1. Проблема «патических» краж: история и современное состояние

Кражи, где похитителей привлекает не похищаемый объект, а сам «процесс» похищения, всегда вызывают много вопросов. Подобные хищения не вполне соответствуют юридической дефиниции кражи как целенаправленного, совершаемого с корыстной целью противоправного безвозмездного изъятия или обращения чужого имущества в свою пользу.

Отечественные криминологические типологии преступного корыстного поведения охватывают явления более широкого круга, чем исследуемая здесь проблема, и посвящены формированию личностной деформации правонарушителя, мотивации противоправного поведения в целом. Изучение дифференцированного влияния особенностей психического расстройства на такое противоправное поведение не входит в задачи подобных исследований. Исключение составляет исследование М. В. Гончаровой.

При большом количестве работ по противоправному поведению типологии криминального поведения у лиц с психическими расстройствами, совершающими кражи, пригодной для использования в отечественной судебной психиатрии, не существует в силу предназначения их для иных целей или принадлежности их к другим областям научного знания.

Существующие типологии противоправного поведения лиц, совершающих кражи, принадлежащие криминологам и психологам [Панкратов В. В., Арсеньева М. А., 1984; Гончарова М. В., 2002; ShulmanT.D., 1995,2002; CupchickW. andAtchensonJ., 1983; Cupchick W., 1992; 2002, и др.], непригодны для судебно-психиатрических целей при оценке состояния подэкспертного и выборе медицинских мер принудительного характера. В них отсутствует дифференциро-ванный учет влияния актуальной психической патологии (ведущего синдрома, динамики расстройства и т.п.) на поведение субъекта, недооценивается различие между непатологическими и патологическими формами девиантного поведения.

Типология мотивов противоправных действий у лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, может быть построена на содержании мотивов, связанных с нарушением опосредования потребностей (аффектогенные, ситуационно-импульсные и анэтические мотивы) и опредмечивания потребностей (мотивы- суррогаты, мотивы психопатической актуализации, суггестивные). Многие из них могут быть совершены по бессознательным мотивам. В традициях отечественной психологии и теории деятельности принято считать, что мотив несет в себе смыслообразующую функцию опредмеченной потребности. Под мотивацией понимается иерархическое структурное образование, состоящее из совокупности мотивов, а также процесс, поддерживающий психическую активность человека на определенном уровне и заключающийся в возникновении, формировании, развитии и изменении мотивов.

Среди представленных попыток выделения механизмов общественно опасных действий психически больных [Гульдан В. В., 1986; Антонян Ю. М., Гульдан В. В., 1995; Ускжина М. В., 2001] можно выделить концепцию М. М. Мальцевой и В. П. Котова (1995). Согласно мнению этих авторов, механизмы ООД являются устойчивыми и специфичными образованиями, они разделяются на продуктивно- психотические (с бредовой мотивацией и без таковой) и негативно- личностные (ситуационно-спровоцированные и инициативные действия).

Определенную роль в развитии представлений о «психогенезе» краж сыграли теории психоаналитического толка. Систематика причин хронического воровства, согласно представлениям психоанализа, может быть представлена следующим образом. Кражи являются: 1) выражением инфантильных потребностей задержавшегося на оральной стадии либидо (или реакции на эти потребности), что так или иначе связано с отношением к матери; 2) завистью к пенису у женщин; 3) реакцией оппозиции, гнева, мести; 4) способом самоутверждения и повышения самооценки; 5) проявлением эдипова комплекса или идентификацией с отцом; 6) удовлетворением сексуальных потребностей или реакцией на них [Alexander F. and Healy W., 1935]. По образному выражению F. Alexander, «кража — это реакция на унижение, которая дает чувство бравады и уверенности, гиперкомпенсаторная реакция на внутреннее чувство слабости. Влечение к кражам часто наблюдается у тех, кто испытывает мощную, но подавляемую потребность в зависимости, в эмоциональной поддержке, когда эго расщепляется между стремлением к зависимому комфорту и стремлением к независимости». Широкая распространенность краж с необычной, «бескорыст-ной» мотивацией и стремление оградить совершающих подобные 102 кражи от стигматизации психиатрическим диагнозом «клептомания» побудило W.

Эмпирическая систематика магазинных воров Т. D. Shulman (1995, 2002) вначале была основана на самонаблюдении, а впоследствии подкреплена многолетними наблюдениями за магазинными ворами, обращавшимися в созданную им организацию «Klepto-maniacs and Shoplifters Anonymous», проведенным статистическим анализом и ссылками на теоретические работы по аддиктивному поведению. Магазинные воры делятся на следующие группы: 1) ад- диктивно-компульсивные (50% обследованных). Для них характерны эмоциональные нарушения, подавленный гнев и наличие иных компульсивных влечений — переедание, страсть к ненужным покупкам, азартным играм, злоупотребление психоактивными веществами; 2) профессионалы, ворующие ценные вещи для наживы или в соответствии со стилем жизни, — 15%; 3) «опустившиеся» воруют из материальной нужды (предметы одежды, продукты) — 10%; 4) «любители острых ощущений» совершают кражи в поисках риска.Эту категорию составляют в основном подростки, совершающие кражи в группах — 10%; 5) зависимые от ПАВ, добывающие средства на покупку наркотиков или алкоголя, — 10%; 6) клептоманы и те, кто ворует без причины, — 5%. Несмотря на эклектичность, эта систематика представляет интерес, поскольку в ней отражены не только поведенческие паттерны и мотивация «необычных» краж, но и вклад некоторых психических расстройств. В судебной психиатрии первой типологией воровства стало выделение R. Krafft-Ebing «краж», «импульсивных краж» и «псевдокраж» на основании роли психической патологии в их реализации.

Большинство современных психиатрических систематик краж лежат в области детской психиатрии [Levy Е., 1934; Menaker Е., 1939; Freud А., 1946; Rich J., 1956; Нелидов A.JI.и др., 2002]. С целью кли- нико-педагогической коррекцииA. JI.Нелидов и Т. Т. Щелина(2002), считая кражи несовершеннолетних «типичным» проявлением подростковой девиантности, выделяют следующие типы: 1) как этап развития нормативной личности, в рамках игровой деятельности или как следствие несформированной этической регуляции поведения и сферы удовольствий; 2) как расстройство основных механизмов онтогенеза и социализации личности — следствие давления асоциальной группы; компенсация фрустрации значимых потребностей личности в дисфункциональной семье; гиперкомпенсация кризиса, педагогической запущенности или механизм социализации в асоциальной среде; 3) как вариант патохарактерологического развития личности в условиях хронического эмоционального отвержения родителями или в связи с формирующейся зависимостью от игр на ЭВМ или игровых автоматах.

Мы выделяем два типа аддиктивных похищений. Первый тип включает лиц, обнаруживающих клептоманию. Второй тип составляют лица, не отвечающие клиническим критериям клептомании современных классификаций психических расстройств (МКБ-10 и DSV-IV-R), в основном по причине корыстной цели. Этот тип ад- диктивного поведения в литературе рассматривается под названием «делинквентные кражи» или делинквентный тип, так как для входящих в нее лиц совершение краж является лишь одним из многих свойственных для них видов антисоциальной активности. Мы их далее будем называть патическими.

Одно из самых ранних письменных признаний человека, совершавшего кражи не для материальной выгоды, а ради изменения эмоционального состояния, принадлежит раннехристианскому теологу Августину (354—430 н.э.). «Я воровал не из нужды, — пишет Блаженный Августин в 4-й главе "Исповеди", — у меня были такие же вещи, и даже гораздо лучшие. Я не пользовался и не наслаждался украденным, потому что наслаждение мне приносил сам процесс воровства и сознание того, что я поступаю плохо». Впоследствии достоянием истории стали и другие примеры необъяснимых краж, совершаемых известными людьми. Так, французский король Генрих IV Наваррский (1553—1610) не мог противостоять искушению тайком прихватывать понравившиеся ему вещи, которые он затем отсылал обратно владельцам. Подобной привычке был подвержен и король Сардинии Виктор-Амедей. В 1800 году основатель американской психиатрии Бенджамин Раш опубликовал наблюдение женщины, «поведение которой отвечало самым высоким моральным принципам, за исключением одной страсти». Она, будучи в гостях за изысканным столом, всегда стремилась украдкой набить свои карманы хлебом, но впоследствии свои поступки «проклинала и оплакивала».

Клептомания как врожденная сознательная и непреодолимая наклонность к воровству впервые была описана в 1840 году французским психиатром Charles Chretien Marc и позже отнесена к классу инстинктивных мономаний, т.е. единственной аберрации психики нормального во всех других отношениях человека. С развитием учения о дегенерации В. Morel (1857, 1859) выяснилось, что «когда описания случаев стали более полными, наследственные девианты, наделенные лишь одним изолированным расстройством, стали крайне редки» [Magnan V., 1893]. Российские психиатры разделяли эту позицию. «Существование особенных болезней, состоящих лишь в непреодолимом влечении к поджигательству, воровству, убийству и т.д., с теоретической точки зрения невероятно и не только не подтверждается тщательными наблюдениями, но явно им противоречит», — писал И. М. Балинский (1958). Долгое время клептомания не могла найти свое место в систематиках психических расстройств. В английской психиатрии ее относили к разновидности морального, «инстинктивного» помешательства, или патомании [Pritchard J., 1847; Allen, 1869], во французской психиатрии — к люцидному помешательству [Trelat U., 1853, 1861]. В немецкой психиатрии клептомания считалась проявлением «парадоксии воли» или «помешательствадействий» [Knop and Finkelnbuig, 1863], проявлением френолептического психоза [Ziehen Th., 1891, 1902] или диастрефии [Kahlbaum К., 1863].

Когда V. Magnan (1893) привел наблюдение фетишиста, ворующего нижнее белье, мать которого обнаруживала неудержимое влечение к кражам красных шляпных лент, что не укладывалось в рамки теории прогрессирующего вырождения, встал вопрос о возможности прямой передачи по наследству поведенческой модели.

К концу XIX века Foville (1872) и V. Magnan (1893) объединили в одну группу обсессивных и импульсивных «наследственных девиантов». В этот разряд попала как клептомания, так и клептофобия. В. Morel обратил внимание на повышенную эмотивность таких больных и назвал их страдающими «эмотивным бредом». Опираясь на эти работы, P. Janet создал свою концепцию психастении. Он же в 1911 году, задолго до начала исследований коморбидности депрессии и клептомании, описал женщину, отмечавшую облегчение симптомов депрессии во время краж.

В начале XX века основные представления о клептомании уже сложились. Была описана феноменология клептоманических про- явлений: напряжение при совершении кражи, сменяющееся облегчением, а затем «горьким раскаянием у разумных». Побуждение к действию описывалось как навязчивое и насильственное («смутно осознаваемое как нечто неизбежное, непреодолимое и роковое») или «импульсивное». Прослеживалась периодичность возврата влечения, а динамика расстройства «не обнаруживала в течение жизни существенного улучшения или ухудшения» [Kraepelin Е., 1891,1904; Krafft- Ebing R., 1895; Jaspers К., 1913; Birnbaum К., 1915; Bleuler E., 1920; KretchmerE., 1921]. E. Kraepelin (1891) привел дифференциально-диагностические критерии воровства клептомана и антисоциального психопата: «Нравственно помешанный ворует вследствие эгоистических мотивов, тогда как при импульсивном помешательстве поступки не имеют цели, волевые проявления необдуманны, бесцельны и даже нелепы, мотивом является не сознательный план, а импульс, зачастую крайне неясный, внезапно возникающий и тотчас же побуждающий к действию, но может в ряде случаев сопровождаться борьбой мотивов».

П. Б. Ганнушкин (1933) описал механизм формирования и фиксации импульсивных навыков на основе условно-рефлекторной связи как форму патологического развития личности. Он считал реализацию импульсивных действий «разрядкой эмоционального напряжения». При повторной реализации девиантного действия с помощью эмоционального подкрепления эта связь фиксируется. Подчеркивалась значимость истерической и эпилептоидной почвы в возникновении импульсивных влечений.

Однако в середине XX века в нашей стране, уже после работ В. П. Осипова(1923), Н. П. Бруханского (1928,1930) и П. Б. Ганнуш- кина (1933), изучение клептомании фактически попало под запрет. В Руководстве по судебной психиатрии 1950 г. указание на «отсутствие наблюдений в советской судебно-психиатрической практике краж ненужных вещей вследствие одного только влечения к процессу кражи» сопровождается следующим комментарием: «Клептомания богатых облагорожена услужливыми и доверчивыми врачами, которые не разглядели главной причины — истерической игры.., а то и просто аморальных действий, дурных привычек, скрытых у ску-чающих дам за "благородным" покровом клептомании». В литературе того периода подчеркивается исключительная редкость этой патологии, облигатность психопатологической почвы, необходимость строжайшего подхода к ее диагностике ввиду того, что, будучи широко известной общественности, клептомания стала частым объектом симуляции. Неспецифичность нозологической принадлежности клептомании, «поведенческий» уровень ее проявлений требовали в первую очередь феноменологического подхода, что вступало в противоречие с господствующей нозологической парадигмой и также служило причиной того, что изучение клептомании долго оставалось в тени отечественной науки.

Большинство зарубежных работ того периода лежат в плоскости психоаналитических теорий. Многие из них не выдержали проверку временем, но тем не менее именно в рамках «глубинной психологии» было начато изучение коморбидности клептомании аффективным расстройствам [Kirkpatrick М., 1932; Alexander F. and Healy W., 1935; WaulderR., 1936; MenakerE., 1939; Abraham K., 1942; Fenichel O., 1945, и др.], нарушениям пищевого поведения [Allen F., 1965, и др.], сексуальным расстройствам [Rado S., 1933; Abraham К., 1942;Fenichel О., 1945; Kirkpatrick М. andTiebot Н., 1932; Hiershfild М., 1924], а также исследование проблемы совершения краж детьми и подростками [Levy Е., 1934; MenakerE., 1939; Freud А., 1946]. Более поздний взгляд на клептоманию как разновидность аутоагрессии также сформировался в русле психодинамических интерпретаций [Simpson С. and Porter G.К., 1981; Van der Kolk В., 1989].Однако в психоанализе понятие клептомании начало размываться и неоправданно расширяться за счет включения символических, фетишистских краж, краж из мести, гнева, связанных с «комплексом Монте-Кристо» [Kirkpatrick М. and Tiebot Н., 1932; Castelnuovo-Tedesco P., 1974; Kligerman С. A., 1974; Glover E., 1960], за счет корыстного воровства для смягчения симптомов невроза [Menaker Е., 1939]. Интерес к исследованию клептомании в зарубежной психиатрии был закреплен включением ее в первую американскую классификацию DSM-I (1952) в качестве симптома другого расстройства. В DSM-IY (1994) клептомания фигурировала уже в качестве независимого диагноза, что знаменовало начало современного этапа ее изучения.

Первой работой, посвященной клептоманиям в России, стала книга Н. Плиского «О клептомании (врожденной наклонности к воровству)», вышедшая в 1884 году. Она была написана не врачом и не юристом, а хорошо образованным и осведомленным в достижениях психиатрии того времени и в судебной казуистике дилетантом. В то время отечественная психиатрия находилась в стадии становле- ния и основные усилия были направлены на решение организационных вопросов или изучение психозов. Н. Плиский дал блестящие зарисовки случаев патологического воровства у женщин и мужчин. Согласно мнению современных французских авторов, он считал клептоманию мономанией, поэтому клинические наблюдения в той части, что не касаются воровства, неполны, и в настоящее время трудно отнести описанные им картины к какой-либо нозологической форме.

Тем не менее он описал признаки клептоманической кражи, отличающие ее от бытового воровства: отсутствие корыстного мотива и предосторожности, незапланированность кражи; воровство предметов однородных, а также и крайнюю редкость случаев сбыта украденных вещей. Он пишет, что клептоман похищает ненужную вещь не ради того, чтобы воспользоваться ею, а инстинктивно, «машинально, безотчетно, как птицы устраивают гнезда, а бобры хижинки», «как сороки, галки и вороны похищают драгоценные камни и мелкие монеты». Последнее сравнение неудачно, так как, во-первых, у птиц и бобров отсутствует инстинкт присвоения чужого и, во-вто- рых, отсутствуют общественные отношения, позволяющие говорить о краже в полном смысле слова.

Н. Плиский решительно высказывался за экскульпацию клептоманов. Не выделяя в качестве отдельного признака, он подчеркивал чуждость влечения личности клептомана: «Положение клептоманов достойно сожаления, так как, совершив похищение, они сознают крайнюю неблаговидность его и принуждены нередко целые десятки лет мучиться сознанием своего бессилия и своей мнимой порочности». Несмотря на то что работа Н. Плиского была не лишена неточностей (указание на врожденный характер наклонности находилось в противоречии с положением о нормальной наследственности или утверждение о том, что клептомания была известна древним грекам и т.п.), она на долгие годы оставалась единственной, посвященной этой проблеме.

В России в 1974 году М. И. Лукомской вслед за чешскими психиатрами S. Rjikovsky, Н. Siroky, L. Wedermankova и V. Student был поднят вопрос о так называемых «патических кражах». Этим термином обозначались похищения, когда видоизменяется или отсутствует один и более признаков юридического понятия кражи, предполагающего наличие мотива (осознанной необходимости), прямого умысла (понимания противоправности своих действий и их предвидения) и корыстной цели, т.е. желания распорядиться похищенным имуществом как своим собственным. Понятие «патические кражи» шире понятия «клептомания» и включает похищения по мотивам психопатической самоактуализации, мести, в знак протеста и т.п.

Правомочность их выделения из общей массы краж основывалась на необычной цели и мотивации таких преступлений. Была подтверждена значимость личностной (чаще истерической) патологии и аффективных колебаний для формирования механизма «патиче- ской» кражи и показано, что при психопатиях возбудимого круга кражи нередко носят импульсивный характер. Высказывалось предположение о том, что формированию клептомании способствуют эмоционально-волевая неустойчивость со значительными колебаниями настроения и неспособностью к постепенному отреагированию переживаний и их психологической переработке, что и вызывает состояние высокого эмоционального напряжения и склонность к фиксации аномальных форм эмоциональной разрядки [Лукомская М. И., 1974, 1975]. Позже была показана значимость мотивов-суррогатов и неосознаваемых мотивов при совершении клептоманических и фетишистских краж, между которыми не делалось различия. В отечественной литературе можно также найти немногочисленные клинические наблюдения клептоманических краж, с указанием на несоответствие разработанности проблемы психических расстройств у лиц, совершающих кражи, требованиям судебно-психиатрической практики.

Клептомания отнесена к разделу F63 «Расстройства привычек и влечений». Ее критериями являются: два и более случаев краж без видимых мотивов или выгоды для индивидуума или другого лица, а также сильное влечение к ним с чувством напряженности перед со-вершением поступка и облегчением после него. Более полные диагностические критерии расстройства содержит американская классификация DSM-IY (АРА, 1994):

Неспособность сопротивляться импульсам совершать кражи ненужных для личных целей и не представляющих материальной ценности вещей.

Нарастающее чувство напряжения перед кражей.

Приятное чувство, удовлетворение или облегчение во время совершения кражи.

Клептоманические кражи должны отграничиваться от краж, являющихся актом гнева или мести, и от воровства по бредовым или галлюцинаторным мотивам.

Е. Кражи при диссоциальном расстройстве личности, кондук- тивном расстройстве (нарушении поведения у детей по МКБ-10) и при маниакальном эпизоде исключают диагноз клептомании.

Современные исследования клептомании ведутся в нескольких направлениях. В тесной связи с выяснением этиологии и патогенеза расстройства изучается коморбидность клептомании, исследуются биологические (нейрофизиологические и нейрохимические) механизмы нарушений контроля над импульсами, уточняются принципы диагностики, дифференциального диагноза и оценки, разрабатываются методы терапии клептомании и коморбидных состояний.

Хотя эпидемиологических исследований клептомании до настоящего времени не проводилось, расстройство считается нечастым и выявляется менее чем у 5% арестованных воров(DSM-III-R, DSM-IY), в основном при кражах из магазинов. Для последних введен особый термин «shoplifting» [Gibbens Т., 1962; Gudjonsson G., 1984]. Другие авторы считают эти данные неоправданно завышенными или вообще отрицают существование клептомании как стремления к «бессмысленному» воровству [Antheame А., 1925; Abraham К., 1942; Cupchick W. and Atchenson J., 1983; Ben-Aron M. et al., 1985; Abelson E., 1989; Cupchick W., 1992, 2002].

Видный исследователь проблемы M. J. Goldman (1997) полагает необходимым расширить диагностические рамки клептомании. На основании показателя распространенности клептомании у лиц с ко- морбидным расстройством — анорексией он вычислил распространенность клептомании в общей популяции, которая оказалась равной 0,6%. М. Goldman считает, что и эта цифра занижена, поскольку 85% клептоманов попадают в поле зрения врача только после ареста и редко обращаются за помощью добровольно. Было известно и ранее, что подобные пациенты в первую очередь предъявляют жалобы на депрессию или тревогу, а о кражах становится известно позже, и лишь в тех случаях, когда психиатр обладает навыком распознавания клептомании.

Женщины составляют от 75 до 80% всех описанных личностей. Это объясняется тем, что только женщины обращаются к врачу по поводу клептомании добровольно, и к тому же они чаще мужчин направляются на освидетельствование судами. R. Medlicott (1968) приводит случай, когда мужчина провел 14 лет в тюрьме за повторные кражи автомобилей, которые бросал сразу же после угона, и ни разу не был освидетельствован психиатром. Возможна и иная интер-претация. Известны тендерные различия в реакциях на одни и те же психогении: у женщин формируются аффективные нарушения, мужчины начинают тяготеть к антисоциальному и агрессивному поведению, что отражает «экспрессивный» и «инструментальный» тип реагирования. Из круга расстройств влечений клептомания и трихотилломания с коморбидными депрессией и тревогой гипотетически действительно больше «подходят» женщинам. Есть данные, что более «деструктивные» пиромания и патологическая страсть к азартным играм более характерны для мужчин.

Основным отличием клептоманической кражи отобычной считается ее «бескорыстность» и незапланированность. Абсурдность клептоманического действия, заключающаяся в том, что вор ничего не выигрывает, а лишь подвергает себя риску попасть в тюрьму, подчеркивается и во многих современных наблюдениях, где описывается, как украденные носки, старая одежда, бумага, скрепки, книги, бижутерия, лекарства и т.п. выбрасываются, ломаются, возвращаются владельцам, иногда тайно коллекционируются [Medlicott R., 1991].

Н. Kaplan, В. Sadock, J. Grebb (1994) считают влечение к кражам эгосинтоническим. Под эгосинтоническим подразумевается спаянность влечения с личностью, отсутствие критики к влечению и борьбы с ним. Однако большинство исследователей оценивают его как эго-дистоническое, чуждое личности. Об этом свидетельствуют борьба мотивов, следующее за кражей раскаяние, угрызения совести, чувство вины, попытки вернуть украденное или компенсировать ущерб потерпевшим [Gudjonsson G., 1987; Me Elroy S. et al., 1991, 1995; Co- ran L.M., 1999, и др.].J. Gauthier и D. Pellerin (1982) подчеркивают неодолимость влечения к краже, которое не ослабевает со временем, a G. Gudjonsson (1987) утверждает, что с годами сопротивляться влечению становится все труднее. Нарастание чувства напряжения, приводящее к «неосознанным, будто автоматическим» действиям, часто сопровождается выраженными вегетативными (сердцебиение, потливость), а в некоторых случаях диссоциативными симптомами [Bleuler Е., 1920; Money J., 1983; Goldman М„ 1992]. Аффективная разрядка на «пике риска» одними авторами оценивается как близкая к маниакальному эпизоду, другими — как облегчение невыносимого напряжения, подобное облегчению от выполнения компульсивного действия, ритуала при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) [GudjonssonG., 1987; McElroyS. et al., 1992; Hollander E., 1993].

По поводу возраста манифестации расстройства существуют различные предположения. J. Money (1983), A. Wood и др. (1990), Н. Kaplan, В. Sadock (1994), A. Fink и W. G. McCown (1998) наблюдали начало клептомании в детстве. Ребенок рождается с отсутствием контроля над импульсами и требует немедленного удовлетворения потребностей. От 5 до 15% несовершеннолетних совершают кражи при любой возможности [Hartshorne Н., May М. А., 1928]. Таким образом, клептомания трактуется как задержка развития [Freud А., 1946; McClintock F. and Avison N„ 1968; WolffS., 1985]. В то же время воровство считается феноменом универсальным, своеобразным адаптивным механизмом при конфликте индивидуума и среды [Hartshorne Н., May М. А., 1928]. В неустойчивой семейной обстановке ребенок «учится» импульсивности у неуравновешенных взрослых [Fink A. and McCown W.G., 1998]. Другие авторы полагают, что для манифестации клептомании необходима сформированностьличностных характеристик [McElroy S. et al., 1995]. Средний возраст начала клептомании в когортных исследованиях для женщин составил 20 ± 12,5 года. Данных для мужчин недостаточно. Средний возраст во время освидетельствования 38 ± 14,5 года. Характерно, что между началом расстройства и попаданием в поле зрения психиатра проходило не менее 15 лет. Лишь 15% обратились добровольно, остальные были направлены судом [Goldman М., 1997].

Клептомания в американской классификации относится к расстройствам контроля над импульсами наряду с периодическим эксплозивным расстройством, пироманией, страстью к азартным играм и трихотилломанией. Однако импульсивное поведение присуще и другим расстройствам и является поводом для более чем половины всех обращений к психотерапевту. Проводимые межнозологические исследования импульсивности направлены на выяснение ее патогенетической сущности (нейробиологического и клинико-психологического уровней) при различных состояниях [Roy A. et al., 1988; Stein D. J. et al., 1993; Barratt E. S. et al., 1997; Lappalainen et al., 1998; Bergeman C. and Serozhynski A., 1998; Fishbain D., 2000; Moeller F. G.etal., 2001, и др.]. Фундаментальное понятие импульсивности рассматривается в различных ракурсах. Биологически ориентированные исследователи подчеркивают детерминированные нейробиологическими механиз-

8-6782 мами быстроту реакции и отсутствие планирования действий. Е. S. Barratt и соавт. (1997) выявили достоверное повышение амплитуды вызванных потенциалов и уровня метаболитов серотонинаутех, кто планировал свои действия.

Психологи считают, что имманенты импульсивности — либо преждевременная реакция, либо неспособность к ее задержке [Ainslie G., 1975; Halperin J., Wolf L., 1991; Dougherty D. et al., 1999, и др.] — подчеркивают спонтанность действий для достижения цели и вытекающую из этого неспособность взвешивать последствия [L'Abate L., 1993]. Дефиниция импульсивности эволюционировала от определений типа «тенденции действовать без предварительного сознательного принятия решения» [Hinslie L., 1940] или «привычки бездумно действовать чаще, чем другие, обладающие таким же уровнем знаний и способностями» [Dickman S., 1993] до определений, включающих все изученные аспекты, а также патологические и непатологические проявления поведенческого паттерна. Импульсивность — это предрасположенность к быстрым, незапланированным реакциям на внутренние или внешние стимулы без учета негативных последствий этих действий для себя или окружающих [MoellerЕG. et al., 2001].

Составляющими импульсивного действия, согласно трехфактор- ной модели Барратта, являются: моторная активация, угнетение функций внимания и планирования. Участие этих механизмов разными исследователями было обнаружено также при синдроме лобной доли, диссоциальном расстройстве личности, кондуктивном расстройстве, эпизодах мании, биполярном расстройстве, синдроме дефицита внимания и гиперактивности у детей, а также при пограничном расстройстве личности и синдромах зависимости от ПАВ. Небезынтересно, что перечислены либо те расстройства, от которых необходимо диф-ференцировать клептоманию, либо те, что являются коморбидными. В спектральной модели, основанной на изучении ОКР, импульсивность и компульсивность считаются двумя полюсами спектра — недостаточности контроля (при импульсивном поведении) или его отсутствии (при компульсивном) над своими действиями, обусловленные аффективными нарушениями [Hollander Е., 1993; Stein D. etal., 1994, 1996]. К расстройствам спектра отнесены до 12 нозографических единиц: собственно аффективные (депрессивные, маниакальные, биполярные, панические атаки), дисморфофобические, ипохондрические расстройства, нарушения пищевого поведения, патологическая страсть к азартным играм, трихотилломания, клепто- 114 мания и т.п. Они расположены в порядке от наименее (ипохондрические) до наиболее ауто- или гетеродеструктивных (страсть к азартным играм и др.). Модель предполагает, что присутствие одного рас-стройства спектра означает возможное наличие и других.

Подход оказался плодотворным при изучении клептомании и ее коморбидности. Во-первых, было выявлено наличие биологического «диатеза», общей ступени в патогенетическом механизме при состояниях ОК-спектра в виде абсолютной или относительной недостаточности серотонина и дисбаланса нейротрансмиттеров в целом [Hudson J. and Pope H„ 1987; Meltzer H. and Lowy M., 1987; Insel T. et al.,1985; Benkelfur C. et al.,1989; Kaye W. et al., 1989]. Этот же биохимический механизм оказался задействован и при других видах импульсивного поведения [Meltzer Н. and Lowy М., 1987; Roy A. and Linnoila М., 1988; Kavoussi R. et al., 1997; Olvera R., 2002, и др.]. Следует отдать должное L. Laughlin (1956) и D. Abrahamsen (1964), кото-рые ранее, основываясь на феноменологическом сходстве — наличии непреодолимых импульсов и повторяющихся действий, рассматривали клептоманию как вариант обсессивно-компульсивного невроза. В настоящее время, подкрепленная данными о нейробиологической общности и о присутствии в семьях клептоманов про-бандов с ОКР, теория находит много сторонников [Потапов С. А., Ткаченко А. А., 1994; Tynes L. et al., 1992; Marks I. M„ 1998; Coran L. M., 1999]. Другие авторы причисляют клептоманию к более широкому кругу — расстройствам аффективного спектра. S. McElroy и соавт. (1991) приводят «четыре доказательства отношения клептомании к большой депрессии»: высокую распространенность большой депрессии и тревоги у клептоманов; совершение краж для облегчения депрессии; связь клептомании с расстройствами пищевого поведения; смягчение проявлений клептомании при назначении антидепрессантов. При расстройствах пищевого поведения кражи совершают более 21 % [КоркинаМ.В. и др., 1986; McElroy S. etal., 1989]. М. Goldman (1991) обнаружил депрессию у 50%,тревогуу 31% и булимиюу 12% клептоманов. Позже он выявил «тлеющую» депрессию у большинства клептоманов, причем «не реакцию на недавний стресс и не ситуационную депрессию, а давнее расстройство, уходившее корнями в период формирования» [Goldman М., 1997]. S. McElroy, Н. G. Pope и соавт. (1991) влонгитудинальном исследовании обнаружили значительную психопатологическую отягощенность клептоманов. Когда-либо в жизни депрессия наблюдалась у 40% больных; злоупотребление ПАВ — у 50%. 40% страдали паническими атаками, 40% — социофо- бией, 45% — ОКР. У 60% обнаруживалась булимия, а у 40% — иные расстройства контроля над импульсами. Связь клептомании с депрессивным, биполярным, тревожным расстройством также подчеркивалась в британских, американских, бельгийских и скандинавских исследованиях.

Направленное семейное исследование в Италии выявило высокую распространенность аффективных расстройств, ОКР и расстройств контроля над импульсами как у самих клептоманов, так и у членов их семей [Presta S. et al., 2002]. Модель клептомании как аффективного расстройства дала основу для разработки терапевтических вмешательств. Об уменьшении частоты, реже о полном исчез-новении симптомов клептомании при назначении не только анти-депрессантов, преимущественно ингибиторов обратного захвата серотонина, но и тимолитиков (финлепсина, вальпроата, топирама- та) и ЭСТ сообщают Е. Ramelli и соавт. (1979), A. Burstein (1992), D. Fishbain (1987), S. McElroy, H. G. Pope и соавт. (1989,1995),S. Chong и В. Low (1996), P. Dannon (2003) и др. Фармакотерапию (назначение психотропных препаратов) при клептомании считают обязательной даже психотерапевты бихевиорального и психоаналитического направлений [KeutzerC., 1972; Schwartz Н., 1992].

М. Goldman (1998) называет клептоманию «верхушкой диагностического айсберга» и считает кражи одной из составляющих специфического паттерна поведения. Клептоманическое поведение направлено на смягчение имеющихся эмоциональных нарушений. Все клептоманы имели первый опыт успешной корыстной кражи. Эмоциональное состояние, испытанное в тот момент, становилось своеобразной «матрицей» для формирования клептоманического поведения. D. Fishbain (1987) вслед за P. Janet (1911) описывает редукцию симптомов депрессии во время краж и считает, что кражи клептомана являются разновидностью рискующего поведения в ответ на депрессию и служат своеобразным «антидепрессантом».J. Coid (1984) описывает облегчение бензодиазепиновой абстиненции во время совершения магазинных краж. Взгляды на отношение клептомании к сексуальным расстрой-ствам неоднозначны. В современной литературе, в отличие от психоаналитического периода, упоминания о сексуальном возбуждении и оргазмических переживаниях [«клептолагния» по Kiergnan, 1928] 116 во время кражи встречаются реже. Наметилась тенденция исключать фетишистские кражи из понятия «клептомания» [Goldman М., 1992]. Действительно, украденный фетиш используется субъектом для целей сексуального удовлетворения и фетишизм относится к расстрой-ствам сексуального предпочтения. Однако порой в этих случаях наблюдается фиксация собственно клептоманического поведения [Потапов С. А., Ткаченко А. А., 1995]. В наблюдении Е. Ю. Яковлевой и Т. В. Ядровой (2002) совершение краж, сопряженное с переживанием оргазма, отнесено к расстройствам сексуального предпочтения. Подобные случаи неоднозначны в диагностическом отношении. С одной стороны, кражам придается целесообразность — получение сексуального удовлетворения или добыча фетиша, с другой стороны, в случае «отрыва» и автономизации поведенческого паттерна это поведение может не противоречить критериям клептомании по МКБ-10 и даже более жестким требованиям DSM-IY. J. М. Thurnbull (1987) у всехлиц с первичным диагнозом «клептомания» диагностировал какие-либо сексуальные нарушения: компульсивный промискуитет, аноргазмию и т.п. Расстройства сексуального предпочтения встречаются реже, хотя S. McElroy (1992) выявила у большинства мужчин-клептоманов (и ни у одной женщины) «садистические» или «педофильные черты». Н. А. Радченко (2003) обнаружила клептоманию в анамнезе у 16% лиц с педофилией. Однако М. Goldman (1997) полагает, что сексуальный аспект касается скорее расстройств сексуальной идентичности, которые, как и нарушения идентичности в целом, более характерны для клептоманов.

Традиционные взгляды на то, что клептомания развивается на фоне шизофрении, умственной отсталости, органических пораже-ний головного мозга, энцефалитов, эпилепсии, височной или кор-тикальной атрофии, деменции, внутричерепных повреждений, гидроцефалии, а также концепция «реактивной» клептомании в ответ на стресс-утрату, разрыв значимых связей основаны на отдельных наблюдениях. Направленных исследований не проводилось.

Особую роль в возникновении клептомании играют личностные расстройства: истерические, психастенические, эпилептоидные [Лукомская М. И., 1974, 1975; Потапов С. А. и Ткаченко А. А., 1994; McElroy S. et al., 1992; Favazza A.R., 1993, и др.]. Зарубежные исследователи подчеркивают сходство личности клептомана с пограничным личностным расстройством, во многом соответствующим эмо- ционально-неустойчивому расстройству личности пограничного типа по МКБ-10. Нестабильность межличностных взаимоотноше-ний, ведущая к изоляции и замкнутости, хроническое чувство пустоты, импульсивность и склонность к аутоагрессии, дистимия и, в о-собенности, нарушения идентичности (неопределенность сексуальной ориентации, неустойчивая самооценка, доходящая до чувства ненависти к себе и идеям виновности) характерны для клептоманов, а по мнению отечественных авторов — для «адциктивной личности» в целом [Короленко Ц. П., Донских Т. А., 1990; Менделевич В. Д., 2003].

Клептомания также рассматривается как одно из «замещающих» расстройств среди разновидностей аутоагрессии наряду с булимией, злоупотреблением ПАВ, нанесением самоповреждений и другими видами аддиктивного поведения [Schwartz Н., 1992; FavazzaA., 1987, 1993]. М. Goldman (1997) наблюдал прекращение воровства у клептоманов в периоды, когда те наносили самоповреждения или злоупотребляли алкоголем. Он выделяет следующие факторы риска развития клептомании: аффективные нарушения, суицидальные тенденции, расстройства пищевого поведения, нарушение идентичности, втом числе и сексуальной, мнительность, замкнутость, чувство пустоты, вины и принуждения, недостаток позитивных эмпатических переживаний в детстве, ранние протрагированные психогении, ауто-агрессивное или деструктивное поведение в анамнезе. A. R. Favazza (1987) пишет, что «эпизоды переедания или краж созвучны с конструкцией пограничного личностного расстройства, но повторяющийся паттерн скорее говорит о диагнозе аддикции, т.е. клептомании или булимии».

Marx (2002), В. Д. Менделевич (2003) и А. О. Бухановский (2003) также высказывали предположение о принадлежности клептомании к кругу так называемых «зависимых» или «аддиктивных» расстройств, однако эмпирических подтверждений этой гипотезы до последнего времени не было.