6782

Влечение рационализируется и перестает быть субъективно тягостным, теряет напряженность и утрачивает эгодистонический характер. Совершение краж может сосуществовать с другими видами ад-диктивного поведения. Обнажаются специфические негативные личностные изменения.

Кражи совершаются и по корыстным, и по иным мотивам. Воровство становится основным источником дохода. Пациенты относятся к нему как к «любимой работе». Помимо этого, ими совершаются кражи ненужных вещей, однако фазность клептоманического эмоционального паттерна здесь нарушается. Напряжение перед кражей часто не возникает, пик положительных эмоций в ряде случаев приходится на момент принятия решения совершить кражу или, напротив, сдвинут на выполнение появившихся ритуалов. Появляется символизм. Так, пациент оставлял символический знак в виде проволочной звезды в ограбленной квартире, другой пациент непременно проезжал по заранее выбранному маршруту на угнанной машине, а каждая седьмая угнанная машина должна была быть определенного (синего) цвета.

При этом ни один из «профессиональных» воров не «гастролировал» — кражи и угоны совершались в пределах нескольких намеченных районов. Период борьбы мотивов отсутствовал, напротив, кражи начинали оправдываться какой-либо необходимостью или благими целями, влечение становилось «спаянным» с личностью, эгосинтоническим. Все свое время и энергию подэкспертные фак-тически тратили либо на процесс воровства или иной адциктивной активности, либо на размышления по этому поводу.

В отличие от предыдущих этапов здесь наблюдается тщательное планирование краж, совершаемых в корыстных целях, осуществляется слежка за владельцами вещей (автомобилей). «Профессиональные» кражи совершались с использованием технически сложных или изощренных приспособлений — сканеров автомобильной сигнализации, универсальных отмычек для дверей. Один пациент, совершавший карманные кражи, занимался многочасовыми специальными упражнениями с шариками для тренировки кистей рук, особым образом стриг и подпиливал ногти. Хищения осуществлял всегда в одиночку. Кражи в отместку или «для удовольствия» совершались спонтанно. Эпизодически совершаются импульсивные кражи, когда отсутствуют воспоминания о содеянном или пациенты не могут объяс- нить цели кражи. Они говорят, что украли «просто так», «автоматически», «по привычке». Раскаяние, стыд после совершенной кражи или тягостные чувства того, что не могут изменить свою жизнь, на этой стадии не наблюдаются. Напротив, они равнодушно или с бравадой называют себя «ворами».

Негативные личностные изменения представляют собой безраз-личие, несвойственную ранее черствость, эмоциональную холод-ность к тому, что не связано с реализацией аддиктивной активности, фактической нивелировкой преморбидных установок, интересов, увлечений, привязанностей. Суждения отличаются субъективизмом и выраженной монотематичностью. Наблюдаются заметные биполярные колебания настроения, причем в структуре депрессивных или дистимических расстройств всегда превалирует апатический компонент. Обращает на себя внимание мозаичность личности — отгоро-женность, нелюдимость, монотонность, чувство самодостаточности, бездеятельность, высокомерие, недоверчивость сочетались с крайним эгоцентризмом, инфантильностью, неустойчивой самооценкой, склонностью к немедленной реализации необдуманных, сиюминутных решений, к импульсивным поступкам, к реакциям отказа, к самовзвинчиванию. У всех наблюдается феномен иллюзорного замедления течения времени, напоминающий тот, что был описан А. К. Качаевым и соавт. (1980) при алкоголизме. События про-шлого 5—10-летней давности подэкспертные датируют ошибочно, говоря о том, что это было «года 2 назад», высказываемые ими планы на будущее непродуманны и невыполнимы в тот срок, который они себе ставят. Они ощущают себя моложе своих лет. Когда речь заходит о воровстве, они оживляются, становясь многословными и гротескно монотематичными. Отношение к объекту кражи в случае моноклептизма было сверхценным.

Так, подэкспертный Д., 27 лет, обвинявшйся в краже 11 автомобилей, заявлял, что не может решить, «что у него в жизни на первом месте — автомашины или дочь, но уверен, что жена на третьем, потому что она всегда отвлекает его от машин». Он рассказал, что увле-кался автомобилями всегда, но воровать их начал с 18 лет, после смерти матери, к которой был сильно привязан. Вначале делал это «для риска, чтобы выйти из тоски». Приблизительно через год для усиления ощущений начал прибегать к рискованному вождению и намеренно разбивать машины. За день мог угнать и разбить до 6 автомо- билей. Несколько раз переносил нетяжелые ЧМТ. Был судим за угоны и кражи автотранспортных средств, но наказание назначалось условно. Тяга к угонам стала неодолимой, «мешала жить». Он выполнял различные трюки на угнанных машинах, выработалась привычка обязательно проехать по «счастливому маршруту». Постепенно в межделиктном периоде «апатия, беспокойство и пустота» сменили «тоску», что «было еще хуже». По его словам, мог «только лежать на диване, читать автомобильные журналы, но все раздражало». Потом снился сон о том, как он крадет машину, и «бороться с собой после этого совсем не мог, шел угонять, как зомби». Д. пробовал прибегать к злоупотреблению алкоголем и марихуаной, но «быстро бросил», «не помогало». Когда у него родился ребенок, «решил сделать свое наваждение работой» и стал продавать автомобили, которые теперь стал угонять «только у плохих людей». Постепенно перестал относиться к желанию угнать машину как к наваждению и называл себя «бескорыстным виртуозом». Рассказал, что он мог потратить целые сутки на то, чтобы «в воспитательных целях» выследить и угнать у непонравившегося ему должностного лица малолитражку и сбросить ее в овраг, «хотя за это время угнал бы "мерседес" и продал вдругом городе», но «оттого, что поступил справедливо, чувствовал себя лучше». Д. уверял, что машины «все чувствуют», и говорил о них, как об одушевленных предметах. Сообщил, что сильно изменился за три-четыре последних года, все перестало интересовать, «силы куда- то ушли — и живет, и машины угоняет скорее по привычке». В отде-лении он залеживался в постели, к общению не стремился, но поинтересовался у каждого соседа по палате, имеет ли тот автомобиль. Врачей он также часто спрашивал, есть ли у того или иного сотрудника автомашина и какой марки — у одних он выражал намерение угнать автомобиль, другим, напротив, — подарить.

Во время следствия и при проведении экспертизы такие подэкс- пертные полностью или частично признавали свою вину, но раскаяния и сожаления, в отличие от тех, кто находился на более ранних этапах, не высказывали. Никто не ссылался на плохое материальное положение и ни у одного не наблюдалось психогенных реакций на СПЭ.

В. Б. Альтшулер (1990), описывая патологическое влечение к алкоголю, делит его на сверхценное и паранойяльное (бредовое).

Влечение к совершению краж или угонов на последних этапах развития зависимости, теряя дистоничность, спаиваясь с личностью, рационализируясь, также становится сверхценным, а впоследствии и бредовым. Действительно, в приведенном выше клиническом наблюдении сверхценное отношение к автомобилям трансформируется в паранойяльное, приобретая всю атрибутику, характерную для бредового симптомокомплекса (монотематичность, «кривая» логика, бредовая «охваченность», измененная эффективность), и начинает подпадать под классическое определение бреда как «неправильного умозаключения, возникающего на болезненной основе, пол-ностью охватывающего больного и не поддающегося коррекции».

На заключительном этапе поведение соответствует понятию развернутой адцикции, т.е. уходу от реальности, изоляции с постепенным упрощением отношения к самому себе, выработкой определенного аддиктивного ритма, фиксацией на заранее предсказуемой эмоции, которая достигается стереотипным образом, и с достижением иллюзии контроля своих аддиктивных реализаций, когда поведение функционирует как самообеспечивающаяся система [по:Короленко Ц. П., 1990]. На первый план выступают искажения активности: фиксированность на процессе, а не на результате деятельности — его игровой характер, стереотипизация, территориальность, ритуализа- ция и символизм, напоминающие таковые при парафилиях.

Механизм развития аддикции является межнозологическим фе-номеном. Зависимое поведение, как при клептомании, так и при патическом воровстве, развиваясь на основе различных психических расстройств, приобретает самостоятельную, автономную динамику, которая может не совпадать с динамикой основного психического нарушения.

Реализация стереотипного поведения ведет к трансформации его в синдромы нарушения влечений или в расстройство зависимого поведения, которое приобретает характер самостоятельного расстройства с атрибутивной феноменологией, степенью выраженности (патологичности), динамическими характеристиками.

Варианты динамики клептомании и зависимых краж включают прогредиентный, стационарный и регредиентный. Последний чаще имеет регрессивный характер с переходом к иным видам аномальной активности, более деструктивным или архаичным (формирование зависимости от ПАВ, парафилий и т.п.).

О регрессивном характере регредиентной динамики клептомании свидетельствуют и приведенные выше примеры, где в поведе- нии субъекта начинают наблюдаться архаические формы, свойствен-ные более ранним онто- и филогенетическим этапам — стереотипность (клишированность), символизм, территориальность, в том числе и «метка» территории.

Обрыв или редукция корыстного зависимого поведения может произойти как при смене ведущего синдрома нарушения влечений (трансформация в садистическое, педофильное поведение — чаще при «патических» кражах), так и под влиянием иного болезненного процесса — шизофрении, эпилепсии, когда острота и тяжесть психопатологической симптоматики окончательно дезактуализируют клептоманические проявления.

Клиническое наблюдение. Больной С., 27 лет. Обвиняется в совершении краж, убийствах и нанесении тяжкого вреда здоровью.

Из анамнеза. Родители от ребенка отказались. Из роддома был переведен в детское отделение районной больницы с диагнозом: «Сепсис, пиемическая форма с поражением кожи, легких и почек. Анемия. Стафилококковый колит». В возрасте одного года был усыновлен и воспитывался в семье рабочих. В детстве боялся темноты, «виделись чудовища, вылезающие из стен», но мог «прогнать их», совершая специфические движения руками. Посещал детский сад. В дошкольном возрасте перенес легкую черепно-мозговую травму, стационарно не лечился. В школу пошел своевременно. В началь-ных классах учился хорошо, был общительным. Сам захотел учиться музыке и в 7 лет поступил в музыкальную школу по классу скрипки. Первые годы занимался охотно, затем интерес к занятиям пропал. Учительница музыки отметила в характеристике, что «с годами мальчик стал скрытным, хитрым, это происходило из-за клептомании, которой он страдал. Родители наказывали его физически, жестоко, но он не мог с собой совладать, воруя порой там, где точно обнаружат пропажу и виновника. В 11 -летнем возрасте он украл у девочки дорогие часы. Через несколько дней уборщица уговорила его отдать часы, и он показал ей тайник, где хранил краденые вещи. Зачем он их крал, он и сам не знал». Со слов испытуемого, еще с дошкольного возраста совершал мелкие кражи (игрушек, блестящих предметов, денег), первые годы — «неосознанно, автоматически, даже не помнил, как это делал», а позже — испытывая беспокойство и «непреодолимое желание украсть что-либо, все равно, что». К12 годам начал опасаться наказания, но противостоять желанию украсть «не мог — важен был сам процесс». Процесс совершения кражи он помнил не всегда. После совершения кражи испытывал необыкновенный подъем, становился возбужденным, разговорчивым, окружающее радовало, казалось ярким. Украденные вещи и деньги зачастую возвращал или прятал в тайниках, но не пользовался ими.

С 12-летнего возраста потерял интерес к учебе, стал прогуливать уроки, оставил занятия музыкой, был поставлен на учет в ИДИ. Опасаясь наказания родителей за кражи и прогулы, время проводил на улице, в подвалах, на чердаках. Трижды убегал из дома, жил в лесу с приятелями, однажды ездил по городам. В этот период приятные ощущения от совершения краж «притупились», тем не менее продолжал воровать, особенно «в периоды плохого настроения». Понравилось разводить костры, подолгу смотрел на огонь, который «завораживал», поджигал даже живых крыс. Одно время мастерил и взрывал «бомбы из селитры», пока не стал свидетелем несчастного случая, произошедшего при взрыве. Закончил 10 классов, к выпускным экзаменам не был допущен из-за прогулов. Работал на заводе плотником, бетонщиком. Окончил 11 классов вечерней школы. В декабре 1993 года был призван в армию. С сослуживцами часто дрался, конфликтовал, злоупотреблял спиртными напитками. Совершил кражу знаков отличия из части («красивые значки и медали»), потом испытывал раскаяние, украденное вернул, уголовное дело не возбуждалось. В 1994 году принимал участие в боевых действиях, был награжден орденом Мужества. В декабре 1994 года его отбросило взрывной волной, ударился головой о стену, находился в госпитале по поводу контузии головного мозга, после чего возвратился в часть. 19 января 1995 года получил сквозное пулевое ранение плеча и лопаточной обла-сти. Находясь в отпуске по болезни, дважды обращался к невропатологу с жалобами на нарушения сна, кошмарные сновидения. С 1995 года он начал злоупотреблять алкоголем, так как «на войне было страшно». Стал бояться находиться в открытых местах, не мог стоять перед окнами — «ложился или проползал, боялся, что застрелит снайпер». Находился на стационарном освидетельствовании по направлению ВВК с диагнозом: «Состояние после огнестрельного пулевого сквозного ранения мягких тканей верхней трети правого плеча, области правой лопатки. Остаточные явления двустороннего кохлеар- ного неврита», после чего был уволен в запас на общих основаниях. После возвращения домой родственники стали отмечать, что С. «резко изменился». Он жаловался на головную боль, галлюцинации, кричал по ночам, злоупотреблял алкоголем. Со слов испытуемого, его «изматывали» кошмарные сновидения со сценами боев, непроизвольные «наплывы воспоминаний» с яркими сценоподобными представлениями. Ночью старался не спать, испытывал опасения, что боевики его «выследят и отомстят». Вздрагивал при звонках в дверь, проходя по улице, оглядывался. Появились периоды тоскливого настроения, с раздражительностью, злобностью. На этом фоне отмечались кратковременные вспышки: когда «накатывали злоба, гнев, ярость и чувство собственной никчемности, хотелось разорвать кого- нибудь на куски». В такие моменты он бил ножом в стену, представлял себе, как льется кровь, позже начал наносить самоповреждения, так как при виде крови успокаивался. Из-за непредсказуемости поведения испытуемого (обычно спокойный, мягкий и добрый к окружающим, порой он становился беспричинно агрессивен) знакомые прозвали его «безумный Сэм». Устроился на работу, но к работе относился халатно, имел множество нареканий, взыскания. Проживал в гражданском браке, имеет ребенка. Жена характеризует его «спокойным, но в пьяном виде — конфликтным из-за ощущения, что он находится в Чечне». Она описывает случай, когда в 1996 году после употребления алкоголя он «упал на землю и пополз, находясь в какой-то прострации, ничего не замечая, глаза были отсутствую-щие, он тер себе грудь рукой, звал кого-то, говорил, что ранен», а потом встал и подошел, «как будто ничего не произошло». В июле и ноябре 1996 года совершил серию краж денег из шкафчиков сотрудников цеха (причем часть денег сам вернул потерпевшим). Был осужден условно, однако вскоре вновь совершил серию краж и 26 июня 1998 года осужден на 3 года лишения свободы. В ИТК взысканий не имел, но в то же время, с его слов, продолжал совершать кражи у других осужденных. Все свои действия в момент краж он помнил, после их совершения «ненадолго улучшалось настроение». Вещи тут же подбрасывал, «чтобы не наказали». После досрочного освобождения вернулся на прежнее место работы. В январе 2000 года внезапно повалил жену на кровать и стал душить подушкой. Она сумела вырваться, а С. убежал на улицу. После этого случая она ушла от него. Слета 2000 года стал проживать совместно с М., которая сообщила, что в октябре 2000 года он в состоянии алкогольного опьянения «стал говорить всякую чушь», ругался, бил ее по лицу, а когда она закрылась в кладовке — «бил кухонным ножом в дверь и истерически, неестественно, нечленораздельно кричал, потом резко успокоился». 152 В августе 2001 года был уволен с работы за прогулы. С этого времени проживал один, зарабатывал на жизнь сбором ягод. Летом 2001 года при нырянии получил травму головы. После травмы, с его слов, стал «слышать в голове гул, как будто радио включено, мужские голоса, но слов не разобрать». К врачу не обращался. В конце августа 2001 года испытуемый из квартиры своей знакомой похитил несколько пар обуви, одежду, паспорт. Был привлечен к уголовной ответственности. В ходе следствия пояснил, что умысел на совершение кражи у него возник уже в квартире, он взял вещи и паспорт — «неизвестно для чего». Находился под подпиской о невыезде, продолжал злоупотреблять алкоголем. С. также обвиняется в убийстве своих знакомых К. и Т., с которыми в тот день распивал спиртные напитки, а также в нанесении тяжкого вреда здоровью случайно оказавшейся рядом с местом происшествия пожилой женщине. Как известно из материалов дела, С. после распития спиртных напитков с К. и Т. пошел домой, но по дороге обнаружил, что пропали его ключи. Решив, что их похитили, вернулся к квартире потерпевшего Т. Попросил свидетеля, находившегося на лестничной клетке, помочь ему открыть дверь, а затем «вдруг молча придавил нож» к его горлу, при этом лицо у С. «было жесткое, глаза странные». Свидетель «понял, что с ним что-то произошло» и спросил: «Что ты делаешь, Сэм?» На что он ответил: «Я уже не Сэм». Затем С. направил лезвие ножа на другого свидетеля, прижал его к стене, крикнул: «Стой, иди сюда!». При этом «взгляд его был ненормальным, немигающим, стеклянным», у свидетелей было впечатление, что испытуемый их «не видит, не узнает, что у него что- то с головой». После этого он зашел в квартиру К. и ударил его ножом в шею. В результате ранения левой общей сонной артерии К. скончался на месте. Выходя из квартиры, испытуемый встретил потерпевшего Т. и нанес ему удары ножом в левую часть груди. Раненый Т. сумел добраться до своей квартиры и попросил жену вызвать скорую помощь. Когда жена Т. подошла к входной двери, то увидела, как с лестничной площадки с ножом в руках идет С., «у него была странная мимика, взгляд тупой, немигающий». Она попыталась закрыть дверь, но испытуемый выбил ее, «орал что-то нечленораздельное». Затем услышала его слова: «Я это...чтобы ты не мучился» и звуки ударов. Когда С. обнаружил спрятавшуюся женщину, она попросила пожалеть ее сына, на что он сказал: «Иди сюда, посмотри, что я наделал, береги своего сына». Затем он вышел из квартиры и встре-тил пожилую соседку, подбежал, ногой выбил дверь в ее квартиру и несколько раз ударил ее ножом в спину и грудь, после чего выбежал. Он говорил в тот момент: «Двое уже готовы, ты — третья», глаза у него были «бешеные». Прибывшие на место происшествия милиционеры увидели С., который, расставив руки, ходил по двору, «что-то громко и невнятно кричал и как-то неестественно смеялся». Его одежда, лицо, руки были в крови. В правой руке он держал нож. Когда на него надевали наручники, пытался оказать сопротивление, а по дороге в отделение смеялся «неестественным истерическим смехом». По поводу происшедшего давал «невнятные» объяснения — сказал, что в доме «лежит море трупов». Во время следствия он полностью признал свою вину, однако последовательно описать события не смог, ссылаясь на то, что «помнит фрагментарно» и «что-то произошло с головой».

При настоящем обследовании в ГНЦ им. В. П. Сербского соматическое состояние — удовлетворительное. На коже верхних конечностей, туловища, шеи обилие свежих и давних рубцов от самоповреждений, рубец от пулевого ранения. На ЭЭГ — выраженные диффузные патологические изменения биоэлектрической активности мозга органического характера, указывающие на дисфункцию неспе-цифических структур ствола мозга. По заключению невролога, у него имеется «энцефалопатия сложного генеза на фоне вегетативно-со-судистой (преимущественно венозной) недостаточности интракра- ниальных сосудов». Психическое состояние. Фон настроения снижен. Держится настороженно, напряжен, подозрителен. В процессе беседы несколько смягчается. Сбор анамнестических сведений затруднен — вязнет в деталях, забывает, с чего начал, или пускается в рассуждения, не придерживается хронологии. Быстро пресыщается, устает, внимание неустойчиво. Иногда замолкает на полуслове на несколько секунд, «застывает» или «обмякает», на замечания, вопросы, внешние стимулы при этом не реагирует. Затем начинает невпопад что-то говорить, а иногда переспрашивает вопрос, выглядит растерянным, удивленным. Сообщает, что знает со слов знакомых, что иногда «говорит что-то странное, о чем сам потом не помнит». Говорит, что по характеру он «вообще-то добрый, мягкий», но после службы в армии и перенесенной контузии стал жестким, мстительным, злопамятным, подозрительным. Отмечает в последние годы по-давленное настроение, на фоне которого появляются «вспышки злобы», а иногда «в голове начинает звучать только одна мысль — кро- 154

ви! крови!» Утверждает, что если «не пустит кровь», будет «бел0я вспышка перед глазами», после чего он обычно не помнит своихде^' ствий. Рассказывает, что после контузии периодически внезапно во3' никают состояния, при которых перед глазами появляется «контУР человека», он «молча висит в воздухе, как балахон». При этом охеа" тывает страх, хочется спрятаться, отвернуться. Несмотря на это, «П°" нимает, что это видение», даже при закрытых глазах «ощущает его присутствие». Иногда испытывает беспричинный страх, от которог0«внутри холодеет». Отмечает также насильственные приступы сМе' ха. Убежден, что за ним «охотятся» боевики, так как он участвовалв боевых действиях.

О кражах рассказывает с улыбкой, несколько оживляется. Гор0' рит, что противостоять желанию не может, хотя и пытается, на*0' дится «в жутком беспокойстве, не знает, куда себя девать», испытывает навязчивую идею украсть, а детали совершения кражи, как пра" вило, не помнит. После чего уже не испытывает «восторг», каі<в детстве, но «иногда приходит в себя, успокаивается». Уверяет, что, если помнит, у кого украл вещь или деньги, возвращает. Вместе с гем отмечает, что в последние годы ряд краж совершил «осознанно - в отместку либо от злости». Добавляет, что «с тех пор, как захотелось крови», в большинстве случаев совершение краж не приносит разрядки напряжения. Об убийствах и нанесении ранений сообщил, когда обнаружил пропажу ключей, то была «вспышка, которая бывает при злости», помнит далее, «как в тумане».

Помнит, «как сидел в милиции и почему-то смеялся», долго ^не мог понять, почему задержали». Испытуемый вязок, застреваем, тОР^ пиден. Мышление кататимное, малопродуктивное, со склонност"ьКь к обстоятельности, рассуждательству, соскальзыванию на побочь<Ь1^ ассоциации. Память снижена, больше натекущие события. Эмоционально неустойчив, импульсивен. Критика к своему состояний Ц сложившейся ситуации отсутствует. В отделении испытуемый СЁ1^ днем, а ночью ходил быстрыми шагами взад-вперед по палате, nf51*^ слушивался к любому звуку. Засыпал на рассвете. Порой пряталс^ ^ спинку кровати, забивался в угол. Высказывал опасения, что бое:ЭЦ~ ки его «достанут» и здесь, исподволь интересовался национальИС*^ принадлежностью некоторых сотрудников. Неоднократно пыта-Д нанести самоповреждения, однажды рассек себе бровь, намереИ*^,-, ударившись головой.

При экспериментально-психологическом исследовании выявлены нарушения мышления в виде искажения процесса обобщения с актуализацией как конкретных свойств предметов, так и малозначимых, латентных оснований. На фоне аффективной логики суждений отмечаются использование субъективных критериев, искаженное трактование условного смысла. Ассоциации формальны, субъективны, деструктивны, в отдельных случаях неадекватны. Мнестические способности снижены. Отмечаются периодические задержки мыслительной деятельности, колебания внимания, астенизация. Личностная сфера испытуемого характеризуется своеобразием восприятия, субъективизмом суждений наряду с их примитивностью, неадекватностью эмоциональных проявлений. Замкнутость, формальность и требовательность в контактах, нетерпимость к критике и противодействию в свой адрес сочетаются с настороженностью, подозрительностью, склонностью к построению труднокорригируемых концепций с убежденностью в недоброжелательности окружающих, раздра-жительностью, деструктивным характером разрешения проблем, склонностью к спонтанным вспышкам агрессии.

Комиссия пришла к заключению, что С. страдает хроническим психическим расстройством в форме бредового шизофреноподоб- ного расстройства при эпилепсии, и в отношении содеянного было рекомендовано считать его невменяемым.

Обсуждение. В детстве испытуемый перенес генерализованную тяжелую инфекцию и легкую ЧМТ, которые являются основными этиологическими факторами эпилепсии, однако клиническая кар-тина исчерпывалась в то время транзиторными неврозоподобными расстройствами (ночные страхи, ритуалы) и расстройством влечения, которое к 11-летнему возрасту отвечало всем критериям клептомании — рецидивирующей неспособности сопротивляться импульсам похищать вещи без видимых мотивов или выгоды, с чувством напряженности перед совершением поступка и облегчением после него. Особо стоит отметить, что самого момента совершения кражи испытуемый в детстве не помнил, что может свидетельствовать об измененном состоянии сознания и, предположительно, о пароксиз- нальном характере клептомании. С началом пубертатного криза у него заострились патохаракте- рологические черты (скрытность, хитрость, конфликтность), неустойчивой стала социальная адаптация (конфликты в семье, трудности в школе), расширился и спектр аномального поведения: у него 156 отмечались пироманические явления, эпизоды бродяжничества и девиантного поведения, не носившие, однако, характер истинных влечений в рамках так называемого «поведения в поисках риска». Согласно D. A. Fishbain(1987), такое поведение считается разновидностью аутоагрессии и свидетельствует о предлежащем аффективном сдвиге. Ощущение риска при совершении кражи является фактором, оказывающим антидепрессивное действие. Следует отметить, что в этот период у испытуемого уже выработалось «отрицательное» от-ношение к влечению совершать кражи (боязнь наказания). Однако борьба мотивов была безрезультатна или отсутствовала в отличие, например, от имевших у него место пироманических тенденций (прекратил взрывать самодельные устройства после несчастного случая с товарищем) или эпизодов дромомании, дезактуализировавшихся спонтанно. Подобная редукция дромо- и пироманических нарушений, агрессивно-садистических тенденций свидетельствует о том, что у С. в негативной фазе пубертата имела место расторможенность влечений. В дальнейшем, приблизительно до 19-летнего возраста, пси- хопатоподобный синдром имел стационарную динамику.

Манифестация пароксизмальных расстройств и отрицательная динамика состояния отмечались у испытуемого с 1995 года, чему предшествовали перенесенная им черепно-мозговая травма с сотря-сением головного мозга и условия экстремальной боевой ситуации, которая определила содержание его психотических переживаний. Аффективные нарушения, наплывы воспоминаний о пережитом, содержание переживаний (боязнь открытых мест, страх перед местью боевиков) характерны для посттравматического стрессового расстройства. Однако в клинической картине на первый план выходят полиморфные бессудорожные пароксизмы в виде абсансов, дисфо-рических состояний с ауто- и гетероагрессивными действиями (как с нарушением сознания, так и без него), приступы насильственного смеха, сумеречные помрачения сознания с наличием чувственно окрашенных галлюцинаций, бреда и агрессией в отношении окружающих.В состоянии сумеречного помрачения сознания испытуемый находился и в момент совершения гомицидных действий, о чем сви-детельствуют нарушение его ориентировки в окружающем и собственной личности, отсутствие адекватного речевого контакта с окружающими, отражающее искаженное восприятие действительности, измененный аффект, сопровождавший его немотивированные, нецеленаправленные, стереотипные агрессивные действия с последующей амнезией большей части событий периода правонарушения.

Показателями прогрессирования эпилептического процесса являются нарастание выраженности хронических негативных симптомов и появление психотической симптоматики шизофреноподобной структуры [Усюкина М. В., 1998], что наблюдалось у испытуемого в последние годы. У него имелись стойкие психотические расстройства (бредовые идеи преследования и «особого» отношения, зрительные и слуховые галлюцинации, возникающие на фоне страха, аффективной напряженности), нарастали специфические личностные изменения в виде жестокости, агрессивности, мстительности, садистических тенденций, злопамятности, злобности, брутальности и импульсивности с большой силой аффективного разряда, усилились нарушения мышления (непродуктивность, кататимность, торпид-ность, обстоятельность), выраженные нарушения эмоционально- волевой сферы, появились признаки интеллектуально-мнестическо- го снижения, нарушения критических возможностей.

Клиника клептоманических эпизодов в последние годы у С. пре-терпела существенную трансформацию, связанную, по нашему мнению, с динамикой основного патологического процесса. По мере углубления агрессивных тенденций на фоне прогредиентного течения эпилепсии клептоманические проявления размывались, становясь более разнородными по мотивации. Чувство напряжения и его разрядка после совершения кражи стали не такими субъективно сильными. Запамятование деталей кражи наблюдалось не всегда. В последние годы испытуемый совершал их и по корыстным мотивам, а украденные деньги впоследствии использовал для своих нужд. Некоторые кражи являлись актами гнева или мести и совершались, с его слов, осознанно (стремление украсть, чтобы отомстить или «если нет возможности ввязаться в драку»). Таким образом, реализация формирующихся агрессивных влечений осуществлялась путем стереотипных (привычных, закрепленных) девиантных действий — краж.

В отношении динамики клептомании существуют различные точки зрения. J. Hudson (1990) и S. L. McElroy (1991) полагают, что динамика клептомании определяется основными, в первую очередь аффективными расстройствами. JI.П. Васильева (1971) и И. Г. Морозова (1992), прослеживая формирование синдрома нарушения влечений (пиромании, дромомании, агрессивно-садистических влече-ний и др.), подчеркивают роль условно-рефлекторного закрепления патологического влечения, а также динамических сдвигов у психопатических личностей и значение органической почвы. С. А. Потапов и А. А. Ткаченко (1995) описывают случай клептомании, форми-ровавшейся постепенно, когда влечение, закрепляясь, приобретало компульсивный характер.

Приведенное наблюдение представляет интерес с точки зрения иной динамики клептомании. Существовавшая на протяжении нескольких лет в детском возрасте у подэкспертного клептомания в форме импульсивного влечения, практически в качестве моносимптома, впоследствии на фоне развития и усложнения иной психической патологии стала менее актуальной и утратила компульсивный характер. Клиническая картина на момент обследования определялась прогре- диентным заболеванием — височной эпилепсией, протекающей с полиморфными психическими пароксизмами и абсансами.