ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ):

■ хроническое воспалительное заболевание,

■ возникающее под воздействием различных факторов экологи­ческой агрессии (факторов риска), главным из которых являет­ся табакокурение,

■ протекающее с преимущественным поражением дистальных от­делов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы,

■ характеризующееся частично обратимым и необратимым огра­ничением скорости воздушного потока,

■ индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зави­симости от степени тяжести заболевания.

Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и лёгочное сердце. Понятие «ХОБЛ» перестало быть собирательным. Из определения «ХОБЛ» исклю­чено «частично обратимое ограничение воздушного потока, свя­занное с наличием бронхоэктазов, муковисцидоза, посттуберку­лёзного фиброза, бронхиальной астмы».

МКБ-10: ^4.0 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь

с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей ^4.1 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с обостре­нием неуточнённая ^4.8 Другая уточнённая хроническая об­

структивная лёгочная болезнь ^4.9 Хроническая обструктив­ная лёгочная болезнь неуточнённая.

Аббревиатуры: ДКТ — длительная кислородотерапия; ХЛС — хроническое лёгочное сердце; СКС — системные кортикостеро­иды.

Эпидемиология

■ ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям.

■ По данным ВОЗ, распространённость ХОБЛ среди мужчин со­ставляет 9,34 : 1000, среди женщин — 7,33 : 1000. Преобладают лица старше 40 лет.

■ Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ у лиц старше 40 лет: только за период с 1990 по 1999 г. этот показатель увеличился на 25% у мужчин и на 69% у женщин. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости [1].

■ Распространённость симптомов ХОБЛ в значительной степени зависит от курения, возраста, профессии, состояния окружаю­щей среды, страны или региона и в меньшей степени от пола и расовой принадлежности [2—4].

■ Только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно (данные Европейского респираторного общества). В России на­считывается около 1 млн больных ХОБЛ (официальные данные МЗ РФ), но в действительности их количество может превы­шать 11 млн человек (данные эпидемиологических исследова­ний). В США заболеваемость ХОБЛ приближается к 15 млн человек и является единственным из наиболее распространён­ных заболеваний, при котором смертность продолжает увели­чиваться [5].

■ ХОБЛ находится на 6-м месте среди ведущих причин смерти в мире, на 5-м месте — в развитых странах Европы, на 4-м мес­те — в США.

Классификация

■ Согласно международным рекомендациям [Глобальная инициа­тива по Хронической Обструктивной Болезни Лёгких (С1оЪа1 ЫИаИуе Гог СЪготс ОЪйгисИуе Ьип§ ^^8еа8е [00^^], 2003) [6, 71—73] объединяющий признак всех стадий ХОБЛ — постброн- ходилататорное снижение соотношения ОФВ/ФЖЕЛ < 70%, ха­рактеризующее ограничение экспираторного воздушного пото­ка. Разделяющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение пост- бронхолитического показателя 0ФВг

■ Рекомендуемая классификация ХОБЛ по степени тяжести забо­левания выделяет 4 стадии. Нулевая стадия не входит в класси­фикацию; её следует рассматривать как стадию повышенного риска развития ХОБЛ, когда имеются симптомы (кашель, мок­рота, наличие факторов риска), но функция лёгких не измене­на.

Стадия I: Лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения — ОФВ/ФЖЕЛ 80% от должных вели­чин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.

Примечание. Все значения ОФВ1 и ФЖЕЛ в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. При недоступности динамического контроля за состоянием функции внешнего дыхания стадия заболевания может определяться на основании анализа клинических симптомов.

Стадия II: ХОБЛ среднетяжёлого течения. Эта стадия, при ко­торой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одыш­кой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением об- структивных нарушений (50% < 0ФВ: < 80% от должных величин, ОФВуФЖЕЛ < 70%). Отмечается усиление симптомов с одыш­кой, появляющейся при физической нагрузке.

Стадия III: Тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (ОФВ^ФЖЕЛ < 70%, 30% < ОФВ: < 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.

Стадия IV. Крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии каче­ство жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожа­ющими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (ОФВ/ ФЖЕЛ < 70%, ОФВ: < 30% от должных величин или ОФВ: < 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). Ды­хательная недостаточность: раО2 < 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или 8аЮ2 менее 90% в сочетании (или без) раСО2 > 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца.

Фазы течения ХОБЛ

По клиническим признакам выделяют две основные фазы тече­ния ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания.

Стабильным считается состояние, когда прогрессирование за­болевания можно обнаружить лишь при длительном динамичес­ком наблюдении за больным, а выраженность симптомов суще­ственно не меняется в течение недель и даже месяцев.

Обострение — ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться посте­пенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

■ Основной симптом обострения ХОБЛ — усиление одышки, кото­рое обычно сопровождается появлением или усилением дис­танционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсив­ности кашля и количества мокроты, изменением её цвета и вяз­кости. При этом существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные по­казатели (ОФВ: и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.

■ Можно выделить два типа обострения: обострение, характеризу­ющееся воспалительным синдромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный ха­рактер последней), и обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия). Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обостре­ние.

В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на ле­чение выделяют 3 степени тяжести обострения.

Лёгкая — незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии.

Среднетяжёлая — требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях.

Тяжёлая — безусловно требующее стационарного лечения и про­являющееся усилением симптоматики не только основного забо­левания, но и появлением либо усугублением осложнений.

■ Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности кли­нических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с лёгким или среднетяжёлым течени­ем ХОБЛ (1—11 ст.) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объёма мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях.

■ В ряде случаев приходится выделять (помимо тяжёлого) очень тяжёлое и крайне тяжёлое обострения ХОБЛ. В этих ситуаци­ях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной муску­латуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза и периферических отё­ков.

ДИАГНОСТИКА

■ ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов при наличии каш­ля и выделения мокроты и/или одышки и имеющих факторы риска развития заболевания.

■ Хронический кашель и продукция мокроты часто задолго пред­шествуют ограничению воздушного потока, приводящего к одыш­ке.

■ При наличии любого из вышеназванных симптомов необходи­мо выполнить спирометрию.

■ Приведённые признаки не являются диагностическими по от­дельности, но наличие нескольких из них повышает вероят­ность наличия ХОБЛ.

Диагностика заболевания складывается из ряда этапов: сведе­ний, почерпнутых из беседы с больным (словесный портрет боль­ного), данных объективного (физикального) обследования и ре­зультатов инструментально-лабораторных исследований.

Изучение словесного портрета больного

Анализ жалоб (их выраженность зависит от стадии и фазы забо­левания).

■ КашельА (необходимо установить частоту его возникновения и интенсивность) — наиболее ранний симптом, проявляющийся к 40—50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, снача­ла не связываемые пациентом и врачом в одно заболевание. Кашель отмечается ежедневно или носит характер перемежаю­щегося. Чаще наблюдается днём, редко ночью.

■ МокротаА (необходимо выяснить характер и её количество). Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве ут­ром (редко > 50 мл/сут), имеет слизистый характер.

■ ОдышкаА (необходимо оценить её выраженность, связь с физи­ческой нагрузкой). Одышка — кардинальный признак ХОБЛ — служит тем поводом, по которому основная масса больных об­ращается к врачу. Довольно часто диагноз ХОБЛ устанавливают именно на этой стадии заболевания. Одышка по мере прогрес-

сирования заболевания может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных фи­зических нагрузках до тяжёлой дыхательной недостаточности. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко дебют заболева­ния может начинаться с одышки). По мере снижения лёгочной функции одышка становится всё более выраженной. Одышка при ХОБЛ характеризуется: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при фи­зической нагрузке, нарастанием при респираторных инфекци­ях. Одышка может описываться пациентами по-разному: «нара­стание усилий при дыхании», «тяжесть», «воздушное голодание», «затруднённое дыхание».

Существует несколько специальных шкал для оценки одышки. Одна из них, позволяющая оценивать выраженность одыш­ки, — пятибалльная шкала, рекомендованная Американской медицинской ассоциацией и американским торакальным об­ществом (см. приложение 1). Сопоставление результатов этой пятибалльной шкалы одышки с основными проявлениями ХОБЛ предложено РЬ Р১1аго (см. приложение 2).

Другая шкала одышки — МеШса1 КекеагсЬ СоипсД (МКС) ^у8рпеа 8са1е — модификация шкалы Флетчера (четырёх­балльная), которая используется для градации одышки сораз­мерно уровню нагрузки, необходимой для её возникновения [17]° (см. приложение 3).

Другая шкала разработана МаЫег ^.А. е1 а1. (1984), которые предлагают использовать опросник, определяющий исходный индекс одышки (ИИО) и транзиторный индекс одышки (ТИО). ИИО основан на суммировании ответов на вопросы, харак­теризующие функциональные нарушения, связанные с нали­чием одышки; сложность деятельности, вызывающей одыш­ку; степень усилий, вызывающих одышку. Выраженность каждого признака оценивается по пятибалльной шкале (от 4 до 0), максимальное количество баллов — 12 (при наиболее выраженной одышке). ТИО даёт возможность оценки изме­нения одышки в процессе наблюдения за больным. При под­счете ТИО учитывается сумма баллов при отклонении от по­казателей ИИО как в положительную (уменьшение признака, обозначаемое знаком +), так и в отрицательную сторону (на­растание признака, обозначаемое знаком —). Использование опросника позволяет учитывать всё многообразие ощущений,

суммированных в понятии «одышка» и измерять отклонения одышки от исходного уровня [7].

^ Имеется также специальная шкала ВОКО (см. приложение 4), которая позволяет качественному признаку одышки дать количественную характеристику в баллах. Шкала ВОКО в ос­новном используется при проведении пробы с 6-минутной ходьбой (см. ниже).

Кроме основных жалоб, больного может беспокоить утренняя головная боль и сонливость днём, бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии), снижение веса и потеря массы тела. Эти признаки относятся к вне лёгочным проявлениям ХОБЛ.

Анамнез

При беседе с больным нужно помнить, что болезнь начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики. ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических симп­томов: по крайней мере, больные активных жалоб долго не предъяв­ляют. Желательно уточнить, с чем связывает сам пациент развитие симптомов заболевания и их нарастание. Изучая анамнез, жела­тельно установить частоту, продолжительность и характеристику основных проявлений обострений и оценить эффективность про­водившихся ранее лечебных мероприятий. Выяснить, нет ли на­следственной предрасположенности к ХОБЛ и другим лёгочным болезням.

В тех случаях, когда пациент недооценивает своё состояние, а врач при беседе с ним не может определить характер и тяжесть заболевания, следует использовать специальные опросники (см. приложение 5).

По мере развития заболевания ХОБЛ характеризуется неуклон­но прогрессирующим течением.

Анализ факторов риска

При расспросе больного необходимо уделить внимание анали­зу факторов риска у каждого конкретного пациента. Подробно расспросить о детстве больного, уточнить особенности климати­ческих и жилищных условий, условий работы. Главными факто­рами риска являются курение, длительное воздействие професси­ональных раздражителей, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха, генетическая предрасположенность. Нередко факторы риска могут сочетаться.

■ Курение (как активное, так и пассивное).

Если больной курит или курил, то необходимо изучить анам­нез курения (стаж) и рассчитать индекс курящего (ИК), вы­раженный в «пачка/лет»:

Число выкуренных сигарет (сутки)хстаж курения (годы):20. ИК >10 (пачка/лет) — достоверный фактор риска ХОБЛ. Существует и другая формула расчёта индекса ИК: количе­ство сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножают на чис­ло месяцев в году, в течение которого человек курит с этой интенсивностью. Если результат превысит 120, то необходи­мо рассматривать пациента как злостного курильщика.

■ Длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей). На долю профессиональных болезней, сопровождающихся обструкци­ей дыхательных путей, в структуре всех лёгочных заболеваний приходится до 75%. ХОБЛ профессионального генеза может быть вызвана длительным воздействием пыли неорганическо­го и смешанного происхождения: угольная, содержащая крем­ний пыль, многие виды растительной пыли, кадмиевый дым. Наиболее часто ХОБЛ развивается у шахтёров, металлургов, шлифовщиков и полировщиков металлических изделий, элек­тросварщиков, работников целлюлозно-бумажной промыш­ленности и сельского хозяйства, где воздействие пылевых фак­торов наиболее агрессивно. На развитие болезни и стадию патологического процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и её концентрация во вдыхаемом воз­духе. Предельно допустимая концентрация для малотоксич­ной пыли — 4—6 мг/м3. Профессиональный стаж ко времени появления первых симптомов ХОБЛ составляет в среднем 10— 15 лет. ХОБЛ формируется примерно у 4,5—24,5% лиц, рабо­тающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях [8].

■ Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. Распространённы­ми и наиболее опасными поллютантами являются продукты сго­рания дизельного топлива, выхлопные газы автомашин (диок­сиды серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, бензпирен), промышленные отходы — чёрная сажа, дымы и пр. В атмос­ферный воздух в большом количестве попадают также частицы почвенной пыли (кремний, кадмий, асбест, уголь) при выпол­нении землеройных работ и многокомпонентная пыль при стро­ительстве различных объектов. Роль наружного воздушного за­грязнения в развитии ХОБЛ до сих пор неясна, но, вероятно, мала по сравнению с курением.

В последние годы особое значение в развитии ХОБЛ стали придавать нарушению экологии жилища: повышению уровня диоксида азота, накоп­лению продуктов сгорания органического топлива в жилых помещениях без адекватной вентиляции и др. Домашнее загрязнение воздуха продукта­ми сгорания органического топлива в отопительных приборах, гарью от приготовления пищи в недостаточно проветриваемых помещениях считают достоверным фактором риска развития ХОБЛ [8].

■ Инфекционные заболевания дыхательных путей. В последнее вре­мя большое значение в развитии ХОБЛ придаётся респиратор­ным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесённым в детском возрасте. Роль этих состояний в пато­генезе ХОБЛ заслуживает дальнейшего изучения.

■ Генетическая предрасположенность. В геноме человека известно несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие ХОБЛ. В первую очередь это дефицит ^-антитрипси- на — основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов, — с которым и связывают развитие ХОБЛ у некурящих лиц моложе 40 лет. Помимо врож­дённого дефицита ^-антитрипсина, возможное участие в раз­витии и прогрессировании ХОБЛ принимают наследственные дефекты ^-антихимотрипсина, а2-макроглобулина, витамин- ^-связывающего белка, цитохрома Р4501А1 и др. Этим, вероят­но, можно объяснить, что далеко не у каждого курящего разви­вается ХОБЛ [8].

■ Болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и того же пациента соединяется несколько факторов риска. При сборе информации нужно уделить внимание изучению фак­торов, провоцирующих обострение заболевания — бронхолёгоч­ной инфекции, повышенному воздействию экзогенных поврежда­ющих факторов, неадекватной физической нагрузке и др., оценить также частоту обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ. Не­обходимо также уточнить наличие сопутствующих заболеваний (патологию сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта), встречающихся более чем у 90% больных ХОБЛ и оказыва­ющих влияние на тяжесть течения заболевания и характер комп­лексной медикаментозной терапии. Следует выяснить эффектив­ность и переносимость ранее назначавшейся терапии, регулярность её выполнения пациентом.

Физикальное обследование

Результаты, полученные при объективном обследовании больно­го (оценка объективного статуса), зависит от степени выраженности

бронхиальной обструкции, тяжести эмфиземы и проявления лёгоч­ной гиперинфляции (перерастяжения лёгких), наличия таких ос­ложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое лёгоч­ное сердце, наличия сопутствующих заболеваний. Однако отсутствие клинических симптомов не исключает наличие ХОБЛ у пациента.

■ Осмотр больного

Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны «трубочкой», вынужденное положение — признаки тяжело протекающей ХОБЛ

Оценка окраски кожных покровов определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии. Выявляе­мый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности [7].

^ Осмотр грудной клетки: её форма (деформация, «бочкооб­разная»^ малоподвижная при дыхании, парадоксальное втя­гивание [западение] нижних межрёберных промежутков на вдохе [признак Хувера]) [9] и участие в акте дыхания вспомо­гательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; значительное расширение грудной клетки в нижних отделах — признаки тяжело протекающей ХОБЛ.

■ Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звукА и опущенные нижние границы лёгких — признаки эмфиземы.

■ Аускультативная картина

Дыхание жёсткое или ослабленное везикулярное в сочетании с низким стоянием диафрагмы — признаки эмфиземы. Сухие свистящие хрипыВ, усиливающиеся при форсирован­ном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом — синдром обструкции.

Клинические формы ХОБЛ

У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболева­ния можно выделить две клинические формы ХОБЛ — эмфизе­матозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутлова- тики»). Основные их различия приведены в табл. 1.

Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация лёгочного серд­ца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхити- ческой формой ХОБЛ. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.

Эмфизематозная форма

Соотношение основных симптомов Обструкция бронхов Гиперинфляция* лёгких

Цвет кожи и видимых слизистых Кашель Изменения на рентгенограмме Лёгочное сердце

Полицитемия,

эритроцитоз

Кахексия

Вес больного

Функциональные

нарушения

Нарушения газообмена Смерть

Кашель > одышки

Выражена Слабо выражена

Диффузный синий

С гиперсекрецией мокроты Диффузный пневмосклероз

В среднем и пожилом

возрасте, более ранняя

декомпенсация

Часто выражена, вязкость

крови повышена

Нехарактерна

Тучные больные

Признаки прогрессирующей

ДН и ЗСН

раО2 < 60, раСО2 > 45 В среднем возрасте

Одышка > кашля

Выражена Сильно выражена

Розово-серый

Малопродуктивный Эмфизема лёгких

В пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация

Нехарактерны

Часто имеется Снижение веса

Уменьшение ЭЬСО. Преобладание ДН

раО2 < 60, раСО2 < 45 В пожилом возрасте

Примечания. Гиперинфляция — повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии; ДН — дыхательная недостаточность, ЗСН — застойная сердечная недостаточность, РЬСО — диффузионная способность лёгких по СО.

Чувствительность физикальных (объективных) методов обсле­дования пациентов в диагностике ХОБЛ и в определении степени её тяжести невелика. Они дают ориентиры для дальнейшего на­правления диагностического исследования с применением инст­рументальных и лабораторных методов.

Лабораторные и инструментальные исследования

Важнейший метод диагностики ХОБЛ на этапе лабораторно-инст­рументального обследования — исследование функции внешнего дыхания. Этот метод необходим не только для постановки диагноза, но и для определения тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности её проведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.

Ниже приводятся лабораторные и инструментальные методы диагностики ХОБЛ, последовательность изложения которых пред­ставлена по степени значимости их применения.

Исследование функции внешнего дыхания

Пациенты с хроническим продуктивным кашлем должны быть подвергнуты исследованию функции внешнего дыхания в первую очередь для обнаружения ограничения воздушного потока, даже если у них нет одышки [18,19Р.

Основными функциональными синдромами при ХОБЛ явля­ются:

■ нарушение бронхиальной проходимости,

■ изменение структуры статических объёмов, нарушение эласти­ческих свойств и диффузионной способности лёгких;

■ снижение физической работоспособности.

Для их изучения применяются следующие методики: спиромет­рия, бодиплетизмография, пикфлоуметрия.

Спирометрия [17р. Уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся хроническим ограничением воздушного потока, яв­ляется наиболее важным документируемым фактором в диагности­ке ХОБЛ. Общепринятые методы регистрации бронхиальной об­струкции — спирометрия или пневмотахометрия, проводимые при выполнении форсированного экспираторного маневра.

Оценивают следующие основные показатели: форсированный выдох за первую секунду (ОФВ1); форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ). Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у боль­ного имеет место хроническое ограничение воздушного потока или хро­ническая обструкция, является постбронходилататорное снижение отно­шения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины, причём это изменение регистрируется начиная с I стадии заболевания (лёгкое течение ХОБЛ). Обладая высокой степенью воспроизводимости при правильном выполнении маневра, постбронходилатационный показатель ОФВ1 позво­ляет мониторировать состояние бронхиальной проходимости и её вариа­бельность. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она ре­гистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Проведение бронходилатационного теста. Тест проводят: 1) с Р2- агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 30 мин; 2) с М-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг, оценка проводится через 45 мин; 3) возможно проведение теста с комби­нацией бронхолитических ЛС (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг — 4 дозы).

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения брон- ходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соот­ветствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого ЛС (Р2-аго-

нисты короткого действия — за 6 ч до начала теста, длительно действую­щие Р2-агонисты — за 12 ч, пролонгированные теофиллины — за 24 ч). Прирост ОФВ: рассчитывают следующим образом.

■ Наиболее простой способ — измерение бронходилатационно­го ответа по абсолютному приросту ОФВ: в мл:

АОФВ! абс. (мл) = ОФВ., дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл).

Однако этот способ не позволяет судить о степени относитель­ного улучшения бронхиальной проходимости, так как не учи­тываются величины ни исходного, ни достигнутого показателя по отношению к должному.

■ Очень распространён метод измерения обратимости по выра­женному в процентах отношению абсолютного прироста пока­зателя ОФВр к исходному ОФВ::

ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл) х 100%

ДОФВ1 исх. (%)

ОФВ1 исх.

1 1

Но такая методика измерения может привести к тому, что не­значительный абсолютный прирост будет в итоге давать высо­кий процент повышения в том случае, если у пациента исходно низкий показатель ОФВГ

■ Существуют ещё два способа измерения степени бронходилата­ционного ответа: в процентах по отношению к должному ОФВ: [АОФВ: должн. (%)]:

ОФВл дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл) х 100%

ДОФВ1 должн. (%) = -------------------------------------------------------------------

ОФВ1 должн.

и в процентах от максимально возможной обратимости [АОФВ: возм. (%)]: ^

' ОФВ! дилат. (мл)-ОФВ1 исх.

ДОФВ1 возм. (%) = -------------- 1---------------------------- 1---------- ,

ОФВ1 должн. - ОФВ1 исх.

где ОФВ: исх. — исходный параметр, ОФВ: дилат. — показатель после бронходилатационной пробы, ОФВ: должн. — должный па­раметр.

Выбор способа расчёта индекса обратимости должен зависеть от клиничес­кой ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется обрати­мость. Использование показателя обратимости, в меньшей степени зависи­мого от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ.

Несмотря на многообразие способов расчёта бронходилатационного от­вета, количественно отражающего обратимость обструкции, в большинстве

случаев официальные рекомендации по этому вопросу рекомендуют способ расчёта прироста по отношению к должным величинам ОФВ1.

Величина прироста ОФВ: >15% от должного и > 200 мл признана маркёром положительного бронходилатационного ответа и при полу­чении такого прироста бронхиальная обструкция документируется как обратимая [8].

Бронхиальная обструкция может приводить к изменению струк­туры статических объёмов в сторону гипервоздушности (гиперин­фляции — перерастяжения) лёгких. Для выявления изменений соотношений статических объёмов, составляющих структуру об­щей ёмкости лёгких при гипервоздушности и эмфиземе лёгких, общепринято применение двух основных методов: бодиплетиз- мографии и измерения лёгочных объёмов методом разведения инерт­ных газов. Основным проявлением гипервоздушности лёгких слу­жит повышение общей ёмкости лёгких [7].

Бодиплетизмография. Анатомические изменения паренхимы лёг­ких при эмфиземе (расширение воздушных пространств, дест­руктивные изменения альвеолярных стенок) функционально про­являются изменением эластических свойств лёгочной ткани — повышением статической растяжимости. Отмечается изменение формы и угла наклона петли «давление—объём».

Измерение диффузионной способности лёгких выполняется на втором этапе оценки лёгочной функции после проведения форсированных спирометрии или пневмотахометрии и определе­ния структуры статических объёмов. Исследование диффузии применяется для выявления поражения лёгочной паренхимы вслед­ствие эмфиземы.

При эмфиземе показатели диффузионной способности лёгких — ДСЛ ^ЬСО) и её отношения к альвеолярному объёму ^^СО/Vа — снижены, главным образом, вследствие деструкции альвеолярно­капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь га­зообмена. Однако снижение диффузионной способности лёгких на единицу объёма (т.е. площади альвеолярно-капиллярной мемб­раны) может быть компенсировано возрастанием общей ёмкости лёгких. Обычно диффузионная способность при наличии симпто­мов ХОБЛ снижена, что означает присоединение эмфиземы (см. приложение 6) [7].

Пикфлоуметрия. Определение объёма пиковой скорости выдоха (ПСВ) — самый простой и быстровыполнимый метод оценки со­стояния бронхиальной проходимости, но имеющий низкую чув­ствительность. Значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Данный метод характеризуется и низкой

специфичностью, т.к. снижение значений ПСВ может быть и при других заболеваниях органов дыхания. Пикфлоуметрия показана для исключения бронхиальной астмы, если диагноз остаётся до конца неясным [17]п.

Вместе с тем пикфлоуметрия может быть использована для выявления группы риска развития ХОБЛ как скрининговый метод и для установления негативного влияния различных поллютантов.

При ХОБЛ определение ПСВ — необходимый метод контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации. Для оценки эффективности проводимой терапии врач должен рекомендовать пациенту проводить контроль ПСВ методом пикфлоуметрииА.

Рентгенорадиологические исследования

Рентгенография органов грудной клеткиА. Первичное рентгеноло­гическое обследование проводится для исключения других заболе­ваний (рак лёгких, туберкулёз и др.), сопровождающихся анало­гичными с ХОБЛ клиническими симптомами0. При лёгкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения рентгенологическое исследование проводится для ис­ключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др.

Рентгенография органов грудной клетки даёт возможность обна­ружить эмфизему (на увеличение объёма лёгких указывает плос­кая диафрагма и узкая тень сердца на прямой рентгенограмме, уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростерналь- ного пространства на боковой рентгенограмме). Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограм­ме булл (определяемые как рентгенопрозрачные пространства бо­лее 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей [9]).

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки требует­ся, когда имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным; для уточнения изменений, выявленных при рентгеногра­фии органов грудной клетки; для оценки показаний к оператив­ному лечению [17]п. КТ, особенно высокого разрешения (шаг от 1 до 2 мм), имеет более высокую чувствительность и специфич­ность для диагностики эмфиземы, чем стандартная рентгеногра­фия органов грудной клетки. КТ может также идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панацинарный, центроацинарный или парасептальный. На ранних стадиях раз­вития эти типы эмфиземы могут быть уверенно разграничены при КТ высокого разрешения. В заключительной стадии болезни

различить их трудно или невозможно не только при КТ, но и при морфологическом исследовании.

Во многих случаях при КТ у больных с ХОБЛ обнаруживается саблевидная деформация трахеи, которая не встречается у паци­ентов без ХОБЛ, следовательно данную информацию можно счи­тать патогномоничной для ХОБЛ, и её можно рассматривать в качестве первого и наиболее яркого симптома, который заставля­ет рентгенолога заподозрить данную патологию. С учётом того, что стандартное КТ-исследование проводится на высоте вдоха, а в этом случае избыточная воздушность участков лёгочной ткани остаётся незаметной, при подозрении на ХОБЛ КТ-исследование обязательно дополняют томографией на выдохе [13].

КТ у пациентов с ХОБЛ позволяет оценить тонкую структуру лёгочной ткани и состояние мелких бронхов. Для этих целей обыч­но применяют КТ высокого разрешения (КТВР). Состояние лё­гочной ткани при нарушении вентиляции у больных с обструк- тивными изменениями изучается в условиях экспираторной КТ. При использовании этой методики КТВР выполняется на высоте задержанного выдоха. В зонах нарушенной бронхиальной прохо­димости, равных по объёму отдельным долькам, иногда сегментам и даже долям, при исследовании на выдохе выявляются участки повышенной воздушности — воздушные ловушки [14]. Результат воздушной ловушки — гиперинфляция. Данное явление проис­ходит вследствие повышения податливости лёгких и уменьшения их эластической тяги. Во время выдоха обструкция дыхательных путей приводит к задержке воздуха в лёгких из-за неспособности пациента полноценно выдохнуть. Показатели воздушной ловуш­ки (типа 1С — 1П8р1га1огу сарасИу, ёмкость вдоха) являются более близко соотносимыми с состоянием дыхательных путей пациен­та, страдающего ХОБЛ, чем показатель ОФВ1.

Исследования крови

Исследование газового состава крови. Исследование газов крови проводят пациентам при нарастании ощущения одышки, сниже­нии значений ОФВ: менее 50% от должного или с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца.

Дыхательная недостаточность определяется при рао2 менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения расо2 на уровне моря при вдыхании воздуха. Взятие проб для анализа предпочти­тельнее проводить метод пункции артерии, что возможно лишь в специализированном стационаре [8].

Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения на­сыщения крови и может являться средством выбора для обследо­вания больных в условиях поликлиники. Пульсоксиметрия при­меняется для измерения и мониторирования 8аЮ2, однако она даёт возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями раСО2. Если показатель 8аЮ2 составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.

Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз или лёгочное сердце или ОФВ: < 50% от должных величин [17]°).

Клинический анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз с па­лочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ — признак обострения заболевания. При стабильном течении ХОБЛ существенных изме­нений содержания лейкоцитов не отмечается. С развитием гипо­ксемии формируется полицитемический синдром (повышение чис­ла эритроцитов, высокий уровень НЪ, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови). Выявленная анемия [17]п может быть причиной одышки или усиливающим её фактором.

Иммунологическое исследование крови выполняют при неуклон­ном прогрессировании болезни (для выявления признаков им­мунной недостаточности).

Коагулогическое исследование крови проводят при полицитемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии.

Исследование мокроты

Цитология мокроты даёт информацию о характере воспалитель­ного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки (всегда должна существовать онкологическая настороженность, учитывая пожилой возраст большинства боль­ных ХОБЛ). При отсутствии мокроты применяется метод изуче­ния индуцированной мокроты, т.е. собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Изучение мазков мокроты при окраске по Граму даёт возможность для ориентиро­вочного выявления групповой принадлежности (грамположитель- ной, грамотрицательной) возбудителя.

Культуральное исследование мокроты проводится для идентифи­кации микроорганизмов, если мокрота отделяется постоянно или она гнойная0. Исследование необходимо для подбора рациональ­ной антибиотикотерапии.

Другие исследования

Электрокардиография-4. Обнаруживает признаки гипертрофии пра­вых отделов сердцаА, признаки такого осложнения ХОБЛ, как лё­гочное сердце, возможно выявление нарушений ритма сердца. По­зволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Эхокардиография. ЭхоКГ позволяет оценить и выявить призна­ки лёгочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определить степень вы­раженности лёгочной гипертензии.

Проба с физической нагрузкой проводится в следующих случаях: когда выраженность одышки не соответствует снижению значе­ний ОФВр для контроля за эффективностью проводимой тера­пии и для отбора больных на реабилитационные программы.

Предпочтение отдаётся выполнению шаговой пробы — тесту с 6-минутной ходьбой. Этот метод является наиболее простым сред­ством для индивидуального наблюдения и мониторирования те­чения заболевания и может быть выполнен в условиях амбулатор­ной практики.

Тест с 6-минутной ходьбой проводится в соответствии со стан­дартным протоколом [15]. Пациентов инструктируют о целях те­ста. Им предлагают ходить по измеренному коридору в собствен­ном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 мин. При этом разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, но пациенты должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным. Во время ходьбы разрешается подбадривать пациен­тов фразами: «Всё идет хорошо», «Продолжайте в том же темпе». Перед началом и в конце теста одышка оценивается по шкале Борга (0—10 баллов: 0 — нет одышки, 10 — максимальная одыш­ка; см. приложение 4) [16], по 8аЮ2 и пульсу. Пациенты прекра­щают ходьбу при возникновении следующих симптомов: тяжёлая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах и при снижении 8аЮ2 до 86%. Измеряется пройденное в течение 6 мин расстояние в метрах (6М^^) и сравнивается с должным показателем 6М^^(^) (см. приложение 7).

Тест с 6-минутной ходьбой является составляющей шкалы 8СОКЕ, позволяющей сопоставить значения ОФВ: с результатами шкалы МКС и индексом массы тела (см. приложение 8).

Бронхоскопическое исследование выполняется для проведения дифференциального диагноза ХОБЛ с другими заболеваниями (рак, туберкулёз и др.), проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой. Исследование включает осмотр слизистой обо­лочки бронхов и оценку её состояния, взятие бронхиального со­

держимого для последующих исследований (микробиологическо­го, микологического, цитологического). При необходимости воз­можно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и вы­полнение методики БАЛ с определением клеточного и микробного состава с целью уточнения характера воспаления.

Изучение качества жизни. Качество жизни — интегральный по­казатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением, на рабо­те и в быту. Для определения качества жизни применяют специ­альные опросники (неспецифический опросник 8Р-36). Наибо­лее известен опросник госпиталя Святого Георгия — ТЬе 81.Оеог§е’к НокрИа1 Кекр1га1огу ^ие8^^оппа^^е — 8 ОВД.

Резюме

Таким образом, диагностика ХОБЛ осуществляется при сумми­ровании следующих данных:

■ наличие факторов риска;

■ клинические признаки, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка;

■ неуклонно прогрессирующее нарушение бронхиальной прохо­димости, оцениваемое по данным изучения функции внешнего дыхания (при динамическом наблюдении с повторным обсле­дованием функции внешнего дыхания через 3 мес);

■ исключение других заболеваний, которые могут привести к по­явлению аналогичных симптомов.

Итак, больной ХОБЛ — кто он?

■ курильщик

■ среднего или пожилого возраста

■ страдающий одышкой

■ имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам

■ жалующийся на регулярные обострения бронхита

■ имеющий частично (слабо) обратимую обструкцию.

При формулировке диагноза ХОБЛ указывают тяжесть течения заболевания: лёгкое течение (стадия I), среднетяжёлое течение (ста­дия II), тяжёлое течение (стадия III) и крайне тяжёлое течение (стадия IV), обострение или стабильное течение заболевания; нали­чие осложнений (лёгочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения). Указывают факторы риска и индекс курящего человека. При тяжёлом течении заболевания ре­комендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематоз­ная, бронхитическая, смешанная).

Дифференциальный диагноз

Бронхиальная астма

■ Главным заболеванием, с которым необходимо дифференци­ровать ХОБЛ, является бронхиальная астма [18, 20, 21]А. Основ­ные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и брон­хиальной астмы приведены в табл. 2.

Примечания. *Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте; **аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница; ***тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путём цитологического исследования мокроты и жидкости БАЛ.

1 Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и БА могут оказать следующие признаки, идентифицирующие БА [71]:

■ увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или

■ увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 нед лечения преднизолоном 30 мг/сут в течение 2 нед.

У больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечение не достигают нормальных величин.

■ Наиболее важный дифференциально-диагностический признак — обратимость бронхиальной обструкции. Известно, что у боль­ных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост ОФВ: составля­ет менее 12% (и 200 мл).

■ Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная астма.

Другие заболевания

В ряде клинических ситуаций необходимо проводить диффе­ренциальный диагноз ХОБЛ с нижеследующими заболеваниями.

■ Сердечная недостаточность. Хрипы в нижних отделах лёгких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме — расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отёка лёгких). При исследовании функции лёгких определяются на­рушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока.

■ Бронхоэктазы. Большие объёмы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалибер­ные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рент­генограмме или КТ — расширение бронхов, утолщение их сте­нок.

■ Туберкулёз. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демон­стрирует инфильтрат в лёгких или очаговые поражения. Высокая заболеваемость в данном регионе. При подозрении на туберкулёз лёгких необходимы: томография и/или КТ лёгких, исследования мокроты на МусоЪас1епит ШЪегсиЪж, в том числе методом флота­ции, посев мокроты на М. ШЪегси1ож, исследования плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при подо­зрении на туберкулёз бронха, реакция Манту.

■ Облитерирующий бронхиолит. Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе. Не­редко ревматоидный артрит.

Показания к направлению на консультацию специалистом

Показано направление на консультацию оториноларингологом0:

исключение патологии верхних отделов дыхательных путей.

Формулировка диагноза

■ Нозология — хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

■ Тяжесть течения (стадия болезни): лёгкое течение (стадия I)

среднетяжёлое течение (стадия II) тяжёлое течение (стадия III) крайне тяжёлое течение (стадия IV).

■ Клиническая форма (при тяжёлом течении болезни): бронхитичес- кая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая).

■ Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное

течение. Выделить два типа течения: с частыми обострениями

(3 и более обострений в год, так называемая непрерывно реци­дивирующая форма заболевания) с редкими обострениями.

■ Осложнения: дыхательная недостаточность хроническая острая

дыхательная недостаточность на фоне хронической пневмоторакс

пневмония тромбоэмболия при наличии бронхоэктазов указать их локализацию лёгочное сердце степень недостаточ­ности кровообращения.

■ При возможном сочетании с бронхиальной астмой привести её развёрнутый диагноз.

■ Указать степень одышки (0—4) по шкале МКС (см. приложение 3) и исходный индекс одышки по шкале МаЫег ^.А., а также индекс курящего человека (пачка/лет) (см. выше).

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения [1,2]

■ Профилактика прогрессирования болезни.

■ Облегчение симптомов.

■ Повышение толерантности к физическим нагрузкам.

■ Улучшение качества жизни.

■ Профилактика и лечение осложнений.

■ Профилактика обострений.

■ Уменьшение смертности.

Показания для госпитализации

См. подраздел «Показания для госпитализации больных с обо­стрением ХОБЛ» в разделе «Медикаментозное лечение».

Основные направления лечения

■ Снижение влияния факторов риска.

■ Образовательные программы.

■ Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.

■ Лечение обострения заболевания.

Снижение влияния факторов риска

Курение

Прекращение курения — первый обязательный шаг в програм­ме лечения ХОБЛ.

Больной должен чётко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения — единственный наиболее эффективный и экономически обоснованный способ, по­зволяющий уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить про­грессирование заболевания [19—22]А.

Доказанной эффективностью обладают только 2 метода — ни- котинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала. Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 про­граммы [7]:

■ длительная лечебная программа с целью полного отказа от ку­рения;

■ короткая лечебная программа с целью снижения курения и уси­ления мотивации к отказу от курения;

■ программа снижения интенсивности курения.

Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твёрдым желанием бросить курить. Программа длится от 6 мес до года и состоит из периодических бесед врача с пациентом, более частых в первые 2 мес отказа от курения, и приёма пациентом никотинсодержащих ЛС. Длительность приёма ЛС индивидуальна и зависит от степени никотиновой зависимости пациента.

Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем. Кроме того, эту программу можно предложить пациен­там, желающим снизить интенсивность курения. Длительность короткой программы — от 1 до 3 мес. Лечение в течение 1 мес позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза, в течение 3 мес — в 2—3 раза. Короткая лечебная программа строится по тем же принципам, что и длительная: беседы врача, стратегия поведения пациента, никотинзаместительная терапия, выявление и лечение хронического бронхита и профилактика его обострения в результате отказа от курения. Отличие заключается в том, что полного отказа от курения не достигается.

Короткие курсы лечения табачной зависимости более эффектив­ны. Даже 3-минутная беседа с курильщиком может побудить его бросить курить, и такая беседа должна проводиться с каждым ку­рильщиком на каждом врачебном приёме [8—9]А. Более интенсив­ные стратегии увеличивают вероятность отказа от курения.

Программа снижения интенсивности курения предназначена для пациентов, которые не желают бросать курение, но готовы снизить его интенсивность. Суть программы — пациент продолжает полу­чать никотин на привычном для него уровне, комбинируя курение сигарет с приёмом никотинсодержащих препаратов, но при этом снижает количество сигарет, выкуриваемых в день. В течение меся­ца интенсивность курения в среднем снижается в 1,5—2 раза, т.е. пациент сокращает приём вредных веществ, содержащихся в сига­ретном дыму, что является положительным результатом лечения.

Фармакотерапия рекомендуется, когда одних бесед недостаточ­но, чтобы помочь пациенту бросить курить. Перед применением фармакотерапии нужно специальное решение в том случае, если человек выкуривает менее 10 сигарет в день, при лечении бере­менных, подростков и людей с противопоказаниями (нестабиль­ная стенокардия, пептическая язва, недавний инфаркт миокарда, непереносимость никотинсодержащих ЛС).

До настоящего времени не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций лёгкого, если больной продолжает курить. У этих пациентов ЛС вызывают только субъек­тивное улучшение и облегчают симптоматику при тяжёлых обо­стрениях.

Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты

Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних поллютантов требует как индивидуальных мер профи­лактики, так и общественных и гигиенических мероприятий. Пер­вичные профилактические мероприятия заключаются в элимина­ции или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика — эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.

Необходимо контролировать и учитывать восприимчивость и характерные для каждого больного индивидуальные особенности в семейном анамнезе, влияние промышленных и домашних пол- лютантов [10]. Больные ХОБЛ и из группы высокого риска долж­ны избегать интенсивных нагрузок во время эпизодов повышен­ного загрязнения воздуха. При использовании твёрдого топлива необходима адекватная вентиляция. Применение очистителей воз­духа и воздушных фильтров, направленных на защиту от поллю- тантов из домашних источников или поступающего атмосферно­го воздуха, не обладает доказанным положительным влиянием на состояние здоровья.

Образовательные программы

Для больных ХОБЛ обучение играет важную роль. Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение боль­ных с целью побуждения к отказу от курения. Обучение должно проводиться по всем аспектам лечения заболевания и может быть в разных формах: консультации врача или другого медицинского работника, домашние программы, занятия вне дома, полноцен­ные программы лёгочной реабилитации.

■ Для больных необходимо понимание природы заболевания, фак­торов риска, ведущих к прогрессированию, понимание соб­ственной роли и роли врача в достижении оптимального ре­зультата лечения.

■ Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, простым в осу­ществлении, практичным и соответствующим интеллектуаль­ному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухажи­вает, и направленным на улучшение качества жизни.

■ Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.

■ Существуют различные типы программ обучения — от простого распространения печатных материалов до образовательных заня­тий и семинаров, направленных на предоставление информации

о заболевании и на обучение больных специальным навыкам.

■ Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в не­больших группах.

■ Экономическая эффективность программ обучения больных ХОБЛ в большей степени зависит от местных факторов, которые обусловливают стоимость медицинской помощи.

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов заболевания, улучшения функций лёгких, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке. Ни одно из имеющихся средств для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение лёгочной функции [11—13]А.

Основные лекарственные препараты

Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхо- литики [ 14— 15]А. Все категории бронхолитиков повышают толе­

рантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ: [6,17]. Предпочтительна ингаляционная терапия.

При всех стадиях ХОБЛ необходимо исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной [18—23]А и применение бронходилататоров короткого действия по потреб­ности [24]А. Обычно бронходилататоры короткого действия при­меняют через 4—6 ч. Не рекомендуется регулярное применение Р2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ [25]А.

Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выра­женности симптоматики и при ограничении физической актив­ности5.

Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с Р2-агонистами короткого действия и антихолинергическими пре­паратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорамиА [71—73].

■ При лёгкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических прояв­лений заболевания больной не нуждается в регулярной лекар­ственной терапии [14, 15].

■ Больным с интермиттирующими симптомами заболевания по­казаны ингаляционные Р2-агонисты или М-холинолитики ко­роткого действия [26—28]А, которые применяются по требова­нию.

■ При недоступности ингаляционных бронходилататоров могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия [15].

■ При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное ле­чение ингаляционными ГКС [29].

■ При среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении (ста­дии II—IV) ХОБЛ антихолинергические ЛС считаются средства­ми первого выбора [26, 30, 31]А.

■ М -холинолитик короткого действия (ипратропиума бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с Р2-агонистами короткого действия [17, 30, 31]А.

■ В ряде исследований [35, 37] установлена эффективность и бе­зопасность тиотропия бромида при лечении в течение года боль­ных с ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛ тиотропия бромид, приме­няемый 1 раз в сутки (по сравнению с применением сальметерола 2 раза в день), приводит к более выраженному улучшению фун­кции лёгких, уменьшению одышки и улучшению качества жиз­ни [36]. Тиотропия бромид снижает частоту обострений ХОБЛ

при годичном применении в сравнении с плацебо и ипратро- пия бромидом и при 6-месячном применении в сравнении с сальметеролом [37]. Таким образом, тиотропия бромид, приме­няемый 1 раз в сутки, представляется лучшей основой для ком­бинированного лечения ХОБЛ II—IV стадии.

■ Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учётом их потенциаль­ной токсичности являются препаратами «второй линии». Ксан­тины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной брон- холитической терапии при более тяжёлом течении болезни [44]В.

■ При стабильном течении ХОБЛ комбинация антихолинерги- ческих ЛС с Р2-агонистами короткого или Р2-агонистами дли­тельного действия более эффективна, чем каждый из ЛС в от­дельности [40—42]А. Небулайзерная терапия бронхолитическими ЛС проводится больным с тяжёлой и крайне тяжёлой ХОБЛ (стадии III и IV заболевания), особенно если они отмечали улуч­шение после лечения при обострении заболевания. Для уточне­ния показаний для небулайзерной терапии необходим монито­ринг ПСВ в течение 2 нед лечения и продолжение терапии даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха [41].

■ Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне обострения приведена в табл. 3.

■ Лечебный эффект ГКС при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при бронхиальной астме, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено определёнными показаниями. Длительное лечение ингаляционными ГКС больным с ХОБЛ назначается дополни­тельно к бронхолитической терапии в следующих случаях:

если у пациента в ответ на это лечение наблюдается значи­тельный прирост ОФВр ^ при тяжёлом/крайне тяжёлом течении заболевания и частых обострениях (3 раза и более за последние 3 года) [11—13]А.

■ Регулярное (постоянное) лечение ингаляционными ГКС показано больным с III стадией (тяжёлой) и IV стадией (крайне тяжёлой) ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих при­ема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКСВ [71].

■ Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется [50—51]°.

■ Если по экономическим причинам применение ингаляционных ГКС ограничено, можно назначить курс системных ГКС (не дольше, чем на 2 нед) для выявления пациентов с выраженным спирометрическим ответом [15]. Короткий курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговремен­ного ответа на лечение и ГКС [48—49]°.

Таблица 3. Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне обострения

На лёгкой стадии (I): не показано

На среднетяжёлой (II), тяжёлой (III) и крайне тяжёлой (IV) стадиях: регулярный приём М-холинолитиков короткого действия или

регулярный приём М-холинолитиков длительного действия или

регулярный приём р2-агонистов длительного действия или

регулярный приём М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные р2-агонисты короткого или длительного действия или

регулярный приём М-холинолитиков длительного действия + теофиллины длительного действия или

ингаляционные р2-агонисты длительного действия + теофиллины длительного действия или

регулярный приём М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные р2-агонисты короткого или длительного действия + теофиллины длительного действия

Прочие лекарственные средства

Вакцины

■ С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидеми­ческих вспышек гриппа рекомендованы к применению вакци­ны, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назна­чаемые однократно в октябре — первой половине ноября ежегодно [54]А.

■ Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть тече­ния и смертность у больных ХОБЛ [54]А. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных сероти- па, но данные о её эффективности при ХОБЛ недостаточны [55]В. Тем не менее, согласно мнению Комитета советников по имму­низационной практике, больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и вклю­чены в целевую группу для проведения вакцинации [55]А. Муколитические средства

■ Мукоактивные ЛС при ХОБЛ назначают только больным с вяз­кой мокротой [52, 53]А. Для уменьшения частоты обострений и выраженности симптомов обострения у этой категории паци­

ентов рекомендуется назначение ^ацетилцистеина в течение от 3 до 6 мес.

В табл. 4 представлена схема лечения больных в зависимости от тяжести ХОБЛ.

Тиотропия бромид (Спирива) — первый антихолинергичес- кий препарат 24-часового действия, созданный специально для поддерживающей терапии ХОБЛ любой степени тяжести с по­мощью 1 ингаляции (18 мкг) в сутки.

При регулярном применении Спиривы достигается стойкий контроль симптомов ХОБЛ 24 часа в сутки, значительное улуч­шение функции легких и увеличение переносимости физичес­кой нагрузки за счет уменьшения одышки, значительное сни­жение частоты обострений и улучшение качества жизни больных ХОБЛ. Спирива хорошо переносится и высоко безопасна.

Показания: поддерживающая терапия ХОБЛ, включая хро­нический бронхит и эмфизему (поддерживающая терапия при сохраняющейся одышке и для предупреждения обострений).

Противопоказания: повышенная чувствительность к атропи­ну или его производным или к другим компонентам препара­та; 1-й триместр беременности; возраст до 18 лет.

Способ применения и дозы: одна капсула в сутки в одно и то же время в виде ингаляций с помощью ингалятора ХандиХа- лер®. Дозировка у пожилых больных не изменяется.

Упаковка: капсулы с порошком для ингаляций 18 мкг по 30 штук в комплекте с современным карманным ингалятором Хан- диХалер® (НапёуНа1ег®) или без ингалятора.

Таблица 4. Схема лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения [15, с дополнениями]

Все стадии (I — лёгкая, II — среднетяжёлая; III — тяжёлая; IV — крайне тяжёлая)

Исключение факторов риска. Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной;

Ингаляции одного из нижеперечисленных ЛС по необходимости: сальбутамол (200-400 мкг), фенотерол (200-400 мкг), ипратропия бромид (40 мкг), фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (2 дозы)

Стадии II, III, IV (II — среднетяжёлая; III — тяжёлая; IV — крайне тяжёлая) Регулярные ингаляции:

Ипратропия бромид 40 мкг 4 раза/сут или Тиотропия бромид 18 мкг 1 раз/сут или

Сальметерол 50 мкг 2 р/сут или Формотерол «Турбухалер» 4,5-9,0 мкг или

Формотерол «Аутохалер» 12-24 мкг 2 р/сут или

Фиксированная комбинация фенотерола+ипратропия бромида 2 дозы 4 раза/сут или

Ипратропия бромид 40 мкг 4 раза/сут или тиотропия бромид 18 мкг 1 раз/сут + сальметерол 50 мкг 2 р/сут или Формотерол «Турбухалер» 4,5-9,0 мкг или Формотерол «Аутохалер» 1 2-24 мкг 2 р/сут или

Ипратропия бромид 40 мкг 4 раза/сут или тиотропия бромид 18 мкг 1 раз/сут + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р/сут или

Сальметерол 50 мкг 2 р/сут или Формотерол «Турбухалер» 4,5-9,0 мкг или Формотерол «Аутохалер» 12-24 мкг 2 р/сут + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р/сут или

Ипратропия бромид 40 мкг 4 раза/сут или тиотропия бромид 18 мкг 1 раз/сут + сальметерол 50 мкг 2 р/сут или Формотерол «Турбухалер» 4,5-9,0 мкг или Формотерол «Аутохалер» 12-24 мкг 2 р/сут+ внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р/сут. Реабилитационные мероприятия Стадии III и IV (III — тяжёлая; IV — крайне тяжёлая)

Беклометазон 1000-1500 мкг/сут или будесонида 800-1200 мкг/сут, или флютиказона пропионата 500-1000 мкг/сут — при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКСВ или

Фиксированная комбинация сальметерола 25-50 мкг + флютиказона пропионата 250 мкг (1-2 дозы 2 раза/сут) или формотерола 4,5 мкг+ будесонида 160 мкг (2-4 дозы 2 раза/сут) — показания те же, что и для ингаляционных ГКС. Реабилитационные мероприятия

Немедикаментозное лечение

Кислородотерапия, хирургическое лечение, реабилитация.

Кислородотерапия

Эффективность медикаментозной терапии у больных ХОБЛ сни­жается с увеличением тяжести течения болезни и при крайне тя­жёлой ХОБЛ она довольно низкая. Основная причина смерти больных ХОБЛ — острая дыхательная недостаточность. Коррек­ция гипоксемии с помощью кислорода — наиболее патофизио­логически обоснованный метод терапии тяжёлой дыхательной недостаточности. Использование кислорода у больных с хрони­ческой гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ). ДКТ — единственный метод лечения, способный снизить леталь­ность больных ХОБЛ [56, 57]А.

Показания

Долгосрочная оксигенотерапия показана пациентам с тяжёлым течением ХОБЛ. Перед назначением больным ДКТ необходимо

также убедиться, что возможности медикаментозной терапии ис­черпаны и максимально возможная терапия не приводит к повы­шению О2 выше пограничных значений.

Цель длительной оксигенотерапии — повышение раО2 не менее чем до 60 мм рт.ст. в покое и/или 8аЮ2 не менее 90%. Считается оптимальным поддержание раО2 в пределах 60—65 мм рт.ст.

■ Постоянная кислородотерапия показана при:

V раО2 < 55 мм рт.ст. или 8аЮ2 < 88% в покое;

V раО2 56—59 мм рт.ст. или 8аЮ2 = 89% при наличии хроничес­кого лёгочного сердца и/или эритроцитоза (гематокрит > 55%).

■ «Ситуационная» кислородотерапия показана при:

V снижении раО2 < 55 мм рт.ст. или 8аЮ2 < 88% при физической нагрузке;

V снижении раО2 < 55 мм рт.ст. или 8аЮ2 < 88% во время сна.

■ ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (раО2 > 60

мм рт.ст.) [57]А.

Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, должны оцениваться только во время стабильного состоя­ния больных, т.е. через 3—4 нед после обострения ХОБЛ, так как именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода острой дыхательной не­достаточности.

Режимы назначения

Большинству больных ХОБЛ достаточно потока О2 1—2 л/мин, хотя, конечно, у наиболее тяжёлых больных поток может быть увеличен и до 4—5 л/мин. На основании международных исследо­ваний МКС и N0ТТ (от пос1игпа1 охудеп Легару) рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч/сут [57]А. Максимальные перерывы между сеансами О2-терапии не должны превышать 2 ч подрядС.

Для эффективного лечения необходим полный отказ от куре­ния и других вредных привычек (алкоголь и др.). Благоприятные эффекты ДКТ не были получены у больных, продолжающих ку­рить и имеющих повышенный уровень карбоксигемоглобинаС.

В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных пере­лётах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на

1 л/мин по сравнению с оптимальным дневным потоком [56]п.

Побочные эффекты кислородотерапии

Использование кислорода может приводить к развитию побоч­ных эффектов: нарушению мукоцилиарного клиренса, снижению сердечного выброса, системной вазоконстрикции, снижению ми­нутной вентиляции, задержки углекислоты и даже развитию фиб­роза лёгких. Известны также случаи возгорания и взрывов во время проведения ДКТ, главной причиной которых явилось курение во

время терапии кислородом. Поэтому при использовании О2 запре­щается курение больных и членов их семей в помещении. Кроме того, цилиндры и резервуары с О2 не должны находиться рядом с источниками огня и тепла.

Длительная механическая вентиляция

У ряда больных ХОБЛ кислородотерапия может приводить к нарастанию гиперкапнии, особенно во время сна. Учитывая, что в основе функциональных изменений у больных ХОБЛ лежат не­обратимые структурные изменения, респираторная поддержка, как и в случае с ДКТ, должна проводиться длительно, на постоянной основе, в домашних условиях.

Показаниями к длительной механической вентиляции у больных ХОБЛ являются: раСО2 > 55 мм рт.ст. или раСО2 в пределах 50—54 мм рт.ст. в сочетании с ночной десатурацией и частыми эпизодами гос­питализации больного. Длительная механическая вентиляция про­водится неинвазивно, при помощи маски. Длительная механическая вентиляция (по сравнению с ДКТ) приводит к большему улучше­нию газового состава артериальной крови, сокращению дней госпи­тализации и улучшению качества жизни [58]в.

Хирургическое лечение

Буллэктомия приводит к снижению одышки и улучшению лё­гочной функции лёгких у больных ХОБЛ [59, 60]С. Оперативная коррекция лёгочного объёма остаётся паллиативной хирургичес­кой процедурой с неподтверждённой эффективностью [60]С. Транс­плантация лёгкого улучшает качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ [61]С. Критериями отбора считаются ОФВ: < 35% от должной величины, раО2 < 55—60 мм рт.ст., раСО2 > 50 мм рт.ст. и признаки вторичной лёгочной гипертензии [62]С.

Реабилитация

Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высо­кой эффективностью обладают физические тренирующие програм­мы, повышающие толерантность к физической нагрузке и умень­шающие одышку и усталость [63]А. Абсолютных противопоказаний к лёгочной реабилитации не существует, хотя отсутствие мотива­ции больного и низкая приверженность (комплайенс) к терапии могут служить серьёзным препятствием для завершения пациентом предложенных программ и достижения значимого эффекта от них. Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные про­граммы являются пациенты с тяжёлым и крайне тяжёлым течением ХОБЛ, т.е. больные, у которых болезнь накладывает серьёзные ог­раничения на привычный уровень функциональной активности.

К доказанным эффектам лёгочной реабилитации относятся [15]:

■ улучшение физической работоспособности^

■ снижение интенсивности диспноэА;

■ улучшение качества жизниА;

■ снижение числа госпитализаций и дней, проведённых в стационаре4-;

■ снижение выраженности депрессии и степени тревоги, связанных с ХОБЛА;

■ улучшение состояния больных после программы лёгочной реа­билитации имеет продлённый характерВ;

■ улучшение выживаемости больныхВ;

■ тренировка дыхательной мускулатуры приносит положительный эффект, особенно при комбинации с общими тренирующими упражнениями0.

Психосоциальные вмешательства приносят положительный эффектс.

Физические тренировки

«Идеальная» длительность тренировочных программ точно не ус­тановлена, оптимальным сроком тренировок считается 8 нед.

Длительность одной физической тренировки (в зависимости от состояния больного) варьирует от 10 до 45 мин, кратность заня­тий — от 1 до 5 раз в неделю. Интенсивность нагрузок задаётся с учётом субъективных ощущений больного. Физические трени­ровки обязательно включают упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, вело­эргометр); кроме того, они могут включать упражнения, повыша­ющие силу мыши верхнего плечевого пояса (подъём гантелей 0,2— 1,4 кг, ручной эргометр).

Оценка и коррекция питательного статуса

Снижение массы тела и уменьшение мышечной массы — частая проблема больных ХОБЛ. С потерей мышечной массы, а также с изменением соотношения типов мышечных волокон тесно связа­но снижение силы и выносливости скелетных и дыхательных мышц больных. Снижение индекса массы тела является независимым фактором риска летальности больных ХОБЛА.

Наиболее рациональный режим питания — частый приём неболь­ших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном резерве привычный объём пищи может приводить к заметному уси­лению диспноэ вследствие смещения диафрагмы. Оптимальный спо­соб коррекции дефицита питания — сочетание дополнительного

питания с физическими тренировками, обладающими неспецифи­ческим анаболическим эффектом [15].

Ведение больных ХОБЛ, осложнённой развитием лёгочного сердца

Под хроническим лёгочным сердцем (ХЛС) понимают измене­ния правого желудочка, гипертрофию, дилатацию и дисфункцию, возникшие вследствие лёгочной гипертензии, развившейся в ре­зультате ряда лёгочных заболеваний и не связанных с первичным поражением левого предсердия или врождёнными пороками серд­ца. Развитие лёгочной гипертензии и лёгочного сердца — законо­мерный исход длительного течения ХОБЛ.

Для больных с бронхитическим типом ХОБЛ характерно более раннее развитие лёгочного сердца, чем для больных с эмфизема­тозным типом. Клинические проявления прогрессирующей дыха­тельной недостаточности у больных бронхитическим типом на­блюдаются чаще в пожилом возрасте.

Цель лечения больных ХОБЛ с ХЛС — предупреждение даль­нейшего нарастания лёгочной гипертензии. Важнейшими задача­ми для достижения этой цели следует считать улучшение транс­порта кислорода и снижение гипоксемии.

Комплексная терапия ХЛС включает прежде всего лечение собст­венно ХОБЛ и коррекцию дыхательной и сердечной недостаточ­ности. Лечение и профилактика обострений ХОБЛ являются важ­нейшими составляющими комплексной терапии ХЛС. Рекомендации, основанные на принципах доказательной меди­цины, для лечения ХЛС и при ХОБЛ до настоящего времени от­сутствуют.

Лечение больных при обострении ХОБЛ

Классификация обострения ХОБЛ, основанная на клинических проявлениях эпизодов обострения и их исходах [72, 73]:

• ступень (уровень) 1: лечение в домашних условиях;

• ступень (уровень) 2: госпитализация в стационар;

• ступень (уровень) 3: необходима респираторная поддержка. Факторы риска развития обострения ХОБЛ [72, 73]:

• инфекция: вирусная (Кктоуггиз зрр., 1п/1иепт:а); бактериальная (НаеторкНиз 1п/1иепг,ае, 5(гер(ососсиз рпеитопгае, Могахе11а са{аггкаИз, Еп(егоЬас(епасеае зрр., РзеиЛотопаз зрр.);

• вредные факторы окружающей среды;

• загрязненный воздух;

• длительная кислородотерапия;

• неэффективная легочная реанимация.

Рецидивы обострения ХОБЛ возникают в 21—40% случаев. Факторы риска рецидивирующих обострений ХОБЛ включают [74-78]:

• низкие показатели ОФВ:;

• увеличение потребности в бронхолитиках и ГКС;

• предыдущие обострения ХОБЛ (более 3-х в течении последних

2 лет);

• ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественно ампициллином);

• наличие сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточ­ность, коронарная недостаточность, почечная и/или печёноч­ная недостаточность).

При лечении больных с обострением ХОБЛ врачом обязательно должны быть оценены степень тяжести ХОБЛ, наличие сопутству­ющей патологии и тяжесть предыдущих обострений.

Диагностика обострения ХОБЛ основывается на определенных клинических и диагностических критериях (табл. 5).

Таблица 5. Клинические признаки и объем диагностического обследования при обострении ХОБЛ [72, 73]

Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях

При лёгком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приёма бронхолитических ЛС [27, 56, 64]А.

■ Если не применялись ранее, то добавляются антихолинергичес­кие ЛС [30, 31]А. Предпочтение отдают ингаляционным комби­нированным бронходилататорам (антихолинергические ЛС + Р2-агонисты короткого действия) [41—43]А.

■ При невозможности (по разным причинам) применения инга­ляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффектив­ности возможно назначение теофиллина [65].

■ При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление каш­ля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение амоксициллина или мак- ролидов (азитромицина, кларитромицина) [66]в.

■ При среднетяжёлом обострении (усиление кашля, одышки, уве­личение количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышение температуры тела, слабость и недомогание), наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают амоксицил- лин/клавуланат или цефалоспорины II поколения (цефурокси- ма аксетил) или респираторные фторхинолоны (левофлокса­цин, моксифлоксацин) в течение не менее 10 дней.

■ Системные ГКС назначают параллельно с бронхолитической тера­пией в суточной дозе 0,5 мг/кг/сут, но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой [67—69]°.

Показания для госпитализации

■ усиление тяжести клинических проявлений (например, внезап­ное развитие одышки в покое);

■ исходно тяжёлое течение ХОБЛ;

■ появление новых симптомов, характеризующих степень выражен­ности дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, пери­ферические отёки);

■ отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния пациента на фоне лечения;

■ тяжёлые сопутствующие заболевания;

■ впервые возникшее нарушение сердечного ритма;

■ необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями;

■ пожилой возраст больного с отягощённым соматическим стату­сом;

■ невозможность лечения в домашних условиях.

Лечение обострения ХОБЛ в стационарных условиях

1. Оксигенотерапия 2—5 л/мин, не менее 18 ч/сут с контролем газо­вого состава крови через 30 мин.

2. Бронхолитическая терапия [49—51]А.

^ Повышение дозировки и кратности приёма. Растворы ипратро­пия бромида — 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кис­лородом в сочетании с растворами сальбутамола (2,5—5,0 мг) или фенотерола — 0,5—1,0 мг (0,5—1,0 мл: 10—20 капель) «по требованию» или

Фиксированная комбинация фенотерола и антихолинерги- ческого средства — 2 мл (40 капель) через небулайзер с кис­лородом, «по требованию».

^ Внутривенное введение метилксантинов (при неэффективно­сти). Эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут в/в со скоростью вве­дения 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ [57].

3. Системные кортикостероиды (СКС, внутривенное введение или пероральный приём). СКС внутрь 0,5 мг/кг/сут (40 мг/сут пред- низолона или другого СКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней), при невозможности приёма внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сут [54—56]°).

4. Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной ин­фекции перорально или внутривенно).

Схемы антибактериальной терапии приведены в табл. 6.

Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии

■ Тахипноэ — частота дыхательных движений (ЧД) > 30 в минуту или брадипноэ (ЧД < 12 в минуту).

■ Тахипноэ (ЧД 23—25 в минуту) в сочетании с одним из нижепе­речисленных симптомов (параметров):

ослабленное («ватное») дыхание;

^ признаки утомления дыхательных мышц (абдоминальный па­радокс, альтернирующее дыхание, участие вспомогательных мышц в акте дыхания);

гиперкапния (расо2 > 45 мм рт.ст.) и/или гипоксемия (рао2 < 55 мм рт. ст.), респираторный ацидоз (рН < 7,3), несмотря на кислоро- дотерапию;

раО2 < 6,7 кПа (< 50 мм рт.ст), расо2 > 9,3 кПа (> 0 мм рт.ст.), и рН < 7,30 говорят об угрожающем жизни состоянии, требую­щем постоянного мониторинга и лечения;

^ полицитемия;

сердечная недостаточность III—IV функционального класса.

■ Нарушения сознания.

При госпитализации пациентов с тяжёлым обострением ХОБЛ

применяется следующая тактика лечения:

■ кислородотерапия (ингаляции кислорода не менее 18 ч/сут, вен­тиляция лёгких (неинвазивная, ИВЛ);

■ бронхолитическая терапия (по потребности);

■ терапия системными ГКС (назначают одновременно с бронхоли- тиками);

■ внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности назначенной ранее бронхолитической терапии);

■ антибактериальная терапия (при появлении признаков бакте­риальной инфекции);

■ лечение сопутствующих синдромов и заболеваний (застойная сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца). Протокол ведения больных с обострением ХОБЛ в отделении ин­тенсивной терапии

■ Оценка тяжести состояния, рентгенография органов дыхания, газового состава крови.

■ Оксигенотерапия 2—5 л/мин, не менее 18 ч/сут и/или неинва­зивная вентиляция лёгких.

■ Повторный контроль газового состава через 30 мин.

■ Бронхолитическая терапия:

повышение дозировки и кратности приёма. Раствор ипрат­ропия бромида 0,5 мг (2,0 мл) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами Р2-агонистов короткого действия: сальбутамол 5 мг или фенотерол 1,0 мг (1,0 мл) каждые 2—4 ч;

^ комбинация фенотерола и ипратропия бромида (беродуал). Раствор беродуала 2 мл через небулайзер с кислородом, каж­дые 2—4 ч;

^ внутривенное введение метилксантинов (при неэффективно­сти). Эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут в/в со скоростью вве­дения 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ. Суточная доза эуфил- лина не должна превышать 10 мг/кг массы тела больного.

■ Системные кортикостероиды (СКС, внутривенное введение или пероральный приём). СКС внутрь 0,5 мг/кг/сут (40 мг/сут в течение 10 дней), при невозможности приёма внутрь — парен­терально до 3 мг/кг/сут. Возможен комбинированный способ назначения СКС (внутривенный и пероральный приём).

■ Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной ин­фекции перорально или внутривенно). Схема антибактериаль­ной терапии приведена в табл. 6).

■ Антикоагулянты подкожно при полицитемии.

■ Лечение сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца).

■ Неинвазивная вентиляция лёгких.

■ Инвазивная вентиляция лёгких (ИВЛ).

Показания к неинвазивной вентиляции лёгких [70]:

■ одышка в покое (частота дыхательных движений > 25 в минуту);

■ участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (абдоминаль­ный парадокс, альтернирующий ритм — чередование грудного и брюшного типов дыхания);

■ признаки нарушения газообмена (расо2 > 45 мм рт.ст.; рН < 7,35; рао2 < 60 мм рт.ст., несмотря на проводимую оксигенотерапию). Показания к ИВЛ при острой дыхательной недостаточности у боль­ных ХОБЛ:

Абсолютные показания: остановка дыхания;

^ выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

^ нестабильные гемодинамические нарушения (систолическое АД < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160/мин); утомление дыхательной мускулатуры.

Относительные показания:

^ частота дыхательных движений > 35/мин;

^ тяжёлый ацидоз (рН артериальной крови < 7,25) и/или ги- перкапния (расо2 > 60 мм рт.ст.);

^ рао2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии. ^ неэффективность неинвазивной вентиляции лёгких.

Простое (неосложнённое) обострение Показания: усиление одышки, увеличение объёма и гнойности мокроты Основные возбудители: Наеторкйиз 1п/1иепгае, Н. рагагпДиепгае, 5. рпеитотае,

М. саШггкаИз. Возможна резистентность к р-лактамам Антибактериальная терапия

ЛС выбора (одно из нижеперечисленных): внутрь (7-14 сут):

Амоксицилин (0,5-1,0 г) 3 раза/сут Альтернативные ЛС (одно из перечисленных): внутрь (3-5 сут):

азитромицин (500 мг) 1 раз/сут по схеме; внутрь (7-14 сут):

амоксициллин/клавуланат (625 мг) 3 раза/сут или (1000 мг) 2 раза/сут;

цефуроксима аксетил (750 мг) 2 раза/сут;

кларитромицин СР (500 мг) 1 раз/сут;

кларитромицин (500 мг) 2 раза/сут;

левофлоксацин (500 мг) 1 раз/сут;

моксифлоксацин (400 мг) 1 раз/сут

Осложнённое обострение Показания: усиление одышки, увеличение объёма и гнойности мокроты; частые обострения > 4 раз в год; возраст > 65 лет;

ОФВ1 < 50% от должной величины

Основные возбудители: Н 1п/1иепгае, Н. рагат/1иепгае, 5. рпеитотае, М. саШггкаИз. Веро­ятна резистентность к р-лактамам, возможно наличие К. рпеитотае, Еп1егоЪас1епасеае или Р. аегидтоза

Антибактериальная терапия

ЛС выбора и альтернативные ЛС (одно из нижеперечисленных): в/в (3 раза/сут, одно из нижеперечисленных): амоксициллин/клавуланат (1200 мг) 3 раза/сут; левофлоксацин (500 мг) 1 р/сут; моксифлоксацин (400 мг) 1 р/сут;

при подозрении на наличие Рз. аегидтоза в течение 10-14 сут ципрофлоксацин (500 мг) 3 р/сут или цефтазидим (2,0 г) 2-3 р/сут

После в/в антибактериальной терапии назначается внутрь в течение 10-14 сут одно из

нижеперечисленных ЛС:

амоксициллин/клавуланат (625 мг) 3 р/сут;

левофлоксацин (500 мг) 1 р/сут;

моксифлоксацин (400 мг) 1 р/сут;

ципрофлоксацин (400 мг) 2-3 р/сут

Критерии возможной выписки из стационара при обострении ХОБЛ

■ потребность в ингаляционных Р2-агонистах короткого действия не более, чем через 4—6 ч;

■ стабильное состояние больного в последние 24 ч;

■ стабильные показатели газов крови или 8аЮ2 в последние 24 ч;

■ пациент способен передвигаться в пределах палаты, самостоя­тельно принимать пищу и спать без частых приступов одышки;

■ пациент и члены семьи полностью понимают необходимые ре­жимы терапии;

■ обеспечены необходимые условия домашнего наблюдения и ухода.

Обучение пациента

Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение пациента с целью мотивация к отказу от курения.

Для больных ХОБЛ необходимо понимание природы заболева­ния, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, по­нимание собственной роли и роли врача для достижения опти­мального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к потребностям и окружению конкретного больного, быть интер­активным, направленным на улучшение качества жизни, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуаль­ному и социальному уровню больного и ухаживающих за ним лиц.

В программы обучения рекомендуется включать следующие ком­поненты: отказ от курения; информация о ХОБЛ; основные под­ходы к терапии, специфические вопросы лечения (в частности, правильное применение ингаляционных ЛС; навыки по самоведе- нию [пикфлоуметрия] и принятие решений во время обострения). Программы обучения пациентов должны включать распростране­ние печатных материалов, образовательные занятия и семинары (как с предоставлением информации о заболевании, так и с обуче­нием больных специальным навыкам).

Прогноз

Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетру­доспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения оФВ: и про­грессирования заболевания [8]. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные сред­ства в период обострений.