Отечно-асцитический синдром

Асцит у больных циррозом печени формируется как следствие нарушения функции почек, приводящего к задержке натрия и воды, последующего увеличения объема внеклеточной жидкости, а также портальной гипертензии, приводящей к задержке жидкости в брюшной полости через увеличение образования лимфы.

чувствительности клеток канальцевого эпителия к альдостерону и увеличением активности симпатической нервной системы в почках. Задержка натрия является достаточным фактором для формирования асцита у больных циррозом печени даже при отсутствии других факторов (задержка жидкости, гипоальбуминемия).

Задержка натрия и воды у больных циррозом печени может приводить к появлению отеков ног. Одышка у больных с асцитом может быть вызвана высоким стоянием и уменьшением экскурсии диафрагмы, а также гидротораксом, чаще правосторонним. Гидроторакс может быть единственным проявлением отечно-асцитического синдрома. Его наличие объясняют анатомическими дефектами в диафрагме.

Асцит выявляют при перкуссии живота пациента в положении стоя, а также лежа на спине. Наличие укорочения перкуторного звука во фланках, которое исчезает при повороте больного на противоположный бок свидетельствует о наличии не менее 1500мл жидкости в брюшной полости. Ультразвуковое исследование позволяет выявить объем до 100мл.

Самой частой причиной асцита (80% случаев) является цирроз печени. Помимо данных анамнеза, могущих указывать на возможное заболевание печени, у больных с асцитом неясного происхождения необходимо уточнять наличие в прошлом туберкулеза, рака, прицельно выявлять признаки сердечной недостаточности.

Для уточнения причины асцита в диагностически неясных случаях наиболее важным явяется иследование асцитической жидкости. Больным циррозом печени, кроме того, показано исследование асцитической жидкости для исключения латентно протекающей инфекции в брюшной полости. Наиболее чувствительным и специфичным (97%) показателем, позволяющим разграничить асцит «портального» и «непортального» происхождения является сывороточно-асцитический градиент альбумина.

11 г/л, у больного асцит вызван портальной гипертензией, если меньше, чем 11 г/л - связан с иными причинами В случае подтверждения «портального» происхождения асцита необходимо убедиться в наличии у больного цирроза печени, исключить внепеченочные причины развития портальной гипертензии, синдром Бадд-Киари. Информативным является ультразвуковое исследование с допплерографией. Для исключения инфекции в брюшной полости достаточным бывает подсчет полиморфноядерных клеток: если их количество превышает 250 в мм³, бактериологическое исследование асцитической жидкости дает рост культуры в 80% случаев. Таким образом, подсчет количества полиморфноядерных лейкоцитов и определение сывороточно-асцитического градиента альбумина является достаточным в большинстве случаев. Дальнейшие исследования необходимо проводить только при наличии серьезных подозрений. Цитологическое исследование позволяет выявить атипичные клетки только в 7% случаев карциноматоза брюшины, а чувствительность мазков на туберкулезную палочку около 0% (!). Бактериологическое исследование асцитической жидкости позволяет обнаружить туберкулез в 50% случаев. Следует помнить, что 5% больных с асцитом имеют более одной причины его развития (цирроз и туберкулез, цирроз и карциноматоз). Геморрагический асцит у больного циррозом печени подозрителен на наличие гепатоцеллюлярной карциномы, может наблюдаться при других опухолях (рак яичника, мезотелиома). К другим причинам асцита относятся панкреатит, нефротический синдром, застойная сердечная недостаточность, диагностика которых не представляет обычно затруднений.

2.