Лекция IIIОпределение и классификация повреждений.

Судебно-медицинская травматология является одним из основных разделов судебной медицины т. к. более 80% экспертизы живых лиц, 30 -35% экспертизы трупов падает на долю повреждений.

Телесным повреждением или травмой называется нарушение анатомической целостности или физиологической функции органов и тканей, возникшие в результате воздействия факторов внешней среды.

Повреждения в зависимости от характера воздействия внешней среды подразделяют на следующие группы:

повреждения физическими факторами;

механические повреждения вызванные тупыми, острыми предметами, орудиями и орудиями и огнестрельным оружием;

повреждения вызванные воздействием крайних

температур (высоких и низких);

электротравма;

лучистая травма;

баротравма.

повреждения от воздействия химических факторов (разнообразными ядами, вызывающими химические ожоги и отравления).

повреждения биологическими факторами (в основном инфекционными агентами, при условии заражения ими ис-кусственным путем).

повреждения психическими факторами (психическая травма в результате страха, сильного душевного волнения и др.).

Некоторые виды повреждений, встречающиеся при сходных обстоятельствах у определенных групп населения, называется травматизмом.

производственный: промышленный и сельскохозяйственный;

непроизводственный травматизм: транспортный и пешеходный (уличный), спортивный и бытовой;

Военный травматизм: боевой и не боевой;

В судебно-медицинской практике чаще встречается бытовой и транспортный травматизм.

Все многообразие повреждений, разделяются на анатомические и функциональные повреждения. К анатомическим повреждениям относятся:

ссадины;

кровоподтеки;

раны;

вывихи и растяжения;

переломы и трещины;

разрывы органов;

размятие (размозжение) органов;

расчленение (отделение частей тела);

К функциональным повреждениям относятся :

причинение физической боли;

шок от ударов в рефлексогенную зону;

сотрясение головного мозга и других органов;

расстройство легочного дыхания, вызванное механическими причинами (механическая асфиксия);

В зависимости от воздействия вида механического фактора различают:

повреждения от тупых предметов (орудий и оружия);

повреждения от острых орудий;

повреждения от огнестрельного оружия;

Прежде чем перейти к изложению курса повреждений нане-сенных различными предметами, необходимо выяснить вопрос о том, что следует считать орудием и что относится к оружию .

Оружием следует считать предметы и средства, имеющие специальное назначение служить для нападения или для защиты (холодное и огнестрельное оружие).

Орудиями являются предметы, имеющие специальное назначение и применяемые в быту, на производстве и в технике.

Предметы не имеют специального назначения как оружие или как орудие труда, например камень, палка и др., но они могут случайно или намеренно применяться для защиты или нападения и вызвать повреждения.

Основными задачами СМЭ повреждений являются:

какое имеется повреждение;

чем и когда они нанесены и их локализация;

причина смерти при повреждениях;

определение прижизненности повреждений;

определение последовательности нанесения повреждения;

определение способности смертельно раненного человека к активным действиям;

Для решения первых двух вопросов необходимо знать медицинскую характеристику каждого из вышеперечисленных повреждений , в том числе основных признаков , характерных для того или иного вида механического фактора.

Повреждения от тупых орудий

Повреждения тупыми предметами составляет самую обширную группу повреждений и чаще всего встречаются в практике судмедэксперта. К тупым предметам относится тупое оружие (кастеты, дубинки и др.), тупые орудия (молоток и др.) и тупые предметы. Последние не имеют специального назначения (например палка, камень, табурет), т.е. предметы не являющиеся оружием или орудием труда, которые могут быть применены для нанесения повреждений.

Следовательно, к этой большой группе объединяемой под названием “тупые предметы”, относится большинство предметов, окружающих человека, имеющихся у него под рукой и применяемых им случайно или неосторожно при нападении или защите.

Свойствами тупых предметов обладают также руки, ноги, зубы человека, животных , копыта и рога последних и пр.

Повреждения от движущихся частей машин, в том числе транспортных, от падения с высоты по своему характеру также относятся к повреждениям от тупых предметов.

Такой же характер имеют повреждения, возникающие от придавливания тела человека тяжестями: обвалившейся породой, стеной, деревом, тяжелой автомашиной или какими- либо другими предметами.

Характер повреждений, причиненных тупыми предметами, обусловлен:

а).

б). Его весом и плотностью;

в). Скоростью его движения.

Поверхность тупого предмета по своему характеру может быть неровной, шероховатой (доска) и гладкой (бутылка), по форме - плоской (кирпич), закругленный (лом), с гранями (молоток, утюг).

Свойства поверхности тупого предмета будут отображаться на тканях тела, что в свою очередь дает возможность по

особенностям повреждения установить особенности орудия, которым наносились повреждения и в отдельных случаях установить его тождество.

Так, неровная, шероховатая поверхность тупого предмета образует иногда осаднение кожи характерной формы (рисунок с отпечатками радиатора, пряжкой ремня); предмет с гладкой поверхностью может образовать вдавленные углубления определенных размеров в костях (дырчатый перелом черепа

рисунок); предмет, обладающий гранями - ссадины, крово-подтеки, раны, расположенные соответственно граням.

При исследовании повреждений приходится сопоставлять, совмещать повреждения и предмет, который представляется как возможное орудие, вызвавшее повреждения. Эксперту при этом приходится устанавливать возможность или невозможность нанесения повреждения таким или именно этим предметом.

При осмотре последнего на нем могут быть обнаружены частички тканей - эпителия, мышц, крови.

Плотность и вес (масса) предмета сказываются на характере повреждений большей или меньшей травматизацией тканей. Предмет незначительного веса и плотности, например гибкая ветка дерева, не могут вызвать перелома костей конечности, предмет же большого веса и плотности - железная палка - могут вызвать размозжение тканей и перелом костей.

Скорость движения предмета имеет непосредственное отношение к характеру повреждения. Предмет, находящийся в покое не вызывает повреждения. Получив некоторое ускорение, он может нанести незначительное повреждение, а при большой скорости - обширные повреждения. Например, винтовочная пуля, брошенная рукой, причинит лишь незначительный ушиб мягких тканей и не пробьет кожи и даже одежды.

При одинаковой массе предмета обширность вызываемого им повреждения зависит от скорости.

Тупые орудия при их воздействии на тело человека вызывает весьма разнообразные повреждения - от поверхностных в виде ссадин, кровоподтеков до обширных - размятий и отделений частей тела.

Характеристика основных видов механических повреждений

Ссадины - нарушение целости эпидермиса иногда и дермы. Свежая ссадина имеет влажную поверхность вследствие выхождения жидкости из поврежденных лимфатических сосудов, а иногда и капелек крови. Цвет свежей ссадины розово-красный. При подсыхании образуется буровато-коричневая корочка и к 24 часам уровень ее выше соседней неповрежденной кожи. На 3-4 день корочка ссадины начинает отслаиваться на периферии и на 7 - 12 день корочка отпадает и на месте бывшей ссадины остается вначале розово-синеватое пятно, которое постепенно бледнеет и через неделю бесследно исчезает.

Судебно-медицинское значение ссадины:

последовательные изменения корочки ссадины позволяют судить до известной степени о давности ее возникновения;

Форма ссадины может указывать на орудие, которым было нанесено повреждение или механизм ее возникновения;

Локализация ссадины заставляет заподозрить определенный вид насилия, т.е. определить род насилия;

По ссадинам, возникающим от скользящего по телу предмета, нередко можно установить направление его движения - отслоенный эпидермис сдвинут к одному из углов ссадины;

Отличие прижизненных и посмертных ссадин. Последние представляют собой плотные подсохшие участки кожи желтого или желто-коричневого цвета пергаментной плотности (пергаментные пятна);

Отличие ссадин от трупного высыхания.

Ссадины являются объективным доказательством насилия.

Кровоподтеки - кровоизлияние в мягкие покровы человеческого организма, наступившего в результате разрыва сосудов.

Судебно-медицинское значение кровоподтеков то же самое, что и ссадин.

Давность нанесения кровоподтека определяется по его “цветению” т.е. изменению цвета. Свежий кровоподтек имеет синий или сине-багровый цвет (синяк), который обусловлен восстановлением гемоглобина из оксигемоглобина, затем появляется зеленый и желтый цвета. Зеленый цвет зависит от образования вердогемохромогена и биливердина, а желтый - билирубина. Эта закономерность цветения кровоподтека не наблюдается, если кровоподтек расположен под слизистой губ, под конъюнктивой глаз, когда багровый цвет остается до исчезновения кровоподтека. Иногда, кровоподтек с самого начала может быть синим (на конечностях).

В среднем багровый или синий цвет кровоподтека выражен интенсивно в первые 1 -4 дня, исчезает через 4-10 дней ; багровый с присоединением зеленого или желтого цвета отчетливо выражен на 3-8 день и исчезает к 8-12 дню; смешанные цвета интенсивно выражены на 5-9 день и исчезают на 12-16 день.

На трупе приходится отличать кровоподтек от трупных пятен.

Нужно иметь в виду, что подкожные кровоизлияния возникают при некоторых заболеваниях (болезни крови, цинга и др.), которые по неопытности могут быть приняты за кровоподтек.

Раны представляют собой нарушение целости всей толщи кожи или слизистых оболочек, а иногда глублежащих тканей (органов). Если повреждены только кожа или слизистая, то рана будет простой. Если повреждены ткани и органы, рана называется сложной. Рана, сообщающаяся с какой-нибудь полостью тела (грудной, брюшной), называется проникающей. Раны могут возникать от действия различных видов орудий и оружия , движущихся механизмов , зубами человека , зубами животных и их рогами и др. Орудие или оружие, вызвавшее повреждение, до известной степени определяет характер вызванной им раны.

По орудию и характеру повреждения различают:

раны от тупых орудий - ушибленные, рваные, лоскутные, размозженные, укушенные;

раны от острых орудий (оружия) - резаные , колотые, колото-резаные, рубленные, пиленые;

раны от огнестрельного оружия - пулевые, дробовые, осколочные.

Раны от тупых предметов имеют свои особенности, позволяющей установить их происхождение. Механизм образования ушибленных ран можно представить следующим образом: тупой предмет вначале сдавливает ткани, а затем разми

нает, раздавливает и разрывает их. При сдавливании ткани наибольшее давление возникает вместе действия самого предмета и его краев, при этом повреждается эпидермис и происходит осаднение кожи. Поэтому одним из признаков ран от тупых предметов является осаднение краев раны.

При раздавливании кожи, глубжележащих тканей тупой предмет не растягивает ткани, а разминает их, поэтому края таких ран в глубине не ровные. Отдельные волокна в коже и в глубжележащих могут оставаться не разорванными, а только растянутыми. Поэтому при раздвигании краев раны и особенно углов можно заметить отдельные волокна и перемычки соединяющие ее края. Ткани в области дна раны также бывают размятыми и разорванными. Происходит кровоизлияние как в рану так и в окружности ее. Ушибленная рана характеризуется меньшей кровоточивостью по сравнению с резаной, благодаря возникновению лучших условий для тром- бообразования.

В тех местах, где под кожей близко расположены кости с выступающими краями, например по краю глазницы, на передней поверхности голени или там, где под кожей близко находятся кости, в частности в области свода черепа, раны от тупых предметов по внешнему виду могут напоминать раны, нанесенные острыми орудиями (топором). Такие раны имеют обычно линейную форму и ровные края.

Иногда рана, поврежденная ткань и ее окружность дают возможность сопоставить их с предметом, который предполагается в качестве оружия вызвавшего повреждение. Поэтому надо осматривать не только саму рану, но и кожу, окружающую повреждение, измеряют точно рану и окружности осад- нения с тем, чтобы в дальнейшем попытаться восстановить очертания предмета.

Раны от тупых предметов заживают медленно. Укушенные раны особенно не отличаются от ран нанесенных другими тупогранными предметами. Тем не менее, в судебно-медицинской практике приходится решать некоторые специфич-ные вопросы, что требует некоторой детализации этого воп-роса. Укушенные раны чаще причиняются животными (собакой) реже человеком. При укусе человеком появляется при легком сдавливании челюсти красноватый след, состоящий из двух дуг, соответствующий форме человеческой челюсти. При более сильном сдавливании образуется в подкожной соединительной ткани кровоизлияние в виде дуг. Эти дуги иногда выделяются над кожей, иногда, особенно в случаяхкогда вскоре после укуса наступает смерть, в коже остается оттиск зубов. При подобной находке необходимо для дальнейшего расследования сделать оттиск челюсти который иногда может быть важным средством для уличения преступника, особенно если челюсть деформирована или дефектна. Если укусить с большой силой, то кожа совсем может быть прокушена, и образуются раны, имеющие довольно гладкие края. Между ранками бывают небольшие перешейки неповрежденной кожи, которые обусловлены наличием щелей между отдельными зубами. При сильном сдавливании челюсти может быть совсем откушена часть тела, главным образом, нос, ушные раковины изредка пальцы рук. Иногда мотивом подобного действия бывает гиперсексуальность, ревность, садизм, мазохизм. Эти действия совершают как мужчины так и женщины.

Раны от укуса разной глубины и разного размера встречаются почти всегда при убийстве по сексуальным мотивам. Укусы чаще локализуются на груди, бедрах, в области половых органов.

При укусе животными всегда возникают раны значительного размера т.к. зверь впивается зубами в тело человека и затем отскакивает, при этом образуются укушено-рваные раны. Чаще всегда встречается укус собакой, которая кусает чаще в нижние конечности, в большинстве случаев через одежду. На коже находятся две ссадины или две небольшие кругловатые раны разной глубины, которые происходят от клыков зверя. От каждой из этих ранок тянуться обыкновенно в горизонтальном направлении две поверхностные линейные раны или ссадины. По расстоянию ран на коже, которые отвечают расстоянию клыков собаки, можно судить, какая собака причинила ранение. После собак, по частоте укуса - это укусы лошади, осла, верблюда. При укусе этими животными возникают дугообразные раны большого размера и иногда может быть вырвана значительная часть кожи или мягких тканей.

Укусы этих животных иногда могут привести к смерти. Например: в морг был доставлен труп мужчины 48 лет, которого укусила лошадь в область шеи, после чего он моментально скончался. При вскрытии установлено радробление хрящей, гортани, разрыв пищевода и полное размозжение щитовидной железы. Раны от укуса заживают с большим трудом, часто нагнаиваются. При укусе собакой всегда есть опасность заражения бешенством. Раны, причиненные клювом птиц, редко являются предметов судмедисследования. Они чаще наблюдают на трупе и имеют треугольную форму, без каких либо характерных признаков. В литературе описаны случаи укусов рыбами, в частности щуками. В Южной Америке в реках обитает хищная рыба - пираний, которая моментально может причинить глубокую рану.

Вывихи- смещение костей в суставах по отношению друг к другу. Вывих происходят при внешних воздействиях вследствие резкого насильственного смещения костей в суставах. В подавляющем числе вывихи наблюдаются в суставах верхних конечностей - плечевом, локтевом и значительно реже в суставах нижних конечностей. Исход вывихов зависит от об-ширности повреждения окружающей ткани. По механизму образования вывихи разделяются на прямые и непрямые. В судебно-медицинской практике вывихи встречаются после крупных насилий - падений, сильных ударов в область суставов, после массовых драк, кратковременное сдавливание очень тяжелыми предметами.

Переломы костей. Переломом называется полное или частичное нарушение целостности кости, происходящее под влиянием быстродействующей силы. Перелом всегда сопровождается более или менее значительными повреждениями мягких тканей в непосредственной близости перелома.

От действия тупых предметов могут возникать переломы костей. Причем переломы одних костей возникают от сравнительно небольшого насилия, и такие кости могут быть сломаны рукой человека. Переломы же других возникают лишь при значительном насилии, при действии массивных тупых предметов, и такие кости при обычных условиях нельзя сломать силою человека. Таковы у взрослых здоровых кости бедра, грудной и поясничной части позвоночника, кости таза. Поэтому в случаях, когда возникает вопрос о возможности возникновения перелома кости человека, необходимо тщательно изучить все обстоятельства. Легче возникают и чаще встречаются переломы носовых костей, костей предплечья, пальцев, стопы, реже верхней и нижней челюстей.

Существенное значение имеют переломы костей черепа от воздействия тупого орудия. Различают прямые переломы костей черепа в месте приложения повреждающей силы и непрямые, возникающие вдали от места приложения силы, обычно вследствие изменения формы или всего черепа, или какого-то его большого участка. При ударе тупым предметом с небольшой поверхностью, например молотком, возникает вдавленный перелом костей черепа. В месте приложения силы ограниченный участок свода черепа прогибается внутрь, затем вдавливается или проламывается. Сдавленный перелом может точно повторять поверхность и очертания предмета, вызвавшего его.

Непрямые переломы чаще всего возникают от сдавления черепа между двумя какими-нибудь предметами, либо в результате сдавления его большой поверхности. При этом изменяется конфигурация черепа и в местах наибольшего расстояния возникают трещины.

Разрывы внутренних органов происходят или от непос-редственного удара или же от противоудара. Возникают они обычно, при действии очень большой силы, так, например, при падении с большой высоты, при падении под движущийся транспорт, при обвалах т.д. Реже разрывы происходят от срав-нительно незначительной силы, например, от толчков ногой, удара прикладом. Разрывам подвергаются преимущественно органы менее защищенные и по своему строению более ломкие. Поэтому наиболее часто наблюдаются разрывы печени, селезенки, почки, легких, сердца, больших сосудов, желудка, кишки, тазовых органов.

Разрывы обычно возникают:

от непосредственного действия тупого предмета в области удара и придавливания;

в результате сотрясения, например при падении с большой высоты;

при сдавливании тела тупыми предметами или их частями (при транспортной травме при обвалах породы, частями зданий).

Разрывы мозга без повреждений костей черепа встречается редко. Они возникают при падении с высоты, или ударов по голове со значительной силой.

Разрывы органов грудной полости травматического характера встречаются нечасто и обычно встречаются при сотрясениях тела от падения с высоты, при транспортной травме. Встречаются разрывы легких и сердца.

Примеры: мужчине 52 лет был нанесен кастетом удар в область сердца, который упал и вскоре умер. На вскрытии был обнаружен разрыв сердца в области задней стенки левого желудочка.

Разрывы органов брюшной полости встречаются значительно чаще. На первом месте по частоте разрывов стоит печень.

Нередко встречаются разрывы селезенки. Разрывы почек возникают при ударах в области поясницы (даже кулаком).

Разрывы желудка, кишечника, мочевого пузыря, матки возникают легче в тех случаях, когда эти органы находятся в состоянии физиологического наполнения.

Нужно иметь в виду возможность самопроизвольных разрывов внутренних органов, при наличии в них патологических изменений.

Размятие (размозжение) тканей, отдельных органов или всего тела наблюдается при сдавлении между двумя тупыми твердыми телами. В одних случаях дело может ограничиться незначительным расстройством здоровья - размятие ногтей фаланги пальца, в других быстро привести к смерти - например, при размятии органов брюшной полости.

Отделение частей тела обычно происходит под действием очень большой силы. Например, они наблюдаются при рельсовых травмах, у людей захваченных фабричными машинами, тракторами, комбайнами, страшные разрушения наблюдаются при разрывах снарядов, взрывчатых веществ. Отделение частей тела наблюдается еще при убийствах (топором) и самоубийствах (огнестрельные).

Причины смерти при повреждениях

Причиной смерти могут быть только такие изменения в организме, которые делают невозможным его дальнейшее функционирование.

Например: при резаной ране органов шеи причины смерти могут быть разными: кровотечение, закрытие дыхательных путей кровью, шок, асфиксия от перерезки трахей и др. Поэтому при всяком смертельном повреждении должны быть установлены ближайшие причины смерти.

Травматические причины смерти бывают первичными и вторичными (осложнения).

Первичные причины возникают непосредственно из по-вреждений и влекут за собой смерть. Удары - шок и смерть.

Ранение - кровотечение и смерть.

К первичным причинам смерти при травмах относятся:

Разрушение важных для жизни органов (головной и спинной мозг, сердце, легкие, печень, крупные сосуды).

Сдавление важных для жизни органов (мозг, сердце и реже легкие). Для мозга достаточно излияние 100-150 гр. крови в полость черепа, чтобы наступила смерть. Сдавление сердца кровью происходит при скоплении 400-500 мл крови в полости перикарда. Возможно также сдавление легких кровью при кровотечении в грудную полость.

Сотрясение важных для жизни органов. Большое значение имеет сотрясение мозга. Для смертельных сотрясений мозга требуется большая сила. Такое сотрясение невозможно без явных анатомических изменений - переломы черепа, кровоизлияний в мозг и его оболочки или без повреждений самого мозга. Сотрясение сердца, когда происходит разрыв стенки сердца, вызывает смерть от тампонады.

Кровотечение. Различают наружное и внутреннее кровотечения; артериальное и венозное. Потеря 70% крови всегда смертельна. Новорожденный может умереть при потере 50-60 гр. крови. При быстрой потере крови из сосудов, расположенных к сердцу (аорта, легочные артерии, вены) происходит быстрое падение кровяного давления внутри самого сердца, вследствие чего сердце останавливается, не имея притока крови, да и сама мышца сердца начинает страдать вследствие недостатка крови. Этот вид смерти можно назвать смертью от резкого внезапного понижения внутрисердечного давления.

Эмболия нарушает кровоснабжение органа. Если этот орган важен для жизни - мозг, сердце, легкие, то эмболия сосудов его может вызвать смерть. Эмболии бывают: воздушная, жировая, твердыми телами. Последние встречаются редко, эмболами в этих случаях могут быть частицы размоз-женного органа - печень, редко мозг.

Механическое задушение - пневмоторакс, задушение кровью,(резаные раны шеи ) перелом основания черепа).

Шок - При сильном ударе в область гортани, яичка, семенных канатиков, ногтевых фаланг пальцев, желудка, брюшины (живота), матки может наступить травматический шок, который может стать причиной смерти.

К вторичным причинам смерти относятся всевозможные ранения и поздние осложнения, возникающие в результате повреждений. Здесь причина смерти не является непосредственно связующим звеном между повреждением и смертью, в эту цепь входит еще одно или несколько новых звеньев.

Повреждение - эмболия сосудов мозга - размягчение мозга - смерть. Благодаря этому наступление смерти задерживается на тот или другой срок. Здесь большую роль играют индивидуальные особенности человека и внешние условия. Основными вторичными травматическими причинами смерти являются:

интоксикация - отравление продуктами распада белков крови или размозженных тканей;

инфекция - абсцессы, флегмоны, рожа, абсцесс мозга, гнойный менингит, гнойный плеврит, газовая гангрена, сепсис и др.;

неинфекционные заболевания после травм: местные травматические аневризмы, травматические пороки сердца, сдавление мозга костью черепа, пневмония после аспирации крови, непроходимость кишечника в результате спаек;

Определение прижизненности повреждений.

В зависимости от времени возникновения различают при-жизненные и посмертные повреждения.

Основными признаками прижизненности повреждений являются:

кровотечение наружное и внутреннее;

кровоизлияние в полости и органы;

кровоподтеки;

кровянистая моча при повреждениях мочевыделительных органов;

аспирация и заглатывание крови;

занос крови (эритроцитов) по току лимфы;

тромбоз сосудов;

эмболия - воздушная, жировая, тканевая, тромбоэмболия;

пневмоторакс;

зияние ран;

укорочение конечности (при переломах костей конечности);

Посмертные повреждения при тщательном осмотре дают возможность сравнительно легко распознать их происхождение. Края посмертных повреждений вялые, ткани в глубине бледные, однородного характера и окраски на всем протяжении, кровоизлияния отсутствуют, края ран не зияют. Иногда при употреблении алкоголя кровотечения бывают больше, чем обычно, что объясняется расширением сосудов под действием алкоголя, также наблюдается небольшое, едва заметное кровотечение при шоке и сотрясения мозга, что объясняется спазмом кровеносных сосудов.

Способность пострадавшего к активным действиям

При экспертизе смертельных повреждений нередко приходится разрешать вопрос о возможности или невозможности совершения пострадавшим актиных действий после получения им смертельного повреждения.

Опыт показывает, что смертельно раненый человек нередко совершает сложные и продолжительные по времени самостоятельные действия. После смертельного повреждения человек может наносить себе новые повреждения, нередко также смертельные, от которых он и погибает.

Например: выстрелом в грудь повреждается сердце, а второй выстрел производится в голову или наоборот.

Практика показывает, что очень трудные и сложные действия, требующие значительного душевного и физического напряжения, люди, с безусловно смертельными повреждениями, совершать могут.

Много подобных примеров дала практика Великой Отечественной войны, когда смертельно раненые солдаты и офицеры Советской Армии совершали подвиги. Известны случаи, когда смертельно раненые летчики благополучно приводили машины на аэродромы, сажали их в полном порядке и оказывались мертвыми в кабине.

При оценке смертельности повреждения с точки зрения возможности совершения сознательных самостоятельных действий у раненых необходимо обращать внимание на возможность:

а) сохранения сознания;

б) совершения движений.

Чаще всего вопросы и возможности самостоятельных действий у раненых, возникают при повреждениях головы, сердца, реже при повреждениях органов брюшной полости.

При повреждениях головного мозга не всегда теряется сознание. Кроме того, потеря сознания может быть кратковременной. Есть такие области головного мозга, повреждения которых может протекать бессимптомно. К таким областям мозга относятся, на-пример, лобные доли. Известны случаи, когда человек с простреленной головой совершал переход в несколько километров.

Однако повреждение областей головного мозга, где заложены двигательные центры конечностей, или полный перерыв спинного мозга в шейной части исключает возможность самостоятельных движений.

Иногда между моментом повреждения и первым симптомами поражения системы проходят часы. Особенно часто это наблюдается при трещинах черепа с последующим эпидураль- ным кровоизлиянием. Человек с таким повреждением может в течение нескольких часов совершает сознательные действия.

У человека, даже при тяжелых и смертельных повреждениях черепа головного мозга в отдельных случаях сознание сохраняется и он может совершать самостоятельные действия.

Пример. В один из полустанков на железной дороге в комнату сторожа постучал мужчина и когда железнодорожник открыл ему дверь, тот вошел и упал мертвым. Железнодорожник об этом сообщил в милицию. При вскрытии обнаружены обширные многооскольчатые переломы костей основания черепа. Эксперт дал заключение, что гражданин не мог совершать активные действия. Был арестован железнодорожник. Повторная экспертиза опровергла заключение первичной экспертизы. Потом нашлись свидетели о том, что гражданин упал с поезда недалеко от этого полустанка, и железнодорожника освободили.

Вторым органом, при повреждении которого часто ставится вопрос о способности к действиям смертельно раненых, является сердце.

У людей, недостаточно сведущих в медицине, существует мнение о том, что ранение сердца вызывает обязательную моментальную смерть. Такое представление далеко от истины. Не всякое ранение сердца заканчивается смертью. Человек десятки лет может прожить с пулей в толще сердечной мышцы, не испытывать никаких болезненных расстройств, и умереть от других причин.

При проникающих ранах сердца, особенно колотых, способность самостоятельным и сложным действиям может сохраниться некоторое время. Например: после проникающего ранения левого желудочка сердца человек пробежал 400 метров задержал вора, затем упал мертвым.

При повреждениях органов брюшной полости также могут возникать вопросы о способности к самостоятельным действиям, особенно при повреждениях печени и селезенки.

Пример: Пожилой крестьянин вез на рынок овощи. Лошадь испугалась проезжавшей машины, перевернула повозку, кото-рой был придавлен крестьянин. Повозку подняли, крестьянина посадили, он доехал до базара, некоторое время торговал и затем умер. На вскрытии был обнаружен разрыв печени, внутреннее кровотечение.

Другой пример: ночью 12 октября 1956 г. прибывшие на место происшествия сотрудники милиции увидели следующую картину: пол в комнате весь залит кровью, по полу на четвереньках ползал мужчина, одежда, руки, ноги его испачканы кровью, из заднепроходного отверстия ритмично и с шумом входил и выходил воздух и с толчками выделялась алая кровь. На вопрос, что случилось, пострадавший говорил “Помогите, умираю”. Через 45 минут прибыла скорая помощь, больного доставили в больницу с диагнозом геморроидальное кровотечение. Больной через некоторое время умер. На вскрытии было обнаружено, что отсутствует тонкая и толстая кишка, разрыв печени, заднепроходное отверстие свободно пропускало руки, прямая кишка разорвана, края неровные. Вторичным осмотром места происшествия обнаружены обрывки кишечника общей длиной около 7 метров. Покойный был убит при помощи удаления кишечника через заднепроходное отверстие. После получения такого, безусловно, смертельного повреждения, он жил 2 часа и совершал активные действия.

Таким образом, нужно иметь в виду, что способность к действию сохраняется и может быть у лиц с тяжелыми, смертельными ранениями, не допускающими на первый взгляд никаких самостоятельных действий.

В каждом конкретном случае необходима строгая оценка обнаруженных повреждений.

Для того, чтобы понять механизм совершения смертельно раненым человеком невероятные, на первый взгляд действия, необходимо остановиться на некоторых положениях психофизиологии, согласно которым различают три разновидности состояния человеческого организма.

Первое состояние - норма.

Если у человека все органы и система функционируют по законам природы т.е. нормальной физиологии, если его тру-доспособность, сон, аппетит, характер взаимоотношений с ок-ружающими не вызывает особых беспокойств, а его настроение, как правило хорошее, то мы говорим: у этого человека все в порядке, жизнь его течет нормально. Для поддержания нормального образа жизни требуется всего 6-7% потенциальных возможностей организма человека.

Второе состояние - патология.

Любое отклонение от нормы, ведущее к нарушениям в организме и ухудшению самочувствия, в медицине называется “патологическим состоянием” или просто патологией (патос

страдание). Здесь требуется 16-20% потенциальной энергии организма человека.

Третье состояние.

Представим себе условную графическую схему. Первое состояние - норма - в виде горизонтальной линии, а все что находится ниже, будем считать областью второго состояния - патологии. А возможны ли в организме человека такие про-цессы, которые следовало бы пометить над линией нормы? Жизнь показывает, что да, возможны. Человек при определен-ных условиях может мобилизовать 60-70% своей потенциальной возможности, т.е. увеличить свои силы ровно в 10 раз по сравнению с нормой.

Вот несколько примеров:

женщина, охваченная горем и отчаянием, приподнимает тяжелую автомашину и вытаскивает изпод колеса сбитого ребенка;

спасаясь от разъяренного быка, пожилой ученый перепрыгивает через столь высокий забор, что потом, проходя мимо него каждый раз с недоумением спрашивает себя: как же смог это сделать?

Что характерно для этих и многих сходных примеров? То, что люди при особых обстоятельствах, в силу неожиданно возникающих ситуаций вдруг обнаруживают такие способности - психические и физические - о которых ни они сами, ни окружающие даже не догадывались. А это значит, в организме человека заложены многие потенциальные возможности, которым в обычных нормальных условиях просто нет повода проявляться. Однако есть немало обстоятельств, которые требуют предельного напряжения сил. Для этого нужно, чтобы наступило “своеобразное возбуждение” центральной нервной системы, которое заключается в возбуждение нервно-психической сферы должно быть таковым, чтобы во всем организме параллельно возник целый ряд процессов сопутствующих возбуждению: сердце начинает биться сильнее и чаще, коронарные сосуды расширяются, дыхание становится более активным, повышается работоспособность скелетных мышц, причем именно тех, чья сила нужна в данной ситуации, обостряется зрение и слух, улучшаются функции вестибулярного аппарата, резко активизируется обмен веществ, в кровь из печени выбрасывается большое количество глюкозы.

Таким образом, все изменения в организме - пульс, дыхание, количество сахара в крови при этом возбуждении намного превышает показатели норм. Поэтому называть такое боевое состояние организма нормальным было бы неверно, ибо организм не может выдержать подобных изменений в самом себе в течение долгого времени без перерыва. Как же назвать это новое состояние, превышающее по столь многим своим показателям повседневную норму. Наиболее правильным будет назвать его “состоянием мобилизации”. Мобилизация всех сил организма направленная на достижение той или другой трудной цели и является сущностью “третьего состояния”, располагающего в нашей условной графической схеме над горизонтальной линией - над уровнем нормы.