<<
>>

Гпава 28 Острая непроходимость магистральных артерий конечностей

Кацадзе М. А.

Острая артериальная непроходимость (ОАН) — это внезапное прекращение кро­вотока в магистральной артерии, в результате которого развивается ишемия тка­ней конечности.

В последние десятилетия отмечается рост числа пациентов с острой непроходимостью магистральных артерий конечностей. Причины — до сих пор не решенная проблема профилактики и лечения атеросклероза аорты и ее ветвей, ши­рокая распространенность ишемической болезни сердца и ее осложнений, а также увеличение числа больных, оперируемых по поводу различных заболеваний сердца.

Несмотря на то что своевременное применение разных способов комбинирован­ного хирургического и консервативного лечения позволяет добиться удовлетвори­тельных результатов у этой категории пациентов, значительное количество пос­леоперационных осложнений и высокая послеоперационная смертность (27-30%) свидетельствуют о том, что данная проблема до конца не решена. Основная перс­пектива в решении этой задачи — проведение раннего лечения, включающего опе­ративные вмешательства на пораженной конечности.

Раннее выявление больных ОАН — проблема не столько лечебная, сколько орга­низационная. Достаточно сказать, что даже в Москве в недалеком прошлом свыше 30 % таких больных поступали в специализированные стационары спустя 24 ч с момента возникновения острой закупорки артерий. Между тем большинство спе­циалистов признают, что при плохом коллатеральном кровотоке выраженные явления ишемии, вплоть до необратимых изменений в тканях конечностей, могут развиться уже в первые 6-12 ч от момента закупорки артерии. Таким образом, сво­евременная диагностика, квалифицированная первая врачебная помощь и немед­ленная госпитализация больных — один из основных принципов экстренной ме­дицинской помощи при острой артериальной непроходимости.

Этиология и патогенез. Понятие ОАН, введенное в широкую практику 3. В. Оглоблиной (1955), собирательное, так как включает все причины внезапно на­ступившей артериальной недостаточности регионарного кровотока: эмболию, ос­трый тромбоз, травматическое поражение, а также спазм сосуда.

Среди множества артериальных эмболии — жировых, тканевых, воздушных, микробных и т.д. — этиологически наиболее значимы тромбоэмболии; их матери­альный субстрат — фрагменты первичного тромба, которые в силу различных причин мобилизуются и переносятся из основного очага на периферию. Тромбо­эмболии — самая частая причина ОАН.

В большинстве случаев эмболии возникают вследствие ишемической болезни сердца и ее осложнений. Второе место в ряду причин развития ОАН занимают пороки сердца. Эмбологенные очаги, находящиеся вне полостей сердца (аневриз­мы аорты и ее ветвей, выраженный атероматоз проксимально расположенных со­судов, пневмонии, опухоли легких и др.), гораздо реже служат источниками арте­риальных эмболий. Особую группу составляют парадоксальные эмболии. Их ис­точник — правое сердце и венозные сосуды большого круга кровообращения; они встречаются при незаращении овального отверстия или других патологических соустий между полостями правого и левого сердца. В отдельную группу выделяют послеоперационные эмболии, которые возникают после операций на сердце и со­судах.

Мобилизации и фрагментации первичного тромба как непосредственной при­чине эмболии способствует ряд факторов: изменение ритма и силы сердечных со­кращений, перепады артериального давления, нарушения в свертывающей систе­ме крови, физическое и психическое напряжение, лекарственная терапия и др.

В основном эмболия возникает в висцеральных ветвях брюшной аорты (до 40%) и артериях головного мозга (35%). Эмболия бифуркации аорты и артерий конеч­ностей регистрируется в 25% случаев таких поражений сосудов. По частоте встре­чаемости эмболии конечностей распределяются следующим образом: бедренные, подвздошные артерии, бифуркация аорты, подколенные, подключичные, плечевые и артерии голени.

Помимо одиночных эмболий иногда диагностируются и множественные,

которые подразделяют на многоэтажные (несколько эмболов в одной артерии), комбинированные (эмболы в артериях разных конечностей) и сочетанные (пора­жение артерий конечностей и других ветвей аорты).

В патогенезе ишемических расстройств при эмболии большинство авторов от­водят серьезную роль не только механическому фактору — внезапной окклюзии магистральных сосудов, но и артериальному спазму. Именно этим обстоятельством обусловлена важность рационального применения сосудорасширяющих препара­тов, которые необходимо использовать как можно быстрее и как можно ближе к участку острой окклюзии сосуда. Вслед за спазмом в наикратчайший отрезок’вре- мени после внедрения эмбола в просвете сосуда образуется тромб; за счет умень­шения скорости кровотока, изменений в свертывающей системе (гиперкоагуляция) и изменений сосудистой стенки создаются все условия для его быстрого нараста­ния. Величина продолженного тромба колеблется от 2 до 60 см. Распространяясь дистально и проксимально, продолженный тромб вызывает последовательную за­купорку коллатералей, что еще больше усугубляет картину острой ишемии.

В патогенезе ишемии конечностей, возникающей в связи с артериальными эм­болиями, немалое значение имеет кислородное голодание тканей, ведущее к нару­шению всех видов обмена и выраженному ацидозу. Гибель клеточных элементов и повышенная клеточная проницаемость способствуют нарастающему поступлению в кровь ионов калия и биологически активных веществ. Под влиянием нарушен­ной клеточной проницаемости развивается субфасциальный отек мышц, усугуб­

ляющий нарушения кровотока и усиливающий описанные выше патологические процессы.

Острые тромбозы — вторая наиболее распространенная причина ОАН. Тромб обычно формируется в артериях с уже измененной стенкой.

Основные причины, влияющие на процесс местного тромбообразования: повреж­дения эндотелия, резкое замедление скорости артериального кровотока, наруше­ние агрегатного состояния крови.

Поражение эндотелиального покрова артерий чаще всего представлено атеро­матозом сосудов при облитерирующем атеросклерозе или патологическими из­менениями интимы у пациентов с облитерирующим эндартериитом. Кроме того, причиной поражения эндотелия могут стать операции на сосудах, травмы или вос­палительные заболевания.

Клиническая картина. Первый кардинальный субъективный симптом артери­альной непроходимости — боль. При эмболии боль возникает внезапно, подобно «удару кнутом». Пациенты испуганы, возбуждены, стонут, просят помощи. Иног­да начало острой закупорки артерий сопровождается шоком. Боли всегда лока­лизованы сегментом поражения сосудистой системы. Затем у больных появляют­ся чувство онемения в пальцах и утрата способности движений. Чем проксималь- нее расположено препятствие при острой артериальной окклюзии, тем ярче выражены болевой компонент и нарушение функций конечностей. Однако в неко­торых случаях даже при эмболии болевой синдром выражен не так остро. Диаметр эмбола, уровень закупорки, степень артериального спазма, состояние коллатера- лей и общей реактивности организма имеют определяющее влияние на характер болевого синдрома.

Объективные признаки ОАН сосудов конечностей:

— изменение цвета кожного покрова (побледнение, «мраморность» и т.п.);

— отсутствие пульса в артериях дистальнее места локализации эмбола;

— понижение местной температуры;

— снижение или отсутствие кожной чувствительности;

— исчезновение сухожильных рефлексов;

— нарушение функции конечности.

Выраженная бледность, «мраморность» кожного покрова наблюдаются снача­ла на дистальных отделах стопы, а затем распространяются проксимально. По­степенно бледность и «мраморность» сменяются цианозом, вскоре кожа становит­ся черной — развивается гангрена конечности. Нарушения тактильной, болевой, температурной и глубокой чувствительности иногда отмечаются раньше, чем ти­пичные признаки ишемии, и представлены отчетливее, нежели нарушения мотор­ной функции. Уточнение степени этих нарушений позволяет судить об обратимос­ти или необратимости ишемических явлений. Если болевая и тактильная чувстви­тельность сохранена, значит, ткани еще относительно жизнеспособны. Исчезновение глубокой чувствительности, мышечная контрактура свидетельству­ют о тяжелой ишемии и служат плохими прогностическими признаками.

Граница изменения цвета кожного покрова (как и уровень потери или пониже­ния болевой чувствительности) в основном зависит от локализации препятствия в артерии, но частично определяется и степенью развития коллатералей. Так, вер­хняя граница понижения или потери чувствительности при эмболии бифуркации

Глава 28. Острая непроходимость магистральных артерий конечностей

аорты находится на уровне паховой области. При поражении наружной подвздош­ной артерии эта граница смещается вниз и располагается на уровне верхней трети бедра. При закупорке подколенной артерии расстройства чувствительности наблю­даются ниже коленного сустава. При острой окклюзии подкрыльцовой артерии зона гипостезии или анестезии соответствует верхней трети плеча, а при локализации препятствия в дистальном отделе плечевой артерии аналогичные изменения от­мечаются начиная с верхней трети предплечья, т.е. верхняя граница зоны ишемии всегда располагается ниже препятствия.

Отсутствие пульсации артерии ниже препятствия и ее сохранение (а при эмбо­лии — и заметное ее усиление) выше области поражения — один из самых ценных объективных признаков ОАН. Именно поэтому необходимо помнить типичные точки пальпации артерий. Бедренная артерия пальпируется сразу ниже паховой связки, на границе ее медиальной и средней трети по линии, соединяющей пере­днюю ость подвздошной кости и бугорок лобковой кости. Подколенная артерия пальпируется в подколенной ямке при согнутой в коленном суставе конечности. Определять пульсацию подколенной артерии трудно, а у тучных людей — порой невозможно. Тыльная артерия стопы находится в средней части первого межпаль- цевого промежутка на тыльной стороне стопы. Отметим, что у 10-13% людей эта артерия в силу вариабельности расположения может не пальпироваться даже в норме. Задняя большеберцовая артерия пальпируется по заднему краю медиаль- ной лодыжки голеностопного сустава. Подкрыльцовую артерию легко пропаль- пировать в подкрыльцовой ямке, прижав ее к головке плечевой кости; плечевая артерия в верхней трети пальпируется у нижней медиальной части дельтовидной мышцы, а в своей дистальной части — в медиальной локтевой складке, будучи при­жатой к кости; лучевая артерия — на внутренней поверхности дистальной трети лучевой кости; локтевая артерия — в дистальной части лучевой кости. Исследова­ние пульсации сосудов в типичных точках производят двумя-тремя пальцами пра­вой кисти, указательным, средним и безымянным (а не одним пальцем, как это ча­сто делают врачи).

Клиническая картина эмболии бифуркации аорты отличается яркой выражен­

ностью, остротой развивающихся симптомов и наличием признаков тяжелой эн­догенной интоксикации. Внезапно возникающие сразу в обеих нижних конечнос­тях и нижней половине живота боли нередко приводят к шоку. Боли иррадиируют в промежность, крестец, поясницу. Кожа на уровне паховых складок и ягодиц ста­новится мраморной. Верхняя граница нарушений всех видов чувствительности быстро перемещается и достигает уровня паховой складки. Активные движения конечностями становятся невозможными через 2-3 ч, а в дальнейшем, через 8-12 ч, развивается мышечная контрактура. Пульс на всех артериях нижних конечностей, включая бедренные, не определяется. Наступают полная адинамия и арефлексия нижних конечностей. Вследствие ишемии тазовых органов у пациентов отмечают­ся позывы к мочеиспусканию и тенезмы. При одновременной эмболии висцераль­ных артерий и нарастании проксимального продолженного тромба к клинической картине иногда добавляются признаки, свидетельствующие об острой ишемии кишечника. Появляются сильные боли в животе, жидкий стул с примесью крови. При пальпации живота наблюдаются резкая болезненность, симптомы раздраже­

ния брюшины.

При проведении дифференциальной диагностики с острым тромбозом глубо­ких вен и присоединившимся артериальным спазмом необходимо учитывать, что при тромбозе вен в первую очередь отмечаются быстро прогрессирующий отек тканей и цианоз конечности, не характерные для острой артериальной окклюзии. Возникновение этих симптомов объясняется резким нарушением венозного отто­ка, в результате которого при сдавлении артерий отечными тканями присоединяет­ся вторичная артериальная недостаточность. Болевой синдром при остром тром­бозе глубоких вен выражен значительно меньше.

Парезы и параличи ишемического характера при ОАН нередко ошибочно при­нимают за органическую патологию нервной системы центрального или перифе­рического генеза. С такой ситуацией может столкнуться врач скорой помощи в первые часы артериальной катастрофы. Тщательный сбор анамнеза, симметрич­ный осмотр и оценка кожной температуры, а также планомерный анализ пульса­ции артерий в типичных точках, начиная с периферии, помогают отличить при­чину от следствия.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Лечение пациентов с ОАН на догоспитальном этапе в настоящее время должно рассматриваться как первая и необходимая часть единого целого — патогенетически обоснованного медикамен­тозного и хирургического лечения этой категории больных.

Пациенты с ОАН порой крайне испуганы, возбуждены. Возбуждение проявляет­ся в резких, порывистых движениях, попытках встать, которые категорически про­тивопоказаны из-за опасности развития повторной эмболии. Очень важно успо­коить больного, объяснить ему, что он нуждается в лечении в стационаре.

Главное неотложное мероприятие, разрывающее патологический круг «боль- спазм-боль»,— хорошее обезболивание и введение спазмолитиков. Вторая задача экстренной терапии на догоспитальном этапе — предупреждение дальнейшего тромбообразования в пораженном сосуде и борьба с последствиями острой ише­мии тканей. Усилия врача должны быть направлены и на коррекцию расстройств гемодинамики, детоксикацию, нормализацию сердечной деятельности, а также на лечение основного заболевания, ставшего источником острой окклюзии сосуда.

Если к больному приехала бригада в составе двух человек — врача и фельдше­ра, неотложную терапию начинают одномоментно с внутривенной инфузии и внут- риартериального введения лекарственных средств. При этом фельдшер пункти­рует вену и выполняет внутривенное введение, а врач — внутриартериальное.

Внутривенную терапию целесообразно начать с введения реополиглюкина (400 мл), в который добавляют 2 мл 1% раствора промедола и 2 мл но-шпы (или друго­го имеющегося спазмолитика — 1 ампулу галидора или 1 ампулу 2% раствора па­паверина) и 1 ампулу (5 мл) трентала — антиагреганта, улучшающего микроцир­куляцию крови. Затем делают (отдельным шприцем) инфузию гепарина (5000 ЕД или 10 000 ЕД), предварительно разбавленного в 0,9% растворе натрия хлорида, если гепарин не предполагается вводить внутриартериально; гепарин нельзя со­вмещать с другими лекарственными веществами и раствором новокаина.

Многолетний опыт применения внутриартериальной терапии убеждает в том, что этот путь введения лекарственных средств — один из наиболее эффективных в лечении ОАН и, как показала практика, может быть с успехом использован врача­ми скорой медицинской помощи.

Воздействуя на интерорецепторную зону сосуда, спазмолитики помогают уст­ранить спазм не только основного сосуда, но и его коллатералей, что обеспечивает увеличение кровенаполнения и жизнеспособность тканей.

Техника внутриартериальных введений. Точки внутриартериального вве­дения лекарственных веществ на конечностях — общий ствол бедренной артерии и подкрыльцовая и плечевая артерии. Пункцию артерий выполняют в положении больного лежа. При манипуляции на бедренной артерии нижние конечности па­циента должны быть слегка разведены, выпрямлены и ротированы наружу. Пун­кция подкрыльцовой артерии, как более сложная технически, производится в стационаре.

Вне зависимости от того, имеет ли место левостороннее или правостороннее поражение артерий нижних конечностей, врач, осуществляющий пункцию, должен находиться справа от больного. После предварительной пальпации бедренной артерии сразу ниже паховой связки, что соответствует общему стволу артерии, последняя фиксируется между I и III пальцами левой руки. Взяв иглу от обычного шприца для подкожных или внутримышечных инъекций (№ 20-25) со срезом, об­ращенным кверху, и плотно зафиксировав ее в области канюли тремя пальцами правой руки как писчее перо, выполняют пункцию артерии в ретроградном направ­лении. Иглу вводят в артерию под углом 30-45°.

Различают два типа пункций артерии.

При первом (его используют преимущественно у людей с небольшим количе­ством жировой клетчатки) игла вводится в сосуд путем прокола только одной пе­редней стенки. У полных и тучных людей, а также во всех случаях нечетко опре­деляемой пульсации (резкий артериальный спазм, облитерирующее поражение) лучше воспользоваться вторым способом пункции, применяемым в ангиологичес- ких кабинетах для пункций артерий иглой Курнана.

Второй способ пункции артерий заключается в том, что врач намеренно резким одномоментным движением прокалывает по центру практически насквозь пуль­сирующую бедренную артерию, а затем постепенно, миллиметр за миллиметром, извлекает иглу назад. Появление пульсирующей крови алого цвета при любом типе пункции артерий указывает на то, что игла находится в просвете сосуда. Плотно зафиксировав канюлю иглы I и II пальцами левой руки и не давая игле смещаться, правой рукой берут шприц с заранее приготовленной лекарственной смесью и, со­единив его с канюлей, медленно вводят содержимое, толкая поршень I пальцем пра­вой руки. В это время II и III пальцы правой руки удерживают шприц, а I и II паль­цы левой руки продолжают удерживать иглу на нужном уровне в просвете сосуда. При необходимости смены шприца пальцы левой руки продолжают фиксировать иглу.

Для предупреждения введения растворов в стенку артерии, что чревато ее расслоением и образованием аневризмы, нужно 3-4 раза за время введения прове­рить, сохраняет ли игла свое положение в просвете сосуда, для чего поршень слег­ка подтягивают на себя до появления пульсирующей алой струи крови в шприце. Закончив введение, иглу вместе со шприцем резко извлекают из артерии и в тече­ние 5 мин осуществляют гемостаз путем пальцевого прижатия артерии с помощью марлевого шарика или салфетки. Чтобы случайно не пунктировать бедренную вену, нужно помнить, что вена лежит медиальнее артерии и отделена от нее лишь

тонкой полоской клетчатки. Ошибочная пункция вены легко распознается по тем­ному цвету крови, которая поступает в шприц плавно, без пульсации, характерной для артериального кровотока.

Перед пункцией артерии или в тех случаях, когда пункцию выполнить не уда­лось, полезно проведение периартериальной блокады. Для этого на передней по­верхности артерии и с латеральной ее стороны вводят по ходу сосуда по 5-7 мл 1% раствора новокаина. Периартериальная блокада способствует также снятию со­судистого спазма.

Для экстренного внутриартериального введения готовят несколько (3-4) шпри­цев емкостью 10 или 20 мл, в которые набирают совместимые друг с другом лекар­ственные препараты.

В первый шприц, содержащий в качестве основы 0,5% раствор новокаина, до­бавляют 1 мл 1% раствора промедола и 2 мл но-шпы (или другого спазмолитика). Во второй шприц набирают трентал (агапурин), добавляя до полной емкости шприца 0,5% раствор новокаина; в третий шприц — 6-8 мл солкосерила, также в разведении с новокаином.

Пациента с острой артериальной непроходимостью обязательно предупреж­дают об опасности резких движений. Если пораженная конечность приподня­та, ей следует придать нормальное или даже слегка опущенное положение. Нельзя делать массаж или растирание, которые способствуют фрагментации эмбола или тромба и занесению их элементов в труднодоступные отделы арте­рии. Кроме того, массаж способен вызвать микротравмы кожи, которые на фоне недостаточности артериального кровообращения усилят риск прогрессирова­ния некроза и присоединения вторичной инфекции. Конечность, не стесненную одеждой, прикрывают тканью, поверх которой можно положить грелки, запол­ненные холодной водой в смеси со льдом (зимой — пластиковые мешки со сне­гом). Такое местное использование холода значительно замедляет обменные процессы в пораженной конечности и снижает потребность ишемизированных тканей в кислороде.

Объем экстренной терапии на догоспитальном этапе определяется полнотой клинических признаков острой артериальной непроходимости, конкретными ус­ловиями работы врача скорой помощи крупного города или районного центра, количеством времени, требующимся для доставки больного в сосудистое отделе­ние или, за неимением такового, в общехирургический стационар.

<< | >>
Источник: В.А.Михайлович. РУКОВОДСТВО для ВРАЧЕЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ помощи. 2007

Еще по теме Гпава 28 Острая непроходимость магистральных артерий конечностей:

  1. Гпава 28 Острая непроходимость магистральных артерий конечностей