Глава 2СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА (ИССЛЕДОВАНИЕ) ТРУПА

Исследование трупа — это всесторонний анализ и синтез выявленных в процессе осмотра и вскрытия наложений, повреждений и болезненных изменений для решения вопросов, поставленных следственной практикой и наукой.

Труп человека исследуют врачи — патологоанатом или судебно-медицинский эксперт, имеющие законченное высшее медицинское образование и прошедшие специальную подготовку по патологической анатомии или судебной медицине.

В зависимости от целей и задач различают два вида исследования — патологоанатомическое и судебно-медицинское.

Целью патологоанатомического исследования трупа является изучение болезненных процессов, проверка клинического диагноза, правильность лечения больного и медицинской документации.

Задачей патологоанатомического исследования трупа является установление причины смерти, характера имевшегося заболевания, степени соответствия прижизненного и посмертного диагнозов.

Патологоанатом исследует трупы лиц, умерших ненасильственной смертью при установленном или неустановленном диагнозе в патолого-анатомических отделениях больниц, научно-исследовательских институтов, диспансеров.

Патологоанатомическое исследование трупа назначается главным врачом, который в исключительных случаях может отменить вскрытие.

Отменять вскрытие не допускается, если больной пробыл в лечебном учреждении менее суток с установленным диагнозом, а также в случаях смерти от инфекционного заболевания или подозрении на него, специальных научных показаниях для подробного и точного изучения болезни, неясном прижизненном диагнозе.

Патологоанатом ко времени исследования трупа всегда располагает историей болезни, в то время как эксперт не всегда имеет предварительные сведения о случившемся.

Патологоанатомическое вскрытие оформляется протоколом, в котором отражается патологоанатомический диагноз, причина смерти, расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.

Если во время вскрытия патологоанатом обнаружит изменения, не связанные с патологическим процессом, и повреждения, то он прекращает вскрытие, составляет протокол, сообщает главному врачу о подозрении на насильственную смерть, который в свою очередь ставит в известность прокурора.

В районных отделениях бюро судебно-медицинской экспертизы нередко функции патологоанатомов выполняют судебно-медицинские эксперты, которые в случаях подозрения на насильственную смерть ставят в известность главного врача и прокурора, оформляют надлежащим образом протокол и продолжают исследование уже в качестве судебно-медицинского эксперта.

Выявленные на вскрытии ошибки в лечении и диагностике выносятся на обсуждение клинико-анатомической конференции, что способствует повышению качества работы врачей.

Судебно-медицинские вскрытия трупов в России начались с 1716 г.

Судебно-медицинское исследование трупа включает два этапа: наружный осмотр трупа на месте обнаружения (происшествия) и судебно-медицинское исследование трупа, которое подразделяется в зависимости от цели на первичное исследование и повторное.

Целью судебно-медицинского исследования трупа является исключение насильственной смерти, какими бы ни казались достоверными обстоятельства дела.

Поводами для назначения судебно-медицинской экспертизы трупа являются:

Насильственная смерть (от различных воздействий факторов внешней среды).

Подозрение на насильственную смерть (независимо от рода, места и времени смерти).

Скоропостижная смерть.

Обнаружение трупа неизвестного лица, расчлененного, скелетиро- ванного и эксгумированного трупа.

Смерть, причина которой не установлена врачами.

Смерть при транспортировке в больницу или на пропускнике больницы.

Смерть в лечебном учреждении с неустановленным диагнозом.

Смерть в лечебном учреждении в первые сутки пребывания как с установленным, так и неустановленным диагнозом.

Заявление органам следствия о неправильном или незаконном врачевании.

Основной задачей судебно-медицинского исследования трупа является установление причины смерти и исключение насильственной смерти. Кроме этой задачи эксперты решают и другие задачи в пределах своей компетенции, интересующие органы дознания, следствия и суда.

Исследованием трупов лиц, умерших в лечебных учреждениях, решаются также задачи, поставленные и практическим здравоохранением.

Судебно-медицинское исследование трупов в городах производят в судебно-медицинских моргах, в районах области, как правило, в патологоанатомических отделениях больниц, иногда в приспособленных помещениях, а в случаях массовых жертв и эксгумации — на открытом воздухе.

Судебно-медицинская экспертиза трупа производится чаще штатными экспертами бюро судебно-медицинской экспертизы.

Судебно-медицинское исследование трупа назначается органами дознания и предварительного следствия, которые прилагают соответствующее направление или отношение для проведения такого исследования до возбуждения уголовного дела, когда необходимо установить причину смерти, выяснить другие вопросы, связанные со смертью человека и решить вопрос о возбуждении уголовного дела.

Лицо, назначившее судебно-медицинскую экспертизу трупа, вправе указать персонально эксперта, которому поручается производство экспертизы. Желательно такую экспертизу поручать эксперту, постоянно работающему с одним следователем и имеющим с ним психологическую совместимость. Если такое указание отсутствует, то решение о поручении проведения экспертизы принимает заведующий моргом или заведующий районным отделением бюро судебно-медицинской экспертизы.

Судебно-медицинский эксперт исследует трупы лиц, умерших насильственной смертью от различных видов физических, химических и биологических воздействий, при подозрении на насильственную смерть независимо от рода, места и времени смерти, в случаях смерти лиц, пострадавших от перечисленных видов воздействий, умерших в лечебных учреждениях, как с установленным, так и неустановленным диагнозом, смерти в лечебном учреждении в первые сутки пребывания больного, если диагноз заболевания не установлен, наличии принятых органами следствия жалоб на неправильное или незаконное лечение и вынесенном постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы, трупы лиц, доставленных в лечебное учреждение уже мертвыми, трупы лиц, умерших внезапно, скоропостижно (независимо от места смерти), когда причина смерти врачом лечебного учреждения не установлена и врачебное свидетельство о смерти не выдано, трупы длительно болевших лиц, не находившихся в последнее время под наблюдением врача, трупы неизвестных лиц, эксгумированные и скелетированные трупы, трупы плодов и новорожденных с подозрением на детоубийство.

В процессуальном отношении различают судебно-медицинское исследование трупа и судебно-медицинскую экспертизу трупа.

Судебно-медицинская экспертиза трупа назначается сразу в случаях насильственной смерти и когда возбуждается уголовное дело согласно ст.

Дополнительная и повторная экспертизы назначаются следователем согласно ст. 75 УПК Украины при возбужденном уголовном деле на этапе предварительного следствия, когда соответственно появились какие-то новые данные, требующие уточнения или в случаях некачественного проведения экспертизы.

Порядок назначения экспертизы, в том числе и трупа, в ходе предварительного следствия регламентирован ст. 196 УПК Украины.

Проведение первичной судебно-медицинской экспертизы трупа может быть назначено в судебном заседании и регламентировано ст. 310—312 УПК Украины.

При необходимости повторная экспертиза может быть назначена во время судебного следствия судом согласно ст. 310 и 312 УПК Украины.

Различие между экспертизой и исследованием трупа состоит в процессуальном оформлении документа. В первом случае он называется «Заключением эксперта», а во втором — «Актом судебно-медицинского исследования трупа». Техника вскрытия и протокол ничем не отличаются друг от друга.

Судебно-медицинское исследование трупа сопровождается составлением протокола, в котором зеркально отображается ход вскрытия, описываются характер и локализация наложений, повреждений и болезненных изменений, а также неизмененных тканей и органов, перечисляются объекты, оставленные для лабораторных и дополнительных исследований, передачи следователю, музею, описываются экспертные эксперименты, в том числе и на биоманекенах, пишется диагноз и выводы.

После вскрытия труп выдают родственникам на захоронение только после письменного разрешения органов дознания и следствия.

При отсутствии такового трупы хранятся в морге до его получения. Технику проведения вскрытия трупа разработал русский ученый анатом И.В. Буяльский в начале прошлого века.

Основы техники патологоанатомического и судебно-медицинского ис-следования трупа имеют много общего, но наряду с этим они обладают и своими особенностями в организации и методике вскрытия трупов лиц, умерших от отдельных видов смерти, в целях и объектах исследования.

Патологоанатомическое исследование не обязательно, в то время как судебно-медицинское является обязательным.

Судебно-медицинское исследование трупа по сравнению с другими исследованиями объектов экспертизы является самой сложной, ответственной и весьма трудоемкой работой. Оно требует знаний не только по судебной медицине, но и смежных областей, опыта, умений оперативного и быстрого осмысливания увиденного, принятия решений, правильного объяснения происхождения выявленных во время исследования повреждений, наложений, болезненных изменений. Исследуя труп, эксперт должен предвидеть возможный круг вопросов, не поставленных органами дознания, следствия и судом к моменту проведения экспертизы, изъять из трупа объекты, которые могут послужить объектом исследования впоследствии. Допущенные на этом этапе работы ошибки трудно, а подчас и невозможно исправить, так как родственники стремятся быстро захоронить труп, а захороненный труп, особенно в летнее время, быстро разрушается гниением.

Транспортировку трупов в морг, подлежащих судебно-медицинскому исследованию, осуществляют сотрудники ОВД в специально приспособленном или не приспособленном транспорте.

Вместе с трупом всегда доставляются сопроводительные документы — отношение или направление на вскрытие, иногда постановление о назначении экспертизы, вещественные доказательства. В случаях убийств обязательна копия протокола осмотра места происшествия (обнаружения трупа).

Трупы лиц, умерших в медицинских учреждениях, доставляются их медицинским транспортом. Вместе с трупом направляются отношение о производстве исследования, история болезни, рентгенограммы, без которых судебно-медицинское исследование трупа не начинается.

В сопроводительном документе должно быть указано: руководителю какого морга или его филиала направляется труп, фамилия, имя и отчество умершего (полностью), дата, месяц и год рождения, адрес места смерти, обстоятельства случая (особенно подробно в случаях насильственной смерти), с какой целью направляется труп (перечислить вопросы, подлежащие разрешению), что сделать с трупом и одеждой (выдавать, не выдавать) после исследования, кому и в какое учреждение по территориальности направить акт вскрытия, должность и фамилия направившего (полностью), имя и отчество сокращенно, дата направления.

Если труп и одежду выдать нельзя, то в течении какого срока они должны храниться. В случаях насильственной смерти от травм одежда во всех случаях должна быть сохранена и передана следователю. Обычно срок хранения трупа не должен превышать 7 суток, но в интересах дела возможно и более длительное хранение.

При поступлении трупа в морг заполняется Акт приема трупа дежурным морга. Его форма впервые разработана в Харьковском областном бюро судебно-медицинской экспертизы заведующим морга, канд. мед. наук С.П. Прибылевой-Марченко в 1970 г. (см. с. 1081).

Кроме того, регистрация трупов, одежды и вещественных доказательств, поступающих в морг, производится в специальных журналах.

Сохранность трупов, поступивших в морг, обеспечивает имеющийся дежурный персонал морга. В районных отделениях судебно-медицинской экспертизы, где дежурный персонал отсутствует, сохранность трупа осуществляет дежурный персонал приемного отделения больницы, на территории которой находится судебно-медицинский морг.

А К Т

Должность, фамилия, имя и отчество дежурного.

Фамилия, имя и отчество трупа.

Адрес умершего.

Труп доставлен 200 г. в час.

Пол.

Возраст (до пяти лет указать год, месяц и день рождения).

Сопроводительный документ выдан (дата, кем).

Откуда доставлен труп.

Кто доставил труп (должность, фамилия, адрес).

Каким транспортом доставлен труп.

Доставленные вещественные доказательства:.... какие.

Одежда.

Обстоятельства случая, от кого получены сведения.

Есть ли золотые зубы и какие.

Если труп доставлен из больницы, то есть ли история болезни, при отсутствии таковой сообщено ли о необходимости ее предоставления.

Замечания относительно способа доставки трупа.

Если труп доставлен родственниками, то сообщено ли им о необходимости получения разрешения на выдачу трупа.

Просьбы и заявления родственников.

Дежурный морга

Представитель органов расследования

« » 200 г.

Производство экспертизы в экспертном учреждении регламентировано ст. 198, 200 УПК Украины.

Судебно-медицинское исследование трупа не может быть произведено до получения официального документа органов дознания и следствия.

Исследование трупа желательно производить эксперту, участвующему в осмотре трупа на месте происшествия. На вскрытии желательно, но не обязательно присутствовать сотрудникам уголовного розыска и следователю, который примет дело к своему производству. Эксперт обязан поставить их в известность о времени проведения вскрытия. Если они к назначенному сроку не прибыли, то он осуществляет исследование без них. Врачи, лечившие пострадавшего перед смертью, могут присутствовать на вскрытии лишь с разрешения органов дознания и следствия. Во время исследования они дают пояснения эксперту о выявленных симптомах при поступлении, манипуляциях, операциях, течении заболевания, трудностях диагностики, лечебных мероприятиях, картине умирания.

В большинстве государств вскрытие трупов проводят по правилам, утвержденным правительством.

Правила определяют порядок исследования трупа. В 1828 году ученый медицинский совет составил «Наставление врачам при судебном осмотре и вскрытии мертвых тел», которое явилось первыми правилами судебномедицинского исследования трупа. В России они впервые были введены в 1829 г. и с тех пор неоднократно усовершенствовались. Первые в Советском Союзе правила были разработаны в Украине. В Украине «Правила УССР» действовали с 1923 г. В СССР действовали «Правила РСФСР» 1928 г. До развала СССР судебно-медицинское исследование трупов произ-водилось согласно «Правилам судебно-медицинского исследования трупов», утвержденным НКЗ и НКЮ СССР в 1928 г. и «Инструкции о производстве судебно-медицинской экспертизы», утвержденной в 1978 г. С 1995 г. в суверенной Украине исследование трупов проводят согласно приказу №6 «О развитии и усовершенствовании судебно-медицинской службы Украины». Одним из разделов этого приказа являются «Правила проведения судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупов в бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно им исследование трупа проводят не ранее, чем через 12 ч после смерти. Однако в научно-практических целях его разрешается проводить после констатации 3 врачами биологической смерти, но не ранее, чем через 30 мин. В этом случае врачи составляют протокол с указанием причин необходимости раннего вскрытия.

Вскрытие замерзших трупов откладывается до оттаивания в теплом помещении. Применять для ускорения оттаивания горячую воду или предметы запрещается. Никакая степень гнилостных изменений не может служить предлогом для отказа от вскрытия. Обмывать трупы дезинфицирующими растворами нельзя.

Для того чтобы ничего не пропустить во время исследования, эксперт должен составить план и проводить исследование, придерживаясь его пунктов, которые при отдельных видах смерти могут быть расширены или сужены.

Порядок проведения экспертизы трупа

Ознакомиться с сопроводительными документами.

Поставить в известность следователя о времени и дате исследования.

Составить план исследования применительно к конкретному случаю.

Дать задания техническим помощникам по подготовке к упаковке объектов для дополнительных исследований (подготовить банки, форма-лин и т.п.).

Согласовать совместные исследования у трупа с экспертами и техническими помощниками лаборатории.

Произвести наружное исследование трупа. Изъять объекты для передачи следователю и производства дополнительных и лабораторных исследований.

Произвести внутреннее исследование трупа.

Изъять объекты для дополнительных и лабораторных исследований.

Проверить протокол исследования.

Составить судебно-медицинский диагноз.

Предварительно сформулировать и обосновать выводы до получения результатов лабораторных исследований.

Провести дополнительные исследования.

Вписать результаты лабораторных исследований.

Наклеить фотографии, сделав соответствующие подписи, выверить схемы и исследовательскую часть акта.

Окончательно сформулировать и тщательно проверить обоснованность каждого вывода «Заключения».

Оформить «Заключение эксперта» или «Акт судебно-медицинского исследования трупа», подписав его и поставив печати учреждения, приобщить к нему объекты для передачи следователю.

До начала исследования трупа эксперт должен ознакомиться со всеми предоставленными ему документами — направлением (отношением, постановлением), актом приема трупа дежурным морга, протоколом осмотра места происшествия, историей болезни и т.д. М.И. Авдеев (1960) считает, что эксперт должен установить правило: «Не производить вскрытия, не ознакомившись с материалами, откладывать его, если материалы не доставлены, делая исключение только в тех случаях, когда вскрытие трупа отложить нельзя».

Изучив обстоятельства смерти и уяснив свои задачи, эксперт намечает план исследования, дает задания техническим помощникам, определяет методику и порядок исследования.

По ходу исследования или сразу же после него составляется под диктовку протокол вскрытия, полностью отображающий все, что было выявлено во время исследования. Откладывать составление протокола хотя бы на несколько часов запрещается, так как некоторые детали могут забыться и в протокол не будут внесены. Н.С. Бокариус (1925) писал: «Никогда не отлагать составление протокола на позже, предполагая составить его по памяти». Запись протокола должна передавать наблюдаемую исследованием картину без его умозаключений. В этой связи целесообразно до начала исследования сфотографировать необычные повреждения, составить схему расположения повреждений, применив условные обозначения, которые дополнят протокол исследования трупа.

Полнота протокола зависит от объема вскрытия, а тщательность — в собирании необходимого материала, от внимания, познаний, опытности, терпения, старания, ответственности и сознания медика в отыскании необ-ходимого: — «Внимание мелочам!» — указывал Н.С. Бокариус (1930).

«Протокол должен запечатлеть в себе не только описание признаков и свойств усматриваемых явлений, изменений в тканях и органах от поражения тем или другим болезненным процессом, но и признаки и свойства тех органов, которые не являют в себе картины заметных невооруженному глазу уклонений от их обычного вида в здоровом состоянии», — писал Н.С. Бокариус (1930).

Прежде чем записать в протокол, необходимо разобраться в изучаемом объекте, а затем составить схему записываемого и занести описание в протокол.

Для этого необходимо, чтобы вскрывающий ясно представлял характер процесса и свойственные только ему особенности, отличающие его от других близких ему процессов.

Изложение наблюдаемого должно заноситься в протокол строго систематично. Для этого необходимо пользоваться схемами описания видимого и ощущаемого.

В протоколе отмечается не только необычное и изменение в изучаемом, но и их отсутствие, что является указанием того, что на него было обращено внимание.

Запись в протоколе должна последовательно разворачивать перед читающим всю картину систематично изученного материала.

Названия и термины в протоколе должны быть точны и ясны, не допускать различного толкования и не вводить в заблуждение читателя, не наблюдавшего объектов исследования.

Протокол пишут так, чтобы читающий пришел к тем же выводам, что и писавший протокол.

Язык в изложении и выражениях самого описания должен отличаться ясностью, правильностью и точностью выражений по существу их смысла. Определение наблюдаемого должно быть представлено в виде описания, а не диагностическим термином.

Описание делают настолько полно и точно, чтобы диагностический вывод вытекал из такового сам собою.

Записи в протоколе должны быть исчерпывающими и полными и не ограничиваться констатацией фактов. Протокол должен быть написан так, чтобы эксперт мог дать ответы на все вопросы, которые могут возникнуть у следователя. Результаты исследования фиксируются в протоколе акта судебно-медицинского исследования трупа.

Форма акта судебно-медицинского исследования трупа была разработана в начале прошлого века русским анатомом Загорским.

Протокол состоит из следующих разделов: введения, обстоятельств дела; исследовательской части, включающей наружное, внутреннее и лабораторное исследование, проводимое экспертом, исследующим труп; результатов дополнительных и лабораторных исследований, проводимых в отделениях бюро судебно-медицинской экспертизы; выводов (заключения) эксперта, проводившего экспертизу (исследование) трупа. Если эксперт проводил дополнительные и лабораторные исследования, а также экспертные эксперименты, то ход исследования и их результаты отражаются в разделе: «Дополнительные исследования».

Сведения из документов, дополнительно представленных следователем после окончания исследования трупа и оформления протокольной части «Заключения эксперта», приводят перед выводами.

Введение состоит из следующих разделов.

Харьковское областное бюро судебно-медицинской экспертизы ХАРЬКОВСКИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ МОРГ г. Харьков, Дмитриевская ул. № 14, тел. 22-81-09

А К Т

судебно-медицинского исследования трупа №

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА №

« » г. с « » до « » часов при погоде

и освещении, на основании

от « » г.

№ в помещении судебно-медицинский(е) эксперт(ы)

должность, место работы; фамилия, имя, отчество, специальность, стаж, категория; ученая степень и звание, произвел(и)

судебно-медицинскую экспертизу трупа (фамилия, имя, отчество умершего) рождения г. ( лет).

Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 77 УПК Украины, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст. 384, 385, 387 УК Украины предупрежден.

Эксперт(ы) подпись.

При экспертизе присутствовали

Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы, «Заключения эксперта» излагаются на следующих листах.

В разделе «Обстоятельства дела» указываются документ, из которого получены сведения (направление, постановление) или от кого (со слов родственников, сотрудника ОВД и пр.) о случившемся, дата и время происшедшего, что и где случилось.

Например, из постановления известно, что гр-н Иванов И.И. 10.11.95 в 21.00 обнаружен мертвым с колото-резаным ранением груди в своей квартире №35 по ул. Ак. Павлова, д. 140 в г. Харькове женой, приехавшей от родственников.

Записав обстоятельства дела, эксперт приступает к исследованию трупа. Данные этого исследования он фиксирует в исследовательской части акта.

Исследовательская часть является объективной основой составления и обоснования выводов. Она включает последовательное изложение действий эксперта, исследующего труп, и фиксацию выявленных наложений, повреждений, болезненных изменений, а также состояние неизмененных тканей и органов, наличие или отсутствие посторонних запахов, результаты лабораторных и дополнительных исследований.

В этой части протокола недопустимы выводы, подменяющие подробное описание диагнозами «абсцесс», «резаная рана», или выражения — «в норме», «без особенностей», сокращения слов, за исключением общепризнанных: см (сантиметры), г (граммы) и т.д.

Данные исследования по усмотрению эксперта в протокольной части могут излагаться по ходу вскрытия, по системам органов и тканей, без применения и с применением правил группировки повреждений и наложений.

«Плохо произведенное вскрытие нельзя исправить» — указывал знаменитый французский судебный медик Лакассань. Спешить или заранее ограничивать вскрытие определенным сроком запрещается. Вскрывать надо не торопясь, но аккуратно выделяя органы, каждый из них осматривая, ощупывая, определяя запах и соблюдая возможную опрятность, не производя лишних движений инструментом.

Осмотр проводится сверху вниз, спереди назад и слева направо по отношению к осматривающему. До начала исследования желательно составить схему расположения повреждений на трупе, применив условные обозначения, произвести исследовательское фотографирование и рентгенографию в случаях травм. Для того чтобы во время осмотра ничего не просмотреть, целесообразно пользоваться схемой.

Наружное исследование трупа проводится скрупулезно, подробно протоколируется, независимо от того, осматривался труп или нет на месте происшествия, все повреждения, наложения, изменения.

Исследование начинается с осмотра головных уборов, одежды и обуви, находящихся на трупе, а затем предметов, доставленных с трупом. Изучение особенностей одежды, наложений и повреждений проводится по схемам, предоставленным в соответствующих разделах.

Наложения и повреждения, выявленные в процессе осмотра, сопоставляются с таковыми на теле. Совпадение или несовпадение их фиксируется в протоколе. Снятую одежду подробно описывают, проводят изучение с помощью дополнительных методов исследования (стереомикроскопия и пр.), если ими владеет эксперт, исследующий труп. Иногда после изучения наложений и повреждений на одежде и обуви возникает необходимость фотографирования, исследования с применением дополнительных методов исследования и лабораторных методик, последнее проводится в соответствующих лабораториях бюро судебно-медицинской экспертизы.

Влажная одежда и одежда, пропитанная кровью, сушатся вдали от солнечных лучей и источников тепла, упаковывается и передается следователю сразу после исследования экспертом или после проведения лабораторных исследований.

Одежда умерших ненасильственной смертью выдается после исследования родственникам, а умерших насильственной смертью — возвращается следователю или с его письменного разрешения — родственникам.

Наружное исследование и описание тела трупа начинается с анатомо-конституциональных характеристик: пол (мужской, женский), длина тела, телосложение (правильное, неправильное и чем именно оно проявляется), питание (резко пониженное, пониженное, удовлетворительное, хорошее, чрезмерное).

Длина тела измеряется деревянным ростомером. Для этого к теменной области головы кладут ровной поверхностью подголовник, в который упира-ется свободный конец ростомера с нулевым исчислением (см), лежащий сбоку от неповрежденной нижней конечности трупа, которую кладут на ростомер, отмечая совпадение с той или иной цифрой деления на ростомере.

Под правильным телосложением понимают правильность и соразмер-ность частей тела (одинаковую длину конечностей, отсутствие искривлений позвоночника, каких-либо аномалий и пр.), а неправильным — пороки развития, дефекты после травмы (горб) и заболевания.

Под питанием подразумевают степень развития подкожно-жирового слоя.

Описывается цвет кожных покровов. Коричневая окраска кожи с сероватым оттенком указывает на Аддисонову болезнь (туберкулез надпочечников).

Бронзовая окраска кожи бывает в случаях газовой гангрены, вызванной анаэробной инфекцией и смерти лиц, умерших от сепсиса, при криминальном аборте в результате образования гемоглобина и введения в матку раствора мыла. У лиц определенных профессий наблюдаются профессиональные изменения окраски кожи.

Наложения (масел, грязи и т.д.), имеющиеся на теле, описывают либо по областям, либо применяя правила группировки по поверхностям, сторонам и уровням с указанием области расположения.

До проведения исследования трупов неизвестных лиц составляется словесный портрет и описываются особые приметы.

Потом исследуются трупные явления. Исследование трупных явлений начинается с фиксации трупного окоченения, трупных пятен, аутолиза, высыхания и гнилостных изменений, отмечают степень их выраженности и локализации по областям.

После этого проводится осмотр тела трупа по областям. Он начинается с осмотра волосистой части головы. Затем последовательно осматриваются лицо, шея, грудь, живот, таз, наружные половые органы, конечности, естественные отверстия и складки, спина. Осмотр оканчивается взятием объектов для дополнительных и лабораторных исследований.

Осмотр головы сопровождается ощупыванием костей черепа с целью выявления переломов.

В случаях травм осмотр и описание целесообразно начать с констатации, симметричности или несимметричности уплощения головы и туловища, если таковые имеются к моменту исследования трупа.

Волосы, покрытые влажной кровью, осторожно раздвигают для выявления источника кровотечения. Если они покрыты сухой кровью и раздвинуть их сложно, то на голову кладут тряпку, обильно смоченную водой. Через некоторое время кровь размокает и рану обнаружить значительно легче. Если орудие травмы неизвестно, то рану необходимо изъять и направить в медико-криминалистическое отделение для восстановления по Рат- невскому или спектрального исследования с целью установления материала орудия травмы. Для этого исследования волосы выстригают новыми, не бывшими в точке, лучше Куперовскими ножницами. Ножницами, ранее точившимися, стричь волосы нельзя, так как металл может попасть в рану и исказить результаты исследования. Для контроля берут кусочек кожи размерами 1x1 см из симметрично расположенного участка.

При подозрении падения на поверхности и травму ускорения описывают форму черепа и указывают степень выступания или сглаженности наружного затылочного бугра.

Осмотр лица начинают с характеристики цвета кожных покровов, наложений крови, рвотных масс, желудочного содержимого, веществ, отображающих определенную конфигурацию и размеры контактирующих орудий травмы, наличие одутловатости, увеличение размеров от вздутия гнилостными газами, повреждений. Отмечают, открыты ли глаза. Если они закрыты, то для осмотра глазных яблок веки раскрывают пальцами, а не пинцетом, зубцами которого наносят повреждения. Отмечают прозрачность или помутнение роговиц, пятен Лярше, выпирание, западение и сморщивание глазных яблок. Измеряют диаметр каждого зрачка. Указывают цвет соединительных оболочек глаз, наличие кровоизлияний и расслоение тканей кровью.

Осмотром носа фиксируют наличие в носовых ходах крови, слизи, желудочного содержимого, изменения конфигурации.

Определяют подвижность костей носа на ощупь. Далее отмечается, закрыт или открыт рот, какое инородное содержимое в нем находится. Описывается красная кайма, слизистая оболочка губ и щек, ее цвет и повреждения. Для осмотра губы зажимают первым и вторым пальцами, выворачивая, оттягивают вниз нижнюю губу и вверх — верхнюю. Слизистые щек осматривают, оттянув пятым пальцем щеку в сторону. В случаях травм осмотр слизистой полости рта обязателен до выделения органокомплекса. Повреждения, выявленные во время осмотра, документируются по общепринятой схеме.

После этого описывают расположение языка (в полости рта и вне его) отмечают выстояние кончика языка из полости рта, фиксируют, зажат он зубами или нет.

Затем отмечают целость или повреждения, наличие или отсутствие зубов, указывают заболевание, фиксируя их по зубной формуле, стертость зубной эмали, если труп к моменту исследования неизвестен, отсутствие или наличие коронок, отмечают цвет и материал, из которого они изготов-лены, состояние лунок отсутствующих зубов.

Осматривают ушные раковины и слуховые проходы, акцентируя внимание на наличии крови и другого инородного содержимого.

В случаях исследования трупов неизвестных лиц подробно составляется словесный портрет (см. раздел «Исследования трупов неизвестных лиц»). Описывают морщины, стертость зубной эмали, цвет волос каждой из областей тела, тургор кожи.

При наличии потеков жидкости и крови (сукровицы, желудочного содержимого, кислот и щелочей) указывают, из каких отверстий (носа, рта, ушных ходов) они начинаются, куда идут и где оканчиваются, а также их отношение к вертикальной оси тела (продольное, косое, поперечное). Это помогает составить представление о положении тела непосредственно перед смертью.

Осмотром шеи фиксируют форму, наличие или отсутствие повреждений, расправляют складки на шее тучных лиц. В случаях подозрения на удавление петлей, подчеркивают, как туго застегнут воротник на верхнюю пуговицу. При подозрении на травму ускорения и падения на поверхности обязательно измерение длины шеи.

Тщательно исследуют шею, расправляют складки для выявления повреждений.

Осмотром груди устанавливают наличие или отсутствие повреждений, отмечают симметричность, указывают форму грудной клетки (цилиндрическая, бочкообразная, конусообразная, «грудь сапожника», «куриная грудь»). Скрупулезно сверху вниз исследуют целость ребер на ощупь.

Для выявления переломов ребер обязательно сдавление грудной клетки в переднезаднем и боковом направлениях.

У женщин в детородном возрасте фиксируются величина, форма, упругость или отвислость молочных желез, окраска околососковых кружков и сосков, их величина и форма, наличие оволосения. При осмотре трупов неизвестных лиц отмечают наличие оволосения околососковых кружков, что позволяет в ряде случаев сузить круг разыскных мероприятий и опо-знать труп.

Обязательно сдавление первым и вторым пальцами сосков с целью определения наличия отделяемого (молозива, молока) из них.

Из отделяемого изготавливают мазки для иммунологического исследования. Отвисшие молочные железы приподнимают для осмотра складок, в которых могут быть колотые, колото-резаные и огнестрельные раны.

Осматривая живот, обращают внимание на состояние передней брюшной стенки (ровная, выпячена, распластана (лягушачий живот), запавшая) и складок. У женщин указывают цвет белой линии, приобретающий разные оттенки коричневого цвета во время беременности. Отмечают степень вздутия живота гнилостными газами, наличие или отсутствие повреждений, их последствий (рубцов), особых примет, рубцов после беременности, грыж.

Отмечают форму таза, его симметрию или асимметрию, необычную подвижность и хруст костей на ощупь.

Осмотром наружных половых органов констатируют правильность их развития. Необычность в развитии описывается с акцентированием ее выраженности. У детей развитие наружных половых органов отмечается соответственно возрасту.

При осмотре наружных половых органов мужчин указывают состояние крайней плоти (обрезана или нет), наличие язв и рубцов, спермы и гноя в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, шариков под кожей полового члена. В случаях подозрения на венерическое заболевание массируют половой член в направлении от основания к головке и проверяют, есть ли отделяемое из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Из отделяемого изготавливают мазок на предметном стекле для выявления спирохет, гонококков и т.д., который направляют на исследование в бактериологическую лабораторию кожно-венерологического отделения диспансера. В случаях необходимости мочеиспускательный канал вскрывают. Если подозревается половое извращение, то сдвигают крайнюю плоть к корню полового члена и концом зашлифованного предметного стекла делают соскоб из венечной борозды и препуциального мешка, которым производят мазок на предметном стекле для выявления элементов кала.

Осмотром мошонки устанавливают наличие или отсутствие повреждений, а у неизвестных лиц ощупыванием определяют наличие яичек.

Наружные половые органы женщин тщательно осматривают, максимально разведя и согнув ноги в коленных суставах, предварительно разрушив трупное окоченение. Осмотром фиксируют зияние или сомкнутость половой щели, анатомические особенности больших и малых половых губ (прикрывают ли большие половые губы малые, гипертрофию малых половых губ), их цвет и цвет слизистой оболочки преддверия и влагалища, наличие складчатости, проверяют анатомическую целость девственной плевы, описывают форму (кольцевидная, полулунная и пр.), ее цвет (светло-розовая, розовая и т.д.), внешний вид (покрасневшая, припухшая), наличие выемок и разрывов девственной плевы, их расположение, давность образования реактивных изменений. Отмечают наличие или отсутствие выделений (крови, сукровицы, гноя) из половой щели и мочеиспускательного канала.

При осмотре трупов неизвестных лиц обращают внимание на характер оволосения на лобке (по мужскому или женскому типу), цвет, форму, длину и густоту волос.

Выделения из половых органов берут тампонами, изготавливают мазки и направляют в судебно-иммунологическое отделение для исследования.

После разведения нижних конечностей осматривают промежность, на которой могут быть выявлены малозаметные повреждения, заднепроходное отверстие, отмечают наличие или отсутствие повреждений и выделений из прямой кишки. Отделенные волосы, посторонние частички, подсохшие выделения и наложения снимают, а имеющиеся в волосах — состригают и вместе с ними направляют для лабораторных исследований.

Ягодичную складку задний проход и его окружность лучше осматривать, перевернув труп на переднюю поверхность тела. Для этого труп вначале поворачивают «на себя», подводят выпрямленную руку трупа под туловище, выпрямленную ногу той стороны, на которую будет перевернут труп, кладут сверху. При переворачивании трупа влево правой рукой поворачивают труп на левый бок, зажимают левой рукой левое предплечье. Правой рукой толкают туловище, а левой тянут на себя. Такая манипуляция позволяет одному перевернуть труп и не дать ему упасть со стола.

Осмотром устанавливают, не зияет ли заднепроходное отверстие, не испачкана ли его окружность калом, кровью, гноем.

Зияние заднепроходного отверстия может быть вызвано введением полового члена и инородных тел во время половых извращений, а также

разрешившимся трупным окоченением, вызвавшим расслабление сфинктеров. Такое зияние неопытным экспертом может быть принято за половое извращение и привести к следственным и судебным ошибкам.

Конечности исследуются для выявления повреждений на коже, изменения ее окраски, наложений, очагов глубокой кровоподтечности и переломов путем соответственно осмотра, ощупывания и разреза мягких тканей на глубину до костей. В местах переломов мягкие ткани отделяются от кости, фрагменты маркируются, выпиливаются и вместе с осколками кости изымаются для последующих исследований.

Малозаметные повреждения могут быть в подмышечных впадинах, в связи с чем осмотр их является обязательным.

Иногда резко выраженное трупное окоченение затрудняет осмотр ладонных поверхностей кистей. В этих случаях в нижней трети ладонной поверхности предплечий разрезают сухожилия сгибателей пальцев. Пальцы расправляют и осматривают ладонные поверхности.

В подозрительных на травму случаях необходимо разрезать мягкие ткани задней поверхности тела по А.А. Солохину (1968) для выявления глубоких кровоподтеков (рис. 310).

Разрез мягких тканей производят по средней линии от границы роста волос затылочной области до крестца, где линия разреза раздваивается и разрез продолжают через ягодицы по задней поверхности бедер и голеней до пяточных областей. В случаях кататравмы разрез продолжают на подошвенную поверхность стоп для осмотра костей стопы и выявления кро-воподтеков.

Мягкие ткани разрезают до кости, отсепаровывают в стороны от разреза и оголяют кости.

При подозрении на тромбоэмболию разрезают мягкие ткани ног по задней поверхности для выявления тромбов в глубоких венах.

В случаях повреждений острыми орудиями для установления следов борьбы и обороны осмотру подлежат не только тыльная, но и ладонная поверхности кистей с целью выявления резаных ран от захватывания клинка.

Если резко выраженное трупное окоченение не позволяет осмотреть ладонную поверхность, то разрезают сухожилия сгибателей в области лучезапястных суставов и выпрямляют пальцы. поверхности тела (по А.А. Солохину, 1968)

При подозрении на самоубийство путем нанесения множественных ран осматривают ладонную поверхность предплечий и локтевой сгиб.

В случаях самоубийств из огнестрельного оружия обязательно обратить внимание на пальцы кистей для констатации наличия или отсутствия копоти и повреждений от удара движущимися деталями автоматического оружия.

Если подозревается отравление, то тщательному осмотру подлежат все естественные отверстия. Целенаправленно ищутся точечные следы от инъекций.

Устанавливая личность неизвестного лица, фиксируют внимание на наличии или отсутствии мозолей на конечностях, характерных для определенных профессий, носки неудобной и малой по размерам обуви. Кроме того, отмечают характерную окраску кожи от контакта с красителями и химическими веществами, внедрения инородных частиц (угля и т.п.) в кожу. Татуировки на теле описывают с точной локализацией по областям и содержанию. Исследуя трупы неизвестных женщин, обращают внимание на наличие или отсутствие полос беременности.

Наружное исследование трупа оканчивается фразой: «Каких-либо повреждений при наружном осмотре трупа не обнаружено». Если имеются повреждения, то их описывают и пишут: «Других каких-либо повреждений не обнаружено».

В процессе осмотра трупа фотографируют необычные повреждения и наложения, составляют схемы повреждений, исследуют повреждения с помощью стереомикроскопа, производят рентгенографию, разрезы кожи, фотографируют особые приметы у гнилостно измененных трупов неизвестных лиц, изымают участки кожи с татуировками для проведения исследований в лаборатории. Закончив наружное исследование, приступают к внутреннему.

Внутреннее исследование предусматривает обязательное вскрытие черепной, грудной и брюшной полостей, исследование полости рта, тканей и органов шеи, извлечение и разрезы всех внутренних органов. По показаниям — разрезы мышц как задней, так и передней поверхности тела, исследование костей скелета, позвоночного канала, спинного мозга, придаточных полостей черепа, исследование с применением специальных методик, проведение необходимых проб. Внутренние органы, кроме исследования «т зки», осматриваются на месте, затем извлекаются органокомплексом, вновь осматриваются, ощупываются, разрезаются и изучаются на разрезах.

Вскрытие считается дефектным, если не вскрыта одна из полостей и органы не исследованы. В таком случае труп подлежит повторной экспертизе, проводимой другим экспертом или комиссией экспертов.

Вскрывать надо, руководствуясь тем, что чем больше будет разрезано, тем больше можно увидеть. Секционных методов исследования множество. Применение того или иного метода обусловлено конкретными условиями. Выбор метода зависит от опыта и творческого подхода эксперта к исследованию трупа, но избранный метод в каждом случае должен обеспечить полноту и высокое качество исследования. По ходу вскрытия эксперт вправе заменить или дополнить один метод другим и для достижения цели применить специально разработанный метод с целью детального изучения той или иной патологии и травмы.

Последовательность изучения диктуют данные наружного исследования и сведения об обстоятельствах дела. Каждое вскрытие индивидуально в отношении порядка и методики, обусловленных особенностями данного случая или данного исследования.

При вскрытии, по какому бы методу оно ни производилось, если оно выполняется не строго методично, носит хаотичный, небрежный характер, время и силы работника и присутствующих затрачиваются нерационально. В таком случае нельзя быть уверенным, что проделано все требуемое при исследовании мертвого тела и не упущено ли что-либо такое, что может представлять большой научно-исследовательский интерес и иметь не меньшее практическое значение», — писал Кернер (1930). Он рекомендует: «Прежде чем взять нож в руки, мы должны начертать себе общий план вскрытия, выявить необходимости уклонений от основного метода исследования и только после этого согласно намеченного плана и проводить само вскрытие» (цит. по Н.С. Бокариусу, 1930).

Результаты внутреннего исследования по усмотрению эксперта фиксируют по ходу вскрытия или по системам организма.

Повреждения, выявленные во время исследования, зарисовывают на схемы по ходу исследования.

Внутреннее исследование в большинстве случаев целесообразно начать со вскрытия черепа. Для облегчения манипуляций во время исследования под затылочную область подкладывают валик. Длинные волосы раздвигают и заворачивают в стороны от намечаемой линии разреза. Разрез производят либо резекционным, либо реберным ножом от одного сосцевидного отростка через теменные бугры к другому.

Передний край разреза зажимают левой рукой, одновременно приподнимают вверх, вводят нож между мягкими покровами и черепом, отделяют их друг от друга, подрезая ткани. Для того чтобы руки не скользили во время отсепаровки мягких тканей, на них накладывают сухую тряпку. Три четверти ее кладут выше и одну четверть — ниже разреза. Четыре пальца левой руки кладут выше разреза, а большой палец вводят в разрез, предварительно отсепаровав для него место ножом. Затем пальцы сжимают в кулак, на который наворачивают лоскут. Лоскут отворачивается до уровня надбровных дуг. Задний лоскут отворачивают на 1 см ниже наружного затылочного бугра, а передний — лобных.

Изучением состояния внутренних покровов головы фиксируют цвет, влажность, консистенцию, кровенаполнение, отсутствие или наличие кровоизлияний, повреждений, их цвет, форму, размеры, (длину, ширину и толщину), отсепарируют височные мышцы для выявления повреждений их и височных костей.

Затем производят распил черепа. Спереди линия распила проходит на 1—2 см выше надбровных дуг, по бокам — через чешую височных костей, сзади — на уровне наружного затылочного бугра.

Во время распила черепа голову удерживают левой рукой, обернутой тряпкой. В распил вводят крючок анатомического молотка и отделяют свод черепа от твердой мозговой оболочки потягиванием «на себя».

Если кости не полностью распилены, то их разъединяют долотом, введенным в распил наружной костной пластинки, по которому ударяют молотком, а затем отделяют свод черепа анатомическим молотком, действуя им как рычагом. Повреждения черепа, возникшие от небрежного отделения свода черепа, фиксируют в протоколе вскрытия.

Измеряют толщину костей свода черепа на распиле в самом тонком и толстом месте, а также в местах переломов. При черепно-мозговой травме измеряют поперечный и продольный размеры черепа, описывают его переломы, трещины и расхождения швов. По показаниям изымают либо весь череп, либо отдельные сломавшиеся кости для последующих исследований лично экспертом или в лаборатории.

Переломы костей черепа иногда сопровождаются кровотечением с вырождением крови между сводом черепа и твердой мозговой оболочкой. Такие свертки крови называются эпидуральными гематомами. Описывая их, указывают локализацию, площадь, толщину в центре, цвет, сращен- ность с костями черепа и твердой мозговой оболочкой, влажность или сухость, вид на разрезе. Отделенный сверток крови взвешивают.

Осмотром твердой мозговой оболочки устанавливают целость и ее напряжение. Последнее свидетельствует об увеличении объема мозга. Напряжение проверяется путем «захвата» оболочки браншами пинцета. После этого большим секционным ножом производят вскрытие верхнего продольного синуса в направлении сзади наперед. Нож держат в положении «писчего пера». Обушок ножа придавливают в области разреза и проводят сзади наперед, отмечая состояние крови и цвет свертков, содержащихся в синусе.

Твердая мозговая оболочка отделяется от мягкой тупоконечной бран- шей ножниц, начиная от переднего конца продольного синуса, в стороны, к заднему концу. Образовавшиеся лоскуты твердой мозговой оболочки отворачивают к средней линии, исследуют твердую мозговую оболочку со стороны мозга. Захватив пинцетом передний отдел серповидного отростка, приподнимают вверх, отрезают его у места прикрепления к петушьему гребню решетчатой кости, отделяют ее в направлении спереди назад от мягких мозговых оболочек и оставляют висеть на заднем конце серповидного отростка.

Если валик после исследования черепа сместить под шею, то усилия, затрачиваемые на извлечение мозга, будут минимальны, что объясняется действием силы тяжести, натягивающей связки, которые удерживают головной мозг.

После извлечения головного мозга до его исследования целесообразно отделить твердую мозговую оболочку для выявления переломов основания черепа, которые проявляются лучше нанесением жидкой крови или протиранием окровавленной тряпкой основания черепа. Кровь, попавшая в трещины, фиксируется и четко отображает наличие и направление трещин. Твердую мозговую оболочку с основания черепа отделяют либо рукой, защищенной тряпкой, потягивая в стороны, либо пинцетом (лучше большим лапчатым), захватив край твердой мозговой оболочки, действуя им как рычагом, опираясь средней частью о край распила, а верхнюю — зажав в кулаке.

После этого исследуют мягкие мозговые оболочки и головной мозг. До выделения головного мозга указательным пальцем левой руки раздвигают полушария мозга, осматривают мягкие мозговые оболочки медиальной (внутренней) поверхности.

Для выделения головного мозга раздвигают пальцы левой кисти в стороны, подводят их под основание полушарий мозга и сдвигают их «на себя» до тех пор, пока не покажется перекрест зрительных нервов, ножка гипофиза, сосуды и нервы, которые перерезают ножом в положении «писчего пера». Смещая мозг далее на себя, открывают намет мозжечка и разрезают его пилящими движениями ножа, начиная от места прикрепления верхнего края пирамид вдоль пирамид височных костей. Затем ладонь левой руки подставляют под выпуклую (конвекситальную) поверхность смещенного назад мозга, вводят нож в большое затылочное отверстие, удерживая его рукоять лодочкой и тычковым движением разрезают спинной мозг. Разведенными пальцами ладонной поверхности правой руки, положенной на основание мозга, делают вращательное движение «на себя». Ничем не удерживаемый головной мозг ложится на руку.

При наличии между твердой и мягкими мозговыми оболочками свертка крови, измеряют площадь и толщину в центре и на периферии, указывают область нахождения, цвет, блеск или тусклость, степень сращения с твердой мозговой оболочкой, сухость, вид на разрезе. Отделенный сверток крови взвешивают.

Извлеченный головной мозг кладут основанием на стол. Изучают симметричность полушарий, степень выраженности рельефа извилин или сглаженности борозд, отсутствие или наличие полос давления края серповидного отростка, намета мозжечка, большого затылочного отверстия. Отмечают прозрачность или мутность мягких мозговых оболочек, степень отечности и кровенаполнения, отслоения их гноем, очаги кровоподтечно- сти, размягчения, кисты, опухоли с указанием топографии их расположения, площади и толщины в центре, размозжения и разрывы оболочек.

Исследуя сосуды основания мозга, фиксируют толщину стенок, наличие или отсутствие атеросклеротических бляшек, степень сужения ими просвета сосудов, аневризм и др.

Осматривая мозжечок, обращают внимание на наличие или отсутствие кольцевидного вдавления на основании мозжечка.

Головной мозг, в зависимости от задач, поставленных перед экспертом, исследуют методом Вирхова (раскрытой книги) или методом В.В. Грехова и В.Г. Науменко.

Исследованием головного мозга на разрезах фиксируют выраженность общего рисунка строения мозговой ткани (серого и белого вещества), ее анатомических структур, в особенности ствола, степень кровенаполнения, набухания или отечности, содержимое желудочков, количество спинномозговой жидкости, крови, ее цвет и состояние, состояние эпендимы и сплетений, определяют, не расширены ли желудочки, описывают повреждения, очаги размозжения и размягчения, опухолей ткани мозга в пределах доли, полостей, их содержимое по общепринятой методике.

Измеряют гипофиз, исследуют рисунок и цвет ткани на разрезе.

Удалив твердую мозговую оболочку с основания черепа и исследовав головной мозг, приступают к изучению переломов и трещин основания черепа. При наличии трещин в передней черепной ямке удаляют крышу глазниц и фиксируют кровоподтечность или пропитывание околобульбар- ной клетчатки кровью. Вскрывают по показаниям барабанные полости, придаточные пазухи, отмечают наличие или отсутствие в них содержимого. Изучение мягких покровов головы, черепа, оболочек, крови, сосудов и ткани мозга, мозжечка, желудочков мозга проводят по такой схеме.

Порядок изучения головы

Черепная полость. Мягкие покровы головы со стороны их внутренней поверхности без кровоподтечности (кровоподтечны соответственно кровоподтеку в лобной области справа на участке 3,2 х 2,7 х 0,3 см).

Кости свода черепа толщиной от 0,3 до 0,4 см. Кости черепа целы (повреждены, в местах переломов — 0,3 см.). Твердая мозговая оболочка не напряжена (напряжена), с костями свода черепа не сращена (сращена). В синусах ее — жидкая темная кровь (красные свертки крови).

Мягкие мозговые оболочки полнокровны, прозрачны.

Сосуды основания мозга тонкостенные (утолщены, извитые). Мозг весит г. Извилины мозга рельефны (уплощены, размозжены). Борозды

между ними выражены четко (сглажены).

Ткань головного мозга на разрезе отечная (набухшая), полнокровная (малокровная, расслоена кровью. Указать где, размеры и состояние крови).

От вещества мозга не ощущается посторонний запах (ощущается запах алкоголя).

В желудочках мозга по несколько капель (мл) прозрачной спинномозговой жидкости (крови).

После исследования головы ладонь левой кисти подводят под затылочную область головы, предварительно согнув руку в локтевом суставе, приведя ее к туловищу и уперев локоть в живот, толчком поднимают труп, одновременно подсовывая валик под его лопатки для уменьшения физиологических изгибов позвоночника и облегчения манипуляций с ним.

Для вскрытия шеи, грудной и брюшной полостей разрез проводят, отступая 1—2 см от подбородка по средней линии, обходя пупок слева так, чтобы не повредить круглую связку печени, до лобка. Одной рукой нож удерживается в положении столового ножа, перпендикулярно к поверхности шеи, ладонью другой надавливают на обушок в проекции наибольшего изгиба лезвия. При наличии повреждений, операционных ран, свищей, дренажей, катетеров, канюль, выпускников и орудий травмы, оставшихся в ранах, разрез ведут, не затрагивая их на расстоянии 1—2 см, если они находятся в зоне большого секционного разреза. На нижней поверхности подбородочной области разрез проходит через кожу и подкожно-жировой слой до диафрагмы рта, на шее — только через кожу и подкожно-жировой слой до трахеи, на груди — до грудины, на животе — до пристеночной брюшины.

Отсепаровку кожно-мышечного лоскута проводят так, чтобы избежать повреждений сосудисто-нервных пучков шеи. В случаях механической асфиксии, вызванной сдавлением шеи петлей, целенаправленно ищут надрывы внутренней оболочки сосудов. Отмечают наличие или отсутствие патологической извитости сосудов, сдавления остеофитами.

Для облегчения отсепаровки кожно-мышечного лоскута на груди производят два параллельных разреза мышц груди у места прикрепления их грудино-реберной части.

При подозрении на наличие инородных тел в гортани, трахее и бронхах вскрытие их производят на месте до извлечения органокомплекса. Для исключения тромбоэмболии исследуется основной ствол и главные ветви легочной артерии до выделения органокомплекса.

После этого у мечевидного отростка разрезают пристеночную брюшину, вводят 2 и 3 пальцы левой кисти, согнутые в межфаланговых суставах и приподнимают мышцы живота вверх. В полученное отверстие между пальцами вводят большой секционный нож и синхронно производят движение ножа и пальцев кисти от отверстия у мечевидного отростка до лобка.

Такая манипуляция исключает повреждение даже резко вздутых петель кишечника.

Затем большой палец левой кисти накладывают на пристеночную брюшину, а 4 пальца — на кожу, зажимают переднюю брюшную стенку пальцами, вращением кулака натягивают кожу и поперечно разрезают прямые мышцы и подкожно-жировой слой в нижней трети живота до кожи для ослабления натяжения мышц и облегчения манипуляций.

В подозрительных на травму живота и груди случаях в рефлексогенных зонах мышцы и подкожно-жировой слой разрезают в поперечном к длин- нику туловища направлении через 0,5—1 см с целью выявления очагов повреждений. Обнаружив повреждения, отмечают их соответствие или несоответствие повреждениям на коже, цвет. При выявлении карманообразных расслоений указывают цвет, консистенцию и запах содержимого.

У лиц, умерших в различные сроки, после травмы из кровоподтеков и содержимого карманообразных расслоений берут кровь для определения наличия и количества алкоголя. После обнажения ребер большой сальник заворачивают вверх, кладут на грудную клетку, осматривают органы брюшной полости и полости малого таза. Положение и состояние внутренних органов описывают по следующей схеме.

Порядок описания топографии и состояния внутренних органов

При вскрытии брюшной полости ощущается запах алкоголя (посторонний запах не ощущается).

Толщина подкожно-жирового слоя на животе до см.

Сальник в виде пленки содержит много (мало, умеренное количество) жира.

Расположение органов брюшной полости обычное (необычное).

Желудок и петли кишок резко (умеренно) вздуты (спавшиеся).

Брюшина гладкая, влажная, блестящая (покрыта пленками желтого гноя, с расширенными сосудами и т.д.).

В брюшной полости постороннего содержимого нет ( мл жидкой

крови и т.д.).

Выявленные повреждения и болезненные изменения фиксируют в протокольной части акта. При наличии проникающих ранений указывают соответствие ран на коже таковым в тканях и органах, измеряют послойно глубину раневых каналов и их направление по отношению к уровням, поверхностям и сторонам тела вертикально стоящего человека. В случаях нахождения инородного содержимого (крови, гноя, пленок фибрина и т.д.) отмечают место расположения, цвет, характер, запах и другие особенности.

У умерших после операций и манипуляций описывают расположение ран, количество и состояние наложенных швов, а в случаях операций на полых органах проверяют проходимость кишечных трубок.

У погибших от повреждений тупыми предметами исследование начинают с изучения повреждений диафрагмы и связочного аппарата печени до выделения органокомплекса.

В зависимости от задач, решаемых экспертом, кишечник или не отрезают или отрезают от брыжейки до извлечения органокомплекса.

При подозрении на отравление до извлечения органокомплекса на желудочно-кишечный тракт предварительно накладывают лигатуры. В случаях травм лигатуры не накладываются, но измеряется расстояние расположения повреждения от желудка и места перехода тонкой кишки в толстую для определения места удара. При сквозных или слепых повреждениях кишки указывают соответствие повреждения повреждению на коже.

Кишечник, не отрезанный от брыжейки, исследуют после выделения органокомплекса.

Для облегчения выделения кишечника его смещают «на себя», в брыжейке тонкой кишки делают отверстие, левой рукой сверху зажимают кишку и большим секционным ножом в положении «смычка» отрезают плавными движениями в перпендикулярном к кишке положении ножа кишку от брыжейки, оттягивая ее влево. Отрезав участок кишки, пятым пальцем правой кисти у границы с отрезанной частью поднимают кишку вверх и для того, чтобы кишка не упала с пальца, прижимают к нижней поверхности рукояти ножа. Левой кистью зажимают отрезанную часть кишки у места с неотрезанной, оттягивают влево и продолжают отрезать до илеоцекального угла. Затем берут нож в положение столового ножа, делают разрез брюшины от правой стенки живота к левой и от левой к правой, и тупо отделяют толстую кишку. Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидную и прямую отрезают ножом.

До вскрытия грудной полости необходимо с обеих сторон от большого секционного разреза разрезать двумя параллельными разрезами мышцы груди, отступая 1—2 см от места прикрепления их к хрящевой части ребер. После этого переднюю брюшную стенку зажимают пальцами, наворачивают на кулак, подрезают ее у нижних краев ребер от мечевидного отростка в стороны и вниз. После этого сверху вниз производят отсепаровку мягких мышц передней грудной стенки и шеи от диафрагмы рта и в стороны — до передней подмышечной линии.

Затем измеряют толщину подкожно-жирового слоя на животе и груди и производят выделение грудины.

Для выделения грудины необходимо разрезать ребра и грудино-ключичные сочленения, предварительно подвигав плечевой сустав и определив место сочленения. Разрез производят либо косым движением реберного ножа в положении кухонного ножа, либо дуговидным движением скальпеля (лучше сточенного), удерживаемом в положении писчего пера, начиная от места прикрепления суставной сумки к верхнему краю ключицы.

Разрезав суставные сумки с обеих сторон, производят плавным движением брюшка реберного ножа разрез ребер на границе хрящевой и костной части. Правой рукой реберный нож удерживают за рукоять в положении кухонного ножа, а левой надавливают на обушок. Приподняв левый край разрезанных хрящей, отделяют клетчатку переднего средостения от грудины. Круговым движением на себя, сопровождая его дорезом суставной капсулы, производят отделение грудины от сочленений. Выделенную грудину кладут над стоком секционного стола, для того чтобы органокомплекс не закрывал стока и кровь стекала в канализацию.

После удаления грудины приступают к осмотру (ревизии) на месте переднего средостения, вилочковой железы, трахеи, околосердечной сумки, сердца, диафрагмы, отмечают запах, содержимое плевральных полостей, сращений легких с пристеночной плеврой и околосердечной сумки (перикарда) с наружной оболочкой сердца (эндокардом).

Для изучения анатомо-топографических особенностей в случаях сращения легочной и пристеночной плевры необходимо ввести реберный нож между ребром и пристеночной плеврой. Действуя им как рычагом, отслоить плевру, образовав карман, в который ввести пальцы кисти и отслоить ее до позвоночника. После этого разрезают диафрагму.

Кровь и выпот из брюшной и грудной полостей измеряют, свертки крови взвешивают. В случаях слепых огнестрельных ранений свертки крови для обнаружения снаряда раздавливают между пальцами. При этом отверстие сифона секционного стола должно быть закрыто. Положение и состояние органов грудной полости описывают по нижеприведенной схеме.

Порядок описания грудной полости

Толщина подкожно-жирового слоя на груди см.

Грудная полость. Реберные хрящи разрезаются легко (с усилием), распилены.

Грудина цела.

Переднее средостение прикрыто (не прикрыто) краями легких.

Легкие тотчас по вскрытии грудной клетки медленно спадаются (спавшиеся, не спадаются из-за сращений с пристеночной плеврой).

В плевральных полостях постороннего содержимого нет (имеется мл

крови, грамм свертков крови и т.п.).

При исследовании повреждений, проникающих в грудную и брюшную полости, не смещать и не извлекать органов из полостей, пока не установлено соотношение, взаиморасположение отдельных повреждений органов и частей в общей линии причиненного телу повреждения, направление и глубина раневого канала.

В случаях повреждений полостных органов надо выяснить соотноше-ние повреждений на отдельных органах, а затем установить линию проникновения орудия травмы через ряд органов и приступить к исследованию повреждений на отдельных органах.

Обнаруженные повреждения, их последствия, пороки развития и болезненные изменения описывают по тем же правилам, что и органов брюшной полости.

Изучив органолептически запах, исходящий из полостей и от органов трупа, правильность расположения и пороки развития, степень выполнения легкими плевральных полостей, высоту стояния куполов диафрагмы, сращение органов с пристеночной плеврой и брюшиной, а также между собой, их состояние, а также брыжейки, лимфатических узлов, узлов и тканей солнечного сплетения, вздутие или спадение петель кишок, степень кровенаполнения верхних и нижних полых вен, наличие повреждений и болезненных изменений внутренних органов приступают к выделению органокомплексов.

Порядок их выделения продиктован целью исследования, определяющей методику извлечения, но при каждой методике исследования проводят одни и те же разрезы, меняя их порядок. Вначале разрезают правый купол диафрагмы по дуге до позвоночника, за ним — левый и диафрагму рта, проколов ее ножом у угла нижней челюсти.

Для облегчения манипуляций разведенными пальцами левой руки смещают печень влево. Разрез проводят между тыльной поверхностью кисти и пристеночной брюшиной. Отрезанная диафрагма и печень смещаются вправо, натягивают левый купол диафрагмы, который дополнительно смещают левой кистью и разрезают аналогично правому.

Проколов диафрагму рта ножом у угла нижней челюсти пилящими движениями ножа до упора в твердое небо, разрезают ее от левого угла нижней челюсти к правому. Вводят указательный палец левой кисти в рот, зажимают кончик языка между первым и вторым пальцами, натягивая на себя, осматривают полость рта, одновременно подрезая мягкие ткани косыми разрезами до позвоночника. Дойдя до ключиц, косым разрезом от ключиц до позвоночника разрезают сосудисто-нервные пучки.

Зажав органокомплекс пальцами левой кисти, смещают его к ногам, подрезая по ходу извлечения мягкие ткани так, чтобы не повредить аорту.

Извлеченный органокомплекс укладывают на стол передней поверхностью. Удерживая за язык, вскрывают миндалины, щитовидные и паращито- видные железы, аорту на всем протяжении, глотку, пищевод, гортань, трахею, бронхи, легкие.

Каждый орган тщательно исследуется и подробно описывается, даже если в нем не установлено повреждений и болезненных изменений.

Исследование тканей и каждого органа проводят по следующей схеме.

Порядок исследования ткани и органа

Осмотр подкожно-жирового слоя, мышц и других мягких тканей.

Осмотр наружной оболочки (пристеночной плевры, брюшины).

Цвет, толщина, прозрачность, кровенаполнение.

Наложения пленок гноя (крови).

Повреждения.

Название органа.

Размеры, вес.

Форма некоторых органов (сердца, почек) и желез (надпочечников).

Отслоение наружной оболочки органа от подлежащих тканей (кровью, гноем, воздухом).

Ткань органа на ощупь (плотная, мягкая и т.д.).

Ткань органа на разрезе.

Цвет (темно-красная, красная и пр.), кровенаполнение, толщина слоев, четкость границ, выраженность анатомической структуры органов, рисунок ткани некоторых органов.

Запах.

Болезненные изменения, повреждения.

Расслоения ткани (кровью, гноем).

Наличие полостей, их содержимое.

Наличие опухолевидных образований (капсула, консистенция, цвет).

Осмотр внутренней оболочки (слизистой) полого органа.

Цвет, толщина.

Наложения пленок гноя (крови).

Повреждения.

Отслоения от подлежащих тканей кровью (гноем, газом).

Наличие язв.

Состояние крови в полостях сердца и сосудов.

Состояние сосудистых стенок.

Характер и объем содержимого органов.

Такой порядок исследования позволит проверить правильность заключения в случаях проведения повторных экспертиз.

Большинство органов, удерживающихся на органокомплексе, исследуется одиночными или множественными (в зависимости от целей исследования) параллельными разрезами вдоль длинника органа большим секционным ножом, удерживаемом в положении «кухонного ножа», за исключением сердца, исследуемого ножницами методом А. И. Абрикосова.

Запрещается изрезать орган на отдельные, не взаимосвязанные части, так как в таком случае повторное исследование станет невозможным.

Сердечно-сосудистую систему начинают изучать с исследования околосердечной сумки до извлечения органокомплекса.

Пинцетом приподнимают переднюю стенку околосердечной сумки вверх и мерной пипеткой извлекают перикардиальную жидкость, отмечая ее количество и цвет. Взятую жидкость по показаниям направляют на спектральное исследование для установления давности смерти. При наличии повреждений их описывают по методике, изложенной в разделе: «Повреждения и смерть от различных видов внешнего воздействия».

В случаях нахождения в околосердечной сумке крови указывают ее размеры, напряжение и цвет. После вскрытия отмечают цвет свертка и его характеристики, степень сращенности с внутренней поверхностью сумки и наружной оболочкой сердца (эпикардом).

Сверток извлекают и взвешивают, количество жидкой крови измеряют мерной ложкой. При наличии участков сращения фиксируют их локализацию относительно анатомических образований сердца. Иногда встречаются участки обызвествления, которые также отмечаются в протоколе.

После вскрытия, осмотра полостей и исследования внутренних органов на месте приступают к выделению органокомплексов или органокомплекса одним из методов. Применение того или иного метода обусловлено задачами исследования.

Наибольшее распространение в практике получили методы А.И. Абрикосова, Г.В. Шора и «по расположению». Метод Абрикосова применяют в случаях наличия одного повреждения, а Шора — множества.

По методу Абрикосова внутренние органы извлекаются и исследуются по комплексам.

В первый комплекс входят язык, органы шеи и грудной полости, во второй — печень, желудок, двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа, в третий — надпочечники, почки с мочеточниками, органы малого таза, брюшная аорта и нижняя полая вена. Селезенка и остальная часть кишечника выделяются вне комплекса.

По методу Шора органы шеи, груди, живота и таза извлекаются из трупа единым комплексом и исследуются разрезами без отделения друг от друга. После исследования органы отделяются и взвешиваются.

Метод полной эвисцерации по Шору удобен тем, что позволяет до конца исследования сохранить анатомо-топографические связи органов. Вначале исследуются органы, расположенные на задней поверхности органокомплекса, а затем на передней.

По расположению — сначала вскрывают органы на задней поверхности (дорсальной) органокомплекса, а затем на передней.

Наибольшее распространение в практике получила такая очередность исследования органов полости рта и шеи, исследования органов грудной и брюшной полостей.

Исследование органокомплекса начинают с изучения языка, отмечая его целость или повреждения, состояние слизистой входа в гортань, ее отека и отека голосовых связок, миндалин, обращают внимание на проходимость входа в гортань и отсутствие в нем инородных тел.

В случаях механической асфиксии от сдавления шеи обязательно исследуются внутренние яремные вены, общие сонные артерии, блуждающие и диафрагмальные нервы, а также симпатические стволы.

Исследуя мягкие ткани вокруг подъязычной кости и хрящей гортани, обращают внимание на наличие очаговой или сливной кровоподтечности. Определяют на ощупь наличие необычной подвижности подъязычной кости и хрящей гортани. Для контроля отсепаровывают мягкие ткани. При подозрении на переломы подъязычной кости разрезают мягкие ткани между ней и щитовидным хрящом. Исследуют щитовидные и паращитовидные железы, паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы. Описание проводят по схеме.

Порядок описания органов шеи

В подкожной клетчатке шеи не обнаружено кровоподтечности (пропитываний ее кровью).

Язык цел (поврежден, имеет рубцы).

Миндалины большие (малые, средней величины).

Хрящи гортани и подъязычная кость целы (сломаны).

Щитовидная железа мясистая (крупнозернистая, мелкозернистая), темно-красная (красная, светло-красная).

Глотка и пищевод свободны (несвободны). Слизистые их темно-красные (красные, светло-, грязно-красные, грязно-серые, зеленые). При разрезе сползают.

Гортань и трахея свободны (несвободны). Слизистые их темно-красные (красные, светло-, грязно-красные, грязно-серые, зеленые, с расширенными сосудами).

Дыхательную систему начинают исследовать с изучения последовательно гортани, щитовидной железы, трахеи, бронхов и оканчивают изучением легких. Перед исследованием легких отмечают их размеры, а в случаях утопления отмечают вдавления, оставленные ребрами.

Дыхательные пути разрезают до разветвлений бронхов малого калибра. Фиксируют наличие или отсутствие в них пены, инородного содержимого. Осматривают все поверхности легких, акцентируя внимание на цвете, наличии кровоизлияний, очагов кровоподтечности, их форме, направлении длинника, отслоений органной плевры пузырьками газа, указывая их размеры, обращая внимание на пятнистость легких (мраморность), наличие обрывков сращений (спаек), наложений пленок, гноя, его цвет.

Определяют степень воздушности легких на ощупь. Фиксируют цвет легких на разрезе, кровенаполнение, наличие очагов кровоподтечности, направления и особенности раневых каналов, пропитываний ткани кровью, болезненные изменения (очаги распада, узлы, участки обызвествления).

После сдавления легких устанавливают выделения: пену, ее цвет, кровь, содержимое бронхов малого калибра. Затем раздельно легкие взвешивают.

Описывают паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы.

Легкие описывают по схеме.

Порядок описания легких

Легкие маленькие (большие, средней величины), вес правого г,

левого г.

На поверхности легких кровоизлияний нет (точечные, мелко-, крупноточечные, рассеянные, сгруппированные кровоизлияния, обрывки сращены, наложения пленок желтого (желто-зеленого) гноя.

На ощупь легкие пушистые (жестковатые, плотные).

Ткань на разрезе красная (темно-, светло-красная), полно-, малокровная, умеренного кровенаполнения, с поверхности разреза стекает (не стекает), серая (серо-красная), пенистая жидкость. При надавливании из бронхов малого (среднего) калибра выделяется (не выделяется) пищевое содержимое.

Исследование сердца начинают с описания его формы, измерения до вскрытия, взвешивания. В случаях заболевания сердечно-сосудистой системы отмечают количество жира и наличие кровоизлияний. После этого вскрывают венечные артерии на протяжении, отмечают толщину стенок, степень зияния или спадение их на разрезе, наличие атеросклеротических бляшек и степень сужения ими просвета.

Описывают кровенаполнение областей сердца, фиксируя состояние крови, цвет свертков, наличие тромбов, их цвет, шероховатость.

Исследуют цвет мышцы на разрезе, определяют консистенцию, измеряют толщину правого и левого желудочка, измеряют периметр клапанных отверстий. Описывают цвет и толщину трех- и двухстворчатого клапанов, внутренней оболочки (эндокарда) сердца, сосочковых (папиллярных) мышц, сухожильных хордальных нитей.

Цвет трупной крови определяют сразу после разреза сосуда или сердца. Оценивая цвет трупной крови, необходимо помнить, что действие кислорода или воздуха вызывает образование оксигемоглобина, придающего крови светло-красную окраску.

Кровь в трупе может быть жидкой или в виде свертков: красных, желтых (фибринозных) и смешанных, прижизненных и посмертных свертков.

Жидкая кровь встречается в случаях быстрой смерти, а также прижизненного фибринолиза как осложнения операции, применения антикоагулянтов, вызывающих растворение тромбов, холемии у больных желтухой.

Посмертное причинение повреждений может иногда привести к наружному или внутреннему кровотечению при таком состоянии крови.

Наличие рыхлых красных свертков свидетельствует об агонии малой длительности. Незначительное количество их, в основном в сердце, может быть и в случаях быстрой смерти. Сочетание красных и желтых свертков крови указывает на предшествующую смерти длительную агонию. Желтые свертки образуются от длительной агонии и воспалительных процессов в организме (пневмонии и пр.).

Посмертные свертки могут быть красными, желтыми и смешанными. Они эластичны, блестящи, свободно лежат в просвете сосуда, имеют вид его слепка или ближайших разветвлений, извлекаются из сосуда без усилий. Из полостей сердца они извлекаются с усилием, в связи с расположением их между трабекулярными мышцами.

Эксперты с малым опытом работы могут иногда принять сверток за тромб. Тромбы в отличие от посмертных свертков рыхлые: крошащиеся, суховатые, прочно соединены в месте образования со стенкой сосуда.

Оторвавшиеся тромбы (чаще из вен нижних конечностей) током крови заносятся в нижнюю полую вену, а оттуда попадают в легочную артерию, где и обнаруживаются у места разветвления в виде жгута, закрывающего просвет сосуда.

Ширину легочной артерии и аорты на разрезе измеряют над клапанами. Описывают толщину и прозрачность клапанов, их деформацию, плотность, скопления атеросклеротических бляшек у устий венечных артерий.

Последовательность вскрытия аорты выбирает эксперт исходя из конкретного случая.

Исследованием аорты фиксируют состояние внутренней оболочки на всем протяжении. Указывают количество атеросклеротических бляшек, их цвет, плотность. Органы кровообращения описывают по схеме.

Порядок описания сердца

Околосердечная сумка цела (повреждена); в полости ее содержится

около мл прозрачной желтоватой перикардиальной жидкости (крови);

сердце конусовидной (треугольной, шарообразной) формы, размерами

х х см; вес г.

Эпикард содержит много (мало, умеренное количество) жира. На поверхности сердца кровоизлияний нет (есть). Мышца сердца на свежем разрезе темно-красная (светло-красная, желто-светло-коричневая, коричневая, с белесоватыми прослойками, серая), консистенция ее упругая (дряблая, плотная), раздавливается (не раздавливается) между пальцами

легко (с усилием). Толщина мышцы левого желудочка см, правого

см.

В полостях сердца и крупных сосудов содержится жидкая кровь (красные, желтые, смешанные свертки крови).

Трехстворчатый клапан тонкий (диффузно утолщен и уплотнен с атеросклеротическими бляшками (костной плотности в толще).

Хордальные нити укорочены, утолщены. Внутренняя оболочка сердца тонкая (утолщена, белесовата).

Под ней полосчатые кровоизлияния — пятна Минакова.

Ширина легочной артерии на разрезе над клапанами см.

Клапаны ее прозрачные (полупрозрачные, непрозрачные), внутренняя оболочка гладкая.

Ширина аорты на разрезе над клапанами см. Клапаны ее прозрач

ные (полупрозрачные, непрозрачные), у основания диффузно уплотнены

и утолщены, внутренняя оболочка гладкая (указать количество, локализацию и состояние бляшек).

Венечные артерии сердца извитые (неизвитые). На разрезе спадаются (зияют), просвет сужен (не сужен), на сколько.

Исследовав органы грудной полости, приступают к исследованию органов брюшной полости — селезенки, печени, почек, надпочечников, поджелудочной железы, желудка и кишечника.

Изучение надпочечников, матки с яичниками начинают с фиксации формы. У всех органов измеряют длину, ширину и толщину, характеризуют капсулу органа, плотность ткани на ощупь, выраженность анатомической структуры, цвет ткани на разрезе, степень кровенаполнения. Первой из органов брюшной полости исследуется селезенка, за ней последовательно изучается печень с желчным пузырем, надпочечники, почки, матка с яич-никами, поджелудочная железа, желудок, кишечник, мочевой пузырь, предстательная железа.

Особенностью исследования селезенки является взятие спинкой ножа соскоба (пульпы или крови) с поверхности разреза и его характеристика. Селезенка, печень и желчный пузырь изучаются по схеме.

Порядок описания органов брюшной полости

Селезенка размерами х х см, вес г. Капсула ее тонкая,

прозрачная (утолщенная, белесоватая), консистенция селезенки упругая (плотная, дряблая), ткань на разрезе темно-красная (красная, серо-, грязнокрасная) без соскоба пульпы (крови), дает обильный соскоб пульпы (крови).

Печень размерами х х см, вес г. Поверхность гладкая

(бугристая). Капсула ее тонкая (утолщена). Консистенция печени упругая (плотная), ткань на разрезе темно-коричневая (коричневая, светло-коричневая, бугристая, с рисунком, напоминающим кожуру мускатного ореха с желтоватыми участками и пр.).

Желчный пузырь пуст. В желчном пузыре около мл жидкой (густой)

желтой (темно-зеленой и др.) желчи, слизистая его сетчатая, стенка утолщена.

Исследованием желчного пузыря отмечают степень наполнения его желчью, рисунок слизистой оболочки, проходимость желчных протоков. При наличии отека стенки желчного пузыря указывают степень отека, а при наличии камней — их форму, размеры и цвет.

В случаях желтухи проверяют проходимость желчных путей. Для этого вначале вскрывают желудок и двенадцатиперстную кишку, не отрезая их от органокомплекса и надавливают на желчный пузырь.

Желудок вскрывают после отделения сальника в большинстве случаев по большой кривизне, а при подозрении на отравление — по малой.

Исследуя желудок, констатируют форму, размеры, степень наполнения жидкостью или газом, подробно описывают количество и вид содержимого (цвет, запах, консистенцию, размеры и характер имеющихся частиц пищи), состояние слизистой оболочки (цвет, выраженность складчатости, наличие повреждений и болезненных изменений).

Кишечник вскрывают кишечными ножницами на всем протяжении, описывают характер и содержимое в каждом отделе, отмечая цвет и оформ- ленность каловых масс, цвет и состояние слизистой, наличие повреждений и болезненных изменений. Особое внимание обращают на характер, количество, степень переваренности пищи и ее состав при необходимости установления давности смерти. Желудочно-кишечный тракт описывают по нижеприведенной схеме.

Порядок описания желудочно-кишечного тракта

Желудок крючковидный (колбообразный).

В полости желудка содержится около мл кашицеобразной (жидкой)

пищи без запаха (с запахом алкоголя и т.д.). Слизистая оболочка темнорозовая (розовая, светло-розовая) с выраженной (со сглаженной) складчатостью, шагреневидна.

Поджелудочная железа дольчатая, желтая.

В кишечнике обычное содержимое, соответственное отделам. Слизистая оболочка его отечна (неотечна), темно-розовая (розовая, светло-розовая).

Особенностью исследования почек является характеристика количества жира в жировой капсуле, характер поверхности почки после снятия фиброзной капсулы, выраженность мозгового и коркового слоя, выбухание его при надрезе ткани после разреза фиброзной капсулы, четкость границы между слоями, а также состояния слизистой оболочки лоханок, наличие кровоизлияний на слизистой.

Определяют проходимость мочеточников и состояние их слизистой оболочки. Органы мочеполовой системы описываются по схеме.

Порядок описания органов мочеполовой системы

Почки размерами: правая х х см, вес г, левая х х см,

вес г.

Жировая капсула содержит много (мало, умеренное количество) жира.

Фиброзная капсула снимается с потерей (без потери) ткани почки.

Поверхность почек гладкая (бугристая, зернистая), ткань на разрезе темно-красная (красная, светло-красная, желтая с крапчатостью, с ради-альной исчерченностью). Граница между слоями четко (нечетко) различима (неразличима). Лоханки свободны (заполнены кровью, гноем).

Надпочечники листовидные, слоистые (с расплавленным мозговым слоем).

Мочевой пузырь пуст (в мочевом пузыре мл желтой (темно-желтой

и пр.) мочи). Слизистая оболочка его серо-розовая (с расширенными сосудами, серая).

Последовательность исследования органов таза диктует обстоятельство случая, но во всех случаях исследуется мочевой пузырь. Отмечают степень наполнения его мочой, ее количество, цвет, прозрачность или мутность, цвет слизистой оболочки, степень наполнения ее сосудов кровью. Если имеются камни, то указывают их форму, размеры, особенности поверхности. При наличии песка отмечают его количество.

У мужчин исследуют предстательную железу. Указывают консистенцию и вид ткани, степень наполнения секретом семенных пузырьков, отмечают особенности ткани яичек.

У женщин исследуют матку и придатки.

Описывают состояние влагалища и его сводов, форму матки, ее шейки и наружного маточного зева, указывают наличие слизистой пробки, степень раскрытия шейки, отмечают выделения, повреждения и наличие посторонней жидкости, которую берут для судебно-токсикологического исследования. Определяют консистенцию, цвет слизистой оболочки и ткани на разрезе.

Исследуют маточные трубы, яичники и околоматочную клетчатку с сосудами.

От обычного порядка исследования могут быть отклонения при подозрении на пневмоторакс (наличие воздуха в плевральных полостях), кри-минальный аборт, когда проводят пробу на воздушную эмболию, наличие инородных тел в дыхательных путях, а также для исключения тромбоэмболии, повреждений тупыми предметами, отравления, утопления.

Выпячивание межреберных мышц и диафрагмы вызывает подозрение на пневмоторакс. В таких случаях до вскрытия грудной полости в углубление, образованное на груди после отделения кожно-мышечного лоскута, наливают воду и под водой производят прокол секционным ножом межре- берных мышц.

При наличии воздуха из плевральной полости выделяются пузырьки газа.

В случаях, подозрительных на смерть от воздушной (газовой) эмболии и отсутствии признаков гниения, проводят пробу на воздушную эмболию (пробу Сунцова). Она показана при открытых повреждениях крупных сосудов, резаных и огнестрельных ранениях шеи, подозрении на внутривенное введение воздуха, травме сердца, легких и операциях на них, пункциях, введении канюли, катетеризации сосудов, подозрении на криминальный аборт у женщин в детородном возрасте и невыясненных случаях скоропостижной смерти. В таких случаях большой секционный разрез начинают не от подбородка, а от рукоятки грудины. Грудину перепиливают на уровне второго межреберья для того, чтобы не повредить яремные и подключичные сосуды, в которые может попасть воздух. Пинцетом приподнимают околосердечную сумку вверх и разрезают ножницами.

Удерживая сумку пинцетом, заполняют ее водой и прокалывают большим секционным ножом предсердия и желудочки. Выход пузырьков воздуха является положительным результатом пробы.

Если секционная оснащена рентгенаппаратом, то перед описанной пробой необходимо провести рентгенисследование для выявления газа в полостях сердца и крупных сосудов. Такое исследование проводят путем подкладывания под сердце рентгенпленки, завернутой в черную светонепроницаемую бумагу. Перечисленные пробы доказательны лишь при отсутствии признаков гниения.

В случаях, подозрительных на отравление, исследование начинают с предполагаемого пути введения яда. Если яд введен в рот, то исследуется полость рта, затем осматриваются грудная и брюшная полости. Для предотвращения механического перемещения содержимого желудочно-кишечного тракта накладываются по две лигатуры (нитки) на желудок у входа и выхода, на тонкую и толстую кишки в области илеоцекального угла (у места перехода тонкой кишки в толстую) и одну — на прямую кишку, оттеснив предварительно кишечное содержимое от заднепроходного отверстия.

Выделенный желудок и кишечник исследуют на стеклянном или фаянсовом блюде. Последовательно отрезают желудок, тонкую и толстую кишки между лигатурами. Под желудок подставляют банку, желудок поднимают вверх и над банкой разрезают по малой кривизне так, чтобы все его содержимое попало в банку. Желудок можно «перевязать пальцами». Для этого содержимое тонкой кишки смещают вниз. Между 5 и 4 пальцами левой кисти зажимают двенадцатиперстную кишку, а 1, 2 и 3 пальцами — кардиальную часть желудка.

Вскрытие тонкой кишки начинают с зажимания отрезанного конца у лигатуры левой кистью. В правую кисть берут кишечные ножницы пуговчатой браншей вниз. 1 и 3 пальцы вводят в кольца, 2 — выпрямляют и располагают у бранш на границе их крепления с винтом. Угол разведения бранш должен составлять примерно 10—15°, что облегчает разрезание кишки. У перевязанного конца делают разрез, вводят пуговчатую браншу. Правой кистью удерживают ножницы, левой натягивают кишку в сторону и разрезают ее. Во время разрезания разрезанные участки перехватывают левой кистью несколько раз до окончания вскрытия. Также поступают и с толстой кишкой. Содержимое собирается в банки.

Для лучшего осмотра слизистой оболочки разрезанную кишку протягивают через 2-й межпальцевой промежуток, зажав кишку 2 и 3 пальцами правой кисти. Очищенные от кишечного содержимого кишка и желудок осматриваются, описывается состояние стенок и слизистой оболочки, исследуется содержимое с указанием количества, консистенции, цвета, запаха. Подозревая отравление едкими ядами, определяют реакцию на кислоты и щелочи. После этого берется кровь из полости неизвлеченного сердца, моча из мочевого пузыря, исследуется полость рта, органы шеи, грудной и брюшной полостей, головной мозг.

В случаях подозрения на утопление в воде запрещается до взятия материала для исследования на наличие планктона пользоваться водой.

После извлечения органокомплекса исследуют грудную клетку, поясничный отдел позвоночника и таз с целью выявления повреждений и их последствий, а также болезненных изменений. При наличии переломов указывают их соответствие или несоответствие повреждениям мягких тканей со стороны поверхности кожи или полостей, описывают линии растяжения и сжатия, наличие, количество и особенности осколков.

Позвоночник исследуют в случаях черепно-мозговой травмы, дорожнотранспортных происшествий, падения с высоты, заболеваний и подозрении на них.

Исследование позвоночника начинают с изучения атланто-окципиталь- ного сочленения с целью выявления или исключения излияний крови, разрывов связок и переломов.

Позвоночник исследуют как со стороны передней, так и задней поверхности туловища, обращая внимание на целость позвоночного столба. При подозрении на повреждения мягкие ткани отсепаровывают и исследуют по общепринятой методике для выявления переломов и разрывов по межсуставным дискам.

В случаях травмы позвоночника исследование проводят по методу А.А. Солохина (рис. 311).

Вскрыв позвоночный канал, акцентируют внимание на наличие в нем жидкости или крови, состоянии и расположении спинного мозга.

Его извлекают с твердой мозговой оболочкой. Описывают вид оболочек и состояние ткани мозга на сегментарных поперечных разрезах.

Осмотром позвонков и межпозвоночных дисков со стороны позвоночного канала отмечают особенности, повреждения, деформации, болезненные изменения.

В конце раздела «Внутреннее исследование» указывают, для какого исследования, какие объекты и с какой целью оставлены, а также, какие объекты оставлены для передачи следователю.

Рис. 311. Распил позвоночника по методу А.А. Солохина (1968): а — линия распила позвоночного столба сзади; б — линия распила позвонка (вид сверху); в — общий вид позвоночного столба после распила

Оформление объектов и доставку в отделения областного бюро производит лаборант, а из районных отделений объекты пересылаются по почте, доставляются или нарочным, или следователем. В этом разделе перечисляются объекты, направленные на исследование в другие учреждения, а также объекты, оставленные для проведения дополнительных исследований лично экспертом и передачи следователю.

Судебно-медицинская экспертиза трупа сопровождается применением соответствующих лабораторных методов исследования - судебно-гистологического, судебно-токсикологического, судебно-иммунологического, судебно-цитологического, медико-криминалистического, судебно-бактериологического, судебно-ботанического, судебно-энтомологического.

Судебно-гистологическое исследование органов и тканей проводят при скоропостижной смерти, смерти от острых и хронических заболеваний, смерти от инфекционных заболеваний с целью установления прижизнен- ности, давности травмы и т.д.

Для такого исследования материал вырезают острым ножом через все слои так, чтобы в срез попала измененная (поврежденная) и здоровая ткань. Площадь взятого кусочка должна быть примерно 2 х 2 см, а толщина не более 0,5 см. Такие размеры кусочка органа обеспечат хорошую фиксацию органа в 10% растворе формалина — наиболее часто используемого в качестве фиксирующей жидкости или какого-либо другого фиксирующего раствора. Объем фиксирующей жидкости должен не менее чем в 10 раз превышать объем взятых для исследования кусочков. Кусочки органов, имеющих капсулу, берут так, чтобы капсула входила в срез органа. Кусочки, изъятые из тонкостенных органов перед фиксацией, закрепляют на картоне.

Исследование на диатомовый планктон проводят в судебно-гистологическом отделении при подозрении на утопление.

Для исследования берут почку в капсуле с перевязанной ножкой, целиком бедренную кость с костным мозгом, мышцу сердца и легкие. Исследование костного мозга целесообразно проводить при исследовании загнивших и скелетированных трупов, извлеченных из воды. Для контроля нужна вода из водоема, в котором обнаружен труп. Если вода отсутствует, то для контроля используют ткань легкого. Чтобы не занести планктон извне, пользуются стерильными инструментами и банками, дважды обработанными дистиллированной водой.

Судебно-иммунологическое исследование производят во всех случаях наружного кровотечения, травм, половых преступлений, исследования трупов неизвестных лиц, скелетированных трупов и трупов новорожденных.

Наиболее часто такое исследование проводят с кровью, которую берут из сердца или крупных сосудов для установления групповой и типовой принадлежности.

Кровью заполняют пенициллиновый флакон. Если кровь подлежит длительной транспортировке и не может быть исследована в течение суток, то ее выливают на 4 слоя марли и высушивают в комнате вдали от источников тепла и солнечных лучей и направляют с контрольным образцом марли размером 10х10 см. Для определения группы крови обескровленного или загнившего трупа берут мышцу бедра, кусочек плоской кости (грудины) размерами 5х5 см.

У гнилостно измененных трупов для названного исследования берут мышцу бедра, которая также может быть высушена и направлена в иммунологическое отделение. Кроме того, для указанного исследования берут губчатое вещество кости (обычно из тела грудины) и волосы.

В случаях насильственной смерти, сопровождающейся и не сопровождающейся наружным кровотечением, смерти неизвестных лиц и новорожденных обязательно берется кровь в количестве 10—20 мл из полости сердца и крупных сосудов с целью определения групповой и типовой принадлежности и направляется в судебно-иммунологическое отделение бюро судебно-медицинской экспертизы.

Если кровь подлежит длительной пересылке, то ее выливают на марлю, сушат.

В случаях убийств, совершенных в условиях неочевидности, для установления выделительства берут желчь, предварительно осушив желчный пузырь от крови марлей, и направляют в судебно-иммунологическое отделение.

При половых преступлениях тампонами изымают содержимое влагалища, а половых извращениях — содержимое полости рта и прямой кишки для исследования в судебно-иммунологическом отделении.

Выбор экспертом тех или иных органов для судебно-токсикологического исследования зависит от вида яда, путей введения, времени, прошедшего с момента приема яда до смерти.

Для определения наличия и количества этилового спирта берут по 10 мл крови и мочи в пенициллиновый флакон, заполняя его под пробку, желудок с содержимым. Кровь берется только из полостей сердца и крупных сосудов, моча — из мочевого пузыря так, чтобы в нее не попала кровь. Для этого массируют половой член, надавливают на невскрытый мочевой пузырь и к мочеиспускательному каналу подставляют флакон, в который собирают мочу. Для хроматографического исследования вырезают стенку желудка размером 1 х 1 см. Кроме перечисленного для исследования можно взять часть головного мозга и спинномозговую жидкость.

Судебно-токсикологическое исследование проводят в случаях отравлений и подозрений на отравление известными и неизвестными ядами. Для исследования изымают не менее 2 кг внутренних органов.

Органы, не подлежащие длительной транспортировке, направляются без консерванта, а подлежащие длительной транспортировке, за исключением случаев отравления спиртами и нитратами, консервируются этиловым спиртом-ректификатом, которыми полностью заливается орган. Обязательно для контроля направляется 100 г этого консерванта. Изъятые органы помещают в чистые сухие стеклянные банки.

Для исследования в банку №1 берут желудок с содержимым, в банку №2 — 1 м тонкой кишки из наиболее измененных отделов с содержимым, в банку №3 — 1 м толстой кишки из наиболее измененных отделов с содержимым, в банку №4 — 1/3 печени с желчным пузырем из наиболее измененных и полнокровных участков, в банку №5 — почка и вся моча; в банку №6 — 1/3 головного мозга; в банку №7 — сердце с кровью; в банку №8 — селезенка; в банку №9 — не менее 1/4 легких из наиболее полнокровных участков.

Кроме перечисленного могут быть исследованы кожа, подкожная клетчатка, кости, волосы, одежда, матка с влагалищем, прямая кишка с содержимым и др.

При подозрении на введение яда через прямую кишку, влагалище и матку берутся соответственно прямая кишка с содержимым, влагалище и матка с местами введения яда.

Судебно-ботаническое исследование проводят в случаях отравления грибами и ядовитыми растениями. Исследованию подвергают желудок с содержимым и кишечник.

Судебно-бактериологическое исследование производят при подозрении на инфекционное заболевание или бактериальное пищевое отравление.

Для исследования кровь извлекается из сердца, полых вен или мозга стерильной пастеровской пипеткой или шприцем в количестве 20—30 мл, а также участки толстой и тонкой кишки с содержимым, желчный пузырь, кусочки органов и др. Кусочки органов вырезают размерами 2 х 2 см. Поверхность органа в месте взятия обжигают горящим тампоном со спиртом или металлическим шпателем. Взятый кусочек органа помещают в стерильную посуду и без промедления направляют в бактериологическую лабораторию. Если подозревается смерть от особо опасных инфекций, эксперт обязан сообщить в соответствующий отдел органа здравоохранения.

В случаях разрушения гнилостно измененного трупа мухами изымают пупарии, личинки (опарыши) и зрелые особи, консервируют их и направляют в энтомологическое отделение санитарно-эпидемиологической станции города или области, в районах области при наличии энтомолога — врачу- энтомологу или сотрудникам биологического факультета университета для определения давности смерти по циклам развития мух.

Разнообразные повреждения тела и одежды для проведения исследований с применением лабораторных методов направляют в медико-криминалистическое отделение бюро судебно-медицинской экспертизы.

В случаях, подозрительных на смерть от инфекционного заболевания или бактериального отравления, стерильно берут кровь, участок тонкой и толстой кишки с содержимым, желчный пузырь, кусочки органов и т.д., исключая возможность бактериального загрязнения во время изъятия, и направляют с целью выявления источника заражения в бактериологическую лабораторию.

Во всех случаях преступлений против жизни изымаются ногти с рук, волосы с 5 областей головы — лобной, правой и левой височной, теменной и затылочной, берется кровь, желчь, отдельные ткани и органы.

Ногти срезаются на границе с подушечкой пальца ножницами. Против срезаемого ногтя выставляют 2-й палец правой кисти для того, чтобы срезаемый ноготь не «улетел», а упал на подставленный лист бумаги. Ногти с правой и левой рук упаковываются в отдельные пакеты.

Волосы для сравнительного исследования выдергиваются из пяти областей головы пальцами, так, чтобы сохранилась луковица с прилежащим отделом стержня волоса. Из каждой области берется не менее 20 волос, которые упаковываются в отдельные конверты с соответствующими обозначениями. В случаях половых преступлений дополнительно берутся волосы с лобка и подмышечных впадин.

Окончив исследование трупа, зашивают диагностические разрезы, органы помещают в полости и зашивают большой секционный разрез. запрещается помещать в полости трупа инородные предметы и органы, не принадлежащие данному трупу, производить консервацию (бальзамирование) до окончания вскрытия трупа и изъятия материала для дополнительных и лабораторных исследований. Бальзамирование может быть произведено только по письменному разрешению лица, назначившего экспертизу после исследования трупа.

В случае установления непредполагаемой насильственной смерти эксперт обязан сообщить лицу, назначившему экспертизу, о результатах исследования.

О не распознанных при жизни карантинных инфекциях, острых детских инфекционных болезнях, внутрибольничных инфекциях, пищевых и острых профессиональных отравлениях эксперт составляет и отправляет в тот же день извещение (форма №058/У) в территориальную санитарно-эпидемиологическую станцию.

Закончив исследование, эксперт формулирует диагноз и эпикриз.

Судебно-медицинский диагноз и эпикриз

Клиницисты под диагнозом понимают определение болезни на основе всестороннего исследования больного или заключение, выраженное в виде краткого четкого определения, даваемого болезни в конкретном случае.

Изучая травму, асфиксию, отравления, судебные медики на протяжении веков ставили диагнозы, детализируя их по виду воздействия травмирующих факторов внешней среды на повреждения и изменения, явившиеся причиной смерти, такие, как отсечение головы, повешение, ожог, отравление определенным ядом. Эти причины смерти имеют определенную морфологию, локализацию и другие особенности, позволяющие их диагностировать.

Травма, асфиксия, отравление возникают под действием причин, вызывающих их. В клинической медицине причины возникновения болезней изучает наука — этиология. От действия причины последовательно разви-ваются те или иные изменения, именуемые патогенезом.

Применительно к судебной медицине причиной травм, асфиксий, отравлений является действие травмирующих факторов (физических, химических и т.д.) внешней среды. Под действием причины образуются те или иные объективные или субъективные изменения или признаки — симптомы и их сочетания — синдромы, обусловленные единым патогенезом.

Например, в случаях смерти от резаной раны шеи симптомами будут резаная рана и кровопотеря, синдромом — их сочетание.

С судебно-медицинской точки зрения диагнозом будет краткое определение вида травмы (автотравма), асфиксии (повешение), отравления (отравление алкоголем) и болезни (пневмония). Такой диагноз называют судебно-медицинским. Судебно-медицинский диагноз, как и всякий другой, составляется на основании результатов исследования трупа, лабораторных анализов, оценки симптомов, синдромов и их сочетаний, осмысливания их путем проведения логических операций — анализа, синтеза, аналогии, выборки информации, имеющей отношение к постановке диагноза и устранения избыточной информации.

В ряде случаев эксперты подменяют судебно-медицинский диагноз судебно-медицинским эпикризом, называя его судебно-медицинским диагнозом, в котором перечисляют выявленные симптомы и синдромы, что является с точки зрения науки и практики в корне неверным, так как эпикриз является заключительной частью истории болезни, содержащей обоснование окончательного диагноза и проведенного лечения, а также медицинский прогноз и лечебно-профилактические рекомендации.

В судебной медицине эпикризом будет констатирующая часть заключения, в которой и перечисляют обнаруженные повреждения, наложения, пропитывания, изменения, результаты лабораторных исследований, состояния после операций.

После окончания исследования эксперт заполняет врачебное свидетельство о смерти, в котором указывает причину смерти.

Врачебное свидетельство о смерти

Причины смерти — это все те болезни, патологические состояния или травмы, приведшие к смерти или способствующие ее наступлению.

Для установления причины смерти необходимо установить первичное основное заболевание или травму, которые, развиваясь, привели к смерти и обосновать причинно-следственную связь между основным заболеванием или травмой, осложнением и фоновым сопутствующим заболеванием.

Устанавливая причину смерти, необходимо определить этапы развития заболевания или травмы, вызвавшие изменения и приведшие к смерти. При установлении причины смерти эксперт определяет, от чего произошла смерть, этапов — как, через какие изменения в тканях и органах она наступила. Таким образом, причина и этапы развития представляют собой генез смерти.

Например, г-на П. ударили по голове бутылкой. В месте удара возникла ушибленная рана, зажившая через 2 нед. рубцом. Через 3 нед. появились первые мозговые явления, на 4 нед. наступила смерть. На секции — свежий рубец в центре теменной области, вдавленный перелом наружной костной пластинки теменных костей со следами нагноения, гнойный менингит. В данном случае причиной смерти явилась травма, осложнившаяся местным гнойным воспалением кости, вызвавшим гнойный менингит, приведший к смертельному исходу.

Запись о причине смерти во врачебном свидетельстве о смерти будет следующей: а) гнойный менингит; б) местное гнойное воспаление кости; в) тупая травма головы.

«Основной» причиной смерти надо считать то окончательное заболевание или травму, которая непосредственно или через ряд последующих болезненных процессов вызвала смерть.

Пункты свидетельства «б» и «в» не заполняются, если приведшие к смерти травма, болезнь или состояние, указанные в пункте «а», полностью характеризуют последовательность событий, приведших к смерти. Например, а) поражение техническим электричеством.

В случаях смерти от осложнений травм и болезней следует выделять непосредственную причину смерти. Под непосредственной причиной смерти понимают такие патологоанатомические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений, обусловивших наступление смерти.

Например, г-на Б. ударили ножом в грудь. На секции обнаружено: колото-резаное ранение груди, повреждение левого легкого, 2 л жидкой крови в левой плевральной полости.

Непосредственной причиной смерти г-на Б. явилась массивная крово- потеря, осложнившая колото-резаное ранение груди с повреждением левого легкого. Запись во врачебном свидетельстве о смерти будет таковой: а) массивная кровопотеря; б) колото-резаное ранение груди с повреждением левого легкого.

Работа эксперта завершается наиболее сложным и ответственным этапом работы, требующим от эксперта полной отдачи знаний и опыта — написанием выводов или заключения.