Занятие 2ПОРЯДОК ПРОИЗВОДСТВА ЭКСПЕРТИЗЫ ЖИВЫХ ЛИЦ И МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать методику проведения судебно-медицинской экспертизы освидетельствуемого и вопросы, разрешаемые при освидетельствовании живого лица, уметь составлять экспертные выводы по материалам «Заключения эксперта (акта судебно-медицинского освидетельствования)».

Место проведения — тематический кабинет.

ПОСОБИЯ К ЗАНЯТИЮ

Таблицы:

статьи УПК РФ, регламентирующие экспертную деятельность;

схема «Заключения эксперта (акта судебно-медицинского освидетельствования)»;

схема описания повреждений;

схема определения давности образования повреждений.

Бланки «Заключения эксперта (акта судебно-медицинского освидетельствования)».

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Контроль и коррекция исходного уровня подготовки студентов

А. Тестовый контроль.

Ь. Собеседование по вопросам:

Процессуальные основы, организация и методика проведения судебно-медицинской экспертизы живых лиц.

Оценка сведений о телесных повреждениях применительно к статьям УК РФ, в которых предусмотрена квалификация тяжести вреда здоровью (ст. II, 112, 115, 116 УК РФ).

Исследование медицинских документов, поступающих с потерпевшим на экспертизу.

Методика опроса, осмотра свидетельствуемого и описания повреждений.

Оформление экспертных выводов (заключения) по материалам карт-заданий «Заключение эксперта (акт судебно- медицинского освидетельствования)».

Судебно-медицинская экспертиза живых лиц по частоте занимает 1-е место в судебно-медицинской практике и производится по разнообразным поводам, возникающим в уголовных и гражданских делах.

Основными видами экспертизы живых лиц являются следующие:

Экспертиза телесных повреждений в целях установления наличия, характера, давности и тяжести вреда здоровью, а также определения степени утраты общей и профессиональной трудоспособности.

Экспертиза состояния здоровья.

Экспертиза спорных половых состояний, преступлений и других сексуальных действий:

а) установление пола;

б) установление девственности;

в) определение производительной способности;

г) установление беременности, бывших родов и аборта;

д) установление заражения венерической болезнью, ВИЧ- инфекцией;

е) определение имевшего место полового сношения и связанных с ним повреждений (при изнасиловании);

ж) установление развратных действий.

Установление возраста.

Другие виды экспертизы:

а) исключение или установление отцовства или материнства (в случаях о спорном отцовстве, материнстве и в делах о подмене детей);

б) определение алкогольного опьянения;

в) установление тождества личности.

по постановлению органов дознания, следствия, прокуратуры или по определению суда. При наличии письменного поручения органов прокуратуры, дознания, следствия и суда может быть проведено судебно-медицинское освидетельствование.

Согласно существующим Правилам, судебно-медицинское определение тяжести вреда здоровью производят в соответствии с уголовным и уголовно-процессуальным законодательством Российской Федерации и настоящими Правилами. Под вредом здоровью понимают телесные повреждения, т.е. нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций, и заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических.

При судебно-медицинской экспертизе тяжести вреда здоровью составляют «Заключение эксперта», а при судебно-меди- цинском освидетельствовании — «Акт судебно-медицинского освидетельствования».

Наиболее частым видом судебно-медицинской экспертизы живых лиц является экспертиза тяжести вреда здоровью, вызванного полученными повреждениями. Экспертиза тяжести вреда здоровью, обусловленного повреждением на фоне заболевания или иного патологического состояния, проводится комиссионно с участием специалистов различного профиля.

Экспертные выводы о повреждениях основываются на объективных данных, полученных при осмотре потерпевшего и изу-чении подлинников медицинской документации (медицинские карты стационарного и амбулаторного больного, подлинные результаты лабораторных и физических методов исследования).

Производство экспертизы без обследования потерпевшего только по медицинским документам (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и др.) допускается лишь в исключительных случаях при невозможности проведения экспертом обследования потерпевшего и лишь при наличии подлинных медицинских документов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений, их клиническом течении и иные сведения, необходимые для производства экспертизы.

В случаях, когда необходимые медицинские документы эксперту не предоставлены, судебно-медицинский эксперт заявляет лицу или органу, назначившему экспертизу, ходатайство о предоставлении соответствующих материалов.

Методика судебно-медицинского освидетельствования потерпевшего и судебно-медицинская документация. Методика проведения судебно-медицинского освидетельствования живых лиц во многом определяется поводом, по которому оно назначено, а также целью и задачами. Освидетельствование потерпевшего проходит через ряд последовательных этапов: 1) ознакомление с обстоятельствами дела; 2) изучение медицинских документов; 3) опрос свидетельствуемого (сбор информации о получении повреждений); 4) осмотр свидетельствуемого; 5) проведение специальных исследований; 6) составление экспертного документа.

Прежде всего следует ознакомиться с направлением или постановлением органов дознания, следствия, прокуратуры или суда о назначении судебно-медицинской экспертизы или су- дебно-медицинского освидетельствования и поставленными на разрешение эксперта вопросами. Одновременно эксперт должен документально удостовериться (например, по паспорту, военному билету, водительским правам и по имеющимся в данных документах фотографиям) в том, что перед ним находится именно то лицо, которое направлено на экспертизу.

Во время проведения судебно-медицинской экспертизы живых лиц обязательно составляется «Заключение эксперта», которое состоит из 3 частей: введения, описательной части и выводов эксперта.

Во введении должны быть отражены: а) время и место осви-детельствования; б) кто назначил проведение экспертизы; в) фа-милия и инициалы судебно-медицинского эксперта, проводящего экспертизу; г) фамилия, имя, отчество (полностью), возраст, место жительства освидетельствуемого; д) профессия освидетель- ствуемого; е) цель экспертизы или вопросы, поставленные перед ней; ж) сведения об обстоятельствах, при которых были причинены повреждения.

Ознакомление с обстоятельствами дела. Источником сведений

об обстоятельствах происшествия могут послужить постановление о назначении экспертизы, направление на судебно-медицинское освидетельствование или другой документ органов дознания, следствия, прокуратуры или суда.

При расспросе освидетельствуемого не стоит задавать прямых наводящих вопросов, поскольку при определении тяжести вреда здоровью могут иметь место элементы намеренной аггравации и даже симуляции. Нельзя исключать и случаев па-тологической симуляции (например, истерия), когда симуляция является одним из симптомов основного заболевания. Анамнестические сведения необходимо подвергать критическому анализу, сопоставляя их с данными объективного исследования, и основывать свое мнение на его результатах. Затем выясняются жалобы, имеющиеся у потерпевшего на момент освиде-тельствования.

Изучение данных медицинских документов. Пользоваться врачебными справками и выписными эпикризами не рекомендуется. В случаях, когда при первичном освидетельствовании потерпевший уже имеет подлинные медицинские документы о случившейся травме, эксперту целесообразно сначала ознакомиться с ними и подробно вписать в протокольную часть основные данные из этих документов.

Объективное исследование. Общее состояние организма потерпевшего исследуется в судебно-медицинской практике в том же объеме и порядке, какие существуют при обычном амбулаторном приеме больных. Повреждения следует выделять особо, так же, как это делается в амбулаторной хирургической практике.

Судебно-медицинское освидетельствование повреждений подчинено в первую очередь решению тех вопросов, какие должны быть отражены в выводах эксперта: 1)вид и характер повреждений; 2) время причинения повреждений, т.е. их давность;

тип орудия или средство, которым могло быть причинено повреждение; 4) степень тяжести вреда здоровью.

В ходе описания результатов объективного исследования следует подробно излагать ход освидетельствования и всех найденных при этом фактических данных, избегая формулировок о диагнозе заболевания, давности повреждений, орудии и способе причинения. Эти выводы должны вытекать из детального описания вида и характера повреждений. Вид и характер повреждений устанавливаются на основании судебно-медицин- ского освидетельствования и представленных медицинских документов.

Ощущение потерпевшим болезненности при повреждении следует определять на основании его болевой реакции во время освидетельствования (пальпация, перкуссия, определение объема активных и пассивных движений и пр.), стараясь при этом отвлечь внимание освидетельствуемого. Если до освидетельствования повреждение подвергалось хирургической обработке, необходимо через следователя запросить у лечащего врача подробное описание данных о характере и размерах повреждения.

Давность нанесения повреждений определяется по изменениям, наблюдающимся в процессе их заживления. Точность определения давности причинения повреждений зависит от времени освидетельствования. Чем раньше освидетельствование будет произведено, тем точнее может быть установлена давность повреждения.

Определение давности кровоподтеков производится по изменению окраски, причем следует иметь в виду, что изменение окраски кровоподтеков при прочих равных условиях зависит от локализации повреждения, обширности и глубины кровоизлияния. Например, кровоподтеки на лице из-за лучшего кровоснабжения быстрее изменяют свою окраску, чем кровоподтеки на нижних конечностях. При глубоких кровоподтеках окрашивание кожи нередко появляется через 2—3 дня, а иногда может вообще отсутствовать. Изменение цвета кровоподтеков зависит от состояния гемоглобина в них. Свежеобразовавшийся внут- рикожный кровоподтек имеет багрово-красный цвет, по мере перехода оксигемоглобина в гемоглобин он изменяется на синебагровый, а при обильных кровоизлияниях — на лиловый. Затем по мере образования метгемоглобина примесь красного начинает исчезать и кровоподтек становится синеватым, а при больших скоплениях крови — синим или даже серовато-синим. Это бывает обычно через 1—2 дня после образования кровоподтека. Далее синий цвет, начиная с краев, переходит в зеленый (на 3—6-й день), а затем в грязно-желтый или буроватый (за счет гемосидерина), после чего постепенно исчезает к концу 2-й недели. Изменения цвета кровоподтеков на слизистых оболочках губ, конъюнктиве и склерах глаз в большинстве случаев вообще не наблюдается, а происходит лишь постепенное побледнение окраски до полного исчезновения кровоподтека. Кровоподтеки могут появляться не только соответственно месту нанесения удара, но и в другом месте, что связано с перемещением излившейся крови по фасциальным пространствам. Например, при травме области брови и надбровья кровоподтеки обычно появляются на верхнем веке и в параорбитальной зоне.

Время нанесения ссадин определяется на основании подсыхания, появления и образования буроватой корочки (от нескольких часов до 2-4 сут), степени эпителизации под корочкой и отпадения корочки (7-9-й день).

Давность ран устанавливается по степени их заживления, в частности по выраженности воспалительного процесса, наличию грануляционной ткани и характеру рубцов.

Определение давности переломов производится с учетом состояния костной мозоли.

При установлении давности повреждений следует учитывать возраст освидетельствуемого, состояние его здоровья, способы лечения повреждения и другие особенности.

Определение типа орудия производится на основании признаков повреждения, которые характерны для действия определенных орудий. Так, резаные раны характеризуются ровными краями, острыми концами, отсутствием перемычек, значительным зиянием. Ушибленные раны, наоборот, имеют неровные осадненные края, закругленные или тупые концы, относительно мало зияют, на дне их отмечаются перемычки. Ушибленные раны кожи и мягких тканей, близко прилежащих к костям (на голове, передней поверхности голени и т.д.), могут иметь линейную форму, довольно ровные края и по внешнему виду быть похожи на резаные раны. Однако наличие перемычек на дне таких ран, называемых рассеченными, свидетельствует о действии твердого тупого предмета, т.е. об ушибленной ране.

О свойствах повреждающего орудия можно в ряде случаев судить по форме ссадин и кровоподтеков. Так, ссадины, причи-ненные ногтями человека, как правило, имеют полулунную форму. Иногда форма кровоподтека указывает на то, каким орудием он был причинен (кровоподтек в виде отпечатка пряжки ремня и т.д.). Что касается идентификации конкретного экземпляра орудия по характеру повреждений, то на этот вопрос су- дебно-медицинский эксперт обычно не может дать определенный ответ, поскольку различные виды тупых и острых орудий могут причинять сходные повреждения.

Для выяснения вида и характера повреждения может потребоваться консультация врача-специалиста. Например, при повреждении глаз требуется консультация офтальмолога, при жалобах на снижение слуха — отоларинголога и т.д. При осмотре потерпевшего у эксперта могут возникнуть подозрения на нарушение целости костей, на повреждения внутренних органов и т.д. В подобных случаях нужно направить освидетельствуемого на консультацию к врачу в поликлинику по месту жительства или работы, указав в направлении интересующие эксперта вопросы, а именно: связано ли данное повреждение или заболевание с имеющей место травмой; каков срок излечения этого повреждения или заболевания при обычном исходе; в какой степени повлияет (или уже повлияло) это повреждение на состояние здоровья освидетельствуемого или на ухудшение его основного заболевания и каковы объективные признаки этого ухудшения.

Постановка перед врачом-специалистом конкретных вопросов окажет существенную помошь в производстве экспертизы. Наоборот, отсутствие вопросов в направлении эксперта вынуждает врача-консультанта отвечать кратко, нередко ограничиваясь лишь диагнозом. Последнее обстоятельство не только затрудняет работу судебно-медицинского эксперта, но и ведет к затягиванию сроков экспертизы. Если до освидетельствования потерпевший находился на излечении в стационаре или поликлинике, эксперт должен через следователя запросить подлинные медицинские документы. При ухудшении хронического заболевания после травмы, о чем заявляет потерпевший, целесообразно узнать, в каком лечебном учреждении он лечится или находится под наблюдением в связи с этим заболеванием. Туда и следует направить освидетельствуемого для выяснения вопроса, ухудшилось ли состояние в связи с травмой и в чем это проявляется. В случаях, требующих консультации специалистов или получения медицинских документов, назначается повторное освидетельствование через определенный срок.

Повторное освидетельствование. При повторном приеме ос-видетельствуемого необходимо не только вписать в заключение результаты консультации или лечения, но и повторно осви-детельствовать потерпевшего и изложить состояние освиде-тельствуемого после консультации или лечения, т.е. на момент переосвидетельствования. Поскольку данные медицинских документов используются при составлении экспертных выводов, эксперт обязан подвергать эти документы критическому анализу и учитывать в них в первую очередь те данные, которые не вызывают сомнений. При этом нужно иметь в виду, что осви- детельствуемый мог долго находиться в стационаре только на основании его жалоб для наблюдения и обследования (например, подозрение на внутричерепную гематому, ушиб почек). Листок нетрудоспособности может выдаваться не только при повреждениях и заболеваниях, отражающихся на общей трудоспособности, но и с учетом профессии пострадавшего. Наряду с этим наблюдаются случаи отказа потерпевшего от листка нетрудоспособности или преждевременная выписка потерпевшего из стационара по его просьбе. Поэтому при оценке степени тяжести телесного повреждения судебно-медицинский эксперт обязан критически подходить к медицинским документам и листку нетрудоспособности, основывая свое заключение на данных объективного исследования повреждения и вызванного им расстройства здоровья, на длительности течения заболевания и его исходе.

В заключении должны содержаться научно обоснованные выводы, представляющие собой ответы на вопросы, поставленные органами следствия и суда, а также освещаться очевидные для эксперта вопросы, вытекающие из хода самого освидетельствования. Выводы эксперта должны являться логическим следствием протокольной части заключения и основываться на ней.

«Заключение эксперта» или «Акт судебно-медицинского освидетельствования» оформляются в 2 экземплярах, копия сохраняется у судебно-медицинского эксперта вместе с постановлением или направлением органов дознания, следствия или суда. Первый экземпляр, заверенный подписью эксперта и печатью экспертного учреждения, пересылается или передается лицу, назначившему экспертизу или освидетельствование.

ПРИЛОЖЕНИЕ I Схема заключения судебно-медицинского эксперта при проведении экспертизы живых лиц

5Код формы по ОКУД

5Код учреждения по ОКПО

БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ Медицинская

ЭКСПЕРТИЗЫ документация

Комитета здравоохранения Москвы форма № 170/у-87 121002 Москва, Утверждена

пер. Сивцев Вражек, 12. Минздравом СССР

16.10.87 г. № 08-9/154

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА

N9

На основании постановления о назначении экспертизы, вынесенного «...» 200_г., следователем Следственного отдела ОВД (название ОВД) г. Москвы, (Ф. И. О. лица, назначившего экспертизу) в помещении отделения экспертизы телесных повреждений (13-я Парковая ул., 8/25; тел.: (095) 465-42-41] врач — судебно-медицинский эксперт Бюро СМЭ КЗМ Ф. И.О., экспертный стаж, категория, звание,

произвел судебно-медицинскую экспертизу гражданину(ке) (фамилия, имя и отчество, возраст, профессия), проживающего: (домашний адрес), предъявившего паспорт (серия, номер).

Нрава и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 82 УИК РФ, мне разъяснены. Об ответственности задачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупрежден.

Судебно-медицинский эксперт (подпись)

Экспертиза начата « » 200 г.

окончена « » 200 г.

Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы «Заключения эксперта» излагаются на листе (ах).

На разрешение экспертизы поставлены следующие вопросы: (переписываются вопросы, поставленные следователем на разрешение экспертизы).

Обстоятельства дела. Из постановления известно, что ... (подробно выписываются из постановления сведения о дате, времени, обстоятельствах получения телесных повреждений).

Данные медицинских документов. Из медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного N9, 1 КБ (поликлиники) N9 на имя (Ф. И. О. потерпевшего): (подробно излагаются сведения о лечении потерпевшего).

Данные освидетельствования. Обстоятельства дела: (со слов освидетельствуемого). Жалобы: (на момент освидетельствования).

Данные объективного исследования. Общее состояние: рост, телосложение, мышцы, суставы. Кожа: цвет, влажность, высыпания, рубцы, слизистые оболочки, волосы, подкожно-жиро- вой слой, грыжи, лимфатические узлы. Нервная система: сознание, интеллект, головные боли, головокружение, память, настроение, работоспособность, утомляемость, сон; парестезии, судороги, анестезии, параличи, патологические рефлексы; рефлексы: зрачковый, коленный, ахиллов, симптом Ромберга, пальценосовая проба; исследование черепно-мозговых нервов. Органы дыхания: боли при дыхании, кашель, частота дыхания (ЧД) в минуту, форма, асимметрия и экскурсия грудной клетки, асимметрия дыхательных движений, данные перкуссии и аускультации. Сердечно-сосудистая система: частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), одышка, боли, отеки, сердечный толчок, пульс; данные перкуссии и аускультации (тоны, шумы).Органы пищеварения: аппетит, жажда, глотание, боли, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, стул; язык, зубы, глотка, живот; печень: пальпация (верхняя и нижняя границы); селезенка (пальпация). Мочеполовая система: диурез, цвет и характер мочи, боли в области почек, мочевого пузыря, промежности.

Нели больной находится на учете или лечится по поводу хронического заболевания, необходимо указать, с какого времени он находится на учете, в каком лечебном учреждении и по поводу какого заболевания, характер его течения, наблюдавшиеся до этого времени обострения и пр.

Обучающие задания

Описание повреждений по указанной выше схеме

Примеры описания повреждений

В области верхнего века правого глаза и окружающих мягких тканей имеется овальный кровоподтек с нечеткими границами, размером 5x4,5 см. В центральной части цвет его синюшно-фиолетовый, по периферии бледно-желтый с зеленоватым оттенком.

На задней поверхности правого локтевого сустава с переходом на заднюю поверхность плеча имеется прерывистая ссадина прямоугольной формы, расположенная вертикально, с неровными мелко- и крупнозубчатыми краями, раз-мером 10,5x6 см. Дно ее находится на одном уровне с окружающей кожей, покрыто плотной сухой коричневой корочкой.

В левой теменной области на 2 см кпереди от теменного бугра и в 4 см от средней линии имеется линейная рана, ориентированная спереди назад и справа налево соответственно 2 и 8 ч условного циферблата, длиной 4,5 см. Края ее неровные, с осаднением шириной 0,1—0,2 см. На рану наложены 4 хирургических шва, края ее плотно сомкнуты, в области их серо-коричневая корочка. Концы закруглены. В окружающих мягких тканях имеется кровоизлияние синюшно-фиолетового цвета, размером 6x4,0 см.

Заключительное слово преподавателя