<<
>>

Электродиагностика функционального состояния периферического нервно- мышечного аппарата

Свою историю электромиография на­чинает с первого десятилетия XX века. Наибольшее развитие получает в 30-е годы и с тех пор бурно развивается, являясь перспективным методом в ди­агностике поражений мотонейронов, периферических нервов, нервно-мышеч­ной передачи и мышц.

В последние годы в связи с совершен­ствованием диагностической аппаратуры в электромиографии выделились отдель­ные направления: собственно элект-

ромиографическое исследование, за­ключающееся в регистрации спонтанной мышечной активности в покое и при различных формах двигательной пато­логии, названное впоследствии гло­бальной ЭМГ; локальной игольчатой ЭМГ, стимуляционной электромиогра­фии и электронейрографии, впослед­ствии объединенных термином элек­тронейромиография (ЭНМГ) [Скворцов

И.А., 1981; Гехт В.М., Ильина Н.А., 1982: Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1988, Авакян Г.Н., 1989, Жулев И.М., 1992 и др.].

Каждая методика электромиографи- ческого исследования обладает пре­имущественной специфичностью в от­ношении тех или иных патологических проявлений, а в ряде случаев наиболее оптимальным вариантом является соче­тание стимуляционной, глобальной и локальной игольчатой ЭМГ.

В вертеброневрологии электромио­графия получила признание как метод, существенным образом помогающий клиницисту в установлении топики по­ражения, прослеживании динамики па­тологического процесса и в оценке эф­фективности терапевтических меро­приятий. В мануальной терапии метод имеет важное значение для дифферен­циальной диагностики вертеброгенных поражений с другими заболеваниями и правильного отбора больных на ману­альную терапию. По данным Россий­ского Центра мануальной терапии, ЭНМГ является уникальным методом исследования для прогноза и восста­новления нарушенных функций у боль­ных с заболеваниями позвоночника. В норме при электромиографических ис­следованиях глобальной ЭМГ регист­рируются только электромиограммы

I типа [по Юсевич Ю.С., 1969], отра­жающие частые, быстрые, изменчивые по амплитудам колебания потенциала.

Электромиограммы этого типа при от­сутствии качественных изменений био­электрических процессов (частоты, формы и длительности) со снижением амплитуд колебаний потенциала реги­стрируются у больных миопатиями, ра- дикулоневритами и центральными пи­рамидными парезами. У больных с син­дромом паралитического ишиаса могут появляться признаки поражения спин­ного мозга в виде переднероговой ак­тивности с потенциалами фибрилляций, фасцикуляций, положительных острых волн.

Нами в 1986 году совместно с Ава­кяном Г.Н. проведено исследование глобальной ЭМГ у больных с дискоген­ной болезнью III стадии. У всех обсле­дованных больных наблюдался интер­ференционный I тип электромиографии по классификации Юсевич Ю.С. (1969). По классификации, предложен­ной Бадаляном Л.О., Скворцовым И. А. (1988), этот тип электромиографии можно было отнести к типу НА, так как были обнаружены фибриляции и фасцикуляции.

При проведении ЭМГ — исследова­ний в клинической практике чаще все­го используется электрический ответ мышцы, возникающий при стимуляции соответствующего иерва. Вызванный электрический ответ мышцы называет­ся потенциалом действия, возникаю­щим в мышце при ее прямой, непрямой или рефлекторной стимуляции. Среди вызванных электрических ответов вы­деляют М-ответ — потенциал, возни­кающий в мышце при электрическом раздражении двигательных волокон нерва, Н-ответ — рефлекторный ответ, возникающий при раздражении низко­пороговых чувствительных волокон иерва, и Е-ответ — возникающий в мышце при электрической стимуляции двигательных аксонов нерва и являю­щийся результатом антидромного про­ведения волн возбуждения от места стимуляции к мотонейрону, возбужде­ние мотонейрона и возвратного прове­дения волны возбуждения до иннерви­руемых им мышечных волокон.

Наиболее часто электрические отве­ты мышц используются для изучения скорости распространения возбуждения (СРВ) по волокнам периферических нервов и состояния нервно-мышечной передачи. Они находят применение и при исследовании функционального со­стояния мотонейронов и центральных систем регуляции двигательных функ­ций.

Есть основания полагать, что вы­званные электрические ответы могут быть использованы и для анализа ряда патологических процессов, происходя­щих в мышце.

Частота импульсов может меняться от 0,1 до 100 имп/с. Для стимуляции используются накожные и игольчатые электроды. Накожные стимулирующие электроды представляют собой пла­стинки из металла (серебра или специ­альных сплавов с оловом), металличе­ские чашечки либо стержни, на кото­рых крепится увлажненная фетровая прокладка. Расстояние между электро­дами 25-10 мм. Катод расположен бо­лее дистально к кабелю.

Стимуляция нерва осуществляется обычно прямоугольными импульсами, длительностью 0,05-0,2 мс. Длитель­ность импульса, большую, чем 0,5 мс, рекомендуется применять только при глубоких нарушениях функций аксона, когда порог его возбуждения значи­тельно повышен. Надпороговое раздра­жение приводит к возникновению М- ответа. При увеличении силы раздра­жения амплитуда М-ответа растет по мере возбуждения аксонов с более вы­соким порогом.

Показатель вовлечения всех аксонов

— прекращение прироста амплитуды М-ответа. Чтобы быть уверенным в том, что в процессе исследования каж­дый импульс вызывает возбуждение всех аксонов данного нерва, необходи­мо применять величину раздражения на 30-50% больше максимальной (супрамаксимальное раздражение).

Частота стимуляции не должна пре­вышать 0,5-1 импульсов в 1 с. Для стимуляции выбирают участки,' где нерв расположен наиболее близко к поверхности кожи.

Определение максимальной скорости распространения возбуждения по дви­гательным волокнам (метод изменения латентности М-ответов) основано на сопоставлении латентных периодов М- ответа, полученных от одной и той же мышцы при стимуляции нерва в двух точках.

При определении СРВ путем регист­рации вызванных ответов чувствитель­ных волокон периферических нервов используют два метода: ортодромный

— когда стимулируются нервные окон­чания в коже или периферические от­делы нерва, а регистрируются ответы по ходу естественного движения им­пульсов по аксонам, и антидромный — когда стимулируется проксимальный участок нерва и регистрируются отве­ты, распространяющиеся от центра к периферии.

Метод определения СРВ по чувстви­тельным волокнам основан на принци­пиально тех же положениях, что и оп­ределение СРВ до двигательным аксо­нам, и требует применения разности латентных периодов вызванных ответов при стимуляции нерва в двух точках. В клинических условиях наиболее часто применяют ортодромный метод, т.е. стимулируют чувствительные оконча­ния в коже и регистрируют потенциал действия нерва в двух точках с исполь­зованием усреднителя. При этом мето­де чувствительные волокна стимулиру­ются в самих дистальных отделах, как правило на участках кожи пальцев кис­ти или стопы.

В отличие от М-ответа, обусловлен­ного раздражением двигательных воло­кон нерва, Н-рефлекс вызывается раз­дражением только чувствительных во­локон. Импульс возбуждения направ­ляется ортодромно к спинному мозгу, а затем по двигательным волокнам — к мышцам. Имеется своеобразное соот­ветствие амплитуды М-ответа и Н- рефлекса по мере нарастания силы раздражения, Н-рефлекс появляется при силе раздражения, подпорговой для М-ответа. При дальнейшем увеличении раздражения амплитуда Н-рефлекса достигает максимума и начинает уменьшаться, а амплитуда М-ответа увеличивается. При силе раздражения, супрамаксимальной для М-ответа, Н- рефлекс как правило уже не определя­ется.

Изучаются следующие параметры Н- рефлекса: латентный период, динамика изменений амплитуды, форма, длитель­ность. Латентный период у взрослых в норме составляет в среднем 30-32 мс, увеличивается при поражении двига­тельных и чувствительных волокон стимулируемого нерва, нарушении си­наптического проведения. Одним из важнейших показателей состояния сег­ментарного рефлекторного аппарата является отношение амплитуд Н- и М- ответов, выраженное в процентах. В норме отношение Н/М равно 13-15%. При поражении пирамидного пути и “растормаживании” сегментарных дви­гательных нейронов амплитуда Н-реф- лекса увеличивается за счет активации дополнительных мотонейронов передне­го рога спинного мозга. Одновременно увеличивается отношение Н/М. Амп­литуда Н-рефлекса и соотношение Н/М уменьшается при поражении пе­реднероговых структур спинного мозга, задних и передних корешков, перифе­рических нервов.

Наряду с Н-рефлексом описан сход­ный с ним по латентному периоду и форме потенциал, который был назван Р-волной. В отличие от Н-рефлекса Р- волна сохраняется при силе раздраже­ния, соответствующей максимальному М-ответу. Природа Р-волны не вполне ясна. Наиболее обоснованным является представление, согласно которому Р- волна возникает вследствие антидром­ного прохождения сигнала по двига­тельным волокнам к мотонейрону пе­реднего рога с последующим ортодром- ным возвратом по двигательным волок­нам к мьшце. Вероятность такого анти­дромного возбуждения в норме для каж­дого мотонейрона не превышает не­скольких процентов, поэтому Р-волна, будучи результатом случайной сумма- ции возбуждения нескольких двигатель­ных единиц, чрезвычайно варьирует по регулярности появления, латентному периоду, амплитуде и форме. В настоя­щее время для клинической диагностики предложено несколько методов опреде­ления СРВ по проксимальным участкам двигательных нервов с использованием величины латентности Р-ответа. При по­следовательной регистрации значитель­ного количества Р- волн определяется разброс колебаний их латентного перио­да. В целом описываемые изменения Р- волн, возникая ранее изменений СРВ и М-ответа, позволяют выявить ту или иную форму патологии на самых ранних субклинических стадиях поражения, что чрезвычайно важно для диагностики и лечения.

Таким образом комплекс методов эле ктродиагностики функционального состояния периферического нейромо- торного аппарата позволяет произвести диагностику.

1) мышечного поражения, которое

при регистрации на ЭМГ имеет вид “ миопатической ” интерференционной

кривой, характеризующейся снижением амплитуды и увеличением частоты, что ведет к более раннему, чем в норме, насыщению ЭМГ. Спектр частот при ЭНМГ-исследовании амплитуды и дли­тельности М-ответов при Берг-Фурье анализе смещается вправо. Изменений не отмечается в СРВ по эфферентным и афферентным волокнам и в потен­циале действия (ПД) нерва;

2) неврального поражения, которое при регистрации на ЭМГ характеризу­ется “разреженной" со снижением ам­плитуды типом кривой (Н-ой или де- нервационный тип по классификации Юсевич Ю.С.).

При Берг-Фурье анали­зе спектр частот смешается вправо. При ЭНМГ-исследовании наблюдается снижение амплитуды М-ответов, уве­личение длительности, снижение ско­рости распространения возбуждения (СРВ) по эфферентным и афферентным волокнам на 20-50%, достаточное снижение амплитуды потенциала дей­ствия (ПД) нерва. В случае полной или сегментарной демиелинизации отмеча­ется значительное (до 6 м/с) сниже­ние СРВ, увеличение резидуальных ла­тентных периодов, снижение амплиту­ды и полифазия М-ответа. При аксо­нальных поражениях, несмотря на кли­нически выявляемый парез, СРВ и ре­зидуальные латентные периоды остают­ся в пределах нормы, отмечается сни­жение амплитуды и увеличение дли­тельности М-ответов;

3) радикулоневральные поражения, которые на ЭМГ характеризуются ин­терференционным 1 типом кривой с тенденцией к синхронизации, в тониче­ских пробах появляются нестойкие, не­ритмичные потенциалы фасцикуляций (ПФ), исчезающие при произвольном мышечном сокращении. При исследо­вании СРВ по афферентным и эффе­рентным волокнам может отмечаться незначительное снижение амплитуды и увеличение длительности М-ответов наряду с резким снижением амплитуды потенциала действия (в норме 20—50 мкВ). При невральном, радикулонев- ральном поражениях изменяются пара­метры Н-рефлекса: увеличивается ла­тентность, снижается амплитуда, уме­ньшается соотношение Н/М;

4) переднерогового поражения, при котором на ЭМГ в покое и при тониче­ских пробах регистрируются высокоам­плитудные потенциалы фасцикуляций, не исчезающие при максимальном мы­шечном сокращении. Наряду со спон­танной активностью при произвольном сокращении выявляется II, чаще “а” тип кривой (ритм “частокола”). При ЭНМГ — исследовании наблюдается незначительное снижение СРВ по эф­ферентным волокнам до 10-15%, рез­кое снижение амплитуды и увеличение длительности М-ответа и повышение порога вызывания М-ответа. Наряду с этим часто отмечается повышение ам­плитуды ПД нерва до 80-150 мкВ и выше с формированием гигантских ПД, сочетающееся с увеличением СРВ по чувствительным волокнам.

При выявлении признаков передне­рогового поражения особенно показано исследование Н-рефлекса. Так, при си­ндроме паралитического ишиаса, когда имеется только сегментарная заинтере­сованность, признаки переднерогового поражения, зарегистрированные при проведении глобальной ЭМГ, сочета­ются со снижением амплитуды Н-реф­лекса и уменьшением соотношения Н/М.

В 1988 году нами совместно с Авакя­ном Г.Н. проведено злектронейромио- графическое исследование у больных с компрессионными синдромами пояснич­ного остеохондроза на электромиографе МС-4 фирмы “Мес1е1ек” (Англия) с ис­пользованием вилочковых стимулирую­щих электродов с шириной пластин

5 мм и межэлектродным расстоянием 20 мм, располагаемых симметрично. Раз­дражение производили прямоугольными импульсами длительностью от 0,05 до

2 мс с регулируемой интенсивностью раздражения от 0 до 250-500 В при си­ле тока до 50 мА с использованием фик­сированных частот импульсов (1,3; 10; 30 Гц). Записывали электронейромио- граммы передней большеберцовой, ик­роножной и камбаловидной мышц. Реги­страцию проводили до лечения, после первой процедуры мануальной терапии, после курса лечения и через 1—1,5 ме­сяца. Выявлено снижение процентного отношения максимальной амплитуды Н- рефлекса и М-ответа (Н/М), отражаю­щих функциональное состояние возбу­димости мотонейронов пула рефлектор­ного аппарата спинного мозга.

С 1994 г. в Российском Центре ма­нуальной терапии для оценки функцио­нального состояния нервно-мышечного аппарата перед проведением мануаль­ной диагностики и мануальной терапии используется игольчатая электромио­графия. С помощью игольчатых элек­тродов оценивается функциональное со­стояние мотонейронов спинного мозга, нервных корешков, аксонов, мышечных волокон. Эти исследования проводятся у больных с вертебральными и вертеб- рогенными синдромами остеохондроза позвоночника на электромиографе “Ка- пЫа” фирмы “Оагйек” (Дания). Кон­центрический игольчатый электрод вво­дится в двигательную точку исследу­емой мышцы и регистрируются потен­циалы двигательных единиц (ПДЕ), спонтанная активность мышечных во­локон (фибрилляции, положительные острые волны) и двигательных единиц (фасцикуляции). В каждой мышце ре­гистрируется 20 ПДЕ, анализируется их длительность (в мс), амплитуда (в мв), количество фаз, а также спонтан­ная активность (потенциалы фибрилля­ций, положительные острые волны, по­тенциалы фасцикуляций). Средняя дли­тельность ПДЕ и средняя амплитуда ПДЕ сравниваются с нормальными по­казателями для каждой исследуемой мышцы и соответственно стадиям де- нервационно-реиннервационного про­цессов определяется характер пораже­ния (нейрональный, невритический, мышечный).

Электронейромиографические иссле­дования, проведенные у больных с компрессионными синдромами шейного и поясничного остеохондроза, показа­ли, что в начальных стадиях компрес­сионного синдрома в мышцах регистри­ровались ПДЕ нормальной и снижен­ной длительности (1-И-Ш стадии), спонтанная активность в виде потен­циалов фибрилляций и низкоамплитуд­ных положительных острых волн. Да­лее, при регрессировании процесса, от­мечалось уменьшение спонтанной ак­тивности до полного исчезновения. При прогрессировании процесса продолжа­лось нарастание выраженности спон­танной активности мышечных волокон, появление потенциалов фасцикуляций, увеличение параметров ПДЕ, что ука­зывало на раздражение мотонейронов спинного мозга. При этом характер распределения ПДЕ в гистограммах со­ответствовал III и реже IV и V ЭМГ- стадиям денервационно-реиннервациои- ного процесса. Потенциалы фасцикуля­ций обнаруживались преимущественно в мышцах, получающих иннервацию от пораженных сегментов спинного мозга. При межпозвоночных грыжах в шейном отделе позвоночника более 4 мм, при отсутствии парезов, но наличии в нев­рологическом статусе рефлекторного синдрома, мы наблюдали потенциалы фасцикуляций и в мышцах более отда­ленных сегментов. Параметры потен­циалов фасцикуляций по количеству и интенсивности были уменьшены по сравнению с нейрональными пораже­ниями.

Определенные трудности при регист­рации ЭНМГ представляла диагностика уровня сегментарного поражения. Для детального определения уровня было необходимо исследовать довольно боль­шое количество мышц. В наших иссле­дованиях мы использовали схемы, отра­жающие вклад определенных сегментов спинного мозга (передних корешков) в иннервацию тех или иных мышц. Выяв­ление ЭНМГ — критериев патологии (изменение ПДЕ, ПОВ и ПФ) в не­скольких мышцах, иннервируемых из данного сегмента спинного мозга, позво­ляло диагностировать поражение опре­деленного сегмента.

ЭНМГ-исследования, проводимые в Российском Центре мануальной тера­пии, позволяют прогнозировать время регресса острого болевого синдрома и процесс восстановления нарушенных функций у больных с компрессионными синдромами остеохондроза позвоночни­ка. Как оказалось, процесс восстанов­ления нарушенных функций у этой ка­тегории больных имеет прямую зави­симость от функционального состояния вегетативной нервной системы и на­правленности вегетативного тонуса (эрготрофный, трофотрофный), особен­но от связанной с ним направленности вазомоторных реакций.

Направленность вегетативных реак­ций мы изучали с помощью метода ко­личественной объективной оценки функции симпатических волокон, полу­чивший в отечественной литературе название “вызванный кожный симпати­ческий потенциал” (ВКСП), а в зару­бежной как “поверхностный вегетатив­ный потенциал”, “вызванный кожный ответ”, “симпатический кожный ответ”. Метод основан на регистрации кожно- гальванических ответов при действии электрического тока. В качестве элек­трического стимула использовали оди­ночные нерегулярные импульсы прямо­угольной формы длительностью 10 с. Сила тока подбиралась индивидуально до появления моторного ответа боль­шого пальца при стимуляции в области проекции срединного нерва на уровне запястья. Стимулы подавались в слу­чайном порядке с интервалом не менее 20 с после угасания спонтанных кожно- гальванических реакций. Определялись латентные периоды ВКСП и их ампли­туды. Вызванный кожносимпатический потенциал регистрировали с различных участков тела и везде его латентность и амплитуда коррелировала со степе­нью поражения.

ВКСП является результатом рефлек­са, в котором можно выделить три зве­на: афферентное, центральное и эффе­рентное. Афферентным звеном являют­ся толстые миелинизированные чувст­вительные волокна, поэтому время, за­траченное на прохождение афферент­ного звена ВКСП — не более 20 мс. Центральное звено — полисинаптиче- ское, причем в его формировании при­нимают участие нейроны ретикулярной

г

юрмации среднего мозга, гипоталамуса преимущественно задних его отделов) и лимбических структур. Время центра­льной задержки составляет 250—300 мс [Шаш А. 1988, ЕИе В. 1990]. Эффе­рентное звено ВКСП включает три от­резка: вегетативные проводники в

спинном мозге, пре- и постганглионар- ные симпатические волокна. Время проведения по этому участку является максимальным и составляет 1,2 с для рук и 1,6 с для ног. По данным одних авторов максимальная задержка проис­ходит в нейрогландулярном соединении [11псш1 А. 1975], других — в постганг- лионарных симпатических волокнах [Вейн А.М., 1992].

Таким образом, основную часть ла­тентного периода ВКСП составляет время проведения импульса по по- стганглионарным волокнам и относи­тельно большую часть латентного пе­риода занимает центральная задержка. Так, укорочение латентного периода и увеличение афферентного звена ВКСП может наблюдаться у здоровых людей при повышенном внимании, спонтан­ном испуге, напряженном ожидании стимула, а также при увеличении силы электрического стимула. Эти измене­ния обусловлены главным образом цен­тральными механизмами, в частности усилением активационных процессов.

Длительность латентного периода первой фазы тесно коррелирует с па­раметрами оценки состояния вегета­тивного тонуса (ваго-, симпатико-, нор- мотония). Показано, что латентный пе­риод 1 и II фаз отражает проведение по быстропроводящим путям, а латентный период III фазы — по медленнопрово- дящим путям [Котельников С.А., Оди- накМ.М., Шустов Е.В., 1995].

В проведенных нами исследованиях I и III фазы ВКСП в большей степени изменялась при сдвиге активности па­расимпатических отделов, в частности, гипоталамуса, тогда как вторая фаза — преимущественно при симпатических .

В последнее время в клинической медицине появились новые, диагности­чески значимые методы исследования, дающие принципиально новые возмож­ности для изучения дискогенной болез­ни. Одним из таких методов является магнитная стимуляция. Магнитная стимуляция имеет преимущество перед стандартной электронейромиографиче- ской стимуляцией, заключающееся в деполяризации глубоко расположенных нервов, что позволяет использовать ее для стимуляции структур нервной сис­темы, недоступных для электрической стимуляции, в частности, корешков спинного мозга.

При магнитной стимуляции исполь­зуются импульсы малой длительности, чтобы, минимально влияя на болевые рецепторы, максимально возбуждать глубоко расположенные ткани. Разра­ботаны методики для стимуляции коры головного мозга и спинальных структур на уровне поясничного и шейного уто- лощения с регистрацией М-ответа с мышц верхних и нижних конечностей.

Предложенный комплекс методов позволяет оценивать время центрально­го моторного проведения, равное раз­ности латентных периодов при регист­рации М-ответов, полученных при сти­муляции шейного или поясничного утолщения, латентность, амплитуда, длительность, число фаз М-ответа, по­лученного как в покое, так и при уси­лии. Тест фасилитации (усилия) ис­пользуется для оценки функционально­го состояния сегментарного нейромо- торного аппарата, поскольку при этом происходит снижение порога возбуж­дения спинальных альфа — мотоней­ронов. Вычисляется время и скорость спинального моторного проведения. Метод позволяет оценить функцио­нальное состояние корешков спинного мозга и центрального двигательного пути (пирамидного н экстрапирамидно- го) на всем протяжении. [Тышкевич Т.Г., Никитина В.В., 1997].

Второй аспект применения магнит­ной стимуляции — лечебный, приме­няемый для терапии больных с диско­генной болезнью III стадии, осложнен­ной синдромом паралитического ишиа­са. Особо эффективным явилось при­менение многоуровневой магнитной стимуляции в сочетании с электричес­кой стимуляцией периферического ней- ромоторного аппарата в лечении дан­ной категории больных [Касаткина Л.Ф., 1996].

В заключении надо отметить, что не­смотря на информативность, электро- нейромиографические исследования не должны использоваться для постановки диагноза. ЭНМГ — исследование — дополнительный метод при уточнении топики и тяжести поражения нервной системы. Клиническая диагностика должна проводиться с учетом картины заболевания и данных дополнительных методов исследования, поскольку изме­нения электроактивности мышц связа­ны с определенными мышечными син­дромами, сходными при разных заболе­ваниях.

3.2.

<< | >>
Источник: А. Б. СИТЕЛЬ. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ. 1998

Еще по теме Электродиагностика функционального состояния периферического нервно- мышечного аппарата:

  1. Глава 12. Травма
  2. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕи прогноз позвоночноспинномозговых ПОВРЕЖДЕНИ
  3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НЕЙРОТРАВМЕ
  4. РАСШИРЕННАЯ ЭЛЕКТРОДИАГНОСТИКА МЕТОДОМ «СИЛА - ДЛИТЕЛЬНОСТЬ» 3
  5. Диагностическая оценка функциональных систем
  6. Классическая электродиагностика (ЭД)
  7. Особенности строения и физиологии нервно-мышечного аппарата
  8. Определение параметров тока для электростимуляции
  9. Электродиагностика функционального состояния периферического нервно- мышечного аппарата
  10. ОГЛАВЛЕНИЕ
  11. Общие сведения о методах современной физиотерапии