Гпава 25 Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Мирошниченко А.Г.

Из всех осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки пер- форативная язва и желудочно-кишечное кровотечение язвенной этиологии счита­ются наиболее опасными.

В отличие от 60-70-х годов, когда количество перфораций желудка и двенадца­типерстной кишки в России возникало у 10% пациентов, страдающих язвенной болезнью, в последние 20 лет число этих опасных для жизни осложнений значи­тельно возросло: частота возникновения увеличилась до 15-25% от числа больных с язвенной болезнью.

Этиопатогенез. Прободение гастродуоденальных язв в большинстве случаев происходит в результате прогрессирования хронического деструктивно-воспали­тельного процесса в язве. Согласно господствующей в настоящее время инфекци­онной теории существенная роль в возникновении язв принадлежит хеликобакте- ру (НеНсоЬасСегруЬп). После прободения язвы желудочное содержимое, попавшее в свободную брюшную полость и имеющее высокую кислотность, действует на брюшину как химический и лишь затем как бактериальный раздражитель.

Перфорации способствуют:

— обострение воспалительного процесса в язве (обострение язвенной болезни);

— резкое повышение внутрибрюшного давления;

— грубые погрешности в диете (приводящие в том числе к повышению внут- рипросветного давления);

— чрезмерные психические нагрузки;

— лечение производными салициловой кислоты и глюкокортикоидными гор­монами.

Клиническая картина. По особенностям развития и клиническому течению все прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки можно разделить на ти­пичные (открытое прободение) и атипичные (прикрытые).

При типичных прободениях, когда язвенный дефект открыт и кислое содержи­мое поступает в брюшную полость, заболевание клинически проявляется ярко. Его течение условно можно разделить на три фазы (периода).

I фаза так называемого «шока». При излиянии большого количества кислого желудочного содержимого в свободную брюшную полость реакция обширной ре­цепторной зоны брюшины проявляется острейшей болью в животе, сравниваемой с ударом кинжала («кинжальные» боли).

У некоторых больных перкуссия живота позволяет определить притупление в отлогих его местах (чаще справа), возникающее из-за скопления в этих отделах излившегося в брюшную полость содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки. В последующем к этому содержимому присоединяется жидкость, сецер- нируемая брюшиной.

Обязательно исследование через прямую кишку при подозрении на перфора- тивную язву, поскольку при затекании в малый таз желудочного или дуоденаль­ного содержимого обнаруживаются резкая болезненность и нависание слизистой оболочки в области дугласова пространства.

IIфаза («мнимого благополучия») наступает через 10-12 ч от начала прободе­ния. Больные могут становиться эйфоричными, отмечают резкое уменьшение бо­лей в животе, рефлекторная рвота иногда прекращается, нормализуется артери­альное давление. Такая картина спонтанной нормализации гемодинамики резко отличает «шок» при прободной язве от истинного кардиогенного шока при инфар­кте миокарда, из которого больных удается вывести только с помощью интенсив­ных реанимационных мероприятий. При пальпации живота отмечается уменьше­ние (или исчезновение) напряжения мышц передней брюшной стенки, но нараста­ет болезненность живота и становится все более отчетливым симптом Щеткина-Блюмберга.

III фаза (разлитого перитонита) характеризуется ухудшением общего состоя­ния и нарастанием эндогенной интоксикации. Боли в животе усиливаются. При­соединяются икота, тошнота и, нередко, рвота.

Прободение в забрюшинное пространство. При попадании желудочно-кишеч­ного содержимого в забрюшинное пространство (клетчатку) у больного внезапно возникают боли, иррадиирующие в спину. На протяжении первых двух суток ин­тенсивность болевого синдрома уменьшается. Возникают признаки развития заб- рюшинной флегмоны. Температура тела достигает высоких значений, отмечают­ся ознобы и тахикардия. Справа от позвоночника на уровне ТЬ10-ТЬ12 появляется припухлость, резко болезненная при ощупывании, нередко с подкожной крепита­цией, возникающей вследствие попадания воздуха из забрюшинного пространства в подкожную клетчатку. Дифференциальная диагностика такой флегмоны от заб- рюшинных флегмон другой этиологии (острый гнойный задний паранефрит, па- раколярная флегмона, флегмона, развившаяся в результате деструкции и гнойно­го воспаления червеобразного отростка, расположенного ретроперитонеально) крайне трудна. Однако все пациенты с такими заболеваниями нуждаются в экст­ренной госпитализации и оперативном лечении, в ходе которого ставится оконча­тельный диагноз.

Особое место среди перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки занимают так называемые прикрытые перфорации, при которых прободное отвер­стие быстро прикрывается сальником, печенью, поджелудочной железой или дру­гими соседними органами. Отметим, что между пенетрацией и прикрытой перфо­рацией существует принципиальная разница. Полость перфоративного органа, если имеется прикрытая перфорация, всегда непосредственно сообщается с брюш­ной полостью.

Боль утихает и теряет свою остроту. Мышечное напряжение может сохранять­ся в течение ближайших суток, однако лишь на ограниченном участке — чаще в верхней трети правой прямой мышцы живота. В остальных отделах напряжение мышц быстро уменьшается и исчезает совершенно. Диагностике прикрытой пер­форации помогает выявление признаков язвенной болезни в анамнезе. Прикры­тую прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки очень трудно диффе­ренцировать от острого холецистита и острого аппендицита. Помогает то обстоя­тельство, что больные с перечисленными выше заболеваниями нуждаются в экстренной госпитализации в хирургический стационар и при подтверждении диагноза — в оперативном лечении.

Дифференциальный диагноз. Клиническая картина прободной язвы в типич­ных случаях является весьма характерной, однако иногда диагностировать это заболевание трудно. Наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, непроходимостью кишечника и другими заболеваниями. Однако знание специфических клинических признаков перфоративной язвы и перечисленных заболеваний, как правило, по­зволяет поставить правильный диагноз. Основные признаки этих заболеваний представлены в соответствующих главах руководства.

Лечение. Диагностированная прободная язва или только подозрение на пер­форацию — это абсолютное показание к экстренной госпитализации.

В условиях стационара все больные с перфоративными язвами подлежат экст­ренной операции по жизненным показаниям. В исключительных случаях (в обста­новке, не позволяющей произвести экстренное оперативное вмешательство) следу­ет использовать консервативный метод лечения Вангенстина-Тейлора: зонд в же­лудок — для постоянной аспирации содержимого; холод на живот, голод, анальгетики и антибиотики широкого спектра действия (этот способ можно отнести к «методам отчаяния»). Данный метод лечения основан на том, что у части больных перфораци­онное отверстие в конце концов прикрывается каким-либо из окружающих органов и открытая перфорация превращается в прикрытую. Параллельно проводятся энер­гичное лечение антибиотиками и парентеральное питание. Несмотря на кажущую­ся простоту этого метода, он очень опасен, так как не гарантирует полного прекра­щения дальнейшего поступления гастродуоденального содержимого в брюшную полость. Последнее становится причиной образования внутриперитонеальных абс­цессов и разлитого перитонита. Данный метод следует использовать в тех случаях, когда невозможно немедленно произвести оперативное вмешательство (при необ­ходимости длительной эвакуации больного), при отказе больного от операции и т. п.

У больных с перитонитом или высокой степенью операционного риска перфо­рацию ушивают двухрядным швом, нередко с подкреплением сальника на ножке, производят санацию и дренирование брюшной полости. Показания к резекции желудка при прободной язве очень ограничены.

Алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе

1. Госпитализация в позе Тренделенбурга.

2. Полное запрещение приема воды и пищи.

3. Лед на живот.

4. Внутривенное капельное введение 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы 400-800 мл.

5. Кислородотерапия — при необходимости.

6. При критических состояниях — введение плазмозамещающих растворов и вазоконстрикторов.

7. При АД 50 мм рт. ст. и ниже назначают либо 2 мл 0,2% раствора норадре- налина, либо 1 мл 1% раствора мезатона в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно.