Глава 13 ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

АБСЦЕСС — гнойное воспаление ткани с образованием отграниченного очага распада, окруженного грануляционной тканью. Наиболее часто в очаге обнаруживаются стафило-, стрепто- и пневмококк, синегнойная палочка и эшерихии, реже — вульгарный протей.

Абсцесс аппендикулярный — локализованный перитонит вследствие острого гнойного воспаления червеобразного отростка.

Симптомы, течение. Через 4—5 дней светлого промежутка появляются гекти- ческая температура, озноб, пот, тахикардия, иногда не соответствующая температуре тела. Язык влажный, интенсивно обложен. В правой подвздошной области определяется напряжение мышц брюшной стенки и опухолевидное болезненное образование без четких границ, иногда с размягчением в центре. О гхождение газов затруднено, задержка стула. В крови нарастающий лейкоцитоз со сдвигом белой формулы влево.

Лечение оперативное в хирургическом стационаре Если не удастся удалить черве­образный отросток, ограничиваются внебрюшинным дренированием полости абсцесса. Через 6 — 8 нед производят аппендэктомию, даже при отсутствии признаков острого аппендицита. Очень редко обсцесс может вскрыться в просвет кишки.

Абсцесс дугласова пространства чаще обусловлен деструктивным аппендицитом при тазовом положении отростка или скоплением гнойного экссудата в дугласовом простран­стве в результате острых гнойных заболеваний брюшной полости (прободная язва желудка, деструктивный холецистит, сальпингоофорит, перитонит).

Симптомы, течение. Клиническая картина соответствует описанной выше, но без признаков напряжения мышц передней брюшной стенки. Нередки тенезмы, жидкий стул с примесью слизи (реактивный проктит), иногда дизурические явления. При пальцевом исследовании прямой кишки через ее переднюю стенку прощупывается плотный или с очагом размягчения инфильтрат, часто нависание передней стенки. Иногда абсцесс дугласова пространства образуется спустя 10—12 дней после аппендэк- томии.

Абсцесс легкого протекает с развитием единичной или множественных гнойно­некротических полостей на фоне воспалительного процесса в легочной ткани. Специфи­ческих возбудителей нет, чаще обнаруживают мономикробную флору (гемолитический стафилококк, реже — стрептококк) и несколько реже — смешанную (пневмококк, вирусная инфекция). Инфекция попадает путем бронхиальной микроаспирации слизи, инфицирован­ного содержимого придаточных пазух носа, миндалин, чему способствуют алкогольная интоксикация, бессознательное состояние. Кроме того, возможен гематогенный путь распространения: с септическими эмболами из очагов остеомиелита, тромбофлебита, при послеродовом сепсисе, септическом эндокардите. Редок, но вероятен лимфогенный путь заноса инфекции — фурункулы верхней губы, флегмоны дна полости рта. Абсцессы легкого травматического происхождения могут возникать как при закрытых, так и при открытых повреждениях грудной клетки.

Острый абсцессе воспалительной инфильтрацией легочной ткани постепенно переходит в хроническую стадию с образованием плотной пиогенной оболочки (так называемый первично хронический абсцесс чаще всего обусловлен распадом рака легкого).

Симптомы, течение. Характерны гектическая температура, озноб, одышка, локальные боли при дыхании, пароксизмы кашля с отделением зловонной мокроты «полным ртом», общее тяжелое состояние. Физикально: бронхиальное дыхание, разно­калиберные хрипы. Типична трехслойная мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, на дне гной. Не исключена примесь крови. В крови — леикоцитоз, анемия, сдвиг белой формулы влево. Понижение содержания общего белка. Окончательный диагноз уста­навливают с помощью рентгенограмм в прямой и боковой проекциях. Дифференциальный диагноз — с распадающейся карциномой, нагноившимися кистами легкого. Лечение в стационаре, при показаниях — оперативное вмешательство.

Абсцесс межкишечный — осумкованное скопление гноя между близлежащими кишеч­ными петлями, чаще возникает вследствие диффузного перитоник! Распознавание затруднено.

Симптомы, течение сходны с нагноительным процессом (см. Абсцесс аппен­дикулярный). Возможны симптомы механической кишечной непроходимости. Лечение в хирургическом стационаре. Прогноз благоприятный при спонтанном рассасывании или адекватной операции.

Абсцесс мягких тканей. Симптомы, течение: припухлость, краснота, напряжение кожи, болезненность, местное повышение температуры, зыбление в центре плотной инфильтрированной зоны. Сопровождается умеренной температурой постоянного типа.

Лечение. Может наступить самопроизвольное вскрытие гнойника. Однако выжи­дание чревато распространением инфекции. В начальной стадии инфильтрации допустимо местное орошение хлорэтилом, УВЧ, согревающие компрессы. Общая антибиотикотерапия нерациональна из-за мощной пиогенной капсулы. Лечение хирургическое в стационаре. В зависимости от локализации вскрытие абсцесса возможно и в амбулаторных условиях. Прогноз благоприятный.

Абсцесс мягких тканей постинъекционный возникает в результате эндогенного или экзогенного инфицирования. Образуются асептические инфильтраты и абсцессы после подкожной инъекции лекарственных веществ, предназначенных для внутримышечного введения (20 — 25 % раствор магния сульфата, 50% раствор анальгина, антибиотики, сульфаниламидные препараты).

Симптомы, течение. Глубокое расположение гнойника, чаще в ягодичной области, затрудняет его диагностику. Симптом зыбления в этих случаях нечеток.

Лечение. Как правило показано вскрытие гнойника. В начальной стадии УВЧ- терапия, 4 — 5 сеансов. Прогноз благоприятный.

П р о ф и л а к т и к а — автоклавирование шприцев и инъекционных игл, недопустимо применение засорившихся и прочищенных мандреном игл. Для внутримышечных инъекций нельзя использовать иглы, предназначенные для подкожных, внутрикожных и внутривенных инъекций, так как толщина подкожной жировой клетчатки в ягодичных областях женщин иногда достигает 8—9 см.

Абсцесс печени — ограниченное инфекционно-гнойное расплавление паренхимы с обра­зованием полостей преимущественно в правой доле. Бактериальный эмбол попадает гематогенно-метастатическим путем из системы воротной вены или внутрипеченочных желчных путей при холангите внепеченочных желчных протоков. Причинами могут быть камни желчною пузыря и протоков, инфицированные повреждения печени, эхинококковые кисты, пилефлебит после деструктивного аппендицита, амебные абсцессы.

Симптомы, течение — температура септического типа, озноб, анемия, симптомы раздражения брюшины, рвота, желтуха и типичный анамнез (тропические инфекции, камни желчного пузыря и протоков, заболевания портальной системы). Специфическими диагностическими признаками служат увеличение печени (болезненной при пальпации), рентгенологически выявляемые уровни на фоне печени, дефекты накопления изотопа на сканограмме или ангиограмме печени. Иногда при краевом расположении абсцесса для диагностики можно применить пневмоперитонеум с последующей рентгенографией и лапароскопией (если планируется операция).

Лечение в хирургическом стационаре. Прогноз серьезный.

Абсцесс поддиафрагмальный — осумкованное скопление гноя под диафрагмой, обычно справа, чаще как осложнение острого аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцати­перстной кишки, деструктивного холецистита, оперативных вмешательств на органах брюшной полости, перитонита.

Симптомы, течение. Помимо общих клинических симптомов наблюдаются боли в нижнем отделе грудной стенки с иррадиацией в плечо и надплечье (френикус- симптом), одышка, рентгенологически определяются высокое стояние диафрагмы с ограни­чением ее подвижности, реактивный выпот в плевральной полости, дистелектазы. Пальпация девятого — одиннадцатого межреберных промежутков по подмышечным и лопаточной линиям болезненна. В крови — высокий лейкоцитоз, сдвиг белой формулы влево. Картину поддиафрагмального абсцесса часто стирают послеоперационная анти­биотикотерапия, анальгетики.

Лечение хирургическое в стационаре. Прогноз серьезный. Профилактика — своевременные диагностика и лечение острых заболеваний органов брюшной полости.

Аденома предстательной железы — аденомиоматоз периуретральных желез. Важную роль играет инволюция гормонального обмена. Разросшиеся периуретральные железы препятствуют опорожнению мочевого пузыря, в результате чего развивается гипертрофия мышечной оболочки мочевого пузыря с образованием трабекул и дивертикулов. Увели­чение остаточной мочи (111 стадия) и парадоксальная ишурия (IV стадия) служат признаками декомпенсации. Повышение внутрипузырного давления и изменения Стенки мочевого пузыря приводят к застою мочи и пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Остаточная моча и дивертикулы в стенке мочевого пузыря способствуют инфицированию мочи и камнеобразованию в мочевом пузыре.

Симптомы, течение — дизурия с задержкой начала мочеиспускания и ослабле­нием струи мочи, поллакиурия (из-за остаточной мочи и инфицирования), никтурия, задержка мочи, 18сЬипа рагайоха, реже — гематурия. С повышением количества оста­точной мочи появляются боли над лобком и позывы на мочеиспускание, боли в области почек (застой мочи), желудочно-кишечные симптомы (возникновение почечной недоста­точности), пальпируемое образование в нижней части живота — при остаточной моче более 150 мл.

Выделяют 4 стадии заболевания.

I стадия — преклиническая: незначительные нарушения акта мочеиспускания, непри­ятные ощущения внизу живота, промежности.

II стадия — стадия дизурии: учащенное мочеиспускание сначала ночью, а затем и днем. Помутнение мочи и симптом повелительного позыва на мочеиспускание без болей, который может привести к недержанию мочи. Остаточной мочи нет.

III стадия — стадия неполной хронической задержки мочи: тонус детрузора ослабевает, гипертрофия сменяется истончением стенки мочевого пузыря. Недостаточное опорожнение вызывает расширение мочеточников и почечной лоханки, в результате чего нарушается функция почек.

IV стадия — стадия парадоксальной ишурии: давление скопившейся в мочевом пузыре мочи преодолевает сопротивление сфинктера и моча начинает непроизвольно выделяться по каплям. Выражены почечная недостаточность, интоксикация, желудочно-кишечные расстройства. Диагностике помогают пальцевое ректальное исследование и экскреторная урография.

Ректальное исследование: гладкая эластичная, более или менее увеличенная пред­стательная железа равномерно уплотнена (неравномерное уплотнение или узлы всегда подозрительны на рак). Необходимы исследование мочи (инфекция), контроль за функцией почек (остаточный азот, креатинин, мочевина, электролиты сыворотки крови). Экскре­торную урографию в амбулаторных условиях можно проводить больным с относительной плотностью мочи 1012—1015 и нормальным или близким к норме остаточным азотом крови. Она выявляет функциональное состояние почек и верхних мочевых путей (застой мочи, остаточная моча) и эндовезикальный рост предстательной железы (деформация дна мочевого пузыря). Цистоскопия позволяет точно определить количество остаточной мочи, установить гипертрофию боковых или средней доли железы, исключить интраве- зикальные опухоли и камни. Дифференциальный диагноз проводят с простатитом, функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря, раком предстательной железы, стриктурой мочевыводящих путей, камнями пузыря.

Лечение в III и IV стадии оперативное. Гормонотерапия может благоприятно влиять на состояние предстательной железы.

Актиномикоз — лучистогрибковое заболевание, вызываемое различного вида актино- мицетами, сапрофитирующими в полости рта. Патогенность проявляется в присутствии смешанной микрофлоры (стафилококки, стрептококки, анаэробы) при снижении реактив­ности организма. Заражение всегда эндогенное.

Симптомы, течение' ярко-красного цвета с цианотичным оттенком деревянистой плотности инфильтраты в толще кожи без вовлечения в процесс регионарных лимфа­тических узлов. Затем происходит абсцедирование и прорыв их с образованием свищей и абсцессов, содержащих зеленоватый гной с вкраплением желтоватых зернышек. Под микроскопом обнаруживают друзы лучистых грибов. Распространение процесса исключи­тельно по тканевым щелям интракутанно, а не по кровеносным и лимфатическим путям. Преимущественная локализация — в области шеи (цервико-фасциальная форма), реже — в грудной стенке при проникновении лучистого гриба в респираторный тракт и правой подвздошной области (абдоминальная форма) с образованием свищей слепой кишки после сомнительной по показаниям аппендэктомии. Осложнениями цервико-фасциальной формы являются менингиты, медиастиниты. При торакальной форме возникают прикор­невые инфильтраты с поражением ребер. Абдоминальная форма осложняется абсцессами печени из-за проникновения лучистых грибов по портальной системе.

Лечение длительное. Специфическая иммунотерапия актинолизатом — курсами. Антибиотики пенициллинового ряда назначают по 3 ООО 000 — 4 000 000 ЕД/сут, тетра­циклин — по 2 г ежедневно, сульфаниламиды по схеме; рассечение поверхностных инфиль­тратов с последующим рентгеновским облучением, курсы лечения 10 % раствором йодида калия по 2 — 3 чайных ложки ежедневно.

Лечение может быть амбулаторным. Висцеральные формы актиномикоза требуют только стационарного лечения. Прогноз при поверхностной локализации благо­приятный.

АНЕВРИЗМА — выпячивание или равномерное расширение просвета сосуда на огра ниченном участке, обусловленное разрушением стенки сосуда, с сохранением эндоте­лиального покрова (истинная аневризма); без сохранения эндотелия (ложная аневризма), сообщающаяся с сосудом осумкованная полость, расположенная в окружающих тканях или между оболочками сосуда (расслаивающая). Если аневризма сообщается как с артерией, так и с веной, то говорят об артериовенозной аневризме. Причины образования аневризм: травма, заболевание сосуда с разрушением его стенки (атеро­склероз). Часть аневризм врожденные (например, аневризмы головного мозга).

Симптомы, течение обусловлены развитием осложнений в области аневризмы: затяжной септический эндартериит, тромбообразование с тромбоэмболией, разрыв аневризмы с кровотечением, невралгии вследствие сдавления нервов. Крупные аневризмы могут вызывать атрофию окружающих органов от давления.

Лечение оперативное.

Аневризма грудного отдела аорты. Этиология: сифилис, атеросклероз. В течение длительного времени может клинически не проявляться и обнаруживается только при рентгенологическом исследовании. Часто сочетается с органическими заболеваниями сосудов сердца, обусловливая стенокардитические боли. Давление аневризмы на полые вены может привести к их сдавлению. Одышка, кашель, осиплость голоса возникают при давлении аневризмы на трахею, бронхи, возвратный нерв. Возможны невралгические боли при сдавлении межреберных нервов.

Диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования, аускуль­тации, фонокардиографии. Лечение оперативное. Прогноз плохой. Смерть на­ступает в течение 2 лет после появления первых симптомов заболевания.

Расслаивающая аневризма. Ее возникновению способствуют беременность, синдром Марфана, высокое АД, идиопатический кифосколиоз.

Симптомы, течение: острые боли в груди с иррадиацией в спину, плечо, шею. После сдавления ветвей аорты появляются геми- и параплегии, абдоминальные явления. В 85% случаев расслаивающих аневризм течение заболевания острое — от нескольких дней до нескольких недель. Смерть наступает от разрыва аневризмы с кровотечением в перикард, средостение и плевру. Лечение оперативное.

Аневризма брюшной аорты. Самой частой причиной является атеросклероз. Клиника зависит о г локализации и размера. Сдавление рядом расположенных органов может привести к болям, нарушениям пищеварения, узурации позвонков, невралгиям. При пальпации живота определяют пульсирующее образование. При прорыве аневризмы в брюшную полость может наступить смерть от массивного кровотечения, часто возникают повторные внутренние кровотечения. Лечение оперативное.

Аневризма периферических сосудов развивается в результате патологического процесса в стенке сосуда, иногда вследствие аррозии или травмы сосуда.

Симптомы, течение. Определяется пульсирующая опухоль с систолическим шумом и дрожанием над ней, боли от сдавления нервов, расположенных рядом с аневриз­мой. Лечение оперативное.

Артериовенозная аневризма почти всегда травматическая, образуется при прямом повреждении стенок артерии и вены.

Симптомы, течение. Вначале образуется пульсирующая гематома, которая затем инкапсулируется. Характерна гриада симптомов: припухлость, пульсация, шум «волчка». Пульсация на периферических сосудах ослаблена или отсутствует. При пережатии приво­дящей артерии иногда исчезает шум и урежается пульс на 10 — 15 в минуту, повыша­ется АД (симптом Добровольской). При длительном существовании артериовенозной аневризмы возникают тяжелые расстройства со стороны сердца, сосудов как малого, так и большого круга кровообращения.

Диагноз ставят на основании анамнеза, объективного исследования, в том числе аускультации. При «немых» аневризмах (нет шума и пульсации) прибегают к пункции и артериографии. Лечение оперативное.

Аневризма сердца. Этиология: инфаркт миокарда (в 95 % случаев), травмы, инфек­ционные заболевания (сифилис, ревматизм), бывают и врожденные аневризмы.

Симптомы, течение постинфарктной аневризмы зависят от развития и прогрес­сирования сердечной недостаточности. С первых дней заболевания в 70 % случаев отме­чаются расширение границ сердца, длительный лихорадочный период, прекардиальная пульсация. В крови — стойкий лейкоцитоз. На ЭКГ — «застывшая» монофазная кривая, типичная для инфаркта миокарда. У ряда больных выслушивают шум трения пери­карда.

Диагноз ставят на основании анамнеза, данных объективного обследования, ЭКГ, рентгенологического исследования (киновентрикулография, коронарография).

Лечение оперативное. Прогноз серьезный.

Анкилоз — неподвижность в суставе как исход патологических изменений в нем. Возникает в результате воспалительных изменений в суставе, а также после тяжелых

внутрисуставных переломов, связанных с разрушением суставных поверхностей. Особенно часто анкилоз образуется после открытых травм сустава, сопровождающихся развитием в нем длительно текущего нагноительного процесса. При этом наступает дегенерация хрящевого покрова суставных поверхностей с разрастанием соединительной фиброзной (фиброзный анкилоз) или костной (костный анкилоз) ткани. Следует иметь в виду, что длительное пребывание в гипсовой повязке способствует анкилозйрованию сустава.

Симптомы, течение. При фиброзном анкилозе возможны остаточные качатель- ные движения в суставе. Основная жалоба — боли в них. Костный анкилоз характери­зуется отсутствием движений, но в суставе нет и болевых ощущений. Решающее значение для больного имеет угол, при котором образовался анкилоз. При анкилозировании в функционально выгодном положении пользование конечностью возможно. Наоборот, при анкилозировании в порочном положении (например, при сгибании в коленном суставе, при полном разгибании в локтевом суставе) опорная функция нижней конечности невозможна, а верхняя становится малопригодной даже для самообслуживания.

Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием сустава.

Лечение оперативное, однако оно показано лишь при анкилозе в порочном, афункциональном положении и заключается в артропластике.

Профилактика: раннее комплексное лечение воспалительного процесса в суставе, применение рациональных способов лечения внутрисуставных переломов. Ранняя лечебная гимнастика (производить в гипсовой повязке ритмическое напряжение мышц), массаж, активное физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.

АППЕНДИЦИТ — неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. В патогенезе имеет значение спазм или тромбоз сосудов отростка в сочетании с изменением реактивности организма. Различают острый и хронический рецидивирующий аппендицит. Первично-хронический аппендицит отрицают большинство авторов. Заболевание чаще встречается в молодом возрасте.

Симптомы, течение. Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет. Боли начинаются в эпигастральной области, затем локализуются в правой подвздошной области (симптом Кохера — Волковича). Вначале боли в правой подвздошной области носят постоянный характер, усиление болей отмечается при кашле, ходьбе, тряской езде. Иррадиация болей в большинстве случаев нехарактерна. Часты тошнота и рвота, при отсутствии осложнений рвота однократная. Непостоянны задержка стула или понос, последний возникает при переходе воспаления на слепую кишку (тифлит). Общее состояние больных в начальном периоде острого аппендицита удовлетворительное, частота пульса соответствует температуре, которая у большинства больных субфебрильная. Язык влажный, обложен. Живот напряжен и болезнен в правой подвздошной области (соответственно расположению червеобразного отростка). Местно выявляют симптомы раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга, Воскресенского). Боли усили­ваются в положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации в правой подвздошной области (симптом Бартомье — Михельсона).

Нередко встречающееся атипичное расположение червеобразного отростка изменяет клиническую картину аппендицита, отсюда нередко наблюдаются трудности в диагностике заболевания. Высокое подпеченочное расположение червеобразного отростка требует проведения дифференциальной диагностики с острым холециститом, низкое (тазовое) — с воспалением придатков матки (ректальное и вагинальное исследование!), ретроцекаль- ное — с почечной коликой (анализ мочи, хромоцистоскопия, обзорная рентгенография брюшной полости). Следует помнить об особенностях течения острого аппендицита у детей (см. Хирургические заболевания детского возраста), стариков и беременных. У стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпита­лизации. У беременных смещение купола слепой кишки и червеобразного отростка маткой приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение воспаленного отростка за маткой — к снижению выраженности перитонеальных явлений.

Лечение оперативное. При любом подозрении на острый аппендицит необходима срочная госпитализация. В неясных случаях следует избегать назначения антибиотиков, слабительных, клизм, наркотиков, стирающих клиническую картину заболевания.

Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат воспалительно измененных органов и тканей, причиной образования которого служит деструктивный аппендицит.

Симптомы, течение. Обычно через 3 — 5 дней с момента появления болей в правой подвздошной области интенсивность их несколько уменьшается. Температура субфебрильная. При обследовании живот мягкий, иногда — небольшая ригидность мышц в правой подвздошной области, здесь же пальпируется плотное болезненное образование без четких границ. Симптомы раздражения брюшины, как правило, отрицательны. Со временем при благоприятном течении процесса пальпируемый инфильтрат стано­вится более плотным, болезненность значительно меньше, одновременно уменьшаются и размеры инфильтрата.

Лечение. Больные с аппендикулярным инфильтратом подлежат лечению в хирур­гическом стационаре. При обострении воспалительного процесса возможно абсцедирование инфильтрата (см. Абсцессы аппендикулярные).

Пилефлебит — флебит ветвей воротной вены. Сопровождается температурой интер- миттирующего типа, выраженной интоксикацией, желтухой, гепатомегалией, возникаю­щими либо на фоне острого аппендицита, либо после операции по поводу острого деструк­тивного аппендицита.

Хронический рецидивирующий аппендицит является исходом острого аппендицита, по поводу которого по тем или иным причинам (невыраженность клинической картины, хорошо отграниченный аппендикулярный инфильтрат) не было проведено оперативное лечение.

Симптомы, течение. Отмечаются несильные боли в правой подвздошной области без иррадиации. Боли носят постоянный характер с периодическими обостре­ниями, которые должны расцениваться как острый аппендицит (см. выше). При обследо­вании определяется локальная болезненность в правой подвздошной области без симптомов раздражения брюшины. Могут быть положительными симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михельсона. Хронический аппендицит трудно дифференцировать с заболеваниями желудочно-кишечного тракта — язвенной болезнью, хроническим холе­циститом, колитом и др., заболеваниями мочевыводящей системы и женской половой сферы. Помогают в дифференциальной диагностике правильно собранный анамнез (указания на типичные приступы острого аппендицита), дополнительные методы исследо­вания, исключающие вышеперечисленные заболевания.

Лечение оперативное.

АТЕРОМА — ретенционная киста сальной железы кожи, образующаяся вследствие закупорки выводного протока железы.

Симптомы, течение. Плотное образование с четкими контурами, безболез­ненное, интимно спаянное с кожей. Атеромы часто воспаляются и нагнаиваются. Тогда наблюдаются гиперемия, отек, болезненность, флюктуация в области бывшего ранее образования.

Лечение оперативное. Прогноз благоприятный.

БРОНХОЭКТАЗЫ — цилиндрическое или мешковидное расширение сегментарных или субсегментарных бронхов, чаще — нижней доли, особенно слева. Этиологически различают первичные и вторичные бронхоэктазы. В основе первичных бронхоэктазов лежит врожденная слабость стенки бронхов с гипертрофией слизистой оболочки. Нередко сопровождаются сопутствующими пороками развития мочеполовой системы, сердца, поджелудочной железы и др. Хроническая инфекция усугубляет гипертрофию слизистой оболочки бронхов, способствуя увеличению секреции, одновременно ухудшая бронхиаль­ный дренаж. Развитие вторичных бронхоэктазов наблюдается на фоне астматического бронхита и органических бронхостенозов (туберкулез, опухоли), часто рецидивирующих хронических пневмоний. Бронхоэктазы в этих случаях являются результатом инфекцион­ного процесса, ведущего к разрушению бронхиальной стенки. Трансбронхиальное рас­пространение инфекции ведет к перибронхиту, вовлечению в процесс паренхимы с после­дующим ателектатическим уменьшением сегментов или доли. Существенное значение придается заносу инфекции из придаточных пазух, полости рта (кариозные зубы).

Симптомы, течение напоминают часто рецидивирующую хроническую пневмо­нию. Единственным симптомом «сухих» бронхоэктазов может быть кровохарканье. Внешними признаками гипоксии являются пальцы в виде барабанных палочек, отста­вание в развитии ребенка. Уточненный диагноз возможен с помощью контрастной бронхографии, предположительный — путем оценки рентгенограмм в прямой и боковой проекциях.

Лечение при начальных формах, иноперабельных состояниях распространенных двусторонних процессах — консервативное. Необходима тщательная санация полости рта и придаточных пазух носа. Проводятся интрабронхиальная и общая антибиотикотерапия большими дозами, постуральный дренаж, курсы витаминотерапии и климатического лечения. Эффективен курс бронхоскопических санаций как для лечения, так и для профилактики обострений хронической пневмонии в осенне-весенний период. При обостре­ниях процесса необходима госпитализация. Оперативное лечение — сегментарная или долевая резекция легких — показано при ограниченных поражениях, сморщивающих паренхиму легкого, а также при локализованных первичных бронхоэктазах у больных не старше 40 лет.

Прогноз при ограниченных процессах и систематическом интенсивном лечении благоприятный.

БУРСИТ — воспаление околосуставной слизистой сумки. Причины: травма, особенно повторяющаяся, и инфекция.

Симптомы, течение. Начало может быть острым, что характерно для гнойного бурсита. При хроническом серозном бурсите жидкость медленно накапливается в сли­зистой сумке, не вызывая боли. Основной симптом — локализованная припухлость в области расположения околосуставной сумки, чаще всего на передней поверхности коленного сустава или в области локтевого отростка. Гнойный бурсит может ослож­ниться абсцессом или флегмоной. При самопроизвольном вскрытии возникают свищи. Гнойный бурсит характеризуется высокой температурой, покраснением сустава, болью. В таких случаях показана срочная госпитализация. Конечность при этом иммобилизируют в транспортной шине.

Лечение. При остром серозном бурсите — покой, иммобилизация, тепловые про­цедуры. При хроническом — пункция сумки в асептических условиях, удаление экссудата с его бактериологическим исследованием, давящая повязка. При гнойном бурсите делают разрез для дренирования сумки, назначают антибиотики.

Профилактика. Для устранения хронических микротравм сустава необходимы защитные повязки на коленный или локтевой сустав.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ - неравномерное мешковидное расширение вен по протяжению, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока. Различают первичное и вторичное (после перенесенного тромбофлебита глубоких вен, при врожденном отсутствии их) варикозное расши­рение.

Симптомы, течение: чувство тяжести в ногах при длительном стоянии, видимые на глаз варикозно расширенные вены, судороги по ночам, в поздних стадиях — отеки, пигментация и индурация кожи в области внутренней лодыжки. При объективном исследовании проводят пробы, определяющие состоятельность клапанов вен: остиальных (проба Троянова — Тренделенбурга, симптом Шварца — распространение волны крови при перкуссии в обратном направлении), коммуникантных (трехжгутовая проба Шейниса, Пратта). Важно также определить проходимость глубоких вен (маршевая проба Дельбе — Пертеса). Для уточнения функции глубоких вен в условиях стационаров проводят флебо- манометрию и флебографию. Осложнения: кровотечения (разрыв варикозного узла), тромбофлебиты (см. Флеботромбозы), трофические нарушения (индурация и пигментация кожи, язвы на медиальной поверхности нижней трети голени).

Лечение консервативное только во время беременности (ношение эластических бинтов, чулок), поскольку после родов варикозное расширение может исчезнуть. В осталь­ных случаях при отсутствии противопоказаний показано комбинированное лечение: склеротерапия в сочетании с удалением поверхностных варикозно расширенных вен.

Прогноз благоприятный, однако варикозное расширение вен приводит к снижению трудоспособности. Лица с варикозным расширением вен нижних конечностей должны быть трудоустроены. Противопоказана работа, связанная с длительным стоянием.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН СЕМЕННОГО КАНАТИКА встречается у 1—6% мужчин в возрасте 20 — 30 лет, обычно слева. Этиология: увеличение веноз­ного давления в период повышенной половой активности. В пожилом возрасте важно различать вторичное варикозное расширение вен семенного канатика, возникающее в результате сдавления V. зрегтаиса опухолью почки.

Симптомы, течение: чувство тяжести, боли в яичке, мошонке, по ходу семен­ного канатика, усиливающиеся при физической работе и длительной ходьбе. Опреде­ляется отвисание левой половины мошонки, при пальпации определяются извитые вены семенного канатика («клубок червей»), иногда небольшое гидроцеле на стороне пора­жения.

Стадии заболевания: I стадия — субъективных ощущений нет, расширенные вены локализованы в пределах семенного канатика; II стадия — вены расширены до нижнего полюса яичка, тяжесть и боли в области яичка при физической нагрузке, канатик утолщен; III стадия — расширенные вены на дне мошонки ниже-яичка, которое может быть атрофировано, боли в яичке, промежности, поясничной области, крестце.

Лечение в зависимости от стадии может быть консервативным: ношение суспен­зория, сидячие прохладные ванночки, ограничение физического труда, регуляция функции кишечника и половой жизни. Оперативное лечение показано при выраженном варикоцеле. Прогноз благоприятный.

ВОДЯНКА ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКА — скопление жидкости между листками необлитерированного влагалищного отростка брюшины. Этиология: травма, орхит, эпидидимит, простатит, опухоли яичка.

Симптомы, течение: чувство тяжести и увеличение мошонки. При водянке яичка определяется грушевидной формы образование, на задненижней поверхности кото­рого контурируется яичко. Верхний полюс четко отграничен от наружного отверстия пахового канала. Перкуторный звук тупой. Диагностика уточняется с помощью диафано- скопии. При водянке семенного канатика на протяжении последнего определяется плотно­эластическое образование, подвижное, безболезненное, с четкими контурами. При сообща­ющейся водянке (сообщение с брюшной полостью) размеры последней могут увеличи­ваться в вертикальном положении и уменьшаться в горизонтальном. Перкуторный звук над образованием тупой, при аускультации шумы отсутствуют. Диафаноскопия помогает отдифференцировать водянку яичка от паховой грыжи. Лечение оперативное. Прогноз благоприятный.

ВЫВИХИ — полное смещение суставных поверхностей костей за пределы физиологи­ческой нормы. При этом всегда нарушается целостность суставной сумки. Неполное смещение называют подвывихом. Различают травматические, привычные, патологические и врожденные вывихи.

Травматический вывих возникает при значительной по силе механической травме сустава. Наблюдаются закрытые и более тяжелые по течению и прогнозу открытые вывихи, при которых имеется рана в области сустава.

Симптомы, течение: боль в суставе, невозможность активных и пассивных движений в нем и нарушение формы. Осложнением является сочетанное повреждение близлежащих кровеносных сосудов или нервов. Если вывих не вправлен в течение первых 2 ч после травмы, развивается трудно излечимый застарелый вывих. Открытый вывих может осложниться гнойным артритом. Диагноз ставят на основании клини­ческих симптомов с обязательной рентгенографией сустава, так как вывихи иногда сочетаются с околосуставными переломами. Этот метод важен также для диагностики бедного симптомами подвывиха.

Лечение. При вывихах в крупных суставах иммобилизация их и срочная госпита­лизация в стационар, вправление вывиха, иммобилизация сустава повязкой типа Дезо на срок не менее 3 нед с последующей лечебной гимнастикой и физиотерапией. Вывихи в мелких суставах, например кисти, нижней челюсти, устраняют амбулаторно. При застарелых вывихах нередко показано оперативное лечение. Прогноз при раннем вправлении вывиха и отсутствии осложнений благоприятный.

Привычный вывих нередко бывает при досрочном прекращении иммобилизации после вправления первого вывиха и выражается в часто возникающих вывихах в суставе даже при небольшой травме. Самая частая локализация — плечевой сустав. Диагноз ставят только на основании анамнеза и рентгенографии сустава.

Лечение, как правило, оперативное. Профилактика — строгое соблюдение сроков иммобилизации при травматическом вывихе.

Патологический вывих наступает в результате разрушения сустава каким-либо патоло­гическим процессом (туберкулез, остеомиелит). Чаще наблюдается у детей. Конечность отстает в росте, характерна чрезмерная подвижность (разболтанность) в суставе.

Лечение оперативное. Применяют также ортопедические аппараты.

Врожденный вывих чаще всего бывает в тазобедренном суставе вследствие врожденного недоразвития вертлужной впадины или головки бедра. Ранние симптомы: симптом «соскальзывания» (при сгибании и отведении бедра до 90° возникает характерный толчок, так как бедро вправляется во впадину), ограничение отведения бедра, асимметрия кожных складок по внутренней поверхности бедер, незначительное укорочение и наружная ротация ноги. Точный диагноз возможен только с помощью рентгенографии.

Лечение назначают сразу после определения вывиха. У детей до 3 лет применяют различные способы консервативного лечения, которые дают хорошие результаты. Позже этого срока применяют оперативное лечение, но результаты его менее благоприятны. Дети с врожденными вывихами подлежат диспансерному наблюдению у ортопеда.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ — заболевание, при котором прямая кишка выво­рачивается через задний проход наружу. Различают выпадение слизистой оболочки и полное выпадение всех оболочек прямой кишки. Этиология: усиление перисталь­тики кишки при поносах, повышение внутрибрюшного давления при физических напря­жениях и запорах, ослабление эластичности тонуса, травматические поражения мышечно­апоневротических образований диафрагмы таза и связочного аппарата прямой кишки.

Симптомы, течение. У детей при диспепсии или запорах во время акта дефекации может сразу выпадать значительная часть прямой кишки и тогда отчетливо виден цилиндр выпавшей кишки, покрытый слизистой оболочкой. Повторные выпадения во время дефекации могут превратиться в привычные и сохраниться во взрослом состоянии.

У детей вправление кишки и устранение причинных факторов (поносы или запоры) могут привести к самоизлечению. У взрослых выпадение склонно только к прогресси­рованию, сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, болями, выделениями слизи и крови в результате раздражения и травмы слизистой оболочки выпавшей кишки, недержанием газов и кала (нарастающая слабость заднепроходного жома). Выпадение прямой кишки у взрослых чаще развивается постепенно, начинаясь с выпадения только слизистой оболочки прямой кишки, а затем становится полным. Диагноз не представляет трудностей при осмотре области заднего прохода.

Лечение у детей преимущественно консервативное и заключается во вправлении выпавшей кишки в положении лежа с приподнятыми ногами. После этого назначают постельный режим на 1—3 дня. Опорожнение кишечника должно происходить в поло­жении лежа. При прогрессировании заболевания и у взрослых лечение хирургическое.

Прогноз у большинства детей благоприятный. У взрослых имеется склонность к рецидивам даже после хирургической коррекции.

ГАНГРЕНА ГАЗОВАЯ — газообразующая, разрушающая ткани анаэробная инфекция. Возбудители — облигатные анаэробы (клостридии) обитают в земле, уличной пыли. Раны, загрязненные землей или уличной пылью, имеющие раневые карманы, участки некроза, плохо кровоснабжаемые ткани предрасположены к газовой гангрене. Обычно это раны, не подвергшиеся первичной обработке или имеющие большую глубину размозжения (мышцы, кости), поэтому они не могли быть полностью обработаны. Выделяемые экто- и эндотоксины разлагают ткани и ведут к газообразованию.

Симптомы, течение. Уже спустя 6 ч после воздействия токсинов резко нару­шается общее состояние больного (тахикардия, высокая температура), рана становится резко болезненной. Края ее бледные, отечные, безжизненные, дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает вареную ветчину. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа. Общее состояние больного быстро ухудшается, особенно если присоединяется аэробная инфекция. Наступает каргина токсического шока.

Лечение. Срочная госпитализация в хирургическое отделение. Широкое рассечение раневых карманов и иссечение некротических тканей, «лампасные разрезы». Дренажи в рану с перфузией раствора перекиси водорода и антибиотиков. Рана должна находиться без повязок! Пенициллин — 100000 000 ЕД/сут. Обязательно ввести лечебные дозы

противогангренозной сыворотки — 150000 —180000 АЕ, смесь моносывороток или поли­валентную сыворотку. Через день следует повторить введение. Лучше вводить капельно. При быстром нарастании интоксикации показана гильотинная ампутация без жгута.

Профилактика. Все обширные загрязненные раны должны быть квалифициро­

ванно обработаны. В таких случаях обязательно введение профилактических доз противо­гангренозной сыворотки (30 000 — 40000 АЕ), анаэробного бактериофага + дифага. Если есть возможность, следует срочно направить в центр гипербарической оксигенации.

Прогноз при своевременном адекватном лечении благоприятен.

ГАНГРЕНА КОНЕЧНОСТИ (спонтанная) — см. Окклюзия магистральных сосудов.

ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО — прогрессирующий гнилостный распад паренхимы под

влиянием анаэробной инфекции. Предрасполагающими заболеваниями могут быть распа­дающийся рак, аспирация из очагов гнойной инфекции во рту и глотке, сахарный диабет.

Симптомы, течение острое. Быстрый генерализованный распад легочной ткани со зловонной, кровянистой мокротой, содержащей эластические волокна, жирные кислоты, лейцин и кристаллы тирозина. Картина острого сспсиов с потрясающим ознобом, высокой температурой, нарушением сознания. Физикальио — дыхательные шумы приглу­шены, звонкие хрипы. Гипопротеинемия, сдвиг белой формулы крови влево, лейкоцитоз и анемия. Срочная госпитализация.

Лечение большими дозами антибиотиков.

ГЕМАРТРОЗ — кровоизлияние в полость сустава. Возникает при ушибах, чаще при внутрисуставных повреждениях сустава (разрывы капсулы, мениска, вывихи, подвывихи, переломы). Самая частая локализация — коленный сустав.

Симптомы, течение. Кровь заполняет полость сустава и его завороты, вызывая боль, увеличение объема сустава, ограничение и болезненность движений. Для исключения травмы костей необходима рентгенография сустава.

Лечение: транспортировка в стационар с иммобилизацией сустава, пункция сустава в асептических условиях, удаление крови; давящая повязка на коленный сустав в виде баранки, задняя гипсовая лонгета на 2 — 3 нед. После этого лечебная гимнастика, физиотерапия.

Профилактика: применение защитных приспособлений при игре в фугбол, баскетбол, волейбол и хоккей.

ГЕМОРРОЙ — увеличение кавернозных телец прямой кишки.

Этиология, п а х о г е н е з — нарушения регуляции притока и оттока крови в ка­вернозных тельцах прямой кишки, приводящие к застою в них крови. Этому способ­ствуют малоподвижный образ жизни, запоры и воспалительные или опухолевые процессы в прямой кишке и других органах малого таза. Длительное переполнение кавернозных телец вызывает расширение, истончение их стенок и покровных тканей, легко подвер­гающихся травмированию с образованием мелких эрозий и разрывов. В результате возникают кровотечения при акте дефекации или при гигиенической обработке области заднего прохода. Кроме того, образование эрозий и трещин покровных тканей создает условия для инфицирования их и развития воспалительных процессов на фоне тромбоза геморроидальных узлов (острый геморрой).

Симптомы, течение. При неосложненном геморрое — зуд, ощущение инородного тела, выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации, анемия. При осложнениях появляются сильные боли, повышается температура, возникает отек и гиперемия вокруг заднего прохода, затруднение акта дефекации, иногда задержка мочи.

Диагноз ставят на основании характерных жалоб, обнаружения выпадающих узлов («шишек») в области заднего прохода, результатов пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскогши. Геморрой необходимо дифференцировать главным образом с кровоточащими полипами и опухолями толстой кишки, а также с дивертикулезом и воспалительными ее поражениями. Течение чаще длительное с периодическими обостре­ниями и осложнениями вплоть до выраженной анемии и гнойного воспаления, с тром­бозом и некрозом узлов.

Лечение в ранних стадиях консервативное: гигиеническая и производственная гимнастика, послабляющая диета, легкие слабительные средства, тщательный влажный туалет после акта дефекации, ванночки с прохладной водой, свечи с проктогливенолом, местно — анестезирующие средства. При острых осложнениях - тромбозе и воспалении узлов — постельный режим, послабляющая диета, местно — охлаждающие средства (свин­цовая примочка, пузырь со льдом, прохладные ванночки с раствором перманганата калия), антибиотики. При выраженном выпадении узлор и кровотечениях лечение хирурги­ческое. Абсолютным показанием к направлению больного в стационар служит геморрой с выраженной анемией и острым воспалением узлов.

Прогноз, как правило, благоприятный. При лечении в ранних стадиях процесс может стабилизироваться и даже прекратиться. После хирургического лечения боль­шинство больных выздоравливают. Через 1 — 1 */₂ мес трудоспособность полностью вос­станавливается.

ГИДРАДЕНИТ — гнойное воспаление апокринных потовых желез. Этиология: гипергидроз, ссадины, опрелость в сочетании с инфекцией (стафилококк). Чаще возникает в подмышечных ямках, реже — в области промежности, пупка.

Симптомы, течение: после небольшого зуда появляются боль и плотный узел диаметром 0,5—3 см, расположенный под кожей, иногда определяется флюктуация. Воспаление может захватить несколько потовых желез или распространяться с одной на другую. Температура повышена, в крови — лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Лечение в стадии инфильтрации консервативное (покой, антибиотики, ультрафио­летовое облучение), при появлении флюктуации — оперативное. При упорном рецидиви­рующем течении показана специфическая иммунотерапия (стафилококковая вакцина, анатоксин, стафилококковый антифагин), гамма-глобулин, общеукрепляющая терапия. Профилактика: гигиенические мероприятия, устранение гипергидроза

ГИНЕКОМАСТИЯ — увеличение модочной железы у мужчин. В пубертатном периоде часто возникает болезненное уплотнение молочных желез. В возрасте 50 — 70 лет гинеко­мастия является следствием гормонотерапии при аденоме предстательной железы, нару­шении распада эстрогенов (цирроз печени), опухолях яичек (клетки Лейдига). опухолях гипофиза (гипофизарный гипогонадизм), болезни Аддисона. При гинекомастии происходит различной степени гипертрофия ткани железы. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с раком.

Лечение. В юношеском возрасте лечение симптоматическое, в возрасте 50 — 70 лет — оперативное. Прогноз относительно благоприятный

ГРЫЖИ — выхождение внутренних органов за пределы анатомической полости под общие покровы тела или в соседнюю полость. Предрасполагающими факторами являются: общие (пол, возраст, упитанность и др.) и местные (врожденная или при­обретенная слабость стенки полости). Повышение давления в соответствующей полости служит провоцирующим моментом. Грыжи различают внутренние и наружные.

Грыжи внутренние: внутрибрюшные, диафрагмальные (см. также Хирургические забо­левания детского возраста в главе Детские болезни). Внутрибрюшные грыжи образуются в результате попадания внутренностей в различные карманы брюшины — слепой кишки, в сальниковую сумку, у двенадцатиперстно-тощекишечной складки.

Симптомы, течение: периодически возникающая частичная или полная кишечная непроходимость, «острый живот» (при ущемлении грыжи).

Лечение при наличии осложнений оперативное.

Грыжи пищеводного отверстия. Слабым местом диафрагмы является пищеводное отверстие, при дилатации которого кардиальный отдел и свод желудка попадают в грудную полость. Могут быть свободными и фиксированными

Симптомы, течение обусловлены эзофагитом. Больной испытывает чувство давления за грудиной, стенокардитические боли, боли в эпигастральной области, особенно после еды и в горизонтальном положении. Беспокоят тошнота, рвота, изжога, (ипохромная анемия. Около 70 %грыж протекает бессимптомно. Окончательный диагноз >станачливают при контрастном исследовании пищевода в положении Тренделенбурга или при эзофаго- гастроскопии.

Лечение консервативное- режим питания (не ложиться после еды в течение 3 — 4 ч), антациды при гиперсекреции, плантаглюцид, растительное масло натощак по столовой

ложке и перед едой. Оперативное лечение показано при ущемлении, хронической анемии, тяжелом рефлюкс-эзофагите.

Грыжи наружные: различают паховые (косые — 60 %, прямые — 15 %), бедренные (3 %), пупочные (9 %), эпигастральные (3 %), послеоперационные (9 %), редкие (1 %). Под влиянием внутрибрюшного давления образуется выпячивание брюшины, содержимым которого являются органы брюшной полости.

Симптомы, течение: выбухание брюшной стенки, боли в области него при физической нагрузке и вертикальном положении тела. При неосложненных грыжах выпячивание свободно вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении больного. Возможны нарушения мочеиспускания (скользящая грыжа мочевого пузыря), запоры. При пальпации определяются дефект брюшной стенки, положительный симптом кашлевого толчка.

Грыжа бедренная встречается чаще у женщин. При натуживании появляется выпячи­вание под пупартовой связкой в верхней части скарповского треугольника. Для отличия от паховых грыж используют симптом Купера (паховая грыжа расположена выше и медиальнее лонного бугорка, бедренная — ниже и латеральнее). Дифференциальный диагноз — с варикозным узлом большой подкожной вены у места впадения в бедренную (возможен симптом кашлевого толчка), лимфаденитом, реже — туберкулезным натеч- ником.

Грыжа белой линии (эпигастральная) наблюдается чаще у мужчин. Выделяют три стадии: предбрюшинная липома; начало образования грыжи; сформированная грыжа. При эпигастральных грыжах следует проводить рентгенологическое исследование желудка (боли, обусловленные грыжей, могут маскировать боли на почве органического заболе­вания желудка!).

Грыжи паховые делят на косые и прямые. Косые грыжи бывают чаще у молодых, в основном с одной стороны, имеют тенденцию опускаться в мошонку, элементы семенного канатика на стороне поражения утолщены. При пальцевом исследовании наружного отверстия пахового канала задняя стенка четко выражена, направление кашлевого толчка совпадает с направлением пахового канала.

Врожденная грыжа — особая разновидность косых грыж. В связи с отсутствием облитерации вагинального отростка брюшины грыжевое содержимое сразу после образо­вания грыжевого выпячивания опускается в мошонку. При вправлении содержимого грыжевого мешка яичко как бы поднимается вместе с ним. Прямые грыжи бывают чаще двусторонними, в основном у пожилых, в мошонку не опускаются, элементы семенного канатика не утолщены. При пальцевом исследовании задняя стенка слабая, кашлевой толчок определяется в сагиттальном направлении.

Грыжи послеоперационные вентральные возникают в области послеоперационных рубцов брюшной стенки. Предрасполагающий момент — нагноение ран и вторичное их заживление.

Грыжа пупочная наблюдается чаще у многорожавших женщин в результате расши­рения пупочного кольца. К редким видам грыж относятся боковые грыжи живота (влагалище прямой мышцы, спигелиева полулунная линия), врожденные грыжи от оста­новки развития брюшной стенки, поясничные (треугольник Пти, промежуток Гринфельта — Лесгафта), запирательные, седалищные и промежностные. Интерес к этим грыжам объясняется трудностями диагностики осложнений (ущемление) и высокой летальностью (30-50%).

Лечение .всех видов наружных грыж оперативное. Ношение бандажа можно реко­мендовать при абсолютных противопоказаниях к операции. Прогноз сомнителен. Возможно ущемление грыжи с развитием перитонита и непроходимости кишечника.

Грыжа ущемленная — состояние, при котором ранее вправимая грыжа внезапно перестала вправляться. Выделяют эластическое и каловое ущемление.

Симптомы, течение: боль, рвота (вначале рефлекторная), грыжевое выпячивание плотное и болезненное. Различают типичное, ретроградное и пристеночное (рихтеровское) ущемления. Последний вид ущемления труден для диагностики в связи с малыми разме­рами, отсутствием нарушения пассажа кишечного содержимого, однако некроз стенки кишки быстро приводит к развитию разлитого перитонита. Пристеночное ущемление кишки чаще возникает в бедренном канале и внутреннем отверстии пахового. Для диагностики достаточно выраженной болезненности в месте проекции отверстий и наличия нечетко пальпируемого образования в этой области. Необходимо также рентгенологи­ческое исследование этой области в боковой проекции.

Лечение только оперативное. Не вправлять! Не вводить наркотиков, спазмоли­тиков! Не ставить клизм! Профилактика — оперативное лечение грыж в плановом порядке.

Грыжа невправимая (чаще пупочные и послеоперационные) наблюдается при развитии спаечного процесса между стенками грыжевого мешка и его содержимым. Содержимое грыжевого мешка не удается вправить в брюшную полость.

Лечение оперативное.

Грыжы с явлениями воспаления могут наблюдаться при воспалении содержимого грыжевого мешка (аппендицит в грыже), а также при переходе инфекции с поверхности пораженной кожи из-за травматизации при ношении бандажа. Лечение в стацио­наре.

Новообразования грыж редки, могут исходить из содержимого грыжевого мешка, самого грыжевого мешка и окружающих тканей. Лечение оперативное.

ДЕМПИНГ-СИНДРОМ возникает у больных, перенесших обширную резекцию желудка, особенно операцию по Бильрот II. В патогенезе его большое значение имеют: переполнение тонкой кишки большим количеством необработанной пищи; нейрорефлекторные изменения — генерализованный рефлекс на уровне стенки кишки или вегетативных центров дна IV желудочка; изменение содержания серотонина, брадикинина; повышенная продукция эндогенного инсулина или повышенная чувствительность к нему; изменения содержания электролитов, особенно калия, в сыворотке крови на фоне гипер­гликемии и др.

Симптомы, течение: приступы слабости во время еды или через 15 — 20 мин после нее. Появляются ощущение полноты в эпигастральной области, чувство жара, потоотделение, слабость, сонливость, головокружение, шум в ушах, дрожание конечностей, иногда — обморок. Понос. Демпинг-синдром чаще провоцируется молочной и углеводной пищей. По тяжести делится на три степени: легкая степень — периодические приступы длительностью 15 — 20 мин после обильной еды или приема углеводной и молочной пищи. Работоспособность сохранена.; средняя степень — постоянные приступы с болями в области сердца, потливостью, диареей длительностью 20 — 40 мин. Приступы возникают после приема обычных порций любой пищи. Работоспособность снижена. Дефицит массы тела до 10 кг; тяжелая степень — постоянные приступы с коллаптоидными обморочными состояниями, диареей, независящие от количества и характера пищи, длительностью до 1 ч. Дефицит массы тела более 10 кг. Больные нетрудоспо­собны.

Лечение в основном консервативное: диета, богатая белками, витаминами, солями, с исключением быстро усвояемых углеводов. Дробное питание — до 5 — 6 раз в сутки. Плотную пищу больной должен принимать с достаточным количеством жидкости. Назначают седативные препараты, ингибиторы и антагонисты серотонина (резерпин, дезерил), при гипопротеинемии — анаболические гормоны. При безуспешности консерва­тивной терапии, а также при сочетании демпинг-синдрома с синдромом приводящей петли показано оперативное лечение. П р о ф и л а к т и к а — органосохраняющие операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

ДИВЕРТИКУЛЫ — мешковидное выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя в дефекты мышечной оболочки пищеварительного тракта. Дивертикулы бывают врожденные — стенка их состоит из всех оболочек кишки, расположены в местах, проти­воположных вхождению в стенку сосудов, и приобретенные — возникают за счет воспа­лительных изменений в стенке органа или окружающих тканях. Выделяют пульсионные дивертикулы — выпячивания слизистой оболочки через дефекты в мышечной оболочке при повышении давления в просвете кишки, и тракционные — втяжения стенки, обуслов­ленные перипроцессом воспалительного характера.

Дивертикулы пищевода: шейного отдела (пульсионный дивертикул Ценкера), задней стенки ротоглотки (лаймеровский треугольник).

Симптомы, течение: дисфагия (при небольших размерах обусловлена спазмом, при значительных — сдавлением ротоглотки и шейного отдела пищевода переполненным пищей дивертикулом), ощущение переполнения при еде в левой половине шеи, по утрам на подушке могут быть остатки пищи, выделившиеся во сне из дивертикула. Необходимо рентгенологическое исследование. Дивертикулы грудного отдела пищевода чаще трак­ционные, расположены на уровне бифуркации трахеи. Симптомы: дисфагия; при развитии фистулы с дыхательными путями — поперхивание и кашель при еде, аспираци- онная пневмония и абсцессы легких. Эпифренальные дивертикулы расположены на правой стенке пищевода с тенденцией к распространению в левую половину грудной полости. Клиническая картина напоминает кардиоспазм. Дифференциальный диагноз следует проводить с эзофагеальной грыжей (эзофагогастроскопия). Лечение при наличии клинических проявлений оперативное.

Дивертикулы желудка встречаются редко, локализуются в верхнем отделе на задней стенке ближе к малой кривизне. При задержке пищи в дивертикуле возникают воспалительные явления, которые и служат показанием к операции.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки по частоте занимают второе место после дивертикулов толстой кишки.

Симптомы,течение. Клинически большинство дивертикулов протекает бес­симптомно. Характерны боли в эпигастральной области, больше справа, тошнота, рвота, непереносимость жирной пищи, изредка желтуха (при сдавлении общего желчного протока). Дивертикулы верхней горизонтальной части и верхней трети нисходящей части симулируют язвенную болезнь, средней трети нисходящей части — холецистопанкреа- тит, нижней трети нисходящей и нижней горизонтальной частей — высокую кишечную непроходимость и острый живот. Осложнения: кровотечение, перфорация, дивертику- лит, малигнизация. Лечение при клинических проявлениях хирургическое.

Дивертнкулез толстой кишки выражается в развитии мешкообразных выпячиваний, стенка которых образована слизистой оболочкой, покрытой только висцеральной брюши­ной. Этиология. Возникновение дивертикулов связывают с длительным повышением сегментарного давления в дистальных отделах ободочной кишки в результате регу­ляторных нарушений моторной функции, на фоне чаще всего возрастных дистрофических изменений соединительнотканных и мышечных элементов кишечной стенки. Патогенез. Застой каловых масс в дивертикулах приводит к травмированию слизистой оболочки, развитию воспалительного процесса (дивертикулит), распространяющегося на прилежащую часть стенки кишки и на окружающие органы. Дивертикулит может сопровождаться изъязвлением слизистой оболочки (кровотечение) или перфорацией дивертикула. След­ствием этого могут быть перитонит (местный или разлитой), воспалительные инфильтраты вокруг кишки. При стихании острого воспаления образуются массивные рубцовые изменения тканей, обусловливающие возникновение стриктуры кишки.

Симптомы, течение. Дивертикулез может долго не иметь клинических прояв­лений или протекать под видом колита (неустойчивый стул, боли по ходу левой половины толстой кишки), возможно сильное кровотечение. При остром дивертикулите наблюдаются резкие боли, перитонеальные явления, болезненные инфильтраты преимущест­венно в левой половине живота, повышается температура тела, наблюдается озноб, нередко бывает дизурия (вовлечение мочевого пузыря в воспалительный инфильтрат или образование внутреннего свища вследствие перфорации дивертикула и расплавления стенки мочевого пузыря).

Диагноз труден. С несомненностью дивертикулез устанавливают обычно при ир- ригоскопии (заполнение бариевой массой дивертикулов) и реже путем ректоромано- или колоноскопии (видны устья дивертикулов). Острый дивертикулит и перфорации дивертикулов распознают предположительно по локализации болей в левой половине живота в сопоставлении с признаками хронического колита. В этих случаях необходимы госпитализация и наблюдение хирурга. Острые явления при дивертикулезе склонны к рецидивированию.

Лечение дивертикулеза преимущественно консервативное и направлено на нормали­зацию стула и снятие спастических и воспалительных изменений толстой кишки (см. Лечение колита). При кровотечениях из дивертикулов показана гемостатическая терапия, операция возможна лишь в случаях профузных кишечных кровотечений. При остром дивертикулите с образованием воспалительных инфильтратов проводят консервативное лечение в условиях стационара (постельный режим, бесшлаковая диета, холод на область инфильтрата, антибиотики). Перфорации дивертикулов с развитием разлитого перитонита, а также рубцовые сужения кишки и явления непроходимости требуют хирургического лечения.

Прогноз у большинства больных благоприятный для жизни, но заболевание всегда прогрессирует и у некоторых больных приводит к серьезным и даже опасным для жизни осложнениям. Хирургическое вмешательство часто сопровождается ослож­нениями.

РАСТЯЖЕНИЕ (дисторсия) — повреждение связок, мышц, сухожилий и других тканей под влиянием силы, действующей продольно, без нарушения их анатомической целости. Чаще всего наблюдается растяжение связок голеностопного или коленного сустава. В основе травмы лежит надрыв отдельных волокон связки с кровоизлиянием в ее толщу.

Симптомы, течение. Отмечаются боль в суставе при движении, припухлость.

Диагноз ставят на основании локальной болезненности при пальпации, крово­подтека, который может выявиться через 2 — 3 дня после травмы. Дифференцируют с полным разрывом связки. При разрыве наблюдаются более сильная боль, невоз­можность опираться на конечность, нередко — гемартроз. Все явления при растяжении стихают через 5—10 дней, а при разрыве продолжаются в течение 3 — 4 нед. Рентгенография уточняет диагноз (отрыв костной ткани свидетельствует о полном повреждении связки).

Лечение амбулаторное — тугое бинтование сустава, покой, холод в течение 2 дней, затем тепло. Трудоспособность восстанавливается через 5 — 7 дней. Профилактика повторного растяжения — массаж, лечебная гимнастика, занятия спортом.

ЖЕЛТУХА МЕХАНИЧЕСКАЯ — патологический синдром, обусловленный нару­шением оттока желчи из желчных протоков. Этиология: холедохолитиаз, стри¹ тура фатерова сосочка, опухоль головки поджелудочной железы, рак фатерова сосочка или желчевыводящих путей.

Симптомы, течение. Чаще после одного из приступов печеночной колики появляются кожный зуд, иктеричность склер, видимых слизистых оболочек, кожи, обесцвеченный кал, моча темного цвета. Результаты объективного обследования боль­ного зависят от степени выраженности холецистита, который часто сопутствует механической желтухе. При биохимическом исследовании крови отмечаются повышенное содержание прямого и непрямого (интоксикация) билирубина, умеренное повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы. Стеркобилин в кале и уробилин в моче отсутствуют. В моче определяются желчные пигменты. Длительное существование меха­нической желтухи приводит к развитию билиарного цирроза печени, печеночной коме; холемическим кровотечениям. Пероральная и внутривенная холецистохолангиография при механической желтухе не помогает диагностике. Кроме учета анамнеза, данных био­химических анализов, в определении характера желтухи имеют значение рентгенологи­ческие методы исследования: чрескожная транспеченочная пункция желчных ходов с введением контрастного вещества, чрескожная пункция желчного пузыря под контролем лапароскопа с контрастированием желчных путей, ретроградная холангиография путем катетеризации фатерова сосочка через дуоденоскоп. В случае присоединения инфекции развивается холангит (см. Холангит). Нередко механическая желтуха при холедохолитиазе носит перемежающийся характер (вентильный камень).

Лечение оперативное. Прогноз серьезный (в послеоперационном периоде может возникнуть гепаторенальный синдром). Профилактика — раннее лечение желчнокамен­ной болезни.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ — заболевание, обусловленное образованием кам­ней в желчном пузыре, реже — в печеночных и желчных протоках.

Этиология. Существуют теории застоя, воспалительная, нарушения химизма желчи (уменьшение содержания в желчи гауро- и гликохолиевых кислот, препятствую­щих выпадению желчных пигментов и холестерина в осадок). Желчнокаменная болезнь чаще наблюдается у тучных женщин, в последние годы отмечается увеличение забо­леваемости среди молодых людей и даже дегей.

Симптомы, течение: чувство полноты в эпигастральной области и в правом подреберье после еды, горечь во рту по утрам. При закупорке камнем пузырного протока или желчевыводящих путей возникает приступ печеночной колики. Прово­цирующими моментами могут явиться нарушение диеты, волнения, тряская езда. Внезапно начинаются резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и надплечье справа, рвота (раздражение блуждающего нерва), нередко повышается температура и наб­людаются явления кишечной непроходимости рефлекторного характера. При пальпации определяются напряжение мышц в правом подреберье, положительный симптом Греко- ва — Ортнера, френикус-симптом, симптом Мерфи (прерванный вдох). Лейкоцитоз умерен­ный. Длительность болевого приступа от нескольких минут до нескольких часов. Приступ купируется самостоятельно или после введения спазмолитиков. В ряде случаев быстро присоединяется инфекция и развивается острый холецистит. Для подтверждения диагноза необходимо рентгенологическое исследование желчного пузыря после стихания болевого приступа. При длительной закупорке пузырного протока и отсутствии инфи­цирования образуется водянка желчного пузыря. Боли уменьшаются, темпера­тура нормализуется, в правом подреберье определяется безболезненный или мало- болезненный подвижный желчный пузырь. Лейкоцитоз отсутствует. Содержимым желчного пузыря в этом случае является слизь Осложнения желчнокаменной болезни: острый холецистит, холецистопанкреатит, холедохолитиаз, желчнокаменная кишечная непроходи­мость. В ряде случаев желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно.

Лечение оперативное. Прогноз благоприятный в большинстве случаев.

ЗАДЕРЖКА МОЧИ ОСТРАЯ возникает в результате сочетания сдавления моче­вых путей (аденома предстательной железы, стриктура уретры, камень мочевого пузыря и др.) и снижения контрактильной способности детрузора. Возможно и первичное гипотоничное нарушение функции мочевою пузыря (несмотря на заполнение мочевого пузыря 1000 мл жидкости, позыва на мочеиспускание нет). При аденоме предстательной железы (II —III стадии) острой задержке мочи способствуют гиперемия тазовых органов (употребление алкоголя, переохлаждение, переутомление, длительное задерживание моче­испускания, длительное нахождение в положении сидя или лежа), реже — назначение мочегонных средств.

Симптомы, течение: боли в нижней половине живота, позывы на мочеиспус­кание. Над лобком пальпируется грушевидной формы малоболезненное образование плотноэластической консистенции. Д и а I но з уточняется катетеризацией мочевого пузыря.

Лечение: катетеризация мочевого пузыря или постоянный катетер вплоть до восстановления функции детрузора. Впоследствии оперативное лечение, направленное на ликвидацию механических нарушений оттока (простатэктомия, пластика шейки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала). При гипотонических нарушениях эвакуации по по­казаниям электростимуляция мочевого пузыря для восстановления тонуса детрузора.

СИНДРОМ ЗОЛЛИНГЕРА — ЭЛЛИСОНА — язвенная болезнь, обусловленная уль- церогенной аденомой поджелудочной железы. Опухоль исходит из а₂ = клеток островков, продуцирует гастрин, активность которого в 30 раз превышает активность гастрина, вырабатываемого антральным отделом желудка. В 60 % случаев опухоли злокачественные, в 20 % случаев располагаются вне поджелудочной железы.

Симптомы, течение. Характерна триада симптомов: язвенная болезнь с резко выраженной желудочной гиперсекрецией, частое (до 40 %) необычное расположение язвы (нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, тощая кишка), опухоли островкового аппарата поджелудочной железы. Резко выражен болевой синдром, язва обладает большой склонностью к рецидивированию, даже после обширной резекции и вагото- мии. Наиболее современным и точным методом диагностики является иммунологическое определение содержания гастрина в плазме крови (норма 100 — 200 пг/л).

Лечение оперативное. Прогноз серьезный.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА БРОНХА — различные предметы, в том числе растительного и животного происхождения, попавшие в бронхи экзогенным аспирационным путем. Исключение составляют «камни бронхов» — бронхолиты, находящиеся в бронхе вслед­ствие бронхонодулярной перфорации при туберкулезном бронхоадените (эндогенные инородные тела). Аспирация инородных тел сопровождается кашлевым «взрывом», кровохарканьем, возможен ателектаз доли и даже легкого. Вследствие анатомических особенностей отхождения главных бронхов от трахеи инородные тела чаще попадают в правые отделы бронхиального дерева. Различают полную и вентильную закупорку бронхов. В результате аспирации инородных тел нарушается бронхиальный дренаж, что ведет к развитию пневмонии. Иногда больной, забыв о бывшей аспирации, спустя некоторый промежуток времени (недели) обращается к врачу с выраженной клинической картиной хронической пневмонии.

Диагноз затруднен при аспирации рентгенонеконтрастных инородных тел. Во всех случаях показана бронхоскопия как диагностический и лечебный метод. Прогноз благоприятный при своевременном удалении инородного тела.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКА. Дети и психически больные люди могут загла­тывать ложки, ножи, вилки, иглы, пуговицы, монеты и другие предметы. Диагноз не представляет трудностей с учетом анамнеза и рентгенологического исследования. Большая часть инородных тел малого и среднего размера выделяется естественным путем (ежедневный рентгенологический контроль). При длительном нахождении инород­ного тела на одном месте возможна перфорация стенки кишки. При больших размерах они остаются в желудке. Осложнения — перфорация стенки органа с развитием перито­нита или абсцесса.

Лечение оперативное, если не удалось извлечь инородные тела с помощью гастроскопа.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА: монеты, зубные протезы, кости, иглы, мас­сивные куски мяса. Клиника выражается дисфагией, болями. Иногда дисфагия наступает спустя некоторое время после проглатывания инородного тела. Кусочек кости или игла, повреждая стенку пищевода, приводит к развитию периэзофагита и вторичного кардиоспазма (см. Медиастинит). Куски мяса иногда не полностью перекрывают просвет пищевода, тогда дисфагия носит длительный характер (рентгенологически можно спутать с имеющимся раком).

Лечение — удаление инородных тел с помощью эзофагоскопа.

ИСКРИВЛЕНИЕ I ПАЛЬЦА СТОПЫ КНАРУЖИ — частая двусторонняя дефор­мация, возникающая на фоне поперечного и продольного плоскостопия. У женщин бывает значительно чаще, чем у мужчин. Деформации способствует ношение узкой обуви на высоком каблуке.

Симптомы, течение: боли в головках плюсневых костей, в области воспален­ной слизистой сумки по внутренней стороне головки 1 плюсневой кости, увеличение и деформация головки, отклонение I пальца кнаружи.

Лечение: при остром воспалении слизистой сумки покой, теплые ванны, анальгетики. Помогает специальная ортопедическая обувь, при неэффективности консервативного лечения — операция.

Профилактика та же, что при плоскостопии.

КАРБУНКУЛ — гнойное воспаление нескольких волосяных мешочков и подкожной жировой клетчатки вокруг них. Излюбленная локализация — затылочная область и спина. Сахарный диабет предрасполагает к развитию карбункула. Часто возникает в резуль­тате выдавливания или травматизации фурункула.

Симптомы, течение: болезненный инфильтрат с резкой гиперемией, без четких границ, на коже имеются несколько свищевых отверстий с гнойным отделяемым и не­кротическим дном. Температура повышена, в крови лейкоцитоз. Особенно опасны карбункулы верхней половины лица. Лечение оперативное. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

КИСТА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Большинство кист относится к дисгормональным заболеваниям, реже встречаются ретенционные кисты. Заболевание характеризуется гипер­плазией железистого эпителия молочных желез.

Симптомы, течение: боли, нагрубание и уплотнение ткани молочных желез перед менструацией, возможны выделения из соска молозивного характера (в 10 % случаев). При пальпации желез определяется большее или меньшее количество мелких образований плотноэластической консистенции, плотность их уменьшается при пальпации в горизонтальном положении больной (симптом Кёнига). Заболевание почти всегда двустороннее. Увеличения регионарных лимфатических узлов нет. Необходимо обследо­вание в межменструальном периоде.

Особый интерес в связи с частотой малигнизации (до 50 %) представляет «кро­воточащая» молочная железа (болезнь Минца). Кровянистые выделения из соска обуслов­лены наличием в выводных протоках папиллярной цистаденомы, склонной к кровотечени­ям. Чаще встречается в пожилом возрасте. В этих случаях в области соска определяют округлое ограниченно подвижное образование с четкими контурами, при надавливании на которое из соска появляется серозно-кровянистое отделяемое. При отсутствии опухоле­видного образования выделения можно получить при надавливании на определенный участок железы (симптом «точки давления»). Для уточнения характера процесса применяют маммографию (обычную рентгенографию и электрорентгенографию, томографию), цито­логическое исследование отделяемого. В ряде случаев необходима пункционная биопсия опухоли. Лечение оперативное. Прогноз благоприятный. Профилактика — см. Мастопатия.

КИСТЫ ШЕИ. Срединные кисты и свищи шеи развиваются из остатков щитоязычного протока — эмбрионального хода, идущего от слепого отверстия языка до пирамидного отростка щитовидной железы. Персистируя, этот ход приводит к образо­ванию срединных кист шеи или неполных внутренних свищей, открывающихся в слепое отверстие.

Симптомы, течение. Срединная киста шеи выявляется на 2 —3-м десятилетии жизни. Это округлое образование, расположенное по средней линии ниже подъязычной кости, содержимое кисты слизисто-серозное или дермоидное. При воспалении часто возникает свищ. Лечение оперативное. Прогноз благоприятный.

Боковые кисты шеи редки, наблюдаются уже при рождении, чаще односторон­ние. Развиваются из остатков жаберных дуг или вилочково-глоточного протока. Распо­лагаются они по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Могут привести к образованию свища. Диагноз уточняют при контрастировании свищевого хода. Лечение оперативное. Про_гноз благоприятный.

КОЛИТ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ — распространенное язвенное пора­жение слизистой оболочки толстой кишки, начиная с прямой, характеризующееся затяжным течением и сопровождающееся тяжелыми местными и системными ослож­нениями. Этиология неясна. Есть основания считать это заболевание аутоиммунным процессом, который сопровождается токсико-аллергическими и банальными инфекцион­ными поражениями.

Множественные, сливающиеся между собой язвы слизистой оболочки толстой кишки приводят к выраженной общей интоксикации, выделениям из прямой кишки обильного количества слизи, крови и гноя, резким нарушениям обменных процессов и септико- пиемическим поражениям кожи (пиодермия), глаз (иридоциклиты), суставов (гнойный артрит) и др. Вследствие повышенной проницаемости пораженной язвенным процессом стенки кишки и непосредственно в результате перфораций язв возникают местные ограниченные и разлитые перитониты со всеми свойственными последствиями.

Симптомы, течение разнообразны. В начале обычно появляются жидкий стул с примесью слизи и крови и общая слабость. Понос может прогрессировать (20 — 30 раз в сутки) и приводить к обезвоживанию, истощению, резкому малокровию, нарушению электролитного обмена с судорожным синдромом. Температура субфебриль­ная, нарастают выраженные сдвиги воспалительного характера в лабораторных данных. Могут наблюдаться раздражение брюшины, вздутие живота (острая токсическая дилатация кишки), системные поражения.

Различают молниеносную, острую и хроническую рецидивирующую формы течения заболевания. Молниеносная форма продолжается несколько дней и часто заканчивается смертью из-за развития осложнений (перфорация, кровотечение, токсическая дилатация). Острую и хроническую рецидивирующую формы дифференцируют по тяжести прояв­лений, они могут сопровождаться разнообразными местными и системными осложнениями, которые бывают опасными для жизни (перитонит, септикопиемия, глубокая анемия и дистрофия). Другие, менее выраженные осложнения могут самостоятельно или под влиянием лечения стихать, и само заболевание переходит в стадию ремиссии с большой вероятностью обострения при стрессовых ситуациях или в весенний и осенний периоды года.

Лечение только в стационаре. Оно должно быть комплексным и направлено на компенсацию обменных процессов, лечение осложнений и повышение регенеративных процессов в стенке толстой кишки. Рекомендуются постельный режим, высококалорийная механически и химически щадящая диета, парентеральное введение жидкости, растворов электролитов, белков и глюкозы, переливание крови. Для профилактики и лечения гнойных осложнений применяют сульфаниламиды и антибиотики широкого спектра действия. Внутрь назначают (при переносимости) сульфасалазин до 4 — 8 г/сут или салазопиридазин до 2 г/сут в течение 3 — 7 нед. Нередко решающее значение в лечении тяжелых острых и хронических форм заболевания приобретает гормонотерапия (пред­низолон, гидрокортизон) в сочетании с сульфосалазином или без него. Хирургическое лечение показано при тяжелых, опасных для жизни осложнениях (перфорация, профузное кишечное кровотечение, острая токсическая дилатация) и при неэффективности комплекс­ного консервативного лечения.

Прогноз зависит от тяжести заболевания, возникновения осложнений и эффектив­ности комплексной терапии. Большая склонность к хроническому, часто рецидивирующему течению даже при длительном настойчивом лечении приводит к значительному проценту инвалидности. Хирургическое лечение значительно снижает остроту проявлений заболе­вания, устраняет возможность опасных осложнений, но сопровождается удалением большей части толстой кишки и, следовательно, определяет относительно малые возможности медицинской и социальной реабилитации таких больных.

КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА — сведение пальцев кисти в результате рубцо­вого перерождения ладонного апоневроза. Причины неизвестны. Способствующим фак­тором являются хронические микротравмы кисти.

Симптомы, течение. Ранняя стадия — появляется плотный узелок на ладони, чаще по ходу сухожилия IV пальца, в поздних стадиях наступает контрактура одного или нескольких пальцев.

Лечение в ранней стадии консервативное (физиотерапия, компрессы с ронидазой, теплые ванночки); в поздних стадиях (при развитии сгибательной контрактуры) показано оперативное лечение.

Профилактика — устранение микротравм кисти, ношение защитных перчаток.

КОНТРАКТУРА СУСТАВОВ — ограничение подвижности в суставе. Врожденные контрактуры редки. Они проявляются в виде косолапости. Приобретенные контрактуры могут быть неврогенными в результате заболевания или травмы нервной системы и посттравматическими (чаще всего) вследствие внутрисуставных или околосуставных повреждений, травм или ожога мягких тканей с последующим развитием рубцовой ткани.

Лечение. Раннее и комплексное: применение лечебной гимнастики, физиотерапия, массаж, санаторно-курортное лечение, по показаниям оперативное. Профилактика: пассивная и активная лечебная гимнастика при травмах или заболеваниях нервной системы, при ожогах и наложении аппаратов чрескостной фиксации.

КОПЧИКОВЫЙ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ ХОД — аномалия развития кожи: слепо заканчивающееся трубчатое углубление- кожи в межъягодичной складке, обычно содер­жащее слущенный эпителий, жир и волосы. При закупорке или нарушении дренажа копчикового хода образуется ретенционная киста, присоединяются воспалительный процесс и гнойные затеки.

Симптомы, течение: слизистые и гнойные выделения из устья копчикового хода, периодические обострения болей в этой зоне с воспалительной реакцией кожи вокруг, иногда с повышением температуры тела, образованием абсцесса и множественных вторичных гнойных свищей.

Диагноз ставят по характерной локализации процесса, наличию наружного отверстия копчикового хода на 2—3 см выше края заднего прохода в межъягодичной складке. При этом никогда не обнаруживают связи свища с прямой кишкой.

Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный после радикальной операции. Консервативная терапия дает лишь временный эффект.

КОСОЛАПОСТЬ — деформация стопы с поворотом ее внутрь и в сторону подошвы. Причины косолапости: деформация костей и контрактура в суставах стопы. Бывает врожденной и приобретенной. При врожденной косолапости лечение проводят в детской консультации с первых дней после рождения ребенка — ручная этапная редрессация с корригирующим бинтованием или наложением сменной гипсовой лонгеты. При неэффективности лечения, начиная с 2-летнего возраста, показана операция. Приобретенная косолапость иногда развивается после травм стопы и голено­стопного сустава, при заболеваниях нервной системы. Важна профилактика при лечении основного заболевания.

КРИВОШЕЯ — фиксированный наклон головы в сторону одной из грудино-ключично- сосцевидной- мышц в сочетании с поворотом головы в противоположную сторону в результате рубцового изменения мышцы. Бывает врожденной (чаще) и приобретенной.

Выраженную форму врожденной кривошеи диагностируют сразу после рождения по фиксированному наклону и повороту головы.

Лечение (под наблюдением педиатра) — корригирующая гимнастика, фиксация головы в правильном положении. При неэффективности консервативного лечения в воз­расте 2 — 4 лет выполняют операцию. После снятия гипса продолжают лечебную гимнасти­ку, физиотерапию, массаж мышц противоположной стороны. Приобретенная кривошея развивается как осложнение при ожогах, заболеваниях шейного отдела позвоночника. Применяют пластические операции

КРИПТОРХИЗМ — неполное опущение яичка в мошонку или его дистопия на любом уровне. Причина — аномалия развития. Иногда яичко опускается в мошонку в пост- натальном периоде. Различают брюшную дистопию яичка, дистопию в паховом канале, редко промежностную и бедренную. Вследствие температурной чувствительности спер- матогенных клеток функция крипторхического яичка нарушена. Довольно часто криптор- хизм сочетается с паховой врожденной грыжей.

Лечение оперативное. Для гормонального воздействия применяют внутримышечные инъекции хорионического гонадотропина. Гонадотропин разводят изотоническим раст­вором хлорида натрия непосредственно перед инъекцией. Детям до 10 лет вводят по 1000 ЕД через день или 2 раза в неделк? в течение 4 — 6 нед повторными курсами или непрерывно в течение 4—5 мес. В -возрасте 10—14 лет разовая доза составляет 1500 ЕД.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННЕЕ — излияние крови в просвет анатомической полости или полого органа при повреждении артериальных или венозных стволов механическим путем, аррозии сосудов, разрыве аневризмы.

Кровотечение легочное — отхаркивание крови Наблюдается при раке надгортанника, туберкулезе легких, инородных телах бронха, раке бронхов, аневризме аорты, митраль­ных стенозах, инфаркте легкого, долевых пневмониях и гангрене легкого, бронхоэкта- зах, аденомах бронха, легочной локализации эндометриоза (синхронно месячным). Причиной служит аррозия так называемых аневризм Расмуссена, образующихся в стенке туберкулезных каверн и бронхоэкгатических полостей. При раке возникает вследствие нарушения целостности вновь образованных сосудов опухоли.

Симптомы, течение. Отхаркивание крови «полным ртом» или появление прожилок крови в мокроте — основной симптом одного из перечисленных заболеваний. Дифференциально-диагностическими признаками служат светло-розовая окраска крови, имеющей всегда щелочную реакцию, кровь пенистая, несвернувшаяся, выделяется синхронно с кашлевыми толчками большей или меньшей интенсивности. Массивным кровохарканье считается, если крови выделяется 600 мл/сут. Во всех случаях показана госпитализация. Причина кровотечения может быть обнаружена рентгенологически с последующей обязательной бронхоскопией, а иногда ангиографией бронхиальных артерий. Прогноз обусловлен причиной кровохарканья.

Кровотечение желудочно-кишечное — излияние крови различной интенсивности в прос­вет желудочно-кишечного тракта. В 85 % случаев кровотечения бывают из пищевода и желудка, в 14 % — из толстой кишки, в 1 % случаев — из тонкого кишечника. Причиной пищеводно-желудочных кровотечений в 12% случаев служат варикозно расширенные вены вследствие портальной гипертензии, в 68 % случаев — язвы двенадцатиперстной кишки и желудка. Приблизительно в 20 % случаев кровотечения обусловлены эрозивным гастритом, полипозом, раком, саркомой, невриномой, синдромом Маллори — Вейсса, аневризмами мелких артерий желудочной стенки и высокорасположенными микроязвами дна желудка. Около 15% тонко- и ободочнокишечных кровотечений бывает при тонко- и толстокишечных дивертикулах, опухолях, язвенном колите, болезни Крона, при перфорирующих аневризмах аорты и мезентериальной артерии. Редкими причинами служат геморрагические диатезы, медикаментозные язвы и эрозии, грыжи пищеводного отверстия, синдром Маллори — Вейсса, микропролапс слизистой оболочки привратника желудка, гемобилия и панкреатит.

Симптомы, течение. Если источник кровотечения расположен выше пилори­ческого жома, характерна рвота кровью темного цвета, имеющей кислую реакцию, или цвета кофейной гущи. Не исключается жидкий дегтеобразный стул — мелена. При кровотечениях ниже пилорического жома рвоты цвета кофейной гущи может не быть, а на первое место выступает мелена. К поздним симптомам относится коллапс и лабораторно регистрируемая анемия, так как снижение содержания гемоглобина, изменение гематокрита и дефицит эритроцитов отмечаются спустя сутки и более. Любые признаки желудочно-кишечного кровотечения служат показанием к немедленной госпитализации в хирургическое отделение как для проведения лечения, так и для уточнения диагноза.

Прогноз зависит от характера заболевания, вызвавшего кровотечение, своевремен­ного и адекватного лечения.

КРОВОТЕЧЕНИЕ НАРУЖНОЕ (из раны) происходит из поврежденных сосудов при открытых механических травмах. Различают венозное (темная пульсирующая струйка крови) и артериальное (алая, фонтанирующая с частотой пульса струя крови) кровоте­чение. По интенсивности бывает медленное и профузное кровотечение, связанное с повреждением крупной вены или артерии. Аррозивное кровотечение наблюдается при разрушении стенки сосуда гнойным процессом в ране. Опасно вторичное кровотечение при выходе тромба из поврежденного сосуда, например при нарушении иммобилизации во время транспортировки. Профузное кровотечение может быстро (в течение нескольких минут) привести к смерти.

Симптомы, течение: различной интенсивности вытекание крови из раны, бледность, учащение пульса, снижение АД, холодный пот. При осмотре раны кровотече­ния может и не быть (тромбирование сосуда, снижение АД). Для диагностики величины потери крови следует осмотреть одежду пострадавшего, место происшествия, расспросить очевидцев, учесть время, прошедшее с момента травмы. При наличии обширной раны, закрытых и открытых переломов и травм внутренних органов кровотечение всегда сочетается с травматическим шоком.

Лечение: при небольших поверхностных ранах необильное венозное кровотечение останавливают наложением давящей повязки. Артериальное, профузное кровотечение требует немедленной остановки (наложение кровоостанавливающего жгута не более чем на 2 ч, прижатие сосуда по протяжению) и экстренной транспортировки в хирур­гический стационар. На прикрепленном к жгуту листе бумаги отмечают время его наложения. Транспортируют пострадавшего лежа, при массивном кровотечении — с при­поднятыми ногами, по возможности проводя внутривенное переливание жидкости во время транспортировки.

Прогноз при быстром начале переливания крови и быстром повышении АД благоприятный. Профилактика: быстрое наложение давящей повязки при

ранах, экстренная транспортировка, правильное наложение жгута.

КРОНА БОЛЕЗНЬ — неспецифическое воспалительное поражение желудочно-кишеч- ного тракта на любом его уровне с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, осложняющихся перфорациями, наружными или внутренними свищами, кровотечением и другими тяжелыми осложнениями.

Этиология неизвестна. Появились работы, утверждающие, что болезнь Крона — это псевдотуберкулезный иерсиниоз. Болезнь Крона в толстой кишке проявляется в виде гранулематозного колита.

Возникновение очагов гранулематозного воспаления и изъязвления обширных участков толстой кишки приводит к интоксикации, истощающим поносам, кишечному кровотечению, анемии, диспротеинемии, нарушениям электролитного баланса и ослож­нениям септического характера.

Симптомы, течение. При локальных поражениях, чаще всего возникающих в илеоцекальном отделе, характеризуется общим недомоганием, повышением температуры до субфебрильной. При пальпации определяется инфильтрат в правой половине живота. Нередко наблюдается острое начало заболевания, которое сходно по клинике с острым аппендицитом. Нередко правильная диагностика является лишь результатом операции (обнаруживают терминальный илеит или илеоколит). В дальнейшем в этой зоне образуются внутренние или наружные свищи, несклонные к заживлению. Более распространены многосегментарные поражения толстой кишки, протекают тяжело и напоминают по симптоматике и течению неспецифический банальный язвенный колит, но при гранулематозном колите прямая кишка значительно реже поражается, чем другие отделы толстой. Чаще образуются внутренние и наружные свищи. Важное значение для дифференциальной диагностики имеют рентгенологическое исследование, колоноскопия и биопсия (глубокая плазмолимфоцитарная инфильтрация, саркоидные гранулемы).

Лечение консервативное (см. Неспецифический язвенный колит). При неэффектив­ности его и тяжелых осложнениях (перфорация, кровотечение, токсическая дилатация, кишечная непроходимость) показано хирургическое вмешательство, направленное на удаление пораженных отделов.

Прогноз обычно тяжелый в связи с затяжным прогрессирующим течением. После радикальной операции возможна длительная ремиссия и даже выздоровление. Если иметь в виду псевдотуберкулезный характер поражения, то следует провести пробу с аллергеном.

ЛЕЙОМИОМА — доброкачественная опухоль, исходящая из гладкой мускулатуры.

Лейомиома пищевода: течение длительное бессимптомное. При значительных размерах наблюдается дисфагия. Локализация опухоли в нижних отделах может привести к резкому смещению пищевода и кардиального отдела желудка. Лейомиома желуд­ка: значительные размеры опухоли в препилорическом отделе могут нарушить эвакуа­цию из желудка. Осложнения: малигнизация (лейомиосаркома), некроз опухоли

5о:

с кровотечением. Диагностика основывается на данных рентгеноскопии и эзофаго- гастроскопии. Лечение хирургическое.

ЛИМФАДЕНИТ — воспаление лимфатических узлов (нередко гнойное). Причиной воспаления являются инфицированные раны, потертости и мацерация кожи, вызывается чаще всего стрепто- и стафилококком.

Симптомы, течение. Часто сочетается с лимфангитом, болезненность и увели­чение лимфатических узлов, повышение температуры, возможен озноб. Лимфатические узлы могут быть спаяны между собой, с кожей и подлежащими тканями. Иногда при гнойном расплавлении наблюдается флюктуация.

Лечение в стадии инфильтрации консервативное: иммобилизация, антибиотико- терапия, местно — тепло, физиотерапевтическое лечение. При появлении флюктуации показана операция. Прогноз благоприятный. Профилактика: лечение ран, потер­тостей, ссадин кожи.

ЛИМФАНГИТ — гнойное воспаление лимфатических сосудов. Этиология — см. Лимфаденит.

Симптомы, течение: боли и гиперемия кожи с инфильтрацией по ходу лимфа­тических сосудов, повышение температуры. Первичный очаг — инфицированная рана, потертость, опрелость соответствующего участка тела, от которого инфильтрация с гиперемией кожи в виде жгута распространяется к регионарным лимфатическим узлам.

Лечение: ликвидация воспаления в основном очаге. Прогноз благоприятный. Профилактика: лечение ран, потертостей, ссадин.

ЛИПОМА — доброкачественная опухоль, исходящая из жировой ткани.

Симптомы, течение. В подкожной жировой клетчатке пальпируется опухоле­видное образование с четкими контурами, подвижное, безболезненное, не связанное с кожей и подлежащими тканями. Редко липома расположена в более глубоких тканях (субфасциально, межмышечно). Лечение оперативное.

ЛОЖНЫЙ СУСТАВ (псевдоартроз) — подвижность на протяжении кости в резуль­тате несращения перелома. Этиология: инфекция, постоянная подвижность в зоне перелома, расстройство кровоснабжения кости. В результате этого в зоне перелома развивается соединительная и хрящевая ткань. Более редко ложные суставы бывают врожденными (нарушение внутриутробного развития кости).

Симптомы, течение: нередко определяются искривление конечности на уровне ложного сустава, боли в ней, нарушение опорной функции ноги или снижение функции руки. При так называемых тугих ложных суставах (массивное развитие рубца между отломками, рентгенологически малая щель между ними) болей и нарушения функции м'ожет не быть.

Диагноз подтверждают рентгенологически.

Лечение. При болях и утрате функции показано оперативное лечение. При противопоказаниях к нему — ношение ортопедических аппаратов. Профилактика— строгое соблюдение сроков иммобилизации.

МАСТИТ — воспаление молочной железы. Острый мастит чаще возникает в период лактации (см. Заболевание молочных желез в главе «Акушерство. Женские болезни»). В развитии его имеют значение повреждение соска и околососкового поля, через которые инфекция (чаще стафилококк) проникает в ткань железы. Реже наблюдается гематогенный путь распространения.

Симптомы, течение: увеличение, нагрубание и болезненность молочной железы, повышение температуры тела. При осмотре определяются гиперемия кожи, болезненный инфильтрат, флюктуация при антемаммарных абсцессах. При локализации гнойника цнтра- или ретромаммарно флюктуация на ранних стадиях не отмечается. Помогает в установлении диагноза пункция инфильтрата.

Лечение консервативное только в стадии отека — возвышенное положение железы, холод. При абсцедировании лечение оперативное. Кормление ребенка больной грудью возможно лишь в тех случаях, когда инфильтрат расположен по периферии железы. Антибиотикотерапия при кормлении ребенка нецелесообразна.

Прогноз благоприятный. При возникновении мастита в пожилом возрасте необходи­мо исключить маститоподобный рак молочной железы (инфильтрация кожи, нечеткость контуров, втянутость соска, увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы, цито- и гистологическое исследование пунктата или участка ткани железы). Мастит новорожденных (см. Хирургические заболевания в детском возрасте в главе «Детские болезни»).

МАСТОПАТИЯ — дисгормональное заболевание молочной железы. В возникновении заболевания определенное значение имеют многократные аборты и гинекологические заболевания. Мастопатии бывают с преимущественным развитием железистой или соеди­нительной ткани. По характеру поражения различают диффузную и узловую формы. Характерна динамика симптомов, совпадающая с менструальным циклом женщины.

Симптомы, течение: нагрубание и боли в молочных железах перед менструация­ми, иногда выделения из соска. На фоне уплотненной ткани железы определяют более плотные образования, чаще расположенные в верхненаружном квадранте железы. Подмышечные лимфатические узлы могут быть увеличенными, но мягкими. Для подт­верждения диагноза необходим осмотр в межменструальном периоде (регресс симптомов).

Клиническая классификация: мастодиния — боль в железе без морфологических измене­ний; тиреотоксическая мастопатия (болезнь Вельяминова) — сочетание тиреотоксикоза с диффузной мастопатией; фиброзная мастопатия (диффузная и узловая); фиброаденома; кистозная мастопатия.

Лечение при диффузных формах консервативное (наблюдение хирурга и гине­колога); при узловых формах необходима операция. Прогноз благоприятный. Про­филактика: лечение заболеваний женской половой сферы, санитарно-просветительная работа о вреде абортов.

МЕГАКОЛОН — гигантизм толстой кишки различного происхождения (болезнь Гиршпрунга, болезнь Чагаса, идиопатический мегаколон и др.). Этиология: врожденное недозревание или токсическое поражение нервных сплетений стенки толстой кишки; дистрофические процессы в центральной нервной системе, обусловливающие нарушения моторной деятельности дистальных отделов толстой кишки или ее сегмен­тов; органические сужения просвета кишки. Затрудненное продвижение каловых масс по неперистальтирующей или суженной толстой кишке ведет к резкому расширению и гипертрофии стенки вышерасположенных отделов с последующей декомпенсацией моторной функции и на этом уровне. Замедление пассажа кишечного содержимого, длительный застой его в толстой кишке (стул нередко отсутствует в течение 5 — 7 дней, а иногда и 30 дней) вызывают интоксикацию, нарушение обменных процессов, задержку развития ребенка или резкое снижение трудоспособности при возникновении мегаколон у взрослых (чаще отмечается в возрасте 20—30 лет).

Симптомы, течение: длительные запоры, увеличение живота, нередко видимые на глаз выбухающие через брюшную стенку раздутые петли толстой кишки, общая слабость, истощение, физическое и умственное недоразвитие (у детей), высокая под­верженность другим заболеваниям. Диагноз ставят на основании перечисленных симптомов и результатов рентгенологического исследования (в стационаре). У взрослых мегаколон развивается медленно, нередко без выраженной симптоматики, поэтому в данной стадии заболевания рентгенологическое исследование (ирригоскопия) имеет решающее значение.

Лечение. В ранних стадиях возможна попытка консервативного лечения (очисти­тельные клизмы, диетотерапия, слабительные средства). При выраженной клинике лечение хирургическое как у детей, так и у взрослых. Прогноз зависит от формы и причины мегаколон, правильности выбора метода и объема операции.

МЕДИАСТИНИТ — серозное или гнойное воспаление средостения. Возбудители инфекции — стафилококк, стрептококк, энтерококк, протей, факультативный анаэроб. Развивается в результате перфорации лимфатических узлов в средостение при-гнойном лимфадените, эмпиемы плевры или абсцесса легкого, реже при перфорации аспири- рованных в трахею или проглоченных (пищевод) инородных тел, спонтанной или инструментальной перфорации пищевода, бронхов, а также вследствие флегмоны дна полости рта, подчелюстной, подбородочной области (экстракция зуба) или окологло­точного пространства. В этих случаях гной из челюстно-лицевой области по меж- фасциальным пространствам шеи проникает в средостение.

Симптомы, течение: высокая температура, лейкоцитоз, тахикардия, сепсис, боли в спине, жестокие ретростернальные боли. Наиболее частая локализация — верхний отдел средостения. Рентгенологически средостение расширено (феномен «дымовой трубы»), нередко наблюдается инфильтрация легочной ткани и сочувственный плеврит.

Лечение в хирургическом стационаре. Прогноз серьезный.

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА — симптомокомплекс, характеризующийся на­рушением прохождения содержимого по желудочно-кишечному тракту. Больные с кишеч­ной непроходимостью составляют 1,3 —3,2 % хирургических больных. Различают динами­ческую и механическую кишечную непроходимость. Динамическая кишечная непроходи­мость может быть паралитической (рефлекторная: послеоперационная реакция, стресс, почечная или желчная колика, панкреатит, травмы и опухоли головного или спинного мозга, инфаркт миокарда; токсическая: перитонит, пневмония, уремия, ацидоз, сахарный диабет, морфинизм; другие причины: снижение содержания витаминов, электролитов, белка, тромбоз мезентериальных сосудов, портальная гипертензия и кардиальные нарушения) и спастической (свинцовые отравления, спинная сухотка, порфирия).

Непроходимость кишечника механического характера делят на 2 большие группы: обтурационную (без сдавления брыжейки и расстройства кровообращения в участке кишечника) и странгуляционную (со сдавлением брыжейки и быстрым развитием некроза кишки). При инвагинации кишечника наблюдаются как явления обтурации, так и странгуляции. Обтурация просвета кишки может быть вызвана: препятствием, расположенным в просвете (желчные камни в 1,5% случаев, аскариды в 1,1%, каловые камни в 1%, инородные тела в 1,8 % случаев), и опухолями — в 15,4%. Странгуляция обусловлена ущемлением в наружных грыжах (о 27,4 % случаев), внутренних грыжах (в 2 % случаев), заворотом и узлообразованием (в 4,9 % случаев). Особое место занимает спаечная непроходимость (в 30% случаев). Эю понятие этиологическое; сама же непро­ходимость может быть и обтурационной, и странгуляционной.

Симптомы, течение. При обтурационной непроходимости (типичный вариант — опухоль левой половины толстой кишки) клиника нарастает постепенно, состояние больных в начальной стадии удовлетворительное, боли выражены нерезко. Отмечаются вздутие живота, иногда его асимметрия, видимая на глаз перистальтика, нередко удается пропальпировать опухоль.

При странгуляционной непроходимости боли постоянные с периодическими усилениями (схватки), быстро нарастает интоксикация, обусловленная развитием калового перитонита, рвота. Отмечаются вздутие живота, напряжение мышц и локальная болезненность в начальной стадии (разлитая — при развитии перитонита), рано выявляются симптомы раздражения брюшины.

В зависимости от локализации причины, вызвавшей кишечную непроходимость, выделяют высокую (преобладает рвота, иногда фекалоидная, в начале заболевания возможно отхождение кала и газов, быстро нарастают обезвоживание организма, рез­кие электролитные нарушения, приводящие к летальному исходу) и низкую (рвоты нет, газы не отходят, общее состояние больных в течение длительного времени остается удовлетворительным) непроходимость.

Диагноз ставят при наличии схваткообразных болей, рвоты, неотхождения каловых масс и газов, объективных данных — вздутие живота, его асимметрия, положительные симптомы Валя и Кивуля (локальное вздутие кишки с высоким тимпанитом над вздутием), шум плеска в области приводящей петли. Обязателен осмотр паховых областей (ущемленная грыжа!). На обзорной рентгенограмме брюшной полости часто можно видеть симптом чаши Клойбера.

Клиника кишечной непроходимости зависит о г стадии заболевания: I стадия — рефлекторная (более четко выражена при ущемленной грыже); II стадия — стадия компен­саторных попыток (резкие схваткообразные боли, рвота, усиление перистальтики при аускультации живота); III стадия — стадия осложнений и перитонита (постоянные боли, фекалоидная рвота, «гробовая тишина» при аускультации живота). При подозрении на кишечную непроходимость больной должен быть срочно госпитализирован в хирур­гический стационар.

Прогноз в ряде случаев сомнителен, особенно он тяжелый при мезентериаль­ном тромбозе и узлообразовании — см. Окклюзия магистральных артерий.

НОГОТЬ ВРОСШИЙ — врастание бокового края ногтевой пластины под ногтевой валик. Этиология: ношение тесной обуви, неправильное обрезание края ногтевой пластины, плоскостопие.

Симптомы, течение: боли, а при присоединении инфекции покраснение, отек пальца, хромота.

Лечение: в начальной стадии и при отсутствии .нагноения — приподнимание врастающего края ногтевой пластины и введение под нее марлевой полоски, наложение асептических повязок. При нагноении показано оперативное лечение в амбулаторных условиях. Профилактика: правильное обрезание ногтевой пластины, ношение обуви, соответствующей размеру стопы, гигиена кожи стоп.

ОЖОГИ ТЕРМИЧЕСКИЕ возникают при воздействии на ткани высокой температуры. При длительной экспозиции может развиться ожог и при температуре 55 — 60 °С и выше. При этом образуется некроз кожи и подлежащих тканей с выраженной общей реакцией организма при обширном или глубоком ожоге.

Симптомы, течение. При ожоге I степени возникает лишь гиперемия кожи с последующим слущиванием эпидермиса. Ожог II степени характеризуется образова­нием эпидермальных пузырей. Эпителизация происходит в течение 7—14 дней. При инфицировании содержимого пузырей она затягивается и могут остаться поверхностные рубцы. Ожог ША степени — струп захватывает толщу кожи до росткового слоя. При ожоге ШБ степени происходит некроз кожи на всю толщу ее. При обугливании тканей говорят об ожоге IV степени.

Осложнения: 1) ожоговый шок возникает при ожогах I степени более 30% поверх­ности тела, при ожоге II —IV степени — более 10%. Ожоговый шок развивается через 1—2 ч после ожога, длится до 2 сут и выражается в снижении АД, анурии, общем тяжелом состоянии; 2) острая ожоговая интоксикация наблюдается при тяжелых ожогах после шока. Симптомы: высокая температура, слабый частый пульс, потеря аппетита, медленное заживание ожоговых ран. Продолжительность 4—12 сут; 3) при нагноении ожоговых ран развивается септикопиемия, в тяжелых случаях приводящая к ожоговому истощению. Непосредственно после получения ожога судить о его глубине трудно, так как она увеличивается на протяжении первых часов после травмы. Площадь ожога определяют по «правилу девяток». У взрослого поверхность головы и шеи составляет 9% поверхности тела, одна рука — 9 %, одна нога—18%, передняя и задняя поверхности туловища — по 18%, половые органы и промежность — 1 %.

Лечение: при ожогах любой степени вводят противостолбнячную сыворотку по Безредке и анатоксин. Все ожоги I степени и ожоги II степени площадью до 10% (за исключением лица и кистей) лечат амбулаторно. Пострадавшие с ожогами II степени более 10% и- все пострадавшие с ожогами III —IV степени независимо от площади поражения подлежат экстренной госпитализации и стационарному лечению. При тяжелых степенях ожога пострадавших транспортируют лежа, при этом закрывают ожоговые поверхности стерильным перевязочным материалом. При транспортировке в стационар в машине проводят профилактику и лечение ожогового шока. При амбулаторном лечении пострадавшего с ожогом II степени пузыри асептично удаляют, накладывают повязку с вазелиновым маслом и раствором этакридина лактата (риванол). Поверхность ожога I степени обрабатывают спиртом.

ОККЛЮЗИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ведет к острым или хроническим нарушениям кровоснабжения анатомической области или органа.

Артериальная эмболия острая — закупорка артерии оторвавшимся тромбом. Местом возникновения тромбов может быть левое сердце (недостаточность клапанов, склероз коронарных сосудов), аорта (аневризмы, склероз аорты), глубокая венозная система, из которой эмбол при открытом овальном окне попадает в артерию. Чаще всего эмболы встречаются в бедренной артерии (в 45 % случаев), подвздошной и подколенной артерии (в 15% случаев). Бифуркация аорты, артерии руки, мозга относительно редко служат местом острой эмболии.

Симптомы, течение. Артериальная эмболия в 75 % случаев начинается резкой болью (аноксия и ишемия), бледностью кожных покровов пораженной конечности, похолоданием, нарушением чувствительности, парезом и отсутствием пульса. Для диагноза достаточно анамнестических и клинических данных. Артериографию применяют при неясном диагнозе и необходимости локальной диагностики уровня окклюзии.

Лечение на догоспитальном этапе заключается в проведении неотложных меро­приятий: сердечно-сосудистые и болеутоляющие средства, низкое положение конечности на мягкой подкладке и, если возможно, гепаринотерапия для предупреждения нарастаю­щего тромбоза. Срочная госпитализация.

Острый артериальный тромбоз — окклюзия артерии, вызванная локальным тромбозом.

Причины — местного характера (артериосклероз). Симптомы аналогичны выше­описанным, но проявляются менее остро вследствие медленно развивающейся закупорки артерии. Срочная госпитализация.

Лечение — см. Артериальная эмболия острая.

Стеноз почечной артерии возникает на почве артериосклероза, фибромускулярной ангиодисплазии, аневризмы, компрессии или перегиба почечных артерий.

Симптомы, течение. В основе их лежит реноваскулярная гипертония как следствие ренин-гипертензинового механизма, стимулируемого измененной почечной гемо­динамикой. Чаще наблюдается у молодых; симптому гипертензии предшествуют боли в животе (особенно боковые поверхности). Иногда можно выслушать стенотические шумы над областью почечных артерий (в 30 — 50% случаев). На внутривенной пиело­грамме определяются уменьшенная почка и замедленное выделение контрастного вещества. Уточняет диагноз селективная ангиография.

Лечение — пластическая операция (восстановление проходимости почечной артерии). Прогноз при своевременном оперативном лечении благоприятный.

Острая окклюзия мезентериальных сосудов возникает при мерцании предсердий, которое бывает при декомпенсированных пороках сердца, реже причиной окклюзии является артериальный тромбоз при облитерирующем атеросклерозе, тромбангите и веноз­ном тромбозе.

Симптомы, течение. Преобладают признаки мезентериальной ишемии тонкого кишечника, реже — ободочной кишки. Клиническая картина развивается стремительно. Преобладают боли в животе без четкой локализации, напряжение мышц, метеоризм. В первые же часы симптоматика меняется, появляются признаки кишечной непроходи­мости, усугубляется сердечная недостаточность, присоединяется рвота, лейкоцитов более 15-10⁹/л. При ректальном пальцевом исследовании может быть обнаружена кровь. В анамнезе указания на болезнь сердца и болевые кризы по типу Ап^та аМоттаН». При рентгеноскопии брюшной полости выявляются горизонтальные уровни — симптом чаши Клойбера.

Лечение хирургическое, заключается в попытке удаления тромба или резекции кишечника. Прогноз серьезен. Летальность достигает 70 — 80%. Профилактикой является лечение сердечно-сосудистых заболеваний.

Окклюзия сонных артерий протекает по типу стеноза общей сонной артерии, чаще на уровне бифуркации или плечеголовного ствола, и ведет к уменьшению крово­тока во внутренней сонной артерии.

Симптомы, течение: односторонняя слабость в руке или во всей половине туловища, афазия, нарушение походки. Тотальная окклюзия просвета артерии проявляется картиной инсульта. Клинически наряду с отсутствием пульсации общей сонной артерии в 65 % случаев выслушиваются стенотические шумы. Показана госпитализация в отделе­ние сосудистой хирургии. Производят операцию шунтирования. Прогноз серьезный.

Вертебробазилярная окклюзия возникает при стенозе или закупорке позвоночной и подключичной артерий.

Симптомы, течение. Для нее характерна двусторонность неврологической симптоматики: парезы, слабость глазодвигательной мускулатуры, нарушение речи

и акта глотания. Нередки потеря сознания и поты. Типичные рецидивирующие боли в шее. При окклюзии подключичной артерии развиваются симптомы, свойственные нарушениям кровообращения в руке: бледность, отсутствие или ослабление пульса, и разное артериальное давление по сравнению с противоположной стороной, стеноти- ческце шумы в проекции подключичной артерии. Окончательный диагноз ставят на основании данных аортографии.

Синдром Такаясу — см. Васкулиты.

Артериальные окклюзии хронического типа чаще всего обусловлены облитерирующим тромбангитом (болезнь Бюргера) и облитерирующим атеросклерозом. Об облитерирующем тромбангите — см. Васкулиты, об облитерирующем атеросклерозе — см. главу 1. Чаще заболевают мужчины старше 25 лет. Изменения сосудов носят генерализованный характер — поражаются артерии мозга, сердца, почек и нижних конечностей. Заболевание сосудов нижних конечностей встречается особенно часто. Различают четыре стадии нарушения кровообращения. Стадия I — ранние признаки: боли в ногах, особенно в сто­пах, изменения ногтевых пластин, быстрая утомляемость, чувство тяжести. Стадия II — запоздалые признаки: ишемические боли при ходьбе (перемежающаяся хромота).

Стадия III — поздние признаки: боли в покое одновременно с понижением чувствитель­ности. Стадия IV — поздняя стадия: гангрена периферических отделов конечностей («спонтанная гангрена»).

По локализации уровня окклюзии различают аортоподвздошный тип; бедренно­подколенный тип; периферический тип (аа. йЫаНх е1 йогхаНя ресНя).

Аортоподвздошный тип. Окклюзия чаще возникает в области бифуркации аорты и распространяется на одну или обе подвздошные артерии. Кроме перемежаю­щейся хромоты, отмечаются чувство онемения ягодиц при длительном сидении, боли в мышцах и спине.

Б е д р е н н о-п одколенный тип — окклюзия бедренной артерии. Перемежаю­щаяся хромота и ишемические боли при ходьбе на расстояние 100—200 м, боли в покое, 'атрофия мышц голеней и бедра, «облысение» нижних конечностей. Стопы холодные. Пульс на бедренной артерии чаще всего сохранен, но отсутствует на под­коленной и периферических артериях стопы.

Периферический тип — перемежающаяся хромота, быстрая утомляемость голе­ней, боли в стопах, в поздней стадии ишемические боли в покое, отсутствие пульса на периферических артериях стопы.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями позвоночника (ущемление межпозвоночного диска, остеохондроз), опухолями спинного мозга, миозитами, болезнью Рейно, диабетическими ангиозами. При обследовании больных с заболеваниями артерий обращают внимание на цвет, трофику и температуру кожи. Необходимо провести пальпацию и аускультацию артерий на наличие пульса и шумов, а также функцио­нальные пробы: ходьба, сгибание в голеностопных суставах, симптом белого пятна. Применяют специальные методы: осциллографию, плетизмографию, аортоартериографию, реографию, термометрию кожи, термографию, изотопные исследования.

Лечение зависит от своевременности диагностики и стадии процесса. Прежде всего следует устранить отрицательно влияющие факторы (курение, охлаждение ко­нечностей), подобрать рациональную диету. Общее лечение при I и частично при II стадии заключается в назначении курсов сосудорасширяющих средств, оксигенобаро- терапии, умеренных дозах (по типу краткого курса) гидрокортизона, радоновых ваннах. Курортное лечение показано в Цхалтубо, Мацесте, Кемери, Хапсалу. Во II и IV стадии заболевания необходимо лечение в стационаре. Прогноз благоприятный только в ранней стадии заболевания.

ОРХОЭПИДИДИМИТ — неспецифическое воспаление яичка и его придатка. Инфи­цирование происходит в первую очередь восходящим интраканаликулярным путем. Чаще первичная инфекция локализуется в придатке. Близкое расположение яичка и при­датка обусловливает быстрый переход воспаления на яичко. Трансуретральные вме­шательства — повторные катетеризации или постоянный катетер, цистоскопия при не­соблюдении стерильности, оперативные вмешательства на предстательной железе (проста- тэктомия или трансуретральная резекция) могут привести к инфицированию.

Симптомы, течение: боли в мошонке и по ходу элементов семенного кана­тика, чувство давления, увеличение яичка и его придатка, повышение температуры тела, иногда выделения из мочевых путей. Кожа мошонки гиперемирована и инфильтри­рована, элементы семенного канатика утолщены. Осложнения: водянка яичка, абсце- дирование. Необходим дифференциальный диагноз с туберкулезным орхоэпидидимитом, опухолями и заворотом яичка.

Лечение: постельный режим, возвышенное положение яичек, прохладные компрес­сы, антибиотики (пенициллин, ампициллин, тетрациклин), сульфаниламидные препараты, ношение суспензория до полного исчезновения отека. Избегать эрекций и физических напряжений. Острый орхоэпидидимит требует лечения в течение нескольких дней.

ОСТЕОМИЕЛИТ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ — воспалительный инфекционный процесс в кости вследствие открытого перелома ее, огнестрельного ранения, раны мягких тканей рядом с костью. Происходит омертвение различных по толщине участков кости с последующим нагноением, образованием свища и медленным отторжением секвестра.

Симптомы, течение. Острое течение (высокая температура, лейкоцитоз в крови, боли и воспаление в ране, появление в ней гноя) сменяется хроническим (один или несколько свищей с выходом мелких секвестров, отсутствие общей реакции). При тяжелом течении остеомиелит может осложниться сепсисом. При длительном существовании процесса развивается амилоидоз внутренних органов.

Диагноз ставят на основании анамнеза, наличия свищей и характерной рентге­нологической картины. В некоторых случаях необходима томография.

Лечение оперативное — вскрытие секвестральной коробки, удаление секвестров и ее содержимого. Общеукрепляющее лечение (гемотрансфузии, витаминотерапия, полноценное питание, санаторно-курортное лечение).

ОСТРЫЙ ЖИВОТ — собирательное понятие, включающее в себя острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые требуют экстренной госпитализации для оперативного или консервативного лечения. Подобный диагноз можно ставить на догоспитальном этапе в крайне редких случаях, трудных с точки зрения дифферен­циальной диагностики. Возникает при остром аппендиците, остром холецистите, прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, остром панкреатите, кишечной непроходи­мости и других заболеваниях.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ — заболевание, в основе которого лежит аутолиз подже­лудочной железы, обусловленный активацией ферментов в протоках.

Этиология. Существует теория «общего канала». Общий желчный и панкреати­ческий протоки перед впадением в двенадцатиперстную кишку образуют общую ампулу. При камнях, вклиненных в фатеров сосочек, повышается давление в панкреати­ческих протоках, ведущее к повреждению клеток, высвобождению цитокиназы, активи­рующей трипсиноген, а желчь, попавшая в протоки при гипертензии, активирует липазу. Трипсин способствует выделению в кровь кининов, которые определяют большин­ство клинических проявлений острого панкреатита. Играют роль сосудистые (первичные расстройства кровообращения в железе), нейрогенные, травматические (механическая травма, в том числе и операционная), инфекционные, вирусные (панкреатит при вирусном гепатите и инфекции Коксаки А), метаболические (нарушение метаболизма ацинарных клеток вследствие белководефицитного питания, алкоголизма) факторы, аутоиммуноаг­рессия и другие. Чаще всего острый панкреатит бывает при ожирении, алкоголизме, хроническом калькулезном холецистите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы, течение. После погрешности в диете у больного возникает интенсив­ная тупая боль в эпигастральной области (ощущение «вбитого кола»), иногда носящая опоясывающий характер, повторная рвота, не приносящая облегчения. Состояние больного чаще тяжелое, кожные покровы влажные, цианотичные, иногда иктеричные. Живот вначале мягкий, но отмечается ригидность мышц в эпигастральной области, резкая болезненность в этой зоне, положительные симптомы Керте (поперечная резистентность брюшной стенки), Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастраль­ной области), Мейо — Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу). К нечасто встречающимся симптомам относятся симптом Каллена (цианоз в околопупоч- ной области) и симптом Грея Тернера (цианоз боковых поверхностей живота). В течении панкреатита выделяют стадии отека и деструкции (геморрагический панкреатит, панк- реонекроз). Острый деструктивный панкреатит сочетается с паралитической кишечной непроходимостью и перитонитом. В стадии отека в крови повышено содержание амилазы, в моче — диастазы, при панкреонекрозе содержание этих ферментов может снизиться ниже нормы. При деструктивном панкреатите иногда наблюдается повышение уровня прямого билирубина (сдавление общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы) или непрямого (интоксикация, гепаторенальный синдром), мо­чевины крови.

Лечение консервативное в условиях стационара. Несмотря на редчайшие боли, на догоспитальном этапе нельзя вводить морфин, поскольку он усиливает спазм сфинктера Одди и способствует нарастанию панкреатита. Оперативное лечение показано при наличии осложнений (абсцессы сальниковой сумки, перитонит). П р о I н о з зависит от степени деструкции железы. Летальность при панкреонекрозе достигает 50 %.

Киста поджелудочной железы является следствием панкреонекроза или травмы железы с повреждением протоков.

Симптомы, течение: небольшие боли в эпигастральной области, чувство тяжести, дискомфорт. При значительном размере кисты ее можно прощупать — округлое плотноэластическое, малоболезненное и малоподвижное образование, иногда видимое на глаз. Диагноз ставят на основании анамнеза, осмотра, рентгенологического исследования (смещение желудка, толстой кишки, двенадцатиперстной кишки). Ослож­нения: нагноение кисты, кровотечение.

Лечение оперативное. Прогноз серьезный. Возможны рецидивы заболевания. Профилактика - лечение желчнокаменной болезни, язвенной болезни, борьба с ал­коголизмом.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ — острое неспецифическое воспаление желчного пузыря. Этиология: инфицирование восходящим и нисходящим путем. Из бактерий встре­чаются кишечная эшерихия, стафило- и стрептококки. В эпидемиологическом отношении важно выделение с желчью палочек тифа и паратифа (подобные больные в течение длительного времени являются носителями сальмонелл). Возможно развитие фермента­тивного холецистита (заброс панкреатического сока в желчный пузырь), а также гангренозного холецистита без присоединения инфекции (у стариков из-?а облитерации пузырной артерии). Чаще острый холецистит бывает на почве желчнокаменной болезни, при этом нарушение оттока желчи из пузыря служит толчком для быстрого нарастания воспалительных явлений.

Симптомы, течение: после погрешности в диете возникают интенсивные боли в эпигастральной области с последующим распространением их в правое подреберье с иррадиацией в правую лопатку и надплечье. Иногда боли носят опоясывающий характер (холецистопанкреатит). Часто наблюдается рвота желчью. Объективно: больные повышенного питания, язык влажный, обложен. В правом подреберье брюшная стенка отстает при дыхании, здесь же определяется напряжение мышц и резкая болезненность. Нередко пальпируется болезненный инфильтрат, положительные симптомы Щеткина, Гре­кова — Ортнера, Мерфи, френикус-симптом. В крови лейкоцитоз, в моче возможно повы­шение содержания диастазы (холецистопанкреатит). При обзорной рентгеноскопии брюшной полости можно выявить симптом чаши Клойбера в правом подреберье (пара­литическая кишечная непроходимость). Прогрессирование воспалительных явлений ведет к разлитому перитониту. При частичном отграничении воспалительного процесса в соче­тании с закупоркой пузырного протока в пузыре создаются оптимальные условия для развития инфекции (эмпиема желчного пузыря) Признаки интоксикации чаще отсутст­вуют вследствие слабовирулентной флоры и барьерной функции слизистой оболочки пузыря. В таких случаях без напряжения мышц живота определяют болезненность в правом подреберье и прощупывают болезненный желчный пузырь. Температура суб- фебрильная. В крови умеренный лейкоцитоз, в полости желчного пузыря гной.

Лечение острого холецистита как консервативное, так и оперативное. Прогноз в большинстве случаев благоприятный Профилактика: соблюдение диеты, лечение желчнокаменной болезни, активный образ жизни.

ОТМОРОЖЕНИЕ. Некротические и воспалительные изменения в тканях вследствие действия холодовой травмы. Отморожению способствуют алкогольное опьянение, влажная среда, тесные одежда и обувь. Чаще поражаются пальцы кистей и стоп.

Симптомы, течение: отморожение 1 степени — бледность или цианоз кожи;

11 степени — пузыри с серозным содержимым; III степени — некроз всей толщи кожи, геморрагические пузыри; IV степени — омертвение фаланг пальцев. При присоединении и распространении инфекции возможен сепсис. Глубина некроза и его площадь увели­чиваются после прекращения действия холода, поэтому ранняя диагностика глубины отморожения может быть ошибочной.

Лечение: срочная транспортировка пострадавшего в теплое помещение, согревание отмороженных конечностей в воде с постепенным повышением ее температуры в течение 20 — 30 мин от 30 до 40 °С. После согревания накладывают асептическую повязку При развитии глубокого некроза тканей необходимо стационарное лечение. Профилак­тика: сухая, теплая, соответствующая размеру обувь и одежда, отказ от алкоголь­ных напитков.

ПАНАРИЦИЙ — неспецифическое воспаление пальцев рук или ног, исключение состав­ляют фурункулы тыльной поверхности. Чаще причиной служит стафилосгрептококковая

инфекция, попадающая при бытовых или производственных травмах. Вследствие осо­бенностей анатомического строения ладонной поверхности пальцев нагноительный процесс бысгро распространяется вглубь.

Симптомы, течение: локальная боль дергающего характера с ограничением движений в суставах, симптомом «бессонной ночи» (из-за сильной боли). Отдельные клинические проявления зависят от локализации процесса.

Панариций кожный — скопление гноя под эпидермисом в виде ограниченного пузыря, удаление которого ведет к излечению. Однако следует иметь в виду возможность наличия свищевого хода, ведущего вглубь — «панариций в форме запонки», из которого при легком надавливании выделяется гной. Этот признак свидетельствует о более глубокой локализации процесса, требующего хирургического вмешательства.

Паронихий — воспаление околоногтевого валика с покраснением и отеком, болевой реакцией той или иной степени. Часто причиной его являются поверхностная травма кожи при маникюре, срывание заусениц. В начальных стадиях допустима консерва­тивная терапия: мазевая повязка, иммобилизация. При наличии гнойного пузыря удаляют эпидермис, флюктуация ногтевой пластины требует хирургического вмешательства.

Панариций подногтевой — скопление гноя под ногтевой пластиной, возникает в резуль­тате попадания инородных тел под пластину или перехода нагноения с околоногтевого валика, нагноения подногтевых гематом. Выраженная боль, симптом «бессонной ночи», «плавающая» ногтевая пластина служит показанием к хирургическому вмешательству.

Панариций подкожный — наиболее частая форма нагноения пальцев. Диагноз ставят на основании имеющихся выраженных дергающих спонтанных ночных болей и локаль­ной болезненности при пальпации пальца пуговчатым зондом. Чаще всего поражается ногтевая фаланга. Промедление с хирургическим вмешательством (антибиотики не показаны!) связано с вовлечением в воспалительный процесс костного фрагмента или сустава.

Панариций сухожильный — нагноение сухожильного влагалища. Боли носят особенно сильный характер, отмечается резкий отек пораженного пальца, который вместе с соседним пальцем находится в положении ладонного сгибания. Пальпация пуговчатым зондом по ходу сухожилия (область проекции) позволяет выявить зону наибольшей болезненности. Незамедлительное хирургическое вмешательство! Особенно коварны сухожильные панари­ции I и V пальцев, быстро переходящие в У-образную флегмону с затеком гноя по карпальному каналу на предплечье. Прогноз серьезный.

Панариций суставной — нагноение суставной сумки межфалангового сустава. Сустав отечен, потягивание по оси пальца очень болезненно. Консервативное лечение допустимо только в самых ранних стадиях (пункции сустава с введением антибиотиков широкого спектра действия в течение 4 — 6 дней). Обязательна иммобилизация пальца и кисти в физиологическом положении. После стихания воспаления под влиянием консервативной терапии накладывают гипсовую повязку еще на 7 — 9 дней для создания абсолютного покоя. Прогноз серьезный. При неэффективности консервативной терапии или в поздних .стадиях необходимо хирургическое лечение.

Панариций костный чаще всего является следствием длительно текущего, вяло заживающего подкожного панариция ногтевой фаланги. Диагноз подтверждают с по­мощью-рентгенологического исследования. Лечение хирургическое.

ПАРАПРОКТИТ - острый или хронический воспалительный процесс в клетчатке, окружающей прямую кишку, обусловленный кишечной флорой. Инфицирование пара- ректальной клетчатки обычно происходит в результате травмирования слизистой оболочки дистальной части прямой кишки и анального канала, а также вследствие прогрессирования воспалительного процесса, развивающегося в анальных железах и морга- ниевых криптах.

Симптомы, течение разнообразны. Различают острые и хронические парапрок­титы, вызванные банальной или анаэробной микрофлорой и локализующиеся под слизистой оболочкой, под кожей, в ишиоректальной и тазово-ободочной клетчатке. От этого во многом зависит степень выраженности симптомов и характер заболевания. Чем поверхностнее локализуется гнойник, тем выраженнее болевой синдром с самого начала; чем глубже располагается абсцесс, тем больше выражены общие симптомы интоксикации (слабость, повышение температуры, озноб и др.). Самое тяжелое прогрес­сирующее течение характерно для анаэробного парапроктита, встречающегося редко, но часто приводящего к смертельному исходу.

Банальные парапроктиты начинаются с недомогания, болей сначала тянущего, а затем дергающего характера в зоне промежности и заднего прохода. Затем может появиться припухлость, гиперемия кожи и флюктуация. Затрудняется и становится болезненным акт дефекации. Пальцевое исследование прямой кишки обычно резко болезненно; оно может способствовать своевременному выявлению глубоких тазовых и ишиоректальных абсцессов, а также источника воспалительного процесса (трещина прямой кишки, геморрой, криптит и др.).

Через 3 — 4 дня острый парапроктит может самостоятельно вскрыться. После истечения гноя боли и интоксикация снижаются, но обычно полного дренирования не происходит и процесс продолжается с периодическими обострениями и исходом в хронический парапроктит или свищ прямой кишки.

Лечение хирургическое. Прогноз обычно благоприятный после хирургического лечения. Без него хронический парапроктит может приводить к инвалидности и тяжелым осложнениям вплоть до амилоидоза внутренних органов. При анаэробных острых парапроктитах прогноз сомнительный даже при комплексном лечении, включающем широкое вскрытие гнойных полостей и оксибаротерапию.

ПЕНЕТРИРУЮЩАЯ ЯЗВА — проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в рядом расположенные органы и ткани. Выделяют три стадии заболевания: внутристеночную пенетрацию — проникновение язвы через все оболочки стенки органа; стадию фиброзного сращения с подлежащим органом, стадию завершенной пенетрации — проникновение в соседний орган.

Симптомы, течение зависят от стадии пенетрации и органа, в который язва проникает. При пенетрации изменяется характер болей, они становятся постоянными, несмотря на энергичное лечение. Язва желудка пенетрирует в малый сальник, подже­лудочную железу, печень, язва двенадцатиперстной кишки — в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку. При пенетрации в поджелудочную железу боли иррадиируют в поясничную область, болезненность определяется в точках Боаса и Оппенховского. При рентгенологическом исследовании в стадии завершенной пе­нетрации видно выхождение «ниши» за контур органа (желудка или двенадцатиперстной кишки). Лечение хирургическое. П р о фи л а к ти к а — лечение язвенной болезни.

ПЕРЕЛОМ — нарушение анатомической целости кости вследствие травмы. Очень часто в области перелома образуется гематома. При открытом переломе кровь изливается в рану, происходит быстрое инфицирование перелома. Множественные переломы (не­сколько костей у одного человека) часто сопровождаются шоком.

Симптомы, течение: боль, деформация конечности, невозможность пользоваться ею. При переломах без смещения клиническое течение сходно с ушибом. Осложнения зависят от локализации перелома: при переломе костей черепа — травма головного мозга; позвоночника — повреждение спинного мозга; при переломе таза — травма моче­испускательного канала или мочевого пузыря; конечностей — повреждение крупных сосудов и нервов. При открытых переломах нередко возникает нагноение раны и остео­миелит. Неблагоприятное течение перелома ведет к несращению, ложному суставу, контрактурам. У пожилых людей переломы опасны в связи с быстрым развитием пролежней, пневмонии, тромбоэмболии. Переломы, опасные для жизни, — переломы свода черепа и основания его (часто бессознательное состояние, кровотечение из ушей и носа), переломы шейных позвонков с повреждением спинного мозга (нарушение дыхания, тетраплегия), множественные переломы ребер (нарушение дыхания, гипоксия, шок), множественные переломы таза (кровотечение, шок). Диагноз ставят на основании симптомов с обязательной рентгенографией. Иногда он труден, например при вколо­ченном переломе шейки бедра.

Лечение проводят по принципу оказания неотложной помощи. При открыть» переломах вводят противостолбнячную сыворотку по Безредке и анатоксин.. Переломы костей головы, туловища, крупных костей конечностей и все открытые переломы подлежат экстренной госпитализации и стационарному лечению. Первая помощь на догос­питальном этапе: транспортная иммобилизация, наложение асептической повязки на рану, остановка кровотечения. В большинстве случаев транспортируют лежа, на щите, одно­временно проводят профилактику шока. Сроки сращения переломов очень вариабельны. После прекращения лечебной иммобилизации назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию, санаторно-курортное лечение. Прогноз при отсутствии тяжелых ослож­нений благоприятный, однако в ряде случаев трудоспособность ограничивается.

Иммобилизация — обездвиживание поврежденного участка тела. Различают тран­спортную и лечебную иммобилизацию. Первую применяют при оказании первой помощи (переломы, вывихи, обширные раны мягких тканей). Для этой цели используют стандартные шины (проволочные, фанерные, пластмассовые) или шины из подручного материала (лыжи, доски и др.). На рану до использования шины накладывают после обработки кожи 5 % раствором йодной настойки стерильную повязку, на костные выступы — подкладку под шину из мягкого материала или ваты. Шины должны быть такой длины, чтобы они обездвиживали два соседних с областью травмы сустава: например: при переломе голени шина должна проходить от верхней трети бедра до стопы. В зимнее время конечность, на которую наложена шина, укрывают одеялом. Лечебную иммобилизацию применяют в стационаре или поликлинике на срок до полного заживления повреждения. С этой целью используют гипсовую повязку, скелетное вытяжение, фиксаторы для погруженого остеосинтеза и аппараты чрескожной наружной фиксации.

Гипсовая повязка — отвердевающая повязка для иммобилизации при переломах костей, вывихах в суставах и при лечении обширных повреждений мягких тканей. Хороший гипс при смешивании с водой комнатной температуры (5 частей гипса и 3 части воды) застывает за 5—10 мин. Типы гипсовых повязок: циркулярная, лонгетная, окончатая, мостовидная. Применяют для длительной (лечебной) иммобили­зации после вправления перелома, вывиха, обработки ран. Как правило, после наложения повязки проводят рентгенографический контроль. При первых признаках сдавления тканей гипсовой повязкой (усиление боли, онемение и побледнение кожи пальцев кисти или стопы, их похолодание) показан срочный осмотр хирурга или травматолога и в ряде случаев продольное разрезание повязки. Для профилактики сдавления детям накладывают только лонгетные, а не циркулярные повязки.

ПЕРИТОНИТ — воспаление брюшины. Вызывается инфекцией, реже — химическими раздражителями (моча, желчь, желудочный сок).

Наиболее частые причины перитонита: острый аппендицит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный холецистит, панкреатит, гнойный сальпингит. Возможно развитие перитонита за счет гематогенного инфицирования при стрепто- и пневмококковой инфекции.

Симптомы, течение: почти всегда острое, лишь при туберкулезе возможен первично-хронический перитонит. В начальной стадии признаки перитонита трудно выявить, так как они стушеваны клиникой основного заболевания. Диагноз разлитого перитонита ставят на основании распространения болей по всему животу с напряжением мышц и положительными симптомами раздражения брюшины, учащения пульса, расхож­дения частоты пульса и температуры, повышения лейкоцитоза крови. В поздней стадии диагноз нетруден • черты лица заострены, язык сухой, обложен, наблюдается жажда Рвота фекалоидного характера (паралитическая кишечная непроходимость). Живот равно­мерно вздут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается болезненность во всех отделах живота, симптомы раздражения брюшины положительные, при аускуль­тации кишечные шумы не выслушиваются. Пульс частый, слабого наполнения, в крови высокий лейкоцитоз со сдвигом белой формулы влево, водно-электролитные нарушения. Может быть повышенным содержание билирубина и мочевины в крови (гепаторе­нальный синдром).

Лечение хирургическое. Прогноз при разлитом перитоните плохой. При благо­приятном течении процесса возможно отграничение его и развитие абсцессов: поддиафраг- мального, дугласова пространства, межкишечного (см. Абсцессы).

Боли в животе, напряжение мышц, в ряде случаев положительные симптомы раздра­жения брюшины определяются при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости (комплекс псевдоперитонеального синдрома) при плевропневмонии в нижних долях легких, инфаркте миокарда, почечной колике, сахарном диабете и других забо­леваниях. Правильная дифференциальная диагностика в таких случаях помогает избежать ненужной и опасной операции.

Перитонит хронический чаще туберкулезной этиологии, развивается в результате распространения инфекции с мезентериальных, забрюшинных лимфатических узлов или с придатков матки. Проявляется в виде асцитической и псевдоопухолевой (казеозный распад лимфатических узлов) форм. Петли кишечника за счет продуктивного воспаления спаиваются друг с другом, чго приводит к механической кишечной непроходимости.

Симптомы, течение: длительное время беспокоит похудание, слабость, утом­ляемость, нерегулярное повышение температуры, увеличение живота (асцит или опухоле­подобные образования, легко прощупываемые через брюшную стенку или при пальцевом ректальном или вагинальном исследовании).

Лечение консервативное, только в неясных случаях производят лапароскопию или лапаротомию. Прогноз при своевременном адекватном антибактериальном лече­нии благоприятный.

ПИОПНЕВМОТОРАКС — скопление гноя и воздуха в плевральной полости с той или иной степенью коллабирования легкого. Чаще всего мета- и парапневмонического происхождения вследствие прорыва абсцесса легкого в плевральную полость и травма­тические. В основе пиопневмоторакса лежит всегда инфекционное начало (стафило- и стептококки, пневмококки, синегнойная палочка, протей, полимикробная флора).

Симптомы, течение. Различают три клинические формы: 1) острая, бурно протекающая — картина сердечного коллапса, внезапно появившийся коробочный звук при перкуссии над бывшим притуплением. Возможна клиника псевдоперитонеального синдрома; 2) мягкая форма — прорыв гнойника происходит в замкнутое, осумкованное пространство. Умеренная боль. Инверсия физикальных признаков. Ухудшение состояния больного с той или иной формой деструкции легочной ткани всегда служит поводом к поиску возникшего пиопневмоторакса; 3) стертая форма — момент прорыва в плевраль­ную полость трудно уловим. Важны нюансы состояния больного и направленный ретроспективный анамнез. Окончательный диагноз устанавливают рентгенологически.

Лечениев хирургическом стационаре. Активное дренирование плевральной полости. Прогноз серьезный.

ПЛОСКОСТОПИЕ — уплощение поперечного и, реже, продольного сводов стопы. Паралитическое плоскостопие наблюдается при полиомиелите, параличах другого про­исхождения, травматическое — после перелома лодыжек или костей стопы. Самый частый вид плоскостопия — статическое; образуется вследствие перегрузки стоп в сочетании с конституциональной недостаточностью соединительной ткани.

Симптомы, течение. Стопы имеют распластанный вид, редкие вначале боли в стопах со временем становятся постоянными. Однако в ряде случаев даже выражен­ная деформация стоп не сопровождается болями. Диагноз ставят по виду стоп в вертикальном положении больного, характерной рентгенологической картине переднего отдела стоп и путем измерения высоты продольного свода на рентгенограмме.

Лечение консервативное. Ношение супинаторов, массаж стоп, лечебная гимнастика, плавание. При сильных болях показана операция. Профилактика: выработка правильной походки — носками не в сторону, а вперед, занятие спортом с детского возраста.

ПНЕВМОТОРАКС СПОНТАННЫЙ — потеря отрицательного давления в плевраль­ной полости, сопровождающаяся частичным или тотальным коллапсом легкого вслед­ствие сообщения с внешней средой при целости грудной стенки. Причинами чаще всего являются разрывы субплевральных кист различной этиологии, прорыв карцином, расположенных по периферии (редко), каверн или абсцессов легкого.

СимгГтомы, течение: внезапная, нередко среди полного здоровья боль в грудной полости, иногда после физической нагрузки, диспноэ, цианоз, тахикардия. Возможны подкожная и медиастинальная эмфиземы.

Лечение. При возникновении пневмоторакса необходимы неотложные мероприятия. Для уменьшения болей и возможного плевропульмонального шока вводят 1—2 мл 1 % раствора морфина под кожу; оксигенотерапия, пункция плевральной полости с аспи­рацией воздуха. Госпитализация в'хирургический стационар. Прогноз благоприятный.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ. Травмы головного мозга (см. Че­репно-мозговая травма, глава 11). При осмотре до развития тяжелых общемозговых расстройств (в светлый промежуток) эти травмы трудно распознаются. Сотрясение головного мозга характеризуется рвотой, ретроградной амнезией (выпадение из памяти обстоятельств травмы и ближайших к травме событий). При общемозговых расстройствах (резкая головная боль после травмы черепа, возбуждение, спутанное сознание, его отсутствие) показана экстренная госпитализация в стационар. Транспортировка должна осуществляться лежа с фиксацией головы, при отсутствии сознания — в положении на боку для профилактики аспирации и западении языка.

Травмы органов грудной полости. При тяжелых травмах повреждаются ткань легкого и кровеносные сосуды с образованием гемо- и пневмоторакса.' Общее состояние тяжелое в связи с развитием острой дыхательной недостаточности и шока.

Симптомы, течение: бледность кожных покровов, реже — цианоз, частое, поверхностное дыхание, спутанное сознание, частый слабый пульс. Снижения артериаль­ного давления может и не быть. При наличии раны грудной стенки возникает открытый пневмоторакс — попадание наружного воздуха в плевральную полость. Осложнения: кровотечение, шок, смещение органов средостения, отек легких. Диагноз при тяжелых травмах нетруден. При изолированных, например ножевых, ранах груди распознать травму легкого и сосудов трудно.

Лечение. Больные с закрытыми травмами груди, сопровождающимися нарушения­ми дыхания, и со всеми открытыми травмами подлежат срочной транспортировке в ста­ционар. Поза — полусидя (при отсутствии других травм). На рану накладывают асеп­тическую повязку, при засасывании воздуха — повязку из липкого пластыря.

Травмы органов живота бывают при ушибах, а также при открытых повреждениях. Травмы опасны кровотечением и развитием перитонита. В некоторых случаях клиника этих осложнений выражена и диагноз не представляет трудностей.

Симптомы, течение: резкая бледность, частый слабый пульс, низкое артериаль­ное давление, холодный пот, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина, притупление перкуторного звука в боковых отделах живота. При небольших разрывах полого органа, травме забрюшинных отделов, «двухэтапных» разрывах (опо­рожнение в брюшную полость накопившейся субсерозной гематомы) поставить правиль­ный диагноз очень трудно. Поэтому при неясной картине (нечеткий симптом Щеткина, быстро исчезнувшее напряжение мышц живота в сочетании с локальной болезненностью и др.), как и при четкой клинике острого живота, показана срочная транспортировка пострадавшего в стационар в положении лежа. Больным при этом нельзя давать пить и не следует вводить наркотики!

ПОЛИП — доброкачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки, распола­гается на ножке или широком основании, свисая в просвет органа.

Полип желудка относится к предраковым заболеваниям. Симптомы обусловлены сопутствующим гастритом, на фоне которого и возникает полипоз. Осложнения: кровотечения при эрозии полипа, пролабирование полипа на ножке через привратник в двенадцатиперстную кишку с клиникой острой высокой кишечной непроходимости, малигнизация. Важными в диагностике являются рентгеноскопия и гастроскопия. Лечение оперативное. Можно произвести электроэксцизию полипа через гастроскоп.

Полипоз кишечника — единичные или множественные полипы в отдельных сегментах или по всей толстой кишке, реже поражается и тонкая кишка.

Этиология: некоторые формы (особенно диффузная) полипоза имеют выраженный семейный характер. Развитие полипов и нарастание пролиферативной активности их ткани сопровождаются повышенным выделением слизи (примесь в кале, раздражение кожи вокруг заднего прохода, иногда понижение содержания общего белка крови и электролитов), а затем и крови (изъязвление). При крайних степенях пролиферативной активности нередко наблюдается озлокачествление.

Симптомы и течение. Отмечаются кишечный дискомфорт, неустойчивый стул, тупые боли в эпигастральной области или внизу живота, выделения слизи, редко крови. Со временем выраженность симптомов может возрастать. Общее состояние страдает только при крупных ворсинчатых полипах и диффузном семейном полипозе, являющемся' облигатным предраком. Диагноз ставят на основании пальцевого (редко) исследования прямой кишки, ректоромано- и колоноскопии, ирригоскопии.

Лечение хирургическое. Прогноз зависит от формы полипоза и своевремен­ного лечения: при одиночных железистых полипах вполне благоприятный; при групповом и множественном полипозе частота рецидивов и озлокачествления значительно увеличива­ется. Диффузный полипоз радикально излечивают лишь путем ранних обширных операций. Все больные, оперированные по поводу полипов и полипоза, подлежат длительному диспансерному наблюдению с целью выявления рецидивов (возникают в 10—15% случаев), их озлокачествления и новых полипов.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - состояние, при котором боли, беспокоившие больного до холецистэктомии, остаются и после операции. Этиология: камни общего желчного протока. В 98% случаев камни «оставлены» во время первой операции и только в 2% случаев образуются в протоках снова; патология фатерова сосочка (повышение или снижение тонуса сфинктера Одди, стриктура фатерова сосочка), не выявленная во время первой операции; технические погрешности выполнения операции (длинная культя пузырного протока, повреждение общего желчного протока с последу­ющим рубцеванием); хронический панкреатит, существовавший до холецистэктомии.

Симптомы, течение. Иногда через 2 — 3 года и более после холецистэктомии у больного вновь возникают боли, аналогичные дооперационным или незначитель­но от них отличающиеся. Интенсивность болей нередко превосходит дооперационные. Необходимо тщательное обследование для уточнения характера патологии с последую­щей ее коррекцией — биохимические анализы крови, уровень амилазы крови в динамике, дуоденальное зондирование (исследование активности панкреатических ферментов), внутри­венная холангиография, ретроградная панкреатохолангиография.

Лечение. При выявлении одного из первых трех вариантов патологии необходима повторная операция.

Профилактика заключается в грамотном выполнении холецистэктомии с обязательным рени еноконтрастным исследованием желчных путей во время операции.

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА — быстро возникающее сообщение полого органа (желудка, двенадцатиперстной кишки) со свободной брюшной полостью, в результате чаще всего язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы, течение. На фоне обострения язвенной болезни у больного внезапно появляются «кинжальные» боли в эпигастральной области, быстро распространяющиеся по всему животу. Боли резко усиливаются при движении. В начале заболевания может быть однократная рвота рефлекторного характера. Больной из-за резких болей лежит на боку с приведенными коленями. В начальный момент отмечается бради- кардия, сменяющаяся тахикардией при развитии перитонита. Язык суховат, обложен. Живот резко напряжен, «доскообразный», не принимает участия в акте дыхания. Гиперестезия кожи брюшной стенки. Резко положительные симптомы раздражения брю­шины. Печеночная тупость отсутствует или сглажена (в 60—86% случаев). Значительная болезненность при пальцевом ректальном исследовании. Рентгенологически виден «серп» воздуха под диафрагмой. В клинической картине выделяют три периода: шока (6 — 8 ч), мнимого благополучия (8 — 10 ч), прогрессирующего перитонита. Диагностика трудна в стадии мнимого благополучия, когда все имевшиеся симптомы стерты.

Прикрытая перфорация возникает в результате закрытия отверстия соседним органом, фибрином или кусочком пищи. Происходит резкое изменение клинической картины: уменьшаются боли, напряжение мышц вследствие отграничения воспалительного процесса. При этом нередко остается напряжение мышц и выраженная болезненность в правой подвздошной области, здесь же положительные симптомы раздражения брюшины (дифференциальный диагноз следует проводить с острым аппендицитом).

Лечение хирургическое. При отказе больного от операции, отсутствии условий для ее выполнения можно использовать метод Тейлора — постоянная аспирация желу­дочного содержимого, парентеральное питание, антибиотикотерапия.

ПРОЛЕЖЕНЬ — некроз кожных покровов, обусловленный компрессией тканей с нару­шенной трофикой. В молодом возрасте пролежни бывают при заболеваниях или поврежде­ниях спинного мозга, в пожилом — у ослабленных больных при длительном лежании. Чаще локализуются в области пяток и крестца.

Симптомы, течение: гиперемия кожи, мацерация, а затем образуется различных размеров язвенная поверхность с серозно-гнойным отделяемым и некротическим дном.

Лечение должно быть направлено на очищение раневой поверхности от некроти­ческих тканей, борьбу с гнойной инфекцией. У тяжелобольных и лиц пожилого возраста лечение пролежней представляет значительные трудности. Профилактика: гигиенические мероприятия, частые перемены положения тела, использование различных прокладок для уменьшения давления на ткани и антикубитальных матрацев.

ПРОСТАТИТ — воспаление предстательной железы. Неспецифический простатит мо­жет возникнуть гематогенным или восходящим путем из мочевых путей после инстру­ментальных вмешательств. Острый простатит иногда абсцедирует и спонтанно про­рывается в прямую кишку, мочевые пути, промежность.

Симптомы, течение' боли в области мочевого пузыря, промежности, прямой кишки, поллакиурия, никтурия, терминальная гематурия (необходимо проведение трех­стаканной пробы), пиурия. Часто наблюдается задержка мочи. Острый простатит всегда сопровождается высокой температурой. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа болезненна, увеличена, при абсцедировании отмечается флюктуация.

Лечение: антибиотики (тетрациклин), анальгетики, теплые сидячие ванночки, постельный режим. При абсцедировании — хирургическое лечение.

РАЗРЫВ МЕНИСКА — внутрисуставное повреждение его в коленном суставе. Про­исходит чаще всего' у спортсменов при игре в футбол, беге, прыжках.

Симптомы, течение: повторные «блокады» коленного сустава, когда поврежден­ная часть мениска заклинивается между суставными поверхностями. Возникает резкая боль, ограничение движений в суставе, выпот в нем. Симптомы через несколько дней про­ходят и повторяются при следующей «блокаде». При многократных блокадах развивается деформирующий артроз коленного сустава. Диагноз ставят на основании клини­ческой картины (повторные «блокады») и пневмоартрографии. С помощью рентгено­графии разрыв мениска дифференцируют с внутрисуставными переломами.

Лечение оперативное — удаление мениска. После снятия гипсовой лонгеты прово­дят лечебную гимнастику, массаж бедра, физиотерапию. Трудоспособность восстанавли­вается через 1 — 1'Л ^мес- Прогноз при ранней операции благоприятный.

РАК ЖЕЛУДкА — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки. Составляет 40% всех злокачественных опухолей человека. Заболевания, обладающие повышенной склонностью к малигнизации,—ахилический гастрит, язвенная болезнь, гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие), полипоз желудка.

Симптомы, течение зависят от стадии, характера роста и локализации опухоли. На ранних стадиях поставить диагноз клинически трудно.

Рак кардиального отдела желудка. Дисфагия — один из первых симптомов рака — в начале заболевания может быть парадоксальной — хорошо проходит твердая пища и плохо жидкая, что обусловлено спазмом. В поздних стадиях дисфагия может быть перемежающейся (распад опухоли с восстановлением проходимости кардиального отдела), затем появляются боли. При этой локализации опухоли обязательно рентгено­логическое исследование легких (метастазирование гематогенным путем).

Рак тела желудка (в 15% случаев) в течение длительного времени не дает клинических проявлений, часто определяется синдром малых признаков (слабость, утом­ляемость, отсутствие аппетита, похудание и др.). Из анамнеза иногда можно выявить чувство быстрого насыщения. При пальпации определяются ригидность мышц в эпи­гастральной области (распространение опухоли на серозную оболочку), болезненность в этой области и опухолевидное образование с нечеткими контурами.

Рак антрального отдела желудка (в 60 — 70% случаев) сопровождается клинической картиной стеноза выходного отдела — см. Стеноз выходного отдела желудка. Диагноз ставят на основании анамнеза, данных объективного исследования, рентгенографии и гастроскопии.

Лечение. Эффективность его зависит от ранней диагностики рака. Это возможно. при диспансерном обследовании групп «повышенного риска», к которым относят, кроме предраковых заболеваний, указанных выше, рак в семейном анамнезе, профес­сиональные вредности и др. При диспансерном обследовании наиболее целесообразна гастроскопия.

Лечение. Основной метод лечения хирургический. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов. Признаками неоперабельности являются: метастаз Вирхова, метастазы в пупок, печень (увеличенная, бугристая, умеренно болезненная), асцит, метастазы в яичники (рак Крукенберга), дугласово пространство у мужчин (метастаз Шницлера), легкие (при раке кардиального отдела). При выраженной дисфагии или раковом стенозе выходного отдела операцию можно рекомендовать даже при отдаленных метастазах. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций рака желудка не превышает 17,6%. Прогноз неблагоприятный.

РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. Желчнокаменная болезнь может вести к возникновению рака желчного пузыря. Почти у всех больных раком желчного пузыря имеются камни, в 4,5—11% камненосительства развивается рак пузыря.

Симптомы, течение в ранние стадии нехарактерны. Жалобы больных напоми­нают картину желчнокаменной болезни. Значительные размеры опухоли напоминают водянку желчного пузыря, однако опухоль бывает более плотной и не имеет четких границ. Впоследствии опухоль прорастает печень и желчевыводящие пути (развивается механическая желтуха без предшествующей печеночной колики). Ранний диагноз возможен, если по поводу неопределенных болей производят лапароскопию. Радикальные операции редки в связи с ранним метастазированием и распространением опухоли на печеночно­двенадцатиперстную связку.

Рак желчевыводящих путей и фатерова сосочка чаще налюдается на почве холе- дохолитиаза. Ранним симптомом служит безболевая желтуха механического характера. Рак фатерова сосочка в последние годы удается установить при дуоденоскопии. Поздними симптомами рака этой локализации являются нарушение проходимости две­надцатиперстной кишки, кровотечения.

Лечение хирургическое.

Прогноз неблагоприятный.

П р о ф и л а к т и к а — хирургическое лечение желчнокаменной болезни.

РАК ЛЕГКОГО — 98 % первичных опухолей легких относится к раку, исходящему из слизистой оболочки бронхов. Мужчины заболевают в 8 — 10 раз чаще, чем женщины, особенно в возрасте 50 — 70 лет. К причинным факторам относят хронический бронхит курильщиков. Установлена также прямая связь между частотой рака легкого и курением. Рак легкого метастазирует по лимфатическим путям: в лимфатические узлы корня, трахеи, средостения (бифуркационные) и плевру; гематогенным путем в кости, головной мозг. По локализации рак легкого делят на центральный и периферический, классифи­цируют по системе ТNМ.

Симптомы, течение. Ранних клинических признаков рака легкого нет. Каждый больной, обратившийся с немотивированным, особенно резистентным к терапии упорным кашлем или длящейся более 3 нед затяжной пневмонией, должен быть рентгеноло­гически о.бследован (рентгенограммы легких в прямой и боковой проекциях) с целью выявления рака легкого. Прожилки крови в мокроте (симптом отнюдь не ранний) служат показанием к бронхоскопии. Госпитализация в стационар легочно-хирургического профиля при подозрении на рак легкого.

Лечение: при отсутствии противопоказаний и отдаленных метастазов удаление доли или легкого. Прогноз зависит от ранней диагностики и своевременного оператив­ного лечения. Профилактика — борьба с курением, лечение хронических заболеваний легких.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ развивается на фоне мастопатии в 11 раз чаще, чем в нормальной железе. В 1—2% случаев рак молочной железы встречается у муж­чин. Двустороннее поражение составляет 10 %.

Симптомы, течение. На ранних стадиях больных беспокоит только образование в молочной железе, затем появляются боли и изменения со стороны кожи. Иногда визуально определяется опухоль в молочной железе, особенно при поднятых руках. При пальпации определяется плотное образование с нечеткими контурами, на ранних стадиях подвижное, на поздних — спаянное с подлежащими тканями (ограничение подвижности при поднятой руке), кожей (симптомы умбиликации, плато, лимонной корки). Отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов.

Варианты клинического течения: 1) рак соска и околососково1 о поля (болезнь Педжета) — экзематозное поражение соска, не поддающееся лечению обычными сред­ствами. Для подтверждения диагноза необходимо цитологическое исследование отпечат­ков, взятых с экзематозной поверхности; 2) рожеподобный рак клинически напоминает рожистое воспаление, возникает за счет блокады путей лимфооттока в коже; 3) масти­топодобный рак — см. Мастит; 4) панцирный рак характеризуется относительно медлен­ным течением, молочная железа и грудная стенка становятся плотными, инфильтрирован­ными опухолью; 5) язвенная форма; 6) отечная. Пути метасгазирования: в регионарные лимфатические узлы (подмышечные, подключичные, парастернальные, надключичные, лимфатические узлы противоположной стороны), в кости позвоночника, таза, легкие, реже (при локализации опухоли в нижних квадрантах) в печень.

Лечение на ранних стадиях хирургическое или комбинированное. Пятилетняя выживаемость зависит от ранней диагностики и своевременного лечения. Профи­лактика— своевременное выявление и лечение больных мастопатиями.

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ чаще бывает у мужчин после 50 лет (в 75 % случаев). В рак трансформируются эпителиальные опухоли мочевого пузыря, в возникновении которых имеют значение ароматические амины, полициклические углеводороды, а также триптофан (их метаболизм происходит, в печени и почках). Ортоаминофенолы также обладают канцерогенными свойствами. Эпителиальные опухоли характеризуются раз­личной степенью злокачественности (папиллома, папиллярная карцинома, анапластическая карцинома, плоскоклеточная карцинома и аденокарцинома). Большинство опухолей мочевого пузыря папиллярные. Инфильтративный рост определяет степень их зло­качественности.

Доброкачественная папиллома исходит из слизистой оболочки, может быть солитарной или множественной (папилломатоз), обладает большой способностью к рецидивированию и имплантационному метастазированию. Папиллярная карцинома имеет широкое основание и инфильтрирует стенку мочевого пузыря. Анапластиче- ские и плоскоклеточные карциномы обладают первично-инфильтрирующим ростом, рано метастазируют в перивезикальные ткани, гипогастральные и подвздошные лимфатические узлы.

Симптомы, течение: гематурия, поллакиурия, тенезмы (инфекция и инфильтра­ция стенки), дизурия (при расположении опухоли в области шейки мочевого пузыря), боли в области почек (распространение опухоли на устья мочеточников). В осадке мочи (эксфолиативная цитология) находят наряду с эритроцитами и лейкоцитами опу­холевые клетки. Повышается активность ферментов в моче (лактатдегидрогеназа). Рентгенологическое исследование помогает уточнить диагноз, однако необходимо ци- стоскопическое подтверждение. Дифференциальную диагностику следует про­водить с опухолями кишечника, прорастающими в мочевой пузырь, язвенным циститом, туберкулезом, камнями мочевого пузыря. Если определяется гематурия, необходимо срочное цистоскопическое исследование для исключения опухоли мочевого пузыря.

Лечение: трансуретральная коагуляция или резекция папиллярных опухолей. При злокачественных опухолях показано хирургическое лечение. Лучевая и химио­терапия дают незначительный эффект. Для раннего выявления рецидивов необходимы контрольные исследования с интервалом в 3 — 6 мес даже при отсутствии жалоб.

РАК ПИЩЕВОДА. Чаще заболевают мужчины в возрасте 60 лет и старше. Способствуют развитию рака частый прием концентрированного алкоголя, горячей пищи и постоянные микротравмы пищевода. На первом месте по частоте стоит поражение нижнего отрезка пищевода, затем средней трети (чаще на уровне дуги аорты, реже — надаортальный сегмент). Незначительное количество карцином локали­зуется в шейном отделе и в области глоточно-пищеводного соединения. Гистологи- чески преобладает плоскоклеточный рак, а в нижнем отрезке — аденокарцинома.

Симптомы, течение. Симптомы почти отсутствуют, пока не наступит сужение просвета пищевода. Одними из ранних симптомов являются гиперсаливация и реже изжога. Степень и скорость развития дисфагии зависит от роста опухоли. Вначале интенсивность дисфагии постоянно меняется (эзофагоспазм). Прорастание в рядом рас­положенные ткани проявляется резкими болями (плевра, стенка аорты, трахея, бронхи). Возможно также образование эзофаготрахеального свища с постоянным поперхиванием при еде и последующим развитием аспирационной пневмонии. Возможен парез голо­совых связок за счет поражения возвратных нервов. Диагноз ставят на основании клинической картины, рентгенологического и эзофагоскопического методов исследования.

Лечение хирургическое. В ряде случаев показана лучевая терапия. Прогноз плохой. Пятилетняя выживаемость после лечения рака нижнего отдела пищевода сос­тавляет 15%, верхнего отдела — не более 5%.

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Симптомы, течение. При локализации опухоли в головке поджелудочной железы может возникнуть безболевая механическая желтуха с положительным симптомом Курвуазье, однако желчный пузырь не пальпи­руется в 1/з случаев за счет сопутствующего холецистита и сморщивания его. Почти постоянно быстрое похудание, которое при отсутствии других признаков может быть значительным (20 — 40 кг). Чувство переполнения в эпигастральной области, рвота вплоть до полного стеноза выходного отдела желудка растущей опухолью. Частым симптомом является ночная боль (инфильтрация солнечного сплетения), особенно при локализации опухоли в теле поджелудочной железы. Отмечается склонность к тром- бообразованию в венозной системе, что может привести к асциту (тромбоз или механическое сдавление воротной вены). Диагноз только в незначительном проценте случаев ставят до операции, в большинстве же случаев — во время лапаротомии.

Лечение хирургическое. Прогноз плохой.

РАК ПОЧКИ ГИПЕРНЕФРОИДНЫЙ составляет 70 — 80% всех опухолей почки, возникает из клеток канальцев или доброкачественных аденом. Локализуется пре­имущественно в области одного из полюсов почки и растет, оттесняя или инфильтрируя паранефральные ткани и нарушая венозный отток (нижняя полая вена). Метастазирует преимущественно гематогенным путем в легкие, кости, печень, головной мозг.

Симптомы, течение: гематурия (в 60 — 70% случаев), симптомы сдавления соседних органов (желудок, кишка, селезенка, высокое стояние диафрагмы), варикоцеле слева при сдавлении или тромбозе почечной вены, лихорадка при распаде опухоли. В области подреберья пальпируется образование деревянистой плотности; анемия (в 4 — 5% случаев полиглобулия). На экскреторной урограмме определяются объемный процесс в области почки с увеличением тени ее, изменение контура почки, смещение и компрессия почечной лоханки. Диагноз уточняют с помощью ангиографического исследования. Лечение хирургическое. При выявлении метастазов в легких нефрэктомия может быть показана лишь при массивной гематурии, не поддающейся консервативной терапии.

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ — гормонально-зависимая злокачественная опу­холь, чаще возникает у лиц старше 50 лет. В течение длительного времени проте­кает бессимптомно, метастазирует преимущественно в кости.

Симптомы, течение: в I стадии бывает случайной находкой при простатэкто- мии; во II стадии определяется изолированный узел деревянистой плотности, симптомов нет; III стадия характеризуется инфильтративным ростом, появляется дизурия с повыше­нием количества остаточной мочи; в IV стадии идет инфильтрация окружающих тканей, обнаруживаются ближайшие и отдаленные метастазы — боли в костях, общие симптомы, в крови повышение активности фосфатазы (кислой при инфильтрации кап­сулы предстательной железы и щелочной при метастазах в кости), инфекция мочевых путей при остаточной моче, редко — гемоспермия. Диагноз ставят при пальцевом ректальном исследовании: в железе пальпируется изолированный узел или узлы плотной консистенции. Диагноз уточняют с помощью биопсии. Дифференциальный диагноз проводят с аденомой предстательной железы, простатитом, туберкулезом, камнями предстательной железы.

Лечение хирургическое. Возможна гормонотерапия фосфэстролом (хонван), син- эстролом, диэтилстильбэстролом. Лучевая терапия малоэффективна.

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ (ободочной и прямой кишки). Рост раковой опухоли сопровождается нарушениями обмена веществ, приводящими к астении и истощению. Кроме того, увеличивающаяся опухоль кишки может перекрыть просвет ее и вызвать непроходимость, а при распаде — кровотечение и перфорацию.

Симптомы, течение становятся отчетливыми лишь при значительных размерах опухоли и проявляются в недомогании, слабости, болях в животе или поясничной области, выделениях слизи и крови с калом, признаками непроходимости. Достоверным симптомом рака ободочной кишки является пальпируемая через брюшную стенку опухоль, а при раке прямой кишки — ощущение инородного тела в малом тазе или в заднем проходе. Дальнейшее развитие опухоли может сопровождаться метаста- зированием в печень (увеличение ее размеров и бугристость поверхности), обсеменением брюшины (асцит), сдавлением мочевых путей (нарушение мочеиспускания) и другие органы (метастазы в кости, мозг) с характерной симптоматикой их поражения.

Диагноз подтверждают пальцевым исследованием прямой кишки, ректоромано- и колоноскопией, рентгенологическими методами исследования. Нередко симптомы ослож­нений рака (кровотечение, перфорация, непроходимость и др.) являются ведущими, вуалируя само заболевание. Тогда окончательный диагноз опухоли ободочной кишки устанавливают лишь во время операции по поводу перитонита, кишечной непро­ходимости или кровотечения. Рак прямой кишки более доступен для диагностики и должен быть всегда установлен до операции.

Лечение хирургическое. В запущенных случаях с отдаленными метастазами и обсеменением брюшины показано симптоматическое лечение. Прогноз после радикаль­ных операций благоприятный в 45 — 55 % случаев. Большинство неоперированных или подвергшихся паллиативным вмешательствам больных живут не более 1 — 2 лет.

РАНЫ — механическое повреждение кожных покровов и подлежащих тканей. По этиологическому фактору и виду различают резаные, рубленые, колотые, размозжен­ные, рваные, укушенные и огнестрельные раны.

Симптомы, течение. При небольших неосложненных ранах состояние постра­давшего не нарушается. Осложнения ран: различной интенсивности кровотечение, развитие гнойной инфекции, повреждение внутренних органов, сосудов, нервов в области раны. Диагноз должен включать оценку опасности осложнений.

Лечение: первая доврачебная помощь — обработка кожи вокруг раны 5% йодной настойкой, наложение асептической повязки (индивидуальный пакет). Обязательно вве­

дение противостолбнячной сыворотки по Безредке и анатоксина. При ранах, осложнен­ных кровотечением, с повреждением прилежащих тканей, например сухожилий, мышц, нервов, ранах живота, груди, головы показана срочная транспортировка в стационар. При обширных ранах, кровоточащих ранах необходимо наложить жгут и транспорт­ную шину (см. Переломы). Лишь при неосложненных малых по площади и глубине ранах показана обработка их в условиях поликлиники. Прогноз зависит от осложнений раны и от сроков ее обработки. При поздней обработке увеличивается риск нагное- ния.

РЕЙНО БОЛЕЗНЬ обусловлена спазмом мелких артерий дистальных отделов конечностей, реже — кончика носа, языка. Этиология неясна, имеет значение отмо­рожение конечностей и курение. Скорее всего играет роль повышенная чувствитель­ность сосудистой и нервной системы, выражающаяся в извращенной реакции на нор­мальные раздражители, поэтому ряд авторов считают болезнь Рейно ангионейропа­тией. Сосуды в большинстве случаев макроскопически и гистологически не изменены, но имеются морфологические изменения в вегетативных ганглиях.

Симптомы, течение: зябкость и боли в пальцах обычно верхних конечностей, побледнение при поднятии руки. Поражение чаще симметричное. Преимущественно болеют женщины в возрасте 20 — 40 лет. В поздних стадиях нарушается питание тканей: кожа становится отечной, с цианотичным оттенком, появляются мелкие участки некроза на ногтевых фалангах. Некрозы обычно неглубокие. Возможно поражение ног, ушных раковин и других частей тела.

Лечение консервативное. Применяют седативные и спазмолитические средства, физиотерапию (радоновые ванны), санаторно-курортное лечение (Цхалтубо, Мацеста). Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

САРКОМЫ КОСТЕЙ (фибросаркома, саркома Юинга), развивающиеся из соеди­нительной ткани злокачественные опухоли, характеризующиеся быстрым ростом, резкими болями, нечеткими границами, часто бывают спаяны с кожей и вызывают симптомы общей интоксикации.

Для ранней диагностики, своевременного лечения и прогноза решающее значение имеет рантгенографическое исследование.

Лечение комбинированное — радикальная операция, химио- и лучевая терапия. Больные должны состоять на учете в онкологическом диспансере.

СВИЩИ прямой кишки — патологически образовавшиеся ходы в стенке прямой кишки, обычно в области морганиевых крипт, и заканчивающиеся в околопрямокишеч- ной клетчатке (неполные внутренние) или, чаще, открывающиеся на коже вокруг зад­него прохода (полные наружные). Патогенез. После самопроизвольного или хирурги­ческого вскрытия парапроктита сообщение с просветом прямой кишки сохраняется вследствие постоянного инфицирования и образования рубцово-измененных тканей вокруг отверстия в слизистой оболочке прямой кишки (в зоне крипты).

Симптомы, течение. При полных наружных свищах на коже вокруг заднего прохода или на ягодицах обнаруживают одно или несколько точечных отверстий с уплотнением тканей вокруг и постоянным или периодическим отделением слизи или гноя и мацерацией окружающей кожи. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить воронкообразное отверстие в области одной из крипт (внутреннее отверстие свища). При неполных внутренних свищах больные ощущают чувство инородного тела в заднем проходе, боли, периодические выделения слизи и гноя из прямой кишки, раздражение кожи вокруг заднепроходного отверстия. В обоих случаях при нарушении оттока из свища возникает рецидив острого воспалительного процесса (см. Парапроктит) со свойственными для него симптомами (боли, повышение температуры, озноб и др.). Свищи не склонны к заживлению и обычно не поддаются консервативному лечению, особенно это относится к сложным свищам, проходящим через мышечные волокна заднепроходного жома или огибающим его (транс- и экстрасфинктерные свищи).

Лечение хирургическое. Прогноз для жизни и трудоспособности у большинства больных благоприятный, особенно после квалифицированного хирургического лечения. Длительно существующие свищи могут привести к осложнениям общего характера, которые связаны с хроническим гнойным процессом. Иногда наблюдается малигниза- ция свищевых ходов.

СЕМИНОМА — злокачественная опухоль, исходящая из яичка, обладающая быстрым ростом и дающая ранние отдаленные метастазы. Чаще возникает у молодых мужчин (20 — 40 лет). Метастазирует в паховые лимфатические узлы, а также по сосудам семенного канатика в парааортальные, подвздошные лимфатические узлы и ворота почек.

Симптомы, течение: безболевое увеличение и уплотнение яичка иногда соче­тается с водянкой яичка. Каждое уплотнение и увеличение яичка должно наводить на мысль о злокачественной его природе. Рентгенологическое исследование помогает вы­явить отдаленные метастазы — рентгенограмма легких, экскреторная урограмма (от­теснение мочеточника забрюшинными метастазами), лимфангиограмма.

Лечение: гемикасграция. При гистологически доказанной семиноме — лучевая терапия на область парааортальных, подвздошных лимфатических узлов и ворот по­чек, химиотерапия.

СЕПСИС — общее инфекционное заболевание, возникающее в связи с существованием в организме местного инфекционного процесса. Любой гнойный процесс, даже на пер­вый взгляд незначительный, может быть источником сепсиса. Как правило, при сепсисе происходит срыв гуморальных и клеточных механизмов и проникновение бактерий в кровоток. Генерализация инфекции обусловлена взаимодействующими факторами: микровозбудитель — вид, вирулентность, массивность инфекции, характер входных ворот, реактивность организма.

Симптомы, течение. Сепсис всегда вторичное заболевание. Классифицируют его по клинико-анатомическому и бактериологическому критериям: 1) пиогенная общая инфекция без метастазов — септицемия; 2) пиогенная общая инфекция с метастазами — септикопиемия. При септицемии в кровь и ткани попадают бактерии и их токсины, исходящие из первичного очага, след которого может быть утрачен. Процесс про­является рано и внезапно, опережая подчас признаки местной инфекции. При септико­пиемии образуются новые гнойные очаги в результате заноса бактерий или инфи­цированных бактериальных эмболов. Гнойные очаги могут быть множественными и одиночными. В тканях органов они развиваются как абсцессы, а в полостях (суставы, плевра, брюшная полость, мозговые оболочки) — в виде гнойного экссудативного процесса. Диагноз основывается на комплексе симптомов: наличие входных ворот инфекции, хотя связи с ними может уже не быть; септическая температурная кривая с ознобом в момент повышения температуры, развивающиеся анемия, гипопротеинемия и диспротеинемия, лейкоцитоз или лейкопения со сдвигом белой формулы крови влево; повышенная СОЭ, бактериемия (не обязательно), тахикардия и тахипноэ. Наибо­лее серьезное осложнение — эндотоксический септический шок.

Лечение в хирургическом стационаре. Заключается в воздействии на местный очаг и в общем комплексном лечении. Прогноз чрезвычайно серьезный. Профилакти­ка — рациональное и своевременное лечение инфекционных процессов.

СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ (травматический токсикоз, краш-синдром) характеризу­ется местными и общими патологическими изменениями вскоре после обширного закрытого длительного повреждения мягких тканей. В основе синдрома лежит глу­бокий невроз тканей, ведущий к тяжелому состоянию пострадавшего.

Симптомы, течение. После освобождения от сдавления, как правило, возни­кает шок. Начиная с 3—4-го дня преобладают местные симптомы (резкий плотный отек конечности, бледность, нарушение функции) и острая почечная недостаточность — олигурия, а затем и анурия. В первые дни общие и местные явления могут быть стерты, поэтому нередко проводят малоэффективное запоздалое лечение.

Лечение — при малейшем подозрении на сдавление тканей срочная госпитализация с предварительной транспортной иммобилизацией и эластическим бинтованием конеч­ности, с обкладыванием ее льдом в пути следования, профилактикой шока. Прогноз при развитии острой почечной недостаточности неблагоприятный.

Особой формой является синдром позиционного сдавления — сдавление части тела при длительном сне (алкогольное опьянение) или в бессознательном состоянии. Ранние симптомы стерты, через 2 — 4 дня развиваются отек конечности и острая почечная недостаточность. Показана срочная госпитализация.

СИНОВИТ — воспаление синовиальной оболочки сустава с образованием в нем выпота. Поражается чаще всего коленный сустав. Нередко возникает после травмы сустава и как симптом артрита, аллергии, гемофилии. При попадании инфекции раз­вивается гнойный синовит.

Симптомы, течение. Различают острый и хронический синовит. При остром синовите наблюдаются боль,»повышение местной температуры, выпот в суставе. Хрони­ческий синовит характеризуется нерезкой болью, периодическим накоплением выпота в суставе; при длительном существовании развивается деформирующий артроз. Диагноз ставят на основании клиники, однако причину синовита выявить нередко трудно. Рентгенографическое исследование исключает костные повреждения. Диагноз уточняется исследованием полученной при пункции сустава жидкости (вид клеток, количество белка, микрофлора).

Лечение основного заболевания, пункция сустава, давящая повязка, иммобилизация гипсовой лонгетой, физиотерапия. При остром синовите лечение в стационаре.

СКОЛИОЗ — боковое искривление позвоночника, бывает врожденным и приобретен­ным (рахит, паралич мышц спины, травмы). Идиопатическим сколиоз называют, если этиология его неясна.

Симптомы, течение. Сколиоз делят на три степени: I степень — незначи­тельное исправляющееся искривление; II степень — деформация выражена, исправляется при вытяжении; III степень — выраженная стойкая деформация позвоночника, сочетаю­щаяся с деформацией ребер и ограничением функции дыхания. Чаще всего возникает у детей от 1 года до 16 лет. Для уточнения степени сколиоза необходима рентгено­графия стоя, лежа и функциональная латерография.

Лечение проводят под наблюдением ортопеда. При I и частично II степени — консервативное лечение сразу после выявления сколиоза. Лечебная гимнастика, массаж, корригирующие позы, плавание. При II —III степени — оперативное лечение, корриги­рующие корсеты, санаторно-курортное лечение. Профилактика: раннее выявление нарушений осанки у школьников, правильная посадка за партой, ранцы вместо портфелей, занятия спортом.

СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА — нарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием луковицы двенадцатиперстной кишки в результате язвенной болезни, рака антрального отдела желудка и редко — I ипертрофии привратника. При язвенном стенозе выделяют следующие стадии заболевания: I стадия — периодиче­ская задержка пищи и эпизодическая рвота; II — стадия — постоянный пищевой остатЬк в желудке с сохранением мышечного тонуса его; III стадия — постоянный стаз, атония и перерастяжение желудка. При раковом стенозе не бывает выраженной гастроэкта­зии, течение заболевания галопирующее. В крови быстро появляются и нарастают водно-электролитные нарушения.

Симптомы, течение: чувство тяжести в эпигастральной области во второй половине дня, отрыжка тухлым, рвота по вечерам пищей, в поздних стадиях рвота пищей, съеденной накануне. При выраженном стенозе отмечаются похудание и обез­воживание больного. При осмотре живота удается видеть перистальтику желудка, контуры его растянуты, отмечается шум плеска. В крови отмечается повышение гематокрита, гемоглобина, гипокалиемия, гипонатриемия, уменьшение объема циркули­рующей крови. Диурез снижен. В ряде случаев возникает хлорипривная тетания с судо­рогами и психоз. При рентгенологическом исследовании натощак в желудке опреде­ляется жидкость. В начальной стадии стеноза эвакуация замедлена, но через сутки бариевой взвеси в желудке нет. В поздней стадии принятое накануне контрастное вещество остается в желудке (иногда эта задержка достигает 5 — 7 дней).

Лечение хирургическое независимо от стадии стеноза.

ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА — продольная щелевидная язва слизистой оболоч­ки анального канала, чаще располагающаяся по задней его стенке.

Этиология: разрывы слизистой оболочки анального канала при дефекации у больных, страдающих запорами и разными формами колита. Боли ведут к спазму отдельных порций наружного сфинктера, нарушая трофику тканей в области трещины, обусловливая повторную травматизацию при актах дефекации и препятствуя заживле­нию. В результате этого трещина превращается в хроническую, не склонную к зажив­лению из-за омозоления ее краев.

Симптомы, течение: постоянная жгучая боль в заднем проходе, усиливаю­щаяся при дефекации и в положении сидя; выделение капель алой крови.

Диагноз ставят на основании характерных жалоб, визуального и пальпаторного выявления трещины при разведении краев заднего прохода. Лечение на ранних ста­диях консервативное: покой, послабляющая диета, свечи с обезболивающими и анти­спастическими средствами, легкие слабительные и встречные клизмы, теплые сидячие ван­ны. Через \ ^х1₂ — 2 мес нелеченая трещина превращается в хроническую ,и подлежит хирурги­ческому лечению. Прогноз благоприятный при своевременном и настойчивом лечении.

ТРОМБАНГИТ облитерирующий — см. Окклюзии магистральных сосудов.

ТРОМБОФЛЕБИТ — см. Флеботромбоз.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ — одно из проявлений общей туберкулезной инфекции, наблюдается у 10 % больных туберкулезом. Процесс чаще всего поражает концы длинных трубчатых костей и позвонки. Образовавшиеся туберкулезные очаги (гранулемы) приводят к разрушению кости, выходу процесса в сустав и деформации его.

Симптрмы, течение. Заболевают чаще дети. Общие симптомы: субфебрильная температура, адинамия, потеря аппетита. Местные: в ранней стадии не выражены. При дальнейшем развитии процесса появляются боль и ограничение подвижности в суставе или позвоночнике, нарастающая мышечная атрофия, контрактуры с исходом в анкилоз. Осложнение: образование «холодного» натечного абсцесса, прорыв его с фор­мированием свища. Для ранней диагностики необходимы рентгенография сустава или позвоночника, реакции Пирке и Манту. Они, как правило, положительные.

Лечение комплексное, проводится под наблюдением противотуберкулезного дис­пансера. Комбинация противотуберкулезных, антибактериальных препаратов, в остром периоде гипсовая иммобилизация, оперативное лечение по показаниям (экономная резекция, артропластика), длительное санаторно-курортное в специальных санаториях и общеукрепляющее лечение. Прогноз при раннем и адекватном лечении — до развития костно-суставных деформаций — благоприятен. Профилактика: раннее и настойчивое лечение туберкулеза других локализаций.

УРЕТРИТ — воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала, чаще го­норейной этиологии, иногда вследствие простатита. У детей может развиться уретрит при пользовании шампунем для ванн, инородными телами (мастурбация).

Симптомы, течение: выделения из мочеиспускательного канала, жжение, зуд, боли при мочеиспускании. Выделения должны быть исследованы микроскопически (нативный препарат, окраска метиленовым синим и по Граму). Осложнения: кавернит, цистопиелит, простатит, вторичная стриктура мочевыводящих путей.

Лечение неспецифического уретрита: экстракция инородных тел, антибиотикотера- пия (тетрациклин, ампициллин), сульфаниламиды, ограничение половых контактов и употребления алкоголя.

УШИБ (контузия) — механическое повреждение тканей без нарушения целости кожи. В зависимости от силы удара и локализации травмы возникают различные по тяжести ушибы: от небольших, не нарушающих функций, до обширных повреждений внут­ренних органов, опасных для жизни (например, ушиб мозга, сердца, живота с поврежде­нием внутренних органов).

Симптомы, течение: боль, припухлость, кровоподтек. Осложнения: повреж­дение внутренних органов, нервов, сосудов. Особенно важно исключить закрытое повреждение внутренних органов.

Лечение: при обширных ушибах и малейшем подозрении на травму внутренних органов показана срочная госпитализация и лечение. При неосложненных ушибах в первые дни назначают холод, покой, а затем тепло.

ФИБРОАДЕНОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ — дисгормональная опухоль, развиваю­щаяся вследствие гиперэстрогенемии.

Симптомы, течение. Выделяют пери- и интраканаликулярную фиброаденому. Периканаликулярная фиброаденома встречается в возрасте до 25 лет, овальной формы, плотной консистенции, имеет четкие контуры, не связана с кожей и подлежащими тканями, лимфатические узлы не увеличены, боли, как правило, отсутствуют. Интра- каналикулярная фиброаденома чаще наблюдается после 35 лет, более мягкой консистен­ции, дольчатая. В процессе роста возможна кистозная дегенерация с кровотечением. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с раком молочной железы.

Лечение оперативное в связи с ростом опухоли и невозможностью полного исключения рака. Прогноз благоприятный.

ФИМОЗ И ПАРАФИМОЗ — заболевания, обусловленные узостью отверстия пре- пуциального мешка полового члена.

При фимозе узкую крайнюю плоть очень трудно завести за головку полового члена из-за воспаления, следствием чего являются рецидивирующие баланопоститы. В тяжелых случаях может привести к нарушению мочеиспускания.

Лечение хирургическое — иссечение крайней плоти. При парафимозе заведенная за головку полового члена крайняя плоть не возвращается на место, в результате чего происходит ущемление головки вплоть до гангрены.

Лечение. Если отек головки небольшой, можно попытаться репонировать ее (завести за крайнюю плоть). В противном случае разрез крайней плоти по тыльной поверхности с последующим ее иссечением.

ФЛЕБОТРОМБОЗ — образование в просвете вены тромба, фиксированного к стенке сосуда полностью или частично (флотирующий тромб), обтурирующего сосуд. В развитии флеботромбоза имеют значение: повреждение и воспаление интимальной оболочки сосуда, замедление тока крови, изменение свертывающих свойств крови. Особенно опасны тромбозы, возникающие далеко от области операции или травмы; предраспола­гают к их развитию роды, хронические интоксикации, хронические воспалительные процессы, ожирение, кахексия, злокачественные опухоли, аллергия. Клиническая картина зависит от локализации тромбоза.

Тромбоз поверхностной венозной системы почти всегда возникает на фоне вари­козного расширения вен, сопровождается быстрым (всегда необходимо помнить о раке) присоединением инфекции, поэтому говорят о тромбофлебите поверхностных вен. В результате воспаления интимальной оболочки тромб хорошо фиксирован к стенке сосуда и опасность тромбоэмболии при поверхностных тромбофлебитах незначительна. Боли в ноге, гиперемия кожи, наличие инфильтрата. При осмотре по ходу расширенной вены определяется болезненный инфильтрат с гиперемией кожи. Температура субфеб- рильная, в крови лейкоцитоз.

Лечение при ограниченных поверхностных тромбофлебитах голени консерватив­ное — повязки с гепариновой мазью, эластическое бинтование конечностей, ходьба с 4 — 5-го дня, противовоспалительная терапия — реопирин по 1 таблетке 3 раза в день не более 7—10 дней. Необходим контроль за количеством лейкоцитов. Эластическое бинтование способствует фиксации тромба, а ходьба, усиливая кровоток в глубоких венах, препятст­вует распространению тромбоза. При выраженном болевом синдроме, распростра­нении тромбоза на бедро, температурной реакции показана госпитализация. Прогноз благоприятный. Профилактика — лечение варикозного расширения вен нижних конеч­ностей.

Флеботромбоз глубоких вен чаще возникает после операций, родов. В первые

3 — 4 дня тромб слабо фиксирован в стенке сосуда (возможен отрыв тромба и тром­боэмболия). В этот период диагностика крайне трудна. Через 5 — 6 дней присоединяется воспаление интимальной оболочки, способствующее фиксации тромба. С этого момента говорят о тромбофлебите глубоких вен. Отмечаются общие симптомы — слабость, разбитость, тахикардия, повышение температуры тела, озноб, а также болевой синдром. Боли спонтанные или при пальпации по ходу вен, болезненность при тыль­ном сгибании стопы (симптом Хоменса), тянущие боли по внутренней поверхности бедра и стопы (симптом Пайра), боли при наложении манжетки на голень и повышении в ней давления выше 150 мм рт. ст. (симптом Ловенберга). При нарастании тромбоза нарушается кровообращение: увеличиваются в объеме конечность и отек, кожа стано­вится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных вен (симптом Пратта), мраморность и цианоз кожи (симптом Шперлинга). При тромбозе вен таза наблюдаются легкие пе­ритонеальные симптомы и иногда динамическая кишечная непроходимость. Может при­соединиться спазм сопровождающих артерий с резким болевым синдромом — рЫе§ша51а а1Ьа с1о]еп$, повыситься температура кожи, венозное давление. РЫе§та51а саеги1еа с1о1епх представляет собой особо тяжелую форму венозного тромбоза, которая начинается с резких болей, увеличения конечности в объеме, кожа приобретает синюшную окраску. При этом заболевании тромбируется большая часть вен, что ведет к быстрому развитию гангрены.

Осложнение флеботромбоза глубоких вен — тромбоэмболия легочных артерий. Особую опасность представляют «флотирующие» тромбы.

Лечение в условиях стационара. Прогноз серьезный. Профилактика: эластическое бинтование конечностей во время и после операции, следует избегать использования вен нижних конечностей для инфузий, легкий массаж, лечебная гим­настика, возвышенное положение ног после операции, раннее вставание, профилактика сердечно-сосудистой недостаточности после операции, по показаниям — антикоагулянтная терапия.

ФЛЕГМОНА — гнойное воспаление тканей с тенденцией к прогрессированию. Вы­зывается пиогенной инфекцией (золотистый стафилококк, гнилостный стрептококк, воз­можна смешанная флора). Встречаются серозная, гнойная, гнилостная и некротические формы флегмонозного воспаления. Существуют субкутанные, субфасциальные, внутри­мышечные, костномозговые, параректальной клетчатки и другие флегмоны.

Симптомы, течение озноб, высокая температура, частый пульс. Для прогрес­сирующих флегмон характерно септическое состояние. Местно: резкая боль, гиперемия, флюктуация.

Лечение в хирургическом стационаре. Прогноз в большинстве случаев благо­приятный.

ФУРУНКУЛ — гнойное воспаление волосяного мешочка и окружающей его подкож­ной жировой клетчатки. Возбудителем воспаления чаще всего бывает стафилококк. Возникает при местном и общем снижении защитных сил (сахарный диабет). После прорыва гноя через фолликул наступает распространение локального процесса.

Лечение консервативное: сухое тепло, протирание окружающей кожи растворами спирта. Как только образуется гнойно-некротический стержень, допустимо аккуратное его удаление. Не выдавливать! Локализация фурункула на лице выше линии рта служит абсолютным показанием для госпитализации в хирургический стационар из-за опасности тромбоза V. ап§и1ап5 с переходом на венозный синус.

Фурункулез — генерализованное образование фурункулов как следствие снижения ре­зистентности организма к стафилококку. Часто встречается у больных сахарным диабетом. Лечение: гигиенические ванны с гексахлорофеном 2 раза в день, курс аутовакцинотерапии, антибиотикотерапии.

ХОЛАНГИТ — неспецифическое воспаление желчных ходов. В развитии заболевания имеет значение инфекция в сочетании с нарушением оттока желчи из желчных ходов (чаще на почве холедохолитиаза или стриктуры фатерова сосочка).

Симптомы, течение: интенсивные боли в правом подреберье, высокая тем­пература с ознобом, желтуха, кожный зуд, обесцвеченный стул, темная моча. Опреде­ляются увеличенная печень, болезненность при пальпации, в крови высокий лейкоци­тоз со сдвигом белой формулы влево, повышение содержания билирубина, особенно прямого. Под влиянием терапии или самопроизвольно отток желчи может восстановиться, тогда боли стихают, уменьшается желтуха, состояние больного улучшается. Однако рано или поздно возникает рецидив заболевания. В стадии ремиссии диагноз ставят на основании анамнеза, данных объективного исследования и дополнительных методов исследования: дуоденального зондирования (лейкоциты, микробные клетки в порциях В и С), внутривенной инфузионной или ретроградной холангиографии.

Лечение холангита консервативное, при неэффективности его — хирургическое. Прогноз серьезный (возможны сепсис, гепаторенальный синдром, абсцессы печени). Профилактика заключается в своевременном лечении желчнокаменной болезни.

ШОК ТРАВМАТИЧЕСКИЙ — общая тяжелая реакция организма при массивной травме тканей и кровопотере. Этиология: тяжелые закрытые и открытые перелбмы, травмы внутренних органов, обширные раны. Главными факторами в развитии шока являются травма элементов нервной системы, кровопотеря и интоксикация. Основу их составляют гемодинамические расстройства, снижение объема циркулирующей крови и гипоксия периферических тканей.

Симптомы, течение: сразу после травмы возникают кратковременная (до 5—10 мин) эректильная фаза шока, двигательное и речевое возбуждение, нередко повышение АД. Затем наблюдается различная по тяжести торпидная фаза: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, адинамия, частый слабый пульс, снижение АД.

При тяжелых травмах и профузном кровотечении наступает быстрая смерть. При нетяжелых травмах и нарушении иммобилизации или при возобновлении кровоте­чения развивается поздний шок (через 2 — 4 ч после травмы).

Осложнения: стадия необратимого шока при запоздалом или нерациональном лечении; отек легких, мозга, остановка сердца; острая почечная недостаточность.

Лечение: первая помощь — освобождение дыхательных путей от содержимого, временная остановка кровотечения, внутривенное переливание плазмозаменителей, мест­ная анестезия зон переломов, наложение транспортных шин (см. Переломы), экстренная и бережная транспортировка в стационар в положении лежа. Наркотики не вводят до исключения травмы органов живота. Прогноз при снижении систолического давления до 60 мм рт. ст. и ниже в течение 2 — 3 ч неблагоприятный. Профилактика: ранняя и бережная госпитализация при тяжелых травмах без шока, ранняя остановка кровотечения, местная анестезия области перелома.

ЭЛЕКТРОТРАВМА — повреждение тканей и органов при прохождении электрическо­го тока через тело: при несчастных случаях на производстве, чаще — в быту, у детей. Параметры тока могут быть разными. Влажные руки, одежда, обувь, усталость увеличивают степень воздействия. Ток действует в месте контакта (ожоги) и на внут­ренние органы.

Симптомы, течение: ожоги III и IV степени, «метка тока», судорожное сокращение мышц конечности, находящейся в контакте с током; при высоких напря­жении и силе тока — потеря сознания, остановка дыхания и сердца. Диагноз ста­вят на основании нахождения «меток тока».

Лечение должно быть неотложным: освобождение от действия тока, в тяжелых случаях — искусственная вентиляция легких, закрытый массаж сердца. Экстренная госпи­тализация необходима во всех случаях. Местное лечение — см. Ожоги. Профилак­тика: соблюдение техники безопасности, исправное состояние бытовых приборов, наблюдение за детьми в быту.

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (гнойный плеврит) — скопление гноя в плевральной полости с вторичной компрессией легочной ткани. Возникает в результате травмы (посттравма- тическая эмпиема), лимфогенным путем (мета- или парапневмоническая), гематогенным путем (поддиафрагмальные абсцессы) или при сепсисе. Наиболее частые возбудители — стафиллококк, пневмококк, эшерихиальная и синегнойная палочка, вульгарный протей.

Симптомы, течение: высокая температура, боли, кашель, диспноэ, в крови лейкоцитоз, токсическая анемия. При перкуссии и аускультации определяют укорочение звука и исчезновение дыхательных шумов. Окончательный диагноз ставят после рент­генологического исследования. Осложнения эмпиемы: перфорация внутрь с образо­ванием бронхоплевральных свищей, реже перфорация наружу, так называемая етруета песе8811а118 — скопление гноя в мягких тканях грудной стенки; септикопиемия.

Лечение в хирургическом или легочно-хирургическом стационаре. Прогноз б лагоприятн ый.

ЭНДАРТЕРИИТ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ — см. Окк/иозии магистральных сосудов.

ЯЗВЫ ТРОФИЧЕСКИЕ — длительно не заживающие дефекты тканей со склонностью к вялому течению и рецидированию. По происхождению язвы бывают венозные, артериальные и нейрогенные. Приблизительно 75—80% язв ног образуются вследствие нарушения венозного кровообращения.

Язвы трофические (синдром Мортореля) при гипертонической болезни локализуются на передней, реже задненаружной поверхности голеней, неглубокие, небольших размеров, со скудным отделяемым и вялым, лишенным грануляций дном. Развитие язвы может начаться после расчеса, ушиба и других причин. Язвы чрезвычайно болезненны. В основу диагностики должны быть положены следующие критерии: тяжелая форма гиперто­нической болезни, отсутствие признаков посттромбофлебитического синдрома и наруше­ния артериального кровообращения окклюзионного характера.

Лечение основного заболевания. Местно применяют асептические и анестезирую­щие мази. Прогноз благоприятный.

Язвы трофические варикозные — возникают вследствие расстройства венозного кро­вотока, локальной гипоксии и некроза трофически измененных тканей. Типичная локализация — внутренняя поверхность нижней трети голени, реже — наружная. Непосред­ственной причиной образования язвы служат маленькие тромбофлебитические участки.

Осложнения: вторичная инфекция, рецидивирующая рожа, хронический отек, малигнизация. Дифференциальный диагноз следует проводить с сифилитиче­ской язвой (фасолевидная язва, особенно на наружной стороне), туберкулезной и кар­циномой (твердый, деревянистый край с некротическим дном).

Лечение зависит от степени нарушения венозного кровообращения и характера хирургической коррекции. Местно на язву применяют повязки с ируксоловой мазью (смесь протеолитических ферментов). После очищения язвенного дна от некротических налетов накладывают комбутек. Профилактика: своевременное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей. Прогноз при адекватном лечении благоприят­ный.

Язва трофическая нейрогенная — перфорирующая язва стопы, возникает при пораже­нии крупных нервных стволов. Имеет типичную локализацию — у I и V пальцев на подошвенной поверхности стопы или пятки, обычно очень глубокая, поражает не только кожу, но иногда и сухожилия и кости. Лечение местное, малоэффективно. Необходима операция на нервных стволах. Прогноз зависит от степени трофических нарушений и присоединившейся инфекции.