Страхование профессиональной ответственности.

Страхование профессиональной ответственности (СПО), связанной с причинением вреда здоровью и жизни пациентов, является важнейшим инструментом социальной защиты как граждан, гак и медицинских работников.

Приведенная норма не получила развития ни в законодательстве об охране здоровья населения, ни в подзаконных правовых актах. Органы законодательной и исполнительной власти некоторых субъектов РФ пытаются ликвидировать образовавшийся правовой пробел, однако такую деятельность нельзя признать вполне успешной.

В условиях роста числа гражданских исков от пациентов, связанных с возмещением вреда, причиненного им в процессе лечения, а также увеличения сумм требуемых компенсаций необходимость повсеместного и обязательного СПО медицинских работников не вызывает сомнения практически ни у кого. Тем не менее, необходимо констатировать, что важнейший институт, который может оказать положительное влияние на всю систему отечественного здравоохранения, до сих пор не получил сколько-нибудь существенного развития.

Одной из причин сложившейся ситуации, на первый взгляд, является указанная выше недостаточность правового регулирования СПО медицинских работников, однако наиболее серьезные правовые проблемы рассматриваемого явления скрыты значительно глубже. Является ли отсутствие норм отраслевою законодательства неустранимым препятствием на пути внедрения страхования профессиональной ответственности в медицинскую практику? По-видимому, нет, поскольку СПО есть ни что иное как один из частных случаев страхования ответственности за причинение вреда, достаточно подробно урегулированного ГК РФ.

Рассмотрим СПО медицинских работников с точки зрения гражданского зако - нодательства При этом следует отметить важнейшие характеристики работы в сфере здравоохранения, отличающие его от других видов деятельности и имеющие существенное правовое значение.

Другой характеристикой медицинской деятельности является высокая степень риска инвазивного вмешательства. Если сравнивать врачебные специальности с такими опасными для людей профессиями, как водитель транспортного средства или авиадиспетчер, то даже серьезные ошибки последних не всегда сопровождаются какими-либо тяжелыми для них последствиями, в том числе и юридической ответственностью. В то же время малейшая ошибка хирурга во время операции неминуемо приводит к нанесению органам или тканям человека повреждений, которые иногда оказываются непоправимыми. В связи с этим приходится констатировать, что неосторожное или случайное причинение вреда здоровью и жизни человека является хотя и крайне неблагоприятным, однако характерным свойством медицинской деятельности, вытекающим из ее особенностей.

В случае причинения вреда между пострадавшим лицом и липом, причинившим вред, возникает особый вид гражданско-правовых отношений, так называемое деликтное обязательство, выражающееся в обязанности последнего самостоятельно решать проблемы, связанные с его возникновением. Следует указать, что в сфере здравоохранения такими лицами являются, с одной стороны, пациенты как потребители медицинских услуг, а с другой — медицинские работники, оказывающие различные виды лечебно-диагностической, профилактической и лекарственной помощи. В то же время правила гражданско-правового оборота предполагают возможность страхования риска ответственности за причинение вреда, что позволяет фактически ее избежать.

Такая правовая формула основана на том, что главная цель публичной правовой ответственности (например, уголовной) заключается в сохранении общественного по - рядка и наказании правонарушителей, в то время как гражданско-правовая ответственность преследует цель охраны имущественных интересов пострадавших.

Страхование имущественной ответственности за причинение вреда регулируется ст. 931 ГК РФ, согласно которой по договору страхования риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни или здоровью других лиц, может быть застрахован риск ответственности самого страхователя или иного лица, на которое такая ответственность может быть возложена.

Причинение вреда здоровью или жизни пациента в большинстве случаев является следствием действий или бездействия медицинского работника. Однако при оказании медицинской помощи медицинские работники выступают не от своею имени, а от имени медицинской организации-работодателя, с которой у них заключен трудовой до - говор. Поскольку медицинские работники в процессе осуществления профессиональной деятельности выполняют правила внутреннего трудового распорядка и другие требования своего работодателя, их действия расцениваются как деятельность медицинской организации, которая и подлежит гражданско-правовой ответственности в рассматриваемом случае (ст. 1068 ГК РФ). После возмещения вреда, причиненного пациенту, медицинская организация вправе потребовать от своего работника компенсации выплаченного возмещения, которая осуществляется на основании норм ТК РФ.

Исходя из вышесказанного, термин «страхование профессиональной ответственности медицинских работников» является не совсем точным, поскольку в целом страхуется риск ответственности медицинской организации-работодателя. Однако в конечном итоге материальные требования могут быть предъявлены и к медицинскому работнику.

Поскольку риск деликтной ответственности лежит на медицинской организации, она вправе потребовать от медицинских работников застраховать такой риск относительно тех случаев, в которых они являются непосредственными причинителями вреда.

Согласно договору страхования ответственности, медицинский работник обязан выплатить страховщику страховую премию, т.е.

После получения страхового возмещения пациент или его законные представители не могут требовать компенсации причиненного вреда, поскольку считается, что лицо, причинившее вред, выполнило свои деликтные обязательства. Исключением является случай, указанный в ст. 1072 ГК РФ, согласно которой юридическое лицо или гражданин, застраховавшие свою ответственность в пользу потерпевшего, в случае, когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред, возмещают разницу между страховым возмещением и фактическим размером ущерба.

Теперь рассмотрим действия медицинских работников, подлежащие страховому возмещению. Прежде всего, ГК РФ не допускает страхования лишь противоправных интересов (ст. 928 ГК РФ), т.е. планируемого намерения причинить вред. Все остальные случаи причинения вреда могут быть застрахованы и подлежат страховому возме-щению. К таким случаям в первую очередь относится невиновное причинение вреда здоровью или жизни пациента в процессе оказания медицинской помощи.

Отметим, что ст. 1095 ГК РФ содержит достаточно жесткое требование, согласно которому вред, причиненный здоровью или жизни гражданина вследствие недостатков услуги (в том числе медицинской), подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от его вины. Для медицинских работников, невиновных в причинении вреда, необходимость его возмещения может стать не только материальным, но и моральным испытанием. 15 данном случае СПО позволяет защитить медицинского работника от серьезных внесудебных или судебных разбирательств, поскольку ускоренная (страховая) компенсация вреда снимает вопрос о наступлении ответственности.

В ГК РФ допущена возможность СПО медицинских работников и в случае неосторожного причинения вреда пациенту, поскольку согласно п.

Необходимо отметить, что ГК РФ не преследует цель наказания правонарушителей. Данная задача может быть успешно решена посредством норм уголовного, административного и трудового права, в отличие от которых нормы гражданского законодательства направлены на материальную и моральную защиту потерпевших. Для пациента, получившего увечье, вопрос наказания медицинского работника нередко отхо - дит на второй план по сравнению с тем, где взять средства к существованию, например в случае стойкой потери трудоспособности. Поэтому СПО и выплата потерпевшему страхового возмещения направлены не столько на защиту медицинских работников, сколько на обеспечение имущественных интересов пациентов, которые могут рассчитывать на быстрое получение материальной компенсации из фондов страховых организаций.

Выступая в поддержку норм Г К РФ, предусматривающих страхование вреда, причиненного в результате виновных действий медицинских работников, отмстим, что такие действия все же могут повлечь для них гражданско-правовую ответственность. Последняя реализуется посредством института суброгации, т.е. права страховщика, осуществившего страховое возмещение, требовать от лица, ответственного за убытки, возникшие в результате страхования, компенсации выплаченной суммы (ст. 965 ГК РФ). Такое право предусматривается договором страхования, однако условие договора, исключающее переход к страховщику права требования к лицу, умышленно причинившему убытки, здесь чаще всего ничтожно (ст. 965 ГК РФ).

Приведенные выше нормы фактически означают, что в случае виновных действий медицинских работников медицинская организация возмещает причиненный пациенту вред, даже если риск его причинения застрахован, но только не пациенту, а страховой компании (при неосторожном причинении вреда — по договоренности, при умышленном — в любом случае).

Исходя из сказанного, становится очевидным, что правовая база для СПО является вполне достаточной. Определенные сложности вызывает лишь указанная необходимость уплаты страховых взносов медицинскими работниками, которые имеют весьма скромные доходы. В связи с этим следует указать, что размеры судебных компенсаций материального и морального вреда пациентам в настоящее время намного превышают доходы среднестатистического российского медицинского работника. Например, в

г. они составили в среднем по Российской Федерации 12 144 р. на один иск, а в

г. — 13 335 р. Учитывая возможность риска судебных тяжб с пациентами и возникновения потери значительной суммы денежных средств ЛПУ и непосредственно самим медицинским работником, необходимо обратить внимание на то, что при страховой премии, установленной, например, в размере 4%, затраты на страхование не превысят 500 р. в год.что является не только вполне доступным, но и оправданным действием. Кроме того, обязанность выплаты страховой премии может быть возложена на медицинскую организацию (на основании коллективного договора) или на профессиональную медицинскую ассоциацию, что делает СПО медицинских работников еще бо - лее доступным.

Однако страховые организации практически не заключают договора страхования ответственности, которая наступает из-за причинения вреда здоровью и жизни пациентов. Основными причинами этого являются, во-первых, инертность самой системы здравоохранения, во-вторых, форма компенсации материального вреда потерпевшему. Вероятно, такое положение связано с тем, что для обеспечения эффективности своей деятельности страховые организации должны привлечь достаточно большое число страхователей, позволяющее равномерно распределить между ними страховые риски. Создавшаяся ситуация может быть разрешена посредством введения в обязательном порядке соответствующих нормативных требований СПО медицинских работников, которые не только позволят включить работу страховых механизмов, но и обеспечат их дальнейшее развитие.

Г ораздо сложнее ситуация с формой компенсации материального вреда. Согласно ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Однако ст. 1086 исключает возможность уменьшения размера возмещения, указывая, что вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Полный объем возмещения причиненного вреда подразумевает компенсацию реальною ущерба и упущенной выгоды.

Согласно ст. 1085 ГК РФ реальный ущерб гражданину при причинении ему увечья или ином повреждении его здоровья включает понесенные гражданином расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Реальный ущерб устанавливается, исходя из плана лечебно-восстановительных мероприятий, определяющего размер предстоящих расходов, или на основании финансовых документов, подтверждающих, что такие расходы были сделаны. В подавляющем большинстве случаев реальный ущерб может быть рассчитан заранее и компенсирован потерпевшему единовременным платежом.

Иное дело — упущенная выгода. В рассматриваемом случае под упущенной выгодой подразумевается утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь (ст. 1085 ГК РФ), или утраченная часть заработка умершего, которую получали или имели право получать лица, находившиеся у него на иждивении. Данные нормы берут начало в советском гражданском законодательстве. Стоит напомнить, что в дореформенный период трудовая деятельность являлась конституционной обязанностью и имела государственное значение. С точки зрения теории и практики этого времени каждый трудоспособный гражданин должен был иметь единственный источник дохода — свою трудовую деятельность, выражающийся в стабильных ежемесячных платежах, установленных в централизованном порядке.

В соответствии с данной схемой снижение трудоспособности фактически озна-чало уменьшение ежемесячного дохода гражданина, а также размеров материального обеспечения членов его семьи. В условиях ранее существовавшей административно-политической системы обязательство по компенсации утраченных доходов государство, как правило, принимало на себя в виде выплат ежемесячных пособий по нетрудоспособности или пенсий по инвалидности, восстанавливающих материальное положение гражданина и его иждивенцев.

Несмотря на то, что рыночные реформы коренным образом изменили значение трудовой деятельности, приведенная схема нашла свое отражение в действующем ГК РФ с той лишь разницей, что компенсация утраченного заработка теперь возложена не на государство, а на причинителя вреда. Каких-либо значительных изменений в остальном не произошло. Так, согласно ст. 1086 размер подлежащею возмещению утраченного потерпевшим дохода определяется в процентах к его среднему месячному заработку до утраты им трудоспособности. Порядок возмещения утраченного заработка — это фиксированные платежи, которые причинитель вреда должен осуществлять ежемесячно (ст. 1092 ГК РФ).

В данной связи стоит отметить, что трудовая деятельность в РФ уже более 15 лет назад перешла из категории обязанностей гражданина в категорию его прав. В настоящее время многие граждане являются безработными и живут на доходы родственников и накопленные сбережения, а в ряде случаев — на разовые или нелегальные («теневые») заработки. Кроме того, уровень доходов в государственных учреждениях и частных фирмах и компаниях может отличаться в десятки раз, что влечет существенные различия в размерах компенсаций для специалистов, имеющих равную квалификацию. Наконец, получение увечья далеко не всегда означает уменьшение дохода, что характерно в основном для лиц, имеющих высокую квалификацию и, соответственно, высокую заработную плату (например, программистов, юрисконсультов, банковских служащих, дизайнеров и т.д.).

Изучение западного опыта показывает, что в настоящее время более существенным для населения является страхование не риска утраты трудоспособности, а ухудшения качества жизни, влияющего как на доход, так и на социальную адаптацию и полноценную жизнедеятельность индивида. Рассматривая пути восстановления утраченного качества жизни, следует указать, что они включают компенсацию как материального, так и морального вреда. При этом размер необходимой компенсации может быть оценен заранее и выплачен потерпевшему с учетом его расходов в будущем.

Что же происходит в реальности? Причинитель вреда согласно ст. 1092 ГК РФ должен компенсировать упущенную выгоду потерпевшему в размере утраченного им заработка ежемесячными платежами до восстановления последним трудоспособности или пожизненно. В отношении платежей по возмещению вреда лицам, понесшим ущерб в результате смерти кормильца, ситуация в целом аналогичная (ст. 10X8 ГК РФ).

Естественно, что медицинские организации и частнопрактикующие врачи просто не в состоянии осуществлять подобные выплаты столь длительные промежутки времени.

Материальная компенсация в случае смерти кормильца выплачивается:

несовершеннолетним до достижения ими возраста IX лет;

учащимся старше IX лет до окончания учебы » учебных учреждениях по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет;

женщинам, достигшим возраста 55 лет, и мужчинам, достигшим возраста 60 лет, пожизненно;

инвалидам на срок инвалидности;

одному из родителей, супругу (супруге) либо другому члену семьи, неработающему и занятому уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, до достижения ими возраста 14 лег либо изменения состояния здоровья.

Ежемесячная компенсация утраченного заработка выплачивается пострадавшему в течение всего периода стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Приведенные нормы ГК РФ фактически связывают деятельность по СПО медицинских работников, поскольку ни одна страховая компания не возьмет на себя риск возмещения причиненного вреда, которое может осуществляться десятилетиями и со временем даже увеличиваться в размере (ст. 1090, 1091 ГК РФ).

Необходимо отметить, что степень утраты трудоспособности играет значительную роль не только в гражданском, но и уголовном праве. Например, причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности наказывается штрафом до 80 000 р., а то же деяние, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, — лишением свободы на срок до 1 года (ч. 1 и 2 ст. 118 УК РФ (в ред. от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ)). При этом одним из признаков тяжкого вреда здоровью является стойкая полная утрата профессиональной трудоспособности потребителем медицинских услуг.

Возникает резонный вопрос: если осуществление многолетних ежемесячных выплат по возмещению вреда не под силу ни его причинителю, ни страховой организации, то как же работает гражданско-правовой институт компенсации вреда здоровью граждан? Ответом является обязательное государственное социальное страхование, которое фактически восстанавливает ранее существовавшую систему государственных пособий лицам, утратившим трудоспособность, с той лишь разницей, что размерпосо - бия рассчитывается в процентах к утраченному заработку. Однако и он в настоящее время ограничен строго фиксированной максимальной величиной.

В Ч99Н т. был принят первый закон об обязательном социальном страховании, который регулирует лишь вопросы страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Следовательно, схема материальной компенсации, определенная ГК РФ и основанная на критерии утраты трудоспособности, находит полноценное применение только в деликтных отношениях в процессе трудовой деятельности, т.е. фактически обслуживает сама себя.

В итоге СПО медицинских работников в РФ сталкивается с серьезными право - выми проблемами, связанными с существующими в настоящее время гражданско- правовыми механизмами компенсации вреда потерпевшему. Выходом из ситуации может стать внесение некоторых изменений в ГК РФ или принятие специального закона, направленного на обязательное социальное страхование жизни и здоровья пациентов путем включения данного вида страхования в существующую систему обязательного социального страхования. Не стоит исключать также переход к модели единовременной компенсации человеку потерь из-за снижения качества его жизни. Такая компенсация может включать как реальный ущерб, так и упущенную выгоду, но рассчитанную заранее, и осуществляться в виде единовременного платежа. Переход к единовременному возмещению вреда, причиненного в процессе лечения, позволит осуществлять

СПО медицинских работников на основании действующих норм ГК РФ.

Гражданский кодекс Российской Федерации не содержит прямых указаний на счет страхования морального вреда (физических и нравственных страданий), связанно - го с утратой здоровья пациентом или его смертью, однако не исключает возможность такого страхования. Компенсация морального вреда в последнее время приобретает все большее значение, поскольку ее размер не ограничен и определяется судом самостоятельно, исходя из критериев разумности и справедливости (ст. 1101 ГК РФ). Кроме того, денежная оценка морального вреда имеет тенденцию к постоянному росту не только в абсолютном значении, но и относительно размеров компенсации материальных убытков.

В этой связи необходимо отметить, что по данным ряда авторов около 80% общих сумм выплат пациентам и их родственникам за вред, причиненный здоровью и жизни в процессе лечения, составляет компенсация именно морального вреда. При этом определяющим мотивом в составлении исковых требований является желание получить компенсацию за ухудшение качества жизни единовременным платежом. Это подтверждает предположение о снижении роли компенсации утраченного дохода в восстановлении имущественного положения пострадавших лиц. Стоит также указать, что в некоторых случаях материальный вред возмещению вообще не подлежит. Например, смерть члена семьи, не являющегося кормильцем, позволяет рассчитывать его родственникам лишь на компенсацию морального вреда.

В настоящее время страхование профессиональной ответственности медицинских работников, связанной с компенсацией морального вреда пациентам и их родственникам, может быть осуществлено беспрепятственно и требует лишь желания органов управления и ЛПУ здравоохранения, а также экономической заинтересованности страховых компаний и организаций.