Глава 6 БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ

Агранулоцитоз — уменьшение числа лейкоцитов менее 1000 в 1 мкл или числа гранулоцитов менее 750 в 1 мкл крови. Агранулоцитоз, как правило, представляет собой симптом какого-то общего заболевания.

Патогенез изучен недостаточно. При аутоиммунных формах поражения прежде­временная гибель гранулоцитов и их костномозговых предшественников обусловлена аутоантителами. Механизм индивидуальной реакции организма на введение медикамента при гаптеновом агранулоцитозе неясен. Однажды появившись, гаптеновый агранулоцитоз будет неизменно повторяться при введении в организм того же препарата-гаптена.

Клиническая картина болезни обусловлена агранулоцитозом, для которого характерны септические осложнения: ангины, пневмонии и т. п. При гаптеновом агрануло­цитозе гранулоцитов в крови обычно нет, но число лимфоцитов, тромбоцитов, ре- тикулоцитов нормальное. Геморрагий не бывает. При аутоиммунном агранулоцитозе из­редка возможно появление антител и к тромбоцитам, тогда возникает тромбоцитопени- ческая геморрагическая пурпура. Клиническая картина во многом напоминает проявле­ния цитостатической болезни.

Лечение. Больных срочно госпитализируют и помещают в асептические условия (изолятор, ультрафиолетовое облучение воздуха с защитой больного, персонал входит в масках, шапочках, бахилах).

Прогноз аутоиммунного агранулоцитоза определяется основным заболеванием (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и т. п.). Гаптеновый агранулоцитоз дает высокий процент смертельных исходов (до 80 %). Резко отягощается прогноз гап- тенового агранулоцитоза при повторном применении вызвавшего агранулоцитоз препарата на фоне болезни. Поскольку нередко врач не может установить, какой именно меди­камент оказался гаптеном, приходится исключать из употребления больным не только во время болезни, но и в дальнейшем (на всю жизнь!) все подозреваемые препараты, которые применялись непосредственно перед развитием агранулоцитоза. Именно это правило является профилактикой повторных агранулоцитозов гаптенового типа.

АНЕМИИ (малокровие) — уменьшение в крови общего количества гемоглобина, которое, за исключением острых кровопотерь, характеризуется снижением уровня гемо­глобина в единице объема крови. В большинстве случаев при анемии падает и уровень эритроцитов в крови. Однако при железодефицитных состояниях, анемиях, связанных с нарушением синтеза порфиринов, талассемии содержание эритроцитов в кровй может оставаться нормальным при низком уровне гемоглобина. При острых кровопотерях (массивное кровотечение или острый гемолиз) в первые часы уровень гемоглобина и эритроцитов в крови остается нормальным, хотя есть очевидные признаки малокровия — бледность кожных покровов, конъюнктив, спавшиеся вены, сердцебиение и одышка при небольшой нагрузке, а в тяжелых случаях и падение АД.

Анемии всегда вторичны, т. е. являются одним из симптомов какого-то общего заболевания.

Анемия постгеморрагинеская острая — малокровие вследствие острой кровопотери в течение короткого срока. Минимальная кровопотеря, представляющая опасность для здоровья взрослого человека, — 500 мл.

Этиология. Причиной кровопотери могут быть травмы, хирургическое вмеша­тельство, кровотечение, обусловленное язвой желудка, двенадцатиперстной кишки, из рас­ширенных вен пищевода, при нарушении гемостаза, внематочной беременности, заболе­ваниях легких и т. п.

Патогенез складывается из явлений острой сосудистой недостаточности, обуслов­ленной в первую очередь острым опустошением сосудистого русла, потерей плазмы, а при массивной кровопотере наступает и общая кислородная недостаточность из-за потери эритроцитов, когда эта потеря уже не может быть компенсирована ускорением циркуляции за счет учащения сердечных сокращений.

Симптомы, течение. Сосудистые нарушения: сердцебиение, одышка, падение артериального и венозного давления, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Выраженность этих изменений не находится в четкой связи только со степенью крово­потери, так как нередко коллапс появляется и в ответ на травму, вызвавшую крово- потерю. Существенный признак внутреннего кровотечения — внезапная сухость во рту. Тяжесть клинической картины определяется не только количеством потерянной крови, но и скоростью кровопотери. Определенное значение имеет и источник кровопотери: кровотечение в желудочно-кишечный тракт может сопровождаться повышением темпе­ратуры тела, картиной интоксикации, повышением уровня остаточного азота в крови (при нормальном уровне мочевины); полостные кровотечения могут даже при небольшом количестве излившейся крови вызывать симптомы сдавления органов и т. п.

Лечение начинают с остановки кровотечения.

Реополиглюкин и его аналоги являются дезагрегантами, т. е. они снижают сверты- вакУщую способность крови и не должны применяться в условиях возможного возоб­новления (или продолжающегося) кровотечения. Для возмещения потери эритроцитов используется эритроцитная масса, а при очень больших кровопотерях, когда снижен уровень в крови и тромбоцитов, показано переливание свежезаготовленной (непосред­ственно перед переливанием) крови или прямое переливание. В последнее время при операционных кровопотерях менее 1 л переливание крови или эритроцитной массы обычно не используется. Полное возмещение кровопотери переливаемой кровью не только нецелесообразно, но при массивных кровопотерях и опасно в связи с возможностью развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и иммунных конфликтов.

Анемии железодефицитные связаны с дефицитом железа в организме, что ведет вначале к множественным трофическим нарушениям (сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос), так как ухудшается функция тканевых дыхательных ферментов, содер­жащих железо, а затем нарушается образование гемоглобина, развивается гипохромная анемия.

Этиология, патогенез определяются недостаточным поступлением в организм железа: в большинстве случаев решающую роль играют хронические кровопотери, не компенсируемые поступлением железа с пищей, реже (это бывает у детей) анемия обусловлена малым исходным поступлением железа в организм плода из-за дефицита железа у матери.

Симптомы, течение. Характерны вялость, повышенная утомляемость еще тогда, когда выраженной анемии нет, запоры, головные боли, извращение вкуса (больные едят мел, глину, появляется склонность к острой, соленой пище и т. п.), ломкость, искрив­ление и поперечная исчерченность ногтей, выпадение волос, императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи. Кроме этих признаков, не имеющих прямого отношения к уровню гемоглобина в крови, болезнь характеризуется и специфическими для всех анемий признаками, которые связаны со степенью малокровия: бледность кожи и слизистых оболочек, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Важное значение в клинической картине имеет характер заболевания, определившего дефицит железа (язва желудка, двенадцатиперстной кишки, геморрой, миома матки, обильные

меноррагии и т. п.). При исследовании крови выявляется анемия. Цветовой показатель обьгЧно низкий (иногда ниже 0,5); отмечаются выраженная гипохромия эритроцитов, их анизоцитоз, пойкилоцитоз. СОЭ обычно незначительно увеличена. Важнейший пока­затель болезни — снижение уровня железа сыворотки (норма 0,7—1,7 г/л, или 70—170 мкг%). Проверять его можно не ранее чем через неделю после отмены препаратов, содержащих железо.

Диагноз железодефицитной анемии предварительно устанавливается при выявлении сниженного уровня гемоглобина при низком цветовом показателе на фоне типичных для железодефицитных состояний трофических нарушений. Доказательным он становится при выявлении низкого уровня сывороточного железа. Но и в этом случае требуется точно установить причину дефицита железа, после чего формируется диагноз заболевания в целом. С низким цветовым показателем, но без снижения уровня сывороточного железа и без признаков, характерных для железо дефицита трофических нарушений, протекают талассемии и анемии, вызванные нарушениями синтеза порфиринов.

Кровопотеря из желудочно-кишечного тракта — одна из частых причин железодефи­цитной анемии. Желудочно-кишечные кровопотери могут оставаться скрытыми в течение многих лет, несмотря на многократные рентгенологические, гастро-, дуодено- и колоно- скопические исследования, так как миомы и ангиомы тонкого кишечника при этих исследованиях не всегда выявляются. Количественно кровопотерю из желудочно-кишеч- ного тракта можно оценить лишь при помощи метки эритроцитов по ⁵¹Сг.

Другой скрытой причиной кровопотери могут быть кровоизлияния в легочную паренхиму при изолированном легочном гемосидерозе. Заболевание характеризуется рецидивирующими эпизодами пневмонии с развитием железодефицитной анемии, сопро­вождающейся периодическим подъемом уровня ретикулоцитов в крови. При рентгеногра­фии выявляются облаковидные множественные, нередко асимметричные тени, которые мо­гут исчезнуть в течение 1—2 дней. Физикальные данные очень скудны — выслушиваются несколько усиленный выдох, единичные крепитации. Температура тела чаще невысокая. Тенеобразования в легких обусловлены кровоизлияниями (если их объем велик и они повторяются, то развивается железодефицитная анемия), сопровождающимися появлением в мокроте «клеток сердечных пороков» — макрофагов, насыщенных гемосидерином. По­вторные легочные кровоизлияния могут привести к развитию легочного гемосидероза. В сомнительных случаях для диагностики приходится проводить биопсию легких.

Описанная картина легочного гемосидероза в сочетании с тяжелым прогрессирующим нефритом — синдром Гудпасчера также может сопровождаться появлением железо дефи­цитной анемии. Синдром Гудпасчера развивается в результате появления аутоантител к базальной мембране клубочков почек; эти же антитела действуют на легочную ткань.

Сходную клиническую картину, складывающуюся из гломерулонефрита и крово­харканья, дает поражение эндотелия клубочков почек и сосудов легких иммунными комплексами, которые могут появиться в ответ на инфекционный процесс любой природы. Иммунные комплексы, обнаруживаемые в этом случае методом иммунофлюоресценции в биоптате почек или легочной ткани, могут быть криоглобулинами (комплекс иммуно­глобулинов, выпадающих в осадок при температуре ниже 37 °С), которые могут цир­кулировать в крови, откладываться под эндотелием сосудов разных органов и тканей, вызывая развитие генерализованного васкулита, напр, болезни Шенлейна — Геноха.

Скрытым источником кровопотери могут явиться так называемые шоколадные кисты. Чаще речь идет о кистах яичников, повторные геморрагии в которые приводят к развитию дефицита железа в организме, так как образующийся в местах кровоизлияний гемосидерин не всасывается и не утилизируется для нужд кроветворения. Диагноз этих кист уста­навливается при тщательном гинекологическом исследовании, обнаружении кисты вне гинекологической сферы пальпаторно и рентгенологически.

Железодефицитная анемия может быть следствием хронического воспалительного процесса в организме (хронический пиелит, сепсис и т. п.).

Недостаточное поступление железа с пищей может стать причиной железодефицитной анемии при беременности и лактации, при усиленном росте в период полового созревания у девушек, хотя во всех этих случаях обычно существует скрытый предшествующий дефицит железа.

Железодефицитная анемия может быть у недоношенных детей, у детей от много­плодной беременности.

Меноррагии и метроррагии (например, при фибромиомах матки), кровопотери при геморрое, носовых кровотечениях нередко служат причиной анемии. Однако во всех случаях казалось бы очевидных причин железо дефинитной анемии необходимо самым тщательным образом исключить и прежде всего клинически возможные другие источники кровопотерь, так как нередко анемия обусловлена не одним, а несколькими причинами. Появление железодефицитной анемии в пожилом возрасте независимо от пола требует исключения возможной опухоли желудочно-кишечного тракта.

Лечение. В первую очередь необходимо устранить причину кровопотерь. Обяза­тельно назначают препараты железа: гемостимулин, феррокаль, орферон и др. При* тя­желых формах малокровия рекомендуется принимать по 2 таблетки одного из этих препаратов 3 раза в день до еды. При появлении признаков плохой переносимости (тошнота, боли в животе) рекомендуется принимать таблетки после или во время еды и в таком количестве, чтобы диспепсических нарушений не было. Уменьшение дозы замедляет нормализацию состава крови. Препараты железа обычно принимают несколько месяцев, при сохраняющемся источнике кровопотерь (например, меноррагии) их назначают с небольшими перерывами почти постоянно, ориентируясь прежде всего на субъективные признаки дефицита железа (повышенная утомляемость, сонливость), появление ломкости и деформации ногтей, сухость кожи, а затем и на показатели крови, которые при правильно организованном диспансерном наблюдении за такими больными должны быть нормальными. Прием препаратов железа усиливает костномозговую продукцию эритро­цитов и документируется подъемом уровня ретикулоцитов в крови через 8—12 дней после начала терапии (факт, имеющий дифференциально-диагностическое значение). Назначать хлористоводородную кислоту, витамины группы В вместе с препаратами железа нет необходимости; несколько усиливает всасывание железа аскорбиновая кислота. Лечение парентерально вводимыми препаратами железа менее эффективно, чем прием таблеток внутрь. Для внутримышечного введения применяют жектофер, фербитол, феррум- лек. Последний препарат выпускают и для внутривенного введения. Показанием к парентеральному введению железа при желеэодефицитной анемии служат тяжелые энтериты, состояния после обширных резекций тонкой кишки (но не резекций желудка). Дозы назначают из расчета 1,5 мг железа на 1 кг массы тела в сутки. Жектофер вводят в/м по 2 мл в день больному массой 60 кг.

При изолированном легочном гемосидерозе наряду с лечением препаратами железа применяют иммунодепрессивную терапию — преднизолон, а при его неэффективности и тяжелом клиническом состоянии — имуран, циклофосфан или другие цитостатические препараты. При синдроме Гудпасчера с лечебной целью используют те же имму но де­прессивные средства наряду с плазмаферезом, направленным на удаление иммунных комплексов.

Железо дефицитная анемия, обусловленная инфекционным процессом, требует в первую очередь активной противомикробной терапии; препараты железа назначать при остром процессе не следует, если его дефицит обусловлен только инфекцией.

Лечение препаратами железа обычно проводят амбулаторно. Контрольные исследо­вания крови целесообразны через 11/2 нед от начала лечения для выявления ретикуло- цитарного подъема, и через месяц, когда уровень гемоглобина обычно приближается к нормальному; в дальнейшем контроль достаточно осуществлять 1 раз в 3 мес и даже реже, если больной хорошо оценивает субъективные признаки дефицита железа. Эти показатели являются важным фактором контроля для систематической профилак­тики железодефицитных состояний. При беременности, при обильных меноррагиях даже в случае отсутствия явных признаков железодефицита, но при наличии его отдельных симптомов без развития анемии целесообразно назначить 1 таблетку препарата железа в день до ликвидации всех этих явлений (витамин В₁₂ и другие витамины группы В в подобных ситуациях бесполезны!).

Нередко наблюдаемая при беременности псевдоанемия, являющаяся результатом гидремии (гемоглобин около 85— 100 г/л, цветовой показатель близкий к единице, розовый цвет лица и слизистых оболочек, отсутствие выраженного анизоцитоза эритроцитов), вообще не требует какого-либо специального противоанемического лечения. Псевдоане­мия проходит бесследно самостоятельно.

Переливание крови при железодефицитных анемиях не пока­зано за исключением тяжелых состояний, связанных с массивными кровопотерями, сопровождающихся клиникой острой постгеморрагической анемии.

Железодефицитная анемия у стариков нередко требует подключения и кардиотр- нических средств, так как она осложняется сердечной недостаточностью, задержкой жидкости, гидремией, которая сама по себе ухудшает показатели анализа крови. Доказательством развития гидремической псевдоанемии является повышение показателей красной крови после проведения диуретической и кардиотонической терапии.

Наследственные анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (сидероахрести- ческие анемии), характеризуются гипохромией эритроцитов, повышенным уровнем сыво­роточного железа, отложением железа с картиной гемосидероза органов. Патогенез наиболее частой формы связан с нарушением синтеза протопорфирина, что ведет к нарушению связывания железа и накоплению его в организме при резко нарушенном образовании гемоглобина.

Симптомы, течение. Умеренная анемия с резко сниженным цветовым показа­телем. Трофических нарушений, свойственны* железодефицитным состояниям, не наблю­дается. Жалобы отсутствуют или отмечаются небольшая слабость, утомляемость. Чаще страдают мужчины. Болезнь наследуется по рецессивному типу, наследование сцеплено с Х-хромосомой.

В начале болезни иногда отмечается небольшое увеличение селезенки, в дальнейшем в связи с повышенным отложением железа в органах развивается гемосидероз печени (ее размеры увеличиваются, она становится плотной), поджелудочной железы (появляется картина сахарного диабета). Накопление железа в сердечной мышце приводит к тяжелой недостаточности кровообращения, гемосидероз яичек сопровождается развитием евну­хоидизма. Иногда кожа приобретает серый огтенок.

Картина крови: выраженная гипохромия эритроцитов (цветовой показатель 0,4 —0,6), уровень гемоглобина снижен, в меньшей степени изменено число эритроцитов. Морфо­логически отмечаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, иногда небольшое количество мишене­видных форм. Содержание ретикулоцитов обычно нормальное. Другие показатели крови нормальные.

Диагноз устанавливается на основании обнаружения гипохромной анемии, не со­провождающейся какими бы то ни было признаками железодефицитного синдрома (от­сутствуют выраженная астенизация, сухость кожи, выпадение волос, ломкость и деформа­ция ногтей и т. п.), повышенного уровня сывороточного железа. Следует иметь в виду, что железодефицитные анемии чаще встречаются у женщин, а данная форма — почти исключительно у мужчин. При исследовании костного мозга в отличие от железодефи- цитных анемий отмечается высокий процент сидеробластов. Дифференцировка с талас - семиями — см. Талассемия. Окончательно диагноз может быть установлен при исследо­вании уровня порфиринов в эритроцитах.

Лечение. Назначают витамин В₆ по 1 мл 5 % раствора в/м 2 раза в день. При эффективной терапии через I¹/, нед резко возрастает содержание ретикулоцитов, а затем повышается и уровень гемоглобина. При нарушении активности фермента пиридоксалькиназы эффект дает применение кофермента витамина В₆ — пиридоксаль- фосфата (по 2 мг 3 раза в день в таблетках). Для лечения гемосидероза как такового, сопровождающегося патологией печени, поджелудочной железы и других органов, а также для лечения форм, устойчивых к витамину В_б (ими болеют как мужчины, так и женщины; наследование рецессивное, не сцепленное с полом), применяют десферал курсами не менее месяца по 500 мг в/м ежедневно. Таких курсов может быть 4—6 в год. Повышенное выведение из организма железа с помощью десферала ведет не только к значительному улучшению его функций, нарушенных из-за гемосидероза органов, но и уменьшает степень анемии, улучшая деятельность блокированного избытком железа костного мозга.

Анемия при свинцовом отравлении обусловлена нарушением синтеза порфиринов и гема. Патогенез определяется блокадой свинцом ферментов, участвующих в синтезе гема. В результате развивается гипохромная анемия при высоком уровне сывороточного железа. Кроме того, свинец повреждает оболочку эритроцитов, вызывая повышенный гемолиз. В результате нарушения синтеза гема повышается выведение из организма порфиринов и, что патогномонично для свинцового отравления, дельта-аминолевулиновой кислоты, уровень которой в моче повышается в десятки раз по сравнению с нормой.

Клиническая картина складывается из общих признаков анемического синдрома без явлений железодефицита (см. выше), полиневрита, приступообразных болей в животе.

При исследовании крови: гипохромная анемия, повышение содержания ретикулоцитов до 10% вследствие гемолиза, базофильная пунктация в эритроцитах, высокий уровень сывороточного железа. В костном мозге высокий процент сидеробластов. Диагноз подтверждается существенным повышением в моче дельта-аминолевулиновой кислоты. Другой важный признак свинцового отравления — повышенное выделение свинца с мочой при введении в организм комплексонов (тетацин-кальций, оксатиол и др.). Определенную помощь в диагностике оказывает анамнез, который указывает на контакт со свинцом (например, литье дроби, игрушек, употребление молока или квашеных овощей, хра­нившихся в глиняной посуде кустарного производства, глазурь которых нередко содержит свинец).

Лечение проводят комплексонами под контролем уровня выводимого свинца и дельта-аминолевулиновой кислоты в моче. При эффективной терапии ее содержание в моче нормализуется.

Мегалобластные анемии — группа анемий, общим признаком которых служит обнару­жение в костном мозге своеобразных эритрокариоцитов со структурными ядрами, сохраняющими эти черты на поздних стадиях дифференцировки и являющихся резуль­татом нарушения синтеза ДНК и РНК в клетках, называемых мегалобластами. В большинстве случаев мегалобластная анемия характеризуется цветовым показателем выше единицы. Поскольку синтез нуклеиновых кислот касается всех костномозговых клеток, частым признаком болезни являются уменьшение числа тромбоцитов, лейкоцитов, увеличение числа сегментов в гранулоцитах.

Анемии, связанные с дефицитом витамина /?₁₂, независимо от причин этого дефицита характеризуются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритроцитов, гиперхромной макроцитарной анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией, атрофическими изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и изменениями нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

Этиология, патогенез. Идиопатическая форма В₁₂-дефицитной анемии (перни- циозная анемия) развивается в результате недостаточного поступления в организм экзо­генного витамина В_!2, встречается преимущественно у лиц пожилого возраста. Патогенез дефицита витамина В_р чаще связан с нарушением выработки гликопротеина, соеди­няющегося с пищевым витамином В₁₂ и обеспечивающего его всасывание. Нередко первые признаки заболевания появляются после перенесенного энтерита, гепатита. В пер­вом случае это связано с нарушением всасывания витамина В₁₂ в тонкой кишке, во втором — с расходованием его запасов в печени, являющейся основным депо витамина В₁₂. Однако и тот и другой провоцирующий момент может играть роль пускового механизма лишь при уже ранее имевшемся скрытом дефиците этого вита­мина за счет нарушения секреции внутреннего фактора. Развитие В₁₂-дефицитной анемии после тотальной гастрэктомии (когда полностью ликвидируется секреция внутрен­него фактора) происходит через 5 — 8 лет и более после операции. В течение этого срока больные живут запасами витамина в печени при минимальном пополнении его за счет очень незначительного всасывания в тонкой кишке не соединенного с внутренним фактором витамина.

Весьма редкой формой В₁₂-дефицитной анемии является нарушение ассимиляции витамина при инвазии широким лентецом, когда паразит поглощает большое количество витамина В_р. Причинами нарушенного всасывания витамина В₁₂ при поражении кишеч­ника могут быть тяжелый хронический энтерит, терминальный илеит, дивертикулез тонкого кишечника, возникновение слепой петли тонкой кишки после операции на ней. В возникновении дефицита витамина в последних случаях важную роль играет его поглощение избыточно развившейся кишечной микробной флорой.

К редкой форме дефицита витамина В], относится рецессивно наследуемый синд­ром Иммерслунд-Грасбека, характеризующийся поражением эпителия кишечника, почек, кожи. Болезнь развивается у детей и характеризуется сочетанием мегалобластной анемии с поражением почек. Изредка болезнь бывает у взрослых.

Одной из причин нарушенного выделения внутреннего фактора может быть хро­ническая алкогольная интоксикация, когда она сопровождается токсическим поражением слизистой оболочки желудка. Причина возникновения наиболее распространенной идио- патической формы болезни не совсем ясна, хотя для многих случаев может быть доказана наследственная природа (рецессивное наследование).

Симптомы, течение, диагноз. Клиническая картина дефицита витамина В_]2 характеризуется поражением кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. Отмечаются слабость, утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. Один из характерных признаков — фуникулярный миелоз. Желудочная секреция угнетена, отме­чается стойкая ахлоргидрия. Нередко наблюдаются признаки глоссита — «полированный» язык, ощущение жжения в нем. Кожа больных иногда слегка желтушна, в сыворотке крови повышен непрямой билирубин (за счет повышенной гибели гемоглобинсодержащих мегалобластов костного мозга). Отмечается небольшое увеличение селезенки, реже — печени.

Картина крови: резко выраженный анизоцитоз эритроцитов, появление мелких осколков (шизоцитов) наряду с очень крупными (более 12 мкм в диаметре) клетками,— мегалоцитами, резчайший пойкилоцитоз, повышенное насыщение эритроцитов гемогло­бином — гиперхромия, появление полисегментированных нейтрофилов, гиперхромный, реже нормохромный характер анемии, тромбоцитопения, лейкопения. Степень цитопении может быть различной, редко отмечается параллелизм в снижении уровня всех трех форменных элементов крови. Решающее значение в диагностике принадлежит исследо­ванию костного мозга, которое обнаруживает резкое увеличение в нем числа элементов эритроидного ряда, среди которых преобладают мегалобласты. Описанная картина отно­сится к далеко зашедшим состояниям. Часто В₁₂-дефицитная анемия обнаружива­ется лишь по картине крови у больных без каких бы то ни было жалоб: отме­чаются умеренная, обычно гиперхромная, анемия, лейкопения, тромбоцитопения (иногда либо тромбоцитопения, либо лейкопения). Полисегментация ядер нейтрофилов, резко выраженные изменения формы эритроцитов могут и отсутствовать. В костном мозге во всех случаях обнаруживают большой процент мегалобластов. Однако, если больной за несколько дней до пункции костного мозга получил инъекцию витамина В₁₂, то ме- галобластоз костного мозга может либо оказаться не очень резко выраженным, либо отсутствовать вовсе. Следовательно, важнейшим правилом во всех случаях нормохромной или гиперхромной анемии, сопровождающейся лейко- и тромбоцитопенией (признак необязательный), является проведение пункции костного мозга до назначения витамина В₁₂.

Клетки красного ряда, очень напоминающие мегалобласты, могут встречаться при остром эритромиелозе, который, как и В₁₂-дефицитная анемия, сопровождается небольшрй желтушностью, часто сочетается с лейко- и тромбоцитопенией. Однако при этом лейкозе нет столь выраженного анизо- и пойкилоцитоза, как при В_]2-дефицитной анемии, а главное в костном мозге наряду с мегалобластоподобными клетками встречаются миелобласты или недифференцируемые бласты в большом количестве. В сомнительных случаях следует после пункции костного мозга начать терапию витамином В₁₂, которая в случае В₁₂-дефицитной анемии через 8—10 дней приведет к резкому возрастанию в крови процента ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз), подъему уровня гемоглобина, исчезновению в крови выраженного анизоцитоза, а в костном мозге — мегалобластов. При остром эритромиелозе введение витамина В₁₂ ни картину крови, ни состояние боль­ных изменить не может.

Установление причины дефицита витамина В₁₂ — следующий этап диагностики. Следует иметь в виду, что нередко дефицит витамина В₁₂ развивается в связи с воз­никновением рака желудка; кроме того, рак желудка несколько чаще возникает у лиц, страдающих этой формой анемии. Наряду с проведением всех обязательных исследований (для исключения инвазии широким лентецом, энтерита и т. п.) необходимо убедиться с помощью гастроскопии или рентгенологического исследования в отсутствии рака желудка.

Лечение. Цианкобаламин (витамин В₁₂) вводят ежедневно п/к в дозе 200 — 500 мкг

1 раз в день в течение 4 — 6 нед. После нормализации кроветворения и состава крови, которая наступает через 1‘/₂ —2 мес, витамин вводят 1 раз в неделю в течение 2 — 3 мес, затем в течение полугода — 2 раза в месяц (в тех же дозах, что и в начале курса). В даль­нейшем больных следует поставить на диспансерный учет; профилактически им вводят витамин В_]2 1—2 раза в год короткими курсами по 5 — 6 инъекций. Эта рекомендация может быть изменена в зависимости от динамики показателей крови, состояния кишеч­ника, функции печени.

Диагностику заболевания, самым сложным элементом которой является костно­мозговая пункция, и лечение витамином В₁₂ можно провести в амбулаторных условиях. Длительность нетрудоспособности определяется выраженностью анемии и неврологи­ческими нарушениями. Стойкой утраты трудоспособности при этом заболевании практи­чески не бывает.

Фолиево-дефицитная анемия — мегалобластная анемия, сходная в основных прояв­лениях с В₁₂-дефицитной анемией; развивается при дефиците фолиевой кислоты. Нарушение всасывания фолиевой кислоты наблюдается у беременных, страдающих гемолитической анемией или злоупотреблявших алкоголем до беременности, у недоношенных детей, особенно при вскармливании их козьим молоком, у лиц, перенесших резекцию тонкой кишки, при тропической спру и целиакии, у страдающих алкоголизмом, а также при длительном приеме противосудорожных препаратов типа фенобарбитала, дифенина.

Клиническая картина, картина крови и костного мозга аналогичны таковым при дефиците витамина В₁₂, но обычно не наблюдается глоссита и фуникулярного миелоза.

Диагноз фолиево-дефицитной анемии может быть с достоверностью установлен по снижению уровня фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке. В практической работе это трудно осуществимо. Обнаружение мегалобластного характера анемии при описанных выше состояниях является достаточным основанием для назначения фолиевой кислоты в дозе 5 — 15 мг в сутки внутрь (такая доза обеспечивает лечебный эффект даже после резекции тонкой кишки, при энтеритах и т. п.). Появление ретикулоцитарного подъема через 1¹ /₂ — 2 нед свидетельствует о правильности диагностики. Профилактика фолиево­дефицитной анемии заключается в назначении фолиевой кислоты лицам, перенесшим ее дефицит однажды и страдающим одним из состояний, описанных выше. Фолиевую кислоту следует назначать беременным, болеющим гемолитической анемией.

Кроме описанных, встречаются рецессивно наследуемые формы мегалобластных анемий, когда анемия наряду с рядом других признаков встречается у детей, не поддается лечению витамином В₁₂ и фолиевой кислотой. Эти больные должны обследо­ваться в специализированных учреждениях.

Гемолитические анемии связаны с усиленным разрушением эритроцитов. Все гемоли­тические состояния характеризуются увеличением в крови содержания продуктов распада эритроцитов — билирубина, или свободного гемоглобина, или появлением гемосидерина в моче. Важный признак — значительное возрастание в крови процента «новорожденных» эритроцитов — ретикулоцитов за счет повышения продукции клеток красной крови. Костный мозг при гемолитических анемиях характеризуется значительным увеличением количества клеток красного ряда.

Наследственный микросфероцитоз. Этиология, патогенез. Болезнь наследуется по доминантному типу. В основе гемолиза лежит дефект структуры мембраны эритро­цитов, что вызывает ее повышенную проницаемость и способствует проникновению внутрь эритроцитов избытка натрия и накоплению воды. Эритроциты приобретают сферическую форму, повреждаясь при прохождении через узкие пространства синусов селезенки. Поврежденные клетки захватываются макрофагами (внутриклеточный гемолиз); превращение в них гемоглобина до билирубина ведет к непрямой гипербилирубинемии, желтухе.

Симптомы, течение. Внутриклеточный распад эритроцитов определяет клини­ческие проявления болезни — желтуху, увеличение селезенки, анемию, склонность к обра­зованию камней в желчном пузыре, характерные морфологические изменения эритроцитов, ретикулоцитоз. Первые клинические проявления болезни могут быть в любом возрасте, хотя действительное ее начало — с рождения. Весьма редким и неспецифическим признаком болезни является образование трофических язв на голенях. Длительно, с раннего детства, существующий гемолиз сопровождается гиперплазией костного мозга, что в свою очередь ведет к нарушению костеобразования. У больных отмечаются деформация челюстей с неправильным расположением зубов, высокое небо, выступающий лоб, легкая микро- фтальмия и т. п.

Картина крови: микросфероцитоз эритроцитов, высокий ретикулоцитоз, обычно исчисляемый десятками процентов, нормохромная анемия разной выраженности. В период гемолитического криза может отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз. Очень редко у больных возникают так называемые арегенераторные кризы, когда повышенный гемолиз в течение нескольких дней не сопровождается эритропоэзом: ретикулоциты исчезают из крови, быстро нарастает анемия, уровень билирубина падает. Сфероцитозу эритроцитов соответствует их пониженная осмотическая стойкость. Средний диаметр эритроцитов уменьшается, соответственно увеличивается их толщина, в связи с чем в большинстве клеток не видно центрального просветления, так как из двояковогнутого эритроцит превращается в шаровидный.

Диагноз. Желтуха, увеличенная селезенка, сфероцитоз эритроцитов, их пониженная осмотическая стойкость, высокий ретикулоцитоз, деформация лицевого скелета — эти признаки, вместе взятые, делают диагноз наследственного сфероцитоза несомненным. Как правило, аналогичные симптомы можно обнаружить у одного из родителей больного, хотя их выраженность может быть иной. В редких случаях родители оказываются совершенно здоровыми. Трудности диагностики часто обусловлены картиной желчно­каменной болезни, которая обычно сопровождает наследственный микросфероцитоз из-за образования в протоках и желчном пузыре билирубиновых камней. Свойственная гемолизу непрямая билирубинемия при холелитиазе сменяется прямой — появляется механическая желтуха, которая может осложниться холангитом, холециститом. Болезненность области желчного пузыря, некоторое увеличение печени — обычные признаки при наследственном микросфероцитозе. Больные нередко в течение многих лет ошибочно считаются стра­дающими печеночной патологией. Одним из источников ошибок является отсутствие сведений о ретикулоцитах. Сфероцитоз эритроцитов и другие признаки гемолиза (желтуха, увеличение селезенки, ретикулоцитоз) встречаются и при аутоиммунных гемолитических анемиях. Однако в отличие от наследственного микросфероцитоза при них не бывает изменений лицевого скелета, признаков наследственного микросфероцитоза у кого-либо из родителей; при первых клинических проявлениях еще не отмечается существенного увеличения селезенки, болезненности области желчного пузыря, но анизоцитоз и пойки- лоцитоз эритроцитов выражены больше, чем при микросфероцитозе. В сомнительных случаях необходимо ставить пробу Кумбса, которая бывает положительной (прямая проба) в большинстве случаев аутоиммунной гемолитической анемии и отрицательной при наследственном микросфероцитозе. Характерные для наследственного микросферо­цитоза изменения выявляются в кислотной эритрограмме: обнаруживаются резкое уве­личение устойчивости эритроцитов к действию хлористоводородной кислоты с типичной кривой их лизиса во времени, уменьшение их стойкости после отмывания.

Лечение. Радикальный метод — спленэктомия — показана при выраженном гемоли­зе, анемии, желчнокаменной болезни, наличии трофических язв голени. У детей спленэкто- мию желательно проводить после 7 — 8-летнего возраста, однако выраженная анемия, гемо­литические кризы являются прямым показанием к операции в любом возрасте. После операции наступает практическое выздоровление у всех больных, хотя остаются сферо­цитоз эритроцитов и весьма небольшие признаки повышенного гемолиза. При тяжелой картине желчнокаменной болезни одновременно со спленэктомией может быть произведена холецистэктомия. При арегенераторных кризах переливают кровь, иногда назначают преднизолон в дозе 40—60 мг в день.

Наследственный овалоцитоз (эллиптоцитоз) — доминантно наследуемая аномалия формы эритроцитов, иногда осложняющаяся повышенным гемолизом. У большинства носителей аномалии признаков повышенного гемолиза нет, при гемолизе клиническая картина болезни соответствует наследственному микросфероцитозу. Диагноз устанавли­вается на основании овалоцитоза большинства эритроцитов и признаков внутриклеточного гемолиза (желтуха, ретикулоцитоз, увеличение селезенки).

Лечение. При выраженном гемолизе — спленэктомия.

Наследственный стоматоцитоз — доминантно наследуемая аномалия формы эритро­цитов, которая иногда осложняется внутриклеточным гемолизом. Сама по себе аномалия протекает бессимптомно. П ато г е не з гемолитического синдрома, по-видимому, анало­гичен таковому при наследственном сфероцитозе.

Клиническая картина гемолитического синдрома характеризуется желтухой, ретикулоцитозом, увеличением селезенки. Специфическая особенность эритроцитов при этом заболевании — две своеобразные соединяющиеся по краям клетки линии, распола­гающиеся в области центрального просветления эритроцита. Они придают ему форму рта, отсюда и название аномалии.

Лечение. При выраженном гемолитическом синдроме — спленэктомия, которая ведет к значительному уменьшению гемолиза.

Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Болезнь широко распространена в ряде стран Азии и Африки. В СССР встречается в Азербайджанской ССР, реже в других республиках Закавказья, спо­радически — повсеместно. Ген, ответственный за синтез Г-6-ФДГ, располагается в Х-хро- мосоме. Нарушения в структуре этого гена, приводящие к дефициту фермента, встре­чаются преимущественно у мужчин. Генетические нарушения в данном структур­ном гене довольно широко варьируют; активность фермента в одних случаях лишь слегка ниже нормальной, в других почти отсутствует. Очень широко разнообразие патологических процессов, связанных с дефицитом Г-6-ФДГ. Клинически они могут проявляться либо в виде гемолитических кризов в ответ на прием некоторых ле­карств, употребление в пищу конских бобов, либо отмечается хронический гемолити­ческий процесс, обостряющийся под влиянием тех же провоцирующих воздействий.

Патогенез повышенного гемолиза при данном ферментодефиците не совсем ясен. Нарушение восстановительных процессов в эритроците ведет к окислению ге­моглобина, выпадению в осадок цепей глобина, повышенному разрушению таких эритроцитов в селезенке.

Симптомы, течение. Гемолитический криз при дефиците Г-6-ФДГ характе­ризуется появлением темной мочи (гемосидерин и свободный гемоглобин в моче), небольшой желтухой на 2—3-й день приема медикамента, спровоцировавшего гемолиз. Дальнейший прием этого лекарства ведет к тяжелому внутрисОсудистому гемолизу, который сопровождается повышением температуры тела, болями в костях рук, ног, в тяжелых случаях — падением АД, анемической комой. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз (иногда очень высокий) со сдвигом до миелоцитов, выраженная анемия, высокий ретикулоцитоз. Моча темно-бурого цвета. Уровень билирубина умеренно повышен за счет непрямого.

Провокаторами гемолиза являются хинин, акрихин, примахин, сульфаниламидные, в том числе и противодиабетические средства, нитрофураны (фурадонин, фуразолидон, фурагин и др.), производные 8-оксихинолина (нитроксолин, или 5-НОК, энтеросептол, мексаза и др.), кислота налидиксовая (невиграмон), изониазид (тубазид), фтивазид, ПАСК, антипирин, фенацетин, амидопирин, ацетилсалициловая кислота, викасол. Этими препаратами, вероятно, не исчерпывается список провокаторов гемолитического криза при дефиците Г-6-ФДГ. Его уточнению мешает провоцирующая роль самой инфекции, которая явилась причиной назначения лекарства. Поскольку тяжесть поражения связана с дозой препарата, его немедленная отмена ведет к стиханию гемолиза. Иногда отмечается временное прекращение гемолиза, несмотря на продолжающийся прием провоцировавшего медикамента (возможно, это происходит в связи с выходом в кровь большого числа повышенно стойких молодых форм эритроцитов). Тяжелый гемоли­тический криз может вызвать острый некронефроз с развитием тяжелой почечной недостаточности.

Особой формой болезни является тяжелый гемолитический криз у новорожденных, клиническая картина которого соответствует КН-конфликту.

Ф а в и з м — развитие острого гемолитического синдрома у некоторых лиц с де­фицитом Г-6-ФДГ в ответ на употребление с пищей конских бобов или попадание в легкие пыльцы этого растения. Картина гемолитического криза соответствует описанной при приеме лекарств, но развивается раньше — уже через несколько часов после употребления этих бобов, часто сопровождается тяжелым гемолизом с разви­тием почечной недостаточности. Гемолиз, спровоцированный цветочной пыльцой этих бобов, развивается через несколько минут после контакта с ней, протекает легко.

Наряду с гемолитическими кризами при дефиците Г-6-ФДГ может иметь место постоянный гемолиз, характеризующийся небольшой желтухой, умеренной анемией, увеличением в крови процента ретикулоцитов, увеличением размеров селезенки. Воздей­ствие описанных провоцирующих факторов, в том числе и инфекции, усиливает гемолиз.

Диагноз с достоверностью может быть поставлен лишь при использовании ме­тодов, определяющих активность. Г-6-ФДГ в эритроцитах. В дифференцировке с иммунным гемолизом определенную помощь может оказать реакция /Кумбса, особенно при гемолитической болезни новорожденного, где нет несовместимости по антигену-КЬ. Поскольку дефицит Г-6-ФДГ распространен в Закавказье, особенно в Азербайджане, гемолитический криз у этнических представителей этого региона всегда должен на­водить на мысль о возможности данного заболевания. Хронические формы повы­шенного гемолиза необходимо дифференцировать прежде всего с талассемией, гемо­глобинопатиями, зона распространения которых совпадает с дефицитом Г-6-ФДГ.

Лечение. Отмена медикамента, вызвавшего гемолитический криз. Рибофлавин назначают по 0,015 г 2 — 3 раза в день внутрь, эревит — по 2 мл 2 раза в день в/м. При тяжелом гемолитическом кризе для предупреждения почечной недостаточ­ности в/в медленно вводят 5 % раствор гидрокарбоната натрия (реополиглюкин про­тивопоказан при почечной недостаточности), фуросемид (лазикс) по 40 — 60 мг и более в/в повторно для усиления диуреза. При развитии анурии используют ис­кусственную почку. Тяжелый анемический синдром, сопровождающийся начальными признаками анемической комы, может быть основанием для переливания эритроцитов. Так как иногда вопрос о гемотрансфузиях приходится решать до установления природы гемолитического криза, следует пользоваться отмытыми эритроцитами (лучше размороженны ми).

Профилактика. Тщательный сбор анамнеза. Каждый носитель дефекта должен быть снабжен списком противопоказанных ему лекарственных препаратов и осведомлен об опасности употребления в пищу конских бобов. Профилактические прививки носителям данного дефекта следует проводить лишь по строгим эпидемиологическим показаниям.

Талассемии — группа наследственных гемолитических анемий, характеризующихся выраженной гипохромией эритроцитов при нормальном или повышенном уровне же­леза в сыворотке крови. Часто повышено содержание билирубина в крови, отмечаются умеренный ретикулоцитоз, увеличение селезенки. В нашей стране болезнь распространена преимущественно в Азербайджане, реже — в Грузии, Армении, Таджикистане, Узбекиста­не; спорадические случаи могут быть повсеместно. При талассемии нарушается синтез одной из четырех цепей глобина. Наследование патологии от одного (гетерозиготность) или обоих родителей (гомозиготность), тип нарушенной цепи определяют выражен­ность клинических проявлений.

Клиническая картина гомозиготной талассемии характеризуется тяжелой гипохромной анемией, резко выраженным анизоцитозом эритроцитов, наличием мише­невидных форм (вместо нормального просветления в центре определяется пятно гемоглобина, напоминающее мишень). Раннее начало гемолиза, сопровождающегося резкой гиперплазией костного мозга, ведет к грубым нарушениям лицевого скелета: квадратный, башенный череп, седловидный нос, нарушения прикуса, расположения зубов и т. п. Рано начавшаяся анемия приводит к физическому и умственному недоразвитию ребенка. Отмечается неболупая желтушность (за счет непрямого билиру­бина). Селезенка увеличена. Рентгенологически определяются утолщение и своеобразное строение губчатого слоя костей свода черепа: «волосатая» структура. Больные под­вержены инфекционным заболеваниям. При тяжелой анемии дети умирают на первом году жизни. Вместе с тем могут быть и менее тяжелые формы гомозиготной талас­семии, когда больные доживают до зрелого возраста.

Гетерозиготная талассемия может протекать с умеренной гипохромной анемией, небольшим ретикулоцитозом, легкой желтушностью, незначительным увеличением се­лезенки. Однако признаки повышенного гемолиза при гетерозиготном носительстве могут отсутствовать. Морфология эритроцитов аналогична описанной, хотя выражен­ность изменений при этом меньшая.

Картина крови при талассемиях характеризуется описанной выше морфологией эритроцитов, низким цветовым показателем. Количество эритроцитов может быть нормальным или слегка увеличенным. Белая кровь, тромбоциты не меняются. Диаг­ностический признак — нормальные или повышенные цифры сывороточного железа.

Диагноз талассемии может быть заподозрен при обнаружении гипохромной анемии, протекающей с резко выраженным анизоцитозом эритроцитов, их мишеневидностью (признак не абсолютно специфический), увеличением селезенки, нормальным уровнем сывороточного железа. В случае ошибочного диагноза железодефицитной анемии следует помнить, что при ней прием препаратов железа сопровождается подъемом уровня ретикулоцитов в крови к середине — концу 2-й недели лечения, при талассемии прием железа не меняет уровня ретикулоцитов. Форма талассемии может быть оп­ределена лишь при специальном исследовании цепей глобина гемоглобина больных.

Патогенез повышенной гибели эритроцитов связан с нарушенной структурой клетки из-за неправильного соотношения цепей глобина в ней. Кроме укорочения жизни эритроцитов, при талассемии происходит гибель эритрокариоцитов костного мозга — так называемый неэффективный эритропоэз.

Лечение тяжелых гомозиготных форм сводится к коррекции анемии с по­мощью переливаний эритроцитов, выведения избытка железа десфералом. При тяжелом гемолизе и значительном увеличении селезенки показана спленэктомия.

Профилактика. Поскольку тяжелая гомозиготная форма болезни чаще встре­чается в браках кровных родственников, необходимо предупреждать такие браки.

Серповидно-клеточная анемия. В большой группе заболеваний, обусловленных на­рушениями аминокислотного состава глобина, — гемоглобинопатий, наиболее распростра­ненной является серповидно-клеточная анемия. Болезнь встречается в виде двух форм: гомозиготной (тяжелой) и гетерозиготной; последняя осложняется анемическим кризом лишь в особых условиях кислородного голодания. Сама по себе аномалия структуры глобина (замена в бета-цепи глобина глутаминовой кислоты на валин) наследуется доминантно, однако клинически яркие проявления болезни возникают лишь у гомозигот, т. е. наследуются рецессивно. Серповидно-клеточная анемия распространена в Централь­ной Африке, спорадические случаи встречаются среди выходцев из Африки, повсемест­но, в СССР очаги распространения серповидно-клеточной анемии отмечены в За­кавказье.

Клиническая картина гомозиготной формы складывается из ран­ней тяжелой гемолитической анемии, которая имеет нормохромный или гиперхромный характер. Физическая и некоторая умственная отсталость, связанная с рано развившим­ся и глубоким анемическим синдромом, сопровождается нарушениями скелета: худые с удлиненными конечностями дети имеют своеобразно деформированный череп, кото­рый высок, сужен, имеет часто утолщенный шов лобных костей в виде гребня. Характерны тромботические осложнения. Тромбозы сосудов, питающих кости, сопровож­даются сильными болями в длинных трубчатых костях, в суставах, их припухлостью. Наблюдаются асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей. Нередко возникают тромбозы мезентериальных сосудов, инфаркты легких. Гемолитический криз обычно протекает с высокой температурой, выраженным нейтрофильным лей­коцитозом с омоложением формулы, тромбоцитозом. Массивный внутрисосудистый гемолиз при кризе сопровождается выделением темной мочи, в которой определяется гемосидерин. Нередко встречаются язвы голеней. В начале болезни часто увеличена селезенка, в дальнейшем из-за повторных инфарктов она сморщивается и перестает пальпироваться. Печень также несколько увеличена.

Картина крови: нормохромная анемия, выраженный анизоцитоз эритроцитов,

присутствие своеобразных форм, напоминающих полудиск, небольшое число мишене­видных эритроцитов. Настоящие серповидные эритроциты выявляются лишь при специаль­ной пробе с метабисульфитом натрия, который, действуя как восстановитель, вызывает недостаток кислорода в эритроцитах, что ведет к кристаллизации гемоглобина в них и появлению серповидных форм. Снятие покровного стекла с препарата — доступ кислорода — ведет к восстановлению нормальной формы эритроцитов.

Клинические проявления гетерозиготной формы наблюдаются лишь при гемолитических кризах, спровоцированных аноксическими состояниями (полет в са­молете без герметизации кабины, тяжелая пневмония, наркоз и т. п.). Криз со­провождается множественными тромботическими осложнениями. В крови анемия, нейтро- фильный лейкоцитоз, тромбоцитоз. Эритроциты претерпевают те же изменения, что и при гомозиготной форме, та же проба выявляет серповидность. Электрофорез гемоглобина при гомозиготной форме обнаруживает присутствие лишь 8-г^моглобина, а при гетерозиготной — как 5-, так и А-фракцию гемоглобина.

Лечение. В период гемолитического криза требуются госпитализация больного, согревание его, так как при низкой температуре степень серповидности больше. Внутрь назначают ацетилсалициловую кислоту, и в качестве дезагреганта и фактора, изменяющего сродство гемоглобина к кислороду, в дозе 0,5 г 3 раза в день. При тяжелой анемии переливают эритроцитную массу.

Кроме серповидно-клеточной гемоглобинопатии, изредка встречаются и другие аномалии гемоглобина, обычно дающие гемолитический синдром лишь в гомозигот­ном состоянии: отмечаются небольшая желтуха, увеличение селезенки, анизоцитоз и иногда мишеневидность эритроцитов, ретикулоцитоз. Электрофорез гемоглобина позво­ляет уточнить характер гемоглобинопатии. Может встречаться гетерозиготность двух патологических гемоглобинов или их сочетание с талассемией.

Гемолитические анемии при нестабильных гемоглобинах. Особую группу гемоли­тических анемий представляет носительство нестабильных гемоглобинов, которые об­наруживают неустойчивость к воздействию окислителей, нагреванию, возникшую в результате замен аминокислот в альфа- или бета-цепи глобина. Болезни наследуются по доминантному типу, встречаются редко, гомозиготные формы отсутствуют.

Клиническая картина характеризуется гемолитическим синдромом (желтуха, ретикулоцитоз, анемия, увеличение селезенки). У некоторых больных гемолиз протекает почти бессимптомно, у других он выражен. Анемия обычно нормохромная, отмечают­ся анизоцитоз, иногда — тельца Гейнца, небольшая мишеневидность эритроцитов; встречается их базофильная пунктация. Последние два .феномена позволяют пред­полагать носительство нестабильного гемоглобина.

Диагноз. При воздействии на эритроциты различных окисляющих агентов, например бриллиантового крезилового синего, нестабильный гемоглобин подвергается денатурации и выпадает в осадок в виде мелких круглых включений. В ряде слу­чаев проверяется термостабильность эритроцитов.

Лечение разработано недостаточно, при спленомегалии и выраженном гемоли­тическом синдроме спленэктомия в большинстве случаев несколько уменьшает ин­тенсивность гемолиза.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) (болезнь Маркиафавы — Микели, пароксизмальная ночная гемоглобинурия с постоянной гемосидеринурией, болезнь Штрюбинга — Маркиафавы) — своеобразная приобретенная гемолитическая анемия, про­текающая с постоянным внутрисосудистым гемолизом, гемосидеринурией, угнетением грануло- и тромбоцитопоэза. Патогенез болезни связан с внутрисосудистым разрушением эритроцитов, которые дефектны в значительной своей части. Наряду с патологической популяцией эритроцитов сохраняется и часть нормальных клеток, имеющих нормальный срок жизни. Выявлены нарушения в структуре гранулоцитов и тромбоцитов. Болезнь не является наследственной. Вместе с тем не известны какие-либо внешние факторы, провоцирующие появление дефектной популяции клеток, которая является потомством одной первоначально измененной клетки (т. е. клоном). Тромботические осложнения при ПНГ связаны с внутрисосудистым гемолизом, ко­торый провоцирует тромбообразование. Происхождение важного, но далеко не обяза­тельного признака болезни — пароксизмов гемоглобинурии ночью или утром остается неясным. Пароксизм связан не со временем суток, а со сном, который днем также может вызвать криз. Отмечается повышенная комплементчувствительность патологи­ческих эритроцитов при ПНГ. Возможно, именно это является основой для прово­кации гемолитического криза переливанием свежей крови, где содержатся факторы, активирующие комплемент. Переливание крови, хранившейся более недели, гемолиз не провоцирует.

Клиническая картина. Заболевание развивается медленно: появляются при­знаки умеренной анемии, слабость, утомляемость, сердцебиение при нагрузке, боли в животе, нередко связанные с тромбозом мезентериальных сосудов. Кожа и сли­зистые оболочки бледно-желтушные, сероватые, в связи с анемией и отложением гемосидерина. Характерны признаки внутрисосудистого гемолиза. Появление черной мочи — непостоянный признак. Поскольку ПНГ часто сопровождается лейкопенией (преимущественно за счет гранулоцитопении), возможны хронические инфекционные осложнения. Тромбоцитопения может осложниться геморрагическим синдромом. Дли­тельное выделение с мочой гемоглобина и гемосидерина постепенно ведет к развитию железодефицитного состояния — возникает астенический синдром, появляются сухость кожи, ломкость ногтей.

Картина крови характеризуется вначале нормохромной, а затем гипохромной анемией, небольшим ретикулоцитозом (2 — 4% и более), лейкопенией и тромбоцитопе- нией. Морфология эритроцитов не имеет характерных признаков. В костном мозге наблюдается гиперплазия красного ростка, но в трепанате отмечается незначительное увеличение клеточности костного • мозга, который по мере развития болезни может стать гипопластичным. В связи с постоянно текущим внутрисосудистым гемолизом в плазме повышен уровень свободного гемоглобина (его уровень в норме менее

0, 05 г/л). Уровень сывороточного железа вначале нормален, затем может быть зна­чительно снижен. Наряду с типичным началом болезни, когда преобладает гемоли­тический синдром, возможно развитие картины апластического синдрома, который через несколько лет может осложниться гемолитическим кризом с типичной ночной гемогло- бинурией. Чаще гемолитический криз провоцируется переливанием крови.

Диагноз устанавливается на основании признаков внтурисосудистого гемолиза (анемия, небольшой ретикулоцитоз, гемосидерин в моче). Уточняют диагноз специаль­ными исследованиями (положительная сахарозная проба, проба Хема, отрицательная проба Кумбса).

Похожая по внешним проявлениям на ПНГ гемолизиновая форма аутоиммун­ной гемолитической анемии, протекающая с внутрисосудистым гемолизом, характери­зуется наличием гемолизинов в сыворотке крови, положительной пробой Кумбса. В отличие от ПНГ при ней нет лейкопении и тромбоцитопении, обычно хороший эффект дает преднизолон. Отличить от апластической анемии ПНГ позволяет картина костного мозга: при аплазии трепанат характеризуется преобладанием жира, при ге­молизе — клеточной гиперплазией, однако в редких случаях ПНГ может быть кар­тина гипоплазии костного мозга, но в моче постоянно обнаруживается гемосидерин, в крови — ретикулоцитоз.

Лечение при отсутствии выраженной анемии не проводится. Тяжелый анемический синдром, сопровождающийся симптомами кислородной недостаточности, требует пере­ливания эритроцитов; наилучшие результаты дает переливание отмытых или выдержан­ных в течение 7—10 дней эритроцитов. При гипоплазии кроветворения показаны анаболические стероиды: неробол по 10 — 20 мг в день или ретаболил по 50 мг в/м в 2—3 нед. Применяют препараты железа, которые, однако, могут провоцировать развитие гемолитического криза. Для предупреждения криза железо назначают в малых дозах на фоне лечения анаболическими стероидами. При тромбозах показан гепарин: при первой инъекции в/в вводят 10000 ЕД, затем по 10000 — 20000 ЕД под кожу живота (тонкой иглой на 1лубину 2 см в жировую клетчатку) под контролем свертывания крови. Противопоказания к лечению гепарином — недавнее обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а также наличие источников кровотечения.

Иммунные гемолитические анемии, вызванные воздействием антител на эритроциты. Основные формы иммунных гемолитических анемий: 1) аутоиммунные, обусловлен­ные появлением антител в организме против собственных эритроцитов; 2) гаптеновые, вызванные фиксацией на эритроцитах чуждых для организма антигенов — гаптенов (лекарства, вирусы и т. п.) с антйтелами, образованными в ответ на соединение гаптена с белком организма; 3) изоиммунные, связанные с попаданием в организм новорожденного антител матери, направленных против эритроцитов ребенка (при несовместимости ребенка и матери по КЬ-антигену и гораздо реже по антигенам системы АВ0).

Аутоиммунные гемолитические анемии. В основе патологического про­цесса лежит срыв иммуноло1ической нечувствительности к собственному антигену.

Клиническая картина болезни складывается из признаков анемического синдрома: тяжесть состояния больных определяется выраженностью и остротой раз­вития анемии. При хроническом, медленно развивающемся процессе первым признаком болезни может быть небольшая желтуха (за счет непрямого билирубина); одновре­менно выявляется и анемия. В других случаях начало болезни характеризуется бур­ным гемолизом с быстро нарастающей анемией и желтухой. Нередко повышается температура тела. Иногда увеличивается селезенка. Возможно увеличение печени, развивающееся как за счет холелитиаза, так и в результате ее жировой дистрофии. Обычно выслушивается систолический шум на верхушке и на основании сердца (функциональный), нередко определяется раздвоение II тона.

Картина крови характеризуется нормохромной анемией (при остром гемолизе уровень гемоглобина может падать до катастрофических цифр, больной может впа­дать в анемическую кому). Морфология эритроцитов существенно не меняется, но иногда отмечается их микросфероцитоз, что требует дифференцировки с наследствен­ным микросфероцитозом. При остром гемолизе в крови могут определяться единич­ные эритрокариоциты. Уровень ретикулоцитов высок. Белая кровь существенно не меняется, но гемолитический криз может сопровождаться непродолжительным нейтро- фильным лейкоцитозом (назначение стероидных гормонов при гемолизе может со- .провождаться очень высоким нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом до промиело­цитов). Число тромбоцитов обычно нормальное. Однако встречается аутоиммунный цитолиз, касающийся двух ростков — тромбоцитарного и эритроцитарного (синдром Ивенса — Фишера). В этом случае клинически определяются признаки гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуры. Костный мозг при аутоиммунной гемо­литической анемии характеризуется раздражением красного ростка (при сочетании гемолиза с тромбоцитопенией в костном мозге отмечается высокий мегакариоцитоз), но нередко можно встретить высокий процент ретикулярных клеток — своеобразных элементов с грубоструктурным ядром с нулеолой и широкой цитоплазмой, содержа­щей скудную азурофильную зернистость.

Биохимические исследования обнаруживают, помимо гипербилирубинемии, увеличе­ние содержания гамма-глобулинов, которые в отдельных случаях может иметь мо- ноклоновый характер.

Прогнозировать течение гемолитического процесса невозможно, ответ на стероидную терапию непредсказуем. Заболевание может сказаться единственным эпизодом гемолиза, может перейти в хронический гемолитический процесс.

Наряду с этой наиболее частой формой аутоиммунной гемолитической анемии, при которой поврежденные аутоантителами эритроциты поглощаются макрофагальны- ми клетками селезенки (внутриклеточный гемолиз), встречается форма болезни с внутрисосудиетым гемолизом. Отличительная особенность при этом — выделение тем­ной мочи за счет гемоглобинурии и гемосидеринурии. При тяжелом гемолизе возмож­ны тромбозы в системе мезентериальных сосудов с появлением сильных приступо­образных болей в животе. В редких случаях может отмечаться внутрисосудистый гемолиз в ответ на охлаждение (холодовая гемоглобинурия).

С воздействием холода связана и другая форма аутоиммунного гемолиза, при которой имеет место внутриклеточный гемолиз, провоцируемый охлаждением орга­низма. При этом отмечается аутоагглютинация эритроцитов сразу же после взятия крови из пальца при охлаждении ее до комнатной температуры.

Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии устанавливается на основании об­щих признаков гемолиза: повышения уровня билирубина в крови или появление гемо­сидерина в моче, повышения процента ретикулоцитов в крови и обнаружения аутоанти­тел на поверхности эритроцитов с помощью пробы Кумбса, которая бывает положи­тельной почти в 60% случаев аутоиммунного гемолиза. Более высокий процент положительных находок дает агрегатгемагглютинационная проба. Обе пробы могут быть поставлены в специализированных учреждениях. С диагностической целью, и то лишь в исключительных случаях, может быть применена терапия стероидными гормонами, которые уменьшают или ликвидируют повышенный гемолиз. Диагностику и разработку конкретной программы лечения при аутоиммунной гемолитической анемии осуществляют в условиях специализированного учреждения. Последующее ле­чение обычно проводят амбулаторно.

Лечение. Начинают терапию обычно с назначения 60 мг преднизолона (для взрослых) в день. При тяжелом гемолитическом процессе с бурно прогрессирую­щей анемией дозу преднизолона быстро увеличивают до 100 — 200 мг в день. Не­эффективность стероидной терапии, выявляемая по нарастанию анемии, процента ретикулоцитов, может потребовать проведения спленэктомии уже в самом начале болезни. Однако обычно вопрос о спленэктомии приходится решать после нескольких месяцев консервативного лечения. По витальным показаниям и при неэффективности спленэктомии назначают иммунодепрессанты (циклофосфан, азатиоприн, метотрексат и др.). При тяжелом анемическом синдроме переливают подобранную по непрямой пробе Кумбса кровь или отмытые (лучше замороженные) эритроциты.

Апластические (гипопластические) анемии — группа заболеваний, характеризующихся нарастающим уменьшением содержания форменных элементов в периферической крови и костном мозге. Этиология, патогенез. Различают апластические анемии с известной причиной и идиопатическую форму. В основе первых могут лежать ток­сическое воздействие некоторых медикаментов (например, левомицетина), химических веществ (например, бензола), аутоагрессия и появление антител к кроветворным клеткам в результате изменения их антигенной структуры под влиянием вирусной инфек­ции, медикаментов-гаптенов. Причины идиопатической апластической анемии неясны.

Клиническая картина сводится к нарастающей анемии, тромбоците- и лейкоцитопении. Панцитопения сопровождается инфекционными осложнениями, повышен­ной кровоточивостью. Заболевание может развиваться постепенно, исподволь и иметь острое начало с быстро нарастающей панцитопенией, тяжелым геморрагическим синдро­мом. В крови: нормохромная анемия без выраженного анизоцитоза, содержание ретикулоцитов может быть очень низким и несколько повышенным (обычно не более

2 — 3%), со стороны белой крови, кроме уменьшения общего числа лейкоцитов, патологии нет; уровень тромбоцитов снижается. В пунктате костного мозга — очень малая клеточность, в трепанате — костномозговые пространства почти целиком за-, полнены жиром, очаги кроветворения редки и малоклеточны.

Лечение должно проводиться в условиях специалйзированного стационара. При­менение анаболических стероидов, глюкокортикоидов, спленэктомии позволяет доби­ваться не только ремиссий, но и выздоровления во многих случаях.

БОЛЕЗНЬ ГОШЕ — (керазиновый ретикулез) — наследственный дефицит фермента глюкоцереброзидазы, ведущий к нарушению утилизации липидов — глюкоцеребрози- дов и их накоплению в макрофагах селезенки, костного мозга, печени. Болезнь представлена двумя формами: злокачественной и доброкачественной. При злокачест­венной форме заболевания проявляется в первые месяцы жизни ребенка нарастаю­щим увеличением печени, селезенки, анемией, геморрагическим синдромом, поражением ЦНС. Доброкачественная форма болезни может быть выявлена в детстве, у взрослых и даже в старческом возрасте.

Этиология. Злокачественная форма наследуется рецессивно, для доброкачествен­ной формы характер наследования точно не установлен, дети больного родителя не заболевают болезнью Гоше. Патогенез. Накопление липидов — глюкоцеребро- зидов в макрофагах; за счет их размножения увеличиваются селезенка, печень, на­рушается структура трубчатых костей. Клиническая картина. Вначале бессимп­томное увеличение селезенки, затем печени, боли в костях. В крови постепенно нарастает цитопения. В костном мозге, печени и селезенке обилие клеток Гоше.

Диагноз устанавливается по обнаружению специфических клеток Гоше (лимфо­цитоподобное ядро, эксцентрично расположенное, и очень широкая светлая цитоплаз­ма с чуть приметной циркулярной исчерченностью) в. пунктате селезенки (пункцию ее можно делать только в стационаре) или в костном мозге.

Лечение злокачественной формы симптоматическое; при доброкачественной фор­ме в случае выраженной тромбоцитопении, подкожных кровоизлияний или значитель­ного увеличения селезенки — спленэктомия. Прогноз злокачественной формы плохой — дети умирают в течение 1 — 2 лет, при доброкачественной форме большинство больных до­живают до старости. Профилактика: в семье, где болен уже один ребенок, возможна диагностика дефицита глюкоцереброзидазы в клетках амниотической жид­кости, что позволяет прерывать беременность.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ — заболевания, характеризующиеся склонностью к кровоточивости.

Этиология, патогенез. Большая часть геморрагических диатезов связана с наследственным дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови или с патологией тромбоцитарного гемостаза. Меньшая часть — с приобретенными дефектами, развивающимися под влиянием приема некоторых лекарств, при заболе­вании печени, в результате аутоагрессии и в связи с подавлением нормального гемопоэза при лейкозах, гипо- и апластических состояниях кроветворения. Поражение сосудов может быть наследственно обусловленным или приобретенным. По патоге­незу кровоточивости различают несколько групп геморрагических диатезов.

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свертывания крови: 1 нарушение внутреннего механизма начального этапа свертывания — дефицит VIII фактора — гемо­филия А, IX — гемофилия В, XI — гемофилия С и XII — дефект Хагемана; 2) на­рушение внешнего механизма свертывания при запуске процесса тканевым тромбоплас- тином — дефицит фактора VII (гипопроконвертинемия); 3) нарушение как внешнего, так и внутреннего механизма начального этапа свертывания при нормальном тромби- новом времени — дефицит факторов X (болезнь Стюарта — Прауэра), V (дефицит Ас- глобулина, гипоакцелеринемия), II (гипопротромбинемия), медикаментозный — кумари- новый геморрагический диатез; 4) нарушения фибринообразования (наследственная афибриногенемическая пурпура, наследственная и приобретенные фибриногенопатии, недостаточность фибриностабилизирующего фактора XIII; 5) гипергепаринемии; 6) на­рушения свертываемости, обусловленные повышенным фибринолизом (в том числе при лечении стрептокиназой и урокиназой) и препаратами дефибринирующего действия (арвин, анкрод, рептилаза).

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением тромбоцитарно-сосудистого ге­мостаза: 1) количественная недостаточность числа тромбоцитов — тромбоцитопении

с уменьшением продолжительности жизни тромбоцитов — идиопатическая тромбоци- топеническая пурпура; приобретенная тромбоцитопеническая пурпура; спленогенные тромбоцитопении; тромбоцитопении, обусловленные нарушением мегакариоцито- и тромбоцитообразования при различных заболеваниях и поражениях костного мозга;

2) функциональные нарушения тромбоцитов — тромбоцитопатии приобретенные или наследственные формы (тромбастения Гланцманна — Виллебранда выраженная и «ма­лая» — без нарушения ретракции сгустка); дезагрегационные тромбоцитопатии наслед­ственные и симптоматические: а) с нарушением «реакции освобождения» тромбо- цитарных факторов, б) с нарушением «хранения» в тромбоцитах АДФ, серотонина и других факторов, в) с нарушением адгезивности и ристоцетин-агрегации тромбо­цитов плазменного генеза (болезнь Виллебранда, см. ниже) и тромбоцитарного ге- неза (макротромбоцитарная тромбоцитодистрофия Бернара — Сулье).

Геморрагические диатезы со смешанным типом нарушения гемостаза (тромбоцитар- но-коагуляционные дефекты): 1) болезнь Виллебранда; 2) диссеминированное внутри- сосудистое свертывание крови (тромбогеморрагический синдром); 3) геморрагические диатезы при парапротеинемиях, гемобластозах, острых и хронических лейкозах и некоторых других заболеваниях.

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушениями сосудистой стенки без первич­ной патологии свертывания крови и тромбоцитов: 1) наследственная телеангиэктазия — болезнь Рандю — Ослера; 2) геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха);

3) инфекционно-токсическое повреждение эндотелия сосудов; 4) авитаминоз С и группы В.

Основные типы кровоточивости. 1. Гематомный. Свойствен нарушениям внутреннего механизма свертывания крови — наследственным (гемофилии А и В) и приобретенным (появление в крови циркулирующих ингибиторов факторов VIII,

VIII+ V, IX). Иногда наблюдается при передозировке антикоагулянтов (забрюшин- ные гематомы).

2. Капиллярный, или микроциркуляторный. Свойствен тромбоцитопениям и тром- боцитопатиям, а также дефициту плазменных факторов протромбинового комплекса (VII, X, V, II), гипо- и дисфибриногенемиям. Характеризуется петехиально-пятнисты- ми кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, кровотечениями десневыми, маточ­ными, носовыми.

3. Смешанный капиллярно-гематомный тип кровоточивости (петехиально-пятнистые кровоизлияния и гематомы). Характерен для диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (тромбогеморрагический синдром), тяжелых форм болезни Вил- лебранда, передозировки антикоагулянтов, резко выраженного дефицита факторов

VII и XIII.

4. Пурпурный тип (симметрично расположенные мелкие точечные и эритемные геморрагии). Встречается при геморрагических васкулитах, геморрагической лихорадке и других васкулитах.

5. Микроангиоматозный тип (упорно повторяющиеся кровотечения одной и той же локализации). Обусловлен наследственными и приобретенными дисплазиями со­судов: болезнь Рандю — Ослера, вирусные, аллергические и другие капилляропатии.

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свертывания крови. Гемофи­лии. Этиология. Гемофилия А и гемофилия В — рецессивно наследуемые сцеплен­ные с полом (X-хромосомой) заболевания; болеют мужчины, женщины являются кондукторами. Генетические дефекты характеризуются нарушением синтеза факторов

VIII и IX. Дефицит фактора XI (гемофилия С) — редкое аутосомно рецессивно на­следуемое заболевание; болеют как мужчины, так и женщины. Приобретенные фор­мы дефицита факторов VIII (часто), IX или XI (гемофилоидные состояния) обуслов­лены появлением в крови антител к этим факторам (после родов, у больных системной красной волчанкой или спонтанно).

Патогенез. При гемофилии А — дефицит VIII фактора, при гемофилии В —

IX фактора, гемофилии С — XI фактора свертывания крови. Известны также редко встречающиеся аутосомные формы дефицита фактора VIII, обусловленные наруше­нием синтеза его субъединиц или молекулярными нарушениями компонентов, синтез которых не контролируется половой хромосомой («кофакторная гемофилия», «на­следственная женская гемофилия»). Болезнь Виллебранда — наиболее частая аутосом- ная форма дефицита комплекса фактор VIII — фактор Виллебранда, при котором нарушается как свертывание крови, так и тромбоцитарно-сосудистый гемостаз (см. ниже).

Симптомы, течение. Гематомный тип кровоточивости. Кровоточивость возни­кает с раннего детского возраста. Характерно возникновение обильных • кровотечений после любых, даже малых травм и операций, включая экстракцию зубов. Специ­фичны повторяющиеся острые кровоизлияния в суставы, трансформирующиеся в хронические артрозы. Возможны большие межмышечные и внутримышечные гемато­мы, поднадкостничные кровоизлияния, желудочно-кишечные и почечные кровотечения.

Осложнения: контрактуры, псевдоопухоли с патологическими переломами кос­тей, атрофия мышц; хроническая железодефицитная анемия; вторичный ревматоид­ный синдром аутоиммунного происхождения и другие нарушения иммунологического генеза (амилоидоз почек, посттрансфузионные реакции, большие эозинофилии и др.); появление в крови циркулирующих иммунных ингибиторов фактора VIII или IX («ингибиторная гемофилия») утяжеляет течение заболевания, резко снижает эффектив­ность заместительной терапии. Тяжесть заболевания различна и определяется степенью количественной недостаточности антигемофильных факторов. Различают легкую (со­держание дефицитного фактора больше 5%), средней тяжести (2 — 5%), тяжелую (1—2%) и крайне тяжелую (менее 1%) формы гемофилии.

Диагноз гемофилии предполагается у больных мужского пола с гематомным типом кровоточивости и гемартрозами, возникающими с раннего детства. Лаборатор­ные признаки: удлинение общего времени свертывания крови; удлинение каолин- кефалинового времени, нарушение аутокоагулограммы, нарушение теста генерации тромбопластина при нормальном тромбиновом и протромбиновом времени, дефицит факторов VIII, IX или XI. Для дифференциальной диагностики гемофилий исполь­зуют тест генерации тромбопластина, коррекционные пробы в аутокоагулограмме, тесты смешивания плазмы обследуемого больного и плазмы больных с заведомо известным типом гемофилии, количественное определение антигемофильных факторов. Для диагностики «ингибиторной» формы определяют способность плазмы больного подавлять свертывание нормальной плазмы, титр ингибитора или исследуют сверты­ваемость после парентерального введения недостающих факторов: отсутствие нор­мализации говорит о наличии ингибитора.

Кофакторная (компонентная) гемофилия — аутосомный тип наследования, норма­лизация свертывания крови при добавлении к плазме обследуемого плазмы больного гемофилией типа А при нормальных показателях тромбоцитарного гемостаза (вре­мени кровотечения, адгезивности тромбоцитов, ристоцетин-агрегации).

Лечение. Гемостатическую терапию назначают в периоды кровотечений диф­ференцированно в зависимости от типа гемофилии. При гемофилии типа А при­меняют криопреципитат или концентрат фактора VIII по 1—8 доз (400 — 800 ЕД) I раз в сутки в/в струйно; переливания свежей или антигемофильной плазмы струйно по 300 — 500 мл через каждые 8 ч. При гемофилии типа В и С применяют плазму со сроком хранения 3 — 4 дня и препарат РР8В (либо другие концентраты фактора IX). Введение РР8В «прикрывают» малыми дозами гепарина (1500—2500 ЕД на 1 дозу), так как из-за примеси активированных факторов IX и X он может вызвать тромбозы и диссеминированное внугрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром). Перелива­ние плазмы следует проводить только с учетом групповой принадлежности крови больного. Оперативные вмешательства, включая множественные экстракции зубов, проводятся в специализированных лечебных учреждениях на фоне массивной гемоста- тической терапии после подготовки и повышения содержания недостающих факторов свертывания до 50 % и более.

Лечение гемартрозов: в остром периоде--заместительная гемостатическая терапия, предпочтительно криопреципитат, при больших кровоизлияниях — пункция су­става и удаление излившейся крови на фоне лечения криопреципитатом: показано физиотерапевтическое лечение, грязевое и водное; иммобилизация пораженной ко­нечности в физиологическом положении на 3 дня; ранняя лечебная физкультура (под «прикрытием» трансфузий).

Контрактуры, подвывихи, патологические переломы, псевдоопухоли требуют вос­становительного хирургического и ортопедического лечения.

Профилактика. 1. Медико-генетическая консультация. От брака больного ге­мофилией со здоровой женщиной могут родиться женщины-кондукторы; профилактику распространения заболеваемости осуществляют путем определения пола плода во внутриутробном периоде; целесообразны аборты при обнаружении плода женского пола.

2. Профилактика гемартрозов и других геморрагий. Диспансеризация больных, рекомендация определенного образа жизни, устраняющего возможность травмы, ранних занятий плаванием, лечебной физкультурой, рентгенотерапия пораженного сустава, синовэктомия. В наиболее тяжелых случаях систематические (3 раза в месяц) про­филактические введения концентрата факторов VIII и IX. При появлении в крови иммунных ингибиторов свертывания заместительная терапия отменяется.

Диспротромбии — геморрагические диатезы, обусловленные дефицитом факторов про- тромбинового комплекса (наследственные и приобретенные).

Патогенез наследственных геморрагических диатезов: генетически обусловлен­ный дефицит факторов VII, X, V или II, ведущий к удлинению протромбиново- го времени при нормальном тромбиновом времени свертывания. Парциальное тромбо- пластиновое время (каолин-кефалиновый тест) и аутокоагуло1 рамма при дефиците фактора VII остаются нормальными, а при дефиците факторов X, V' и II нару­шаются. Приобретенные формы наблюдаются при болезнях печени, механической желтухе, геморрагической болезни новорожденных и особенно часто при приеме анти­коагулянтов непрямого действия. При всех этих формах регистрируется также де­фицит фактора IX, тогда как фактор V не подвергается депрессии.

Симптомы, течение. Смешанный петехиально-пятнистый и гематомный тип кровоточивости: кровотечения из носа, десен, микро- и макрогематурия, гемофи- лоидные кровотечения.

Диагноз ставят на основании выявления кровоточивости смешанного типа, наследственного характера заболевания, указаний на прием антикоагулянтов непрямого действия или указанных выше заболеваний.

Лабораторные тесты: определение протромбинового времени (^протромбинового индекса) выявляет выраженный дефицит факторов протромбинового комплекса, а каолин-кефалиновый и аутокоагуляционный тесты — д е ф и ц и т фактора IX; диф­ференцированное определение факторов VII, X, II, V и IX определяет форму бо­лезни, степень нарушения синтеза каждого из факторов.

Лечение. При приобретенных формах устранение причины: лечение гепатита, механической желтухи, дисбактериозов и отмена антикоагулянтов, назначение вика- сола; в тяжелых случаях показаны трансфузии плазмы или препарата РР8В; при наследственных формах — препарат РР8В, переливания плазмы.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (тромбогеморрагический синдром).

Этиология. Синдром развивается при акушерской патологии, септических абор­тах и других формах сепсиса, хирургических вмешательствах на легких, печени, поджелудочной и предстательной железах, остром внутрисосудистом гемолизе, уремии, острых деструктивных процессах в паренхиматозных органах, злокачественных но­вообразованиях, лейкозах, шоках и т. д.

Патогенез. Множественное тромбообразование, обусловленное активацией свер­тывания крови и тромбоцитарного гемостаза вследствие массивного поступления в кровь тромбопластических субстанций. Кровотечения обусловлены повышенным фибри- нолизом, усиленным потреблением факторов свертывания и тромбоцитов (тромбоци­топения потребления), накоплением продуктов фибринолиза и протеолиза.

Сим гг томы, течение. Кровоточивость по смешанному капиллярно-гематомно- му типу (гематомы, желудочно-кишечные, носовые и маточные кровотечения, пе- техиально-пятнистые кровоизлияния на коже). Прогноз зависит от длительйости и массивности кровотечений. Различают как острые, клинически манифестные случаи, так и хронические, скрыто протекающие, выявляемые путем лабораторного иссле­дования.

Диагноз. Подозрение на синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания обычно возникает при внезапном развитии кровоточивости по смешанному капиллярно-гематомному типу при наличии вышеуказанных предшествующих заболе­ваний.

Лабораторные тесты: время свертывания цельной крови, тромбиновое время, тромбиновое время с добавлением протамина сульфата, оценка величины сгустка (количества коагулирующего фибриногена) и времени его спонтанного лизиса, выявле­ние фибринмономерных комплексов (с помощью этанолового и протамин-сульфат- ного тестов), фибриногена В; определение продуктов деградации фибриногена, оп­ределение криофибриногена, не свертывающегося фибринмономера, содержания VIII фактора плазмы крови; подсчет числа тромбоцитов, выявление фрагментации эрит­роцитов.

Лечение. Применение гепарина вместе с замороженной плазмой (содержащей антитромбин III, необходимый для действия гепарина), введение ингибиторов про- протеолиза (трасилол, контрикал).

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением тромбоцнтарно-сосудистого ге­мостаза: тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Тромбоцитопеническая пурпура (идиопа- тическая и приобретенная) — сборная группа заболеваний, объединяемая по принципу единого патогенеза тромбоцитопении: укорочения жизни тромбоцитов, вызванного наличием антител к тромбоцитам или иным механизмом их лизиса. Различают аутоиммунную и гаптеновую иммунную тромбоцитопению. В свою очередь аутоим­мунная тромбоцитопения может быть как идиопатической, первичной, так и при­обретенной, т. е. вторичной. В происхождении гаптеновых (иммунных) форм тромбо­цитопении ведущее значение имеют медикаменты и инфекции.

Симптомы, течение. Нарушение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Ха­рактерны синяки и геморрагии различной величины и формы на коже, носовые, десневые и маточные кровотечения. Изредка возникают кровотечения из почек, же­лудочно-кишечного тракта. Кровотечения возникают спонтанно; появлению синяков способствуют ушибы. Спленомегалия отсутствует. Заболевание осложняется хронической железодефицитной анемией различной тяжести. Течение заболевания может быть легким, средней тяжести и тяжелым.

Диагноз тромбоцитопенической пурпуры предполагается при наличии гемор­рагий на коже в сочетании с носовыми и маточными кровотечениями.

Лабораторная диагностика тромбоцитопенического геморрагического синдрома: тромбоцитопения в анализах периферической крови, удлинение времени кровотечения по Дьюку, Айви или Борхгревинку — Ваалеру, положительные пробы на ломкость капилляров, повышенное или нормальное содержание мегакариоцитов в костном мозге.

Клинически диагноз аутоиммунной тромбоцитопении предполагается на основании отсутствия семейного анамнеза и других признаков наследственного дефицита тромбо­цитов, а также положительного результата стероидной терапии.

Лечение. Консервативное лечение — назначение преднизолона в начальной дозе

I мг/(кг-сут). При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2 — 4 раза (на

5 — 7 дней). Продолжительность лечения 1—4 мес в зависимости от эффекта и его стойкости. О результатах терапии свидетельствует прекращение геморрагий в тече­ние первых дней. Отсутствие эффекта, который должен выражаться в нормализации уровня тромбоцитов в крови через 6 — 8 нед лечения преднизолоном, или его кратко­временность (быстрый рецидив тромбоцитопении после отмены стероидов) является показанием к спленэктомии. Абсолютные показания к спленэктомии — тяжелый тром- боцитопенический геморрагический синдром, не поддающийся консервативной терапии, появление мелких множественных геморрагий на лице, языке, кровотечений, начи­нающаяся геморрагия в мозг, а также тромбоцитопения средней тяжести, но часто рецидивирующая и требующая постоянного назначения глюкокортикостероидных пре­паратов. Терапию иммунных тромбоцитопении химиотерапевтическими препаратами — иммунодепрессантами (азатиоприн, циклофосфан, винкристин и др.) изолированно или в комплексе с преднизолоном назначают только в случае неэффективности стероид­ной терапии и спленэктомии обязательно в условиях специализированного стационара и лишь по жизненным показаниям.

Гемостаз осуществляют путем тампонады (когда возможно), местного или внутри­венного применения аминокапроновой кислоты, назначения адроксона, этамзилата (дицинона) и других симптоматических средств. Маточные кровотечения купируют приемом аминокапроновой кислоты (внутрь по 8—12 г в день), местранола или инфекундина.

Прогноз различен. При иммунологической редукции мегакариоцитарного ростка, а также при неэффективной спленэктомии прогноз ухудшается. Больные подлежат обязательной диспансеризации. Частота посещений врача определяется тяжестью за­болевания и программой лечения на данный момент.

Спленогенные тромбоцитопении — тромбоцитопении, обусловленные спленомегалией и гиперспленизмом.

Патогенез. Спленомегалии любого генеза могут сопровождаться повышенной секвестрацией и деструкцией тромбоцитов.

Диагноз основан на обнаружении тромбоцитопении при увеличенной селезенке и нормальном (или даже реактивно увеличенном) числе мегакариоцитов в костном мозге.

Лечение. Патогенетический метод лечения — спленэктомия.

Симптоматические тромбоцитопении, обусловленные нарушением тромбоцитообра- зования при неопластических, апластических и других заболеваниях костного мозга (острые и хронические лейкозы, аплазии кроветворения различного генеза, миелофиб- роз, остеомиелосклероз, миелокарциноматоз, болезнь Педжета и другие заболевания костей).

Диагноз ставят при выявлении заболевания кроветворной системы, сопровождаю­щегося тромбоцитопенией, нарушении мегакариоцито- и тромбоцитообразования по данным морфологического исследования костного мозга.

Лечение. Лечение основного заболевания.

Тромбоцитопатии — заболевания, в основе которых лежит врожденная (чаще всего наследственная) или приобретенная качественная неполноценность тромбоцитов. При ряде тромбоцитопатий возможна непостоянная вторичная тромбоцитопения (обычно умеренная), обусловленная укорочением продолжительности жизни дефектных тром­боцитов.

Тромбастения (болезнь Гланцманна) — наследственное заболевание, передаваемое по аутосомно-доминантному или неполному рецессивному типу, поражающее лиц обоего пола.

Патогенез. Первичный дефект коллаген- и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов при сохранении реакции освобождения из тромбоцитов пластиночных компонентов: серотонина, АДФ, факторов III и IV и других при воздействии кол­лагеном.

Дезагрегационные тромбоцитопатии — нарушение одной или нескольких агрегацион- ных функций пластинок. В группу включают формы с нарушением реакции освобожде­ния тромбоцитарных факторов и без него, а также с нарушением накопления в этих клетках АТФ, АДФ и серотинина.

Патогенез. Наследственно обусловленное или приобретенное снижение всех или отдельных адгезивно-агрегационных свойств. Свойством провоцировать скрытую дисфункцию пластинок или вызывать ее обладает ряд лекарственных препаратов: ацетилсалициловая кислота, бутадион (фенилбутазол), индометацин (метиндол) и др.

Болезнь Виллебранда и синдром Виллебранда — Юргенса (ангиогемофилия, геморра­гическая капилляропатия, атромбоцитопеническая пурпура). Этиология. Наследование заболевания по аутосомно-доминантному типу, болеют лица обоего пола.

Патогенез. Нарушение синтеза фактора Виллебранда, который является аутосомно наследуемой составной частью комплекса фактора VIII, снижение коагулянтной ак­тивности фактора VIII. Дефицит фактора Виллебранда вызывает нарушение адгезив­ной и ристоцетинагрегационной функции тромбоцитов, удлинение времени кровоте­чения по Дьюку, Айви, Борхгревинку — Ваалеру. Кровотечения обусловлены нару­шением как тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, так и свертывания крови.

Диагноз. Болезнь Виллебранда предполагают при возникновении кровоточивос­ти по смешанному типу у лиц обоего пола обычно уже в детском или молодом возрасте; указания на наследственно-семейную отягощенность увеличивают вероятность диагноза.

Лабораторные данные: 1) резкое удлинение времени кровотечения в пробах на длительность кровотечения при нормальном содержании тромбоцитов в плазме; 2) снижение активности фактора VIII в плазме, устраняемое трансфузией не только антигемофильной плазмы, но и плазмы больных гемофилией А; 3) нарастание уровня фактора VIII после трансфузии плазмы и криопреципитата, продолжающееся в те­чение нескольких часов после трансфузии (максимум через 6—12 ч) и сохраняюще­еся 24—78 ч (отличие от гемофилии А).

Нарушение феномена ретенции кровяных пластинок на фильтре из стеклянных бус или стекловолокна. Нарушение агрегации тромбоцитов под влиянием ристомици- на — специфический тест, обнаруживающий дефицит фактора Виллебранда.

Лечение. Введение криопреципитата по 1—2 дозы 1 раз в 1—2 дня в период кровотечений, АТФ, трансфузии плазмы, гемотрансфузии. Аминокапроновая кислота местно и внутрь. При маточных кровотечениях инфекундин или месгранол. Прогноз определяется тяжестью заболевания^ но в целом относительно благоприятен, особенно при применении криопреципитата. Трудоспособность резко нарушена при тя­желых формах и сохранена при благоприятном течении. Профилактика. Избе­гать травм, оперативных вмешательств.

Геморрагические диатезы, обусловленные патологией сосудов.

Болезнь Рандю — Ослера (наследственная телеангиэктазия, геморрагический ангио- матоз).

Этиология. Наследственное заболевание, передаваемое по аутосомно-доминант- ному типу. Возможны спорадические случаи.

Патогенез. Неполноценность сосудистого эндотелия. Образование легко трав­мируемых, кровоточащих, тонкостенных ангиом. Возможно участие серотонина в фор­мировании ангиом.

Симптомы, течение. Кровотечение из телеангиэктазий, расположенных пре­имущественно на кайме губ, слизистых оболочках, полости носа, рта, глотки. Возмож­на множественная локализация ангиэктазий на слизистых, коже и во внутренних орга­нах, преимущественно в желудочно-кишечном тракте. Иногда возникают артериовеноз- ные шунты в легких с развитием одышки, цианоза и гипоксического эритроцитоза. Заболевание может осложниться циррозом печени.

Диа1ноз основан на установлении доминантно-наследственного характера забо­левания и обнаружении типичных телеангиэктазий. Лабораторные тесты не изменены.

Лечение. В периоды кровотечений применяют средства местной и общей ге- мостатической терапии. Наиболее эффективна криотерапия. Иногда прибегают к хи­рургическому лечению (иссечение ангиомы, пластика перегородки носа, перевязка артерий). Показаны гемотрансфузии с заместительной целью и препараты железа. Прогноз различный, но обычно относительно благоприятный. Профилактика. Избегать травматизации легко кровоточащих ангиоматозных участков.

Геморрагический васкулит (капилляротоксикоз, анафилактическая пурпура, болезнь Шенлейна — Геноха) — заболевание, характеризующееся мелкоточечными кровоизлияния­ми в кожу и слизистые оболочки, обусловлено микроваскулитами (см. Васкулиты в главе «Коллагенозы Васкулиты. Болезни суставов»).

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ — изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но всегда имеющие реактивный характер и не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи.

Этиология. Могут быть вызваны различными инфекциями, интоксикациями, опухолями, метастазами опухолей в костный мозг.

Патогенез. Механизм развития неодинаков при различных типах реакций: в одних случаях он связан с выходом в кровь незрелых клеточных элементов, в других имеет место повышенная продукция клеток крови либо оба механизма существуют одновременно. Лейкемоидные реакции могут касаться изменений в крови, костном мозге, лимфатических узлах, селезенке. Особую группу реакций составляют изменения белко­вых фракций крови, которые могут имитировать опухоли иммунокомпетентной сис­темы — миеломную болезнь, макроглобулинемию Вальденстрема.

Лейкемоидные реакции гранулоцитарного типа, напоминающие хронический миёло- лейкоз или сублейкемический миелоз, сопровождают тяжелые инфекции, интоксикации. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы до миелоцитов. В отличие от хронического миелолейкоза реактивный лейкоцитоз всегда имеет в своей основе тяжелый процесс, сопровождающийся повышением температуры тела, наличием воспалительных очагов, сепсиса. Именно с массивной гибелью микробных тел и попаданием в кровь эндотоксина связаны выброс в кровь гранулоцитарного резерва костного мозга, повышенная продукция гранулоцитов. В начале хронического миелолейкоза и при сублейкемическом миелозе, с которыми можно спутать воспалитель­ную картину крови, никакой интоксикации не наблюдается, соматически больной совершенно сохранен. В сомнительных случаях динамическое наблюдение позволит устранить диагностические затруднения: либо станет очевидным воспалительный процесс, либо неуклонный рост числа лейкоцитов послужит основанием для специального ис­следования костного мозга (см. Хронический миелолейкоз.) Изредка нейтрофильный лейкоцитоз без существенного омоложения формулы наблюдается при раке, однако при хроническом миелолейкозе всегда имеет' место «омоложение» формулы до миелоцитов и промиелоцитов.

Эозинофильные реакции крови сопровождают аллергические диатезы, сенсибилиза­цию организма паразитами, медикаментами, изредка они сопровождают опухолевый рост (например, лимфогранулематоз, рак и т. п.). Высокая эозинофилия крови требует тщательного исследования: исключения медикаментозной сенсибилизации, паразитоза (см. Гельминтозы) в первую очередь. В редких с.р’ чаях высокая эозинофилия может быть отражением реакции на существование лимфосаркомы, острого лейкоза в алейкемической

стадии (когда бластные клетки еще не вышли в кровь), рака. Поэтому обнаружение немотивированной высокой эозинофилии требует всестороннего онкологического обследо­вания, в том числе и пункции костного мозга. Уровень лейкоцитоза при высокой эозинофилии может достигать многих десятков тысяч в 1 мкл. Эозинофилия крови всегда сочетается с высоким процентом эозинофилов в костном мозге. Изредка наблюдается стойкая бессимптомная эозинофилия у совершенно здоровых людей — «конституциональная эозинофилия» (гакой диагноз может быть поставлен лишь после квалифицированного специального обследования больного на носительство паразитов, исключения иных причин, о которых говорилось выше, и многолетнего наблюдения). Высокая эозинофилия может быть признаком пристеночного фибропластического эндо­кардита («эозинофильный коллагеноз»), который нередко заканчивается развитием гема­тосаркомы.

Реактивные эритроцитозы довольно часто служат предметом дифференцировки с эритремией. Причиной эритроцитозов чаще всего являются заболевания легких, сопровождающиеся понижением оксигенации крови, врожденные пороки сердца, артерио- венозные аневризмы. Высокий эритроцитоз, иногда с несколько повышенным содержа­нием тромбоцитов, наблюдается при гипернефроме (которая может сопровождаться повышенной выработкой эритропоэтина). Левосторонняя опухоль почки может быть ошибочно принята за увеличенную селезенку — характерный признак эритремии. В таких случаях необходима пункция пальпируемого образования с последующим цитологическим исследованием пунктата. При гипернефроме в пунктате обнаруживают раковые клетки, при эритремии — лимфоциты, молодые элементы гранулоцитов, эритрокариоциты. Важней­шими критериями в дифференцировке эритремии с симптоматическими эритроцитозами являются картина трепаната костного мозга и определение массы крови. Некоторую роль в дифференцировке этих процессов играет оценка скорости оседания эритроци­тов, которая резко замедлена при эритремии и не изменена, а иногда и ускорена (при гипернефроме) при эритроцитозах, однако этот признак не абсолютно надежен.

Миелемия — присутствие в крови клеток костного мозга — миелоцитов, промиелоци­тов, эритрокариоцитов, реже ядер мегакариоцитов. Эта картина в какой-то мере может напоминать острый эритромиелоз, от которого ее отличает отсутствие бластных клеток, в большом количестве присутствующих при этом лейкозе в крови (на ранних стадиях их там может не быть) и в костном мозге. Миелемия встречается при Милиарных метастазах рака в кости, при остром гемолитическом кризе. При раковой миелемии пунктат костного мозга содержит обычно очень мало костномозговых клеток, а при тщательном исследовании мазка можно обнаружить скопления раковых клеток (при гемолизе пунктат очень богат клеточными элементами, преобладают эритрокариоциты).

Лейкемоидные реакции лимфатического типа чаще всего являются результатом вирусной инфекции. Наиболее распространенный реактивный лимфоцитоз — малосимп- томный инфекционный лимфоцитоз. По картине крови его легко можно принять за хронический лимфолейкоз, но он встречается почти исключительно у детей, а у них не бывает хронического лимфолейкоза. Инфекционный лимфоцитоз продолжается обычно несколько дней, сопровождается легкими катаральными явлениями. Для дифференци­ровки процесса с хроническим лимфолейкозом нет необходимости в пункции костного мозга — нужно лишь выждать несколько дней с окончательным суждением о диагнозе.

Лейкемоидные реакции моноцитарного типа встречаются при туберкулезе, саркоидозе Бека, макроглобулинемии Вальденстрема, хронических воспалительных процессах. Реактив­ный моноцитоз отличается от хронического моноцитарного лейкоза наличием признаков какого-либо заболевания, в то время как хронический моноцитарный лейкоз в течение первых лет болезни практически бессимптомен. В сомнительных случаях при длительно наблюдаемом моноцитозе показана трепанобиопсия костного мозга, которая при хрони­ческом моноцитарном лейкозе выявляет выраженную клеточную гиперплазию с почти полным вытеснением жира. При реактивном моноцитозе костный мозг нормален. Для макроглобулинемии Вальденстрема характерны лимфатическая гиперплазия в костном мозге (по пунктату), моноклоновое увеличение 1§М в сыворотке крови.

В редких случаях инфекционный мононуклеоз у детей принимают за острый лейкоз. Это возможно лишь при анализе плохо приготовленных мазков крови: у детей нередко мононуклеары инфекционного мононуклеоза содержат нуклеолы. Но в правильно при­готовленном мазке при мононуклеозе никогда нет обязательных для острого лейкоза бластных клеток. В сомнительных случаях всякая попытка лечить подозреваемый лейкоз преднизолоном или цитостатическими препаратами недопустима! Правильный диагноз устанавливается при повторных исследованиях крови, которая при инфекционном моно­нуклеозе проделывает закономерную морфологическую эволюцию:, широкоплазменные клетки становятся узкоплазменными, хроматин ядер приобретает менее гомогенную структуру. При остром лейкозе появившийся бластоз в крови быстро нарастает. Во всех сомнительных случаях обязательно сохранение мазков до окончательного уста­новления диагноза.

Широкоплазменные (как при инфекционном мононуклеозе) клетки могут встречать­ся при лекарственном дерматите. Отсутствие бластного строения ядра (бластная клетка имеет нежноструктурную хроматиновую сеть с равномерностью окраски и калибра нитей; в толстом мазке бластные клетки приобретают черты зрелого лимфоцита) отличает эту реакцию от острого лейкоза.

К лейкемоидным реакциям костного мозга относят некоторые формы и стадии аграну­лоцитоза и особенно этапы «выхода» из него. Картина костного мозга в этих случаях имитирует острый лейкоз. В крови отмечается почти полное отсутствие зрелых грану­лоцитов. Как правило, имеет место связанная с агранулоцитозом инфекция. Бластные клетки в крови при агранулоцитозе никогда не появляются. Продолжительность выхода из агранулоцитоза, когда в костном мозге может оказаться очень много промиелоцитов, или несколько ранее — большое количество клеток-предшественников, внешне напоминаю­щих крупные лимфоциты, но имеющих гомогенное строение ядерного хроматина, состав­ляет 2 — 3 дня. В сомнительных случаях необходимо подождать несколько дней для окончательного суждения о диагнозе: при выходе из агранулоцитоза состав крови нормализуется и необходимости в повторной пункции костного мозга не будет, при остром лейкозе в крови сохранится гранулоцитопения и для уточнения ее характера придется повторить пункцию костного мозга.

Изменения белковых фракций крови, напоминающие миеломную болезнь или болезнь Вальденстрема, могут встречаться при хроническом гепатите, хроническом нефрите, гипернефроме, паразитарных инвазиях. Изменениям сывороточных белков нередко при этом сопутствует повышенный процент плазматических клеток в костном мозге. От миеломной болезни эти реактивные изменения отличаются следующими признаками: а) отсутствием моноклоновости гамма-глобулина (если даже и определяется М-гради- ент, обычно отсутствует моноклоновость белка, определяемая с помощью иммуноэлект­рофореза); б) процент плазматических клеток в костном мозге менее 10—12 (для до­казательной миеломной болезни их процент должен быть существенно выше). В ред­ких случаях хронического гепатита, хронического нефрита, аутоиммунной гемолитической анемии, генерализованного васкулита может иметь место и истинная моноклоновость того или иного иммуноглобулина. Если речь идет о моноклоновости 1§М, то можно подозревать макроглобулинемию Вальденстрема, при моноклоновости других белков — миеломную болезнь. Последняя должна быть во всех случаях подтверждена нахожде­нием в костном мозге высокого процента плазматических клеток (см. выше). Болезнь Вальденстрема подтверждается высоким процентом лимфоцитов (реже — плазматических клеток или и тех и других) в костном мозге. И при том, и при другом лей­козе снижен уровень нормальных иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Серьезные подозрения на существование парапротеинемического гемобластоза может вызывать так называемая болезнь иммунных комплексов: генерализованный васкулит, проявляющийся преимущественно либо синдромом Шенлейна — Геноха, либо картиной нефрита, либо сочетанием множественных геморрагий в легочную ткань и нефрита (синдром Гудпасчера), либо распространенным васкулитом (капилляротоксикозом), пора­жающим все органы и системы, включая головной мозг. В основе этого процесса лежит появление комплекса антигена и иммуноглобулина или двух иммуноглобулинов, к которым присоединяется и комплемент (его уровень в крови в связи с этим резко падает); крупные иммунные комплексы выпадают в осадок в охлажденной сыворотке (криоглобулинемия); их циркуляция в крови ведет к повреждению эндотелия и разви­тию органной патологии. В иммунном комплексе двух иммуноглобулинов один из иммуноглобулинов является антигеном (чаще 1§С), другой — антителом (чаще М). При этом может 6^1 ть истинная моноклоновость 1§М. «Виновником» комплексообразования обычно бывает антитело, которое способно к соединению не только с собственным, но и с донорским соответствующим иммуноглобулином. Источником моноклонового 1§М могут быть болезнь Вальденстрема, лимфосаркома, зрелоклеточная опухоль лимфатиче­ских узлов — лимфома (лимфоцитома), и эта продукция может быть не связанной с лим­фоцитарной опухолью, а спровоцированной аутоагрессивным процессом (в частности, аутоиммунным гемолизом), раком, паразитарной инвазией. Кроме того, причина по­явления иммунных комплексов может оставаться невыясненной вообще (идиопатическая форма). Изредка криоглобулинемия бывает непродолжительным эпизодом в течении острых инфекций, в частности гепатита, тяжелой пневмонии и т. п. Поэтому сам по себе феномен криоглобулинемии, особенно при обнаружении моноклоновости одного из 1§, требует специализированного обследования больного для исключения всех перечисленных заболеваний, которые могут быть ее причиной.

Лимфаденит иммунобластный — реактивное разрастание лимфатических узлов (иногда и селезенки), обусловленное увеличением числа и размеров фолликулов за счет ги­перплазии их центров размножения, клетки которых представлены молодыми крупными со светлыми ядрами лимфоцитами-иммунобластами. Следует отметить, что до послед­него времени эти клетки патогистологи называли ретикулярными. Сейчас строго дока­

зано, что они никакого отношения к стромальным, ретикулярным клеткам не имеют, что это лимфоциты, которые под влиянием антигенного стимулирования увеличива­ются в размерах, иногда становятся двуядерными. Иммунобластный лимфаденит развивается при лекарственных дерматитах, является патогистологическим субстратом инфекционного мононуклеоза, возникает в ответ на интоксикацию (например, туберку­лезную), введение вакцин, сывороток; • он может быть первым симптомом системной красной волчанки и иметь место при других коллагенозах. Иммунобластный лимфаденит напоминает нодулярную форму лимфосарком, лимфогранулематоз. Решающая роль в диагностике этого состояния принадлежит патогистологу, исследующему биопсийный материал. Но для исключения непоправимой ошибки (так как при диагнозе саркомы начинается мощная цитостатическая терапия, которая уничтожит все следы лимфаденита, и ревизовать диагноз уже будет невозможно, а эта терапия крайне небезопасна, в частности она увеличивает риск заболеть лейкозом в сотни, а иногда и в тысячи раз) патологоанатом должен получить точнейшие сведения о больном. Сомнительная картина всегда должна истолковываться против опухоли. Иногда для уточнения диагноза приходится делать повторные биопсии. Большую помощь в диагностике ока­зывают отпечаток и мазок с поверхности биопсированного лимфатического узла (это необходимо делать при всех биопсиях). При лимфосаркоме преобладающее большинство клеток (минимум 30%) составят бластные клетки. При иммунобластном лимфадените бластных клеток обычно менее 10%, они разнообразны, много плазматических клеток. Патогистологическое заключение по исследованию лимфатического узла должно быть очень подробным, исключающим неопределенную диагностику. Патогистолог по имею­щейся картине не всегда может поставить диагноз опухоли, и это должно быть точно отражено в заключении. Например, для диагностирования начальных форм доброкачест­венных лимфом (лимфоцитом) иногда приходится длительно наблюдать больного и исследовать лимфатические узлы повторно. Для диагностики начальных форм миеломной болезни, подозреваемой по обнаружению моноклонального иммуноглобулина, иногда требуются многолетние наблюдения и повторные пункции костного мозга. До уточнения диагноза противоопухолевая терапия противопоказана.

Мононуклеоз инфекционный (железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Филатова — Пфейффера) — вирусное инфекционное заболевание, характеризующееся блаСттрансформацией лимфоцитов, появлением этих своеобразных клеток в пери­ферической крови, реактивным лимфаденитом, увеличением лимфатических узлов, селе­зенки.

Этиология. Возбудитель — вирус Эпштейна —Барра. Патогенез. Бласттранс- формация лимфоцитов, обусловленная специфической вирусной инфекцией.

Симптомы, течение разнообразны. В легких случаях — нарушения самочув­ствия в связи с ринитом. Типичные симптомы: ангина («пылающий зев»), затруднение носового дыхания в первые дни болезни за счет отека слизистой оболочки, увеличение и болезненность заднешейных лимфатических узлов (нередко лимфатических узлов и других групп), увеличение селезенки. Картина крови: лейкоцитоз до 15-10³ — 20 -10³ в 1 мкл (реже лейкопения), умеренная (иногда резкая) нейтропения, увеличение процен­та лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов. Необходимым и достаточным для диагноза признаком заболевания является присутствие в крови специфических мононуклеаров (более 10 —20 %) —клеток, имеющих ядро большого лимфоцита и широкую базофильную с фиолетовым оттенком цитоплазму с выраженным перинуклеарным про­светлением. Продолжительность болезни — несколько недель. Однако в некоторых слу­чаях нормализация картины крови затягивается на месяцы. Наблюдаются и рецидивы - с более легким течением, иногда с интервалами в несколько лет после первого острого периода. Осложнения: разрыв селезенки, обусловленный ее быстрым увели­чением, острый гепатит, агранулоцитоз, аутоиммунный гемолиз, энцефалит.

Лечение. Обычно больные не нуждаются в специальной медикаментозной терапии, так как в течение нескольких дней основные симптомы исчезают, картина крови норма­лизуется. При затяжном течении, тяжелом состоянии больного применяют патогенетиче­ское лечение: преднизолон в дозе 20 — 30 мг в день или другие глюкокортикоидные препараты.

Прогноз, как правило, благоприятный. Контагиозность невысока, поэтому изоля­ция больного необязательна. Опасны разрывы селезенки, восстановление трудоспо­собности определяется появлением несомненных признаков уменьшения размеров органа, а также нормализацией температуры тела, исчезновением ангины. Появление гепатита требует госпитализации больного.

ЛЕЙКОЗЫ — термин, объединяющий многочисленные опухоли кроветворной систе­мы, возникающие из кроветворных клеток и поражающие костный мозг. Разделение лейкозов на 2 основные группы — острые и хронические — определяется строением опу­холевых клеток: к острым отнесены лейкозы, клеточный субстрат которых представ­лен бластами, а к хроническим — те лейкозы, где основная масса опухолевых клеток дифференцирована и состой' в основном из зрелых элементов. Продолжительность заболевания не определяет отнесения того или иного лейкоза к группе острых или хронических.

Этиология, патогенез. Причиной возникновения острых лейкозов и хрониче­ского миелолейкоза человека могут быть нарушения состава и структуры хромосом­ного аппарата, как наследственно обусловленные, так и приобретенные под влиянием некоторых мутагенных факторов. Одним из них является ионизирующая радиация. Ло­кальное фракционированное рентгеновское облучение позвоночника по поводу спонди- леза в суммарной дозе 2250 рад повышает риск заболеть острым лейкозом 150 раз. Причиной развития лейкозов является также действие химических мутагенов. Доказано учащение острых лейкозов среди лиц, подвергшихся воздействию бензола, а также среди больных, длительно получавших цитостатические иммунодепрессанты (имуран, циклофосфан, лейкеран, сарколизин и др.); частота острых лейкозов среди этого контингента больных повышается в сотни раз. К настоящему времени накопились факты возникновения острого миелобластного лейкоза, острого эритромиелоза на фоне длительной химиотерапии хронического лимфолейкоза, макроглобулинемии Вальденстре­ма, миеломной болезни и других лейкозов лимфатической природы. Показана предрас­полагающая к лейкозам роль наследственных дефектов в миелоидной и лимфатической ткани. Описаны наблюдения доминантного и рецессивного наследования хронического лимфолейкоза, отмечена низкая заболеваемость этим лейкозом в некоторых этниче­ских группах и повышенная — в других. Чаще в этих случаях наследуется не сам лейкоз, а повышенная изменчивость — нестабильность хромосом, предрасполагающая родоначальные миелоидные и лимфатические клетки к лейкозной трансформации.

Применение хромосомного анализа позволило установить, что при любом лейкозе происходит расселение по организму клона опухолевых лейкозных клеток — потомков одной первоначально мутировавшей клетки. Нестабильность генотипа злокачественных клеток при лейкозах обусловливает появление в первоначальном опухолевом клоне новых клонов, среди которых в процессе жизнедеятельности организма, а также под воздействием лечебных средств «отбираются» наиболее автономные клоны. Этим фе­номеном объясняются прогредиентность течения лейкозов, их уход из-под контроля цитостатиков.

Лейкозы острые. По морфологическим (цитохимическим) критериям выделяют 10 основных форм острых лейкозов: лимфобластную, миелобластную, промиелоцитарную, миеломонобластную, монобластную, мегакариобластную, эритромиелоз, плазмобластную, недифференцируемую, малопроцентный острый лейкоз.

Для всех острых лейкозов характерны нарастающая «беспричинная» слабость, недомогание, иногда одышка, головокружение, обусловленные анемией. Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки в развернутой стадии встречается не при всех формах острых лейкозов, но может развиваться независимо от формы острого лей­коза в терминальной стадии. Болезненность костей при поколачивании, зависящая от инфильтрации тканей лейкозными клетками, свидетельствует о нарастании процесса. Нередок геморрагический синдром, обусловленный прежде всего тромбоцитопенией: кровоточивость слизистых оболочек, петехиальная сыпь на коже, особенно голеней. В легких, миокарде и других тканях и органах могут появляться лейкозные бластные инфильтраты.

Диагностика острых лейкозов строится на данных цитологического исследования крови и костного мозга, обнаруживающих высокий процент бластных клеток. На ранних этапах их в крови может не быть, часто выражена цитопения; для постановки диагноза необходима пункция костного мозга, которую при необходимости можно делать амбу­латорно. В костном моз1е отмечается высокое (десятки процентов) содержание бластов при всех острых лейкозах, за исключением острого малопроцентного лейкоза, при котором в течение многих месяцев в крови и костном мозге процент бластных клеток может быть менее 15 — 20; причем в костном мозге при этой форме; как правило, процент бластов меньше, чем в крови.

Форма острого лейкоза устанавливается с помощью гистохимических методов.

Наиболее частая форма острого лейкоза у взрослых — миелобластный и миеломо- нобластный лейкозы. В начале заболевания при этих формах печень и селезенка обычно нормальных размеров, лимфатические узлы не увеличены, вместе с тем нередки глубокая гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения. Бластные клетки имеют струк­турные ядра с нежной сетью хроматина, нередко несколько мелких нуклеол; цитоплазма бластных клеток содержит азурофильную зернистость или тельца Ауэра, которые дают положительную реакцию на пероксидазу и липиды. При миеломонобластном лейкозе в цитоплазме выявляются не только эти вещества, но и альфа-нафтилэстераза, характер­ная для элементов моноцитарного ряда, которая подавляется фторидом натрия.

Острый лимфобластный лейкоз чаще встречается у детей. Как правило, с самого начала протекает с лимфаденопатией, увеличением селезенки, оссалгиями. В крови вначале может отмечаться лишь умеренная нормохромная анемия. Властные клетки имеют округлое ядро с нежной сетью хроматина и 1—2 нуклеолами, беззернистую узкую цитоплазму. При ШИК-реакции в цитоплазме выявляются глыбки гликогена. сосредо­точенные в виде ожерелья вокруг ядра. Следует подчеркнуть, чю при выполнении программы лечения (см. ниже) выздоравливают до 50 % детей Под выздоровлением в данном случае понимают длительность ремиссии 5 лет и более.

Острый промиелоцитарный лейкоз довольно редок и до последнего времени харак­теризовался быстротой течения. Ему присущи выраженная кровоточивость и гипофиб- риногенемия. Лимфатические узлы, печень и селезенка обычно не увеличены. В гемог рамме анемия, выраженная тромбоцитопения, в костном мозге большой процент атипических бластов. Властные клетки различной величины и формы имеют цитоплазму, густо заполненную в одних клетках крупной фиолетово-бурой зернистостью, располагающей­ся и на ядре, в других — мелкой обильной азурофильной зернистостью; нередки тельца Ауэра. Зернистость содержит кислые сульфатированньге мукополисахаридьг. Ядра этих лейкозных клеток в крови нередко имеют двудольчатую форму, еще чаще их бывает трудно различить из-за обилия зернистости в цитоплазме Непосред­ственной причиной смерти больного острым промиелоцитарным лейкозом чаше всего бывает кровоизлияние в мозг.

Острый монобластный лейкоз относительно редок. Типичное начало этой формы мало отличается от миелобластной. Частый симптом — гиперплазия слизистой оболочки десен из-за лейкемических пролифератов в них. В крови вначале может быть относи­тельно сохранен гранулоцитарный росток, много зрелых в большей или меньшей степени уродливых моноцитов. Властные клетки имеют бобовидное структурное ядро с не­сколькими нуклеолами и серовато-голубую цитоплазму, иногда со скудной азурофильной зернистостью. Цитохимически выявляется положительная реакция на альфа-нафтилэстера- зу, подавляемая фторидом натрия, слабоположительная реакция на пероксидазу и липиды В сыворотке крови и моче этих больных высок уровень лизоцима.

Острый плазмобластный лейкоз характеризуется появлением в костном мозге и крови плазмобластов и плазмоцитов с чертами клеточного атипкзма; наряду с ними немало недифференцируемых бластов. Характерные цитохимические признаки этой формы острого лейкоза неизвестны; ее особенностью является обнаружение парапротеи­на в сыворотке. Нередко выражены экстрамедуллярньге лейкемические очаги — увели­чение лимфатических узлов, печени, селезенки, лейкемидьг в коже, яичках.

Острый мегакариобластный лейкоз очень редок, для него характерно присутствие в костном мозг е и крови мегакариобластов — клеток с бластным, но гиперхромным ядром, узкой цитоплазмой с нитевидными выростами, а также недифференцирован­ных бластов. Нередко в крови и костном мозге встречаются уродливые мегакариоциты и осколки их ядер. Характерен тромбоцитоз (более 100 - I О⁴ в 1 мкл).

Острый эритромиелоз встречается сравнительно редко. Заболевание характеризуется гиперплазией клеток красного ряда без признаков резкого гемолиза. Клинические симпто­мы: прогрессирование нормо- или гиперхромной анемии без ретикулоцитоза (обычно до 2%), нерезкая иктеричность из-за распада эритрокариоци гов, нарастающие лейко­пения и тромбоцитопения. В костном мозге повышено содержание клеток красного ряда с наличием многоядерных эритробластов и недифференцированных бластных кле­ток. В отличие от других форм острого лейкоза опухолевые клетки красного ряда нередко дифференцируются до стадии оксифильного нормоцита или до эритроцита. Острый эритромиелоз часто трансформируется в острый миелобластный, реже в миело- монобластный лейкоз.

Нейролейкемия является одним из частых осложнений острого лейкоза, реже хро­нического миелолейкоза. Нейролейкемия — это лейкемическое поражение (инфильтрация) нервной системы. Особенно часто это осложнение возникает при остром лимфо­бластном лейкозе детей, реже — при других формах острого лейкоза. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга.

Клиника нейролейкемии складывается из менингеального и гипертензионного синдро­мов. Отмечают стойкую головную боль, повторную рвоту, вялость, раздражительность. Выявляют отек дисков зрительных нервов, нистагм, косоглазие и другие признаки поражения черепных нервов и менингеальные знаки. В спинномозговой жидкости высо­кий бластный цитоз. Обнаружение высокого цитоза и бластных клеток в спинномоз­говой жидкости — более ранний признак нейролейкемии, чем описанная клиническая картина.

Лечение. При остром лейкозе больным показана срочная госпитализация. В от­дельных случаях при точном диагнозе возможно цитостатическое лечение в амбула­торных условиях.

При острых лейкозах применяют патогенетическое лечение для достижения ре­миссии с помощью комбинированного введения цитостатических препаратов с целью ликвидации всех явных и предполагаемых лейкемических очагов, при этом возможна выраженная депрессия кроветворения.

Ремиссией при остром лейкозе называют состояние, при котором в крови уровень тромбоцитов выше 10-10⁴ в 1 мкл, лейкоцитов — выше 3 ■ 10³ в 1 мкл, в костном мозге бластов менее 5 %, а лимфоидных клеток менее 30 %, нет внекостномозговых лейкемических пролифератов. При остром лимфобластном лейкозе детей обязательным критерием полноты ремиссии является нормальный состав спинномозговой жидкости.

При остром лимфобластном лейкозе у детей наиболее эффективна для достижения ремиссии комбинация винкристина, назначаемого в дозе 1,4 мг/м² (не более 2 мг) 1 раз в неделю в/в, и преднизолона, который дают ежедневно в таблетках в дозе 40 мг/м². С помощью этой терапии ремиссия достигается примерно у 95 % детей за 4 — 6 нед. Уже в период достижения ремиссии начинается профилактика нейролейкемии: первую спинномозговую пункцию следует делать на следующий день после установления ди­агноза острого лимфобластного лейкоза и при этом вводить интралюмбально мето­трексат (аметоптерин) в дозе 12,5 мг/м². Спинномозговые пункции с введением мето­трексата в указанной дозе повторяют каждые 2 нед до получения ремиссии. Сразу по достижении ремиссии проводят специальный профилактический курс, включающий об­лучение головы в дозе 2400 рад с двух латеральных полей с захватом I и II шей­ных позвонков, но с защитой глаз, рта, всей области лицевого скелета, и одновре­менное 5-кратное (за 3 нед облучения) интралюмбальное введение метотрексата в той же дозе (12,5 мг/м²). В случае диагностирования нейролейкемии во время люмбаль­ной пункции профилактическое облучение головы отменяется, проводится терапия нейролейкемии с помощью интралюмбального введения двух цитостатических препаратов: метотрексата в дозе 10 мг/м² и цитозара, который начинают вводить с дозы 5 мг/м² и постепенно повышают дозу до 30 мг/м².

В период ремиссии острого лимфобластного лейкоза детей проводится непрерывная цитостатическая терапия или тремя цитостатическими препаратами [6-меркаптопурин (50 мг/м² в день) ежедневно, циклофосфан (200 мг/м² 1 раз в неделю), метотрексат (20 мг/м² 1 раз в неделю)] или по определенным программам, включающим боль­шее число цитостатических препаратов; лечение продолжается 3¹/₂ — 5 лет.

При остром миелобластном лейкозе и других формах лейкозов в известной мере эффективной и легко переносимой является цитостатическая комбинация ВАМП — 8-дневный курс (метотрексат — 20 мг/м² в/в в 1-й и 4-й дни курса, винкристин — 2 мг на 2-й день курса в/в, 6-меркаптопурин — 60 мг/м² ежедневно с 1-го по 8-й день, преднизолон — 40 мг/м² ежедневно с 1-го по 8-й день в таблетках). Повторяют курс через 9 дней перерыва. Применяют и другие комбинации цитостатиков, в ко­торые входят цитозар и рубомицин, цитозар, циклофосфан, винкристин и преднизолон (СОАР) и др.

При остром промиелоцитарном лейкозе наиболее эффективны комбинации, включаю­щие рубомицин и преднизолон, цитозар и рубомицин. Развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания при этой форме острого лейкоза делает необходимым применение таких подавляющих его средств, как контрикал (100000 ЕД и более в сутки) и гепарин [(5— 10)- IО³ ЕД в сутки].

В период миелодепрессии важнейшими элементами поддерживающей терапии явля­ются, с одной стороны, купирование тромбоцитопенической кровоточивости с помощью переливания тромбоцитной массы, 3 — 4 дозы 2 раза в неделю (готовится от одного донора), с другой стороны, с помощью подавления инфекционных очагов антибиотико- терапией.

С целью профилактики инфекционных осложнений больного острым лейкозом, у которого уровень лейкоцитов в крови меньше 1000 клеток в 1 мкл, следует поме­щать в асептическую палату. Воздух в такой палате в течение 16 ч облучают ультра­фиолетовыми лампами, медицинский персонал при входе в палату надевает стерильные бахилы, шапочку, маску, обрабатывает руки раствором хлорамина.

В период ремиссии при всех формах острого лейкоза, исключая острый лимфобласт­ный лейкоз детей, о котором говорилось особо, амбулаторно проводится курсовая цитостатическая терапия, преимущественно теми комбинациями цитостатических препара­тов, с помощью которых была достигнута ремиссия. Комбинации препаратов можно чередовать, изменять, если не удается полностью контролировать процесс.

Лейкозы хронические. Чаще встречаются лимфолейкоз, миелолейкоз, миеломная бо­лезнь, эритремия, реже наблюдаются хронический сублейкемический миелоз (остеомиело- склероз, миелофиброз), хронический моноцитарный лейкоз, макроглобулинемия Вальден­стрема.

При хроническом миелолейкозе опухолевым процессом поражается как гранулоци- тарный росток костного мозга, так и тромбоцитарный и эритроцитарный ростки. Родоначальница опухоли — клетка-предшественница миелопоэза. Процесс может распрост­раняться на печень, селезенку, а в терминальной стадии пораженной может оказаться

любая ткань. В клиническом течении хронического миелолейкоза выделяют развернутую и терминальную стадии. В начале развернутой стадии у больного отсутствуют жалобы, не увеличена или незначительно увеличена селезенка, состав периферической крови изменен. В этой стадии диагноз можно установить путем анализа «немотивирован­ной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом в формуле до миелоцитов и промиелоцитов, обнаружения повышенного соотношения лейко/эритро в костном мозге и «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга. В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира миелоидной тканью. Развернутая стадия может продолжаться в среднем 4 года. При правильной терапии состояние больных остается удовлетвори­тельным, они сохраняют трудоспособность, ведут обычный образ жизни при амбула­торном наблюдении и лечении. В терминальной стадии течение хронического миелолей­коза приобретает черты злокачественности: высокая лихорадка, быстро прогрессирующее истощение, боли в костях, резкая слабость, увеличение лимфатических узлов, быстрое увеличение селезенки. Характерными для этой стадии являются появление и быстрое нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения: анемии, тромбо­цитопении, осложняющейся геморрагическим синдромом, гранулоцитопении, ослож­няющейся инфекцией, некрозами слизистых оболочек, возможными в любом участке желудочно-кишечного тракта. Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является бластный криз — увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала чаще миелобластов, затем недифференцируемых бластов). Кариологически в терминальной стадии более чем в 80 % случаев определяется появление анеуплоидных клонов клеток — кроветворных кле­ток, содержащих ненормальное число хромосом. Длительность жизни больных в этой стадии чаще не превышает 6—12 мес.

Лечение хронического миелолейкоза проводят с момента установления ди­агноза. В развернутой стадии эффективна терапия миелосаном, назначаемым в дозе

2 — 6 мг в сутки в зависимости от числа лейкоцитов в крови. Лечение проводят амбулаторно. При неэффективности миелосана назначают миелобромол. При значитель­ной спленомегалии может быть проведено облучение селезенки.

При переходе процесса в терминальную стадию используют комбинации цитостати- ческих препаратов, применяемых обычно для лечения острых лейкозов: винкристин и преднизолон, ВАМП, цитозар и рубомицин. В начале терминальной стадии нередко эффективен миелобромол.

Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль иммуно- компетентной системы; основу опухоли составляют морфологически зрелые лимфоциты. Начало болезни нередко определить не удается: среди полного здоровья и отсутствия у больного каких бы то ни было неприятных субъективных ощущений в крови обнаруживается небольшой, но постепенно нарастающий лимфоцитоз. На ранних этапах число лейкоцитов может быть нормальным. Характерный признак болезни — увеличение лимфатических узлов. Иногда их увеличение обнаруживают одновременно с изменениями в крови, иногда оно появляется позже. Увеличение селезенки — частый симптом; реже увеличивается печень. В крови наряду с увеличением лимфоцитов, присутствием единичных пролимфоцитов и иногда редких лимфобластов часто можно отметить характерные для хронического лимфолейкоза так называемые тени Гумпрех- та — разрушенные при приготовлении мазка ядра лимфоцитов, в которых среди глыбок хроматина можно заметить нуклеолы. В развернутой стадии болезни содержание нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов многие годы может оставаться на нормальном уровне. В костном мозге при хроническом лимфолейкозе находят высокий процент лимфоцитов.

Развитие заболевания нередко сопровождается снижением общего уровня гамма- глобулинов. Угнетение гуморального иммунитета проявляется частыми инфекционными осложнениями, в особенности пневмониями. Другое нередкое осложнение — цитопении, чаще анемии и тромбоцитопении. Это осложнение может быть связано с появлением аутоантител против эритроцитов и тромбоцитов или против эритрокариоцитов и мега- кариоцитов. Но это не единственный механизм цитопении при хроническом лимфолей­козе; возможно подавляющее действие лимфоцитов (в частности, Т-лимфоцитов) на клетки-предшественники эритропоэза или тромбоцитопоэза.

Терминальная стадия хронического лимфолейкоза, проявляющаяся саркомным ростом или бластным кризом, наблюдается нечасто, особенно редок бластный криз. Раз­витие лимфосаркомы может сопровождаться сменой лимфоцитоза в крови нейтрофи- лезом.

Особую форму хронического лимфолейкоза представляет волосато-клеточный лейкоз, при котором лимфоциты имеют гомогенное ядро, напоминающее ядро бласта, ворсинчатые выросты цитоплазмы. Цитоплазма этих клеток содержит много кислой фосфатазы, устойчивой к действию тартариковой кислоты. Клиническая картина волосато-клеточного лейкоза характеризуется увеличением селезенки и незначительным увеличением периферических лимфатических узлов и выраженной цитопенией.

Отдельную форму представляет собой хронический лимфолейкоз с поражением кожи —форма Се зари. Процесс начинается нередко с поражения кожи, кожного зуда, с появления локальных лимфатических инфильтратов под эпидермисом, которые затем могут стать тотальными. Постепенно нарастают лимфоцитоз и процент уродливых лимфоцитов в крови. Это обычно крупные клетки с изрезанными контурами ядра петлистой структуры, но клетки могут быть и небольшими с бобовидным ядром. Доказана принадлежность этих лимфоцитов к Т-клеткам. Лимфаденопатия может быть смешанной природы: одни лимфатические узлы оказываются увеличены реактивно вследствие инфекции в коже, другие — в связи с их лейкемической инфильтрацией. Селезенка может увеличиться в процессе болезни.

Лечение хронического лимфолейкоза, проявляющегося ростом лейкоцитоза, умеренной лимфаденопатией, начинают с применения хлорбутина. При значительных размерах лимфатических узлов используют циклофосфан. Стероидную терапию назначают в случае появления аутоиммунных осложнений, геморрагического синдрома, а также неэффективности отдельных цитостатических препаратов (в последнем случае иногда комбинируют хлорбутин с преднизолоном или циклофосфан с преднизолоном). Длитель­ное применение стероидов при хроническом лимфолейкозе противопоказано. В случае значительной плотности периферических лимфатических узлов, вовлечения в процесс лимфатических узлов брюшной полости с успехом используют комбинации цитоста­тических препаратов типа ВАМП или включающие циклофосфан, винкристин или винбластин и преднизолон (СОР или СУР). Облучают селезенку (в дозах 600 — 900 рад), лимфатические узлы, кожу. Одним из методов лечения аутоиммунной цитопении при хроническом лимфолейкозе является спленэктомия. Особое значение имеет лечение инфекционных осложнений. В последнее время стали применять лейкоферез для лече­ния лимфолейкоза с высоким лейкоцитозом и цитопенией.

Больные хроническим лимфолейкозом многие годы сохраняют хорошее самочув­ствие и трудоспособность.

Хронический моноцитарный лейкоз относится к редким формам лейкозов, характе­ризуется высоким моноцитозом в периферической крови (20 — 40% при нормальном или несколько повышенном числе лейкоцитов). Наряду со зрелыми моноцитами в крови имеются единичные промоноциты. В костном мозге процент моноцитов повышен незна­чительно, но в трепанате наблюдается гиперплазия костномозговой ткани с диффуз­ным разрастанием моноцитарных элементов. В крови и моче больных отмечается высокое содержание лизоцима. В 50% случаев пальпируется селезенка.

Длительное благополучное течение хронического моноцитарного лейкоза может смениться терминальной стадией процесса, имеющей те же особенности, что и терми­нальная стадия хронического миелолейкоза.

В развернутой стадии процесс не требует специального лечения, только при глу­бокой анемии необходимо периодическое переливание эритроцитной массы, которое можно проводить амбулаторно.

НЕИТРОПЕНИИ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ — группа редких наследственных заболева­ний с почти полным отсутствием в крови нейтрофилов, обнаруживаемым постоянно (по­стоянные нейтропении) или через равные промежутки времени (периодические нейтро- пении). Этиология. Как правило, болезни наследуются рецессивно. Патогенез первичных механизмов нейтропении изучен плохо, инфекционные воспалительные про­цессы обусловлены нейтропенией.

Клиническая к а р т и н а — склонность к инфекциям, чаще к стафилококковым, тяжелая альвеолярная пиорея с детства: обнаженные шейки зубов, их расшатывание и выпадение. При периодической форме болезни — повышение температуры и инфекции строго периодичны. В крови почти полное отсутствие нейрофилов, повышено число эозинофилов и моноцитов. При периодической форме эти изменения продолжаются несколько дней, возникая через строго определенные отрезки времени. Анемии, тром­боцитопении нет. В костном мозге — обрыв созревания нейтрофилов на стадии про­миелоцита (реже — миелоцита), моноцитоз (у детей часто много промоноцитов), эози­нофилия.

Лечение. Антибиотики при наличии инфекционных осложнений, непрерывная те­рапия альвеолярной пиореи. Прогноз. Ликвидация инфекций позволяет сохранить жизнь больных детей; с годами тяжесть болезни ослабевает. Профилактика. При периодической форме назначают противовоспалительные антибиотики (например, оксациллин) перед кризом, что позволяет резко ослабить тяжесть инфекции.

ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ — особая группа опухолей лим­фатической системы, где опухолевые клетки (лимфоциты или плазматические) синте­зируют иммуноглобулин (1§). Поскольку эти лейкозы, как и другие, возникают из одной первоначально измененной клетки, вся масса опухолевых клеток оказывается

производящей какой-то один 1§, который, даже будучи нормальным, оказывается для организма в целом бесполезным или вредным из-за своей крайней избыточности. Как правило, при этом синтез остальных 1§ снижен и постепенно нарастает иммуно­логическая несостоятельность организма. К парапротеинемическим гемобластам отно­сятся миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей. Эти лейкозы своим клеточным субстратом имеют преимущественно зрелые элементы — плазмоциты, лимфоциты, поэтому должны относиться к группе хронических лейкозов. Кроме того, способность к синтезу однотипного — моноклонового (т. е. производимого клетками, происходящими из одной первоначально измененной клетки) 1§ обладают следующие опухоли кроветворной системы: острый плазмобластный лейкоз, редкие формы лимфосарком и редкие формы зрелоклеточных лимфатических внекостномозго- вых опухолей — лимфом (лимфоцитом).

Миеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома) представляет собой костномозговую опухоль, состоящую из плазматических клеток разной степени зрелости. Выход плазматических клеток в периферическую кровь, хотя и бывает иногда, нехарактерен для этого лейкоза.

Клиническая картина в начале болезни не имеет характерных черт. По мере прогрессирования процесса появляются боли в позвонках, радикулярный синдром, боли в ребрах, обусловленные разрушением (гнездным или диффузным) костей растущей плазмоцитомой. Иногда ведущими становятся признаки, связанные с угнетением про­дукции костного мозга; анемия, гранулоцитопения с ее инфекционными осложнениями, тромбоцитопенический геморрагический синдром. В других случаях ведущим симптомом довольно быстро становится нарастающая протеинурия, почечная недостаточность.

Патогенез описываемых явлений различен. Костный деструктивный процесс обуслов­лен остеолитическим влиянием на кость опухолевых лимфоцитарных предшественников миеломных клеток. Недостаточность продукции нормальных иммуноглобулинов вызвана угнетением нормального лимфоцитопоэза опухолевыми клетками. В основе почечной патологии лежит отложение в канальцах и клубочках имеющегося в избытке монокло­нового 1§ или его дериватов. На этой основе развиваются склеротические процессы в почках с прогрессирующей их недостаточностью. Белковые отложения в тканях внутрен­них органов, суставов могут провоцировать развитие соответствующей патологии, в частности появление сердечной недостаточности, ревматоидоподобного синдрома и т. п. Угнетение продукции нормальных 1§ ведет к недостаточной выработке ан­тител, склонности к инфекциям. Избыток белковой продукции может приводить к появ­лению синдрома повышенной вязкости (резкий астенический синдром, нарушения кро­вообращения по микроциркуляторному типу, тромбозы, инфаркты внутренних органов, геморрагический синдром по типу васкулита).

Диагноз устанавливают на основании обнаружения высокого содержания плазма­тических (иногда атипичных) клеток в костном мозге (выше 15%) появления монокло­нового 1ё в сыворотке крови (нередко и в моче) в виде узкой полосы на электро- фореграмме (М-градиент), снижения уровня нормальных 1§ (по данным иммуноэлектро­фореза). В сомнительных случаях, например при несекретирующей миеломе, отсутствии высокого процента плазмоцитов в костном мозге, диагноз устанавливают в специали­зированном учреждении. Подозрительны на миеломную болезнь следующие признаки: немотивированное нарастающее на протяжении ряда лет повышение СОЭ (следствие избытка гамма-глобулинов в крови), упорная протеинурия (не альбуминурия, а глобу- линурия, устанавливаемая методом электрофореза мочи), появление остеодеструктивных очагов, анемия, лейкоцито- и тромбоцитопения.

Лечение обычно начинается в стационаре назначением цитостатических препара­тов: циклофосфана или сарколизина вместе с преднизолоном и метандростенолоном (неробол) или ретаболилом. Сарколизин назначают в дозе 10 мг в сутки через день или ежедневно, по 200 — 300 мг на курс. В течение всего курса дают преднизолон в суточной дозе 10 — 20 мг, ретаболил по 50 мг в/м 1 раз в неделю (или неробол по 10—15 мг ежедневно). После завершения курса переходят к поддерживающей терапии сарколизином по 10 мг 1 раз в 5—10 дней. При почечной недостаточности сарколизин становится крайне опасным, так как он выводится почками и нарушение его выведения ведет к резкому повышению концентрации цитостатика в крови, вызывающему глубокую панцитопению. Вместо сарколизина может быть использован ци( 3000 2000-3000 1000-2000 1000 > 80000

80 000 или менее Агранулоци­тоза нет 20 —33-и сутки

8 — 20-е сутки

До 8-х суток Амбулаторное наблюдение С 20-х суток

» 8-х »

» 1-х »

В течение ближайших часов после облучения у больных отмечается нейтрофиль- ный лейкоцитоз без заметного омоложения формулы. Он, по-видимому, обусловлен мобилизацией в основном сосудистого гранулоцитарного резерва. Высота этого лейко­цитоза, в развитии которого может играть важную роль и эмоциональный ком­понент, не связана четко с дозой облучения. В течение первых 3 сут у больных отмечается снижение уровня лимфоцитов в крови, обусловленное, по-вндимому, интер­фазной гибелью этих клеток. Этот показатель через 48 — 72 ч после облучения имеет дозовую зависимость (табл. 17).

После окончания первичной реакции наблюдается постепенное падение уровня лейко- цитов, тромбоцитов и ретикулоцитов в крови. Лимфоциты остаются близкими к уровню их первоначального падения.

Лейкоцитарная кривая и в основном сходные с ней кривые тромбоцитов и ретикулоцитов описывают закономерные, а не случайные изменения уровня этих клеток в крови. Вслед за первоначальным подъемом уровня лейкоцитов развивается постепенное снижение их уровня, связанное с расходованием костномозгового гра­нулоцитарного резерва, состоящего преимущественно из зрелых, устойчивых к воздей­ствию радиации клеток — палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Время до­стижения минимальных уровней и сами эти уровни в первоначальном снижении лейкоцитов имеют дозовую зависимость (см. табл. 17). Таким образом, в случае неуста- новленности дозы облучения в первые дни болезни она может быть С достаточной для лечения точностью установлена по прошествии 1 — 1'/₂ нед.

При дозах облучения свыше 500—600 рад на костный мозг первоначальное сни­жение сольется с периодом агранулоцитоза, глубокой тромбоцитопении. При меньщих дозах вслед за первичным падением будет отмечен некоторый подъем лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов. В отдельных случаях лейкоциты могут достигать нор­мального уровня. Затем вновь наступит лейко- и тромбоцитопения. Итак, агрануло­цитоз и тромбоцитопения при облучении костного мозга в дозах более 200 рад возникнут тем раньше, чем больше доза, но не раньше конца первой недели, в течение которой расходуется костномозговой гранулоцитарный резерв и «доживают» тромбоциты.

Период агранулоцитоза и тромбоцитопении по своим клиническим проявлениям идентичен таковым при других формах цитостатической болезни. При отсутствии переливаний крови геморрагический синдром при острой лучевой болезни человека не выражен, если период глубокой тромбоцитопении не превышает —2 нед. Глубина цитопении и тяжесть инфекционных осложнений строго с дозой облучения не связаны. Выход из агранулоцитоза наступает тем раньше, чем раньше он начался, т. е. чем выше доза.

Период агранулоцитоза завершается окончательным восстановлением уровня и лей­коцитов и тромбоцитов. Рецидивов глубокой цитопении при острой лучевой болезни не отмечается. Выход из агранулоцитоза бывает обычно быстрым — в течение 1 — 3 дней. Нередко ему предшествует за 1 — 2 дня подъем уровня тромбоцитов. Цели в период агранулоцитоза была высокая температура тела, то иногда ее падение на 1 день опережает подъем уровня лейкоцитов. К моменту выхода из агранулоцитоза возрастает и уровень ретикулоцитов, нередко существенно превышая нормальный — репаративный ретикулоцитоз. Вместе с тем именно в это время — через 1 — И/г ^мес уровень эрит­роцитов достигает своего минимального значения.

Поражение других органов и систем при острой лучевой болезни отчасти напоминает гематологический синдром, хотя сроки развития их иные.

При дозах облучения свыше 500 рад на слизистую оболочку рта развивается так называемый оральный синдром: отек слизистой оболочки рта в первые часы после облучения, кратковременный период ослабления отека и внов1> его усиление начиная с 3 —4-го дня, возникновение сухости во рту, нарушение слюноотделения, появление вязкой, провоцирующей рвоту слюны, развитие язв на слизистой оболочке рта. Все эти изменения обусловлены местным лучевым поражением, они первичны. Их возникновение обычно предшествует агранулоцитозу, который может усугублять инфи- цированность оральных поражений. Оральный синдр.ом протекает волнообразно с по­степенным ослаблением тяжести рецидивов, затягиваясь иногда на 1¹ /₂ — 2 мес. На­чиная со 2-й недели после поражения при дозах облучения менее 500 рад отек сли­зистой оболочки рта сменяется появлением плотно сидящих белесых налетов на дес­нах — гиперкератозом, который внешне может напоминать молочницу. В отличие от нее эти налеты не снимаются; естественно, помогает в дифференцировке и микроскопи­ческий анализ отпечатка с налета, не обнаруживающий мицелия гриба. Язвенный стоматит развивается при дозах облучения выше 1000 рад на слизистую оболочку рта. Его продолжительность составляет около 1 — 1 >/2 мес. Восстановление слизистой оболочки практически всегда полное; лишь при дозе облучения на слюнные железы выше 1000 рад возможно стойкое выключение саливации.

При дозах облучения выше 300 рад на область кишечника могут развиваться признаки лучевого энтерита. При облучении до 500 рад эти признаки ха­рактеризуются легким вздутием живота на 3 —4-й неделе после облучения, неучащен­ным кашицеобразным стулом, повышением температуры тела до фебрильных цифр. Время появления этих признаков определяется дозой: чем выше доза, тем раньше появится кишечный синдром. При более высоких дозах развивается картина тяжелого энтерита: понос, гипертермия, боли в животе, его вздутие, плеск и урчание, болезнен­ность в илеоцекальной области. Кишечный синдром может характеризоваться пора­жением толстой кишки, в частности прямой, с появлением характерных генезмов, лучевым гастритом, лучевым эзофагитом. Время развития лучевого гастрита и эзо­фагита приходится на начало 2-го месяца болезни, когда костномозговое поражение обычно уже позади.

Еще позже (через 3 — 4 мес) развивается лучевой гепатит. Его клиническая характеристика отличается некоторыми особенностями: желтуха возникает без прод­ромы, билирубинемия невысокая, повышен уровень аминотрансфераз (в пределах 200 — 250 ед.), выражен кожный зуд. На протяжении нескольких месяцев процесс проде­лывает много «волн» с постепенным уменьшением тяжести. «Волны» характеризуются усилением зуда, некоторым подъемом уровня билирубина и выраженной активностью ферментов сыворотки крови. Прогноз, по-видимому, для печеночных поражений должен считаться хорошим, хотя никаких специфических лечебных средств пока не найдено (преднизолон ухудшает течение гепатита).

Типичным проявлением острой лучевой болезни является поражение кожи и ее придатков. Выпадение волос — один из самых ярких внешних признаков болезни, хотя он меньше всего влияет на ее течение. Волосы разных участков тела обладают неодинаковой радиочувствительностью: наиболее резистентны волосы на ногах, наиболее чувствительны — на волосистой части головы, на лице, но брови относятся к группе резистентных. Окончательное (без восстановления) выпадение волос на голове происходит при однократной дозе облучения выше 700 рад.

Кожа также имеет неодинаковую радиочувствительность разных областей — наиболее чувствительны области подмышечных впадин, паховых складок, локтевых сгибов, шеи. Существенно более резистентны зоны спины, разгибательных поверхностей конечностей.

Поражение кожи — лучевой дерматит — проходит соответствующие фазы развития: первичная эритема, отек, вторичная эритема, развитие пузырей и язв, эпителиза- ция. Между первичной эритемой, которая развивается при дозе облучения кожи выше 800 рад, и появлением вторичной эритемы проходит некоторый срок, тем более короткий, чем выше доза, — своеобразный латентный период для кожных поражений. Необходимо подчеркнуть, что сам по себе латентный период при поражении конкретных тканей совсем не должен совпадать с латентным периодом поражения других тка­ней. Иными словами, такого периода, когда отмечается полное внешнее благополучие пострадавшего, не удается отметить при дозах облучения выше 400 рад для равно­мерного облучения; он практически не наблюдается при неравномерных облучениях, когда костный мозг оказывается облученным в дозе более 300 — 400 рад.

Вторичная эритема может закончиться шелушением кожи, легкой ее атрофией, пигментацией без нарушения целостности покровов, если доза облучения не превышает 1600 рад. В случаях более высоких доз (начиная с дозы 1600 рад), появляются пузыри. При дозах свыше 2500 рад первичная эритема сменяется отеком кожи, ко­торый через неделю либо переходит в некроз, либо на его фоне появляются пузыри, наполненные серозной жидкостью.

Прогноз кожных поражений не может считаться достаточно определенным, он зависит от тяжести не только собственно кожных изменений, но и от поражения сосудов кожи, крупных артериальных стволов. Дело в том, что пораженные сосуды претерпевают прогрессирующие склеротические изменения на протяжении многих лет и ранее хорошо зажившие кожные лучевые язвы через длительный срок могут дать повторный некроз, привести к ампутации конечности и т. п. Вне поражения сосудов вто­ричная эритема заканчивается развитием пигментации на месте лучевого «ожога», часто с уплотнением подкожной клетчатки. В этом месте кожа обычно атрофична, легко ранима, склонна к образованию вторичных язв. На местах пузырей после их за­живления образуются узловатые кожные рубцы со множественными ангиэктазиями на атрофичной коже. По-видимому, эти рубцы не склонны к раковому перерождению.

Диагноз острой лучевой болезни в настоящее время не представляет трудностей. Характерная картина первичной реакции, ее временные характеристики, а также коли­чественные и временные характеристики изменения уровней лимфоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов делают диагностику не только безошибочной, но и точной относительно степеней тяжести процесса.

Хромосомный анализ клеток костного мозга и лимфоцитов крови позволяет уточ­нить диагноз и тяжесть поражения как сразу после облучения, так и ретроспективно через месяцы и годы после облучения. При облучении данной области костного мозга в дозе более 500 рад частота клеюк с хромосомными нарушениями практи­чески равна 100%, при дозе 250 рад — около 50%.

Лечение острой лучевой болезни организуется строго соответственно ее периодам. Лечение первичной реакции имеет симптоматический характер: рвота купируется при­менением противорвотных средств, введением гипертонического раствора при неукроти­мой рвоте; при дегидратации необходимо введение плазмозаменителей

Для профилактики экзогенных инфекций необходима изоляция больных и создание им асептических условий (боксы, ультрафиолетовая стерилизация воздуха, применение бактерицидных растворов). Лечение бактериальных осложнений должно быть неотлож­ным. До выявления возбудителя инфекции проводят так называемую эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра действия по одной из следующих схем.

I. Пенициллин — 20 млн. ЕД/сут, стрептомицин — 1 г/сут. II. Канамицин — 1 г/сут, ампициллин — 2 г/сут 111 Цепорин — 3 г/сут, гентамицин — 160 мг/сут. IV. Рифадин (бенемицин) — 450 мг внутрь в сутки, линкомицин — 2 г/сут. Суточные дозы антибиоти­ков (кроме рифадина) вводят в/в 2 — 3 раза в сутки. При высеве возбудителя инфек­ции антибиотическая терапия становится направленной

Лечение некротической энтеропатии: полный голод до ликвидации ее клиниче­ских проявлений (обычно около I — I¹/-, нед), пить только воду (но не соки!), па­рентеральное питание при необходимости длительного голодания, тщательный уход за слизистой оболочкой полости рта (полоскания), стерилизация кишечника (канамицин —

2 г, полимиксин М — до 1 г, ристомицин — 1,5 г, нистатин — по 10 — 20 млн. ЕД/сут).

В комплекс мероприятий по борьбе с тромбоцитопеническим геморрагическим синд­ромом и агранулоцитозом входят трансфузии компонентов крови — тромбоцитов и лей­коцитов, получаемых от одного донора Необходимо еще раз предупредить о неце­лесообразности переливаний крови при острой лучевой болезни, если нет для того четких показаний в виде выраженной анемии и обусловленной ею дыхательной, сер­дечной недостаточности. Иными словами, при уровне гемоглобина выше 83 г/л (8,3 г %) без признаков острой кровопотери переливать кровь не надо, так как имеющаяся у этих больных склонность к фибринолизу переливаниями крови усиливается и может реали­зоваться тяжелым геморрагическим синдромом

Прогноз. После ликвидации всех выраженных проявлений острой лучевой бо­лезни — костномозгового, кишечного, орального синдромов, кожных поражений — боль­ные выздоравливают. При легких и среднетяжелых поражениях выздоровление бы­вает обычно полным, хотя на многие годы может сохраняться умеренная астения. После перенесенной тяжелой степени болезни выраженная астения сохраняется обычно долго. Кроме того, таким больным угрожает развитие катаракты. Ее появление обус­ловлено дозой воздействия на глаза — более 300 рад. При дозе около 700 рад развиваются тяжелое поражение сетчатки, кровоизлияния на глазном дне, повышение внутриглазного давления, возможно, с последующей потерей зрения в пораженном глазу.

После острой лучевой болезни изменения в картине крови не строго постоянны: в одних случаях наблюдаются стабильная умеренная лейкопения и умеренная тромбоцито­пения, в других этого нет. Повышенной склонности к инфекционным заболеваниям такие больные не обнаруживают. Появление грубых изменений в крови — выраженной цито­пении, или, напротив, лейкоцитоза — всегда свидетельствует о развитии нового пато­логического процесса (апластической анемии как самостоятельного заболевания, лейко­за и т п.). Не подвержены каким бы то ни было рецидивам изменения кишеч­ника и ротовой полости.

Хроническая лучевая болезнь представляет собой заболевание, вызванное повтор­ными облучениями организма в малых дозах, суммарно превышающих 100 рад. Раз­витие болезни определяется не только суммарной дозой, но и ее мощностью, т. е сроком облучения, в течение которого произошло поглощение дозы радиации в организме. В условиях хорошо организованной радиологической службы в настоящее время в нашей стране новых случаев хронической лучевой болезни нет. Плохой контроль за источниками радиации, нарушение персоналом техники безопасности в работе с рентге­нотерапевтическими установками в прошлом приводили к появлению случаев хрони­ческой лучевой болезни.

Клиническая картина болезни определяется прежде всего астеническим синд­ромом и умеренными цитопеническими изменениями в крови Сами по себе измене­ния в крови не являются источником опасности для больных, они не снижают тру­доспособности Патогенез астенического синдрома остается неясным. Что касается цитопении, то, по-видимому, в ее основе лежат не только уменьшение плацдарма кроветворения, но и перераспределительные механизмы, так как у этих больных в ответ на инфекцию, введение преднизолона развивается отчетливый лейкоцитоз.

Патогенетического лечения хронической лучевой болезни нет. Симптоматическая терапия направлена на устранение или ослабление астенического синдрома.

Прогноз: собственно хроническая лучевая болезнь не представляет опасности для жизни больных, ее симптомы не обнаруживают склонности к прогрессированию Вместе с тем полного выздоровления при хронической лучевой болезни, по-видимому, не наступаем

Хроническая лучевая болезнь не является продолжением острой, хотя остаточные явления острой формы и напоминают отчасти форму хроническую.

Наряду с острой и хронической лучевой болезнью может быть выделена подост- рая форма, которая может развиться в результате многократных повторных об­лучений в средних дозах на протяжении нескольких месяцев, когда суммарная доза за сравнительно короткий срок достигает более 500 — 600 рад По клинической кар­тине это заболевание напоминает острую лучевую болезнь Лечение подострой формы не разработано, так как подобные случаи не встречаются в настоящее время. По- видимому, основную роль играют заместительная терапия компонентами крови при тяжелой аплазии и антибиотическая терапия при инфекциях

ЦИТОСТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ — своеобразное полисиндромное заболевание, воз­никающее в связи с воздействием на организм цитостатических факторов и обусловлен­ное гибелью главным образом делящихся клеток, в первую очередь — костного мозга, эпителия желудочно-кишечного тракта, кожи; нередкое проявление цитостатической бо­лезни-поражение печени. Этиология, прием цитостатических препаратов, исполь­зуемых в лечении опухолей или в качестве иммунодепрессантов, воздействие ионизи­рующей радиации (в этом случае говорят о лучевой болезни)

Патогенез заключается в гибели больших количеств делящихся клеток, при­водящей к опустошению костного мозга, нарушению целостности эпителия желудочно- кишечного тракта, выпадению волос, в поражении всех органов и систем различной степени. Развивающиеся у больных агранулоцитоз, тромбоцитопения, язвенно-некроти­ческие изменения желудочно-кишечного тракта могут осложняться вторичными про­цессами. ангиной, сепсисом, геморрагиями, прободением кишечника и т.п. Важней­шую роль в патологическом процессе играют доза цитостатического препарата и «мощ­ность» воздействия, т. е. количество препарата, принятого в единицу времени (чем выше разовая доза цитостатика, тем тяжелее поражение). Широкое распространение цитоста­тических препаратов приводит к случайным отравлениям ими детей, к использованию с суицидальной целью, к употреблению при истерии.

Клиническая картина складывается из ряда последовательно развивающихся синдромов Вначале появляется отек слизистой оболочки полости рта, который в даль­нейшем может смениться гиперкератозом (белесоватые трудно снимаемые наложения главным образом на деснах). Вслед за оральным поражением, иногда почти одновре­менно с ним, в крови снижается число лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов. В отличие от иммунных агранулоцитозов гранулоциты, уменьшаясь в числе, не ис­чезают совсем. На высоте гранулоцитопении развивается инфекция (ангины, пневмонии, абсцессы на местах инъекций и т. п.); глубокая тромбоцитопения сопровождается кро­вотечениями из носа, желудочно-кишечного тракта, кожными геморрагиями. При от­сутствии кровопотерь выраженной анемии не бывает В костном мозге — опустоше­ние клеточного состава.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется некротической энтеропатией см. Острая лучевая болезнь.

Отдельные системы организма поражаются различными цитостатиками неодинаково. Циклофосфан вызывает выраженную иммунодепрессию, быстро развивающийся аграну­лоцитоз (непродолжительный), поражение кишечника. Миелосан, напротив, почти не вы­зывает иммунодепрессии, почти не поражает кишечник, агранулоцитоз появляется позд­но (через 2 нед после отравления) и продолжается несколько недель. Рубомицин и адриабластин при передозировке могут вызывать тяжелый миокардит. Винкристин мало поражает гранулоцитарный и тромбоцитарный ростки, но вызывает иммуно­депрессию, часто полиневрит. Гепатотропное действие оказывают преимущественно цик­лофосфан, 6-меркаптопурин.

Одно из частых проявлений цитостатической болезни — септицемия высокая тем­пература, иногда ознобы, бактериемия (патогенная микрофлора) при отсутствии очага инфекции. Пневмонии при ней отличаются малой выраженностью клинических призна­ков: может быть сухой кашель, рентгенологические данные скудные, хрипов мало, они влажные мелкопузырчатые, иногда крепитируюгцие.

Лечение аналогично таковому при острой лучевой болезни (см) Преднизолон при цитостатической болезни не показан. Решающую роль играет антибиотическая те­рапия, переливание тромбоцитов при тромбоцитопеническом геморрагическом синдроме. При отсутствии выраженной анемии переливание крови не показано. Инъекционные препараты вводят только внутривенно.

Прогноз определяется тяжестью поражения: без повторного введения цитостати- ков болезнь не рецидивирует.