Гпава 48 Кровотечения в гинекологической практике

Репина М.А.

Причинами кровотечений у гинекологических больных могут быть травмы наруж­ных половых органов, прерывание беременности ранних сроков, шеечная беремен­ность, нарушения менструального цикла, рак шейки матки и тела матки.

Прерывание беременности ранних сроков — это наиболее частая причина кровотечений. Оно может быть спонтанным (самопроизвольный аборт) и инду­цированным (криминальный, артифициальный аборт). Этиология самопроиз­вольного аборта разнообразна. В ранние сроки он, как правило, обусловлен гене­тическими и гормональными причинами, тяжелым инфекционным поражением плода (вирусная, микоплазменная, хламидийная и другая инфекция), реже — со­матическими заболеваниями, отравлениями и др.

Выделяют следующие клинические стадии внебольничного аборта:

1) угрожающий аборт;

2) начавшийся аборт;

3) аборт «в ходу»;

4) неполный аборт;

5) полный аборт.

Нередко внебольничный аборт осложняется воспалительным процессом (ин­фицированный аборт), причем в него вовлекаются только плодное яйцо (хорио- амнионит) или еще миометрий (метроэндометрит), миометрий с придатками (мет- роэндометрит, сальпингоофорит) или развивается генерализованная инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок).

При артифициальном аборте (т. е. выполненном в условиях гинекологического стационара) причиной кровотечения после выписки могут быть остатки плодного яйца, скопление в полости матки крови (гематометра), нераспознанная перфора­ция матки, воспаление матки (метроэндометрит, метротромбофлебит).

Клиническая картина аборта прежде всего проявляется кровоотделением разной интенсивности из половых путей — от небольших сукровичных пятен до обильного, приводящего к анемизации больной. Кровоотделение сопровождается болями ноющего, тянущего или схваткообразного характера.

Диагноз маточного кровотечения в связи с абортом устанавливается на основа­нии анамнеза (задержка менструации), а также при бимануальном исследовании (при сроках до 12 недель беременности) или при пальпации матки через переднюю брюшную стенку: при сроке 11-12 недель беременности дно матки определяется на уровне верхнего края лобковой кости, при сроках 13-14 недель — выше лобко­вой кости. Матка обычно безболезненна при неосложненном аборте и болезненна при сопутствующем воспалительном процессе, на пальпацию отвечает изменени­ем консистенции — становится более плотной.

Диагностировав беременность, следует дифференцировать стадию аборта и его характер.

Угрожающий самопроизвольный аборт характеризуется тянущими и ноющими болями внизу живота на фоне задержки менструации. В этой связи важно выяс­нить дату последней менструации, наличие сомнительных признаков беременно­сти (тошнота, рвота, другие диспепсические явления, непереносимость запахов и пр.), случаи самопроизвольных абортов в прошлом, отклонения в течении менст­руального цикла, характерные для гормональных нарушений в репродуктивной системе и др. Кровоотделение в этой стадии аборта может отсутствовать, чаще оно незначительное, в виде скудных мажущих выделений, реже — более интенсивное. Его выраженность зависит от срока беременности, локализации плодного яйца, перехода в следующую стадию аборта и других причин.

Начавшийся аборт сопровождается усилением схваткообразных болей внизу живота, болями в пояснице, более интенсивными кровянистыми выделениями, иногда с мелкими сгустками.

Аборт «входу» характеризуется довольно четкой клинической картиной: боли внизу живота становятся очень интенсивными, носят схваткообразный характер. Кровотечение может быть обильным и сопровождаться симптомами нарастающей анемии (слабость, бледность кожи, тахикардия, артериальная гипотензия).

Неполный аборт характеризуется выделением из половых путей (рождением) частей плодного яйца и кровотечением различной интенсивности, но чаще — зна­чительным.

Полный аборт сопровождается скудной симптоматикой. Больная отмечает про­изошедший аборт. После полного отторжения плодного яйца боли прекращаются, кровянистые выделения скудные, мажущие.

Диагноз криминального внебольничного аборта устанавливается на основании указаний на имевшее место вмешательство с целью прерывания беременности (ко­торые не всегда удается получить). Клиническая картина в этих случаях нередко сопровождается отмеченными выше признаками воспаления. Диагноз осложнен­ного артифициального аборта устанавливается на основании анамнестических указаний об имевшемся аборте, кровоотделения из половых путей, болей внизу живота разной интенсивности и характера. При нераспознанной перфорации обыч­но имеются признаки раздражения брюшины вплоть до клинической картины перитонита, лихорадка.

Тактика врача скорой помощи. Во всех случаях аборта показана срочная госпитализация больной в стационар. В зависимости от выраженности клиничес­кой картины транспортировка до машины скорой помощи и от нее до приемного отделения больницы может быть осуществлена пешком и на носилках; последнее необходимо при значительном кровотечении, ухудшении общего состояния за счет кровопотери, сопутствующей инфекции и других причин. В случаях интенсивного кровотечения и аборта, сопровождающегося клинической картиной сепсиса, инфек­ционно-токсического шока, необходима очень срочная госпитализация в гинеко­логическое отделение.

При оказании помощи на догоспитальном этапе больным с угрожающим и начавшимся абортом можно ввести 10-15 мл 25% раствора магния сульфата (обес­печивает токолитический эффект, т.е. снимает повышенный тонус миометрия). При аборте «в ходу», неполном аборте с кровоостанавливающей целью можно приме­нить внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 250-500 мг дицинона. Назначение сокращающих средств не показано, так как при неопорожненной мат­ке может усилиться кровотечение из сосудов миометрия. В случаях полного аборта перед транспортировкой больной в стационар ей внутримышечно следует ввести окситоцин, 1 мл (5 ЕД), или эрготамин — 200 мкг внутривенно.

Лечение в стационаре. При угрожающем аборте беременность может быть сохранена, но успех во многом зависит от своевременной госпитализации и пра­вильного лечения. Беременной необходим постельный режим в течение 2-3-х не­дель и более. С 6-7-й недели беременности назначают прогестерон и его синтети­ческие аналоги. Продолжительность лечения гормональными препаратами зави­сит от показаний, которые определяются данными кольпоцитограммы и других исследований.

Кроме того, назначают токоферола ацетат по 100-200 мг/сут, токолитики (мета- цин в таблетках, в более поздние сроки — адреномиметики: гинипрал, партусис- тен и др.). Для создания лечебно-охранительного режима целесообразно назначе­ние седативных и снотворных средств (настой пустырника, фенобарбитал и др.). В последние годы более широко внедряется немедикаментозное лечение угрожаю­щего и начавшегося аборта (иглорефлексотерапия, абдоминальная декомпрессия и др.).

Лечение начавшегося аборта проводят так же, как и угрожающего. Сохранение беременности при начавшемся аборте возможно, но менее вероятно, чем при угро­жающем. Обязательным условием лечения угрожающего и начавшегося аборта является предварительное ультразвуковое исследование беременной матки, при котором уточняется тяжесть повреждения плодного яйца (степень отслойки, на­личие неразвивающейся беременности и др.).

В случаях аборта «в ходу», неполного аборта, неразвивающейся беременности показано выскабливание полости матки, которое способствует быстрому ее опо­рожнению и прекращению кровотечения. При полном аборте также производят выскабливание полости матки, поскольку в этом случае никогда нельзя исключить возможность задержки частей плодного яйца, которые в дальнейшем могут явить­ся причиной воспалительного процесса или повторного кровотечения. Если аборт сопровождается большой кровопотерей, то применяют инфузионно-трансфузи- онное лечение по общепринятым правилам.

Лечение больных с инфицированным абортом зависит от клинической карти­ны и их состояния. Учитывая возможность генерализации инфекции при выскаб­ливании полости матки, к этой операции следует относиться крайне осторожно, производить ее только по жизненным показаниям (обильное кровотечение). В пос­ледние годы для опорожнения полости матки при инфицированном аборте широ­ко используют вакуум-экскохлеацию. После опорожнения матки осуществляют ее дренирование через цервикальный канал с последующим постоянным промыва­нием антисептическими растворами (нитрофураны, хлоргексидин и др.). При тя­желой клинической картине (сепсис, инфекционно-токсический шок) выполняют экстирпацию матки с трубами и дренирование брюшной полости. Одновременно назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, дезинток- сикационную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, объем кото­рой зависит от тяжести воспалительного процесса и поэтому определяется инди­видуально.

При осложнении артифициального аборта лечение проводят с учетом характе­ра осложнения: при остатках плодного яйца, гематометре показано повторное выскабливание полости матки, при перфорации матки — срочное оперативное лечение, объем которого зависит от характера повреждения матки и соседних ор­ганов, давности перфорации, наличия перитонита и других причин. Воспалитель­ные осложнения артифициального аборта лечат, как правило, консервативно, объем зависит от тяжести воспалительного процесса.

Шеечная беременность является хотя и редким, но исключительно тяжелым осложнением беременности: плодное яйцо имплантируется не в теле, а в шейке матки, которая и становится плодовместилищем. В шейке матки быстро разви­вается коллатеральная сосудистая сеть. Шейка матки резко увеличивается в объе­ме и деформируется. Мышечные волокна истончаются и подвергаются перерас- тяжению. На определенных сроках, чаще — ранних (до 15-16-ти недель), начи­нается отслойка плодного яйца, которая сопровождается профузным, вплоть до смертельного, кровотечением. Попытки выскабливания ведут к усилению кро­вотечения.

Диагноз шеечной беременности труден и на догоспитальном этапе его устанав­ливают сравнительно редко. Больные отмечают задержку менструации, субъек­тивные признаки беременности. Очень грозным клиническим симптомом являет­ся внезапно развивающееся профузное кровотечение. При вызове к такой больной врач обязан обеспечить самую срочную госпитализацию в ближайший гинеколо­гический стационар. Транспортировку производят только на носилках, если воз­можно — минуя приемное отделение. О предстоящей доставке больной следует за­ранее информировать дежурную бригаду, которой непосредственно больную и передают. Единственным методом лечения в этих случаях является экстирпация матки. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить быстрый постоянный доступ к вене и начать струйное внутривенное введение любых кровезаменителей, включая изотонический раствор натрия хлорида. На низ живота кладут пузырь со льдом. При необходимости следует пережать кулаком брюшной отдел аорты во время транспортировки.

Травмы половых органов развиваются вследствие падений, особенно на ост­рые и колющие предметы, при половом акте, при введении во влагалище и полость матки твердых и острых предметов, инструментов (бужи, металлические катете­ры, расширители и др.).

Травма наружных половых органов проявляется кровотечением, формирова­нием гематомы, часто обширной, в области больших и малых половых губ, в обла­сти влагалища. При повреждении клитора, где имеется обширная сосудистая сеть, кровотечение может быть очень обильным.

Повреждения при падении на острые, колющие предметы, при половом акте обычно представляют собой рваные раны с обширными повреждениями стенок, а нередко и сводов влагалища, с образованием гематом, распространяющихся на клетчатку малого таза. Перфорация сводов влагалища острыми инструментами также сопровождается формированием колото-рваных ран. При этом возможно повреждение органов малого таза — мочевого пузыря, кишки. Повреждение верх­ней трети влагалища также обычно сопровождается значительным кровотечением.

Клиническая картина травм малого таза разнообразна: в зависимости от тяже­сти повреждения состояние больных может быть от удовлетворительного до кол- лаптоидного. Из половых путей кровоотделение — от незначительного до сильно­го. В случае травмы наружных половых органов при осмотре определяют размоз- жение, разрывы, гематомы. Диагноз уточняют при сборе анамнеза (указания на введение инструментов для плодоизгнания и др.).

На догоспитальном этапе при обильном кровотечении из раневых участков на наружных половых органах показано наложение давящей Т-образной повязки. При массивной кровопотере, шоке следует срочно начинать введение кровезамещаю­щих растворов, витаминов (аскорбиновая кислота), сердечных препаратов. Это же лечение продолжается в процессе транспортировки больной.

Во всех случаях травматизма половых органов обязательна срочная госпита­лизация в гинекологическое отделение, поскольку без специального гинекологи­ческого исследования трудно правильно оценить тяжесть повреждения. Транспор­тировку больной необходимо осуществлять на носилках с последующей передачей ее непосредственно врачу стационара.

Лечение травм половых органов, как правило, хирургическое. Оно заключает­ся в тщательной обработке раны, остановке кровотечения путем лигирования со­судов или с помощью тампонады. Реже производят наложение швов на разрыв (при условии свежей «незагрязненной» раны). При повреждениях, проникающих во влагалищные своды, показана лапаротомия. Одновременно выполняют противо­шоковые мероприятия, вводят противостолбнячную сыворотку, обеспечивают профилактику и лечение воспалительного процесса.

Нарушения менструального цикла в виде дисфункциональных маточных кро­вотечений встречаются в молодом возрасте — у девушек в виде ювенильных крово­течений, у женщин старшего возраста в виде климактерических кровотечений. У женщин репродуктивного возраста дисфункциональные маточные кровотечения чаще всего возникают на фоне эндометриоза, воспалительных процессов половых органов.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений многообразны: миома матки, воспалительные заболевания половых органов, но наиболее часто — орга­нические и функциональные изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Как правило, при этом наблюдается персистенция фолликула с постоян­ной эстрогенной стимуляцией, гиперплазией и последующим длительным оттор­жением эндометрия.

Клиническая картина дисфункциональных маточных кровотечений харак­теризуется кровоотделением, начинающимся в срок менструации или после раз­личной длительности задержки менструации. Кровоотделение может быть незна­чительным (кровомазанье), но очень длительным (1-2 месяца и дольше), а иногда настолько обильным, что быстро приводит к анемизации, требует срочной хирурги­ческой помощи — выскабливания полости матки. При повторных кровотечениях развивается хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия. В этих случаях обращает на себя внимание внешний вид больных — бледность кожи, не­здоровый цвет лица, общая одутловатость, пастозность. Иногда дисфункциональ­ным маточным кровотечениям сопутствует ожирение.

Диагноз дисфункционального маточного кровотечения несложен. Его устанав­ливают на основании данных анамнеза (кровотечение после задержки менструа­ции или в срок менструации, повторение подобных кровотечений, диагностичес­кие процедуры в прошлом, включая выскабливание полости матки в связи с нару­шением менструального цикла, и др.) и клинической картины — кровоотделения из половых путей разной интенсивности, иногда сопровождающиеся ухудшением общего состояния, хронической или острой анемией.

При кровотечении больные подлежат срочной госпитализации. По состоянию их транспортируют до машины «скорой помощи» и затем до приемного отделения пешком или на носилках с передачей дежурному врачу стационара. При скудном кровоотделении и исключении другой его причины (аборт, внематочная беремен­ность) больная может быть оставлена дома. В этом случае ей рекомендуют холод на низ живота, применение таблетированных сокращающих средств (эргометрин

0, 0002 мкг, 2-3 раза в день или эрготамин 0,001 мкг, 2-3 раза в день и др.) и по воз­можности скорейшее посещение врача женской консультации.

В случае обильного кровотечения на догоспитальном этапе перед транспор­тировкой больной подкожно или внутримышечно вводят сокращающие средства: окситоцин, 1 мл (5 ЕД) и др.

Рак шейки и тела матки может также явиться причиной значительного крово­течения. Эта патология чаще возникает у женщин старше 40 лет, хотя наблюдает­ся много случаев развития злокачественных новообразований шейки и тела матки в более молодом возрасте.

Клиническую картину рака шейки матки определяют контактные, т. е. возни­кающие от легкой травмы (половой акт, дефекация, спринцевание и др.), крово­течения. При прогрессировании злокачественного роста и разрушении сосудов кровоистечение принимает постоянный характер — от небольших мажущих выде­лений до обильного, многократно повторяющегося кровотечения. Ему сопутству­ют бели, вначале обильные, водянистого характера, затем гнойные или цвета «мяс­ных помоев» с ихорозным запахом. Отмечаются боли внизу живота, иррадиирую- щие в крестец, поясницу, в прямую кишку. При IV клинической стадии появляются симптомы со стороны мочевого пузыря (неполное его опорожнение, тяжелый цис­тит) и прямой кишки (запоры, примесь крови в каловых массах).

Клиническая картина прогрессирующего рака тела матки также характеризует­ся длительными кровянистыми выделениями, от незначительных до интенсивных, обильными гнойными белями и болевым синдромом. Диагностике помогают анам­нестические указания на лечение у гинеколога, онколога по поводу «эрозии» шей­ки матки, получение курсов лучевой или паллиативной терапии.

Лечение больных раком шейки и тела матки проводят в гинекологических отде­лениях онкологических стационаров. Оно включает оперативное вмешательство и лучевую терапию.

Тактика врача скорой помощи при вызове к больной раком шейки или тела матки в Ш-1У клинической стадии зависит от характера кровоотделения и имею­щихся жалоб: при обильном кровотечении показана госпитализация в гинеколо­гическое отделение многопрофильной больницы, но обязательно изолированное от акушерского стационара. В силу присоединения к опухолевому процессу вто­ричной инфекции онкологические больные не должны размещаться в одном зда­нии (даже на разных этажах) с незащищенным контингентом новорожденных и родильниц. Перед транспортировкой объем неотложной помощи зависит от состо­яния больной. Целесообразно ввести 2 мл 50% раствора анальгина или другие бо­леутоляющие средства.

При незначительных кровянистых, кровянисто-гнойных выделениях и при от­сутствии других показаний к госпитализации больную можно оставить дома. В этом случае следует провести необходимую в конкретной ситуации терапию (обезболи­вающие, седативные, сердечные и другие средства), при необходимости осуще­ствить повторный выезд; передать активный вызов в поликлинику по месту жи­тельства.