Диагностическая оценка функциональных систем

Для того чтобы дать представление о необходимых методи­ческих диагностических подходах в рамках медицинской реаби- литологии, следует рассмотреть существующий на сегодняшний день набор диагностических методов исследования некото­рых функциональных систем организма.

В основу большинства методов диагностики, которые сегод­ня используются в клинической практике, положен посистем- ный (органный) морфофункциональный подход. Если обратить­ся к функциональной классификации систем, предлагаемой для практического использования в реабилитологии, то окажется, что по многим функциональным системам организма исследователь­ских диагностических методов крайне мало, к тому же они дают представление о каком-то отдельном, чаще всего исполнитель­ном звене функциональной системы. По существу, комплесной диагностики функциональной системы на сегодня не существу­ет, хотя по некоторым из них спектр диагностических методов достаточно широк. Так, например, по сердечно-сосудистой или респираторной системе диагностический набор позволяет доволь­но полно и объективно судить о состоянии функций и отдель­ных звеньев систем. Для подтверждения приведем описание не­которых методов оценки деятельности функциональных систем дыхания, питания, очищения, репродукции, организации внут­ренней среды организма, регуляции физиологических (гомеоста­тических) функций, сенсорно-коммуникативных связей и таких сложных функциональных систем, как социальная и профессио­нальная функции человека.

1. Функциональная система питания. Для исследования этой системы используют методы лабораторной, рентгенологической, радионуклидной, ультразвуковой, эндоскопической, электрофи- зиологической диагностики. В основном все они направлены на оценку исполнительных звеньев (пищеварительная часть) функ­циональной системы питания.

Исследование функции желудка:

а) исследование секреторной функции желудка, кишечника проводят с помощью методов рН-метрии, желудочно-дуоденаль­ного зондирования в покое (базальная секреция) и после стиму­ляции (пробный завтрак, фармакологические тесты с гастрином, гистамином).

б) исследование моторной функции желудка проводят с по­мощью баллоно-кимографического метода. Сокращения желу­дочной стенки вызывают изменением давления в баллоне с воз­духом, введенном в орган. Через систему замкнутых трубок они передаются на записывающее устройство. Другим методом оцен­ки моторики является метод электрогастрографии (накожная за­пись электрических колебаний желудочной стенки, обусловлен­ных ее двигательной активностью). Расшифровка показателей двух указанных методов проводится по величине амплитуды и часто­те зарегистрированных колебаний. Увеличение амплитуды ука­зывает на активацию моторики. Характерные ЭГГ-признаки: не­равномерность и беспорядочность колебаний, чередование зубцов с высокой и низкой амплитудой, их деформации имеют место при острых воспалительных заболеваниях ЖКТ (гастриты, хо­лециститы, колиты, язвенная болезнь). Инверсия или извраще­ние амплитудных параметров (антиперистальтика) могут встре­чаться при пилороспазме и стенозе.

Исследование функции кишечника:

а) для оценки секреторной функции определяют количество и активность кишечных ферментов (щелочная фосфатаза, энтеро­киназа и т. д.) в кишечном содержимом, получаемом с помощью длинного тонкого зонда. Метод крайне трудоемок, имеет те же недостатки, что и желудочное зондирование, и поэтому не по­лучил широкого распространения в клинической практике;

б) исследование функции всасывания в кишечнике основано на появлении в крови (в слюне) веществ, вводимых через зонд. Одной из таких проб является йодокалиевая проба с радиоак­тивным йодом. Ее недостаток - довольно большие временные допуски (выраженная отсроченность реакции), а также невоз­можность учесть множество условий, влияющих на прохожде­ние маркера по крови;

в) оценку моторной активности кишечника проводят с исполь­зованием описанных выше баллоно-кимографического или элект- рофизиологического методов, а также путем приема рентгенконт- растной массы, по движению которой можно судить о моторике кишечника.

Исследование функции печени:

а) оценку белковообразующей функции печени проводят реф­рактометрическим способом, определяя посредством электро­фореза общее количество белка и соотношение его отдельных фракций в плазме крови. Помимо того, качественное нарушение белковообразующей функции можно выявить с помощью так на­зываемых осадочных проб (тимоловой и сулемовой), основанных на выпадении в осадок неполноценного белка крови при дейст­вии определенных химических реагентов;

б) исследование пигментного обмена и билирубиновой функ­ции печени проводят посредством количественного сравнения прямого (связанного с белком) и непрямого (свободного) били­рубина в плазме крови. О желчеобразовательной функции судят, исследуя уровень желчи в дуоденальном содержимом;

в) роль печени в углеводном обмене оценивают по ее способ­ности к гликогенобразованию (проба с нагрузкой галактозой). Почти вся принятая в виде водного раствора галактоза в течение 4 последующих часов должна быть усвоена клетками печени. В случае выделения ее большего количества с мочой можно пред­положить, что имеется нарушение гликогенообразующей функ­ции. Обратную функцию гликогенолиза (распад гликогена до глюкозы) оценивают с помощью пробы с адреналином: в норме подкожное его введение вызывает увеличение количества глю­козы в крови не менее чем в 1,5 раза. Резкое уменьшение ее ко­личества может свидетельствовать либо об отсутствии запасов гликогена, либо о нарушении процесса гликогенолиза;

г) экскреторная (барьерная) функция печени исследуется по клиренсу введенной в кровь краски (бромсульфалеина), выде­ляемой с желчью. В норме она полностью поглощается органом, и по остаточному титру бромсульфалеина в крови можно судить о функциональных возможностях печеночных клеток. В послед­нее время при оценке функциональной активности печеночной ткани большое распространение получил метод радиоизотопно- го скеннирования, основанный на оценке скорости накопления изотопа в клетках органа;

д) определение ферментативной активности печени осущест­вляют посредством специальных методик оценки активности отдельных ее ферментов - трансаминаз, альдолазы, щелочной фосфатазы.

ж) исследование желчевыделительной функции печени и преж­де всего желчного пузыря проводят с помощью рентгенологиче­ского и ультразвукового исследования моторики пузыря и жел­чевыводящих протоков при функциональных пищевых нагруз­ках (холецистография, холангиография);

е) опосредованно, через оценку сосудистых реакций кровооб­ращения печени, судят об интегральной функции печени, исполь­зуя для этого реографию (реогепатографию), рентгеноконтрастное исследование (венопоротографию).

Исследование функции поджелудочной железы:

Общую функциональную активность ткани органа исследуют методом радиоизотопного скеннирования. Внешнесекреторную функцию (переваривающую способность) органа оценивают по ре­зультатам копрологического исследования (остаток непереварен­ной ткани), а также посредством определения количества и актив­ности ферментов (амилазы, липазы, трипсина) до и после специ­фической стимуляции железы (соляная кислота и сернокислая магнезия стимулируют общую и бикарбонатную секрецию, мяс­ной бульон, оливковое масло и панкреозимин - ферментативную секрецию). Кроме того, определенную диагностическую информа­цию может дать исследование пищеварительных ферментов подже­лудочной железы (амилазы, липазы) в крови и моче. Эти методики основаны на феномене «уклонения»: при избыточном поступле­нии ферментов в кровь помимо физиологического пути утилиза­ции может быть использован и дополнительный путь, что может свидетельствовать о нарушении структуры и функции железы.

Таким образом, даже столь неполное и поверхностное описа­ние методов исследования функциональной системы питания наглядно свидетельствует, что их набор крайне узок и не позво­ляет в большинстве случаев получить информацию о нативной функции в реальном масштабе времени.

2. Функциональная система дыхания. Функцию внешнего дыхания характеризуют показатели вентиляции и газообмена.

Исследование легочных объемов с помощью спирографии:

а) жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - объем воздуха макси­мального вдоха после максимального выдоха. Выраженное сни­жение ЖЭЛ наблюдается при нарушении функции дыхания;

б) форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ) - максимально быстрый вдох после максимально быстрого выдоха. Используется для оценки бронхиальной проводимости, эластичности легочной ткани;

в) максимальная вентиляция легких - максимально глубокое дыхание с максимально доступной частотой за 1 мин. Позволяет дать интегральную оценку состояния дыхательной мускулатуры, воздухоносной (бронхиальной) проходимости, состояния нервно­сосудистого аппарата легких. Выявляет дыхательную недоста­точность и механизмы ее развития (рестрикция, бронхиальная обструкция);

г) минутный объем дыхания (МОД) - количество вентили­руемого воздуха за 1 мин с учетом глубины и частоты дыхания. МОД - мера легочной вентиляции, которая зависит от дыхатель­ной и сердечной функциональной достаточности, качества воз­духа, затруднения воздушной проходимости, в том числе диф­фузии газов, уровня основного обмена, угнетения дыхательного центра и т.

д) показатель остаточного объема легких (ПООЛ) - количест­во газа, находящегося в легких после максимального выдоха. Ме­тод построен на определении задержанного после максимально­го выдоха объема гелия в легочной ткани во время свободного дыхания в замкнутой системе (спирограф - легкие) воздушно­гелиевой смесью. Остаточный объем характеризует степень функ­циональной возможности легочной ткани. Увеличение ПООЛ на­блюдается при эмфиземе и бронхиальной астме, а снижение - при пневмосклерозе, пневмонии и плеврите.

Исследование легочных объемов можно проводить как в по­кое, так при физической нагрузке. При этом можно использовать различные фармакологические агенты для получения более вы­раженного того или иного функционального эффекта.

Оценка бронхиальной проходимости, сопротивления ды­хательных путей, напряжения и растяжимости легочной ткани.

Пневмотахография - определение скорости движения и мощ­ности струи воздуха (пневмотахометрия) при форсированном вдохе и выдохе с одновременным измерением внутригрудного (внутрипищеводного) давления. Метод с физической нагрузкой и использованием фармакологических препаратов достаточно информативен для выявления и оценки функции бронхиальной проходимости.

Исследование функциональной достаточности системы дыхания. При спирографии с автоматической подачей кислоро­да определяют П0г - количество кислорода (в миллиметрах), которое поглощается легкими за 1 мин. Величина этого показа­теля зависит от функционального газообмена (диффузии), крово­снабжения легочной ткани, кислородной емкости крови, уровня окислительно-восстановительных процессов в организме. Рез­кое снижение поглощения кислорода свидетельствует о выра­женной дыхательной недостаточности и об истощении резерв­ных возможностей системы дыхания.

Коэффициент использования кислорода (КИ0 ) - это отно­шение П0 к МОД, показывающее количество поглощенного кис­лорода из 1 л вентилируемого воздуха. Его величина зависит от условий диффузии, объема альвеолярной вентиляции и ее коор­динации с легочным кровоснабжением. Снижение КИо2 свиде­тельствует о несоответствии вентиляции и кровотока (сердечная недостаточность или гипервентиляция). Увеличение КИ0 ука­зывает на наличие скрытой тканевой гипоксии.

Объективность данных спирографии и пневмотахометрии относительна, так как зависит от правильности выполнения всех методических условий самим пациентом, например от того, дейст­вительно ли максимально быстрый и глубокий вдох/выдох им сделан. Поэтому интерпретировать полученные данные прихо­дится только в сопоставлении с клиническими характеристика­ми патологического процесса. В трактовке снижения значения ЖЕЛ, ФЖЕЛ и мощности выдоха, наиболее часто допускаются две ошибки.

Первая состоит в представлении, что степень снижения ФЖЕЛ и мощности выдоха всегда отражает степень обструктивной ды­хательной недостаточности. Такое мнение неверно. В ряде слу­чаев резкое уменьшение показателей при минимальной одышке связано с клапанным механизмом обструкции при форсирован­ном выдохе, но мало выраженным при нормальной нагрузке. Пра­вильной интерпретации помогает измерение ФЖЕЛ и мощности вдоха, которые снижаются тем меньше, чем более выражен кла­панный механизм обструкции. Уменьшение ФЖЕЛ и мощности выдоха без нарушения бронхиальной проводимости является в ряде случаев результатом слабости дыхательной мускулатуры и ее иннервации.

Вторая частая ошибка при интерпретации: представление о снижении ФЖЕЛ как о признаке рестриктивной дыхательной недостаточности. На самом же деле это может быть признаком эмфиземы легких, т. е. последствием бронхиальной обструкции, а признаком рестрикции снижение ФЖЕЛ может быть лишь при снижении общей емкости легких, включающей кроме ЖЕЛ и оста­точные объемы.

Оценка газотранспортной функции крови и напряженно­сти эндогенного дыхания.

Оксигемометрия - измерение степени насыщения артериаль­ной крови кислородом. Метод основан на изменении спектра по­глощения света связанным с кислородом гемоглобином. Извест­но, что степень оксигенации (§О2) в легких составляет 96-98% от максимально возможной емкости крови (неполная за счет шун­тирования легочных сосудов и неравномерности вентиляции) и зависит от парциального давления кислорода (РО2). Зависимость §О2 от РО2 выражают с помощью коэффициента диссоциации кислорода (КД0г). Его увеличение свидетельствует о повышении сродства гемоглобина к кислороду (есть более прочная связь), что может наблюдаться при снижении парциального давления кислорода и температуры в легких в норме и при патологии эри­троцитов или самого гемоглобина, а уменьшение (менее прочная связь) - при повышении парциального давления кислорода и тем­пературы в тканях в норме и при патологии эритроцитов или са­мого гемоглобина. Сохранение дефицита насыщения при вды­хании чистого кислорода может свидетельствовать о наличии артериальной гипоксемии. Время насыщения крови кислородом характеризует альвеолярную диффузию, общую емкость легких и крови, равномерность вентиляции, бронхиальную проходимость и остаточные объемы. Оксигемометрия при функциональных про­бах (задержка дыхания на вдохе, выдохе) и субмаксимальной до­зированной физической нагрузке дает добавочные критерии для оценки компенсаторных возможностей как легочной, так и газо­транспортной функции системы дыхания.

Капногемометрия - метод, во многом идентичный оксиге- мометрии. С помощью транскутанных (чрескожных) датчиков определяют степень насыщения крови СО2. При этом по анало­гии с кислородом расчитывают КДСОг, величина которого за­висит от уровня парциального давления углекислоты и темпера­туры. В норме в легких КДШг низкий, а в тканях, наоборот, вы­сокий.

Исследование кислотно-основного состояния (КОС) крови.

Кроме исследования коэффициента диссоциации кислорода и угле­кислоты для оценки газотранспортной части фукции системы дыхания важно исследование буферных систем крови, так как большая часть вырабатываемой в тканях СО2 аккумулируется именно ими, во многом определяя газовую проницаемость кле­точных мембран и интенсивность клеточного газообмена. Подроб­но исследование КОС будет представлено в описании методов оценки гомеостатических систем.

Определение дыхательного коэффициента - отношение образовавшегося СО2 в альвеолярном воздухе к потребленному О2 в покое и при нагрузке позволяет оценить степень напряже­ния эндогенного дыхания и его резервные возможности.

Подводя итог описанию некоторых методов оценки функции системы дыхания, можно констатировать, что данные методы исследования, особенно с использованием дозированной физиче­ской нагрузки (спировелоэргометрия) с одновременной регист­рацией спирографии, пневмотахографии и характеристик газов крови, позволяют довольно точно определить функциональное состояние и функциональные резервы, а также тип и механизмы функциональной дыхательной недостаточности.

3. Функциональная система выделения (очищения). Иссле­дование ее функциональной активности сводится к оценке функ­ции почек (величина почечного плазмотока, клубочковой фильт­рации, канальцевой секреции и реабсорбции) по клиренс-тестам. Предложено много способов анализа суммарной функции почек по количеству и качеству выводимой мочи. Наибольшее распро­странение получили следующие пробы.

Определение суточного диуреза (проба по Зимницкому) - сбор 8 проб мочи в течение суток, в каждой определяется коли­чество и удельный вес. В норме на ночное время приходится 1/3-1/5 общего количества мочи (в каждой порции 200-400 мл), удельный вес от 1,001 до 1,030. Существенное изменение объе­ма, его суточного распределения и удельного веса экскрета мо­жет свидетельствовать о нарушении деятельности почек.

Проба на разведение и концентрацию мочи (проба Фоль- гарда) - оценка функциональной достаточности системы выве­дения. После приема 1500 мл воды проводится сбор мочи через каждые 30 мин в течение 4 ч. Исследуется количество, удельный вес и их распределение в порциях. В норме в течение 3-4 ч вся вода должна быть выведена из организма, причем в первой пор­ции должно содержаться 500-600 мл мочи. В случае задержки воды на больший срок можно говорить о функциональной недо­статочности системы выведения.

Проба с сухоядением - в норме при суточном сухоядении (хлеб, творог, масло, яйца) моча концентрирована. Сбор порций мочи через каждые 3 ч с определением ее количества и удельного веса в каждой пробе позволяет оценить концетрационную функцию почек. В норме суточное количество мочи не превышает 600 мл, а удельный вес постепенно возрастает и достигает 1,027-1,032.

Клиренс эндогенного креатинина (геморенальный клиренс - способность почек очищать кровь от циркулирующих в ней ве­ществ). После приема 1000 мл воды в течение 5 ч берут одновре­менно две порции мочи и крови (первую пробу крови берут до начала исследования), в которых определяют уровень креатини- на. Затем рассчитывают показатели клиренса эндогенного креа- тинина. Если он равен клубочковой фильтрации, можно рассчи­тать канальцевую реабсорбцию. В норме она составляет 97-99% от клубочковой фильтрации. Точно таким же образом определяют клиренс эндогенной мочевины.

Радионуклидные, ультразвуковые и рентгенологические ме­тоды используются также довольно широко. Так, радиоизотоп- ная ренография позволяет оценить секреторную и экскреторную функции почек, а рентгенконтрастная экскреторная урография - экскреторную функцию почек и моторную функцию мочевыво­дящих путей. Радиоизотопное скеннирование посредством опре­деления динамики накопления изотопа в почечной ткани дает до­стоверную информацию о функциональной активности разных ее отделов.

Кроме приведенных широко распространенных проб исполь­зуют еще ряд специальных и сложных функциональных тестов по системе выделения и очищения, которые подробно описаны в специальной справочной литературе.

Общим недостатком и причиной неверной трактовки резуль­татов описанных функциональных проб является то, что снижение функции выделительной системы может быть результатом не толь­ко почечной, но и печеночной недостаточности, а также наруше­ния кровообращения. Положительные пробы могут быть также результатом, например, голодания, повышения температуры и мно­жества других «внепочечных» причин. Кроме того, существует ряд методических ограничений для проведения нагрузочных проб.

Кроме почек в процессе выделения (очищения) в какой-то ме­ре участвуют иммунная и гепатобилиарная системы, толстый ки­шечник, потовые, сальные и слюнные железы.

Методы исследования гепатобилиарной системы базируют­ся прежде всего на анализе биохимического состава желчи (азот, жирные кислоты, холестерин, белок, билирубин, амилаза, трип­син, соли металлов, инородные органические соединения), дина­мики стимулированного желчеотделения (количество, цвет, плот­ность, реакция, уровень билирубина), микроскопической картины порционного содержимого желчи и дуоденального содержимого (лейкоциты, эпителий, кристаллические образования, бактерии, антитела и др.). Эти методы были указаны при описании функ­циональной системы питания.

Очистительная функция иммунной системы складывает­ся из бактерицидных и антитоксических свойств слизистых обо­лочек и крови (антигиалуронидаза, антистрептолизин-О, сыворо­точный лизоцим, пропердин, комплемент и ревматоидный фак­тор). Кроме того, основой очистительной функции иммунной системы является ее антигенная активность. Подробно методы оценки ее функции будут изложены при рассмотрении системы поддержания гомеостаза.

Экскреторную функцию толстого кишечника оценивают в основном по биохимическому анализу кала, копроскопии и вы­делению маркерных (красящих и радиоизотопных) веществ. Опре­деленную характеристику может дать исследование кишечной микрофлоры.

Экскреторную функцию потовых, сальных и слюнных же­лез оценивают по биохимическому и микроскопическому анали­зу секрета, а также по динамике его выделения методами элект­рографии слюнных желез и кожногальванического рефлекса.

4. Функциональная система репродукции (внутриклеточ­ная, клеточная (тканевая), органная, системная, организмен- ная). Внутриклеточная репродукция - воспроизводство элемен­тов внутриклеточных структур (мембран и органелл) определяет­ся и контролируется внутриклеточным генетическим аппаратом. Основным способом определения его функционального состоя­ния является цитогенетический метод, заключающийся в микро­скопическом исследовании числа и структуры хромосом (иссле­дование количества и порядка расположения генов), ДНК и РНК.

Репродуктивную функцию клеток оценивают с помощью стимулирования их митотической активности.

Тканевую репродукцию, которая представляет собой сово­купность внутриклеточной и клеточной репродукции разного вида клеток, характеризует генетически закрепленное соотно­шение темпов и объемов реставрации соответствующих тканей (эпителиальной, соединительной, мышечной, железистой, нерв­ной и т. д.), а также их пространственное взаимодействие (ткане­вая структура). В конечном итоге этот процесс и обеспечивает гармоничное и единое их функционирование в рамках отдельного органа при выполнении органоспецифической функции. Мето­дом, позволяющим описать этот параметр, является анатомо­гистологическое морфофункциональное исследование. Опре­деленным показателем тканевой (органной) репродуктивной спо­собности может служить и степень функциональной целостности и достаточности исследуемого органа.

Системная репродукция, которая, как и тканевая, представ­ляет собой совокупную репродукцию разного вида клеток, тканей и органов, характеризуется пространственно-временным конти­нуумом формирования отдельных физиологических систем орга­низма и их структурного взаимодействия между собой. Генети­чески детерминированное соотношение темпов, объемов и места системного репродуктивного процесса лежит в основе гармонич­ного формирования набора системных функций (системогенеза). Функциональным показателем системной репродукции может служить динамика количества гормона роста в процессе жизни. В рамках гормональной регуляции процессов размножения рас­сматривается также группа гуморальных агентов, вырабатывае­мых в плаценте (хорионический гонадотропин, соматомаммо- тропин), а также в аденогипофизе (пролактин и факторы, регу­лирующие его продукцию, - пролактостатин, пролактолиберин). В последние годы обнаружены новые вещества, играющие опре­деленную роль в регуляции репродуктивной функции: ингибин, релаксин и др.

Организменная репродукция (продолжение рода) - высшая форма проявления репродуктивной функции. Это сложная много­компонентная система реализации всей совокупности перечис­ленных выше видов репродуктивной функции и поведенческих актов, обеспечиваемая нейроэндокринной регуляцией и процес­сами высшей нервной деятельности организма. Способом оценки этой репродуктивной функции является исследование спектра по­ловых гормонов и психофизиологическое исследование инстинк­тивных поведенческих репродуктивных актов.

Резюмируя обзор методов исследования функциональной ре­продуктивной системы, следует констатировать то, что на сегод­няшний день их набор крайне мал. Разработка методов, которые позволили бы всесторонне и глубоко характеризовать репродук­тивную функцию, - задача будущих исследований.

5. Функциональная система внутренней среды. Внутрен­няя среда организма представляет собой замкнутую систему меж­клеточного пространства и сосудов, в которой циркулируют фи­зиологические жидкости. К функциональной системе организации внутренней среды организма относят систему крови и лимфы, сосудистую систему крово- и лимфообращения (сердце и сосу­ды), структуры межклеточного пространства. Методы изучения функций этой системы разработаны довольно хорошо и в сово­купности обладают высокой информативностью. Они основаны на исследовании активности разных ее звеньев: циркуляционных насосов - сердца и сосудов (исследование их физической и элект­рической активности), жидкой и твердой составляющей внутрен­ней среды - крови, лимфы и межклеточной жидкости (качест­венная и количественной оценка их составляющих).

Артериальная осциллография (АДО) - регистрация динами­ки и скорости изменения объема артериальных сосудов конеч­ностей (чаще всего плеча) в покое, при физической и фармакологи­ческой нагрузке. Этот метод позволяет судить о системных функ­циональных сосудистых реакциях, функциональных резервах и степени влияния того или иного фактора среды на внутрен­нюю среду организма. При анализе АДО определяют четыре ве­личины, характеризующие артериальное давление: минималь­ное, среднее, боковое и максимальное. По разнице между макси­мальным и боковым систолическим давлением судят о величине гемодинамического удара. Разновидностью АДО являются такие современные методы, как допплерография, реография, радиогра­фия, рентгенконтрастная томография сосудов, которые также по­зволяют измерить тонус сосудов и величину кровотока в них.

Пульсометрия (сфигмо-, флебография) - регистрация фор­мы и скорости распространения пульсовой волны по сосудам в покое, при физической и фармакологической нагрузке. Разли­чают сфигмограммы центрального (дуга аорты, подключичные и сонные артерии) и периферического (бедренная и лучевая арте­рия, артерии стопы) пульса. Их изменение зависит прежде всего от состояния стенок самих сосудов (атеросклероз, изменение то­нуса), сердца как механического насоса, крови и ее составляю­щих. Здесь следует упомянуть о пульсовой диагностике - древ­некитайской методике оценки функционального состояния внут­ренних органов и систем организма по форме пульсовой волны при одновременном исследовании оператором трех пульсовых то­чек на лучевых артериях запястья (инь, инь/янь, янь) в трех ре­жимах силы прижатия. Комбинации по выраженности пульсо­вой волны в каждой из точек на каждом режиме прижатия дают 26 наборов пульса, которые могут, с определенным допущением, характеризовать функциональное состояние внутренних органов и систем. Данный вид диагностики требует от оператора опре­деленных навыков.

Методов исследования работы сердца разработано доволь­но большое количество:

а) регистрация электрических явлений в сердечной мышце - электрокардиография, векторокардиография;

б) регистрация механических волновых процессов - апекс- кардиография, баллистокардиография, динамокардиография, ки- нетокардиография, фонокардиография;

в) измерение объема сердечного выброса - реокардиография, эхокардиография, механокардиография, радиоизотопные методы;

г) анализ фаз сердечного цикла - поликардиография.

Некоторые из этих методов используют для исследования

морфологической структуры органа, но применение нагрузоч­ных функциональных проб (физическая нагрузка, фармакологи­ческие пробы) позволяет судить и о функциональной активно­сти сердца. Большинство методов хорошо известны, поэтому мы дадим им лишь краткую характеристику.

Электрокардиография в покое, при физической и фармако­логической нагрузке - регистрация изменения электрического состояния сердца после его механической работы. При анализе ЭКГ признаков оценивают:

ритмичность сердечных сокращений: продолжительность одно­го цикла не должна отличаться более чем на 10% от среднего его значения;

частоту сердечных сокращений: менее 60 уд/мин - бради- кардия, более 80 уд/мин - тахикардия;

продолжительность интервалов, сегментов и зубцов ЭКГ; вольтаж зубцов: выявляется отведение с наибольшим воль­тажом зубцов для определения положения сердца;

определение локализации водителя ритма дается по после­довательности и направлению зубцов с учетом ЧСС;

заключение о проведении возбуждения: положение электри­ческой оси сердца (сравнение размеров зубцов К), функциональ­ная целостность проводящей системы сердца (продолжительность зубцов и интервалов).

Фазовый анализ сердечной деятельности, основанный на взаим­ном сопоставлении временных показателей при одновременной записи ЭКГ (II отведение), ФКГ (верхушка сердца) и централь­ного пульса (сфигмограмма сонной артерии), позволяет судить о сократительной способности миокарда. Определяют следующие показатели:

фазу асинхронного сокращения АС (0,04-0,07 с) (удлинение - коронаросклероз, гипертоническая болезнь и др.);

фазу изометрического сокращения 1С (0,02-0,05 с) (удлине­ние - гипертоническая болезнь, снижение сократимости мио­карда, укорочение: повышение функциональной сократимости миокарда);

период напряжения Т (0,06-0,11 с), оценку периода проводят в зависимости от изменений составляющих его фаз Т = АС + 1С;

период изгнания Е - длительность зависит от ЧСС и продол­жительности сердечного цикла (норма при ЧСС от 50 до 100 уд/мин рассчитывается по формуле). Е не должен превышать ±0,02, уко­рочение периода свидетельствует о снижении сократительной спо­собности миокарда;

длительность механической систолы 8 зависит от ЧСС.

На основании фазового анализа выделяют пять основных (функциональных) фазовых синдромов:

а) фазовый синдром гиподинамии миокарда - нарушение со­кратительной способности при атеросклерозе, инфаркте миокар­да, сердечной недостаточности и т. д.;

б) фазовый синдром нагрузки объемом - аортальная недо­статочность, брадикардия, экстрасистолия;

в) фазовый синдром стеноза выходного тракта желудочков - аортальный стеноз (как результат компенсации);

г) фазовый синдром высокого диастолического давления - гипертонический синдром;

д) фазовый синдром гипердинамии миокарда - физическая перегрузка, тахикардия.

Фонокардиография (ФКГ) - метод графической регистрации рабочих звуков сердца. Запись ФКГ обычно проводят одновре­менно с ЭКГ. Оценивают тоны (с 1-го по 4-й): их высоту относи­тельно друг друга, а также наличие патологических шумов. При их характеристике необходимо учитывать фазность, форму, амплитуду, частоту, продолжительность, точку максимальной интенсивности, проводимость на другие точки регистрации, а так­же изменение всех характеристик при функциональных пробах. В некоторых случаях шумы могут быть возрастной (детские шу­мы) или функциональной особенностью.

Кардиоинтервалография - метод длительной и непрерывной регистрации с последующим анализом сердечного ритма при про­ведении различных функциональных проб в период нагрузки и без нее. В норме вариационная пульсограмма повторяет сим­метричное Гауссовское распределение. При асимметричном рас­пределении наблюдается нарушение ритма (аритмии, экстрасис- толии) и переход сердца на другой режим функционирования.

Апикскардиография (АКГ) - регистрация верхушечного толч­ка, образующегося в результате удара верхушки левого желудоч­ка в стенку грудной клетки. С помощью пьезоэлектрического приемника, наложенного на зону верхушечного толчка на гру­ди, записывают его электрическую характеристику одновремен­но с ФКГ и ЭКГ. Элементы АКГ отображают механический ха­рактер сокращения и расслабления левого желудочка, а также особенности внутрисердечной гемодинамики.

Особое место в исследовании сердечно-сосудистой системы (ССС) занимают функциональные нагрузочные пробы, позво­ляющие проанализировать до, во время и после нагрузки ЧСС, АД, систолический и минутный объемы (СОС, МОС) сердца, по­требление кислорода, а также ЭКГ, ФКГ и РВГ. Проводят также и другие виды исследований. Известен ряд стандартных функ­циональных проб:

проба с задержкой дыхания (при сердечно-легочной недо­статочности время задержки резко сокращается);

ортоклиностатическая проба определяет реакцию ССС на переход тела из горизонтального в вертикальное положение. При патологии ЧСС увеличивается более чем на 10 уд/мин, а АД снижается;

клиностатическая проба с физической нагрузкой (20 при­седаний) позволяет качественно оценить адаптивные механизмы ССС. В норме ЧСС должно увеличиваться не более чем на 30% от исходного уровня и возвращаться к нему не позднее чем через 3 мин.

Все приведенные выше пробы позволяют получить в основ­ном качественную характеристику функциональных нарушений ССС, поэтому для более точной количественной оценки исполь­зуют велоэргометрию, степ-тест и другие варианты с дозирован­ной физической нагрузкой.

Велоэргометрия - дозированная физическая нагрузка с одно­временной регистрацией ЭКГ. Позволяет выявить скрытые при­знаки коронарной недостаточности, генеза нарушений ритма и оце­нить функциональный (коронарный) резерв. Физическая нагрузка проводится на время (на субмаксимальных величинах) с учетом возраста, пола испытуемого и его индивидуальных особенно­стей. Наиболее частым ЭКГ-признаком коронарной недостаточ­ности является смещение вниз более чем на 0,5 мм сегмента 8-Т с изменением горизонтальной формы и одновременным его подъе­мом в некоторых отведениях. Если форма сегмента восходящая, то смещение должно быть не менее 2 мм. Кроме того, на коро­нарную недостаточность указывает появление зубца ^ в грудных отведениях. На относительную коронарную недостаточность ука­зывает уплощение зубца Т или изменение его полярности. При проведении пробы могут быть выявлены и другие патологиче­ские ЭКГ-признаки: удлинение интервала Р-^ может свидетель­ствовать о наличии нарушений внутрисердечной проводимости, а исчезновение на фоне нагрузки экстрасистолии - о гипертонусе блуждающего нерва. Модификацией пробы с физической нагруз­кой является проба с чреспищеводной кардиостимуляцией, дан­ные которой трактуются точно так же.

Следует помнить, что результаты проб зависят не только от состояния сердца и сосудов, но и от нейроэндокринных регуля­торных механизмов сердечно-сосудистой системы. Трактовка по­лученных данных должна проводиться также с учетом данных клинических наблюдений и данных о состоянии других ФС. По­этому для более объективного анализа полученных результатов желательна одновременная регистрация спирогафии, РКГ, ЭЭГ, РЭГ, ЭМГ и параметров других функциональных систем. Опре­деленное значение для функциональных исследований сердца имеют и фармакологические пробы.

Проба с подкожным введением атропина проводится для диф­ференциации механизмов нарушений сердечного ритма (раствор атропина блокирует вагусные влияния на сердце и снимает инду­цируемые им нарушения ритма и внутрисердечной проводимости).

Проба с хлористым калием используется для определения обратимости коронарной ишемии (степень выраженности органи­ческих поражений). Под воздействием калиевой нагрузки в слу­чае отсутствия органических поражений коронарных сосудов ЭКГ-признаки (сегмент 8-Т и зубец Т) восстанавливают свою нормальную форму (обратимая миокардиодистрофия вследст­вие нарушения функции калиевых каналов).

Проба с индералом применяется для дифференциации обра­тимых и необратимых миокардиодистрофических органических изменений. Нормализация сегмента 8-Т и зубца Т на фоне инде- рала свидетельствует в пользу первого.

УЗИ-фонокардиография в покое, при физической и фармако­логической нагрузке. Данный метод ультразвукового исследова­ния сердца и крупных сосудов позволяет не только лоцировать морфологические альтерации тканей сердца и сосудов, но и уста­навливать происхождение и морфологическую основу патологи­ческих функциональных сердечно-сосудистых шумов, выявлять в миокарде зоны ишемии и функциональной гиподинамии.

Кровь, лимфа и межклеточная жидкость, являясь глав­ным наполнением и активными составляющими функциональ­ной системы организации внутренней среды, играют решающую роль в осуществлении множества ее функций. Основными ме­тодами оценки функциональных характеристик крови, лимфы и межклеточной жидкости является определение в разных отде­лах сосудистой системы (костномозговые и лимфаденоидные пунк- таты, центральная артериальная, венозная и периферическая кровь) количества и качества (активности) форменных и плазменных элементов. По этим показателям можно судить о степени функ­циональной достаточности ФС.

Газотранспортную функцию крови характеризует прежде всего состояние «красного» звена крови. Количество эритроци­тов, основных переносчиков газов, характеризует дыхательную функцию крови. Если их недостаточно (анемия), то неизбежно развивается гипоксия. Наличие в периферической крови моло­дых эритроцитов (ретикулоцитов) свидетельствует о возможных компенсаторных процессах. Общее содержание гемоглобина ха­рактеризует дыхательную функцию и прежде всего кислородную емкость крови. Для оценки насыщения эритроцитов гемоглоби­ном используется цветовой показатель. Характеристики непо­средственно самого эритроцита определяют по следующим па­раметрам: осмотической стойкости эритроцита (минимальному и максимальному гемолизу в свежей и суточной крови), средне­му объему эритроцита и среднему содержанию и концентрации гемоглобина в одном эритроците, диаметру эритроцитов и их рас­пределению по размерам.

Гематокрит характеризует соотношение между объемами плаз­мы и форменными элементами крови. Сдвиг показателя в сторо­ну увеличения форменных элементов (за счет эритроцитов) мо­жет свидетельствовать об увеличении активности дыхательной функции крови, и наоборот.

СОЭ (скорость оседания эритроцитов) может характеризовать качество и степень активности эритроцитов и буферного аппа­рата крови. Газотранспортную функцию крови по углекислому газу определяют по состоянию буферных систем крови, так как большая часть углекислоты в крови аккумулируется в углекис­лых буферных системах. Подробно методы исследования буфер­ных систем будут представлены при описании системы кислотно­основного гомеостаза.

Гемостатическая функция крови может быть охарактеризо­вана по оценке системы свертывания крови и фибринолиза. При этом кроме определения временных показателей (время крово­течения и свертывания), концентрации факторов свертывания (II, III, IV, V, VIII, XII) и фибринолитической активности иссле­дуют тромбоцитограмму (количество и качество тромбоцитов - основного форменного элемента системы свертывания).

Иммуннонадзорная (защитная) функция крови может быть оценена по исследованию лейкоцитарного звена (лейкоцитарная формула) и лимфы (лимфаденограмма, спленограмма).

Приведенные в качестве иллюстрации методы функциональ­ной диагностики при целенаправленном их использовании и пра­вильной интерпретации результатов предоставляют врачу-реаби- литологу достаточно большой объем ценной диагностической информации о функциональных нарушениях в ней, но следует помнить о возможных ошибках в оценке результатов, а также о неверных методических подходах. Так, определение наруше­ний функции проводящей системы сердца (аритмии, блокады) воз­можно исключительно по данным электрокардиографии и элект- рофизиологического исследования сердца. Высокоспецифична ди­намика изменений ЭКГ при остром инфаркте миокарда, ишемии, гипертрофии (гиперфункции) различных отделов сердца, гипо- и гиперкалемии. Однако эти изменения не патогомоничны и их интерпретация требует обязательного сопоставления с данными других функциональных и клинических методов, без которых эти заключения могут быть только предположительными. Так, например, известны случаи запоздалого распознавания кардио- миопатий и миокардитов (инфарктоподобные изменения) из-за ошибочной первичной ЭКГ-диагностики инфаркта миокарда. Не следует судить о коронаротоке по ЭКГ-признакам, так как напря­мую этот метод не дает возможности его измерить. Диагности­ческая чувствительность повышается при использовании нагру­зочных проб. Так, Холтеровское мониторирование (непрерывная регистрация ЭКГ в течение суток) позволяет выявить нарушения в момент приступа при естественной физической нагрузке. Исполь­зование фармакологических проб (с нитроглицерином, дипирида- молом, анаприлином, препаратами калия и др.) позволяет уста­новить механизм и степень функциональных нарушений. Величи­на артериального давления является интегральным показателем гемодинамической функции ССС, и поэтому сфигмография мо­жет помочь первичному патогенетическому анализу. Но ошибки, связанные с неправильной трактовкой данных, могут возникать при отсутствии должного внимания со стороны врача к динами­ке каждого из трех параметров (систолического, диастолическо­го, пульсового АД), которые должны измеряться на всех конеч­ностях с помощью метода функциональных проб. Один из при­знаков лабильной гипертонической болезни - повышение АД на умеренную физическую нагрузку и снижение скорости его нор­мализации, извращение нормального соотношения величин АД на верхних и нижних конечностях (в норме АД выше на ногах). Выявление асимметрии АД на конечностях - один из достовер­ных способов обнаружения расстройств регуляции сосудистого тонуса или нарушения проходимости артерий. Нарастание пуль­сового АД может свидетельствовать о нарушении демпферной функции аорты (склероз) или о возрастании сердечного выбро­са. Увеличение диастолического АД может указывать на наруше­ние функции почек. Значительное падение АД при пробе с ги­первентиляцией говорит о нарушении центральной регуляции сосудистого тонуса, а измененные показатели АД при прове­дении ортостатической пробы могут свидетельствовать о гипер­реактивности.

Функциональная система движения включает костно­мышечный и нервно-мышечный аппараты, а также центральные механизмы регуляции двигательных актов. Методы исследова­ния этой системы редко используются во врачебной практике, и поэтому они не очень хорошо известны врачам-реабилито- логам. Исходя из этого, остановимся на описании некоторых из них подробнее. Исследование функции движения вклю­чает: линейные измерения длины и окружностей конечностей, измерение объема движений в суставах, оценку мышечной силы, оценку координации движений и сложных двигательных актов, определение функциональной активности нервно-мышечного аппарата.

Линейные измерения относительной и абсолютной длины конечностей проводят по анатомическим ориентирам по обще­принятой методике. Измерение окружности конечности произ­водят для определения степени атрофии или гипертрофии мышц и для обнаружения отеков мышц и суставов. Основное диагно­стическое значение имеет относительное, асимметричное изме­нение длины и окружности конечностей.

Измерение объема движений в суставах проводят с помощью гониометра (угломера). Исследуют два вида движений: актив­ные (производятся самостоятельно) и пассивные (производятся оператором). Особое место в этом процессе занимает измерение объема движений в позвоночнике. Их проводят по специальной методике, предполагающей раздельное исследование разных отде­лов позвоночника:

шейный отдел - угол сгибания и разгибания (норма 70 гра­дусов), угол бокового наклона (норма 35 градусов), угол поворо­та (норма 80 градусов);

нижнегрудной и поясничный отделы - поворот туловища при фиксации таза и ног в ту и другую сторону (норма 30 градусов);

поясничный отдел (при норме амплитуда движений в сагит­тальной плоскости 42 мм).

Оценке мышечной силы отдельных мышц предшествует ма­нуальное обследование всех групп мышц с целью выявления мышц для более детального обследования. Общим принципом мануаль­ного тестирования служит принцип «напряжения и преодоле­ния» - произвольное удержание сокращенной мышцы при ее растяжении оператором. Способ довольно субъективен, так как результат полностью зависит от воли пациента и оператора. Оцен­ку мышечной силы можно проводить с помощью ручных и ста­новых динамометров на различные группы мышц. Эргометрия - определение мышечной работоспособности путем перемножения таких показателей, как работа в единицу времени и общая про­должительность теста.

Биомеханические исследования подразумевают комплексное изучение двигательной функции, требующее специальной аппа­ратуры. Наиболее часто проводят исследование походки и спо­собности поддержания вертикальной позы с целью оценки де­формации позвоночника при движении.

Исследование походки проводят по следующим параметрам шага: а) цикл шага - время от момента контакта ноги с опорой до следующего ее контакта; б) период переноса - время отсутст­вия контакта ноги с опорой; в) двуопорный период - время каса­ния опоры двумя ногами; г) частота - число шагов в единицу времени. Кроме того, определяют ширину шага, ширину поста­новки стоп, движения рук, постановку корпуса. Обращают вни­мание на быстроту мышечной утомляемости пациента, наличие болевых ощущений при ходьбе, их локализацию. Исследование походки может дать информацию о функциональном состоянии нервного аппарата функциональной системы движения. Так, на­пример, походка мелкими шажками с неполным отрывом ноги от опоры может свидетельствовать об изменении функциональ­ных возможностей пирамидной системы, при повреждении моз­жечка наблюдается резкое отклонение туловища назад при каж­дом шаге. Более глубокое исследование и количественный анализ выявленных биомеханических нарушений требует специальных программных комплексов.

Кинематическое исследование включает в себя регистрацию и анализ перемещения, скорости, ускорения и движения различ­ных участков тела (голени, бедра, стопы, таза, плечевого пояса, головы) в трех плоскостях. При этом используют целый спектр методик: гониометрию - изучение угловых движений в суставах; ихнографию - регистрацию пространственных характеристик ходьбы; подографию - регистрацию временных характеристик шага, анализ сил реакции опоры - характер давления стопы на опору при ходьбе.

Исследование устойчивости вертикальной позы является одним из важнейших показателей, определяющих функциональ­ное состояние всей системы движения, так как устойчивость обес­печивается активным действием мускулатуры, управляемой пе­риферическими и центральными рефлекторными механизмами. Для этого используют методики стабилографии и кефалографии. Стабилография - регистрация специальным прибором колеба­тельных движений тела при поддержании вертикальной позы. Определяют амплитуду перемещения общего центра массы (ОЦМ) и диапазон колебаний, что позволяет дать интегральную оценку различным механизмам управления мышечной активностью и по­лучения информации зрительным, вестибулярным, проприоцеп- тивным аппаратами. Однако одно и то же движение ОЦМ может быть реализовано включением в движение различных частей тела с целью поддержания вертикальной позы. Кефалография регистрирует движения головы во всех плоскостях, позволяет исследовать вклад движений отдельной части тела в общую кар­тину ОЦМ. Использование в этих методиках визуальной стиму­ляции помогает оценить работу зрительного, вестибулярного, про- приоцептивного аппаратов в процессе поддержания позы. Так, закрытие глаз обследуемого приводит к увеличению фронталь­ных и сагиттальных колебаний тела.

Оценка деформаций позвоночника проводится с помощью оптической топографии спины. Для этого используется метод оптического измерения поверхности спины посредством опти­ческой проекции полос на спину обследуемого, что позволяет с помощью считывания и обработки проецируемого изображе­ния определить при разных движениях углы наклона таза, пле­чевого пояса и позвоночного столба при повороте, раскрыть ки­фоз, лордоз и объемные асимметрии. Детальный анализ топо- грамм проводят в латеральном и сагиттальном направлениях.

Исследование нервно-мышечного аппарата функциональ­ной системы движения осуществляется с помощью измерения хронаксии нервно-мышечного аппарата - минимальной силы и длительности электрического стимула, который вызывает со­кращение мышцы. Но основным методом исследования нервно­мышечного аппарата является электромиография, в основе ко­торой регистрация электрической активности, являющейся по­тенциалом действия (ПД) двигательных единиц (ДЕ) - группы мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном. Ха­рактеристики ПД зависят от числа, плотности и диаметра мышеч­ных волокон и синхронности поступления нервных импульсов к ним. В зависимости от способа регистрации биопотенциалов различают глобальную (поверхностную) и локальную (игольча­тую) ЭМГ Первая отражает суммарную активность большой груп­пы ДЕ, расположенных вблизи электрода. В определении суммар­ной электрической активности мышц по максимальной ампли­туде колебаний выделяют 4 типа кривых ЭМГ:

I тип - снижение амплитуды ЭМГ, наблюдаемое при первич­ных функциональных мышечных и аксональных нарушениях;

II тип - редкая ритмическая активность, которая типична при нарушении функциональной активности нейронов передних рогов;

III тип - усиление частых колебаний в покое, группировка их с появлением вспышек осцилляций на фоне произвольного мы­шечного сокращения, что характерно для различного рода су- праспинальных расстройств;

IV тип - полное биоэлектрическое «молчание» в покое при тоническом напряжении или при попытке к произвольному со­кращению, свойственное полному параличу.

Амплитуда ЭМГ может быть использована для оценки вели­чины функционального резерва мышечной силы в процессе реа­билитации.

Игольчатая ЭМГ - фиксирует потенциалы ограниченного числа мышечных волокон в пределах нескольких ДЕ. Этот спо­соб позволяет более точно и избирательно оценить функциональ­ную активность нервно-мышечного аппарата. В норме спонтан­ная мышечная активность (без сокращения) отсутствует. Появ­ление ее (изолированные одиночные разряды) при отсутствии произвольного сокращения или искусственной стимуляции сви­детельствует о повышении функциональной возбудимости само­го волокна (денервация волокна) или о функциональном перевоз­буждении нейронов спинного мозга. При активном сокращении могут возникать повреждения в структуре ПД ДЕ, обусловлен­ные изменением числа функционирующих мышечных волокон в составе ДЕ (мышечная дистрофия, денервация мышечных во­локон, поражение корешков, сплетений, уменьшение количества функционирующих мотонейронов). По ряду признаков игольча­тая ЭМГ позволяет определить уровень повреждения и даже пред­положить его механизм.

Не менее информативной методикой ЭМГ является стимуля- ционная ЭМГ-регистрация функциональной активности нервно­мышечного аппарата в ответ на стимуляцию двигательных точек нервов и мышц через накожные электроды импульсным током. Стимуляционная ЭМГ помогает дифференцировать поражение мышцы, нейромышечного синапса, периферического нерва, спле­тения, корешка и переднего рога спинного мозга. Основной диагно­стической характеристикой, дающей возможность оценить нервно­мышечную активность, является скорость проведения возбужде­ния (СПВ). При преимущественном повреждении синаптических образований и мышечных дистрофиях без поражения перифе­рических нервов СПВ остается в пределах нормы. Повреждение сплетений СПВ снижено на проксимальном участке нервных стволов, а при патологии периферических нервов страдает дис­тальный участок нерва, где СПВ значительно редуцирована.

Исследование центральных механизмов регуляции двига­тельной функции, как и нервно-мышечного аппарата, проводит­ся с использованием электродиагностики - метода определения функционального состояния органов и систем в зависимости от их реакции на электростимуляцию. Электродиагностика позво­ляет установить степень денервации мышечной ткани, степень поражения иннервирующего двигательный аппарат нерва или проводящих путей, а также определить функциональную актив­ность центров регуляции движения.

7. Функциональные системы организации гомеостаза.

Под ФС гомеостаза подразумевают ряд функциональных си­стем поддержания отдельных видов гомеостаза. Но так как все они тесно взаимодействуют между собой и зависят друг от дру­га, то рассмотрение методов оценки их деятельности целесооб­разно объединить.

Энергетический гомеостаз базируется прежде всего на основ­ном обмене - количестве энергии, необходимой для поддержа­ния нормальной жизнедеятельности организма в условиях пол­ного мышечного и психического покоя, натощак при температу­ре окружающей среды 18-22 °С. Это довольно стабильная для каждого человека характеристика, но она зависит от массы и рос­та человека, возраста, пола, а также от времени суток, сезона, климатических условий и т. д. Величину основного обмена опре­деляют методом прямой и непрямой калориметрии, исходя из того, что вся энергия, освобождаемая в процессе жизнедеятель­ности, - результат распада белков, жиров и углеводов с выделе­нием при этом определенного количества тепла.

Способ прямой калориметрии основан на определении коли­чества калорий, выделяемых человеком в специальной камере. Для этого оценивают степень нагревания содержащейся на стен­ках калориметра воды.

Способ непрямой калориметрии базируется на определении количества поглощаемого кислорода и выделяемой угольной кис­лоты в единицу времени. Пищевые вещества расщепляются до воды и СО2 с использованием О2, и исходя из их соотношения можно косвенно судить о напряженности обменных процессов и о напряженности энергетического гомеостаза. Калорическая цен­ность 1 л кислорода определяется дыхательным коэффициентом (процентное соотношение О2 и СО2), а тот, в свою очередь, зави­сит от характера употребляемых продуктов: для углеводов он со­ставляет 1,0, для жиров - 0,7, для белков - 0,8). Основной обмен повышается при употреблении углеводной пищи, при психоэмо­циональном возбуждении и активации симпатоадреналовой (ги­пофизарно-надпочечниковой, инсулино-тиреоидной) системы. Его снижение отмечается во сне, при травмах, поражении вегетатив­ных диэнцефальных центров, голодании и гипофункции нейро­эндокринного аппарата.

Тепловой гомеостаз также сопряжен с основным обменом, так как энергетический обмен в организме всегда сопровождает­ся выработкой тепла. Поэтому к исследованию энергетического баланса организма вплотную примыкает исследование баланса теплового (два взаимно разнонаправленных процесса - тепло­продукция и теплоотдача). Сохранение стабильного теплосодер­жания тела (теплового гомеостаза) - результат сложного регуля­торного процесса. Физиологические колебания средней темпера­туры (37 °С) внутренней среды организма и прежде всего крови не превышают 1,5С. Изменение (увеличение) ее более чем на 5-6 °С практически несовместимо с жизнью. Поэтому определе­ние функциональной напряженности терморегуляторной системы является важным параметром оценки всего гомеостаза организма.

Метод прямой термометрии проводят путем замера темпе­ратуры в разных точках тела либо с помощью контактной или бесконтактной термометрии (термография - по инфракрасному излучению). Температура разных участков кожи и ядра (внут­ренних органов) различна (например, печени - 38 °С, мозга - 37 °С). Считается, что самым точным показателем средней тем­пературы является температура крови в правых отделах сердца (36,6-37,0 °С). Температура кожи в разных местах колеблется от 24,4 до 34,4 °С. Существуют колебания точки равновесия тепло­вого баланса: суточные, сезонные. Они так же, как и основной обмен, зависят от многих причин, указанных выше. Этот уро­вень существенно изменяется при патологических состояниях. Оценить функциональную систему теплового гомеостаза можно не только с помощью термометрии и исследования основного обмена, описанного выше, но и по состоянию отдельных звеньев его поддержания.

Так, теплопродукция несократительного генеза оценивает­ся путем исследования основного обмена, а термогенез сократи­тельный (мышечная дрожь) - с помощью прямой калориметрии. Теплоотдача через теплопроведение и прямую конвекцию опре­деляется также калориметрией, теплоотдача излучением - тер­мографией, а испарение - визуальным йод-крахмальным тестом и регистрацией кожногальванического рефлекса.

Кислотно-щелочной гомеостаз (КЩГ) определяется по кис­лотно-щелочному балансу (КЩБ) в крови и тканях. Его поддержи­вают буферные системы, активность которых зависит от рН кро­ви и тканей, а также от количества СО2, так как большая его часть аккумулируется и транспортируется именно в буферных системах.

Бикарбонатная буферная система (более 50% от всей ще­лочной емкости крови) оценивается через определение рН крови (норма 7,4±0,05) и парциальному давлению углекислоты Рсо2 в легких (см. исследование функции дыхания). Регистрируются следующие показатели и состояния: субкомпенсированный аци­доз (7,25-7,35), декомпенсированный ацидоз (менее 7,25), субком- пенсированный алкалоз (7,45-7,55), декомпенсированный алкалоз (более 7,55). РС02 - основной респираторный показатель кислотно­щелочного состояния (норма 40±5 мм рт. ст.), его повышение свидетельствует о респираторном ацидозе (альвеолярной гипо­вентиляции), а уменьшение - о респираторном алкалозе (альвео­лярной гипервентиляции). Кроме того, еще ряд показателей по­зволяют судить о КЩБ:

концентрация ионов НСО3 в крови (АВ) - норма 23 ммоль/л; показатель стандартного бикарбоната (§В) - норма 24 ммоль/л; общее содержание всех буферных систем (ВВ) - норма 48 ммоль/л;

расчетный показатель всех буферных оснований (сколько на­до добавить, чтобы рН пришел в норму) 0,0±2,3 ммоль/л. Выделяют следующие варианты нарушения КЩБ: метаболический компенсированный ацидоз (рН = 7,21, ВЕ = -13, РСо2 = 34 (сдвиг в сторону респираторного алкалоза)) - гипоксия ткани (нарушение микроциркуляции, печеночная или почечная недостаточность);

метаболический алкалоз (рН = 7,62, ВЕ = +13,5, РШг = 35) - потеря НС1 при рвоте и электролитов при диарее;

респираторный ацидоз (рН = 7,34, ВЕ = +0,5, РС02 = 47) - аль­веолярная гиповентиляция, артериальная гипоксемия (патоло­гия легких);

респираторный алкалоз (рН = 7,5, ВЕ = +1,5, РШг = 30) - аль­веолярная гипервентиляция (бронхиальная астма).

Следует помнить, что кислотно-основной гомеостаз в значи­тельной степени зависит от водно-электролитного гомеостаза.

Водно-электролитный гомеостаз определяется балансом по­павшей и выведенной из организма воды и электролитов (ВЭБ). Основным методом исследования ВЭБ является сравнение объе­ма потребляемой жидкости и электролитов (ионов водорода, ка­лия, кальция, натрия, хлора, НСО3, магния и т. д.) с суточным диурезом и электролитным составом крови и экскретов (мочи, слюны, пота и т. д.). По динамике этих показателей можно доволь­но точно судить о функциональной активности и степени нару­шения механизмов поддержания водно-электролитного состава. Общее содержание воды в организме зависит от возраста, массы тела, пола, физической активности, напряженности нейроэндо­кринных и метаболических процессов, а также от внешних усло­вий (влажности, температуры и т. д.). Стабильность водно-элект­ролитного гомеостаза в первую очередь определяют механизмы выделения (кишечник, потовые и слюнные железы, почки).

В качестве вспомогательного метода, позволяющего дать ка­чественную оценку состоянию этого вида гомеостаза, в клинике используют визуальный осмотр или антропометрию, которые позволяют выявить наличие отеков, водной интоксикации, при­знаки обезвоживания и расстройства электролитного баланса. Известны следующие формы нарушения водно-электролитного гомеостаза: отрицательный - обезвоживание организма, поло­жительный - задержка в организме воды (отеки, водянка).

Белковый гомеостаз определяется балансом поступившего (усвоенного) и выведенного из организма белка. Он оценивается точно так же, как и другие виды гомеостаза: по количеству по­требленного и выведенного из организма белка (белковый баланс). Для исследования белкового гомеостаза используют все методы определения механизмов его поддержания. Белковый дисбаланс может возникать вследствие нарушения переваривания и всасы­вания белка, его усвоения клетками и тканями организма. Дисба­ланс может наблюдаться при повреждении механизмов выведе­ния белка. В этом случае при копроскопии в кале обнаруживают­ся непереваренные мышечные волокна, соединительная ткань, а в моче - повышенное содержание мочевины, мочевой кислоты, аминокислот, пуриновых оснований, аммиачных солей и креати- нина. О нарушении белкового гомеостаза можно судить по повы­шенному теплообразованию (непрямая калориметрия), так как большая часть не используемых организмом протеинов сгорает.

Кроме методов прямого подсчета баланса белка используют ряд клинических, антропометрических (измерение мышечной массы) и биохимических показателей, которые могут дать качест­венную и количественную информацию о состоянии белкового гомеостаза:

а) белковый состав крови (белковые фракции сыворотки кро­ви - общий белок, альбумины, глобулины, фибриноген) и спин­номозговой жидкости;

б) содержание аминокислот, остаточного азота и его компо­нентов в сыворотке и плазме крови (остаточный азот, мочевина, мочевая кислота, креатин, креатинин, индикан, аммиак);

в) диспротеинемические тесты: проба Вельтмана, сулемовая и тимоловая пробы.

Белковый дисбаланс чаще всего наблюдается при его али­ментарной недостаточности (нехватка белка или необходимых незаменимых аминокислот в пище) или избытке. В случаях, ког­да количество получаемого организмом азота превосходит ко­личество выводимого, говорят о положительном азотистом ба­лансе (накопление белка), в противном случае говорят об отри­цательном азотистом балансе (истощение белка). И то и другое состояние может возникать при некоторых физиологических (пе­риод роста, беременность) и патологических (кахексия, инфек­ционный процесс, травма) состояниях.

Липидный гомеостаз или баланс, точно так же как и белко­вый, оценивают по показателям липидного обмена. Его нару­шение может быть связано с блокадой переваривания, всасыва­ния или транспорта жира, повреждением липидного обмена. Как и в случаях с другими видами обмена, оценивают соответствие количества потребленного (усвоенного) и выведенного из орга­низма жира. Для исследования липидного гомеостаза используют все методы, позволяющие выявить его нарушение. Так, при копро- скопии определяют содержание нейтрального жира, жирных кис­лот. Появление триглицеридов и высших жирных кислот в кале (стеаторея) может свидетельствовать о нарушении расщепления (эмульгирование) и всасывания (перенос через кишечную стен­ку) липидов. В ряде случаев избыток липидов выводится с мо­чой (липидурия) и через сальные железы. Основным способом оценки состояния функциональной системы липидного гомео­стаза является биохимическое исследование мочи и крови. При анализе мочи в качестве маркеров нарушения жирового обмена находят отсутствующие в норме ацетон и кетоновые тела, а при анализе крови определяют изменение:

а) общего количества липидов, нейтрального жира и фосфо­липидов (увеличение может указывать на алиментарную гипер- липемию);

б) количества свободных жирных и неэстерифицированных кислот, триглицеридов (нарастание - нарушение утилизации жир­ных кислот);

в) показателей свободного холестерина и его эфиров, а также соотношение количества липопротеидов низкой и высокой плот­ности (увеличение - нарушение жирового обмена).

Кроме того, исследуют состав и некоторые свойства липо- протеидов (ЛП высокой, низкой и очень низкой плотности, хи- ломикроны) сыворотки крови: относительную плотность, моле­кулярную массу, соотношение процентного содержания белка и липидов, свободного и эстерифицированного холестерина, а так­же фосфолипидов.

Углеводный гомеостаз, как и все другие виды обмена, предпо­лагает баланс поступивших (усвоенных) и выведенных из орга­низма углеводов. Он нарушается при повреждении переварива­ния и всасывания углеводов (недостаточность амилолитических ферментов) в пищеварительном тракте. Снижение всасывания глю­козы наблюдается при дефектах ее фосфорилирования в стенке кишечника вследствие трофических расстройств (отравление яда­ми, воспаление). Эти состояния фиксируют с помощью микро­скопии кала на наличие крахмала. Другой причиной углеводно­го дисбаланса может быть нарушение синтеза и расщепления гликогена, о чем свидетельствует повышение показателей гли­когена и сахара в крови и моче. На патологию промежуточного обмена углеводов могут указывать избыток в крови молочной и пировиноградной кислоты, снижение углеводсодержащих бел­ков (гликопротеидов, связанных гексозов), гиперлакцидемия, аце- тонемия, ацидоз. Большое значение при оценке углеводного го­меостаза имеет определение основных углеводных показателей при функциональной нагрузке (сахарная кривая) и ферментного и гормонального профилей крови (инсулина, фруктозы, галактозы).

Генетический гомеостаз предполагает сохранение относи­тельного цитогистологического постоянства тканей организма. За него ответственны генетический внутриклеточный репродук­тивный аппарат, нейроэндокринная репродуктивная регуляция (ЦНС, гонадолиберины, половые железы и гормоны роста) и иммун­ная система организма. Состояние иммунного звена, которое мо­жет косвенно характеризовать состоятельность генетического гомеостаза, оценивается по содержанию клеточных форменных элементов крови и лимфы. Так, качественные и количественные характеристики лейкоцитов позволяют оценить функциональ­ную активность иммунной системы, а лейкоцитарная формула помогает выявить патогенетические механизмы патологического процесса, а также детализировать отдельные моменты защитной функции (количество базофилов характеризует регенеративную, а эозинофилов - антитоксическую (антигистаминную) функцию). Распределение нейтрофилов характеризует оперативность и мощ­ность иммунной реакции.

Количественные и качественные показатели содержания имму­ноглобулинов (М, А, О), В- и Т-лимфоцитов в крови дают пред­ставление о функции иммунного надзора и иммуноспецифичнос­ти, а моноцитов - о фагоцитарной активности иммунной системы.

В последнее время широкое распространение получил радио- иммунный метод количественной оценки всех звеньев генети­ческого гомеостаза. Определенную роль в оценке генетического гомеостаза играют генетические и цитологические методы, а так­же метод определения спектра репродуктивных гормонов.

Витаминный и микроэлементный гомеостаз предполагает не только сохранение относительного постоянства витаминно- микроэлементного состава тканей организма, но и, как и при других видах обмена, баланс поступивших (усвоенных) и выве­денных из организма витаминов и микроэлементов. Кроме много­образных клинических признаков их дисбаланса главными ме­тодами оценки и фиксации возможных нарушений витаминного и микроэлементного гомеостаза остаются анализы крови, кала и мочи, при которых определяют количество более двух десят­ков микроэлементов и витаминов.

Основными причинами дисбаланса являются: а) недостаточ­ное поступление витаминов и микроэлементов с пищей; б) угне­тение кишечной микрофлоры, продуцирующей некоторые вита­мины и активно утилизирующей микроэлементы; в) нарушение баланса витаминов и микроэлементов; г) повышенная потреб­ность в них; д) врожденные нарушения обмена витаминов и мик­роэлементов.

Информационный гомеостаз представляет собой баланс меж­ду тем количеством информации, которую организм получает, и той, которую он может усвоить. Выделение этого вида гомео­стаза довольно условно и основано на специфике организации функциональных систем человеческого организма как открытых систем с обратной информационной связью, а кроме того, про­диктовано тем, что в последние годы, особенно в практике реа- билитологии, лавинообразно нарастает информационный поток, количественно и качественно неадекватный возможностям орга­низма. Следует обратить внимание не только на интенсивность информационного воздействия, но и на его качественную агрес­сивность (непривычность к подобному виду информации и мане­ре ее передачи). Однобокость (однородность) информации, явное преобладание внешней информационной составляющей (глуше­ние проприо- и интерорецепции) приводят к качественному изме­нению центрального анализатора функциональных систем, что предопределяет неадекватность и ошибочность функционально­го реагирования. Результатом подобной экспансии стала эпиде­мия нервно-психических срывов, индуцирующих и соматиче­скую патологию. Интенсивное информационное воздействие на центральный аппарат функциональных систем приводит к их по­вреждению (информационному) и, как следствие, к формирова­нию функциональных дозологических и преморбидных состоя­ний. Поэтому информационный гомеостаз и методы его дина­мического контроля в последнее время привлекают все большее внимание врачей-реабилитологов. К сожалению, прямых спосо­бов оценки состояния информационного баланса на сегодняш­ний день нет. Для этих целей используют методы интегрального анализа психофизиологического состояния организма или его отдельных сенсорно-коммуникативных функций.

8. Функциональная система сенсорно-коммуникативных функций. Функциональное состояние системы сенсорно-комму­никативных связей оценивается главным образом по функциональ­ной активности анализаторов, под которыми, согласно И. П. Пав­лову, подразумевается совокупность центральных и перифери­ческих нервных структур, обеспечивающих получение, передачу и обработку информации о внешней и внутренней среде орга­низма. Данные структуры включают:

а) периферический отдел (рецепторы) - восприятие, транс­формация и кодировка информационного сигнала;

б) проводниковый аппарат (нервнопроводящие пути, синап­тические контакты, вставочные нейроны) - первичная обработ­ка информации и передача в высшие отделы ЦНС;

в) центральный отдел (кора, подкорковые структуры) - окон­чательная обработка сенсорной информации и формирование ощущений (субъективный образ первичного сигнала).

Исходя из этого, оценка сенсорно-коммуникативной функции может подразделяться на несколько этапов.

Состояние зрительного анализатора оценивают прежде все­го по анализу жалоб и результатам клинических наблюдений (снижение остроты зрения, цветоощущения и способности рас­познавания, диплопия, выпадение полей зрения). Офтальмоскопи­ческое обследование дает возможность выявить функциональные нарушения периферического рецепторного поля и кровоснабже­ния сетчатки. Острота зрения ослабляется при функциональных повреждениях неврогенного характера, а изменение полей зре­ния может наблюдаться при патологии зрительного тракта и по­ражениях кортикальных зрительных центров. Последнее может проявляться через зрительные галлюцинации (фотопсии, мета- морфопсии).

Слуховой анализатор оценивают посредством определения остроты слуха при помощи речевых проб: низкочастотных (ше­пот) и высокочастотных. Камертональное обследование позво­ляет определить остроту слуха, время восприятия через воздух и кость, очаговость поражения, а аудиометрия (тональная, рече­вая) позволяет выявить степень потери слуха.

Состояние вкусового и обонятельного анализатора (при полной проходимости носовых ходов и нормальной слизистой) оценивают с помощью ольфактометра (обонятельная шкала из пя­ти веществ). Центральные обонятельные нарушения могут про­являться в виде нарушения восприятия и узнавания запахов (кор­ковая агнозия). Исследование вкусового анализатора базирует­ся на определении сохранности вкусовых ощущений: сладкого, кислого, соленого и горького. Оценивают вкусовую чувствитель­ность всей поверхности рта и отдельных участков языка, по­скольку при нарушениях в периферической части вкус может выпадать локально, а при центральном поражении (специализи­рованные ядра-нейроны) нарушение вкуса отмечается на одно­именной стороне.

Состояние вестибулярного анализатора оценивают по ре­зультатам клинических наблюдений (наличие головокружений, нарушений координации, статики и походки), предполагает и по­становку ряда функциональных проб: калорической и враща­тельной. Последняя проба нашла довольно широкое применение в клинической практике. По характеру экспериментально вы­званного нистагма судят о состоянии вестибулярной функции, различая нормальную, пониженную (гипорефлексию) и повышен­ную (гиперрефлексию) вестибулярную возбудимость. Выявляют вестибулярную асимметрию: по лабиринту (периферическую) и по направлению (центральную). Определяют подвижность и ха­рактер вестибулоспинальных рефлексов (отклонение туловища и конечностей после вращения в норме наблюдается в сторону медленного компонента нистагма). Устанавливают силу и подвиж­ность вестибуловегетативных рефлексов. Исследуют подвижность оптико-вестибулярных связей (оптокинетический нистагм). Так, при нарушении корковых функций в задних отделах затылоч­ных и лобных долей он выпадает в противоположную сторону, а при поражениях в верхней половине ствола головного мозга наблюдается нарушение его вертикальной плоскости.

Тактильный, проприоцептивный, термический, висцераль­ный и болевой анализаторы оценивают в ходе клинического неврологического исследования соответствующих видов чувст­вительности.

Тактильно-болевая чувствительность исследуется с помощью прикосновений разными по форме предметами к разным участ­кам тела. Болевая чувствительность исследуется посредством на­несения болевых прикосновений (уколов), чередуя их с тактиль­ными. Иногда для более точного определения тактильно-болевой чувствительности используют метод Фрея (специальный набор градуированных волосков и иголок) и электрокожную пробу, ко­торая позволяет довольно точно установить соответствующие ло­кализации рецепторов и количественно описать порог раздра­жимости.

Проприоцептивная чувствительность (мышечно-суставная, вибрационная, давления и веса) устанавливается путем распо­знавания пациентом пассивных движений в суставах. Потеря мышечно-суставной чувствительности приводит к утрате ориен­тации в положении частей тела в пространстве и вызывает рас­стройство движений (сенсорную атаксию). Статическая атаксия доказывается неустойчивостью в позе Ромберга, а динамическая атаксия - при помощи пальценосовой, пяточноколенной пробы. Вибрационная сенситивность оценивается посредством костно­го камертона, а чувство давления и веса - с помощью барэстезио- метра, позволяющего количественно дозировать вес и давление.

Висцеральная внутриорганная чувствительность (интероцеп- тивный анализатор) наиболее сложный для экспертизы вид чувст­вительности. Опосредованно (неинвазивно) об этом анализаторе можно судить по кожногальванической реакции и электромио­графии определенных кожных рефлексогенных проекционных зон. В случае усиления афферентной импульсации от внутрен­него органа ЭМГ регистрирует состояние повышенного мышеч­ного напряжения в зоне проекции этого органа (увеличение час­тоты и амплитуды осцилляций при произвольном расслаблении мышц). Кроме того, ЭМГ позволяет исследовать афферентную и эфферентную нервную проводимость, определить локализацию и характер гиперактивности спинномозговых нейронов, выявить наличие патологической детерминанты.

Интегральное функциональное состояние ЦНС (реактив­ность) оценивается с помощью хронорефлексометрии, устанавли­вающей скоростные показатели условнорефлекторных (зрительно­моторных, слухо-моторных) реакций на предъявляемый раздражи­тель. Функциональная реактивность ЦНС определяется с помощью компьютерных комплексов, позволяющих, применяя специаль­ные наборы слуховых, зрительных и тактильных раздражителей, оценить скорость моторного реагирования всей ЦНС, сенсорных анализаторов и нервно-мышечных рефлексов и определить тип реагирования ЦНС. Для оценки функционального состояния ха­рактера и типа реагирования различных отделов ЦНС широко используется электроэнцефалография (ЭЭГ), подробно описан­ная в методах исследования ЦНС.

Состояние высших мозговых функций (ВНД), к которым относят память, внимание, мышление, интеллект, определяется с помощью нейропсихологического исследования (НПИ), при ко­тором испытуемого подвергают ряду индивидуализированных тестов. Требования и характер заданий могут меняться в зависи­мости от целей и получаемых результатов исследования. Основ­ное внимание уделяется не количественным, а качественным ха­рактеристикам результатов выполняемых заданий. Значимость любой методики определяется в первую очередь взаимопотен- цирующим действием психических и физиологических факто­ров в генезе многих заболеваний. Кроме того, с помощью НПИ исследуются эмоциональные характеристики, темперамент, слож­ные поведенческие акты, способность к обучению, а также функ­ции второй сигнальной системы (речь, письмо). Результаты такого исследования необходимы не только для оценки функциональ­ного состояния высших мозговых центров, но и для формиро­вания программы и прогноза реабилитации. Избыточная аффе­рентная импульсация от пораженной ткани радикально меняет функциональное состояние промежуточного мозга, лимбико- ретикулярного комплекса, проявляющегося в психофизиологи­ческих нарушениях. Нейропсихологическое исследование может включать в себя разные методики (например, тест Люшера - проективный цветовой тест, предназначенный для изучения эмо­циональных компонентов отношений человека). Методической основой теста является цветоассоциативный эксперимент. Он базируется на предположении о том, что существенные характе­ристики невербальных компонентов отношения к самому себе и другим отражаются в цветовых ассоциациях (А. М. Эткинд, 1985). Еще одним способом НПИ являются методики «коррек­турная проба» и «красно-черная таблица», которые используют­ся для изучения внимания, темпа психической деятельности, ра­ботоспособности, выявления симптомов утомляемости (Э. Р. Ахме- джанов, 1996).

Исследование типологических особенностей личности мо­жет оказаться полезным при выборе методов психотерапии. Так, например, для личностей демонстративного типа (смешанный лабильный тип) при решении личностных проблем оказываются более эффективными методы суггестивные. Напротив, у лично­стей тревожно-мнительных (слабый личностный тип) с вербаль­ным типом мышления и склонностью к анализу высокую ре­зультативность предопределяют методы рациональной терапии. Из существующего довольно большого количества методик мож­но назвать Миннесотский многомерный личностный опрос­ник (ММР1) - наиболее известную методику многостороннего исследования личности. Методика позволяет объективно харак­теризовать особенности личности и актуальное психическое со­стояние испытуемого. Основным ее достоинством является воз­можность получить представление о структуре характерологи­ческих особенностей испытуемого и о соотношении имеющихся у него различных личностных свойств. Результаты психологиче­ских исследований могут быть полезны для оценки выраженно­сти психоэмоционального напряжения, что позволяет определить уровень психической адаптированности индивидуума. Своевре­менное выявление у больного хронического эмоционального стрес­са и сопутствующих ему признаков тревоги или депрессии по­зволяет включить в реабилитационный процесс мероприятия по нормализации эмоциональной сферы и повысить, таким образом, результативность реабилитационных процессов как биологиче­ского, так и социального характера.

9. Функциональная система социального взаимодействия и профессиональной реализации. Выделение данной ФС с точ­ки зрения теории функциональных систем и в рамках методо­логии медицинской реабилитологии, безусловно, оправданно, так как совокупность сложных условных и безусловных поведен­ческих актов явно имеет все признаки замкнутой и циклично организованной структуры. Эти ФС, формируясь на базе опи­санных выше функциональных систем организма и прежде все­го на базе систем сенсорно-коммуникативных функций, обеспе­чивают приспособляемость человека в социальной (обществен­ной) среде и позволяют вырабатывать и реализовывать сложные профессиональные акты. Именно эти ФС являются связующим звеном между медицинской и социально-профессиональной реа­билитацией. Выделение их в самостоятельные образования не­обходимо также для правильного распределения и концентра­ции реабилитационных усилий. Кроме того, для более быстрого выздоровления (восстановления биологических функций) и пре­одоления связанных с заболеванием социальных ограничений оказываются очень важными возможно раннее восстановление социальной и профессиональной функций, социальные установ­ки и убеждения, а также преморбидные (до болезни) интеллек­туальные особенности и профессиональные способности чело­века. Основным подходом в исследовании данных ФС является экспериментальное социально-психологическое исследование (ЭСПИ), позволяющее выявлять и анализировать те или иные особенности социального и профессионального поведения лич­ности путем создания специальных тестовых социальных и про­фессиональных условий.

Важность социально-психологического обследования в про­цессе диагностики состояния ФС социального взаимодействия обусловлена существенным влиянием особенностей психики лич­ности, личностных характеристик человека на структуру и ка­чество окружающей его социальной среды. Немаловажно, что лич­ностная оценка самим человеком окружающей его социальной среды во многом предопределяет и формирует его поведенческие мотивации к ее реконструкции и корректировке. Основной прин­цип выбора метода социально-психологического исследования - адекватность поставленной исследовательской задачи и теории, с позиции которой она решается. Изучение реакции личности проводится в контролируемых условиях, что позволяет при фор­мальной классификации реакций обоснованно выделять воспроиз­водимые факты и сопоставлять данные, полученные в разных условиях и у разных обследуемых. Каждая достаточно разрабо­танная методика включает не только правила получения данных

о личности, но и правила их интерпретации. Все это позволяет сделать результаты эксперимента менее зависимыми от опыта, квалификации и личности самого экспериментатора. Методы со­циально-психологического исследования включают:

психодиагностические тесты на основе стандартизованного наблюдения;

опросные тесты;

анализ результатов деятельности и поведенческих реакций человека;

проведение специальных постановочных экспериментов.

Все методики подразделяются на сознательные, обращенные к сознанию испытуемого (опросники), и бессознательные, исполь­зующие бессознательные реакции человека (проективные методи­ки). Основной недостаток сознательных методик - субъективная оценка или сознательное искажение диагностической информа­ции самим пациентом. Любые виды методик достаточно услов­ны, так как каждая из них может иметь в своем составе и тот, и другой компонент. Наиболее достоверными считаются резуль­таты, полученные при динамическом наблюдении. Для первич­ной оценки функциональной системы социального взаимодейст­вия используются специализированные опросники, такие как «Шкала повседневной деятельности» (индекс Бартела, 1965) или «Шкала функциональной независимости» (Американская ака­демия физиотерапии и реабилитации, 1994). Приведем описа­ние последней.

Шкала функциональной независимости (7-балльная):

7 - полная независимость в реализации соответствующих функций (все действия выполнятся самостоятельно в общепри­нятой манере, с разумными затратами времени);

6 - ограниченная независимость (испытуемый проводит все действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуж­дается в постороннем совете);

5 - минимальная зависимость (при выполнении действий тре­буется наблюдение и ограниченная посторонняя помощь);

4 - незначительная независимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, но более 75% действий выпол­няет самостоятельно);

3 - умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50­75% действий);

2 - значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25-50% действий);

1 - полная зависимость от окружающих (самостоятельно мо­жет выполнять менее 25% действий).

Пункты опроса:

Самообслуживание

1. Прием пищи (пользование столовыми приборами, подне­сение пищи ко рту, жевание, глотание).

2. Личная гигиена (чистка зубов, причесывание, умывание лица и рук, бритье или макияж).

3. Принятие ванны (мытье и вытирание тела).

4. Одевание (верхняя часть тела).

5. Одевание (нижняя часть тела).

6. Туалет (использование туалетной бумаги, гигиенических пакетов).

Контроль тазовых функций

7. Мочевой пузырь (контроль мочеиспускания, использова­ние катетера).

8. Прямая кишка (контроль акта дефекации, использование клизмы, слабительных, калоприемника).

Перемещение

9. Кровать, стул, инвалидное кресло (способность вставать, садиться).

10. Туалет (способность добираться до туалета и пользовать­ся унитазом).

11. Ванна (способность добираться до ванной и самостоя­тельно ею пользоваться).

Подвижность

12. Ходьба/передвижение (7 баллов - самостоятельная ходьба на расстояние не менее 50 м, 1 балл - невозможность преодолеть любым способом (инвалидная коляска) расстояние более 17 м).

13. Подъем по лестнице (7 баллов - подъем по лестнице без по­сторонней помощи, 1 балл - невозможность преодолеть 4 ступени).

Общение

14. Восприятие внешней информации (свободное понимание речи или письма).

15. Изложение собственных желаний и мыслей (свободная речь или письмо).

Социальная активность

16. Социальная интеграция (взаимодействие с членами семьи, медперсоналом, прочим социальным окружением).

17. Принятие решений (умение самостоятельно решать про­блемы финансовые, социальные, а также личного характера).

18. Память (запоминание, воспроизведение, обучение, узна­вание).

Приведенный выше опросник, как можно заметить, рассчи­тан в большей мере на тестирование инвалидов. Но социальные последствия болезни не ограничиваются только нарушением бы­товой активности. Наиболее унифицированным для врача-реа- билитолога инструментом для измерения степени социальных ограничений, возникших вследствие болезни, является «Опрос­ник качества жизни» (Е^КО^О^, 1993), разработанный евро­пейскими реабилитологами:

Мобильность

1. У меня не возникает никаких проблем с передвижением.

2. У меня есть затруднения при передвижении.

3. Я полностью прикован к коляске и постели.

Самообслуживание

1. У меня нет проблем с самообслуживанием.

2. У меня есть проблемы с соблюдением личной гигиены (оде­вание, умывание, туалет).

3. Я совершенно не могу самостоятельно соблюдать личную гигиену.

Бытовая активность

1. У меня нет проблем с выполнением привычных повседнев­ных обязанностей (ведение домашнего хозяйства, работа, учеба, отдых).

2. У меня есть проблемы с выполнением привычных повсе­дневных обязанностей.

3. Я совершенно не могу выполнять привычные повседнев­ные обязанности.

Боль/дискомфорт

1. Я не испытываю какой-либо боли или дискомфорта.

2. Я испытываю умеренные периодические боли или дис­комфорт.

3. Я испытываю интенсивные и длительные боли или дис­комфорт.

Тревога/депрессия

1. Я не испытываю тревоги или депрессии.

2. Я испытываю периодическую и умеренную тревогу или депрессию.

3. Я испытываю сильную и длительную тревогу или депрессию.

Данный опросник предполагает самооценку пациентом сфер

своей жизнедеятельности. Кроме приведенных выше опросников общего типа существует целый ряд специфических нозологиче­ских опросников (например, для онкологических больных или лиц, страдающих бронхиальной астмой), а также набор профес­сиональных опросников. Тип и количество используемых опрос­ников врач-реабилитолог определяет самостоятельно, исходя из конкретной ситуации и состояния больного.

Для объективизации результатов, полученных при оценке уровня бытовых и профессиональных навыков, пациента просят показать, как он может самостоятельно одеться или раздеться, расстегнуть или застегнуть пуговицы, завязать шнурки, изобра­зить движения рук, необходимые для умывания лица и туловища, чистки зубов, причесывания, бритья. Кроме того, просят показать, как следует пользоваться ложкой, вилкой, ножом и другими сто­ловыми приборами. Оценить возможности пациента выполнять ту или иную домашнюю работу и профессиональные обязанности в условиях врачебного кабинета довольно трудно. Для этого исполь­зуют обстановку, имитирующую кухню, мастерскую и т. д. (по­добными помещениями располагают только крупные реабилита­ционные центры). Особое место занимает расспрос людей из со­циального окружения больного (родственников, сослуживцев).

Для уточнения и объективизации результатов социальных опросников используют также ряд экспериментально-психологи­ческих постановочных методов. Так, например, метод «незакон­ченных предложений» применяют в экспериментально-психо­логической практике достаточно давно. С его помощью в относи­тельно короткие сроки могут быть получены достаточно точные представления о системе отношений человека с его социальным окружением и об общей картине нарушений этих отношений, жизненных установок и их тенденций.

Для более быстрой реабилитации и преодоления связанных с заболеванием социальных ограничений, препятствующих воз­вращению человека в общество, в том числе и к труду, очень су­щественными оказываются не только его социальные установки и убеждения, но и его отношение к своей болезни. Исследова­ние отношения пациента к своему заболеванию важно также для характеристики социального поведения больного, так как на определенном этапе именно оно во многом определяет механиз­мы социального взаимодействия и социальное ролевое поведе­ние человека. В отечественной психологической литературе отно­шение пациента к своей болезни принято обозначать понятием «внутренняя картина болезни». Она включает в себя сенситив­ные компоненты (наличие боли или других ощущений), эмоцио­нальное реагирование на отдельные проявления болезни (страх, тревога, надежда), рациональную и информационную сторону (представления о болезни, ее последствиях, методах лечения). Все­стороннее изучение внутренней картины болезни - очень важный методический компонент характеристики функциональной систе­мы социального взаимодействия, так как оно определяет неразрыв­но связанный с типом реагирования поведенческий компонент.

Выделяют три типа субъективной картины болезни: сенсор­ный, эмоциональный и интеллектуальный.

Сенсорный тип характеризуется преобладанием в картине болезни болевых или иных ощущений, которые, не являясь по­казателем тяжести патологического процесса, влияют на адап­тацию больного к сложившимся условиям.

Эмоциональный тип отличается превалированием во внут­ренней картине заболевания тревоги и страха (результат оценки опасности и тяжести болезни). Здесь возможна как переоценка, так и недооценка опасности и тяжести заболевания.

Интеллектуальный тип отличается приоритетом рациональ­ных оценок и суждений в ответе на вопросы: «Болен - здоров?», «У кого и чем лечиться?» и т. п.

В зависимости от особенностей личности преобладает тот или иной тип картины болезни.

Принято выделять следующие типы социального познава­тельно-поведенческого реагирования больного:

а) проблемно-фокусированное (повышенная информирован­ность пациента о болезни, обращение к социальной поддержке);

б) эмоционально-фокусированное (вытеснение мыслей о бо­лезни, отрицание самой болезни, минимизация угрозы);

в) смешанное (селективное игнорирование некоторой инфор­мации, обвинение себя и других в своих бедах).

Тип отношения к болезни во многом определяет эффектив­ность реабилитации. Так, установка на выздоровление приводит к стимуляции всех механизмов саногенетических процессов, к по­вышению поведенческой активности человека и улучшению его социальной адаптации, и наоборот.

Трудовая деятельность человека в реабилитационном процес­се оценивается не только с точки зрения его способности выпол­нять те или иные профессиональные обязанности, но и успешно овладевать новыми профессиональными навыками.

Успешное осуществление профессиональной реабилитации существенно зависит от условий труда, под которыми понимают

все факторы внешней среды, от которых зависит работоспособ­ность человека, успешность его трудовых усилий и сохранение его здоровья. Все факторы подразделяют:

на санитарно-гигиенические - микроклимат, освещенность, интенсивность шума, загрязнение воздуха химическими и фи­зическими факторами.

психофизиологические - характер, режим труда и отды­ха, физическая (мускульная нагрузка, рабочие позы) и психоло­гическая (интенсивность интеллектуальной нагрузки) нагруз­ка, напряженность труда (характер принимаемых решений, степень риска), морально-психологический климат в трудовом процессе;

социально-экономические - социальная защищенность ра­ботника, длительность отпуска, заработная плата, покупатель­ная способность, обеспеченность домами отдыха, санаториями, детскими садами, школами и т. д.;

эстетические факторы - интерьер рабочего помещения, фор­ма и цвет рабочей одежды и т. п.

Исследуя эти факторы с точки зрения их неблагоприятно­го воздействия на осуществление трудовой деятельности, врач- реабилитолог с помощью специальных оценочных таблиц уста­навливает причинно-временную зависимость хода профессио­нальной реабилитации от их набора и интенсивности. Кроме внешних факторов, влияющих на состояние профессиональной функции, большое значение имеют и внутренние факторы, опре­деляющие состояние других биологических функциональных систем. Для их оценки используются методы, которые были опи­саны выше в рамках той или иной физиологической системы. Кратко напомним их.

Методы оценки физической работоспособности: проба Ма­стерса (степ-тест), велоэргометрия, пробы с приседаниями (про­ба Летунова) и др.

Методы оценки ЦНС, высшей нервной деятельности, психи­ческих процессов: зрительно-моторные, слухо-моторные реакции, корректурная проба Анфимова (нахождение текстовых букв), про­ба Платонова-Шульте (нахождение чисел).

Методы оценки нервно-мышечного аппарата: эргография (ре­гистрация утомления при подъеме груза), динамометрия (мы­шечная сила и выносливость).

Методы оценки состояния в рабочем процессе сердечно­сосудистой и респираторной систем и системы крови: монито­ринг ЧСС, АД, ЭКГ, ЭЭГ, частоты и глубины дыхания, задерж­ка дыхания (проба Штанге - на вдохе, проба Генча - на выдохе).

Метод интегрального определения работоспособности: ме­тод САН (самочувствия, активности, настроения) - психологи­ческое исследование самооценки.

В итоге всех наблюдений определяется динамика внутрисмен- ной, суточной, недельной и месячной работоспособности, виды и причины утомления. Это позволяет подобрать наиболее эффек­тивные способы и темпы трудовой реабилитации, а также мето­ды профилактики утомления. Кроме оценки работоспособности, являющейся критерием эффективности профессиональной реа­билитации, определяют оптимальные виды, режимы (монотон­ность), условия труда и отдыха (активный, пассивный), а также необходимые эргономические показатели (параметры трудового процесса, рабочего места, инструмента), максимально соответст­вующие психофизиологическим и антропометрическим данным работника.

Резюмируя изложенное, еще раз следует напомнить, что в дан­ной книге не ставилась цель дать всеобъемлющее и детальное описание всех существующих методов, которые могли бы быть использованы для получения информации о той или иной ФС. Врач-реабилитолог может, но не обязан быть специалистом в области функциональной диагностики, поскольку это прерога­тива именно врача-диагноста. Подмена одного специалиста дру­гим вряд ли целесообразна. Врач-реабилитолог должен иметь общее представление обо всем спектре используемых диагно­стических наборов, так как, в конечном итоге, решение о приме­нении того или иного метода - его прерогатива.

Следует также отметить, что на сегодняшний день пока еще нет достаточного широкого набора методов, которые позволили бы полно и объективно оценить физиологическое состояние всех

функциональных систем организма. Необходимость оценки функ­циональной достаточности или степени функциональной ущерб­ности ткани, органа, системы, организма, определения функцио­нального резерва и контроля результатов реабилитационных уси­лий обусловливает наличие широкого спектра диагностических методов и в первую очередь методов, способных оценить функ­цию в процессе ее реализации. Без этого невозможно эффектив­но выстроить реабилитационный и профилактический процессы.