Глава 1Службы судебной психиатрии

Введение

В этой главе дается общее представление об областях применения судебной психиатрии, а именно: в системе наказания, в спецбольницах, в региональных отделениях с усиленным режимом безопасности, отделениях с облегченным режимом безопасности в местных психиатрических больницах, а также в разных программах и службах сообщества.

Дефиниция

«Судебный» означает имеющий отношение к судам или используемый в их деятельности.

Система наказания

Подавляющее большинство тюрем в Британии находится в ведении Тюремной службы (относится к Министерству внутренних дел), хотя в последнее время усиливается тенденция передачи управления тюрьмами на контрактной основе частным компаниям, которые подотчетны напрямую Генеральному

директору тюремной службы. Учреждения системы наказания делятся на заведения предварительного заключения (в ожидании суда) и заведения для содержания осужденных заключенных.

Есть тюрьмы для взрослых старше 21 года, уже осужденных и ожидающих суда, есть заведения для юных правонарушителей (могут быть частью «взрослой» тюрьмы или отдельным заведением), есть центры задержания для молодых лиц в возрасте 17-21 лет. Система большей частью подразделяется на женские тюрьмы и мужские тюрьмы, но в некоторых тюрьмах с высокой степенью безопасности мужчины и женщины могут располагаться в разных частях одного и того же заведения.

В настоящее время вопросы политики, стандартов и кадрового обеспечения тюремных служб здравоохранения находятся в ведении специальной службы здравоохранения для заключенных — департамента (или директората) Тюремной службы, в которой есть собственный медицинский директор. В 1999 году произошли некоторые изменения, связанные с установлением формального партнерства между Тюремной службой и Национальной службой здравоохранения (НСЗ). Каждый руководитель тюрьмы отвечает за обеспечение адекватной помощи в восстановлении здоровья заключенным в его заведении. В каждой тюрьме есть собственная медицинская служба (это может быть что-то аналогичное приемной врача общей практики, а в крупных заведениях — отдельное здание или блок для стационарных пациентов), укомплектованная врачами и медсестрами, которая подчиняется руководителю тюрьмы.

сотрудничать с врачами или если их состояние не ухудшится до такой степени, что лечение станет неотложной необходимостью.

Медицинский штат тюрем состоит примерно из 130 врачей, нанятых непосредственно МВД для работы на полную ставку в учреждениях системы наказания. Их дополняют практикующие врачи, примерно в таком же количестве, нанятые для почасового приема в тюрьмах. Уровень врачей довольно разнообразен — от специалистов со степенями в области психиатрии до практиков, которые обрели опыт по специальности в ходе работы в тюрьме. История медицинских служб в тюрьмах описана СЫз^ск & Ооо1еу (1).

Один из уроков истории заключается в том, что психические расстройства у заключенных — проблема далеко не новая, она исторически прослеживается в XVIII, XIX и XX веках. Это несколько противоречит общепринятой точке зрения о том, что участь преступников с психическими расстройствами — проблема наших дней, обусловленная отказом психиатрических больниц принимать таких пациентов. Именно озабоченность общества и правительства в связи с нежеланием казенных приютов принимать преступников с психическими расстройствами отчасти привела к открытию в 1863 году больницы Бродмур. Медицинские службы при тюрьмах возникли в XVIII веке, и их задачей было поддержание здоровья заключенных. Законодательство 1808-го, 1816-го и 1940 годов позволяло перевод психически больных преступников в местные приюты.

Тогда же, в 20-е годы, усилился интерес к возможностям использования в тюрьмах психотерапии, в частности для лечения некоторых преступников, деяния которых имели невротическую основу. В 1939 году штатный тюремный врач Норвуд Ист (Коошоос! Еа$1) и внешний консультант-психиатр д-р де Губерт (^. Ае НиЬег1) посоветовали создать в рамках системы наказания (1) спе-циальное заведение для медицинских и криминологических исследований лечения отдельных заключенных и (2) колонию для преступников, не способных адаптироваться к обычной жизни. В конечном итоге эта рекомендация была реа-лизована в виде Грендонской тюрьмы (открыта в 1962' году), тюрьмы, во главе которой стоит психиатр и в которой к преступникам-психопатам применяются методы психотерапии.

Медицинские службы и тюрьмы

Тюремная медицинская служба является старейшей гражданской медицинской службой. Появление таких служб было обусловлено беспокойством общества в связи с угрозой распространения тифа из тюрем в окружающие местные сообщества. Заключенные отделены от общества, и система медицинской помощи для них также отделена от основной НСЗ. ЗткЬ (2), подготовивший в 1984 году обзор тюремных медицинских служб, высказал много критических замечаний по поводу их изолированности и неспособности обеспечить помощь на уровне стандартов НСЗ. В конце 90-х Главный инспектор тюрем (3) делает вывод о том, что «в целом оказываемая помощь не соответствует стандартам национального здравоохранения и не отвечает положениям Хартии пациентов».

Основная задача тюрем — содержание лиц, лишенных свободы по решению суда. И все бы ничего, если бы не было конфликта между интересами безопасности и интересами лечения. В то же время Центральный совет Соединенного Королевства по сестринской помощи и охране здоровья утверждает, что нельзя арпоп заявлять о несовместимости помощи по поддержанию здоровья и режима безопасности. Так, спецбольницам и региональным отделениям с усиленным ре-жимом безопасности удалось организовать оказание помощи в учреждениях с особым режимом безопасности.

Консультативный совет по здравоохранению при Тюремной службе (6) в качестве основного принципа развития медицинской помощи в тюрьмах выдвигает принцип эквивалентности, или равного уровня помощи. Эквивалентность помощи означает распространение национальной политики в области здравоохранения на заключенных, равный доступ к службам и применение единых стандартов помощи, а также единых требований к подготовке медицинских работников.

нсз.

Обеспокоенность состоянием здравоохранения в тюрьмах, прозвучавшая в отчете Главного инспектора тюрем (3), привела к созданию рабочей группы МВД и НСЗ по будущему здравоохранения в тюрьмах. В этом отчете, принятом правительством, рекомендуется установить формальное партнерство между тюремной службой и НСЗ с целью обеспечения эквивалентности помощи, оптимально использовать ресурсы внутри тюрем и вне их, и поддерживать преемственность помощи между тюрьмой и сообществом. Реализацию деятельности будет при этом направлять совет по развитию НСЗ; совершенствование систем и стандартов помощи в тюрьмах будет происходить при поддержке специальной группы совершенствования стандартов, а конечной целью является оказание помощи в тюрьмах штатом и службами НСЗ.

Центральным моментом в выводах данного отчета является обеспечение равного уровня помощи (эквивалентность), и это найдет отражение в том, что врачи общей практики, работающие в тюрьмах, будут в принципе иметь право на деятельность в системе общей практики, а помощь второго эшелона в области психического здоровья станут обеспечивать врачи, зарегистрированные в регистре медицинских специалистов (по специальности «психиатрия»). В прошлом попытки как-то улучшить медицинскую помощь заключенным неоднократно терпели неудачу, так что остается только наблюдать, повысятся ли стандарты помощи заключенным в результате установления формального партнерства между тюрьмами и Национальной службой здравоохранения.

Психиатрические расстройства у заключенных

Последнее десятилетие отмечено настойчивыми попытками исследователей понять эпидемиологию психических расстройств в тюрьмах. Так, Сипп еЬ а1ВЫПОЛНИЛИ систематическое обследование осужденных (9) и неосужденных (10) заключенных с целью описания паттерна расстройств среди лиц, лишенных свободы. Национальная статистическая служба (НСС) также систематически публикует информацию о распределении психических расстройств среди заключенных, но использует при этом иную методологию и иные дефиниции расстройств

. Исследование НСС интересно тем, что именно эта методология и эти дефиниции использовались для изучения паттерна расстройств в общей популяции, что позволяет напрямую сравнить картину распространенности и распределения психических расстройств среди заключенных с аналогичной картиной в общей популяции. Оба упомянутых обследования однозначно указывают на чрезвычайно высокую распространенность психических расстройств среди заключенных. Учитывая, что возможности сравнения с общей популяцией дает только исследование НСС, мы остановимся на нем более подробно.

Лишь у 10% заключенных не выявляется никаких признаков психических расстройств и лишь у 20% отмечается только одно расстройство. Среди заключенных коморбидность является нормой. Высоки уровни невротических рас-стройств: от 39 до 75% по разным выборкам (приговоренных и ожидающих суда, мужчин и женщин) по сравнению с 14% среди лиц, проживающих в сообществе: В целом, более высокие показатели по невротическим расстройствам отмечаются у женщин. Применение стандартных инструментов скрининга на выявление личностных расстройств (структурированное клиническое интервью на основе ОЗМ-1У и структурированное клиническое интервью для Оси IIБЗМ — ЗСГО-И) дало шокирующий результат: распространенность всех типов личностных расстройств составляет среди заключенных 78%, причем лидирует в этом перечне антисоциальное личностное расстройство. У женщин наиболее распространенным оказалось пограничное личностное расстройство. Высокие показатели антисоциального личностного расстройства, возможно, не столь удивляют, учитывая заметное присутствие признака криминальных и антисоциальных действий в дефиниции этого расстройства, а вот показатели других личностных расстройств оказываются в тюремной популяции заметно выше. Происходит значительное наложение симптомов, характерных для различных форм личностных расстройств, функциональных психозов, наркозависимости и неврозов. Для осужденных мужчин распространенность функциональных психозов составила 7%, для мужчин в предварительном заключении — 10%, для женщин, отбывающих наказание, — 40%. Для сравнения: в общей популяции этот показатель составляет 0,4%. Исследование НСС дает интересные результаты по интеллектуальному функционированию, социальному функционированию, факторам риска и психическим расстройствам. Полученные результаты напрямую указывают на заключенных как группу лиц, находящихся в неблагоприятном положении по широкому спектру интеллектуальных, социальных и личностных измерений функционирования.

В тюремной популяции отмечаются особо высокие уровни злоупотребления алкоголем и наркотической зависимости. Большинство заключенных в какой-то период своей жизни потребляли запрещенные наркотики, и многие продолжают это делать, находясь в тюрьме. О своей наркотической зависимости сообщает высокий процент заключенных, а среди лиц в предварительном заключении такие составляют более 50%. Как известно, национальная политика оказания медицинской помощи должна исходить из потребностей людей. Если применить это требование к тюремной популяции, то из этого следует, что в силу значительно большей распространенности психических расстройств среди заключенных в тюрьмах должен быть увеличен сегмент психиатрической помощи.

Злоупотребления психоактивными веществами — большая проблема в тюрьмах. Они, к тому же, нередко выступают в сочетаниях с другими расстройствами, что значительно осложняет лечение. В Национальной системе здравоохранения службы лечения психически больных отделены от наркологических служб, и, конечно, существует опасность, что психически больной человек, злоупотребляющий психоактивными веществами, попадет в зазор между службами, то есть не будет удовлетворять критериям приема ни в одной, ни в другой службе. В тюремной системе предприняты заслуживающие одобрения усилия по реализации стратегии правительства по борьбе с проблемами, порожденными наркотиками

, но развитие соответствующей службы еще не полностью вписалось в систему оказания медицинской помощи заключенным. ^Ьпз (13) рассматривает в своем обзоре взаимоотношения злоупотребления психоактивными веществами и преступности и обсуждает попытки интегрировать службы психического здоровья и наркологические службы в системы, которые могли бы работать с лицами с коморбидными состояниями. Это особенно актуально для заключенных.

Специальные проблемы тюрем

Сочетание совершения страшного преступления, факт ареста и наличие выдвинутых обвинений, помещение в предварительное заключение и отсутствие уверенности в исходе суда и последующем приговоре естественным образом усиливают степень напряжения человека и вызывают чувство дисфории и подавленности. Благоприятный тюремный режим (основанный на человеческих понятиях о приличном отношении и поведении, учет интересов других лиц, разумная организация окружающей среды и интересные формы занятости) в состоянии как-то противостоять этим зловещим спутникам заключения (13). Следует заметить, что во всех тюрьмах, особенно в тюрьмах с плохим режимом содержания (невнимательный штат в сочетании с враждебным отношением заключенных друг к другу, отсутствие занятости, неблагоприятная окружающая среда), можно ожидать у заключенных некоторые негативные психологические реакции, например депрессии / тревоги / напряженности. Проявляются также формы поведения, характерные именно для тюремного заключения, при которых обычно запрашивается помощь врача:

суицидальные попытки;

отказ от еды;

нанесение самоповреждений;

расстройства сна.

Суицидальные попытки

Показатели суицидов в тюрьмах растут (на 121% за 15 лет) и в целом считаются выше, чем в сообществе, хотя здесь есть некоторые методологические трудности в оценке, связанные с отсутствием контрольной группы. Более высокие показатели суицидов в тюрьмах в первую очередь ассоциируются с первыми неделями стресса помещения в тюрьму предварительного заключения, с длительным сроком наказания и совершением насильственных или деструктивных преступлений. Суициды связаны с изоляцией, чувством вины, угрызениями совести, депрессией и чувством отчаяния, хотя некоторую их часть следует отнести на счет психозов. В одной трети случаев в прошлом у суицидента обнаруживается контакт с психиатрической службой. К сожалению, нет контрольных исследований, которые могли бы подтвердить, что упомянутые связи являются реакцией на стресс лишения свободы и потери контакта с семьей и т.д., или же это связано лишь с особенностями неустойчивых в психическом отношении заключенных. Десятилетнее наблюдение солдат шведской армии показало, например, что уровень суицидов в три раза превышал «норму» среди лиц, имеющих некоторые черты антисоциальной личности (16).

Следует отметить, что повышенный уровень смертей от суицидов среди заключенных сочетается с другим явлением — повышенным уровнем смертности среди бывших заключенных (в пять раз выше нормы) и среди лиц, совершивших насильственные преступления, когда основными причинами смерти были отравление вследствие злоупотребления наркотиками и насилие (17).

Тюрьмы ответили на высокие уровни суицидов разработкой специальных мер выявления уязвимых лиц и управления рисками, но доказательств действенности этих мер в части снижения уровня суицидов в местах лишения свободы пока нет. Дело в том, что лиц с риском суицидов практически невозможно выделить среди других заключенных, что затрудняет реализацию программы минимизации рисков в целевой группе риска. К изобретениям британской тюремной системы в области профилактики суицидов следует отнести «схему слушателя». В рамках этого метода другие заключенные предлагают свою поддержку уязвимым лицам во время кризисов и делают то, что обозначено в названии данного подхода, то есть выслушивают их.

Отказ от еды

Заключенные могут отказываться от еды, а иногда и от питья. Можно выде-лить две формы таких отказов (18):

Меньшинство — в случае тяжелой психической болезни. У таких заключенных отказ от еды может сочетаться с отказом от питья. Их в целом, хотя и не всегда, отличает неспособность или нежелание указать причину отказа. Такие случаи требуют срочного перевода в психиатрическую больницу.

Большинство — которое использует отказ от еды как аргумент против властей. Это люди, выдвигающие условия: «Я не буду есть, пока не...», и обычно они не страдают тяжелыми психическими расстройствами. У некоторых из них могут быть выраженные личностные расстройства, в единичных случаях может быть также психоз или депрессия. Обычно в тюрьмах Производится психиатрическое освидетельствование всех заключенных, отказывающихся от еды, чтобы выявить лиц с психиатрическими заболеваниями и обеспечить их лечение. Нормальные заключенные обычно хорошо отвечают на психологическое консультирование и поддержку В редких случаях решительный и с психиатрической точки зрения здоровый заключенный может голодать до смертельного исхода по политическим мдтивам. Особые проблемы могут возникать у заключенных с тяжелым личностным расстройством, для которых отказ от еды — один из вариантов их дезадаптивного поведения. Несмотря «а рчевидйое наличие расстройства, такие заключенные расцениваются национальной системой здравоохранения как «неизлечимые», и они являются наиболее проблемной группой в тюремном здравоохранении с точки зрения этики и лечения.

Нанесение самоповреждений

Заключенные наносят себе порезы и ожоги (имеются в виду поверхностные и неоднократно повторяемые порезы на руках, ожоги от зажженной сигареты и т.д.), и это реакция на чувство напряжения и отчаяния. Когда уровни напряженности в конкретной тюрьме высоки, то самоповреждения могут принять характер эпидемии — они распространяются по всему пенитенциарному учреждению. Лиц, прибегающих к самоповреждениям, нередко отличают эмоциональная неустойчивость и незрелость. Некоторые авторы на основании клинических данных считают, что значительная часть женщин, наносящих самоповреждения, были в прошлом жертвами тяжелых сексуальных злоупотреблений (19).

Расстройства сна

Повышенные уровни напряженности и жалобы на расстройства сна могут потребовать седации. Довольно часто заключенные просят врачей назначить им успокаивающие или снотворные препараты. Наибольшую настойчивость обычно проявляют лица, страдающие личностными расстройствами, и лица, употреблявшие в прошлом наркотики. В таких случаях важно найти правильный баланс между неназначением лекарств и слишком активным их назначением. Полезно согласовать единую врачебную политику дАя таких ситуаций, возможно, после консультаций с приглашенным психиатром и^вне, который имеет опыт работы в данной области.

Психиатрическое лечение в тюрьмах

Правовые и этические трудности, а также административные ограничения при оказании психиатрической помощи в тюрьмах обсуждаются в главе 16 настоящей книги. Вместе с тем, несмотря на этические и административные проблемы, медицинский штат считает своей задачей обеспечить в тюрьмах помощь такого же уровня, что и на свободе.

Медицинская бригада тюрьмы состоит из медработника, которому помогают работники здравоохранения (это могут быть надзиратели, специально обученные базовым сестринским навыкам, но с минимальной подготовкой в области психиатрии) и, все чаще, подготовленные профессиональные медицинские сестры /братья, которые наняты или медсестрой, или работником здравоохранения. Есть также приходящие психиатры, на которых возложена задача оценки состояния заключенных и их лечения с помощью как психо-, так и фармакотерапии, при условии, что пациент будет принимать лекарства добровольно. Некоторым заключенным с личностными и невротическими расстройствами на пользу психологическое лечение, такое, например, как тренинг навыков и психодрама, которое проводят работники службы пробации или прикрепленные к тюрьме педагоги. Однако следует отметить, что научных доказательств устойчивого во времени эффекта упомянутой терапии пока нет. В терапию могут быть вовлечены психологи — или непосредственно, или как супервайзеры. У некоторых работников сформировался интерес к определенным группам преступников, например к сексуальным преступникам. Степень развития соответствующих специализированных служб зависит от размеров тюрьмы, причем в некоторых тюрьмах и центрах содержания молодежи делается акцент на заключенных с психиатрическими нарушениями, а в некоторых — на сексуальных преступниках. Также стало до конца ясно, что гуманный режим, частью которого могут быть упомянутые способы лечения, создает значительно более благоприятную атмосферу в тюрьме, причем для всех.

Специальные больницы

Спецбольницами называются такие больницы в Англии и Уэльсе, которые обеспечивают лечение психиатрических пациентов, нуждающихся, в силу опасности, которую они представляют для других, в режиме максимальной безопасности. В Англии таких больниц три: это больница Бродмур в Беркшире, Рэмп- тон в Ноттингемшире и Ашворт в Мерсейсайде. В Шотландии аналогичная больница Карлстерс в Пертшире, а в Южной Ирландии — больница Дандрум в Дублине. Цель спецбольниц отражена в ст. 4 Закона о национальной службе здравоохранения 1977 года. В соответствии с этим законом министр обязан обеспечить спецбольницы для пациентов, изолированных от общества и нуждающихся в лечении в особых условиях усиленной безопасности по причине их опасного поведения, а также насильственных или криминальных наклонностей. Министерство здравоохранения расценивает таких пациентов как лиц, представляющих непосредственную и серьезную опасность для других — как для лиц за пределами больницы, в силу упорных попыток побега в сочетании с опасным поведением, так и для других пациентов и сотрудников внутри больницы. В обоих случаях тяжесть поведенческого расстройства должна быть такова, чтобы существовала необходимость в степени безопасности, обеспечиваемой в условиях спецбольницы.

Тема развития судебных психиатрических служб, в том числе спецбольниц, рассмотрена в книгах Рагкег (20) и РогзЬа\у & КоШп (21). В 1800 году после попытки убийства Георга III Джеймсом Хадфилдом был принят Закон о душевнобольных преступниках, который позволял изоляцию в надежных местах душевнобольных, обвиненных в государственной измене, убийстве или ином тяжком преступлении и оправданных по причине безумия или сочтенных безумными на этапе предъявления обвинения. Но так как специальных мест для содержания таких лиц не существовало, было решено построить специальное заведение в боль-нице Бетлем, и таким образом в 1816 году был открыт приют для преступников. Приют имел два крыла — мужское и женское. Вместе с тем приют мог принять только часть душевнобольных преступников, и тогда было решено, что ряд пси-хически больных заключенных может быть до или после приговора переведен в местные (на уровне графств) приюты для душевнобольных.

Графства, в свою очередь, стали жаловаться на то, что их службы не приспособлены для присмотра за душевнобольными преступниками, и в 1860 в соответствии с Законом о душевнобольных преступниках началось сооружение первого отдельного специального цриюта — больницы Бродмур, которая находилась в ведении МВД. Больница Бродмур принимала мужчин и женщин и, несмотря на последующее расширение, довольно быстро заполнилась. Потребовались какие- то временные решения, в частности содержание невменяемых заключенных в тюрьмах, и тогда в 1900 году часть тюрьмы в Паркхурсте была преобразована в Паркхурстский приют для душевнобольных преступников. В 1912-м была открыта больница Рэмптон, и она стала вторым приютом для душевнобольных преступников (так же в ведении МВД).

В 1913 году Закон об умственной недостаточности отрегулировал помощь этой категории лиц. В 1919-м открылась больница Мос Сайд (в настоящее время является частью больницы Ашворт) для опасных психически ущербных мужчин и

женщин, помещенных туда в соответствии с Законом об умственной недостаточности. В 1948 году, после создания Национальной службы здравоохранения, три упомянутых заведения были переданы в ведение Министерства здравоохранения. Контроль за поступлением и выпиской пациентов в Бродмуре оставался в руках МВД. После вступления в силу Закона о психическом здоровье 1959 года управление больницей и контроль за поступлением пациентов перешли к Министерству здравоохранения. МВД сохраняло контроль за выпиской пациентов с ограничениями свободы перемещения. В 1984 году по причине сильной пере-полненности больницы Бродмур рядом с больницей Мос Сайд была построена больница Парк Лейн. В 1989 году больницы Мос Сайд и Парк Лейн были объе-динены в одну больницу Ашворт, которая находилась в ведении только что со-зданного Руководства службы спецбольниц (РСС). РСС было учреждено для управления всеми тремя спецбольницами и обеспечения тесной координации с другими отделами Национальной службы здравоохранения. Первого апреля 1996 года РСС прекратила существование, и больницы превратились в независимо управляемые единицы обеспечения услуг с собственным правлением спецбольниц. Следующее изменение в управлении спецбольницами запланировано на апрель 2000-го, когда они должны стать частью учрежденных трестов психического здоровья. Тогда приобретение мест со строгим режимом безопасности (по модели продавец / покупатель) будет осуществляться через региональные специализированные комиссии.

Спецбольницы разделены территориально, и каждая из них принимает пациентов из определенных регионов страны. Бродмур обслуживает юг и запад, Южный Уэльс и Южный Лондон; Ашворт — запад Центрального региона, севе- ро-запад и Северо-западный Лондон, а также Северный Уэльс, а Рэмптон обес-печивает помощью в сочетании с максимальным режимом безопасности северо- восточную Англию, восточную часть Центрального региона, восточную Англию и Северо-восточный Лондон. Общее количество пациентов в спецбольницах составляет примерно 1500 человек. В каждой больнице поступление пациентов регулируется специальной комиссией по приему больных, в которую должен подаваться запрос о выделении койки вместе с соответствующей психиатрической документацией. При этом пациент должен быть изолирован от общества в соответствии с Законом о психическом здоровье 1983 года, и он должен представлять значительную опасность для окружающих, чтобы требовать для него особый режим безопасности. Министр внутренних дел может направить пациента на лечение в спецбольницу даже если ранее больничная комиссия по приему пациентов его отвергла. Но такое случается крайне редко.

Примерно 1 /6 всех пациентов спецбольниц — женщины, и они обычно содержатся в отдельных женских отделениях. Большинство пациентов имеет диагноз психической болезни, хотя 25% содержатся в рамках правовой категории психопатического расстройства. Около 9% изолированы в рамках правовых ка-тегорий психической ущербности и тяжелой психической ущербности. Большая часть пациентов поступает из тюрем и судов. Средняя продолжительность пребывания в спецбольнице — 7-8 лет. В спецбольницах предлагается такое же лечение, как и в обычных психиатрических больницах, с учетом ограничений, налагаемых требованиями безопасности. Спецбольницы разработали модели специализированных подразделений — личностных расстройств и реабилитации.

Самые беспокойные пациенты обычно помещаются в отделения интенсивной помощи.

В силу своих особенностей спецбольницам приходится уделять много внимания уровню собственной безопасности с целью предотвращения возможных побегов пациентов. Обычно это забор или стена по периметру больницы, четко от-работанные нормы закрытия пациентов в камерах и контроль за их перемещением. Количество среднего медицинского персонала обычно высоко, и в целом соотно-шение медбратьев /медсестер к пациентам составляет примерно 1:1.

Приблизительно 26% пациентов, выписанных из спецбольниц, в течение по-следующих пяти лет совершают повторное преступление, хотя большая часть этих преступлений относится к малозначительным. Около 60% пациентов останется впоследствии в местном сообществе, 20% вернется в спецбольницу, а остальные разделятся между тюрьмой и обычной психиатрической больницей. Условно выписанные пациенты, особенно психически больные люди, ведут себя лучше лиц, выписанных окончательно (22).

Факторами риска для совершения преступлений в будущем являются возраст пациента, правовая категория психопатического расстройства и наличие в прошлом криминальной истории (23). Во всех трех больницах проводились серьезные расследования, и одним из последних было изучение деятельности отделения личностных расстройств в больнице Ашворт (24). В 1980 году сэр Джон Бойнтон возглавил расследование в больнице Рэмптон, которое выявило ряд серьезных проблем, в том числе профессиональную, географическую и этнокультурную изоляцию спецбольниц, а также слабость врачебного и сестринского руководства, трудности найма работников, и акцент не столько на терапии, сколько на содержании пациентов. В 1988 году группа экспертов из службы здравоохранения посетила Бродмур, и аналогичные критические замечания содержатся и в их отчете. В 1992 был подготовлен отчет по Ашворту (25). После этого была создана рабочая группа по вопросу обеспечения психиатрической году помощи в режиме максимальной безопасности во главе с д-ром Джоном Ридом, которая рекомендовала провести децентрализацию служб с особым режимом безопасности и создать подразделения не более чем на 200 пациентов (26). Проведен также ряд исследований, которые показали, что до 50% пациентов спецбольниц на самом деле не требуют таких условий, для них достаточно было бы умеренного режима безопасности, если бы таковой мог быть обеспечен на долгосрочной основе в соответствующем регионе.

Региональные отделения с усиленным режимом безопасности

Когда, начиная с 50-х годов XX века местные психиатрические больницы отказались от применения физических мер стеснения и перевели свои отделения в режим «открытых», выяснилось, что есть нужда в специальных региональных отделениях, которые бы осуществляли уход и обеспечивали надзор за слишком трудными или слишком опасными пациентами, неприемлемыми для «открытых» отделений, но, с другой стороны, не настолько беспокойными, чтобы помещать их в спецбольницу.

Первое официальное предложение поступило в 1957 году от Королевской комиссии (27), оно было более детально разработано в 1961 году рабочей группой по спецбольницам (28). Рабочая группа порекомендовала создать региональные отделения с усиленным режимом безопасности, которые были призваны стать центрами оказания помощи трудным и опасным пациентам — как психопатам, так и прочим, а также учредить Центр судебной психиатрии, образования и научных исследований. Данная рекомендация была принята Министерством здравоохранения и социальной безопасности, и региональным службам предложено обеспечить создание таких центров. На призыв откликнулись только две службы, но ни один из созданных тогда центров не сохранился до наших дней. Так, клиника Нордгейт в регионе Северо-западная Темза стала впоследствии подростковым отделением, а отделение с режимом безопасности в больнице Южный Окенден было ликвидировано после выявленных нарушений установленных норм практики. На этом попытки создания региональных отделений с режимом безо-пасности прекратились, несмотря на усилия министерства, которое продолжало рассылать свои циркуляры.

В 1974 году был опубликован предварительный доклад Комитета по психически ненормальным преступникам (Комитет Батлера) (29), а также распространен отчет Рабочей группы по вопросам безопасности в Национальной службе здравоохранения (Отчет Глэнси) (30). Оба документа посвящались теме отказа психиатрических больниц принимать трудных или опасных пациентов в связи с отсутствием в больницах необходимых условий для содержания этой категории пациентов. Соответственно, их направляли в тюрьмы, подолгу передерживали в спецбольницах или же просто оставляли на волю случая. Оба отчета приходят к выводу, что адекватным ответом будет создание региональных отделений с режимом безопасности, хотя комиссия и рабочая группа сильно расходились в оценках необходимого количества коек. Батлер рекомендовал 2000 коек, а Глэнси — 1000. Министерство здравоохранения и социальной безопасности приняло нижнюю цифру и потребовало от региональных служб обеспечить такое количество коек. Когда выяснилось, что чиновники от здравоохранения не спешат с выполнением поручения, министерство изыскало фонды для неотложных временных мер по выделению коек на период, пока не будут разработаны окончательные планы соответствующих подразделений.

Так в регионах появились региональные судебно-психиатрические службы на основе региональных отделений с безопасным режимом содержания. Где-то это произошло раньше, где-то — позже. Другой быстрый метод создания коек с усиленным режимом безопасности заключался в преобразовании существующего отделения во временное отделение с усиленным режимом безопасности. Эти меры давали время для сооружения в будущем постоянного регионального отделения с усиленным режимом безопасности. В конце 70-х было открыто три временных отделения, а уже позже — в 80-е годы — в большинстве регионов созданы региональные судебно-психиатрические службы. К 1989 году система Национальной службы здравоохранения располагала 655 койками с усиленным режимом безопасности в двенадцати из четырнадцати регионов Англии. Нередко уроки функционирования временных служб в регионах учитывались при развертывании постоянных региональных отделений с усиленным режимом безопасности. В 1985-м Тгеазепйеп (31) описал работу четырех таких временных отделений.

Он обнаружил, что четверть пациентов поступила в них из местных психиатрических больниц, так как там не могли с ними справиться в силу агрессивного поведения этих пациентов. Две трети пациентов составили переведенные из тюрем или спецбольниц. Наиболее распространенным диагнозом был диагноз функционального психоза, а обычной причиной госпитализации — насилие в отношении других лиц. Лечебный режим отделений предполагал, помимо традиционного психиатрического лечения, реабилитацию. Большинство пациентов или выписывались в сообщество, или уходили в психиатрические отделения откры-того типа. Вместе с тем у идеи развития региональных отделений с усиленным режимом безопасности были и свои критики. Интересно, что 5сои (32) в 1974 году предсказал следующие возможные проблемы:

Эти отделения не разрешат проблему переполненности спецбольниц.

Они не могут помочь заключенным с психическими расстройствами, длительное время находящимся в тюрьме.

Наличие таких отделений может препятствовать развитию терапевтических программ в тюрьмах.

Их сооружение и эксплуатация могут быть дороги.

Возникнут трудности с набором квалифицированных медбратьев/медсестер.

Они могут оказаться очень селективны при приеме пациентов.

Зсои предложил взамен улучшить психиатрические службы в тюрьмах.

В 1991 году началось большое обследование служб для преступников, страдающих психическими расстройствами, и других лиц, нуждающихся в аналогичных службах (Комитет Рида) (7). Обследование также охватывало региональные отделения с усиленным режимом безопасности и судебно-психиатрические службы. Комитет Рида отмечает в 1991 году наличие почти 600 мест в региональных отделениях с усиленным режимом безопасности в системе НСЗ. Это было несколько меньше изначально планируемых 1000 коек. Помимо того, комитет выявил ряд групп пациентов, помощь которым была неадекватной:

пациенты с умственной отсталостью;

пациенты с приобретенным поражением головного мозга;

дети и подростки;

пациенты с личностными расстройствами;

женщины;

пациенты «длительного пребывания», в основном с диагнозом психической болезни.

Комитет Рида (7) счел, что спецбольницы, тюрьмы (предварительного заключения и для отбывания наказания), частные отделения с усиленным режимом безопасности и схемы выведения пациентов из системы уголовного правосудия не удовлетворяли существующие потребности. Было рекомендовано увеличить в Англии и Уэльсе количество коек в региональных отделениях с усиленным режимом безопасности до 1500. Окончательное распределение дополнительных мест должно было осуществиться после оценки местных потребностей в них. Комитет отметил роль независимого сектора в сфере услуг, который не получили достаточного развития в рамках системьГНСЗ. Вместе с тем у этих служб была и отрицательная сторона: пациенты, направленные в них, нередко оказыва

лись на лечении вдалеке от дома. Комитет Рида отметил в своем заключении, что для лечения данной группы пациентов требуется значительно большее разнообразие коек с усиленным режимом безопасности.

В 1992 году Министерство здравоохранения подготовило документ о требованиях к оказанию помощи в отделениях с усиленным режимом безопасности (33). Такова была одна из рекомендаций Комитета Рида (7). В результате были сделаны следующие выводы:

Для обеспечения терапевтической среды в отделении необходимо соблюсти определенное равновесие между сестринским наблюдением и режимом безопасности отделения.

Безопасность отделения зависит в первую очередь от состояния дверей, окон и потолков. Ничто не указывает на то, что ее действительно повышают прочие меры, в том числе так называемые входные «шлюзы» и заборы вокруг отделения.

Излишняя озабоченность вопросами безопасности приводит к установлению в отделении антитерапевтического режима.

Подавляющее большинство побегов из отделений с усиленным режимом безопасности совершают пациенты, которым было разрешено выйти на территорию без сопровождающего персонала.

Чтобы управлять всеми типами пациентов, которые могут поступить в отделение, необходимо располагать отдельным подразделением или зоной интенсивной помощи, подразделением для вновь поступивших пациентов / для проведения экспертизы и подразделением реабилитации, в распоряжении которого будет квартира вне отделения. Таким образом, внутри одной службы можно обеспечить разные уровни безопасности.

Количество коек в отделениях с усиленным режимом безопасности варьирует от 30 до 100. Функция этих служб — обеспечение помощи пациентам, которые чересчур трудны или опасны для содержания в обычных больницах, но у них нет расстройств такой степени выраженности, которая бы потребовала их направления в спецбольницы. Такие отделения обеспечивают «умеренный» уровень безопасности, и это означает, что они имеют возможности для содержания пациентов и предотвращения их побегов, и в то же время в них ведется лечебная программа, которая, по мере улучшения состояния пациента, предполагает проживание вне стен заведения. В таком отделении одни пациенты находятся практически в режиме спецбольниц, а другие получают свободу самостоятельно выходить в местное сообщество. Во всех региональных отделениях с усиленным режимом безопасности есть зона, обеспечивающая физическую безопасность, а также широкий выбор терапевтических служб на собственной территории. В таких отделениях много сотрудников, так как считается, что большое количество персонала способно обеспечить большую терапевтическую эффективность службы, равно как и повышенный уровень безопасности.

Единственное крупное исследование всех пациентов, пребывающих одномоментно на койках служб НСЗ с усиленным режимом безопасности, было выполнено в 1991 году Миггау (34). Он выяснил, что чуть более половины пациентов поступили из тюрем и почти 18% — из спецбольниц. Последняя группа была представлена преимущественно пациентами, попавшими в больницу по причине психопатического расстройства. Так как лишь 12% пациентов принудительно находились в стационаре более двух лет, Миггау пришел к выводу, что в целом отделения с усиленным режимом безопасности не перегружены пациентами, которых трудно довести до выписки. Он был обеспокоен тем, что эти отделения брали пациентов из тюрем, возможно, в ущерб пациентам спецбольниц. Он предложил переориентировать отделения с усиленным режимом безопасности в основном на психиатрическую экспертизу и лечение на этапе предварительного заключения психически больных лиц, совершивших тяжелые преступления.

В 1994 году Кеес! (35) провел исследование всех коек с усиленным режимом безопасности в системе НСЗ (785 коек), а также в независимом секторе (478 коек). Сделан вывод о том, что 190 из этих 1263 пациентов (15%) нуждались, по мнению из лечащих психиатров, в долговременном лечении в условиях режима усиленной безопасности. Еще 270 пациентов (21%) требовали долговременного содержания в условиях облегченного режима безопасности. После изучения популяции пациентов спецбольниц и возможных переводов из тюрем Кеей приходит к выводу, что Англии и Уэльсу требуется 740 коек для долговременного пребывания с усиленным режимом безопасности.

В 1990 году МВД и Министерство здравоохранения выпустили широко цитируемый циркуляр 66/90 «Помощь преступникам с психическими расстройствами» (36). В документе развивается идея перевода преступников, страдающих психическими расстройствами, из системы уголовного правосудия в Национальную службу здравоохранения. Примерно в то же время отдел психического здоровья МВД (в то время отдел СЗ) также выступил с разъяснением о применении ст. 48 Закона о психическом здоровье. Эта статья регулирует перевод в лечебные учреждения из тюрем предварительного заключения лиц, страдающих психическими болезнями или тяжелой психической ущербностью, если они «нуждаются в срочном лечении». МВД разъяснил медицинским работникам тюрем, что любое лицо, находящееся в предварительном заключении и страдающее психической болезнью, должно рассматриваться как лицо, нуждающееся в срочном лечении. Эффект от таких перемен хорошо заметен в собственной статистике МВД (37). В 1989 году в соответствии со ст. 48 в больницы было переведено 98 заключенных. На следующий год их количество увеличилось более чем вдвое — до 180 человек. Цифра продолжала расти и достигла своего пика в 1994 году — 536 переводов. Впоследствии количество переводов стабилизировалось на показателе около 500 переводов в год. Примерно в этот же период возросло и количество переводов в больницы системы здравоохранения уже осужденных лиц, что регламентируется ст. 47 Закона о психическом здоровье. В 1989 году таких переводов было 120. Пик пришелся на 1993 год — 284 перевода, и с тех пор этот показатель удерживается на данном уровне. Более 95% переводов в соответствии со ст.ст. 48 и 47 Закона о психическом здоровье приходится на региональные подразделения с усиленным режимом безопасности. Следовательно, с 1993 года из тюрем ежегодно переводилось в региональные отделения с усиленным режимом безопасности более 750 пациентов. Это привело к насыщению НСЗ койками с усиленным режимом безопасности, хотя следует отметить, что их количество в течение упомянутого периода несколько возросло.

Изначально региональные отделения финансировались и охранялись из бюджета региональных служб здравоохранения. В 1990 году финансирование коренным образом изменилось и переместилось на местный уровень — уровень района. В 1998-м Министерство здравоохранения объявило, что с апреля 2000 все службы с максимальным и усиленным режимом безопасности будут финансироваться по принципу покупки/продажи мест региональными специализированными комиссиями.

Местные службы с облегченным режимом безопасности

В докладе Рида (7) отмечается, что если в 1986 году в наличии было 1163 койки для психически больных в закрытых отделениях, то к 1991 году их осталось только 639. После этого возрос интерес к обеспечению на местном уровне достаточного количества коек с облегченным режимом безопасности. Одной из трудностей была терминология, которая возникла для описания таких коек. Это и койки с мягким режимом безопасности, койки для пациентов с вызывающим поведением, койки интенсивной помощи в психиатрии и отделения усиленного наблюдения. Вместе с тем проявился определенный паттерн, разделяющий два разных вида служб.

Первый — психиатрические отделения интенсивного ухода /помощи. Обычно они входят в структуру местной психиатрической службы и предназначены для краткого пребывания в течение 4-5 дней, с быстрым возвращением пациента в общие психиатрические отделения (38). Такие отделения, как правило, не считаются частью местной службы для преступников, страдающих психическими расстройствами, и поэтому редко принимают пациентов непосредственно из системы уголовного правосудия.

Второй подвид служб близок к варианту, предложенному СгоипсЬ (39). Эти службы часто называют районными судебно-психиатрическими службами. По мнению СгоипсЬ, для такой службы характерны следующие компоненты:

Акцент на помощи в сообществе и поддержка со стороны «местных коек» как в открытых отделениях, так и в отделениях с режимом усиленной безопасности.

Службы должны работать вместе с местной общепсихиатрической службой с тем, чтобы минимизировать потребность в переводе пациентов в службы с усиленным и максимальным режимами безопасности.

Службы должны быть гибкими, а также выполнять ряд функций, в том числе обеспечивать интенсивную выездную помощь на дому, активно отслеживать пациентов, организовывать обслуживание по выходным, а также в вечернее и ночное время, кроме того быстро проводить экспертизу для нужд системы уголовного правосудия.

Служба должна располагать набором вариантов проживания для пациентов, в том числе общежитиями в сообществе с большим количеством штата, которые смогут предоставить койки в ситуациях кризисной госпитализации, а также могут быть использованы как общежития для психиатрических пациентов, выпущенных под залог.

Служба должна тесно сотрудничать с местными службами социальной помощи, службой пробации и иными учреждениями системы уголовного право-судия.

Модель взаимодействия судебно-психиатрических служб с бригадами психического здоровья сообщества описана у ^Ыи1е & Зса11у (40). Авторы освещают проблемы, возникшие в ходе сотрудничества с местными службами психического здоровья, и способы их решения. Среди преимуществ такого взаимодействия отмечаются снижение уровня стигматизации, поддержка и обучение штата и воз-можность для судебно-психиатрической службы охватить более широкую группу пациентов.

В докладе Рида в 1994 году об обеспечении койками с повышенными уровнями безопасности сделан вывод, что на тот период требовалось 640 коек с облегченным режимом безопасности для длительного пребывания пациентов. Помимо этого, указывалось на необходимость 1400 коек с облегченным режимом безопасности при службах общей психиатрии — также для долговременного пребывания пациентов.

Схемы выведения пациентов из системы уголовного правосудия. Амбулаторные службы и службы сообщества

Сейчас уже признано, что пациент может быть выведен из системы уголовного правосудия в систему здравоохранения на ряде уровней. В связи с этим возникли разные модели схем выведения пациентов. У них могут быть различия, но, тем не менее, есть одна общая для всех черта: они предполагают наличие службы, которая помогает полиции и судам быстро идентифицировать преступников, нуждающихся в психиатрическом лечении, и переводить их в соответствующую службу. В некоторых случаях Королевская прокурорская служба даже может принять решение о прекращении преследования (это касается малозначительных преступлений при очевидности психиатрической болезни и хорошем уровне психиатрической помощи). Разные схемы выведения пациентов из системы уголовного правосудия были разработаны при активном содействии Министерства здравоохранения и МВД (41). Ранние схемы, описанные^зерЬ (42), предполагали регулярное присутствие в магистратском суде двух психиатров. Впоследствии появилась другая модель, разработанная исходя из местных потребностей (43).

В крупных городских массивах за загруженными судами или полицейскими участками должны быть закреплены психиатр или психиатрическая медсестра из службы здравоохранения сообщества, которые либо находятся там постоянно, либо являются по вызову для немедленной консультации, если у преступника подозревается психическое расстройство. Тогда, при необходимости, могут быть предприняты организационные шаги для немедленной госпитализации соответствующего лица. В некоторых местах предпочтение отдается мультидисцип- линарному консилиуму, который рассматривает вопросы помещения пациентов в соответствующую больницу или обеспечения помощи после выписки в проблемных случаях, когда требуется привлечение органов пробации и социальных служб, а также решать вопросы жилищного обеспечения и оказания психиатрических услуг. В целом результаты выглядят очень неплохо, а время, затрачиваемое на помещение психически ненормальных преступников в соответствующую форму помощи, значительно сократилось (44). Вместе с тем ^зерЬ & Роиег (45)

отмечают, что для адекватного выполнения задачи необходимо, чтобы для 25% самых трудных пациентов имелись возможности помещения в больницу с усиленным режимом наблюдения.

Пациенты, нарушившие закон, могут быть выпущены под залог, и тогда их психиатрическая экспертиза запрашивается от местных психиатрических служб. Психиатрическая экспертиза может потребоваться и лицам на пробации, и тогда они также будут направлены в местные психиатрические службы. Психиатрическое освидетельствование организовано в разных регионах по-разному. В некоторых регионах чаще всего подготовка письменных психиатрических свидетельств ложится на плечи психиатров, прикрепленных к региональным отделениям с усиленным режимом безопасности и располагающих своими амбулаторными клиниками на базе служб пробации. Такая схема себя хорошо оправдывает в плотно населенных территориях, например в больших городах. Одну из таких служб и её 100 направлений в год описали Ниск1е е1 а1. (46). Наиболее распространенными диагнозами были: в одной трети случаев — личностное расстройство, в 11 % — проблемы с злоупотреблением психоактивными веществами и в 10% — шизофрения. Авторы приходят к выводу, что для лиц, страдающих психическими расстройствами, ордер пробации с условием психиатрического лечения представляет полезную альтернативу тюремному заключению. В других регионах, где рабочая нагрузка распределяется более равномерно, этой работой занимаются также местные психиатры, хотя психиатр регионального отделения с усиленным режимом безопасности тоже может обслуживать и амбулаторную клинику, которая удовлетворяет запросы местных судов.

С лицом с начальными проявлениями психической ненормальности могут столкнуться работники служб пробации и специальных общежитий. Работа этих служб значительно облегчается, если у них есть легкий доступ к психиатрической службе. Нередко в общежитиях службы пробации или общежитиях, функционирующих на добровольческих началах, консультантами являются некоторые местные психиатры, особенно те из них, которые профессионально интересуются преступниками, страдающими психическими расстройствами. Обычно суть их работы заключается в консультировании работников общежития и курации их деятельности, а также в психиатрическом освидетельствовании лиц, проживающих в общежитии.

Все местные психиатры в той или иной мере оказываются вовлечены в цепочку управления случаями потенциально опасных пациентов. В частности, по мере улучшения состояния пациента предполагается его перевод в другую службу. Такой перевод должен соответствовать местному «программному подходу» и вписываться в правила местных служб здравоохранения. Если к пациенту применен ордер ограничения в перемещениях, то для продолжения лечения может потребоваться непрерывный надзор за ним в амбулаторных условиях, а также беспрепятственное поступление пациента в больницу в случае необходимости. Следует принимать во внимание, что работники местной службы здравоохранения информированы о пациенте, в том числе о клинических проявлениях его расстройства. При смене одного из кураторов из местной системы здравоохранения (например, социального работника) может возникнуть серьезная проблема, чреватая опасностью. Формальная регулярная связь между обслуживающей бригадой и работниками служб местного сообщества является основой результативной работы с пациентом.

Взаимодействие служб

Кеей (7) сформулировал пять принципов, которые должны лежать в основе помощи психически ненормальным преступникам:

помощь должна исходить из индивидуальных потребностей пациента;

помощь должна максимально осуществляться на уровне сообщества;

помощь должна осуществляться рядом с домом пациента;

уровень безопасности службы должен соотноситься со степенью опасности пациента и не должен необоснованно завышаться;

помощь должна быть нацелена на максимальную реабилитацию пациента и, в перспективе — на его независимое проживание в обществе.

Психиатрические службы для ненормальных преступников могут слаженно функционировать, только если каждая из них выполняет свою задачу и работает в контакте с другими службами, способствуя, таким образом, прохождению через систему постоянного потока пациентов с учетом их индивидуальных потреб-ностей.

Общие цифровые показатели сравнительно невысоки: суды ежегодно отправляют на лечение в больницы около 700 пациентов по ст. 37 Закона о психическом здоровье и еще 200 пациентов по ст. 37/41 того же закона. Большинство пациентов будет направлено в обычную психиатрическую больницу, меньшинство — в региональные отделения с усиленным режимом безопасности, и еще меньше — в спецбольницы. Вместе с тем существуют и довольно значительные трудности. Так, у спецбольниц и отделений с усиленным режимом безопасности нередко возникают проблемы с устройством своих пациентов в больницы согласно территориальной принадлежности. С аналогичными трудностями сталкиваются и тюрьмы, в том числе тюрьмы предварительного заключения. По данным СоЫ (47,48) местные психиатрические службы отказывают в приеме 20% психически ненормальных преступников, находящимся в тюрьмах предварительного заключения. Активнее принимают таких пациентов местные психиатрические больницы, а проблемы с помещением чаще всего возникают с районными больницами общего профиля и отделениями при университетах. Сравнив два похожих региона, автор обнаружил, что уровень оказания помощи выше в регионе, имеющем собственное отделение с усиленным режимом безопасности. По имеющимся данным существующие проблемы связаны с недостатком ресурсов и отрицательным отношением специалистов к трудным, а иногда опасным и не расположенным к сотрудничеству пациентам.

Литература

СЫзшск ^ , Боо1еу Е (1995) РзусЫайу т рпзопз 1гг Зетгпагз гп РгасЫсаI Рогепж РзусЫаЬгу(ейз. Б. СЫзшск & К. Соре). СазкеИ: Ьопйоп.

ЗткЬ К (1984) Рпзоп НеаЫН СагеВгШзЬ МесНса! АззоааНогг Ьопйоп.

Нег Ма]е51у’з 1пзрес1:ога1е оГ Рпзопз 1Ъг Еп§1апс1 апй ^а1ез (1996) РайепЬ ог Рггзопег А Иет ЗЬгаЬе^у /ог НеакН Саге гп РпзопНоте ОШсе: Ьопйоп.

Кеей Ьупп М (1997) ТЬе ^иа1^^;у ЬеакЬ саге т рпзоп. ВпИзк МесИса1]оита17120, 1420-1424.

Нег Ма]ез1:у,5 Рпзоп Зепасе НеакЬ Саге (1996) Неакк Саге ЗЬапд,аг<1$ /ог Рпзопз гп Еп§1ап(1 апс1 Щг1езНоше ОШсе. Ьопс!оп.

НеакЬ АсМзогу Сотпйиее Гог 1:Ье Рпзоп Зепасе (1997) Тке Ргоьшоп о/МепЬа1 Неакк Сагеш Рпзопз.Ноше ОШсе Ьопс!оп

БераЛтеп!: оГ НеакЬ апс! Ноте ОШсе (1992) КеЫетю о/Неакк апс1 ЗосгаI Зеппсез/ог МепЬаПу ГНзоЫегесI 0//епс1ег$ апб, Оькегз Кецигпщ ЗгтИаг Зетсез(Кеес! Сотпйиее) Рта1 Зиттагу КерогЬ СМ 2088. НМ30 Ьопс!оп

Ко1;Ь Ь. СоггесИопа1 рзусЫа^гу. 1п: Мос1ет Ье§а1 МесИапе, РзусЫаЬгу апЛРогетгс Зсгепсез (ес1з. \У Э. МсСаггу & С 3 Реиу). ОаУ1ез* РЫ1ас!е1рЫа.

Сипп Мас1еп А., 3\ут1;оп М (1991) Тгеа1теп1 пеесЬ оГ рпзопегз рзусЫаЫс сНзогсЬгз ВпЬгзк МесИсаI]оита1303, 338-341.

Вгооке Тау1ог С., Сипп Мас!еп А (1996) ТЬе рот1 ргеуа1епсе оГшепЫ сИзогс1ег т ипсопу1с1:е(1 та1е рпзопегз т Еп§1апс1 апс! \Уа1ез. ВпЫзк МесИса1]оита1313, 1524-1527.

31п^1е1оп N.. Мекгег Н., Салаге! К. (1998) РзусЫаЬпс МогЫсНЬу атощ РпзопегзОШсе оГ Ыа1юпа1 З^айзИсз. ТЬе 31а1:юпегу ОШсе: Ьопс!оп.

Ноте ОШсе (1998) ТаскИщ Оги&з 1о ВигЫ а Вейег ВпЬагп.Спс1. 3945. ТЬе ЗСайопегу ОШсе: ЬопсЬп.

^Ьпз А. (1998) ЗиЪз^апсе М1зизе апс! ОГГепсИп^. СиггепЬ Ортгоп гп РзускгаЬту, 11, 669- 673.

Сгарепс1аа1 М. (1990) ТЬе 1пта1;е Сикиге т Би^сЬ Рпзопз. ВпИзк^оита^о/ Сптто1о§у 30, 341-357.

Боо1еу Е. (1990) Рпзоп Зшск1е т Епе1апс1 апс! \Уа1ез. 1972-1987. Вгкгзк 1оита1 о/ РзускгаЬгу156, 40-45.

АИеЬеск Р., А11§и1апс!ег С., Р1зЬег Ь.О. (1988) РгесИс^огз оГсотр1е1ес1 зшсЫе т а соЬог1 оГ 50,465 уоип§ теп: го1е оГ регзопа1ку апс! с!еу1ап! ЪеЬауюиг. ВпЬгзк МесИса1 ]оигпа1 297, 176-178.

Наг(Ип§-Р1пк Б. (1990) МогЫку ГоНошп^ ге!еазе Ггот рпзоп. МесИапе, Зсгепсе апс! Ьке Ьаш30, 12-16.

Ьагкт Е.Р. (1991) Роос! геГиза1 т рпзоп. МесИсгпе, Зсгепсе апА Ьке Ьаш31,41-44.

ХУШипз 3., Сок! 3 (1991) Зек тиШаНоп т Гета1е гетапс! рпзопегз. 1. Ап шсксайоп оГ зеуеге рзусЬо-ра!;Ьо1о§у. Сптгпа1 Векатоигапс1 МепЬаI Неа1ьк1, 245-267

Рагкег Е. (1985) ТЬе с!еуе1ортеп1 оГ зесиге ргоУ1зюп. 1п: Зесиге Рготзгоп(ей. Ь. Созйп) ТаУ1з1оск РиЫ.: Ьопс!оп & Ые^ Уогк.

РогзЬа\у КоШп Н. (1990) Н1з1огу оГ Гогепз1с рзусЫа^гу 1п Еп§1апс1.1п: Рппсгр1ез апс! Ргасйсео/ Рогепзгс РзускгаЬгу(е^з. К. В1и§1азз & Р.Во^с!еп). СЬигсЬШ Ыу1п§з1:опе: ЕсИпЬиг^Ь.

ВисЬапап А. (1998) Сптта1 сопукИоп а^ег (ИзсЬаг^е Ггот зрес1а1 (Ы§Ь зесигИу) Ьозр1Ы. 1пс1(1епсе 1п 1;Ье Йгз!: 10 уеагз. ВпИзк]оита1 о/РзускгаЬгу172, 472-477.

Во\уес1еп Р. (1985) РзусЫа1:гу апс! Оап^егоизпезз: А Соип1ег К.епа1ззапсе. 1п: Зесиге Рготзгоп(ес!. Ь. Соз^т) Тау1з1:оск РиЫ/ Ьопйоп & Ыеш Уогк.

Бера11:теп1 оГ НеакЬ (1999) КероНо/1ке СоттШее о/ 1щшгу гпЪо 1ке РегзопаШу ГНзогйег ЫпИ, АзкшоНк ЗресгаI НозрЫа1СМКТ0 4194. 31аИопегу ОШсе. Ьопс1оп.

ЯероН о{1ке СоттШее о/ 1пашги т1о Сотр1агп1з аЬоиХ, ЛзктоНк Нозрйа1(1992) СМЫБ, 2028. НМЗО: Ьогккш.

Кеес! X Бер!:. Неа11Ь (1994) КерогС о/ 1ке Щ)гкт$ Сгоир оп Нщк ЗесипЬу апс1 Ке1а1ес1 РзускШпс Рготзгоп(СЬактап Ог. ^Ьп Кеес!) Бер!:. оГ НеакЬ: ЬопсЬп.

КерогЬ о/ 1ке Коуа1 Соттгззгоп оп Ьке Ьат Ке1аЫп§ Ьо МепЬаIШпезз апс1 МепЬа1 Ое/гсгепсу 1954-57.СтпсГ 169. НМЗО: Ьопаоп.

Мйизиу оГ НеакЬ (1961) ЗресгаI НозргЬаЬ. КерогЬ о/ Щ)гкгп§ РагЬуНМЗО: Ьопс!оп.

Ноте ОШсе апс! Оерагйпеп!; оГ НеакЬ & Зос1а1 Зесигку (1974) 1п1епт КерогЬ о/ Ьке СоттгЫее оп МепЬаку АЪпогта1 0//еп(1ег8. Стпс!. 5698. НМЗО: ЬопсЬп.

Бер1. Неа11Ь &Зос1а1 Зесигку (1974) Кетзед. КерогЬ о/Ьке Шгкгщ РагЬу оп ЗесипЬу гп МНЗ РзускгаЬпс НозргЬак(С1апсу Керог!). ОНЗЗ* Ьопёоп

Тгеазайеп I. (1985) Сиггеп* ргасйсе ш ге§юпа1 ш^епш зесиге иш1з. 1п: Зесиге Ргоишоп (ес1. Ь. Созйп) Тау1з1оск РиЫ: ЬопсЬп & Ые>у Уогк.

8со« Р.О8. (1974) ЗоЫйопз 1о Ле РгоЫеш оГ 1Ье Бап^егоиз Ойепйег. Впйзк Ме(Иса1 /оигпа!4, 640-641.

&ер1. НеакЬ (1992) МесИит ЗесигИу 11т1з: Соод, ргасйсе ехегсгзе. Бер*;. НеакЬ: Ьопс1оп.

Миггау К. (1996) ТЬе изе оГ Ьейз ш ЫНЗ шесНиш зесиге ипкз т Еп^1аш1. ]оита1 о/ Рогепзгс РзусЫаЬгу7, 504-24.

Кеес!].(1997) ТЬе пеес! Гог 1оп§ег 1егш рзусЫа^пс саге т тесИит ог 1олузесигку. СптшпаI ВекаюгоигапЛ Меп1а1 Неа11к7, 201-212.

Ноте ОШсе (1990) РгоЫзгоп /ог МегйаЛу ГНзоЫегес! 0//епс1ег$. (лгсикг 66/90 Ноте ОШсе: Ьопйоп.

Ноте ОШсе (1998) ЗШгзйсз о/ тпепЬаНу ШзоМегей 0//епс1ег5, Ещ1апс1 апс1 Шг1ез, 1997. 8Ш1зиса1 ВиИейп 19/98. Ноте ОШсе* Ьопс1оп.

Нус!е С.Е., Нагго^ег-^Ьоп (1994) РзусЫа1пс т1еп51Уе саге: ргтар1ез апс! ргоЫетз. Нозрка111рс1а1е 287-295.

Огоипйз А. (1996) Рогепзк рзусЫа!;гу Гог 1Ье тШепшит.]оита1 о/ Рогепзгс РзускгаСгу 7, 221-227.

\УЫи1е М., 8са11у М. (1998) Мос1е1 оГ Гогепзк рзусЫаЫс соттипНу саге РзискгаЬпс ВиИейп 22, 748-750.

В1итеп1:Ьа1 8., \^еззе1у 8. (1992) №1попа1 зигуеу оГ сиггеп! аггап§етеп1:з Гог (Нуегзюп Ггот сизСойу т Еп§1апс1 апс! \Ма1ез». ВгШзк МесИса1 ]оита1305, 1322-1325.

^зерЬ Р. (1992) РзускгаЬпс АззеззтепЬ аЬ 1ке Ма&ЫгаХез' СоигЬ. Ноте ОШсе апс! БераПтеп*: оГ НеакЬ: ЬопсЬп.

МепсЫзоп Е.Е, Егоз! С. (1994) Ап акегпа^уе 1Ье рапе1 зсЬете Гог 1:Ье сНуегзюп оГ теп*а11у сЬзогйегес! оЯепйегз. РзускгаЫс ВиИейп 18, 39-40.

Ех\уог1;Ьу Т., РаггоиX (1997) Сотрага^уе еуа1иайоп оГ а сНуегзюп Ггот сизСойу зсЬете. ]оита1 о/ Рогепзгс РзусЫаЬгу 8, 406-16.

^зерЬ Р.Ь.А., Роиег М. (1993) 01уегзюп Ггот сизСойу II ЕГГес1 оп ЬозрхЫ апс! рпзоп гезоигсез. Впйзк]оита1 о/ РзусЫаЬгу162, 330-334.

Ниск1е, Тау1ег Р., ЗсагГ 8. (1996) РзусЫаСпс сИшсз т ргоЬа1юп оШсез т 8ои1:Ь \Ма1ез. Рзускга1пс ВиИейп 20, 205-206.

Сок!(1988) МепЫ1у аЬпогта1 рпзопегз оп гетапс!: 1 — К^есСес! ог ассер^ес! Ьу 1Ье ЫН8? ВгШзк МеЖсаI]оита1296, 1779-1782.

Сок! (1988) МепЫ1у аЬпогта1 рпзопегз оп гетапс! II — Сотралзоп оГ зетсез ргоУ1сЬп§ ОхГогй апс! \Уеззех Ке^опз. Впйзк МесИсаI]оита1296, 1783-785.