Лечение асцита у больных циррозом печени

Диуретические препараты или парацентез эффективны в большинстве случаев. Однако даже при хорошем начальном ответе не исключена возможность развития в по­следующем почечной недостаточности или энцефалопатии.

Асцит неясного генеза. Уменьшение количества асцитической жидкости облегчает пальпацию живота и проведение таких процедур, как пункционная биопсия, сцинти- графия и флебография.

Большой асцит, сопровождающийся болями в животе и одышкой.

Напряжённый асцит с изъязвлением и угрозой разрыва пупочной грыжи. Это ос­ложнение сопровождается высокой летальностью и может привести к развитию шока и почечной недостаточности.

Лечить асцит у больных циррозом труднее, чем другие формы накопления жид­кости в организме. Диуретическая терапия может привести к электролитным наруше­ниям, энцефалопатии и почечной недостаточности.

Ограничение физической активности уменьшает количество метаболитов, обра­зующихся в печени. В положении больного лёжа усиливается портальный венозный и почечный кровоток. Суточный диурез и масса тела являются адекватными показа­телями эффективности лечения, которые нужно измерять ежедневно в одно и то же время. Определённое, хотя и не столь существенное, значение имеет исследование содержания электролитов в моче. У госпитализированных больных 2 раза в неделю определяют уровень электролитов в крови. Терапия включает ограничение соли в пи­ще, диуретические препараты и парацентез (табл. 9-2).

В лёгких случаях (при амбулаторном лечении) бывает достаточно диеты и диу­ретической терапии, но при госпитализации больного лечение обычно начинают с па- рацентеза. По данным гепатологов Европы, 50 % врачей используют парацентез до

начала диуретической терапии [1] . При этом 50% полностью удаляют асцитическую жидкость, другие 50% считают достаточным лишь уменьшение асцита до облегчения симптомов.

У больных с асцитом, не ограничивающих потребление соли с пищей, суточная экскреция натрия с мочой снижена до 10 ммоль (0,2 г) и менее.

Постельный режим. Диета с низким содержанием натрия (не более 22 ммоль/сут). Ограничивают приём жидкости до 1 л в сутки. Определяют уровень элек­тролитов в сыворотке и моче. Ежедневно измеряют массу тела, диурез. Исследуют асцитическую жидкость

При напряжённом асците оценивают показания к парацентезу (см. табл. 9-6)

Спиронолактон по 200 мг/сут

После 4 дней лечения рассматривают показания к добавлению фуросемида по 80 мг/сут. Осуществляют контроль за уровнем электролитов в сыворотке

Показания для отмены диуретических препаратов: прекоматозное состояние,

«хлопающий» тремор, гипокалиемия, азотемия или алкалоз

Продолжают измерение массы тела. При необходимости увеличивают дозу диуре­тиков

Внепочечные потери его достигают 0,5 г. Употребление более 0,7 5 г натрия в сутки ведёт к развитию асцита; при этом каждый грамм натрия задерживает 200 мл жидкости. Поэтому в сутки с пищей должно поступать не более 22 ммоль (0,5 г) на­трия, а количество жидкости нужно ограничить до 1.л.

Основные диетические рекомендации

1. Пищу готовят без добавления соли. Соли на столе быть не должно. Вместо неё используют заменители.

2. Употребляют бессолевой хлеб, сухари, печенье и хлебцы, а также бессоле­вое масло и маргарин (без ограничений).

3. Такие приправы, как лимонный сок, цедра апельсина, лук, уксус, чеснок, бессолевой кетчуп и майонез, перец, горчица, шалфей, тмин, петрушка, майоран, лавровый лист, гвоздика и экстракт дрожжей (с низким содержанием соли), помогают сделать блюда более приятными на вкус.

4. Исключают любые продукты, содержащие пекарный порошок и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, крекеры, торты, выпечка и обычный хлеб).

5. Исключают соленья, оливки, ветчину, бекон, солонину, языки, устриц, ми­дии, копчёную сельдь, рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, колбасу, майонез, различные баночные соусы и все виды сыров, а также мороженое.

6. Исключают все виды круп, кроме манной. Исключают солёные консервирован­ные продукты. Свежие фрукты можно заменить консервированными (из компотов). Для приготовления пищи можно использовать сахарную пудру и муку.

7. Разрешают 100 г говядины или мяса домашней птицы, кролика или рыбы и

одно яйцо в сутки. Одно яйцо может заменить 50 г мяса.

8. Молоко ограничивают до 250 мл в сутки. Разрешается есть сметану.

9. Можно есть варёный рис (без соли).

10. Разрешают любые овощи и фрукты в свежем виде или в виде блюд, приго­

товленных в домашних условиях.

11. Исключают конфеты, пастилу и молочный шоколад.

Большинство продуктов с высоким содержанием белка, такие как мясо, яйца и молочные продукты, содержат много натрия. Поэтому рацион нужно дополнять белко­вой пищей с низким содержанием натрия. В пищу употребляют бессолевой хлеб и мас­ло. Все блюда готовят без добавления соли. Сейчас выпускаются различные продук­ты, включая супы, с низким содержанием натрия. Возможно назначение диеты с энер­гетической ценностью

1500-2000 ккал, содержащей 70 г белка и 22 ммоль натрия в сутки (табл. 9­3). Диета должна быть по существу вегетарианской.

Погрешности в диете часто служат причиной плохо поддающегося лечению (ре­зистентного, рефрактерного) асцита. При употреблении большого количества соли даже сочетанное применение современных мочегонных препаратов в высоких дозах окажется неэффективным.

Соблюдением режима и диеты у части больных удается достичь лечебного эф­фекта достаточно быстро и без диуретиков. Обычно это больные:

• с впервые появившимся асцитом и отёками;

• с уровнем суточной экскреции натрия более 10 ммоль;

• с нормальной скоростью клубочковой фильтрации (клиренсом креатинина);

• с обратимым поражением печени (например, жировая печень при алкогольной

болезни);

• с остро развившимся асцитом при инфекционном заболевании или кровотече­нии;

Таблица 9-3. Примерный суточный рацион при бессолевой диете

Энергетическая ценность 2000—2200 ккал

Содержание белка до 70 г

Содержание натрия 18-20 ммоль (380-450 мг) в сутки

Завтрак Манная каша со сливками и сахаром или печёными фруктами 60 г бессолевого хлеба, или хлебцев, или бессолевых сухарей с несоленым маслом и мармеладом (желе или мёдом) 1 яйцо Чай или кофе с молоком*

Обед

60 г говядины или мяса домашней птицы или 90 г белой рыбы Картофель Зелень или листовой салат Фрукты (свежие или печёные)

Полдник

60 г бессолевого хлеба или хлебцев Несолёное масло, джем, мёд или помидор Чай или кофе с молоком*

Ужин

Суп без соли или грейпфрут

Говядина, мясо домашней птицы или рыба (как на обед)

Картофель

Зелень или листовой салат

Фрукты (свежие или печёные) или желе из фруктового сока и желатина Сметана Чай или кофе с моло­ком*

• Количество жидкости не должно превышать указанной суточной нормы.

• с асцитом, развившимся после употребления большого количества натрия (натрийсодержащие антациды или слабительные, минеральная вода с высоким содержа­нием натрия).

Диуретическая терапия

Дозировку и частоту приёма препарата подбирают индивидуально для каждого больного.

Мочегонные препараты делятся на две основные группы (рис. 9-7, табл. 9-4). В первую группу входят тиазидовые диуретики, фуросемид, буметамид, музолимин и этакриновая кислота. Это сильные натрий- и калийуретики. Поэтому при лечении только этими диуретиками дополнительно назначают препараты, содержащие хлорид калия.

Ко второй группе относятся спиронолактон (антагонист альдостерона), триам- терен и амилорид, являющиеся слабыми калийсберегающими натрий-уретиками. Поэтому нет необходимости в дополнительном назначении препаратов калия. Обычно рекомен­дуют начинать лечение с одного из препаратов этой группы и затем, если нужно, добавлять препарат первой группы (табл. 9-5).

Рис. 9-7. Локализация действия диуретиков.

При поступлении больного в стационар необходимо определить суточную экс­крецию натрия, что облегчает подбор диуретика и контроль за эффектом лечения (см. табл. 9-5).

Диуретики длительного действия, такие как тиазиды и этакриновая кислота, менее показаны больным с заболеванием печени, поскольку они действуют длительно и могут усугублять развившиеся электролитные нарушения.

Обычно лечение начинают со спиронолактона по 200 мг/сут, достигая хорошего мочегонного эффекта. Длительное применение спиронолактона иногда служит причиной болезненной гинекомастии у мужчин. В таких случаях его следует заменить на ами- лорид по 10—15 мг/сут и, если необходимо, добавить буметамид или фуросемид.

Фуросемид может быть неэффективен при выраженном гиперальдостеронизме, ко­гда натрий, не реабсорбированный в петле Генле, абсорбируется в дистальном отде­ле нефрона.

Диуретическая терапия неэффективна у больных с выраженной печёночно­клеточной недостаточностью, большинство из которых погибают в первые 6 мес от начала лечения. У этих больных приходится в конце концов прекращать диуретиче­скую терапию из-за прогрессирующей уремии, артериальной гипотонии и энцефалопа­тии.

Уровень реабсорбции асцитической жидкости ограничен 7 00—900 мл в сутки. При усилении диуреза до 3 л в сутки теряется значительное количество неасцитиче­ской внеклеточной жидкости, что приводит к уменьшению отёков и наполнения ве­нозного русла. Это безопасно, пока существуют отёки; при этом диурез может пре­вышать 2 л в сутки [46]. Если стимуляция диуреза продолжается после исчезновения отёков и потеря жидкости превышает лимит реабсорбции асцита, то это приводит к уменьшению объёма циркулирующей плазмы. При этом почечный кровоток снижается, что способствует развитию функциональной почечной недостаточности (гепаторенальный синдром).

У ряда больных длительное время после выписки из больницы нет необходимо­сти в дальнейшем приёме диуретиков. Однако большинству больных следует соблюдать диету и продолжать приём диуретиков в индивидуальном режиме.

Осложнения

Энцефалопатия обычно развивается при форсированном диурезе и вызвана гипо- калиемическим гипохлоремическим алкалозом.

Выраженные электролитные нарушения, сопровождающиеся азотемией, по-видимому, отражают тяжесть заболевания печени и свидетельствуют о плохом прогнозе [59].

Гипокалиемия — результат действия диуретиков и вторичного альдостеронизма. Уровень калия в крови ниже 3,1 ммоль/л требует отмены диуретика и назначения хлорида калия.

Гипонатриемия вызвана выведением натрия с мочой в результате усиленного диуреза у больных, соблюдающих строгую бессолевую диету. В терминальной стадии

болезни гипонатриемия может означать накопление натрия внутри клеток. В со­четании с другими электролитными нарушениями это указывает на особенно плохой

прогноз [24] . В этом случае нужно отменить диуретические препараты и ограничить

приём жидкости до 500 мл в сутки. Добавление к лечению натрия в этих случаях, когда фактический уровень его в организме, как и воды, повышен, является ошибкой и приводит лишь к увеличению массы тела и развитию отёка лёгких.

Азотемия отражает нарушение почечного кровотока и уменьшение объёма внекле­точной жидкости. В сочетании с выраженными электролитными нарушениями она свиде­тельствует о неблагоприятном прогнозе и возможности развития гепаторенального синдрома.

Рекомендации по ведению больных

Больные должны придерживаться рекомендованной бессолевой диеты как можно дольше. Дома они должны использовать напольные весы для ежедневного взвешивания (без одежды) и записывать результаты для представления врачу.

Доза диуретического препарата зависит от тяжести заболевания печени. Обыч­но достаточно 100—200 мг/сут спиронолактона или 10—20 мг/сут амилорида и допол­нительно 40—80 мг/сут фуросемида через день в сочетании с хлоридом калия из рас­чёта 50 ммоль калия в сутки. Один раз в месяц нужно исследовать содержание элек­тролитов, азота мочевины в крови и проводить функциональные пробы печени. При улучшении функции печени сначала можно отменить фуросемид, а затем и спиронолак- тон. В дальнейшем диету постепенно расширяют, понемногу добавляя соль в пищу и переходя на обычное питание.