<<
>>

Глава 16ЭНДОКРИННЫЕ И ОБМЕННЫЕ БОЛЕЗНИ

АКРОМЕГАЛИЯ — тяжелое эндокринное заболевание, обусловленное избыточной продукцией гормона роста (соматотропина) и характеризующее­ся диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей и внутрен­них органов.

Этиология, патогенез.

Определяющую роль играет увеличенная продукция гормона роста, обусловленная у подавляющего большинства больных аденомой гипофиза. Очень редко избыточная секреция гормона роста обусловлена опухолью другой локализации (поджелудочная железа, легкие, яичники, средостение) или гиперсекрецией соматолиберина опухоля­ми гипоталамуса, эктопированными опухолями (карциноид, аденома подже­лудочной железы). Вторичны нарушения функции других эндокринных желез: поджелудочной, половых, щитовидной и коры надпочечников. Прояв­ления заболевания, помимо роста опухоли гипофиза, обусловлены вторичны­ми изменениями и осложнениями со стороны внутренних органов. Усиле­ние анаболической фазы белкового обмена приводит к увеличению массы мягких тканей и внутренних органов, усилению периостального роста костей, задержке азота в организме. Избыток соматотропного гормона в организме способствует повышению функции а-клеток поджелудочной железы, их гиперплазии и затем истощению резервных возможностей, что ведет к развитию сахарного диабета.

Симптомы, течение. Заболевают одинаково часто мужчины и жен­щины преимущественно в возрасте 30-50 лет. Больные жалуются на слабость, головную боль, боль в суставах, чувство онемения конечностей, нарушение сна, повышенную потливость, женщины — на нарушение менструальной и детородной функции, лакторею, мужчины — на снижение либидо и потенции.

Изменения внешности происходят медленно и, как правило, впервые отмечаются не больным, а окружающими. С развитием заболевания появляют­ся симптомы, специфичные для акромегалии: огрубение черт лица — увеличение надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти, промежутков между зубами.

Происходит разрастание мягких тканей лица: увеличиваются нос, губы, ушные раковины; кожа образует грубые складки на лице и голове, особенно в области щек, лба и затылка.

Наблюдаются гипертрофия сальных и потовых желез, акне, фолликули­ты, усиление роста волос на туловище, конечностях. Вследствие утолщения голосовых связок голос становится низким, во сне больные храпят. Отмечают­ся увеличение кистей и стоп главным образом в ширину, утолщение пяточных костей с развитием экзостозов. При открытых зонах роста заболевание сопровождается гигантизмом. Увеличивается объем грудной клетки, расширя­ются межреберные промежутки, может деформироваться позвоночник с раз­витием сколиоза или кифоза. Гипертрофия мышц вначале сопровождается увеличением мышечной силы, но по мере прогрессирования заболевания развиваются мышечная слабость и адинамия.

Обнаруживаются признаки спланхномегалии, повышения внутри­черепного давления; по мере роста опухоли могут появиться симптомы сдавления близлежащих нервов, симптомы нарушения функции диэнце- фальной области.

Сдавление опухолью перекреста зрительных нервов приводит к сниже­нию остроты зрения, сужению полей зрения и застойным явлениям на глазном дне. Выявляются нарушения толерантности к углеводам, сахарный диабет, диффузные или узловые формы зоба без нарушений или с нарушением функции, симптомы гипокортицизма, снижение функции половых желез, артериальная гипертензия.

Рентгенография костей скелета выявляет гиперостоз свода черепа, пневма- тизацию полостей височной и основной костей, усиление сосудистого рисунка, увеличение нижней челюсти, увеличение турецкого седла и его деструктивные изменения. На рентгенограммах трубчатых костей обнаруживаются утолще­ние эпифизов, экзостозы. При отсутствии четких рентгенографических признаков аденомы гипофиза показаны компьютерная и магнитно-резонанс­ная томография области турецкого седла.

При офтальмологическом исследовании могут быть выявлены застой­ные диски зрительных нервов, ограничение полей зрения.

В крови — повышение уровня фосфора и активности щелочной фосфатазы.

Для диагностики акромегалии определяют уровень гормона роста в кро­ви натощак, исследуют суточный ритм его секреции, проводят функциональ­ные тесты — пробы на стимуляцию секреции гормона роста (инсулиновая гипогликемия, проба с тиролиберином, соматолиберином) и на ее подавление (пробы с глюкозой, парлоделом). Определяют также уровень инсулинопо­добного фактора роста I (ИРФ1) в крови и ночную экскрецию гормона роста с мочой.

Лечение: хирургическое удаление аденомы гипофиза (метод выбора), протонная терапия области гипофиза, гамма-терапия межуточно-гипофи­зарной области. Медикаментозная терапия используется в комбинации с другими методами лечения; монотерапия лекарственными средствами проводится при наличии противопоказаний к аденомэктомии и лучевым методам или при отказе больного от лечения этими методами, стабильном течении заболевания с относительно невысоким уровнем соматотропного гормона. Используют агонисты дофамина (парлодел в средней дозе 10-20 мг в сутки, его аналоги) и аналоги соматостатина — октреотид (сандостатин, оптимальная доза 100 мкг 3 раза в сутки п/к). Симптоматическое лечение: диетотерапия, гипогликемизирующие средства; женщинам с целью восстанов­ления менструального цикла — гормонотерапия эстрогенами и прогестеро­ном, мужчинам — препараты тестостерона. При головной боли — средства, снижающие внутричерепное давление, и анальгезирующие препараты.

ВИРИЛЬНЫЙ СИНДРОМ (гиперандрогенные состояния) — появле­ние у женщин вторичных мужских половых признаков, обусловленное повышенным содержанием в организме женщины мужских половых гормо­нов. Следствие нарушения функции коры надпочечников, яичников, длитель­ного лечения женщин большими дозами андрогенов.

Симптомы. Рост волос на лице, конечностях, спине, груди, животе, выпадение волос на голове по мужскому типу, изменение тембра голоса (голос становится низким), развитие мужского типа телосложения, атрофия молоч­ных желез, нарушение менструального цикла от олигоменореи до амено­реи, гипертрофия и вирилизация клитора, уменьшение матки, атрофия эндометрия и слизистой оболочки влагалища.

В крови повыша­ется уровень тестостерона, увеличивается экскреция с мочой тестостерона и 17-кетостероидов.

Лечение при опухоли яичников или коры надпочечников хирурги­ческое.

ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВ-

КИ — заболевания, обусловленные хромосомными нарушениями.

Патогенез. Половая принадлежность гонады определяется генетичес­ки и зависит от сочетания половых хромосом; две Х-хромосомы определяют женский, а сочетание Х- и У-хромосом — мужской пол. Для нормальной функции половых желез необходим не только набор хромосом XX и ХУ, но и полный набор генов. Нарушения в наборе хромосом, возникшие при нерасхождении половых хромосом, потеря одной хромосомы либо изменения структуры хромосом приводят к заболеваниям, характеризующимся наруше­нием половой дифференцировки.

В этих случаях ткань половой железы не способна к нормальной секреции половых гормонов и развитие мужских или женских начал определяется элементами половой ткани, формирующими гонаду.

Симптомы, течение. Наблюдаются агонадизм (врожденное отсут­ствие половых желез), дисгенезии гонад (могут быть обнаружены отдель­ные структурные элементы половых желез). Симптоматика различных клинических форм дисгенезии половых желез разнообразна. По внеш­ним признакам легко диагностируется синдром Шерешевского — Тернера: отсутствие вторичных половых признаков, недоразвитие молочных желез, наружных половых органов, низкорослость, короткая шея с крыловид­ными складками, часто аномалии скелета — вальгусная девиация лок­тевых и коленных суставов, синдактилия, деформация позвонков, птоз, высокое небо, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы — пороки сердца и крупных сосудов. Половой хроматин отрицательный, кариотип чаще 46, ХУ.

Труднее диагностируется «чистая дисгенезия гонад», при которой отсут­ствуют соматические аномалии, характерные для синдрома Шерешевского — Тернера. Большое значение имеют результаты исследования внутренних половых органов: гонады отсутствуют; рудиментарные матка, трубы, влагалище.

Половой хроматин отрицательный, набор хромосом 46, ХУ.

При синдроме Шерешевского —Тернера и «чистой дисгенезии гонад» в некоторых случаях могут наблюдаться признаки маскулинизации: гипер­трофия клитора, вирильное оволосение. Одной из форм дисгенезии гонад является дисгенезия яичников. Основные симптомы: отсутствие менструаций, недоразвитие вторичных половых признаков. Дисгенезия тестикул: наличие внутренних женских половых органов при отсутствии элементов яичника, наружные половые органы бисексуальны. Отрицательный половой хроматин, кариотип 46, ХУ.

Тестикулярная феминизация (ложный мужской гермафродитизм) — развитие наружных половых органов и вторичных половых признаков по женскому типу, наличие мужских половых желез, отсутствие матки, половой хроматин отрицательный, кариотип 46, ХУ. В некоторых случаях (при неполной форме) могут выявляться признаки маскулинизации: недостаточное развитие молочных желез, грубоватый голос, гипертрофия клитора.

Синдром Клайнфелтера — гинекомастия, евнухоидные пропорции тела, недоразвитие вторичных половых признаков, недоразвитие яичек при нор­мальных размерах полового члена, азооспермия, снижение потенции. Половой хроматин положительный, кариотип 47, ХХУ.

Истинный гермафродитизм — наличие у индивидуума функционирую­щей гонадной ткани обоего пола и вследствие этого женских и мужских половых признаков. При изучении кариотипа он наиболее часто определяет­ся как ХХ/ХУ.Лечение. При необходимости проводят коррекцию пола с учетом психосексуальной ориентации и анатомических и функциональных воз­можностей половой сферы. Заместительная терапия половыми гормонами в зависимости от избранного пола: для усиления феминизации применяют эстрадиола дипропионат, этинилэстрадиол (микрофоллин), для маскулини­зации — препараты тестостерона.

ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ (гипогликемическая болезнь) — заболева­ние, характеризующееся приступами гипогликемии, обусловленными абсо­лютным или относительным повышением уровня инсулина.

Этиология, патогенез. Играют роль опухоли островков Лангерган- са (инсулиномы), диффузная гиперплазия р-клеток поджелудочной желе­зы, заболевания ЦНС, печени, внепанкреатические опухоли, секретирую- щие инсулиноподобные вещества, опухоли (чаще соединительнотканного происхождения), усиленно поглощающие глюкозу, недостаточная продук­ция контринсулярных гормонов и др.

Гипогликемия приводит к наруше­нию функционального состояния ЦНС, повышению активности симпато- адреналовой системы.

Симптомы, течение. Заболевают в возрасте 26-55 лет, чаще женщины. Приступы гипогликемии возникают обычно утром натощак, после длительного голодания; а при функциональном гиперинсулинизме

— после приема углеводов. Физическая нагрузка, психические пережива­ния могут являться провоцирующими моментами. У женщин вначале приступы могут повторяться только в предменструальном периоде.

Начало приступа характеризуется ощущением голода, потливостью, сла­бостью, дрожанием конечностей, тахикардией, чувством страха, бледностью, диплопией, парестезиями, психическим возбуждением, немотивирован­ными поступками, дезориентацией, дизартрией; в дальнейшем наступают потеря сознания, клинические и тонические судороги, иногда напоминающие эпилептический припадок, кома с гипотермией и гипорефлексией. Иногда приступы начинаются с внезапной потери сознания. В межприступном периоде появляются симптомы, обусловленные поражением ЦНС: сниже­ние памяти, эмоциональная неустойчивость, безразличие к окружающему, потеря профессиональных навыков, нарушения чувствительности, парес­тезии, симптомы пирамидной недостаточности, патологические рефлексы. Из-за необходимости частого приема пищи больные имеют избыточную массу тела.

Для диагностики проводят определение уровня сахара в крови, им- мунореактивного инсулина и С-пептида (натощак и на фоне пробы с трех­дневным голоданием). Для топической диагностики используют ангиогра­фию поджелудочной железы, УЗИ, компьютерную томографию, ретроградную панкреатодуоденографию.

Лечение инсулиномы и опухолей других органов, обусловливающих развитие гипогликемических состояний, хирургическое. При функциональ­ном гиперинсулинизме назначают дробное питание с ограничением углеводов. Приступы гипогликемии купируют в/в введением 40-60 мл 40%-ного раствора глюкозы.

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ — заболевание, обусловленное гиперфункцией околощитовидных желез.

Этиология, патогенез. Избыток паратиреоидного гормона может быть обусловлен аденомой или гиперплазией околощитовидных желез — первичный гиперпаратиреоз (фиброзно-кистозная остеодистрофия, болезнь Реклингхаузена). Это приводит к нарушениям фосфорно-кальциевого обмена, усилению остеокластических процессов, выведению кальция и фосфора из скелета и поступлению в избытке в кровь. Одновременно вследствие снижения канальцевой реабсорбции и повышения выделения фосфора возникают гипофосфатемия и гиперфосфатурия. В костной ткани наблюда­ются явления остеопороза и остеомаляции.

Вторичный гиперпаратиреоз развивается на фоне длительно существую­щих гиперфосфатемии и гипокальциемии при поражении почек (хрони­ческая почечная недостаточность, синдром Фанкони и др.), желудочно­кишечного тракта (синдром мальабсорбции, резецированный желудок, цир­роз печени и др.), заболеваниях костей (сенильная, идиопатическая остеомаляция и др.). При третичном гиперпаратиреозе аденома возникает на фоне длительно существующего вторичного гипертиреоза и гиперплазии околощитовидных желез.

Симптомы, течение. Заболевание встречается в возрасте 20-50 лет, чаще у женщин. Развиваются общая мышечная слабость, утомляемость, гипотония мышц верхних и нижних конечностей, боли в стопах, жажда, расшатывание и выпадение зубов, похудание, образуются камни в мочевы­водящих путях. По мере развития заболевания выявляется преимуществен­ное поражение той или иной системы. По клиническим особенностям различают костную, висцеропатическую (с преимущественным поражением почек, желудочно-кишечного тракта, нервно-психической сферы) и смешан­ную формы.

При костной и смешанной формах основные симптомы — боль в кос­тях, усиливающаяся при движении; длительно заживающие малоболезнен­ные переломы (чаще бедренных, тазовых, плечевых костей, ребер), образование ложных суставов, деформация скелета, уменьшение роста. Характерна медли­тельная, раскачивающаяся «утиная» походка. Грудная клетка бочкообразной формы, пальпация скелета может выявить булавовидные вздутия на месте кист, зоны бывших переломов. Выделяют три формы гиперпаратиреоидной остеодистрофии — генерализованный остеопороз, фиброзно-кистозный осте­ит и педжетоидная форма. На рентгенограммах выявляются системный остеопороз (в первую очередь в трубчатых костях, черепе и реже позвоночни­ке), субпериостальная резорбция в основных и средних фалангах пальцев. Концевые фаланги имеют фестончатый вид. При фиброзно-кистозном остеите на фоне остеопороза выявляются кисты, чаще в бедренной кости, костях таза, предплечья, плеч, голени.

Симптомы поражения почек: полидипсия, полиурия, гипоизостенурия, щелочная реакция мочи. Развиваются двусторонний нефрокальциноз, иногда гидронефроз, что при длительном течении может привести к азотемии и уремии. Больных беспокоят диспептические расстройства, частые приступы почечной колики, повышение АД. При поражении желудочно-кишечного тракта развиваются пептические язвы двенадцатиперстной кишки, желудка, кишечника; язвы рецидивируют, приводят к кровотечениям, перфорации желудка и кишечника. Развиваются хронический панкреатит, панкреокаль- циноз, наблюдается образование камней в желчном пузыре. Нарушения нервно-психической сферы: снижение сухожильных рефлексов, радикуляр- ные симптомы, повышенная возбудимость, плаксивость, раздражительность, нарушение сна, снижение памяти.

При офтальмологическом исследовании обнаруживается отложение солей кальция в передней камере глаза, что проявляется снижением остроты зрения, возникновением «мушек» перед глазами. В крови — гиперкальциемия (повышение уровня общего и ионизированного кальция), гипофосфатемия, повышение активности щелочной фосфатазы, остеокаль­цина, уровня паратиреоидного гормона; в моче — повышение содержания кальция и оксипролина. Исследование должно быть многократным. В целях топической диагностики проводят УЗИ, компьютерную и магнитно­резонансную томографию области шеи, радионуклидное сканирование около­щитовидных желез, при необходимости — неселективную артериографию с контрастными веществами, катетеризацию вен с определением паратире- оидного гормона.

Лечение оперативное. Консервативное лечение направлено на снижение кальциемии, устранение сопутствующего пиелонефрита, коррекцию повышен­ного АД.

ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ СИНДРОМ (синдром персистирующей галактореи-аменореи у женщин, гиперпролактинемический гипогонадизм у мужчин) — сочетание гиперпролактинемии с бесплодием, нарушениями менструального цикла, галактореей у женщин, снижением либидо, потенции, бесплодием у мужчин.

Этиология, патогенез. Возможные причины гиперпролактине­мии — заболевания гипофиза (микро-, макроаденомы и др.), заболевания гипоталамуса (опухоли, воспалительные процессы — туберкулез, саркоидоз и др., метастазы опухолей, артериовенозные пороки). Вторичная гиперпро- лактинемия возникает на фоне различных заболеваний, включая длительно нелеченный первичный гипотиреоз, синдром поликистозных яичников, хро­нический простатит, хроническую почечную недостаточность, цирроз печени, опухоли, секретирующие пролактин, — бронхогенный рак легких, гипернеф- роидный рак и др. К гиперпролактинемии приводит также применение препаратов, блокирующих действие дофамина (нейролептики, противорвот- ные средства — метоклопрамид, домперидон и др.), исчерпывающих его запасы (резерпин), блокирующих его образование (метилдопа, карбид опа, леводопа и др.), тормозящих метаболизм дофамина и его секрецию в сре­динном возвышении (морфин, героин, кокаин), противозачаточных средств (эстрогены), блокаторов ^-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамоти- дин), трициклических антидепрессантов, антагонистов кальция (верапамил) и др. Повышенный уровень пролактина приводит к снижению секреции гонадотропинов, возникает бесплодие.

Симптомы, течение. У женщин галакторея может быть спонтанной. Наблюдаются либо аменорея, либо опсоменорея или отсутствие овуляции; снижение либидо, отсутствие оргазма, гипоплазия матки, влагалища. У муж­чин — олиго- или азооспермия, импотенция, снижение либидо, редко — гинеко­мастия, еще реже — галакторея. Поражение передней доли гипофиза может приводить к развитию гипопитуитаризма; компрессия хиазмы зрительных нервов опухолью проявляется ограничением полей зрения; сдавление ножки гипофиза и его задней доли может приводить к развитию несахарного диабета; изъязвление дна турецкого седла — к прорастанию опухоли в сфеноидальный синус, ликворее. При гиперпролактинемии часто развива­ется остеопороз, ожирение различной степени. Значительные нарушения (задержка роста и полового развития, головные боли) возникают у лиц, заболевших в пубертатном возрасте.

Диагноз. Опухоль гипофиза выявляется на боковой краниограмме, при компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Характерны повышение уровня пролактина, снижение уровня ЛГ, ФСГ, эстрогенов у женщин, тестостерона у мужчин. При всех случаях бесплодия и нарушения менстру­ального цикла рекомендуется определение уровня пролактина в плазме крови. Для уточнения причины гиперпролактинемии используют пробы с ти- ролиберином, метоклопрамидом (при поражении гипоталамо-гипофизарной системы реакция на стимулирующее воздействие снижена).

Лечение: парлодел в дозе 2,5-7,5 мг/сут длительно. При резистент­ности к парлоделу используют другие агонисты дофамина (достинекс, норпролак). Оперативное лечение применяют главным образом при непере­носимости агонистов дофамина, рефрактерности к медикаментозной тера­пии, а также при наличии признаков компрессии хиазмы зрительных нер­вов, для лечения опухолей, прорастающих сфеноидальный синус или сопро­вождающихся ликвореей.

ГИПОГОНАДИЗМ (мужской) — патологическое состояние, обуслов­ленное недостаточной секрецией андрогенов или снижением чувствительнос­ти к ним.

Этиология. Имеют значение врожденное недоразвитие половых желез, токсическое, инфекционное, лучевое их поражение, нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы.

Патогенез — снижение секреции половых гормонов яичками. При первичном гипогонадизме поражается непосредственно тестикулярная ткань, при вторичном — гипофункция половых желез возникает вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы (опухоль, нейроинфекция и др.) со снижением гонадотропной функции гипофиза.

Симптомы, течение. Клинические проявления зависят от возраста, в котором возникло заболевание, и степени андрогенной недостаточности. Различают допубертатные и постпубертатные формы гипогонадизма. При поражении яичек до полового созревания развивается типичный евнухоид- ный синдром, отмечаются высокий непропорциональный рост вследствие запаздывания окостенения эпифизарных зон роста, удлинение конечностей, недоразвитие грудной клетки и плечевого пояса. Скелетная мускулатура развита слабо, подкожная жировая клетчатка распределена по женскому типу. Нередка истинная гинекомастия. Кожные покровы бледные. Слабое развитие вторичных половых признаков: отсутствие оволосения на лице и теле (на лобке — по женскому типу), недоразвитие гортани, высокий голос. Половые органы недоразвиты: половой член малых размеров, мошонка сформирована, но депигментирована, без складчатости, яички гипоплазированы, предстатель­ная железа недоразвита, нередко пальпаторно не определяется.

При вторичном гипогонадизме, кроме симптомов андрогенной не­достаточности, часто наблюдается ожирение, нередки симптомы гипофунк­ции других желез внутренней секреции — щитовидной, коры надпочеч­ников (результат выпадения тропных гормонов гипофиза). Может наблю­даться симптоматика пангипопитуитаризма. Половое влечение и потенция отсутствуют.

Если выпадение функции яичек произошло после полового созревания, когда половое развитие и формирование костно-мышечной системы уже закончены, симптомы заболевания выражены меньше. Характерны уменьше­ние яичек, снижение оволосения лица и тела, истончение кожи и утрата ее эластичности, развитие ожирения по женскому типу, нарушение половых функций, бесплодие, вегетативно-сосудистые расстройства.

В диагностике используются данные рентгенологического и лабора­торного исследования. При гипогонадизме, развившемся до периода полового созревания, отмечается отставание «костного» возраста от паспортного на несколько лет. Содержание в крови тестостерона ниже нормы. Для диагнос­тики уровня поражения проводится проба с хорионическим гонадотропи­ном: при первичном гипогонадизме уровень тестостерона не меняется, при вторичном — возрастает. При первичном гипогонадизме — повышение уров­ня гонадотропинов в крови, при вторичном — его снижение, в некоторых случа­ях их содержание может быть в пределах нормы. Экскреция с мочой 17-КС может быть в пределах нормы или ниже ее. При анализе эякулята — азоо- или олигоспермия; в некоторых случаях эякулят получить не удается.

Прогноз для жизни благоприятный. Заболевание хроническое, в про­цессе лечения удается уменьшить симптомы андрогенной недостаточности.Лечение: заместительная терапия препаратами тестостерона (тестэнат, сустанон-250, омнадрен-250), которая проводится постоянно.

При вторичном гипогонадизме назначают стимулирующую терапию хорионическим гонадотропином по 1500-3000 ЕД 2-3 раза в неделю курсами по месяцу с месячными перерывами или терапию хорионическим гонадот­ропином в сочетании с андрогенами. Показаны общеукрепляющая терапия, лечебная физкультура.

ГИПОПАРАТИРЕОЗ (тетания) — заболевание, характеризующееся снижением функции околощитовидных желез, повышенной нервно-мышеч­ной возбудимостью и судорожным синдромом.

Этиология. Играют роль врожденное недоразвитие или отсутствие околощитовидных желез, удаление или повреждение их во время операции, их поражение при инфекциях, интоксикациях, аутоиммунных нарушениях, снижение чувствительности тканей к действию паратгормона.

Патогенез. Недостаточное выделение паратгормона, приводящее к нарушениям кальциево-фосфорного гомеостаза (гипокальциемия и гипер- фосфатемия). Повышается нервно-мышечная возбудимость, появляется склон­ность к развитию судорожного синдрома.

Симптомы, течение. Приступу судорог обычно предшествуют чув­ство онемения, ползания мурашек в области верхней губы, пальцев рук и ног, похолодание конечностей, чувство скованности. Затем развиваются болезнен­ные тонические и клонические судороги отдельных групп мышц: конечнос­тей, лица, туловища. Судороги наблюдаются преимущественно в мышцах- сгибателях, поэтому кисть руки принимает характерное положение «руки акушера».

При тетании мышц-сгибателей нижних конечностей стопа сгибается внутрь, пальцы подгибаются к подошве («конская стопа»). Судороги ли­цевой мускулатуры сопровождаются тризмом, образованием «рыбьего рта».

Распространение судорог на мышцы шеи может вызвать ларингоспазм, сопровождающийся одышкой, цианозом, иногда асфиксией. Могут развиться пилороспазм с рвотой, тошнотой, ацидозом; спазмы мускулатуры кишечника, мочевого пузыря. Приступы тетании провоцируются различными раздражи­телями: болевыми, механическими, термическими, гипервентиляцией.

Постукивание по стволу лицевого нерва около наружного слухового прохода вызывает сокращение мышц лба, верхнего века, рта (симптом Хвостека), постукивание вдоль верхней веточки лицевого нерва у наружного края глазницы приводит к сокращению круговой мышцы века (симптом Вейса); перетягивание плеча жгутом — к характерному положению кисти — «рука акушера» (симптом Труссо).

При длительном течении заболевания в межприступном периоде боль­ных беспокоят потливость, ухудшение зрения из-за нарушения аккомодации, звон в ушах, снижение слуха. Развиваются гипокальциемическая катаракта, ломкость ногтей, ломкость и кариес зубов. Наблюдаются изменения психики: снижение интеллекта, нарушение памяти, неврозы.

Содержание кальция в крови снижено, особенно ионизированной его фракции; установлена зависимость между тяжестью тетании и степенью снижения уровня кальция в крови. Содержание фосфора в крови выше нормы, экскреция кальция и фосфора с мочой снижена. Уровень паратирео- идного гормона в сыворотке крови снижен.

Лечение. Для купирования приступа тетании в/в вводят 20-50 мл 10%-ного раствора хлорида или глюконата кальция. Для предупреждения приступов назначают внутрь препараты кальция (глюконат, лактат, глицеро­фосфат, комбинированные препараты солей кальция — например, кальциум форте по 1-2 г в сутки), рекомендуют диету, богатую кальцием (молоко, сыр, капуста, салат, редис, абрикосы, клубника, лимоны), используют препараты витамина О (альфакальцидол, кальцитриол и др.).

ГИПОПИТУИТАРИЗМ — синдром эндокринной недостаточности, обусловленный полным или частичным выпадением функции передней и задней долей гипофиза с вторичной гипофункцией периферических эндокринных желез. В случае нарушения секреции всех тропных гормонов гипофиза говорят о пангипопитуитаризме, при присоединении недостаточно­сти вазопрессина (развитии несахарного диабета) — о межуточно-гипофи­зарной недостаточности.

Этиология. Играет роль поражение гипоталамо-гипофизарной систе­мы при инфекциях (сепсис, энцефалиты, туберкулез), саркоидозе, травме, опухолях, вследствие сосудистых нарушений, после облучения гипоталамо- гипофизарной области, хирургической гипофизэктомии и др.

Патогенез. Выпадение или снижение кортико-, гонадо- и тиреотроп- ной функций гипофиза вызывает гипофункцию коры надпочечников, половых желез, щитовидной железы. Клиническая картина зависит от степени сниже­ния тропных функций гипофиза.

Симптомы. Слабость, адинамия, апатия, вялость, снижение аппетита. Прогрессирующее снижение массы тела, кахексия (при синдроме Симмонд- са). Симптомы гипофункции щитовидной железы, сухость, бледность кожных покровов, выпадение волос на голове, лобке, в подмышечных впадинах, выпадение бровей, ломкость костей, отечность лица, зябкость, заторможенность, сонливость, запоры. Снижением активности коры надпочечников обусловле­ны адинамия, гипотония, склонность к гипогликемии, диспептические наруше­ния. Расстройство гонадотропной функции гипофиза приводит у женщин к аменорее, атрофии молочных желез, у мужчин — к импотенции. Диэнцефаль- ная патология может проявляться нарушением сна, полидипсией, булимией.

При синдроме Шихена (послеродовый гипопитуитаризм, развившийся вследствие спазма сосудов гипофиза после родов, протекавших с массивной кровопотерей и снижением АД) может наблюдаться неодновременное и не­равномерное выпадение тропных функций гипофиза с гипофункцией той или иной железы. Начальные симптомы: слабость, головокружение, анорек­сия, агалактия, аменорея. Часто на первый план в клинической картине выступают симптомы гипокортицизма. Истощения, как при синдроме Сим- мондса, как правило, не наблюдается.

Диагноз основывается на анамнестических данных, клинике, сниже­нии содержания 17-оксикортикостероидов в крови и суточной моче, низких уровнях ТТГ, Т3, Т4 в плазме. При рентгенологическом исследовании позвоночника — нередко явления остеопороза. Для оценки состояния гипофиза используют рентгенографию турецкого седла, определяют поля зрения, проводят компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Лечение. Заместительная терапия кортикостероидами (кортизон 25­50 мг в день, преднизолон 5-10 мг/сут). При низком АД на фоне приема глюкокортикостероидов добавляют масляный раствор дезоксикортикосте- рона ацетата в виде инъекции 5 мг 2-3 раза в неделю или в таблетках 1-3 раза в день под язык — 5-15 мг/сут. Тиреоидные гормоны (тироксин, тиреотом), половые гормоны в зависимости от пола больного. Диета с введением достаточного количества белков, жиров, витаминов.

ГИПОТИРЕОЗ (микседема) — клинический синдром, обусловленный недостаточным обеспечением органов и тканей гормонами щитовидной железы.

Этиология. Причина первичного гипотиреоза — непосредственное повреждение щитовидной железы: врожденные аномалии, хронические ин­фекции, повреждения щитовидной железы аутоиммунной природы, после введения радиоактивного йода, операции на щитовидной железе, недоста­ток йода в окружающей среде. При вторичном гипотиреозе играют роль инфекционные, опухолевые или травматические поражения гипофизарной системы; третичный гипотиреоз развивается при поражении гипоталамуса вследствие нарушения синтеза и секреции тиролиберина. Передозировка мерказолила может привести к функциональной форме первичного гипо­тиреоза.

Периферическая форма заболевания обусловлена либо нарушениями периферического метаболизма тиреоидных гормонов, либо снижением чув­ствительности органов и тканей к тиреоидным гормонам.

Патогенез. Снижение секреции тиреоидных гормонов, приводящее к замедлению всех процессов обмена веществ.

Симптомы. Первичный гипотиреоз наблюдается чаще у женщин. Характерны зябкость, сонливость, вялость, снижение памяти, замедление речи, движений, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, артралгии, отечность лица и конечностей, имеющая своеобразный характер (при надавливании пальцем в области передней поверхности голени ямки не остается). Кожные покровы сухие, бледные, с желтоватым оттенком. Язык утолщен, по краям — вдавления от зубов. Охриплость голоса. Ломкость и выпадение волос на голове, латеральной трети бровей, лобке. Снижение температуры тела, запор. Брадикардия, глухость тонов сердца, реже нормаль­ная частота сердечных сокращений, редко тахикардия. Склонность к гипотен­зии, у 10-20% больных — артериальная гипертензия, которая, как правило, снижается или исчезает на фоне терапии тиреоидными препаратами. Изменение ЭКГ: низкий вольтаж зубцов, изменения конечной части желудоч­кового комплекса.

Первичный гипотиреоз аутоиммунного генеза может сочетаться с пер­вичной недостаточностью других периферических эндокринных желез: надпочечников (синдром Шмидта), околощитовидных, поджелудочной. Не­редко развивается гипохромная железодефицитная анемия. У некоторых больных можно наблюдать сочетание первичного гипотиреоза, лактореи и аменореи.

Вторичный гипотиреоз обычно сочетается со снижением или выпадением нескольких или всех функций гипофиза (пангипопитуитаризм).

Выраженность симптоматики и быстрота развития заболевания зависят от степени тиреоидной недостаточности и индивидуальных особенностей больного. Характерно снижение поглощения йода щитовидной железой, уровней белково-связанного йода, тироксина, трийодтиронина.

При первичном гипотиреозе — повышение уровня тиреотропного гормона в крови, при вторичном его уровень в норме или снижен; гиперхолестеринемия, высокий уровень липопротеинов. Большое диагнос­тическое значение, особенно при скрытых формах первичного гипо­тиреоза, имеет проба с ти-ролиберином — реакция тиреотропного гормо­на на тиролиберин значительно превышает нормальную. При вторичном гипотиреозе гипофизарного генеза реакции тиреотропного гормона на тиролиберин не наблюдается. При первичном гипотиреозе часто повышен базальный и стимулированный тиролиберином уровень пролактина. При рефлексометрии выявляется увеличение продолжительности ахиллова рефлекса.

Лечение. Заместительная терапия левотироксином (Ь-тироксином), комбинированные препараты Т3 и Т4 — тиреотом, тиреокомб — используют­ся редко, главным образом при недостаточной эффективности Ь-тироксина. У пожилых пациентов и при тяжелой сопутствующей патологии лечение Ь-тироксином начинают с 6,25-12,5 мг и постепенно, в течение 2-3 мес (при сердечной патологии — в течение 4-6 мес), повышают дозу до постоянной поддерживающей. У молодых пациентов лечение начинают с больших доз препарата и повышают их до постоянной поддерживающей дозы в течение 1 мес. Постоянная поддерживающая доза — 1,6 мкг на 1 кг массы тела (75-100 мкг для женщин, 100-150 мкг для мужчин); при значительном ожирении расчет делают на 1 кг идеального веса.

При тахикардии или артериальной гипертензии левотироксин при­меняют совместно с бета-адреноблокаторами (анаприлин по 40 мг в сутки). При сочетании гипотиреоза и гипокортицизма (синдроме Шмидта) пока­зана заместительная терапия кортикостероидами, предшествующая тире- оидной.

ГИПОФИЗАРНЫЙ НАНИЗМ (карликовость) — заболевание, харак­теризующееся задержкой роста и физического развития. Карликовым счита­ют рост взрослого мужчины ниже 130 см, взрослой женщины — ниже 120 см.

Этиология. Имеют значение генетические факторы, опухолевые (кра- ниофарингиома, менингиома, хромофобная аденома), травматические, токси­ческие и инфекционные повреждения межуточно-гипофизарной области.

Патогенез. Снижение или выпадение соматотропной функции гипо­физа, биологическая неактивность гормона роста или нарушение чувствитель­ности к нему периферических тканей.

Симптомы. Задержка роста выявляется в первые месяцы жизни ре­бенка, реже — в период полового созревания (учитывают не только рост и мас­су тела, но и динамику этих показателей). Тело сохраняет пропорции, свойственные детскому возрасту. Отмечаются отставание дифференцировки и синостозирования скелета от возраста, задержка смены зубов. Кожа сухая, бледная, морщинистая; слабое развитие подкожной жировой клетчатки, иногда избыточное отложение жира на груди, животе, бедрах. Слабо развита мышечная система.

Выпадение гонадотропной функции гипофиза проявляется признаками недостаточности полового развития. У больных мужского пола половые железы и половой член уменьшены по сравнению с возрастными норма­ми, мошонка недоразвита, отсутствуют вторичные половые признаки.

У большинства больных женского пола также выражены явления гипогона- дизма: отсутствуют менструации, недоразвиты молочные железы, вторичные половые признаки. Умственное развитие нормальное с некоторыми ювениль­ными чертами. При неврологическом обследовании могут быть выявлены признаки органического поражения нервной системы. Характерно уменьше­ние размеров внутренних органов (спланхномикрия), нередки гипотензия, брадикардия. Возможны явления вторичного гипотиреоза и вторичного гипокортицизма.

Турецкое седло, как правило, уменьшено, нередко имеется обызвествление его диафрагмы; при наличии опухоли гипофиза выявляются увеличение турецкого седла, деструкция его стенок. При рентгенологическом исследова­нии кистей и лучезапястных суставов отмечается задержка дифференциров- ки и окостенения скелета. Базальная концентрация гормона роста в сы­воротке крови снижена или в пределах нормы, введение инсулина (инсули­новый тест) или аргинина не сопровождается повышением секреции гормона роста, в некоторых случаях может быть кратковременное и незна­чительное повышение его секреции. Для диагностики дефицита гормона роста у детей используют также определение его экскреции с мочой, определяют уровень инсулиноподобных ростовых факторов и связывающих их белков.

Лечение. Заместительная терапия генноинженерными препаратами гормона роста проводится при подтвержденном клинико-гормональными и инструментальными методами дефиците эндогенного соматотропина гипофизарного или гипоталамо-гипофизарного генеза. При лечении класси­ческого дефицита соматотропного гормона у детей — 0,07-0,1 ЕД/кг на инъекцию, ежедневно, п/к, 6-7 иъекций в неделю. Лечение проводят до закрытия ростковых зон либо до достижения социально-приемлемого роста. Больным с клиническими проявлениями гипотиреоза назначают тироксин. Для стимуляции полового развития после закрытия зон роста назначают половые гормоны: женщинам — эстрогены и препараты желтого тела (этинил-эстрадиол и др.), мужчинам — препараты тестостерона; при гипо­функции коры надпочечников — глюкокортикоиды.

ДИАБЕТ НЕСАХАРНЫЙ — заболевание, обусловленное дефицитом антидиуретического гормона (вазопрессина) либо нечувствительностью эпи­телия почечных канальцев к этому гормону, характеризующееся полиурией и полидипсией. Различают несахарный диабет центральный (нейрогенный, гипоталамо-гипофизарный) и нефрогенный (см. Почечныш несахарный диабет в главе «Детские болезни»). Кроме того, полиурия может быть обусловлена увеличением потребления воды или первичной полидипсией (дипсогенный несахарный диабет).

Этиология. Центральный несахарный диабет может быть врожден­ным и приобретенным. Семейный несахарный диабет наследуется по аутосомно-доминантному типу. Иногда несахарный диабет сочетается с сахарным диабетом, атрофией зрительного нерва, глухотой (синдром Вольфрама, БГОМОАБ-синдром); заболевание наследуется по аутосомно- рецессивному типу. Причиной приобретенного несахарного диабета могут быть острые и хронические инфекции (менингит, энцефалит), опухоли гипофиза, гипоталамуса, травмы (случайные, хирургические). Известны сосудистые поражения гипоталамо-гипофизарной системы (церебральные аневризмы, церебральный тромбоз или кровоизлияние и др.). Гранулема­тозный несахарный диабет может развиться при саркоидозе, гранулематозе Вегенера, туберкулезе, сифилисе, гистиоцитозе. В последние годы показано, что несахарный диабет может иметь аутоиммунное происхождение, при этом выявляют антитела к нейронам гипоталамуса, секретирующим вазоп- рессин, и непосредственно к вазопрессину. У некоторых больных этиология заболевания остается неизвестной — эту форму выделяют как идио- патический несахарный диабет.

Патогенез. Недостаточность антидиуретического гормона приводит к снижению реабсорбции воды в дистальных отделах почечных канальцев и собирательных трубках почек и способствует выделению большого коли­чества неконцентрированной мочи, общей дегидратации, появлению жажды и приему большого количества жидкости.

Симптомы, течение. Заболевание возникает у лиц обоего пола в мо­лодом возрасте. Внезапно появляются частое и обильное мочеиспускание (полиурия), жажда (полидипсия), которые беспокоят больных ночью, нарушая сон. Суточное количество мочи составляет 6-15 л и более, моча светлая, низкой относительной плотности. Отмечаются отсутствие аппетита, снижение массы тела, раздражительность, повышенная утомляемость, су­хость кожи, снижение потоотделения, нарушение функции желудочно­кишечного тракта.

Возможно отставание детей в физическом и половом развитии. У женщин может наблюдаться нарушение менструального цикла, у мужчин — снижение потенции. Характерны психические нарушения: бессонница, эмоциональная неуравновешенность. При ограничении потребляемой жидкости у больных развиваются симптомы дегидратации: головная боль, сухость кожных покро­вов и слизистых оболочек, тошнота, рвота, повышение температуры тела, тахикардия, психические нарушения, сгущение крови, коллапс.

Диагноз основывается на наличии полидипсии, полиурии при низкой относительной плотности мочи и отсутствии патологических изменений в мочевом осадке; отсутствии повышения относительной плотности мочи при пробе с сухоядением: высокой осмолярности плазмы, положительной пробе с введением питуитрина и низком содержании при центральной форме заболевания антидиуретического гормона в плазме крови. Для уточнения причины несахарного диабета проводят рентгенологическое, офтальмологическое, неврологическое обследование, компьютерную и маг­нитно-резонансную томографию головного мозга.

Прогноз для жизни благоприятный, однако случаи выздоровления наблюдаются редко.

Лечение направлено в первую очередь на ликвидацию основной причины заболевания (нейроинфекция, опухоли). Проводят заместительную терапию адиуретином. Применяют также хлорпропамид (под контролем уровня глюкозы в крови), клофибрат (мисклерон), тегретол (финлепсин, карбамазепин), гипотиазид.

ДИАБЕТ САХАРНЫЙ — заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характеризующееся гру­бым нарушением обмена углеводов с гипергликемией и глюкозурией, а так­же другими нарушениями обмена веществ.

Этиология. Имеют значение наследственное предрасположение, ауто­иммунные, сосудистые нарушения, ожирение, психические и физические травмы, вирусные инфекции.

Патогенез. При абсолютной недостаточности инсулина снижается уровень инсулина в крови вследствие нарушения его синтеза или секреции Р-клетками островков Лангерганса. Относительная инсулиновая недостаточ­ность может являться результатом снижения активности инсулина вслед­ствие его повышенного связывания с белком, усиленного разрушения фермен­тами печени, преобладания эффектов гормональных и негормональных антагонистов инсулина (глюкагона, гормонов коры надпочечников, щитовид­ной железы, гормона роста, неэтерифицированных жирных кислот), измене­ния чувствительности инсулинзависимых тканей к инсулину.

Недостаточность инсулина приводит к нарушению углеводного, жирового и белкового обмена. Снижается проницаемость для глюкозы клеточных мембран в жировой и мышечной ткани, усиливаются гликогенолиз и глюко- неогенез, возникают гипергликемия, глюкозурия, которые сопровождаются полиурией и полидипсией. Снижается образование и усиливается распад жиров, что приводит к повышению в крови уровня кетоновых тел (ацето- уксусной, р-оксимасляной и продукта конденсации ацетоуксусной кисло­ты — ацетона). Это вызывает сдвиг кислотно-основного состояния в сторо­ну ацидоза, способствует повышенной экскреции ионов калия, натрия, магния с мочой, нарушает функцию почек.

Щелочной резерв крови может уменьшиться до 25 об.% СО^, рН крови снизиться до 7,2—7,0. Происходит снижение буферных оснований. Повышен­ное поступление неэтерифицированных жирных кислот в печень вследствие липолиза приводит к повышенному образованию триглицеридов. Наблюдает­ся усиленный синтез холестерина. Снижается синтез белка, в том числе и ан­тител, что приводит к уменьшению сопротивляемости инфекциям. Неполно­ценный синтез белка является причиной развития диспротеинемии (умень­шение фракции альбуминов и увеличение р-глобулинов). Значительная потеря жидкости вследствие полиурии приводит к обезвоживанию. Усили­вается выделение из организма калия, хлоридов, азота, фосфора, кальция.

Симптомы, течение. Принятая классификация сахарного диабета и смежных категорий нарушения толерантности к глюкозе, предложенная научной группой ВОЗ по сахарному диабету (1985), выделяет:

A. Клинические классы, к которым относятся сахарный диабет (СД);

инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД, СД I типа, СД I); инсулинне- зависимый сахарный диабет (ИНСД, СД II типа, СД II) у лиц с нормальной массой тела и у лиц с ожирением; сахарный диабет, связанный с недостаточ­ностью питания (СДНП); другие типы СД, связанные с определенными состояниями и синдромами: 1) заболеваниями поджелудочной железы,

2) болезнями гормональной природы, 3) состояниями, вызванными лекар­ственными средствами или воздействием химических веществ, 4) изменени­ями инсулина и его рецепторов, 5) определенными генетическими синдро­мами, 6) смешанными состояниями.

Б. Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ): 1) у лиц с нормальной массой тела, 2) у лиц с ожирением, 3) нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими состояниями и синдромами; СД беременных.

B. Статистически достоверные классы риска (лица с нормальной то­лерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития СД): 1) предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе, 2) потен­циальные нарушения толерантности к глюкозе.

В клинической практике наиболее часто встречаются больные с НТГ, у которых содержание глюкозы в крови натощак и в течение суток не превышает нормы, но при введении легкоусвояемых углеводов уровень гликемии превышает значения, характерные для здоровых лиц, и истинный СД: ИЗСД тип I и ИНСД тип II у лиц с нормальной массой тела или у лиц с ожирением, характерными клиническими и биохимическими симптома­ми заболевания.

ИЗСД чаще развивается в возрасте до 25 лет, имеет выраженную клиническую симптоматику, часто лабильное течение со склонностью к кетоацидозу и гипогликемиям, в большинстве случаев начинается остро, иногда с возникновения диабетической комы. Содержание инсулина и С-пептида в крови ниже нормы или не определяется.

Основные жалобы больных: сухость во рту, жажда, полиурия, похудание, слабость, снижение трудоспособности, повышенный аппетит, кожный зуд и зуд в промежности, пиодермия, фурункулез. Часто наблюдаются головная боль, нарушение сна, раздражительность, боль в области сердца, в икронож­ных мышцах. В связи со снижением резистентности у больных СД часто развивается туберкулез, воспалительные заболевания почек и мочевыводя­щих путей (пиелит, пиелонефрит). В крови определяется повышенный уровень глюкозы, в моче — глюкозурия.

ИНСД возникает обычно в зрелом возрасте, часто у лиц с избыточной массой тела, характеризуется спокойным, медленным началом. Уровень инсулина и С-пептида в крови в пределах нормы или может превышать ее. В некоторых случаях СД диагностируется лишь при развитии осложнений или при случайном обследовании. Компенсация достигается преимуще­ственно диетой или пероральными гипогликемизирующими препаратами, течение без кетоза.

В зависимости от уровня гликемии, чувствительности к лечебным воздействиям и наличия или отсутствия осложнений выделяют три степени тяжести СД. К легкой степени относят случаи заболевания, когда компенсация достигается диетой, кетоацидоз отсутствует. Возможно наличие ретинопатии I степени. Обычно это больные с СД II типа. При сред­нетяжелой степени компенсация достигается сочетанием диеты и перо- ральных гипогликемизирующих препаратов или введением инсулина в дозе не более 60 ЕД/сут, уровень глюкозы крови натощак не пре­вышает 12 ммоль/л, имеется склонность к кетоацидозу, могут быть нерезко выраженные явления микроангиопатии. Тяжелая степень СД характеризуется лабильным течением (выраженные колебания уровня сахара крови в течение суток, склонность к гипогликемии, кетоацидозу), уровень сахара крови натощак превышает 12,2 ммоль/л, доза инсулина, необходимая для компенсации, превышает 60 ЕД/сут, имеются выражен­ные осложнения: ретинопатия III —IV степени, нефропатия с наруше­нием функции почек, периферическая нейропатия; трудоспособность на­рушена.

Осложнения сахарного диабета. Характерны сосудистые ос­ложнения: специфические поражения мелких сосудов — микроангиопатии (ангиоретинопатия, нефропатия и другие висцеропатии), нейропатия, ангио­патия сосудов кожи, мышц и ускоренное развитие атеросклеротических изменений в крупных сосудах (аорта, коронарные, церебральные артерии и т.д.). Ведущую роль в развитии микроангиопатий играют метаболические и аутоиммунные нарушения.

Поражение сосудов сетчатки глаз (диабетическая ретинопатия) характе­ризуется дилатацией вен сетчатки, образованием капиллярных микроанев­ризм, экссудацией и точечными кровоизлияниями в сетчатку (I стадия, непролиферативная); выраженными венозными изменениями, тромбозом капилляров, выраженной экссудацией и кровоизлияниями в сетчатку (II стадия, препролиферативная); при III стадии — пролиферативной — имеются перечисленные выше изменения, а также прогрессирующая неоваску- ляризация и пролиферация, представляющие главную угрозу для зрения и приводящие к отслойке сетчатки, атрофии зрительного нерва. Часто у больных СД возникают блефарит, нарушения рефракции и аккомодации, катаракта, глаукома.

Хотя почки при СД часто подвергаются инфицированию, главная причина ухудшения их функции состоит в нарушении микрососудистого русла, проявляющемся гломерулосклерозом и склерозом афферентных артериол (диабетическая нефропатия). Ведущую роль в развитии диабетичес­кой нефропатии играет, по-видимому, внутриклубочковая гипертензия в результате дисбаланса в регуляции тонуса приносящей и выносящей артериол клубочков. Клинически внутриклубочковая гипертензия проявляет­ся увеличением скорости клубочковой фильтрации — гиперфильтрацией. Механическое давление на структуры почек приводит к повышению проница­емости базальных мембран для белков, липидов, других компонентов плазмы. Появляется протеинурия; отложения белков и липидов в межкапиллярном пространстве стимулируют склероз почечной ткани. По мере прогрессирова­ния склеротических изменений клубочковая фильтрация снижается, посте­пенно развивается гипофильтрация, азотемия.

Признаком доклинической стадии диабетической нефропатии является микроальбуминурия (концентрация альбумина 20-200 мг/л в разовом анализе мочи, суточная экскреция альбумина с мочой 30-300 мг). Проба Реберга —Тареева позволяет выявить гиперфильтрацию (увеличение скорости клубочковой фильтрации более 140 мл/мин/1,73 м2). Критериями клинической стадии диабетической нефропатии являются протеинурия (сначала перемежающаяся, затем постоянная), снижение скорости клубочко­вой фильтрации. Прогрессирование диффузного и узелкового гломерулоск- лероза сопровождается повышением АД, ведет к развитию уремического состояния. В трети случаев развивается нефротический синдром, характери­зующийся массивной протеинурией (более 3,5 г в сутки), гипоальбумине- мией, гиперхолестеринемией, отеками. В терминальной стадии гломеруло- склероза уровень сахара в крови может резко снижаться.

Диабетическая нейропатия — частое осложнение при длительно текущем СД; поражаются как центральная, так и периферическая нервная система. Наиболее характерна периферическая нейропатия: больных беспо­коят онемение, чувство ползания мурашек, судороги в конечностях, боли в ногах, усиливающиеся в покое, ночью и уменьшающиеся при ходьбе. Отмечается снижение или полное отсутствие коленных и ахилловых рефлексов, снижение тактильной, болевой чувствительности. Иногда развива­ется атрофия мышц в проксимальных отделах ног. Возникают расстройства функции мочевого пузыря, у мужчин нарушается потенция. Нарушения чувствительности могут обусловливать безболевые ожоги, приводить к обра­зованию пролежней.

Диабетическая стопа — комплекс изменений стопы, обусловленных диабетической нейропатией и атеросклеротическим поражением магистраль­ных сосудов нижних конечностей. Провоцирующим фактором может быть травма стопы обувью. Возможные проявления: язва стопы, сначала поверхнос­тная, а затем глубокая, проникающая в сухожилия, кость или сустав; при инфицировании — развитие остеомиелита или глубокого абсцесса, локали­зованной или тотальной гангрены стопы.

Диабетический кетоацидоз развивается вследствие выраженной недостаточности инсулина при неправильном лечении СД, нарушении диеты, присоединении инфекции, психической и физической травме или служит начальным проявлением заболевания. Характеризуется усиленным образованием кетоновых тел в печени и увеличением их содержания в крови, уменьшением щелочных резервов крови; увеличение глюкозурии сопро­вождается усилением диуреза, что вызывает дегидратацию клеток, уси­ление экскреции с мочой электролитов; развиваются гемодинамические нарушения.

Диабетическая (кетоацидотическая) кома развивается постепенно. Для диабетической прекомы характерна симптоматика быстро прогрессирующей декомпенсации СД: сильная жажда, полиурия, слабость, вялость, сонливость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, сухость кожных покровов, артериальная гипотензия, тахикардия. Гипергликемия превышает 16,5 ммоль/л, реакция мочи на ацетон положи­тельная, высокая глюкозурия. Если своевременно не оказана помощь, развива­ется диабетическая кома: спутанность и затем потеря сознания, многократная рвота, глубокое шумное дыхание типа Куссмауля, резко выраженная сосудис­тая гипотензия, гипотония глазных яблок, симптомы дегидратации, олигурия, анурия, гипергликемия, превышающая 16,55-19,42 ммоль/л и достигающая иногда 33,3-55,5 ммоль/л, кетонемия, гипокалиемия, гипонатриемия, липемия, повышение остаточного азота, нейтрофильный лейкоцитоз.

При гиперосмолярной некетонемической диабетической коме отсут­ствует запах ацетона в выдыхаемом воздухе, имеется выраженная гипергли­кемия — более 33,3 ммоль/ л при нормальном уровне кетоновых тел в крови, гиперхлоремия, гипернатриемия, азотемия, повышенная осмолярность крови (эффективная плазменная осмолярность выше 325 мосм/л), высокие показа­тели гематокрита.

Лактацидотическая (молочнокислая) кома возникает обычно на фоне почечной недостаточности и гипоксии, наиболее часто встречается у больных, получающих бигуаниды. В крови отмечаются высокое содержание молочной кислоты, повышение коэффициента лактат/пируват, ацидоз.

Диагноз сахарного диабета. В основе диагноза лежат: 1) наличие классических симптомов диабета: полиурии, полидипсии, кетонурии, снижения массы тела, гипергликемии; 2) результаты определения уровня глюкозы в крови. В неясных случаях, а также для выявления нарушения толерантности к глюкозе проводят пробу с нагрузкой глюкозой, исследуют содержание глюкозы в крови натощак и через 2 ч после приема внутрь 75 г глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. У здоровых лиц с нормальной толерант­ностью к глюкозе гликемия натощак менее 5,6 ммоль/л, через 2 ч после приема глюкозы гликемия меньше 7,8 ммоль/ л.

Диагноз СД устанавливают при концентрации глюкозы в цельной кро­ви (венозной или капиллярной) натощак (при неоднократном определе­нии) более 6,7 ммоль/л, в плазме — более 7,8 ммоль/л; через 2 ч после нагрузки глюкозой в цельной венозной крови более 10 ммоль/л, в цельной капиллярной крови более 11,1 ммоль/л, в плазме венозной крови более

11, 1 ммоль/л и в плазме капиллярной крови более 12,2 ммоль/л.

Нарушение толерантности к глюкозе фиксируется, если гликемия натощак в цельной венозной или капиллярной крови менее 6,7 ммоль/л, уровень гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой в цельной венозной и капиллярной крови соответственно 6,7-10 ммоль/л, в плазме венозной и капиллярной крови соответственно 7,8-11,1 ммоль/л и 8,9-12,2 ммоль/л.

Важное значение имеют результаты определения содержания глюкозы в моче, гликозилированного гемоглобина, показателей липидного обмена. Глюкозурия появляется при повышении уровня глюкозы в крови выше 8,88 ммоль/л. Гликозилированный гемоглобин (НЪА1 или НЪА1с) пред­ставляет собой усредненный по времени показатель концентрации глюкозы за 6-8 нед, предшествующих измерению. Это показатель используется для выявления нарушений углеводного обмена и для контроля компенсации сахарного диабета. Для дифференциального диагноза СД I и II типов, а также для выявления инсулинопотребности при СД II оценивают уровень С-пеп- тида натощак и после стимулирующей пробы с глюкагоном (снижение уровня стимулированного С-пептида свидетельствует о потребности в экзо­генном инсулине).

Лечение. Используют диетотерапию, пероральные гипогликемизирую- щие препараты и инсулин, лечебную физкультуру. Цель терапевтических мероприятий — нормализация нарушенных обменных процессов и массы тела, сохранение или восстановление работоспособности больных, предуп­реждение или лечение сосудистых осложнений.

Диета обязательна при всех клинических формах СД. Основные ее принципы: индивидуальный подбор суточной калорийности; содержание физиологических количеств белков, жиров, углеводов и витаминов; исключе­ние легкоусвояемых углеводов; дробное питание с равномерным распреде­лением калорий и углеводов.

Расчет суточной калорийности производят с учетом массы тела и фи­зической нагрузки. При умеренной физической активности диету строят из расчета 30-35 ккал на 1 кг идеальной массы тела (рост в сантиметрах ми­нус 100). При ожирении калорийность уменьшают до 20-25 ккал на 1 кг идеаль­ной массы тела.

Соотношение белков, жиров и углеводов в пище должно быть близким к физиологическому: 10-15% общего числа калорий приходится на белки, 20­30% — на жиры и 50-60% — на углеводы. Диета должна содержать не менее 1-1,5 г белка на 1 кг массы тела, 4,5-5 г углеводов и 0,75-1,5 г жиров в сутки. Следует придерживаться тактики ограничения или полного исключения из пищи рафинированных углеводов, использования сахарозаменителей. Одна­ко общее количество углеводов должно составлять не менее 125 г в день с целью предупреждения кетоацидоза. Диета должна содержать малое количество холестерина и насыщенных жиров: из общего количества

жиров около 2/3 должно приходиться на моно- и полиненасыщен- ные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое масло). Пищу принимают дробно 4-5 раз в день, что содействует лучшему ее усвоению при минимальной гипергликемии и глюкозурии. Общее количество потребляемой пищи в течение дня распределяется обычно следующим образом; первый завтрак — 25%, второй завтрак — 10-15%, обед — 25%, полдник — 5-10%, ужин — 25%, второй ужин — 5-10%. Набор продуктов составляют по соответствующим таблицам. Целесообразно вклю­чать в рацион питания продукты, богатые пищевыми волокнами. Содержание в пище поваренной соли не должно превышать 10 г в сутки в связи со склонностью больных к артериальной гипертензии, поражениям сосудов и почек. В виде самостоятельного метода лечения диетотерапию применяют при нарушении толерантности к углеводам и легкой форме ИНСД.

Показаны дозированные адекватные ежедневные физические нагрузки, усиливающие утилизацию глюкозы тканями.

Таблетированные сахароснижающие препараты относятся к двум основ­ным группам: сульфаниламидам и бигуанидам; при лечении ИНСД

используют также препараты, замедляющие всасывание углеводов в кишеч­нике (акарбоза).

Сульфаниламидные препараты являются производными сульфанилмо- чевины. Их сахароснижающее действие обусловлено стимуляцией высвобо- жения инсулина из Р-клеток поджелудочной железы и усилением его синтеза, восстановлением количества и чувствительности рецепторов Р-клетки к глюкозе, экстрапанкреатическим действием (повышают чувствительность периферических тканей к инсулину, способствуют утилизации глюкозы в печени и мышцах). Препараты оказывают также антилиполитическое действие.

Показания к применению: ИНСД средней тяжести без выраженного ожирения при отсутствии компенсации заболевания на фоне применения диеты, увеличения физических нагрузок.

Различают сульфаниламидные препараты I и II генерации. Сульфани­ламидные препараты I генерации в настоящее время практически не при­меняются. Сульфаниламидные препараты II генерации: глибенкламид (ма- нилил, даонил, эуглюкан, суточная доза 1,25-20 мг), гликвидон (глюренорм, суточная доза 30-120 мг), гликлазид (диамикрон, предиан, диабетон, суточная доза 80-320 мг), глипизид (минидиаб, суточная доза 1,25-25 мг), глиме- пирид (амарил, суточная доза 1-8 мг в сутки). Во избежание гипогликемии лечение сульфаниламидными препаратами начинают с малых доз, постепен­но повышая их при необходимости. Продолжительность действия суль­фаниламидов — от 10 до 24 ч. Обычно их назначают за 30-40 мин до приема пищи.

Необходимо учитывать, что почти все сульфаниламидные препараты выводятся почками, за исключением гликвидона (глюренорма), выводящегося из организма преимущественно кишечником, поэтому последний может использоваться при почечной недостаточности. Некоторые препараты, напри­мер гликлазид (диабетон), оказывают нормализующее действие на реологи­ческие свойства крови — уменьшают агрегацию тромбоцитов (препарат выбора при микрососудистых осложнениях диабета). Наиболее выражен­ным гипогликемизирующим действием обладает глибенкламид (манинил), его применение целесообразно при неэффективности других препаратов (гликлазида, глимепирида и др.). Преимущества глимепирида — меньшая дозировка, быстрое начало действия и большая его продолжительность (принимается 1 раз в сутки), низкая вероятность развития гипогликемии.

При ИНСД средней тяжести препараты сульфанилмочевины могут быть использованы в комбинации с бигуанидами; при отсутствии компен­сации углеводного обмена на фоне терапии пероральными сахароснижаю­щими средствами препараты сульфонилмочевины могут применяться в ком­бинации с инсулином. Комбинированное лечение инсулином и сульфа­ниламидами проводится также в ряде случаев при небольших операциях, при наличии инфекции, при поражении почек и печени без выраженных нару-шений их функции. Нецелесообразно одновременное применение двух препаратов сульфонилмочевины одновременно.

Побочные действия при применении сульфаниламидных препаратов редки и выражаются лейко- и тромбоцитопенией, кожными аллергически­ми реакциями, нарушением функции печени, почек и желудочно-кишечны­ми расстройствами. При передозировке могут возникать гипогликемические явления.

Бигуаниды являются производными гуанидина. В настоящее время применяют только один препарат из этой группы — метформин (сиофор). Начальная доза 250-500 мг утром, при необходимости дозу увеличи­вают до 500 мг 3 раза в сутки или 850 мг 2 раза в сутки; максимальная суточная доза — 3 г. Антигипергликемический эффект обусловлен

снижением периферической инсулинорезистентности и усилением поглоще­ния глюкозы скелетными мышцами, подавлением продукции глюкозы печенью. Важное свойство бигуанидов — торможение липогенеза и усиление липолиза.

Показанием к применению метморфина является ИНСД (II тип) средней тяжести при невозможности компенсации заболевания на фоне диетотера­пии. Препарат назначают главным образом больным с избыточной массой тела, при резистентности к сульфаниламидам, применяют в комбинации с инсулином, особенно у больных с избыточной массой тела. Используется также комбинированная терапия бигуанидами и сульфаниламидами, позво­ляющая получить максимальный сахаропонижающий эффект при мини­мальных дозах препаратов.

Побочные явления: нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ощущение металлического вкуса во рту, анорексия, тошнота, рвота, поносы) и печени, аллергические реакции в виде кожных высыпаний. При использо­вании больших доз, склонности к гипоксии, наличии сердечной недостаточ­ности, нарушении функции печени и почек может развиваться токсическая реакция в виде повышения содержания в крови молочной кислоты (разви­тие лактатацидоза). При длительном приеме возможно нарушение всасыва­ния в желудочно-кишечном тракте витамина В^ и фолиевой кислоты.

Общие противопоказания к назначению пероральных сахароснижающих средств: кетоацидоз, кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома, беременность, лактация, обширные операции, тяжелые травмы, инфекции, выраженные нарушения функции почек и печени, заболевания крови с лей­копенией или тромбоцитопенией.

Акарбоза — ингибитор пищеварительных ферментов — нарушает всасывание углеводов из кишечника. Начальная доза 50 мг 3 раза в сутки, средняя доза — 100 мг 3 раза в сутки, максимальная терапевтическая доза 200 мг 3 раза в сутки. Применяется самостоятельно (в виде монотерапии препарат наиболее эффективен при нормальной гликемии натощак и при гипергликемии после приема пищи) или в составе комбинированной терапии при ИНСД.

Побочные явления: метеоризм, диарея, повышение активности трансами- наз, снижение уровня сывороточного железа. Преимущество препарата — отсутствие гипогликемических реакций. Противопоказания — заболевания дочно-кишечного тракта (язвенный колит, грыжи различной локализа-

Критерии компенсации СД II типа: гликемия натощак менее 6,1 ммоль/л, через 2 ч после приема пищи — ниже 8,1 ммоль/л, гликилированный гемо­глобин НЪА1с — ниже 6,5%; при назначении сульфаниламидных препара­тов — нормальный уровень сахара, отсутствие глюкозурии, кетонурии, гиперлипидемии, АД ниже 140/90 мм рт. ст., индекс массы тела ниже 25. На начальном этапе лечения допускаются повышение уровня сахара крови натощак до 7,8 ммоль/л, в течение суток до 10 ммоль/л. При отсутствии нестабильной стенокардии, инфарктов миокарда и инсультов в анамнезе добиваться уровня гликемии натощак менее 6,1 ммоль/л целесообразно в том случае, если пациент в состоянии регулярно контролировать уровень гликемии и принимать правильные решения на основании полученных при самоконтроле данных.

Инсулинотерапию назначают при следующих показаниях: СД I типа, кетоацидоз различной степени тяжести, кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома, истощение больного, тяжелые формы СД с наличием осложнений, инфекции, оперативные вмешательства; беременность, роды, лактация (при любой форме и тяжести СД), наличие противопоказаний к применению пероральных гипогликемизирующих препаратов или их не­достаточной эффективности.

По видовой принадлежности различают инсулин человеческий, свиной и полученный из поджелудочных желез крупного рогатого скота. Говяжий инсулин отличается от человеческого тремя аминокислотами, свиной — одной, т.е. свиной инсулин обладает меньшей антигенной активностью. Во избежание осложнений в настоящее время преимущественно применяют монокомпонент- ные препараты человеческого и свиного инсулина. Они обладают меньшими аллергизирующими свойствами, поэтому значительно реже вызывают аллер­гические реакции, а также липоатрофии. Препараты человеческого инсулина безусловно показаны при впервые выявленном СД I типа, особенно в детском и юношеском возрасте, при беременности, аллергии к свиному инсулину, инсулинорезистентности на фоне терапии препаратами свиного инсулина. При переходе от использования препаратов животного происхождения к применению человеческих инсулинов среднесуточную дозу инсулина уменьшают на 10-20%.

Препараты инсулина различаются по длительности действия. Препара­ты короткого действия (актрапид МС и НМ, илетин II регуляр. хумулин регуляр, инсуман рапид, берлинсулин Н нормаль и др.) необходимы для быстрого устранения острых нарушений обмена веществ (особенно в состоя­нии прекомы и комы), а также при острых осложнениях, вызванных инфекцией, травмой. При п/к введении начало действия через 15 мин — 1 ч, максимум действия — через 1-4 ч, продолжительность действия — 5-8 ч; при в/в введении начало действия — через 15 мин, максимум — через 30 мин, продолжительность действия — 1 ч.

Инсулин короткого действия (простой инсулин) применим при любой форме СД, однако кратковременность действия делает необходимым его введение до 3-5 раз в сутки. При декомпенсации СД простой инсулин вводят 4-5 раз в сутки. Применение препарата позволяет также определить истинную потребность в инсулине. При постоянном лечении простой инсу­лин используется в комбинации с пролонгированным препаратом.

Среди пролонгированных различают препараты инсулина средней продолжительности и длительного действия. К препаратам инсулина сред­ней продолжительности действия относятся протафан МС и НМ, монотард НМ, илетин II НПХ, хумулин НПХ, инсуман базаль, берлинсулин Н базаль и др. Начало действия — через 1,5-2 ч, максимум действия — через 4-10 ч, продолжительность действия — 10-24 ч. Замедление скорости всасывания инсулина в препаратах типа суспензия цинк-инсулина аморфного (ИЦС-А) обусловлено наличием кристаллов инсулина различной величины, в препа­ратах на нейтральном протамине Хагедорна (НПХ-И) достигается с по­мощью протамина (белка, получаемого из молок лососевых рыб). В отличие от ИЦС, препараты средней продолжительности действия на нейтральном протамине Хагедорна (НПХ-И) можно смешивать с инсулинами короткого действия (той же фирмы) в любых пропорциях.

Препараты длительного действия (ультратард НМ, хумулин ультра­лента) всасываются еще медленнее в связи с крупнокристаллическим со­стоянием инсулина; начало действия через 4 ч, максимум — через 8-24 ч, длительность действия 24-28 ч.

Комбинированные препараты инсулина представляют собой различную комбинацию инсулинов короткого и средней продолжительности действия в соотношениях 50 : 50, 40 : 60, 30 : 70, 20 : 80.

Препараты короткого действия могут применяться п/к, в/м и в/в, пролонгированные препараты — только п/к. Помимо обычных шприцов, для инъекций инсулина могут применяться специальные инъекторы — шприц-ручки.

Основным критерием, определяющим дозу инсулина, является уровень глюкозы крови, однако рассчитать потребность в экзогенном инсулине бывает трудно из-за различной индивидуальной реакции и чувствительности к инсулину в разные периоды заболевания. Для определения потребности в инсулине и получения компенсации вводят инсулин короткого действия

4- 5 раз в сутки, по достижении компенсации больных переводят на инъекции пролонгированных инсулинов в сочетании с инсулином короткого действия. Считается, что суточная потребность в инсулине составляет около 0,6-0,7 ЕД/кг в сутки (при впервые выявленном диабете доза инсулина составляет обычно 0,5 ЕД/кг в сутки); она должна на 1/3 покрываться инсулином короткого действия и на 2/3 — инсулином пролонгированного действия. При этом суточную дозу инсулина распределяют так, чтобы 2/3 дозы составлял инсулин, действие которого приходится на утренние часы. Интервал между инъекцией и приемом пищи подбирают индивидуально, обычно он составляет 15-30 мин.

Рекомендуются следующие схемы инсулинотерапии: 1) перед завтра­ком — введение инсулина короткого действия в сочетании с препаратом средней продолжительности, перед ужином — короткого действия и перед сном — средней продолжительности действия; 2) инсулин короткого

действия перед завтраком, обедом и ужином, на ночь — инсулин длительного действия; 3) инсулин длительного действия утром, инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином. При традиционной инсулиноте­рапии возможно применение стандартных смесей инсулина короткого и средней продолжительности действия. При этом пациент должен питаться по определенной схеме.

Лучше соотнести «пики секреции» инсулина с периодами посталимен- тарной гипергликемии и, таким образом, имитировать в определенной степени секрецию инсулина в норме позволяет интенсивная инсулинотерапия. Фоновая инсулинемия поддерживается инъекциями пролонгированного инсулина, а перед приемами пищи больной вводит различные дозы инсулина короткого действия. Наиболее часто используется следующая схема интен­сивной инсулинотерапии: введение инсулина средней продолжительности действия перед завтраком и на ночь, короткого действия — перед завтраком, обедом и ужином. При этом больной несколько раз в день определяет уровень глюкозы и учитывает эти показатели (равно как и запланированное на этот прием пищи количество углеводов) при выборе дозы инсулина. Интенсивная инсулинотерапия позволяет добиться более стойкой компенса­ции СД и уменьшает риск развития осложнений СД — ретинопатии, нефропатии, нейропатии, однако рекомендовать ее можно только больным с сохраненным интеллектом, обученным методам самоконтроля, принципам лечения СД, тактике при неотложных состояниях и имеющим все необхо­димые для самоконтроля средства.

Критерий компенсации СД I: гликемия не должна превышать в течение суток 10 ммоль/ л. Необходимо также учитывать отсутствие гипогликемии, признаков декомпенсации, трудоспособность больного, длительность заболе­вания, наличие сердечно-сосудистых нарушений. Поэтому в каждом конкрет­ном случае к критериям компенсации необходим индивидуальный подход.

Завышение доз инсулина, стремление добиться нормогликемии и аглю- козурии, особенно при применении одной инъекции инсулина суточного действия, может привести к развитию у больного синдрома хронической передозировки инсулина (синдрома Сомоджи). Вечерняя и ночная гипогли­кемия (максимум действия инсулинов суточного действия) вызывает реак­тивную гипергликемию, которая и фиксируется при определении гликемии натощак. Это может побудить врача увеличить дозу инсулина и привести к еще более выраженным колебаниям уровня глюкозы в крови (т.е. усилить лабильность течения заболевания).

Диагностика синдрома хронической передозировки инсулина основыва­ется на анализе самочувствия больного и колебаний гликемии и глюкозу- рии в течение суток. В этих случаях необходимо постепенно снизить дозу инсулина: больной переводится на 4-5-разовое введение инсулина короткого действия, а затем на 2-разовое введение инсулинов короткого и средней продолжительности действия.

При лечении препаратами инсулина может развиться гипогликемия — состояние, обусловленное резким снижением уровня глюкозы в крови. Про­воцирующими моментами являются: нарушение диеты и режима питания, передозировка инсулина, тяжелая физическая нагрузка. Симптомы: резкая слабость, потливость, чувство голода, возбуждение, дрожание рук, головокруже­ние, немотивированные поступки. Если не дать больному легкоусвояемых углеводов, то возникают судороги, утрачивается сознание — развивается гипогликемическая кома.

Особенно опасны гипогликемии у больных пожилого и старческого возраста из-за возможности развития ишемии миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Частые гипогликемии способствуют прогресси­рованию сосудистых осложнений. Тяжелые и длительные гипогликемии могут привести к необратимым дегенеративным изменениям в ЦНС.

Другое осложнение инсулинотерапии — аллергические реакции: мест­ная (покраснение, уплотнение и зуд кожи в месте введения инсулина) или общая, которая проявляется слабостью, высыпанием на коже (крапивница), генерализованным зудом, повышением температуры, редко может развиться анафилактический шок.

Инсулинорезистентность — большая потребность в инсулине для дости­жения компенсации. Считается, что доза инсулина у больных СД должна составлять около 0,6—0,7 ЕД/кг. Инсулинорезистентность развивается в ре­зультате снижения количества или афинности рецепторов к инсулину, образования антител к инсулину или его рецепторам, вследствие разрушения инсулина протеолитическими ферментами. Различают 3 степени инсулиноре- зистентности: легкую (суточная потребность в инсулине не более 80-120 ЕД), средней тяжести (суточная потребность 120-200 ЕД) и тяжелую (суточная потребность более 200 ЕД инсулина).

В местах инъекции инсулина могут развиваться липодистрофии (гипер­трофическая или атрофическая). В основе лежат иммунные процессы, приводящие к деструкции подкожной клетчатки. Их развитие не зависит от дозы вводимого инсулина, компенсации или декомпенсации диабета. Ин­сулиновые отеки являются редким осложнением и наблюдаются при деком­пенсации сахарного диабета.

Лечение осложнений сахарного диабета. При возникнове­нии кетоацидоза назначают дробное введение простого инсулина (дозировка индивидуальная), в рационе ограничивают жиры (до 20-30 г), увеличивают количество легкоусвояемых углеводов (300-400 г/сут и более), назначают витамины С, группы В, кокарбоксилазу, щелочное питье, ксилит. При прекоматозном состоянии необходима срочная госпитализация, отменяют препараты инсулина продленного действия, дробно вводят п/к простой инсулин (в 4-5 инъекциях). Начальная доза обычно не превышает 20 ЕД, последующие введения дозируют с учетом динамики клинической картины и уровня гликемии. Рекомендуются щелочное питье, ксилит.

Одновременно с введением первой дозы инсулина начинают капельное вливание изотонического раствора хлорида натрия (1,5-2 л в течение 2-3 ч).

Лечение кетоацидотической комы проводят в стационаре. Мероприятия направлены на компенсацию углеводного, жирового, белкового, водно-электро­литного обмена и предупреждение вторичных осложнений. В настоящее время получил признание метод лечения небольшими дозами инсулина, вводимого внутривенно, — режим малых доз инсулина. Это обеспечивает высокий стабильный уровень инсулина в крови, уменьшает его количество, необходимое для купирования коматозного состояния, способствует плавному снижению гликемии, более быстрой ликвидации кетоза, уменьшает возмож­ность развития гипогликемии.

Внутривенно струйно вводят инсулин короткого действия в дозе 10 ЕД, затем проводится постоянная в/в инфузия инсулина со скоростью 6—

10 ЕД/ч. Для этого 50 ЕД инсулина разводят в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, полученную смесь взбалтывают. В целях адсорбции инсулина на стенках системы через нее пропускают 50 мл смеси струйно (т.е. первые 50 мл раствора из системы для переливания удаляют). Затем раствор инсулина вводят со скоростью 60-100 мл/ч. Вместо в/в инфузии возможно в/м введение инсулина в прямую мышцу живота; в этом случае доза препарата в 1-й час составляет 20 ЕД, затем ежечасно вводят по 6 ЕД инсулина короткого действия. Уровень гликемии и рН крови определяют каждый час. Если в течение 2-3 ч от начала терапии содер­жание глюкозы в крови не снижается, дозу инсулина в последующий час необходимо удвоить. При снижении гипергликемии до 12-14 ммоль/л скорость инфузии инсулина снижают вдвое — до 3 ЕД/ч, при нормализа­ции рН переходят на п/к введение инсулина по 6 ЕД каждые 2 ч, затем — каждые 4 ч в той же дозе.

В целях регидратации вводят внутривенно изотонический раствор хлорида натрия — 1 л в течение 1-го часа, следующий — в течение 2-го часа, третий — в течение 3-го часа (общая потребность может составлять 5-10 л). При снижении гликемии до 14 ммоль/л вводят 5%-ный раствор глюкозы, скорость инфузии зависит от показателей гемодинамики. Для улучшения окислительных процессов в инфузируемый раствор добавляют 150-200 мл кокарбоксилазы и 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты. Прекращение инфузионной терапии возможно при восстановлении сознания, отсутствии тошноты, рвоты, появлении у больного возможности принимать жидкость самостоятельно.

Для коррекции электролитных сдвигов в капельницу добавляют 10%- ный раствор хлорида калия. При отсутствии экспресс-диагностики уровня калия в крови в/в введение хлорида калия начинают спустя 2 ч от начала регидратации и инсулинотерапии со средней скоростью 1,5 г в час. Лечение проводится под контролем содержания калия в сыворотке крови, выдели­тельной функции почек и мониторного ЭКГ-наблюдения; при достижении уровня калия в плазме 6 ммоль/л введение хлорида калия прекращают.

При гиперлактацидемической коме для устранения ацидоза вводят гидрокарбонат натрия под контролем рН. По показаниям — строфантин (коргликон), кордиамин, мезатон, антибиотики. После восстановления созна­ния в течение 3-4 дней продолжают дробное введение инсулина и по­степенно расширяют диету. В дальнейшем переводят на обычную комбиниро­ванную инсулинотерапию.

Основной принцип лечения микроангиопатии — полная компенсация обменных нарушений, достигаемая адекватной диетой и инсулинотерапией (или пероральными сахароснижающими средствами). Используют ангио­протекторы и антиагреганты (дицинон, диваскан, пармидин, ацетилсалици­ловая кислота, трентал, тиклид), препараты, понижающие содержание в крови холестерина и липопротеидов (липостабил, статины, фибраты), препараты никотиновой кислоты (никошпан, компламин), витамины (аскорутин, витамины группы В, ретинол), антагонисты кальция (верапамил, корин- фар и др.).

Для лечения ретинопатии применяют коагуляцию при помощи лазера, для лечения неосложненной нейропатии — препараты липоевой кислоты (эспалипон, тиоктацид), витамины группы В, содержащие бенфотиамин (мильгамма), физиотерапевтические методы (индуктотермия, электрофо­рез и др.).

Лечение диабетической нефропатии направлено на устранение внутрипо- чечной и системной артериальной гипертензии, предпочтение отдается инги­биторам АПФ. При появлении протеинурии применяется низкобелковая и бессолевая диета, проводится коррекция гиперлипидемии; при развитии уремии проводится соответствующая терапия.

Для устранения гипогликемии назначают внутрь легкоусвояемые углево­ды или в/в 40%-ный раствор глюкозы (20-100 мл), адреналин, глюкагон (в/м). Для устранения аллергических реакций используют метод быстрой десенсибилизации, вводят препараты инсулина другого типа либо более очищенные препараты инсулина (монокомпонентные, монопиковые).

При инсулинорезистентности применяют очищенные препараты инсу­лина, преднизолон (20-40 мг) с постепенным снижением дозы, комбиниро­ванное лечение — инсулин и пероральные гипогликемизирующие средства. При наличии липодистрофии рекомендуется обкалывание инсулином, элект­рофорез с лидазой.

Большое значение в лечении СД имеет обучение больных методам самоконтроля, особенностям гигиенических процедур, так как это является основой поддержания компенсации СД, предупреждения осложнений и сохранения трудоспособности.

ДИСПИТУИТАРИЗМ ЮНОШЕСКИЙ — дисфункция гипоталамо- гипофизарной системы с увеличением секреции адренокортикотропного гормона и гормона роста, нарушением секреции тиреотропного и гонадо­тропных гормонов; наблюдается в пубертатном периоде жизни.

Этиология, патогенез. Имеют значение инфекции, травмы, ожирение с раннего детского возраста, уменьшение физической нагрузки, прекращение систематических занятий спортом. На этом фоне возрастная физиологическая активация нейроэндокринной системы ведет к ее дисфункции.

Симптомы, течение. Наблюдается в равной степени у юношей и девушек в возрасте 12-23 лет, преимущественно в 15-18 лет. Характерны высокорослость, чаще у юношей (иногда субгигантизм). Ожирение II — III степени, равномерное. На коже груди, живота, бедер, плеч — множест­венные розовые или красные полосы растяжения, чаще короткие, поверх­ностные. Половое развитие может быть нормальным, ускоренным или за­медленным. Увеличение молочных желез (гинекомастия) у юношей и нару­шение менструального цикла у девушек. Нередко отмечается транзиторная гипертензия (чаще у юношей).

На рентгенограммах черепа — признаки внутричерепной гипертензии, участки обызвествления твердой мозговой оболочки в области турецкого седла. На ЭЭГ — признаки нарушения функции неспецифических струк­тур среднего мозга и диэнцефальной области. У части больных нарушена толерантность к глюкозе, повышена функция коры надпочечников, имеется гиперинсулинизм. Течение синдрома обычно доброкачественное.

Лечение. Диета с пониженной калорийностью и повышенная физичес­кая нагрузка нормализуют массу тела, одновременно уменьшаются другие симптомы заболевания. В стационаре назначают специальную диету (1200— 1500 ккал; 80-100 г белка, 70-80 г жира, 80-120 г углеводов), препараты аноректического действия, спиронолактон, мочегонные средства. Для улучше­ния функциональной активности мозга назначают курсами церебролизин (20-40 инъекций на курс), аминалон (в течение 1-3 мес), ноотропил, стугерон, кавинтон, циннаризин (1-3 мес). При нарушении глюкозотолерантности применяют бигуаниды (метморфин). Лечение юношеских форм ожирения является профилактикой развития сахарного диабета, гипертонической бо­лезни, бесплодия.

ЗОБ ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ (болезнь Грейвса—Базе­дова) — заболевание, характеризующееся гиперплазией и гиперфункцией щитовидной железы.

Этиология, патогенез. Имеют значение наследственные факторы, инфекции, интоксикации, психические травмы. В основе патогенеза — нарушения иммунного «надзора», приводящие к образованию аутоантител, обладающих стимулирующим действием, ведущим к гиперфункции, гиперп­лазии и гипертрофии железы. Имеют значение изменение чувствительности тканей к тиреоидным гормонам и нарушение их обмена. Клинические проявления обусловлены действием избытка тиреоидных гормонов на раз­личные виды обмена веществ, органы и ткани.

Симптомы, течение. Больные жалуются на раздражительность, плаксивость, повышенную возбудимость, нарушение сна, слабость, утомляе­мость, потливость, тремор рук и дрожание всего тела. Прогрессирует похудание при сохраненном или даже повышенном аппетите. У больных молодого возраста может отмечаться, наоборот, увеличение массы тела — «жирный Базедов». Щитовидная железа диффузно увеличена; зависимости между степенью ее увеличения и тяжестью тиреотоксикоза нет. Изменения со стороны глаз: экзофтальм, как правило, двусторонний без трофических нарушений и ограничения движения глазных яблок, симптомы Грефе (отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз), Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей), Мебиуса (слабость конвергенции), Кохера (ретракция верхнего века при быстром переводе взгляда).

К ведущим проявлениям тиреотоксикоза относятся изменения со стороны сердечно-сосудистой системы — тиреотоксическая кардиомиопатия: тахи­кардия различной интенсивности, тахисистолическая форма мерцатель­ной аритмии (пароксизмальная либо постоянная), в тяжелых случаях приводящая к развитию сердечной недостаточности. В редких случаях, чаще у мужчин, пароксизмы мерцательной аритмии могут быть единствен­ным симптомом тиреотоксикоза. Характерно большое пульсовое давление вследствие повышения систолического и снижения диастолического давле­ния, расширение границ сердца влево, усиление тонов, функциональные систолические шумы над верхушкой и легочной артерией, пульсация сосу­дов в области шеи, живота.

Отмечаются также диспептические явления, боль в животе, в тяжелых случаях — увеличение размеров и нарушение функции печени, желудка. Нередко нарушение толерантности к углеводам.

При тяжелом тиреотоксикозе или длительном его течении появляются симптомы надпочечниковой недостаточности: резкая адинамия, гипотензия, гиперпигментация кожных покровов.

Частые симптомы токсического зоба — мышечная слабость, сопровожда­ющаяся атрофией мышц, иногда развивается паралич проксимальных отде­лов мышц конечностей. Неврологическое обследование выявляет гиперреф­лексию, анизорефлексию, неустойчивость в позе Ромберга. В некоторых случаях может наблюдаться утолщение, отечность, гиперемия кожи на передней поверхности голеней и тыле стоп (претибиальная микседема).

У женщин часто развивается нарушение менструального цикла, у муж­чин — снижение потенции, иногда дву- или односторонняя гинекомастия, исчезающая после излечения тиреотоксикоза.

В пожилом возрасте развитие тиреотоксикоза вызывает потерю массы тела, слабость, мерцательную аритмию, быстрое развитие сердечной недостаточ­ности, ухудшение течения ИБС. Часты изменения психики — апатия, депрессия, может развиться проксимальная миопатия.

Различают легкое, средней тяжести и тяжелое течение заболевания. При легком течении симптомы тиреотоксикоза нерезко выражены, частота пульса не превышает 100 в 1 мин, потеря массы тела не более 3-5 кг. Для забо­левания средней тяжести характерны четко выраженные симптомы тирео­токсикоза, тахикардия 100-120 в 1 мин, потеря массы тела 5-10 кг в мес. При тяжелом течении частота пульса превышает 120-140 в 1 мин, отмечаются резкое похудание, вторичные изменения во внутренних органах.

В крови снижен уровень холестерина, повышены содержание связанного с белком йода, уровень тироксина и трийодтиронина; уровень тиреотропного гормона низкий. УЗИ щитовидной железы выявляет увеличение щитовидной железы, снижение эхогенности паренхимы. Сцинтиграфия щитовидной желе­зы проводится при загрудинном положении зоба, узловом токсическом зобе; при диффузном токсическом зобе выявляется повышенный захват радионук­лида. В сомнительных случаях определяют уровень антитиреоидных и тиреостимулирующих антител в крови. При рефлексометрии выявляется укорочение продолжительности ахиллова рефлекса.

Лечение. Применяют медикаментозные (тиреостатические средства, радиоактивный йод) и хирургический методы. Основным тиреостатичес- ким препаратом является мерказолил (20-40 мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания до достижения эутиреоза (обычно в течение 3— 8 нед). В дальнейшем суточную дозу мерказолила постепенно снижают (на 5 мг в 7-10 дней) до поддерживающей — 5-10 мг в сутки. Курс меди­каментозного лечения — 1—1,5 года. Осложнения — аллергические

реакции (зуд, крапивница), лейкопения, агранулоцитоз, зобогенное действие. При непереносимости препарат отменяют, при лейкопении назначают сти­муляторы лейкопоэза.

На стадии эутиреоза к терапии добавляют левотироксин (50-100 мкг в сутки) для предупреждения медикаментозного гипотиреоза и зобогенного действия мерказолила. В комплексном лечении тиреотоксикоза для купирова­ния тахикардии и вегетативной симптоматики применяют бета-адреноблока- торы (анаприлина по 80-120 мг в сутки, атенолол по 50-100 мг в сутки); при развитии тиреогенной надпочечниковой недостаточности и аллергических реакциях на мерказолил — глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон);

по показаниям — транквилизаторы (реланиум, рудотель, феназепам); при недостаточности кровообращения — сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин, изоланид), мочегонные средства (триампур, верошпи- рон, фуросемид), препараты калия.

При отсутствии стойкого эффекта после полноценного курса медика­ментозной терапии, развитии осложнений (аллергические реакции, лейкопе­ния, агранулоцитоз при введении мерказолила), при объеме железы более 45 мл, признаках сдавления окружающих тканей, а также при возникнове­нии или обнаружении узлов на фоне диффузного токсического зоба после соответствующей подготовки направляют на хирургическое лечение или радиойодтерапию.

ЗОБ ЭНДЕМИЧЕСКИЙ — заболевание жителей определенных гео­графических районов с недостаточностью йода в окружающей среде, характеризующееся диффузным увеличением щитовидной железы. Эндеми­ческий зоб — наиболее распространенное, но не единственное проявление йодной недостаточности. Дефицит йода во время беременности повышает риск самопроизвольного аборта, врожденных аномалий, кретинизма; у детей он проявляется эндемическим зобом, нарушением умственного и физическо­го развития, гипотиреозом, у взрослых — заболеваниями щитовидной железы, сонливостью, снижением умственной и физической работоспособно­сти, бесплодием, ожирением, упорными запорами, нарушениями сердечной деятельности и др. Учитывая существенную роль недостатка йода в пос­ледние годы предложено заменять термин «зоб» понятием «йоддефицитные заболевания».

Этиология, патогенез. Играют роль недостаток йода в почве, воде, пищевых продуктах, употребление продуктов, содержащих вещества тиреостатического действия (некоторые сорта капусты, репы, брюквы, тур­непса), приводят к компенсаторному увеличению щитовидной железы. Увеличение щитовидной железы, не обусловленное недостаточным содержа­нием йода в окружающей среде, — признак спорадического зоба (гене­тические нарушения интратиреоидного обмена йода и биосинтеза тиреоид- ных гормонов).

Симптомы. Различают диффузную, узловую и смешанные формы зоба. Функция щитовидной железы может быть не нарушена, снижена или повышена. Наиболее типично развитие гипотиреоза. При значительных размерах зоба появляются симптомы сдавления органов шеи, расстройства дыхания, явления дисфагии, охриплость голоса. При загрудинном располо­жении зоба могут быть симптомы сдавления бронхов, верхней полой вены, пищевода.

Во время осмотра степень увеличения щитовидной железы оценивают следующим образом: степень 0 — зоба нет; степень 1 — зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше фаланги большого пальца руки испытуемого; степень 2 — зоб пальпируется и виден на глаз. При расположении зоба в переднем средостении (внутригрудинный зоб) ведущим в диагностике является рентгенологическое исследование. При УЗИ зоб диагностируется у женщин при объеме щитовидной железы более 18 мл, у мужчин — более 25 мл (нижняя граница нормы — 9 мл). Поглощение радионуклида щитовидной железой часто повышено, выяв­ляются «холодные» и «горячие» узлы. Уровень тиреотропного гормо­на в крови превышает норму, при гипотиреозе — низкие уровни Т3 и Т4 в крови.

Лечение. При диффузной форме, протекающей без симптомов нару­шения функции щитовидной железы, — препараты йода в суточной дозе 200 мкг курсом не менее 6 мес. Если через 6 мес отмечается уменьшение или нормализация размеров железы, прием препаратов йода продолжают в профилактической дозе (100 мкг в сутки); если нормализации размеров щитовидной железы не произошло, проводят лечение левотироксином (Ь-тироксином) в дозе 2,6-3 мкг на 1 кг массы тела в виде монотерапии или в комбинации с йодом (100-150 мг в сутки). При гипотиреозе тиреоидные гормоны применяются в дозах, необходимых для компенсации состояния. Адекватная доза Ь-тироксина подбирается в соответствии с уров­нем тиреотропного гормона. При узловом или смешанном зобе, признаках сдавления органов шеи, загрудинном расположении зоба — оперативное лечение.

Профилактика. Массовая профилактика йоддефицитных состояний включает внесение солей йода в продукты питания (поваренную соль, хлеб, воду), дополнительный прием солей йода (йодида калия, витаминно-мине­ральных комплексов) показан детям, подросткам, беременным и кормящим женщинам.

ИЦЕНКО—КУШИНГА БОЛЕЗНЬ характеризуется симптомами по­вышенной продукции кортикостероидных гормонов вследствие гиперсекре­ции АКТГ гипофизарного происхождения. Заболевание чаще встречается у женщин среднего возраста. От болезни следует отличать синдром Ицен- ко —Кушинга, при котором гиперкортицизм обусловливается опухолью — кортикостеромой (доброкачественной или злокачественной) или двусторон­ней микроузелковой гиперплазией коры надпочечников.

Этиология болезни Иценко — Кушинга не установлена. У подавляю­щего большинства больных ее причиной являются опухоли гипофиза (микро- и макроаденомы). У женщин заболевание часто развивается после родов, реже оно может развиться в детском и пожилом возрасте.

Патогенез. При болезни Иценко — Кушинга нарушается «механизм обратной связи» в результате снижения чувствительности гипоталамо- гипофизарной системы к кортизолу в периферической крови. Этот дефект приводит к неконтролируемой секреции АКТГ и гормонов коры надпочеч­ников (кортизола, кортикостерона, альдостерона и андрогенов). Механизмы этого феномена в настоящее время точно неизвестны, однако роль дофаминер- гической системы не подвергается сомнению. Повышение секреции АКТГ в ряде случаев сопровождается повышением секреции пролактина, тогда как продукция других тропных гормонов (соматотропного, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего) уменьшается вследствие гиперсекреции корти­зола и его влияния на функциональную активность гипоталамуса. Снижение секреции соматотропного гормона у детей сопровождается замедлением роста. Снижение секреции гонадотропных гормонов, а также повышение синтеза тестостерона надпочечниками женщин приводит к нарушению менструальной функции, фертильности. У мужчин наблюдается снижение секреции тестостерона, возникает импотенция.

Симптомы, течение. Избыточное отложение жира в области лица, шеи, туловища. Лицо становится лунообразным. Конечности тонкие. Кожа сухая, истонченная, на лице и в области груди — багрово-цианотичного цвета. Акроцианоз. Отчетливо выражен венозный рисунок на груди и конечностях, полосы растяжения на коже живота, бедер, внутренних поверхностях плеч. Нередко отмечается гиперпигментация кожи, чаще в мес­тах трения. На коже лица, конечностях у женщин гипертрихоз. Склонность к фурункулезу и развитию рожистого воспаления. АД повышено. Остеопоро- тические изменения скелета (при тяжелом течении встречаются переломы ребер, позвоночника). Стероидный диабет характеризуется инсулинорезистен- тностью. Гипокалиемия различной степени выраженности. Стероидная мио- патия и кардиопатия. Количество эритроцитов, гемоглобина и холестерина увеличено. Психические нарушения (депрессия, эйфория).

Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы заболевания; течение может быть прогрессирующим (развитие всей симптоматики за 6­12 мес) и торпидным (симптомы постепенно нарастают в течение 3-10 лет).

Диагноз основывается на результатах исследования функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, визуализа­ции гипофиза и надпочечников при помощи компьютерной, магнитно­резонансной томографии, сканирования и ультразвукового исследования надпочечников, рентгенологического и денситометрического исследования костной системы. Важнейшую роль играет выявление гиперкортицизма — увеличение содержания свободного кортизола и 17-ОКС в суточной моче, кортизола и АКТГ в плазме крови (наиболее достоверно ночное повышение). Диагностическими тестами для исключения опухоли коры надпочечников являются пробы с дексаметазоном, метопироном и АКТГ: при наличии опухоли надпочечника содержание 17-ОКС в суточной моче после введения этих веществ не изменяется, а при двусторонней гиперплазии уровень 17-ОКС снижается после введения дексаметазона (более чем на 50%) и повышается после введения АКТГ и метопирона (в 2-3 раза от исходного уровня).

Лечение включает хирургические, лучевые и лекарственные методы. В последние годы при четко локализованной опухоли гипофиза применяют селективную микрохирургическую аденомэктомию. При легком и среднетя­желом течении проводят лучевую терапию межуточно-гипофизарной области (гамма-терапия или протонное облучение). В случае отсутствия эффекта от лучевой терапии удаляют один надпочечник. Деструкция надпочечника путем введения в него контрастного вещества либо этанола может применять­ся в сочетании с лучевой терапией или хирургической аденомэктомией как дополнительный метод лечения. У тяжелобольных применяют двустороннюю адреналэктомию; после операции развивается хроническая надпочечнико­вая недостаточность, что требует постоянной заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами.

Для медикаментозного лечения болезни Иценко — Кушинга применяют фармакологические препараты, подавляющие секрецию гипофизарного АКТГ (препараты центрального действия) и лекарственные средства, непосред­ственно блокирующие функцию надпочечников (блокаторы биосинтеза стеро­идов в надпочечниках). К препаратам центрального действия относят ве­щества дофаминергического действия, антисеротониновые и ГАМКергичес- кие препараты. Все эти вещества могут применяться как средства, дополняющие основные методы лечения. Препараты центрального действия не применяют при болезни Иценко — Кушинга до лучевой терапии, так как их использование значительно снижает эффективность последней. Блокато­ры стероидгенеза в надпочечниках разделяют на препараты, блокирующие биосинтез кортикостероидов и вызывающие деструкцию кортикальных клеток (производные орто-парадифенилдихлорэтана — хлодитан, митотан) и средства, только блокирующие биосинтез стероидов (производные амино- глютетимида — мамомит, ориметин, элиптен).

Симптоматическая терапия направлена на компенсацию белкового (ана­болические стероиды), минерального (препараты калия, верошпирон) и углеводного (стол № 9, пероральные гипогликемизирующие средства, по показаниям и в предоперационном периоде — дробная инсулинотерапия) обмена. В качестве гипотензивной терапии применяют препараты рауволь- фии (резерпин), ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы в сочетании с ка- лийсберегающими мочегонными средствами, при сердечной недостаточно­сти — сердечные гликозиды в малых дозах (осторожно, под контролем ЭКГ). Лечение остеопороза проводят препаратами кальция в сочетании с кальцитонином (миокальцином); препаратами активных метаболитов витамина В3 под контролем кальция крови, бисфосфонатами, фторидами, остеохином, анаболическими стероидами; при компрессионных переломах позвоночника показано ношение корсета.

НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ — синдром, обуслов­ленный первичным нарушением коры надпочечников (болезнь Аддисона) или вторичными ее изменениями в результате уменьшения секреции АКТГ; проявляется симптомами сниженной продукции гормонов коры надпочеч­ников. Различают хроническую и острую надпочечниковую недостаточность. Хроническая надпочечниковая недостаточность может быть компенсирован­ной, суб- или декомпенсированной.

Этиология, патогенез. Первичная надпочечниковая недостаточность может быть обусловлена бактериальной и грибковой инфекцией (туберкулез, бластомикоз, гистоплазмоз, менингококковая инфекция, сепсис), атрофией коры надпочечников вследствие аутоиммунных процессов (нередко в сочета­нии с поражением других эндокринных желез и кожи), реже двусторонней адреналэктомией по поводу болезни Иценко — Кушинга и других заболева­ний, амилоидозом, гемохроматозом, метастазами рака (чаще молочной железы, легкого), использованием некоторых лекарственных средств (антикоагулян­ты, блокаторы стероидгенеза, аминоглютатемид, хлодитан, кетоконазол, барби­тураты, спиронолактон). Причиной вторичной недостаточности могут быть изолированный дефицит АКТГ, опухоли гипофиза и гипоталамуса (аденомы, краниофарингиомы и др.), сосудистые заболевания (аневризма сонной артерии, кровоизлияние в гипофиз или гипоталамус), гранулематозные процессы в области гипофиза или гипоталамуса (саркоидоз, сифилис, гранулематозный гипофизит, аутоиммунный гипофизит), деструктивно-трав­матические вмешательства (операции, лучевая терапия гипофиза и гипотала­муса), длительное применение глюкокортикоидов по поводу различных заболеваний.

Патогенез: снижение секреции кортизола, альдостерона и кортико- стерона.

Симптомы, течение. Для первичной хронической недостаточности характерны постоянная мышечная слабость, усиливающаяся после физичес­кой нагрузки, уменьшение массы тела, гиперпигментация кожных покровов лица, шеи, ладонных складок, подмышечных областей, промежности. Пигментные пятна на слизистых оболочках (внутренняя поверхность щек, язык, твердое небо, десны, влагалище, прямая кишка) имеют синевато­черную окраску. АД обычно понижено, иногда нормальное, может быть повышено при сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией. Почти всегда выражены желудочно-кишечные расстройства (снижение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, жидкий стул); нарушаются белковый (снижен синтез белка), углеводный (низкий уровень сахара натощак, плоская кривая после нагрузки глюкозой) и водно-солевой (гиперкалие- мия, гипонатриемия) обмен. При хронической надпочечниковой недостаточ­ности часто отмечают нормо- или гиперхромную анемию, умеренную лейкопению, относительный лимфоцитоз и эозинофилию. СОЭ повышается лишь при сопутствующем воспалительном процессе. Характерны снижение уровня 17-ОКС в плазме и моче, отсутствие или снижение резервов секреции гормонов корой надпочечников при стимуляции АКТГ или его синтетическим аналогом — синактеном. Вторичная надпочечниковая недо­статочность, сопровождающаяся выпадением только секреции АКТГ гипо­физом, встречается крайне редко. Чаще наблюдается сочетание с недостаточ­ностью тиреотропного, соматотропного, гонадотропных гормонов, характери­зующееся соответствующими симптомами (межуточно-гипофизарная недостаточность).

Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза, клинической картины и исследования функции коры надпочечников и состояния других эндок­ринных желез. О туберкулезном генезе первичной надпочечниковой недо­статочности свидетельствует наличие очагов туберкулезного процесса или кальцинатов в надпочечниках; на аутоиммунный генез указывает присут­ствие в крови аутоантител к надпочечниковым антигенам.

Для установления причины вторичной надпочечниковой недостаточнос­ти исследуют поля зрения, используют методы визуализации гипофиза и (или) гипоталамуса (рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонанс­ную томографию головного мозга).

При первичной надпочечниковой недостаточности отмечается повыше­ние уровня АКТГ, при вторичной — его снижение. Как первичная, так и вторичная надпочечниковая недостаточность проявляются снижением содержания кортизола в крови и уменьшением экскреции 17-ОКС и сво­бодного кортизола с мочой. Однако при частичном поражении надпочечни­ков эти показатели могут оставаться нормальными. Более надежные ре­зультаты дают стимуляционные тесты, в частности, проба с АКТГ или си- нактеном.

Острая надпочечниковая недостаточность, или аддисонический криз, — острое коматозное состояние, возникающее чаще у больных с первичным или вторичным поражением надпочечников. Без компенсации хронической надпочечниковой недостаточности психические и физические стрессы обус­ловливают у таких больных развитие тяжелейших кризов. Особую группу лиц, у которых может развиться острая надпочечниковая недостаточность, составляют больные, ранее лечившиеся глюкокортикоидами по поводу неэндокринных заболеваний, так как длительный прием этих препаратов подавляет активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой недостаточ­ности. В отсутствие предшествующего патологического процесса в надпочеч­никах острая надпочечниковая недостаточность может быть следствием тромбоза или эмболии сосудов надпочечников. Геморрагический инфаркт надпочечников возникает на фоне менинго кокковой, пневмококковой или стрептококковой бактериемии, но может наблюдаться и при полиомиелите. Острое кровоизлияние в надпочечники может отмечаться при различных стрессах и травмах, объемных операциях, сепсисе, ожогах, лечении препара­тами АКТГ и антикоагулянтами, а также во время беременности.

При развитии аддисонического криза на фоне хронических заболева­ний адреналовых желез характерен продромальный период, во время которого нарастают основные признаки заболевания: общая астенизация, снижение аппетита, исхудание, пигментация кожных покровов, боли в сус­тавах и мышцах, артериальная гипотензия. В случаях внезапного нарушения функции надпочечников (кровоизлияния, некрозы) клинические симптомы острого гипокортицизма обычно возникают без предшественников.

Для аддисонического криза характерны: сердечно-сосудистые (сердеч­ная недостаточность, падение АД и др.), желудочно-кишечные (снижение аппетита вплоть до полного отвращения к пище, тошнота, неукротимая рвота, жидкий многократный стул) расстройства, нервно-психические нарушения (эпилептические судороги, менингеальные симптомы, бредовые реакции, заторможенность, затемнение сознания, ступор), усиление пигментации. Из данных лабораторного исследования характерны снижение содержания натрия в крови до 130 ммоль/л и ниже и его экскреции с мочой (менее

10 г в сутки), повышение содержания калия в крови до 5-6, а иногда и до 8 ммоль/л, гипогликемия, эозинофилия, лимфоцитоз. При острой надпочеч­никовой недостаточности часто значительно возрастает уровень мочевины и остаточного азота в крови и развивается ацидоз.

Лечение хронической надпочечниковой недостаточности направлено, с одной стороны, на ликвидацию ее причины, с другой — на восполнение дефицита гормонов коры надпочечников. Этиотропное лечение включает медикаментозную терапию туберкулеза, сифилиса, грибковых заболеваний и т.д.; лучевую терапию опухолей гипофиза, гипоталамуса; оперативное лечение — удаление опухоли, аневризмы. Однако оперативное лечение или лучевая терапия опухолей гипофиза и гипоталамуса не устраняют надпочечни­ковую недостаточность.

Принципы патогенетического лечения первичной и вторичной хроничес­кой надпочечниковой недостаточности одинаковы, основу заместительной терапии составляют глюко- и минералокортикоидные препараты. При легкой форме надпочечниковой недостаточности рекомендуется 1-2 раза в день принимать кортизон в суточной дозе 12,5-25 мг. Однократный прием осуществ­ляется утром после завтрака. При более тяжелых формах надпочечниковой недостаточности обычно требуется комбинированная терапия — сочетание преднизолона, кортизона ацетата и минералокортикоидов. При заболевании средней тяжести назначают 5-7,5 мг преднизолона и 0,1 мг кортинефа после завтрака, 25 мг кортизона ацетата после обеда и 12,5 мг после ужина. При выраженной декомпенсации желательно переводить больных на в/м инъек­ции гидрокортизона сукцината (75-100 мг не менее 3-4 раз в сутки) с по­следующим постепенным снижением дозы и началом приема пероральных средств. Инъекции гидрокортизона сочетают с введением дезоксикортикосте- рона ацетата (ДОКСА — по 1-2 мл 0,5%-ного масляного раствора в сутки) или кортинефа (0,1 мг в сутки). При стрессах, инфекциях, операциях, травмах дозы глюко- и минералокортикоидов увеличивают в 2-5 раз. Во время беременности небольшое увеличение дозы требуется лишь после 3-го мес. При родах гормоны вводят так же, как при плановых операциях. Анаболические стероиды при хронической надпочечниковой недостаточности назначают лицам обоего пола. Лечение анаболическими стероидами (ретаболил, нерабо- лил) проводят курсами 2-3 раза в год.

Лечение проводят под контролем АД (если оно выше 130/80 мм рт. ст., дозу уменьшают, добиваясь нормализации АД), массы тела (быстрое увеличе­ние также свидетельствует о передозировке глюкокортикоидов), общего само­чувствия больного (исчезновение анорексии, диспепсии, мышечной слабости). Синтетические препараты (дексаметазон, триамцинолон и др.) не должны применяться длительно для компенсации хронической надпочечниковой недостаточности.

Диета должна содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов; дополнительно назначают поваренную соль (до 10 г в день). Аскорбиновую кислоту назначают по 0,5-1,5 г в сутки постоянно. При туберкулезной этиологии заболевания противотуберкулезное лечение проводят совместно с фтизиатром.

При острой надпочечниковой недостаточности лечение начинают с в/в струйного введения 100-150 мг гидрокортизона ацетата. Такое же количество препарата в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5%-ной глюкозы (поровну) вводят капельно в течение 3-4 ч со скоростью 40­100 капель в 1 мин. Одновременно в/м вводят суспензию гидрокортизона по 50-75 мг каждые 4-6 ч (доза зависит от тяжести состояния больного, дина­мики АД и электролитных сдвигов). Общая доза гидрокортизона за 1-е сут обычно составляет 400-600 мг, но может превышать и 1000 мг. Внутривен­ное введение гидрокортизона продолжают до стабилизации АД на уровне 100 мм рт. ст. и выше. Внутримышечное введение препарата продолжают, постепенно снижая разовую дозу до 25-50 мг и увеличивая интервалы между инъекциями до 2-4 раз в сутки в течение 5-7 дней. Затем больных переводят на прием преднизолона внутрь в дозе 10-20 мг в сутки и кортизона в дозе 25-50 мг в сутки. Введение гидрокортизона следует сочетать с в/м инъекциями ДОКСА по 5 мг (1 мл) 2-3 раза в 1-е сут и 1-2 раза во 2-е сут. Затем дозу ДОКСА снижают до 5 мг ежедневно или через 1-2 дня. После выведения больного из криза рекомендуется подкожная имплантация кристаллов ДОКСА в дозе 100 мг.

Наряду с введением гормонов проводят борьбу с обезвоживанием и шоком. Необходимое количество изотонического раствора хлорида натрия и 5%-ного раствора глюкозы в 1-е сут составляет 2,5-3,5 л. При многократной рвоте вводят в/в 10-20 мл 10%-ного раствора хлорида натрия, при выражен­ной гипотензии эту процедуру повторяют. Кроме хлорида натрия и глюкозы, при необходимости используют полиглюкин в дозе 400 мл или плазму. Помимо срочных мероприятий по ликвидации дегидратации, п/к вводят 0,5 мг норадреналина, продолжая его капельное введение в количестве 4-5 мг в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. При сопутствующих воспалительных процессах применяют антибактериальную терапию.

Прогноз благоприятный при своевременной и адекватной замести­тельной терапии.

ОЖИРЕНИЕ — хроническое рецидивирующее заболевание, характери­зующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме. Чаще ожирение возникает после 40 лет, преимущественно у женщин.

Этиология. Играют роль следующие факторы: генетические, демо­графические (возраст, пол, этническая принадлежность), социально-экономи­ческие (образование, профессия, семейное положение), психологические и поведенческие (питание, физическая активность, алкоголь, курение, стрес­сы). Основными из них являются переедание, чрезмерное употребление жирной пищи в сочетании с низкой физической активностью у лиц с на­следственной предрасположенностью.

Выделяют: алиментарно-конституциональное; гипоталамическое; эн­докринное; ятрогенное. Алиментарно-конституциональное ожирение носит семейный характер, развивается, как правило, при систематическом пере­едании, нарушении режима питания, отсутствии адекватной физической нагрузки, часто у членов одной семьи или близких родственников. Гипоталамическое ожирение возникает вследствие нарушения гипоталами- ческих функций и в связи с этим имеет ряд клинических особенностей. Эндокринное ожирение является одним из симптомов первичной патологии эндокринных желез: гиперкортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма. Ятро­генное ожирение может развиться на фоне приема глюкокортикоидов, нейролептиков, трициклических антидепрессантов, антисеротониновых пре­паратов и др. Однако при всех формах ожирения имеются в той или иной степени гипоталамические нарушения, возникающие либо первично, либо в процессе развития ожирения.

Патогнез. Ожирение — результат длительного нарушения энергети­ческого баланса, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические траты организма. В зависимости от фазы развития ожирения выделяют активную, динамическую стадию (когда происходит нарастание массы тела) и фазу стабилизации (статическую). Первая отражает состоя­ние положительного энергетического баланса, вторая соответствует состоянию энергобаланса, установившегося после нарастания массы тела.

Важной составляющей механизмов патогенеза ожирения является сама жировая ткань, которая обладает эндо-, ауто- и паракринной функциями. Вещества, вырабатываемые жировой тканью, обладают разнообразным био­логическим действием и могут влиять на активность метаболических про­цессов в тканях и различных системах организма либо непосредственно, либо опосредованно через нейроэндокринную систему, взаимодействуя с гор­монами гипофиза, катехоламинами, инсулином. Большое значение в регуля­ции энергетического обмена имеет система ЦНС — гипоталамус — жировая ткань. Ключевым звеном этой системы является лептин. Предполагается, что функция лептина направлена главным образом на сохранение запасов энергии, т.е. на адекватность накопления жира. Лептин также рассматривает­ся как интегратор нейроэндокринных функций. Ожирение характеризуется гиперлептинемией, являющейся, как предполагают, следствием резистентно­сти к действию лептина. Возможно, жировая ткань, являясь эндокринным органом, осуществляет адипостатическую функцию, а в условиях продолжа­ющегося положительного энергетического баланса и увеличения массы жи­ровой ткани развивается состояние «дисфункции» жировой ткани, усиливается ее секреторная функция, что способствует развитию нарушений метаболизма, сопровождающих ожирение.

Симптомы, течение. Жалобы больных зависят от выраженности, длительности и типа ожирения, а также от наличия сопутствующих забо­леваний. При массивном ожирении больных беспокоят слабость, сонливость, снижение настроения, иногда нервозность, раздражительность; тошнота, горечь во рту, одышка, отеки нижних конечностей, боль в суставах, позво­ночнике.

Общим признаком всех форм ожирения является избыточная масса тела. По типу отложения жировой ткани различают абдоминальное («верхнего» типа, андроидное, центральное), ягодично-бедренное («нижнего» типа, гиноид- ное) и смешанное ожирение. Абдоминальное ожирение характеризуется отложением жира преимущественно в верхней части туловища, главным образом в абдоминальной области; характерно для мужчин, у женщин встречается в постменопаузальном периоде. Ягодично-бедренное ожирение характеризуется отложением жира в нижней части туловища и чаще встре­чается у женщин. Для смешанного типа характерно относительно равномерное распределение жировой ткани.

Ожирение сопровождается развитием сахарного диабета II типа, артери­альной гипертензии, дислипидемии, атеросклероза и связанных с ним заболеваний, синдрома ночного апноэ, гиперурикемии, подагры, репродуктив­ной дисфункции, желчнокаменной болезни, остеоартритов, некоторых онколо­гических заболеваний (у женщин — рак эндометрия, шейки матки, яичников, молочных желез, у мужчин — рак предстательной железы; рак прямой кишки у лиц обоего пола), варикозного расширения вен нижних конечностей, геморроя. Вероятность их развития возрастает с увеличением массы тела. Риск развития сопутствующих заболеваний определяют также особенности отложения жировой ткани.

Для диагностики ожирения применяется показатель индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается как отношение массы тела (в кг) к квадрату роста (в м2). ИМТ менее 18,5 кг/м2 соответствует недостаточной массе тела; 18,5-24,9 кг/м2 — нормальной; 25-29,9 кг/м2 — избыточной; 30 кг/м2 и выше — ожирению. ИМТ является показателем риска сопутствую­щих ожирению осложнений, поскольку коррелирует с заболеваемостью и смерт­ностью.

Характер распределения жировой ткани определяется с помощью коэффициента окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ). Величина ОТ/ОБ для мужчин >1,0 и женщин >0,85 свидетельствует об абдоминаль­ном типе ожирения, наиболее неблагоприятном для здоровья. Этот тип ожирения сочетается, как правило, с комплексом гормональных и метаболи­ческих нарушений (включая нарушение толерантности к углеводам, гипер- липидемию, артериальную гипертензию), объединенных в понятие «мета­болический синдром». Ягодично-бедренное ожирение отличается более доброкачественным течением; этот тип ожирения сопряжен с заболевания­ми позвоночника, суставов и вен нижних конечностей.

Показателем клинического риска развития метаболических осложнений ожирения является также величина окружности талии. Риск развития сахарно­го диабета и сердечно-сосудистых заболеваний возрастает у мужчин при окружности талии более 94 см, у женщин — более 82 см. При объеме талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин степень риска такова, что требуются активные терапевтические мероприятия.

При гипоталамическом ожирении часто беспокоят повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, чувство голода ночью, жажда. У жен­щин — различные нарушения менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, у мужчин — снижение потенции. Трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, плечах, подмышечных впадинах, гипер­пигментация шеи, локтей, мест трения, повышение АД. У таких больных определяют суточный ритм экскреции кортизола, экскрецию суточного кор­тизола с мочой, проводят малый тест с дексаметазоном.

При наличии жажды, сухости во рту определяют содержание сахара в крови натощак и в течение суток, по показаниям проводят глюкозотоле­рантный тест.

При нарушениях менструального цикла — гинекологическое исследова­ние, УЗИ органов малого таза, измерение ректальной температуры, другие тесты функциональной диагностики.

Лечение. Объем медицинской помощи больным ожирением включает: профилактику увеличения массы тела; лечение сопутствующих ожирению заболеваний; исключение взаимодействующих факторов риска; снижение массы тела; поддержание достигнутой массы тела. Профилактику ожирения целесообразно проводить при семейной предрасположенности к развитию ожирения, при предрасположенности к развитию заболеваний, сопутствую­щих ожирению (сахарный диабет II типа, артериальная гипертензия, ишеми­ческая болезнь сердца и др.), при наличии ранних факторов риска метаболического синдрома (гиперлипидемии, нарушения толерантности к углеводам и др.); при ИМТ > 25 кг/м2 у нерожавших женщин.

Целью лечения ожирения является умеренное снижение массы тела с обязательным снижением факторов риска или улучшением течения сопутствующих заболеваний, затем стабилизация массы тела, а также адек­ватный контроль ассоциированных нарушений, улучшение качества и продолжительности жизни больных. В настоящее время принята методика умеренного поэтапного снижения массы тела с учетом показателя ИМТ и сопутствующих факторов риска.

К методам лечения ожирения относятся: немедикаментозные (обучение больных, рациональное сбалансированное питание, повышение физической активности, изменение образа жизни); медикаментозные; хирургические. Основу лечения составляет рациональное гипокалорийное питание, учитыва­ющее индивидуальные пищевые пристрастия больного, его образ жизни, возраст, пол, физическую активность, экономические возможности в сочета­нии с увеличением физической активности. Главные принципы диетотера­пии — снижение энергетической ценности рациона за счет уменьшения потребления жиров, которые должны составлять не более 30%. Рекомендуемое распределение основных компонентов пищи: 60% углеводов, 15% белков и 25% жиров при достаточном содержании витаминов и минеральных веществ. Рекомендуется употребление продуктов, содержащих пищевые во­локна, сокращение приема алкоголя. Исходную суточную калорийность не следует уменьшать более чем на 25-30%.

Низкокалорийные диеты (500-700 ккал) содержат не менее 40-70 г высококачественного белка и дополнительно микроэлементы и витамины. Содержание белка, углеводов и жира составляет в таких диетах 46, 41 и 13% энергетической ценности соответственно. Они назначаются больным, нуждающимся в быстром снижении массы тела, не более чем на 4-8 нед. Использование очень низкокалорийной диеты противопоказано при арит­миях, бронхиальной астме, беременности, в детском и пожилом возрасте, при приеме глюкокортикоидов, ишемической болезни сердца, психических забо­леваниях.

Медикаментозная терапия является важной составляющей в лечении больных ожирением. Показания к ее проведению: ИМТ > 30, если снижение массы тела за 3 мес. немедикаментозного лечения менее 10%; ИМТ > 27 при абдоминальном ожирении или верифицированных сопутствующих заболе­ваниях, если снижение массы тела за 3 мес немедикаментозного лечения менее 7%; также при угрозе рецидивов после снижения массы тела, необходимости быстрого снижения массы тела, прекращении курения, сезонных депрессив­ных расстройствах, длительных стрессах. Для лечения ожирения применяют препараты центрального действия — дексфенфлюрамин (изолипан), сибут- рамин (меридиа); флюоксетин, а также препараты периферического дейст­вия — метформин (сиофор); орлистат (ксеникал).

При массивном ожирении (ИМТ > 35-40 кг/м2) с тяжелыми сопут­ствующими заболеваниями при неэффективности консервативного лечения (потеря массы менее 10 кг в течение 3 мес) показаны хирургические мето­ды лечения (вертикальная гастропластика, гастроеюнальное шунтиро­вание). При эндокринных формах ожирения проводят лечение основного заболевания.

Лечение ожирения целесообразно направить не только на снижение массы тела, но и на отсрочку развития, существенное улучшение или устра­нение уже имеющихся сопутствующих заболеваний. При этом необходимо добиться следующих показателей: артериальное давление

<< | >>
Источник: А. И. Воробьев. Справочникпрактического врачаВ ДВУХ КНИГАХ Книга 1. 2007

Еще по теме Глава 16ЭНДОКРИННЫЕ И ОБМЕННЫЕ БОЛЕЗНИ:

  1. Глава 16ЭНДОКРИННЫЕ И ОБМЕННЫЕ БОЛЕЗНИ