Гпава 62 Травматический шок. Особенности тактики оказания помощи детям на догоспитальном этапе

Бичун А.Б.

Как известно, основной причиной смерти детей в развитых странах является тя­желая травма — при катастрофах она составляет около 25% пострадавших.

Общие вопросы оказания помощи при травматическом шоке, изложены в главе 7.

Важнейшей особенностью детского организма является относительно больший, чем у взрослых ОЦК, отнесенный к массе тела. Так, у детей первого полугодия жизни ОЦК составляет 10% от массы тела. В возрасте от 1 года до 3 лет ОЦК составляет около 8,5% к массе тела, а в возрасте 7-10 лет — 7% массы тела. Соответственно, меньшая, по внешнему виду, кровопотеря у ребенка, может оказаться для него ле­тальной. Чувствительность детского организма к кровопотере обусловлена боль­шей, чем у взрослых, потребностью клеток и тканей в кислороде. Высокая актив­ность всех биохимических процессов быстро приводит к развитию метаболическо­го ацидоза при минимальной кислородной задолженности.

Другой важной особенностью патогенеза шока у детей является длительная централизация кровообращения, даже несмотря на серьезную травму, и быстрая, подчас катастрофическая, смена в переходную и фазу децентрализации. Так, ха­рактерным для детского организма является способность длительно, до несколь­ких часов, поддерживать нормальный уровень артериального давления, даже в условиях выраженной гиповолемии, доходящей до 30-40% ОЦК. Срыв компенса­торных механизмов манифестируется резким падением сердечно-сосудистой дея­тельности. При этом переход в фазу децентрализации кровообращения у детей означает переход к декомпенсированному шоку, и очень часто к необратимому, вследствие развития полиорганной недостаточности.

Костная система детей отличается высокой эластичностью и гибкостью, что связано с меньшим количеством минеральных солей в костях и хорошо развитой надкостницей.

Слизистые оболочки дыхательных путей склонны к отекам. Известно, что у де­тей в возрасте до 3-4 лет, отек подсвязочного пространства в 1 мм приводит к умень­шению его просвета на 50%. Кроме того, надо учитывать особенности психоэмоци­онального состояния детей. В условиях сохраненного сознания и отрыве от роди­телей, когда вокруг незнакомая обстановка и все это усугубляется болью, стрессогенность травматического шока во много раз увеличивается.

В условиях дефицита времени на догоспитальном этапе исключен общеприня­тый в клинической практике метод динамического наблюдения. Принципиальное значение для успешного оказания помощи при травматическом шоке имеют ран­няя диагностика, терапия, опережающая развитие шока, а также сооблюдение пра­вила «золотого часа»

Диагностика. Тяжесть травматического шока зависит от характера травмы, состояния ребенка до травмы и определяется на догоспитальном этапе, в первую очередь, по виду, характеру повреждения, затем по тяжести нарушений перифери­ческой и центральной гемодинамики, дыхания, величине кровопотери. Вне всяко­го сомнения, приоритетным правом обладает экспресс-оценка состояния ребенка. Стоит еще раз напомнить, что тяжелый шок у детей может быть и при временно повышенном или нормальном АД, поэтому оценивать тяжесть травматического шока и предпринимать соответствующие действия по степени нарушения гемоди­намики может оказаться слишком поздно. В приведенной ниже таблице 62.1 тяжесть травматического шока соотнесена с характером травмы, что может являться про­гностически важным для выбора терапии, соответствующей тяжести шока.

Клиническая картина шока зависит от фазы нарушения гемодинамики. Так при централизации кровообращения ребенок возбужден или слегка заторможен; кож­ный покров бледный, с мраморностью, холодный, положительный симптом «бе­лого пятна» — проверяется на лбу ; тахикардия до +20-30% к возрастной норме; тахипноэ; систолическое АД не ниже 80-100 мм рт ст., пульс хорошего или средне­го наполнения на лучевой атрерии.

При переходной фазе — сознание нарушено по типу оглушения на грани с сопо­ром, сопор; резкая бледность кожного покрова, акроцианоз; тахикардия + 40-60% к возрастной норме; тахипноэ, дыхание становится поверхностным; систоличес­кое АД ниже 80 мм рт.ст., нитевидный пульс на лучевой артерии.

Децентрализация кровообращения характеризуется нарушением сознания по типу сопора на грани с комой, кома; разлитой цианоз, серый колорит кожного по­крова; тахикардия постепенно сменяется брадикардией; брадипноэ или патологи­ческие типы дыхания; систолическое АД менее 40 мм рт.ст., пульс только на сонной артерии.

Неотложная помощь должна быть крайне четко организована и разделена на действия на месте происшествия — первичный осмотр и соответствующие ему ле-

чебные мероприятия; действия по пути в стационар — вторичный осмотр и соот­ветствующие ему лечебные мероприятия.

Оценка степени тяжести шока у детей

сердца, тяжелая1 и т.д.

На месте происшествия выполняются только жизнеспасающие мероприятия и манипуляции. Соблюдается следующий принцип — от простого действия, создаю­щего резерв времени, к сложному, которому и нужен резерв.

Первичный осмотр производится на месте происшествия, занимает не более 3 минут и преследует цель: оценить жизненно важные функции, понять есть шок или нет. При этом осуществляется:

— контроль проходимости дыхательных путей, иммобилизация шейного отде­ла позвоночника;

— контроль дыхания;

— контроль гемодинамики;

— оценка состояния ЦНС:

— ясное сознание (вербальный или четкий невербальный ответ);

— сохраняется реакция на голос;

— сохраняется реакция на боль;

— нет реакции.

Лечебные мероприятия, выполняемые после или в процессе первичного осмот­ра:

— восстановление проходимости дыхательных путей и наложение шейного во­ротника;

— оксигенотерапия;

— ВИВЛ или ИВЛ при неэффективном дыхании либо его отсутствии;

— временная остановка наружного кровотечения;

— осуществление доступа к венозному руслу, катетеризация одной или двух, пе­риферических вен и начало инфузионной терапии по следующему алгорит­му:

— травматический шок I степени - 20 мл/кг в час;

— травматический шок II степени - 40 мл/кг в час;

— травматический шок III степени - более 40 мл/кг в час.

Состав инфузионных растворов определяется возможностью и обеспеченнос­тью, при этом, желательно соблюдать правило: первыми инфузируются коллоид­ные растворы (полиглюкин, желатиноль, макродекс, стабизол, гелофузин) и их общая доля составляет 40%, затем инфузируются кристаллоидные растворы и их доля составляет 60%.

Обезболивание. При необходимости не только обезболивания, но и выключе­ния сознания (интубация трахеи и ИВЛ), только в условиях специализированных реанимационно-хирургических бригад возможно применение калипсола (кетамин, кеталар) из расчета 2-4 мг/кг - внутривенно, или 6-8 мг/кг — внутримышечно, после атропинизации — 0,01-0,02 мг/кг 0,1% атропина, внутривенно подъязычно; и введения реланиума или седуксена — 0,25-0,5 мг/кг веса внутривенно. Необхо­димо учитывать возможную кратковременную остановку дыхания «на конце иглы» при внутривенном введении калипсола. При явном влиянии болевого синдрома на увеличение шокогенности травмы — наркотические анальгетики (промедол — 0,1- 0,2 мг/кг, внутривенно, внутримышечно, фентанил 0,01-0,15 мг/кг внутривенно или 0,15-0,25 мг/кг, внутримышечно). Как и в случае с калипсолом при использо­вании наркотических анальгетиков необходимо учитывать возможное угнетение дыхания. Кроме того, после введения наркотических анальгетиков, возможно сни­жение артериального давления из-за уменьшения симпатической стимуляции ад- ренорецепторов периферического сосудистого русла. В случае, когда травма не имеет ярко выраженного болевого компонента - трамал — 2-3 мг/кг, внутривен­но, внутримышечно, стадол 0,1 мл на год жизни или анальгин — 10 мг/кг внутривен­но, внутримышечно.

Временная остановка кровотечения может быть выполнена:

— путем пальцевого прижатия в области кровотечения;

— пережатия артериального сосуда проксимальнее места кровотечения;

— наложения давящей повязки;

— наложения артериального жгута.

При постановке диагноза травматический шок и выполнения терапии после первичного осмотра, как можно быстрее следует начать транспортировку в стаци­онар, имеющий отделение интенсивной терапии и реанимации и хирургическое отделение, желательно с опытом работы с торако-абдоминальной и черепно-моз­говой травмой.

Вторичный осмотр выполняется в процессе транспортировки, занимает не бо­лее 10 минут и преследует цели уточнения диагноза (уточнение характера травма­тических повреждений), оценки реакции организма на начальную терапию для коррекции и проведения следующего этапа терапии.

Осмотр производится в следующем порядке:

— голова — признаки кровотечения, травмы;

— шея — признаки напряженного пневмоторакса, травмы;

— грудь — признаки напряженного пневмоторакса, травмы, переломов ребер;

— живот — напряжение, болезненность;

— таз — признаки травмы, переломов;

— конечности — признаки травмы, переломов;

— мягкие ткани — признаки травмы;

— ЦНС — оценка активности сознания по шкале Глазго.

Терапия, осуществляемая после вторичного осмотра, по пути в стационар:

— иммобилизация при переломах, выполняется только после обезболивания;

— инфузионная терапия — продолжение ранее назначенной инфузионной те­рапии, коррекция ее в зависимости от состояния гемодинамики. Решение вопроса о назначении или не использовании адреномиметиков.

Дополнительная терапия:

— гемостатическая — дицинон или этамзилат 1-2 мл, внутривенно;

— гормонотерапия — преднизолон 5 мг/кг массы тела внутривенно, или гидро­кортизон — 15-25 мг/кг внутривенно;

— 20-40% раствор глюкозы — 10-20 мл внутривенно.

— терапия ацидоза — натрия гидрокарбонат 4% — 2 мл/кг массы тела, внутри­венно - только после того, как осуществлена адекватная вентиляция с окси- генотерапией и отсутствует положительная динамика на инфузионную те­рапию, дополненную введением адреномиметиков в течение 10 минут.

Назначение адреномиметиков при травматическом шоке у детей определяется характером нарушения гемодинамики и реакцией ее на проводимую инфузионную терапию. В случае, если имеет место децентрализация кровообращения или доза инфузионной терапии более 40 мл/кг в час не приводит к положительной динами­ке — обязательно применение адреномиметических средств. Адреномиметики обыч­но дозируются путем титрования, что означает минимально возможное введение препарата при стабильном систолическом АД. Стандартно применяется 4% ра­створ допамина в дозировке 1 -20 мкг/кг в мин. Контроль гемодинамики при под­боре дозы должен осуществляться каждые 2-3 минуты. Оптимальным является мониторизация показателей пульса, АД, оксигемоглобина. Не следует добиваться подъема систолического АД выше 90-100 мм рт.ст. из-за опасности внутренних кровотечений.

Наверное, излишне упоминать, что все дети с травматическим шоком любой степени подлежат срочной госпитализации, иногда в ближайший хирургический стационар, по жизненным показаниям. Мировая практика оказания помощи де­тям при травматическом шоке однозначно свидетельствует: только соблюдение правила «золотого часа» дает максимальные шансы на выживание больного с тя­желым шоком.